VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

Transkript

1 VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Praha 2018 Sarah Krausová

2 Problematika dentální hygieny u 3. molárů Absolventská práce Sarah Krausová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Hájková Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2018

3 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 23. dubna 2018 Podpis

4 Velice ráda bych poděkovala paní doktorce Hájkové za odborné vedení mé absolventské práce.

5 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

6 Abstrakt KRAUSOVÁ, Sarah. Problematika dentální hygieny u 3. molárů. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce MUDr. Miroslava Hájková. Absolventská práce Problematika dentální hygieny u 3. molárů se zabývá dentální hygienou třetích molárů a péčí o ně. Teoretická část práce zahrnuje anatomii horní a dolní čelisti a zubů moudrosti. Popisuje poruchy prořezávání a postavení třetích molárů, jejich ošetření v ordinaci zubního lékaře i dentální hygienistky a v domácí péči. Hlavním tématem je jejich hygiena a čištění, především za pomoci jednosvazkového kartáčku. Praktická část se zabývá výzkumem výskytu třetích molárů v dutině ústní, problémy doprovázejícími prořezávání těchto zubů a jejich extrakcí. Rovněž pomocí dotazníkové studie zjišťuje, zda respondenti znají jednosvazkový kartáček a využívají ho k čištění a dočišťování třetích molárů. Studie rozděluje odpovídající na ty, kteří mají nebo měli třetí moláry, a na ty, kterým neprořezaly. Z těch, kteří mají nebo měli zuby moudrosti, se oddělují ti, kteří podstoupili jejich extrakci. Absolventská práce informuje pacienty nejen o možných problémech vyskytujících se u třetích molárů, ale i o technice jejich čištění. Tato technika je vhodným prostředkem k odstraňování plaku a nečistot z nepřístupných míst třetích molárů jak z povrchu zubu, tak i z dásňového žlábku. K absolventské práci je přiložena informační brožura obsahující přehledný postup domácí péče o zuby moudrosti a veškeré potřebné informace týkající se jednosvazkového kartáčku. Klíčová slova: domácí péče, jednosvazkový kartáček, plak, technika čištění, třetí molár

7 Abstract KRAUSOVÁ, Sarah. Dental Hygiene Issue of the 3th molars. Praha, Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor MUDr. Miroslava Hájková. Dental Hygiene Issues at Third Molars is a graduate work which deals with the dental hygiene of the third molars and proper care. The theoretical part of the thesis includes the anatomy of the upper and lower jaw and wisdom teeth. It describes the malfunction of eruption and placement of the third molars, their treatment at the dental office and at dental hygienist and proper care at home. The main topics are hygiene and cleaning of the third molars with singletuft toothbrush are the main topic. The practical part is focused on the research of occurrence of the third molars in the oral cavity, difficulties connected with the eruption of the third molars and their extraction. The study divides the respondents to those who have or have had the third molars and those whose molars did not erupt. Those who have or had the wisdom teeth are separated from those who have undergone their extraction. Awareness of single-tuft toothbrush and its use to clean the third molars properly is also what is discussed in the thesis. The thesis provides information to patients about possible problems which may arise in connection to the third molars and also about a cleaning technique. Such technique is a suitable way for removing of plaque and impurities from inaccessible location of the third molars not only from the tooth surface, but also from the gingival sulcus. The informative brochure containing description of procedures of wisdom teeth home care as well as all of the necessary information of a singletuft toothbrush use is added to the thesis. Keywords: cleaning technique, home care, plaque, single-tuft toothbrush, the third molar

8 Obsah ÚVOD... 9 CÍL PRÁCE...10 TEORETICKÁ ČÁST ANATOMIE DOLNÍ ČELIST HORNÍ ČELIST TŘETÍ MOLÁRY ZUBY MOUDROSTI TŘETÍ HORNÍ MOLÁR TŘETÍ DOLNÍ MOLÁR PORUCHY ULOŽENÍ A PROŘEZÁVÁNÍ TŘETÍCH MOLÁRŮ RETENCE ZUBŮ MOUDROSTI KLASIFIKACE RETENCE DOLNÍCH ZUBŮ MOUDROSTI KLASIFIKACE RETENCE HORNÍCH ZUBŮ MOUDROSTI OBTÍŽNÉ PROŘEZÁVÁNÍ TŘETÍCH MOLÁRŮ DENTITIO DIFFICILIS CHRONICKÁ PERIKORONITIDA AKUTNÍ PERIKORONITIDA CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ZUBU MOUDROSTI INDIKACE K CHIRURGICKÉMU ODSTRANĚNÍ ZUBU MOUDROSTI KONTRAINDIKACE PRŮBĚH CHIRURGICKÉHO OŠETŘENÍ POOPERAČNÍ HYGIENA DUTINY ÚSTNÍ POEXTRAKČNÍ KOMPLIKACE DEKAPSULACE ZUBNÍ PLAK ZUBNÍ KÁMEN OŠETŘENÍ TŘETÍCH MOLÁRŮ V ORDINACI DENTÁLNÍ HYGIENISTKY DOMÁCÍ DENTÁLNÍ HYGIENA TŘETÍCH MOLÁRŮ BĚŽNÝ ZUBNÍ KARTÁČEK...38

9 7.2. JEDNOSVAZKOVÝ, SOLO KARTÁČEK (SINGLE-TUFT) MEZIZUBNÍ KARTÁČEK...41 PRAKTICKÁ ČÁST CÍLE HYPOTÉZY METODIKA VÝZKUMU ANALÝZA VÝSLEDKŮ...44 OTÁZKA Č. 1 - POHLAVÍ...44 OTÁZKA Č. 2 - VĚK...45 OTÁZKA Č. 3 - MÁTE NEBO MĚL(A) JSTE ZUBY MOUDROSTI? (TŘETÍ MOLÁRY)...46 OTÁZKA Č. 4 - PODSTOUPIL(A) JSTE EXTRAKCI ZUBŮ MOUDROSTI?...47 OTÁZKA 4A Z JAKÉHO DŮVODU JSTE PODSTOUPIL(A) EXTRAKCI ZUBŮ MOUDROSTI? (KAZY, BOLESTI, OBTÍŽNÉ PROŘEZÁVÁNÍ, MÁLO MÍSTA V ZUBNÍM OBLOUKU, DOPORUČENÍ LÉKAŘE.)...48 OTÁZKA 4B MĚL(A) JSTE PROBLÉMY PO EXTRAKCI ZUBŮ MOUDROSTI? (BOLEST, OTOK, ZÁNĚT, SUCHÉ LŮŽKO SPOJENO SE SILNOU BOLESTÍ.)...49 OTÁZKA 4C MĚL(A) JSTE POTÍŽE PŘI PROŘEZÁVÁNÍ ZUBŮ MOUDROSTI? (BOLEST, OTOK, OBTÍŽNÉ PROŘEZÁVÁNÍ, ZÁNĚT.)...50 OTÁZKA 4A TRPÍTE NĚJAKÝMI POTÍŽEMI SPOJENÝMI SE ZUBY MOUDROSTI? (BOLEST, KAZY, CITLIVOST, ZÁNĚT.)...51 OTÁZKA 4B MĚL(A) JSTE NĚJAKÉ POTÍŽE PŘI PROŘEZÁVÁNÍ ZUBŮ MOUDROSTI? (BOLEST, OTOK, OBTÍŽNÉ PROŘEZÁVÁNÍ, ZÁNĚT.)...52 OTÁZKA Č. 5 - JE PRO VÁS ČIŠTĚNÍ ZADNÍCH ZUBŮ NÁROČNĚJŠÍ NEŽ ČIŠTĚNÍ PŘEDNÍCH ZUBŮ?...53 OTÁZKA Č. 6 - ZNÁTE SPECIÁLNÍ DENTÁLNÍ POMŮCKU TZV. JEDNOSVAZKOVÝ (SOLO) KARTÁČEK?...54 OTÁZKA Č. 7 - POUŽÍVÁTE MEZIZUBNÍ KARTÁČKY?...55 OTÁZKA Č. 8 - JAK ČASTO SI ČISTÍTE ZUBY?...56 OTÁZKA Č. 9 - NAVŠTĚVUJETE DENTÁLNÍ HYGIENISTKU? BROŽURA DISKUZE...59 ZÁVĚR...61 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ KNIŽNÍ ZDROJE...62 ONLINE ZDROJE...63 SEZNAM POUŽITÝCH OBRÁZKŮ...65 SEZNAM TABULEK...67 SEZNAM GRAFŮ...68 SEZNAM PŘÍLOH...69 PŘÍLOHA Č PŘÍLOHA Č PŘÍLOHA Č PŘÍLOHA Č

10 Úvod Jako téma absolventské práce jsem si zvolila problematiku dentální hygieny u 3. molárů. Péče o třetí moláry může být pro spoustu lidí z důvodu špatné přístupnosti znesnadněná, a tudíž nedokonalá. Téma jsem si vybrala, jelikož chci informovat veřejnost o důležitosti péče jak o zuby moudrosti zařazenými do zubního oblouku, tak o ty, které právě prořezávají. Správnou péčí o ně předcházíme komplikacím, které mohou vzniknout vzhledem k jejich umístění. Konečnou fází komplikací spojených se třetími moláry je extrakce zubu. Dle Pazdery patří mezi absolutní indikace k extrakci: kariézní léze distální plošky druhého moláru v souvislosti s třetím molárem, semiretinovaný zub destruovaný kazem, který nelze řádně ošetřit, nedostatek místa k erupci, nevhodná poloha nebo sklon zubu, opakované vzplanutí perikoronitidy a přítomnost folikulární cysty v souvislosti s třetím molárem (Pazdera, 2011). V případě extrakce zubu moudrosti chci upozornit na význam motivace a instruktáže pacienta v péči o operační ránu, připomínáme rovněž důležitost péče o celou dutinu ústní. K výběru tohoto tématu mě dále přivedla myšlenka o technice jednosvazkového kartáčku, který slouží k dočišťování špatně přístupných míst v dutině ústní, především třetích molárů. V této práci bych chtěla zjistit pomocí dotazníkové studie kolik respondentů tuto techniku zná a využívá ji k dočišťování zubů moudrosti. Vytvořením přehledné brožurky chci veřejnosti poskytnout postup v domácí péči o třetí moláry, a to především jejich čištění za pomoci solo kartáčku. Třetí moláry neboli zuby moudrosti prořezávají do dutiny ústní z celého chrupu jako poslední. Obvykle se prořezávají (avšak v individuálně širokém rozptylu) okolo 18. roku života. Jejich tvar, počet kořenů a poloha je velmi variabilní a vzhledem k fylogenetickému zmenšení čelisti je jejich erupce znesnadněna. Tím často dochází k jejich retenci nebo obtížnému prořezávání dentitio difficilis. S těmito obtížemi se však více setkáváme v dolní čelisti. Růst dolních třetích molárů do dutiny ústní negativně ovlivňuje silná vrstva kompakty a velká vrstva podslizničního vaziva v oblasti anteriorní části ramus mandibulae. (Baumrk, Bóhmová, 2006) 9

11 Cíl práce Cílem teoretické části absolventské práce je vytvořit přehled o daném tématu a blíže specifikovat problematiku spojenou se třetími moláry. Sledovaná problematika zahrnuje často diskutované chirurgické ošetření molárů a význam a efektivitu dentální hygieny zubů moudrosti. Cílem praktické části absolventské práce je pomocí dotazníkové studie zjistit četnost chirurgického ošetření a problémů s ním spojeným, dále zda pacienti pociťovali potíže při prořezávání zubů moudrosti a zda mají zkušenosti s dočišťováním pomocí jednosvazkového kartáčku. Praktická část by měla pro veřejnost tvořit základ pro návod k domácímu čištění třetích molárů. 10

12 Teoretická část 1. Anatomie 1.1. Dolní čelist Z kostí obličeje je dolní čelist (mandibula) nejmohutnější a nejsilnější. Skládá se z horizontální obloukové části těla dolní čelisti (corpus mandibulae), k níž jsou připojena dvě vzestupná ramena dolní čelisti v levém a v pravém úhlu. (Příloha č. 1) Na tělo dolní čelisti (corpus mandibulae) nasedá jako funkční nástavba alveolární výběžek (processus alveolaris seu os alveolare), jehož existence je vázána na přítomnost zubů, po jejich ztrátě alveolus různě rychle atrofuje. Zánik tohoto kostního podkladu způsobuje problémy při zhotovování zubních náhrad i při umisťování dentálních nitrokostních implantátů. (Mazánek, 2015) Na vnější ploše těla od středu dolního okraje mandibuly (výrazněji až pod premoláry) stoupá dorzokraniálně (dozadu nahoru) nízká vnější šikmá hrana (linea obliqua externa), která přechází v přední přední hranu (crista temporalis) mandibulární větve a končí ve svalovém výběžku (processus muscularis). Přední hrana větve je důležitým orientačním útvarem pro volbu místa pro aplikaci svodné mandibulární anestezie. (Machálka, 2003) Z úhlu čelisti vzhůru odstupuje její větev (ramus mandibulae), která je tenčí než tělo (corpus) a podobá se čtyřboké kostěné ploténce. Má dvě plochy (vnitřní a vnější), dva okraje (horní a dolní), oblast retromolární a dva výběžky (svalový a kloubní) oddělené hlubokým oblým výřezem (incisura mandibulae). Přední výběžek (processus coronoideus) je místem, kde se upíná spánkový sval (musculus temporalis) a zadní, kloubní výběžek (processus condylaris), který zprostředkovává kloubní spojení s lebkou pomocí hlavičky (caput mandibulae). Hlavička přechází v krček (collum mandibulae), na jehož předním obvodu je jamka (fovea pterygoidea). Tato jamka je místem úponu zevního křídlového svalu (musculus pterygoideus lateralis). Na vnější, laterální ploše, která je v úhlu zdrsněná (tuberositas masetericae) se upíná žvýkací sval (musculus masseter). Retromolární trojúhelník (trigonum retromolare) je vytvářen vyklenutím sliznice nad dolní částí velmi příkře stoupající a vertikálně protáhlé retromolární jamky (fossa nebo fovea retromolaris), která vzniká v retromolární oblasti, kde se sbíhá vnitřní a vnější strana 11

13 alveolárního výběžku. Nad retromolárním trojúhelníkem splývají vnější a vnitřní plocha dolní čelisti v hraně spánkové (crista temporalis), kde se nachází místo úponu hloubkové části spánkového svalu (musculus temporalis). Při pohledu zepředu můžeme vidět, že retromolární trojúhelník tvoří základna opírající se o druhý nebo třetí molár a dvě ramena v podobě zevní (crista lateralis, bucinatoria) a vnitřní hrany (crista medialis), které se sbíhají k vrcholu trojúhelníku umístěného na mandibulární větvi (ramus mandibulae). Zevní hrana (crista lateralis) probíhá kraniálně (směrem k lebce) jako vnitřní šikmá hrana (linea obliqua interna) přecházející do crista temporalis. Crista medialis splývá s crista lateralis a probíhá téměř rovnoběžně s linea mylohyoidea. Mandibulární kanál (canalis mandibulae) ústí na vnitřní plochu větve ve foramen mandibulae, leží uvnitř spongiózní kosti, prostupuje tělem dolní čelisti a končí na vnější ploše bradovým otvorem (foramen mentale), částečně se však spojuje se stejnojmenným, druhostranným kanálkem v mediální linii. Nervy a cévy probíhají alveolárními kanálky (canales alveolares mandibulae), které odbočují z hlavního kanálku uvnitř těla mandibuly. Alveolární kanálky vedou do lůžkové části mandibuly k zubním kořenům. Kanál probíhá těsně při hrotech kořenů třetí stoličky, směrem dopředu se od kořenů vzdaluje. Ve vztahu zubních kořenů k poloze n. alveolaris inferior existuje velká variabilita od vzdálenosti několika milimetrů až po těsný vztah obsahu kanálu ke kořenovým hrotům. To platí zejména pro retinovanou třetí stálou stoličku. (Klepáček, 2001) Povrch lůžkové části mandibuly je tvořen pevnou kortikalis a pokrývá celou její plochu. Síla vrstvy kortikalis se mění podle místa v čelisti a stáří. U dolních třetích molárů je laterálně mnohem silnější než na linguální ploše. Vnitřek dolní čelisti je vyplněn spongiózou, jejíž trámce jsou orientovány přibližně paprsčitě k povrchu kortikalis, dle funkčního zatížení čelisti. (4, 6, 7, 12) 12

14 1.2. Horní čelist Horní čelist (maxilla) je párová kost, která se nachází v horní a přední části splanchnokrania a tvoří hlavní součást kosterního podkladu střední obličejové etáže. Maxila se skládá z dutého těla (corpus maxillae) a ze čtyř výběžků: čelního processus frontalis, lícního - zygomaticus, patrového palatinus a dásňového nebo zubního alveolaris. Na těle horní čelisti, které má pyramidovitý tvar a obsahuje rozsáhlou dutinu (sinus maxillaris, antrum Highmori), můžeme najít čtyři plochy: plochu přední facies anterior, horní facies orbitalis, zadní facies infratemporalis a součást stěny nosní facies nasalis. Na facies anterior můžeme vidět patrnou špičákovou jamku (fossa canina) a pod dolním okrajem očnice (margo infraorbitalis) se nachází podočnicový otvor (foramen infraorbitale). Mediálně a vpředu plochy je výřez (incisura nasalis), který vymezuje vstup hruškovitého tvaru do nosní dutiny (apertura piriformis). Facies orbitalis tvoří spodní stěnu očnice a její zadní okraj spolu s velkým křídlem kosti klínové vymezuje dolní oční štěrbinu (fissura orbitalis inferior). Uprostřed spodní plošky štěrbiny se nachází žlábek (sulcus infraorobitalis). Sulcus se rozprostírá směrem dopředu a postupně přechází v canalis infraorbitalis, který vystupuje na přední ploše horní čelisti v podočnicový otvor (foramen infraorbitale). Facies infraorbitalis je vzadu ukončena hrbolem (tuber maxillae), ve kterém se nachází drobné otvory pro prostup cév a nervů zásobujících stoličky. Na facies nasalis je otvor (hiatus maxillaris), který ústí do dutiny (sinus maxillaris). Processus frontalis kraniálně vybíhá mezi kostí slzní a nosní směrem ke kosti čelní. Crista lacrimalis je zevní slzní hrana čelního výběžku a ohraničuje slzní žlábek (sulcus lacrimalis). Vnitřní plocha výběžku má dvě vodorovné hrany (crista ethmoidalis et conchalis), kde se upínají střední a dolní skořepy nosní. Processus zygomaticus vybíhá laterálně a je široce spojen s lícní kostí. Lícní výběžek je krátký a má trojboký tvar. Patrový výběžek (processus palatinus) je vodorovná ploténka vybíhající z dolního okraje facies nasalis těla mediálně. Stýká se s výběžkem ve středním patrovém švu (sutura palatina 13

15 mediana), vzadu se spojuje s předním krajem vodorovné destičky patrové kosti, vytváří příčný patrový šev (sutura palatina transversa) - a tvoří tvrdé patro (palatum durum). Sutura palatina mediana může často prominovat v podélný patrový val (torus palatinus). Dopředu vybíhá processus palatinus v přední trn (spina nasalis anterior). Přední trojboká část maxily, neboli premaxilla (mezičelist), nesoucí řezáky, je samostatně se vyvíjející kost, která je od horní čelisti oddělena švem (sutura incisiva), ten však po narození zaniká. Může se však stát, že přetrvá do dospělosti. Obloukovitý processus alveolaris tvoří funkční nástavec pro zuby. Dásňový nebo zubní výběžek odstupuje z kraje těla horní čelisti směrem kaudálně a jeho vývoj je v závislý na vývoji zubů. Po jejich ztrátě se výběžek snižuje až postupně vymizí. Kořeny zubů horní čelisti jsou uloženy v zubních lůžkách (alveoli dentales), které se zevně vyklenují jako juga alveolaria. Zubní lůžka jsou od sebe oddělena přepážkami (septa interalveolaria), mezi kořeny pak - septa interradicularia. (4, 12) Hroty (apexy) kořenů horních stoliček většinou dosahují až do dna čelistní dutiny (sinus maxillaris) a tenká vrstva kompakty (hutné kosti), která je kryje, se do antra vyklenuje v podobě malých hrbolků nebo hran, a to zejména u prvního horního moláru. Tyto hrbolky mohou být spolu propojeny v podobě labiolinguálně probíhajících hran, které dělí dno dutiny na prohlubně, a tím se může například zkomplikovat odstranění zalomených apexů kořenů. Pokud hroty kořenů vnikají šikmo do dna dutiny, může během extrakce moláru dojít k poškození dna maxilární dutiny (Klepáček, 2001). Z této anatomické situace můžeme vyvodit, že při extrakci horního třetího moláru může dojít k porušení dna antra nebo až ke vzniku oroantrální komunikace. 14

16 1.3. Třetí moláry zuby moudrosti Třetí moláry prořezávají podle Klepáčka a Mazánka zpravidla ve třetí časové etapě prořezávání stálého chrupu. Třetí etapa spadá mezi 14. a 18 rokem života, v této době prořezává (v individuálně velmi širokém rozptylu) třetí stálá stolička zub moudrosti. (Klepáček, 2001) Na zubech moudrosti, stejně jako na ostatních zubech v zubním oblouku, rozlišujeme tři základní části: korunku corona dentis, krček collum dentis a kořen radix dentis. Uvnitř zubu nacházíme dřeňovou dutinu cavum dentis, u živého zubu vyplněnou zubní dření pulpa dentis, která se do kořene zubu zužuje v kanálek canalis radicis dentis. Kanálek vyúsťuje na hrotu apexu kořene zubu otvorem foramen radicis dentis. Nejzákladnější stavební součástí zubu je zubovina nebo dentin subtantia eburnea, ze všech zubních tkání je nejsilnější vrstvou a určuje tak základní tvar zubu. Zubovina obklopuje dřeňovou dutinu i dutinový kanálek a obsahuje přes 70 % anorganických látek, takže je tvrdší než kostní tkáň. Sklovina nebo enamelum substantia adamantina pokrývá dentin v rozsahu zubní korunky a má namodrale bílou barvu. Sklovina je tvořena hranoly prismata adamantina a obsahuje přes 97 % anorganických látek, je tak nejtvrdší tkání lidského těla. Zubní cement nebo cementum substantia ossea dentis pokrývá kořen a krček zubu, má nažloutlou barvu a obsahuje asi 70 % minerálních látek. Zubní dřen pulpa dentis je měkká, růžová hmota, která je tvořena převážně řídkým vazivem. Je velmi citlivou tkání, protože obsahuje krevní a mízní cévy a dále se zde větví nervy. Cementosklovinná hranice a její morfologie je velmi významná. V 60 % přesahuje cement sklovinu, ve 30 % se cement se sklovinou pouze dotýká a v 10 % se nedotýkají. V případě obnaženého dentinu se zde tvoří predilekční místo pro vznik zubního kazu na krčku. (Dokládal, 1994) Společné znaky: Moláry, největší a nejmohutnější zuby chrupu, jsou v zubním oblouku uloženy vzadu za premoláry. Korunka moláru je čtyřboká a na její kousací ploše jsou zpravidla čtyři zaoblené hrbolky, které jsou oddělené hlubokou brázdou. Velikostí jsou třetí moláry většinou nejmenší a prořezávají z celého chrupu nejpozději. Zpravidla třetí stoličky prořezávají po dosažení dospělosti, a proto se označují jako zuby moudrosti dens sapientiae. Kousací plocha dolních molárů má tvar pravoúhlého čtyřúhelníku, zatímco kousací plocha horních má kosočtvercový obrys se zaoblenými hranami. Rýhy, které oddělují jednotlivé hrbolky, vytvářejí na dolních molárech tvar kříže, na horních vytvářejí obrazec písmene H. Orální a bukální plochy jsou kovexní a směrem ke krčku se zužují, kdežto aproximální plochy jsou téměř oploštělé a u 15

17 horních molárů se směrem ke krčku rozšiřují, u dolních se zužují. Moláry mají kořeny rozvětvené. Dolní moláry mají dva kořeny: mesiální a distální kořen, horní moláry mají zpravidla kořeny tři dva kořeny bukální a jeden palatinální. U třetích molárů však často kořeny splývají, tím vzniká jeden kořen kuželovitého tvaru s hrotem ohnutým distálně. Kořenový kanálek se nachází v každém z kořenů molárů a dřeňová dutina, která je velmi prostorná, zasahuje do všech hrbolků. Moláry jsou největšími zuby a plní funkci nejen kousací, ale především žvýkací, rozmělňovací a roztírací. Mezi prvními horními a prvními dolními moláry se vyvíjí největší žvýkací tlak a jeho síla může dosáhnout až 35 Pascalů. (2) Třetí horní molár Třetí horní molár je ze všech horních molárů nejmenší a jeho tvar je variabilní, proto je velmi těžké ho typicky popsat. Asi v 17 % není zub založen vůbec, jindy v zubním lůžku či dásni zůstává neprořezán, nebo má v zubním oblouku abnormální postavení. V menším počtu případů se zub vyvine zcela normálně. Korunka horního třetího moláru má velmi rozmanitý tvar, na jeho kousací ploše jsou vytvořeny tři až čtyři hrbolky a ve vzácných případech mají korunky větší počet hrbolků. Nejčastěji (asi v 75 %) připomíná horní druhý tříhrbolkový molár. Jeho kousací plocha je oválného tvaru a má tři hrbolky dva bukální a jeden palatinální, ty však málokdy dosáhnou úrovně kousacích ploch předchozích molárů. Distální plocha korunky je klenutá, jelikož za ní již není žádný další zub, mesiální plocha je slabě oploštělá. Na korunce třetího moláru se někdy mohou vytvořit dva přídatné hrbolky tuberculum paramolare, které jsou pozůstatkem zaniklých mléčných molárů, mívají i naznačený samostatný kořen a vystupují bukomesiálně a tuberculum distomolare, který leží na distopalatinálním obvodu korunky. Kořeny horního třetího moláru se také objevují ve velmi proměnlivém tvaru, jsou však kratší než u prvních dvou horních molárů. Většinou jsou kořeny tři (jeden palatinální a dva bukální), jindy tyto kořeny splynou v jeden kuželovitý kořen, na němž splynutí poznáme jen díky naznačujícím bočním rýhám. Pokud je třetí horní molár jednokořenový a jednohrbolkový, označuje se jako tzv. čípkový molár. Na druhou stranu se může vyskytovat i více kořenů (čtyři až pět), které jsou štíhlé a u hrotu ostře zahnuté, zpravidla distálně. Vzácněji mohou i jednotlivé kořeny být rozdvojeny, nepravidelně navzájem propleteny a různě zprohýbány. I dřeňová dutina má velmi nepravidelný tvar, kořenové kanálky se neváží na počet kořenů. Nejčastěji jsou kanálky dva nebo tři, méně často kanálek jeden, čtyři nebo pět. 16

18 Celková délka horního třetího moláru je v průměru asi 18 mm, šířka korunky v mesiodistálním směru 11,5 mm a délka kořene je 12 mm. Poloha zubu někdy zaujímá v zubním oblouku své přirozené místo, a tak harmonicky zubní oblouk zakončuje, jindy však z oblouku vybočuje, stojí v nepravidelné okluzi a se svou osou se vychyluje od normálního směru. Zasazení do zubního lůžka není příliš pevné, jelikož tuber maxillae (vyklenutí zadní stěny dutiny horní čelisti), kam lůžko sahá, je tvořeno poddajnou a poměrně pružnou spongiosní kostí. (2) Třetí dolní molár Obrázek č. 1- Horní třetí pravý molár Třetí dolní molár je velmi variabilním zubem, a to jak tvarem, tak i postavením kořenů a polohou v dolní čelisti, není tudíž snadné jej typicky popsat. Ve srovnání s horním zubem moudrosti je však jeho variabilita podstatně menší. Korunka třetího dolního moláru je zpravidla stejně statná a velká jako u prvních dvou dolních molárů, někdy je dokonce i větší. Nejvíce se však podobá korunce první dolní stoličky. V 50 % má korunka hrbolků pět, ve 46 % čtyři a vzácně v 5 % pouze tři. Jednotlivé hrbolky korunky dolního třetího moláru jsou od sebe odděleny nepravidelně probíhajícími rýhami. Od prvního dolního moláru se třetí molár liší ve výšce korunky, která je na straně linguální vyšší než na straně bukální, takže je okluzní plocha mírně skloněna do vestibula dutiny ústní. 17

19 Postavení a tvař kořenů jsou u tohoto zubu velmi různé, za normálních okolností je počet kořenů stejný jako u ostatních dolních stoliček, tedy kořeny dva, distální a mesiální. Oba kořeny jsou však poměrně krátké, mesiální kořen bývá širší, plošší a zakřivený distálně a kořen distální bývá užší, konický někdy odkloněný od osy zubu. Oba kořeny, stejně jako u horního třetího moláru, mohou splynout v jeden kuželovitý kořen, kde je původní samostatnost kořenů naznačená jen dvěma podélnými rýhami. Často se může vyskytnou větší počet kořenů než dva. Pokud se rozdělí mesiální a distální kořen, vznikají čtyřkořenové typy. U těchto třetích molárů není příliš velkou vzácností ani pět kořenů, v těchto případech bývají kořeny buď volné, částečně srostlé, různě zakřivené a nepravidelně spletené. Zubní lůžko třetího dolního moláru je jak linguálně, tak i bukálně velmi silné, proto při extrakci klade silný odpor. Distální strana zubního lůžka je zpravidla nejpoddanější, jelikož je zde kost spongiosní, řídká, tudíž při vyvracení zubu v tomto směru klade kost nejmenší odpor. Nepravidelná bývá i poloha tohoto zubu moudrosti v dolní čelisti, často je osa zubu skloněna v různém úhlu a neprořezání abnormálně uloženého zubu není výjimkou. (2) Obrázek č. 2 - Dolní třetí pravý molár 18

20 2. Poruchy uložení a prořezávání třetích molárů Problematika třetích molárů souvisí často s jejich abnormálním uložením, způsobeným zejména z nedostatku místa za zubním obloukem a dobou jejich prořezávání. Vzhledem k ztluštělé sliznici retromolárního prostoru, která obsahuje více vaziva, je prořezávání zubu znesnadněno. Tímto dochází k částečnému překrytí prořezaného zubu a vzniká slizniční kapsa nebo nepravý chobot, kde poté ulpívají zbytky jídla a plak. (6) 2.1. Retence zubů moudrosti Retinované zuby jsou zuby, které jsou založené, jsou v kosti, ale neprořezaly se do dutiny ústní v předpokládané době. Pojem retence zubů však můžeme užít i u zubů, u nichž ještě neproběhla předpokládaná doba erupce, a to v případě, pokud jejich poloha je velmi nevýhodná a pravděpodobnost prořezání mizivá. Dle Grovera a Lontona jsou nejčastějšími retinovanými zuby třetí moláry mandibuly a maxily. (16) Třetí moláry mohou být dle stavu prořezání částečně nebo zcela skryty v čelisti. Semiretinovaný molár můžeme nalézt při vyšetření v ústech (jsou částečně jedním hrbolkem prořezané). O přítomnosti retinovaných molárů se můžeme přesvědčit pomocí rentgenového vyšetření. Na snímku můžeme upřesnit polohu zubu, stav vývoje nebo patologické nálezy (cysty, projasnění, kondenzace kosti apod.), tvar a počet kořenů a jejich vztah k okolním zubům a kosti. (6) Od stanovení diagnózy retinovaného zubu by měla co nejdříve proběhnout extrakce zubu, která by měla předejít potížím. Během vývoje třetích molárů dolní čelisti začíná jejich vývoj v pozici horizontální a jak se zub i čelist vyvíjí, dochází k angulaci do mesioangulované a následně vertikální pozice. Nejčastější příčinou retence moláru je selhání rotace z mesioangulované polohy do vertikální polohy. Dalším faktorem retence je, že mesiodistální rozměr zubu je větší než délka čelisti v místě alveolárního výběžku k přední hraně mandibulární větve ramus mandibulae, a tak nedovolí zubu anatomicky se prořezat kvůli nedostatku místa. (16) Časné odstranění snižuje pooperační morbiditu a umožňuje lepší hojení. Pacienti mladšího věku zvládají chirurgický výkon lépe a uzdravují se rychleji s menším omezením běžného života. Ideálním časem k extrakci retinovaných zubů modrosti je čas, kdy kořeny zubů jsou vyvinuty od 1/3 do 2/3, což odpovídá obvykle věku let. (16) 19

21 Klasifikace retence dolních zubů moudrosti 1) Modifikovaná Winterova klasifikace (1926) - Tato klasifikace využívá popis angulace (sklonu) dlouhé osy retinovaného třetího moláru k dlouhé ose zubu druhého moláru. a) Mesioangulovaná retence - je považována za nejméně komplikovanou k extrakci zubu. Zub je skloněn k druhému moláru mesiálně. Vyskytuje se přibližně ve 43 %, a proto je nejčastějším typem retence. Obrázek č. 3 - Mesiangulovaná retence b) Horizontální retence postavení dlouhé osy zubu je horizontální. Tento typ retence je k extrakci zubu obtížnější než u mesioangulované retence. Jejich výskyt je vzácnější objevují se asi ve 3 %. Obrázek č. 4 - Horizontální retence 20

22 c) Vertikální retence dlouhá osa třetího moláru je rovnoběžná s osou druhého moláru. Vyskytuje se jako druhá nejčastější retence a to ve 38 %, je třetí nejobtížnější retencí k extrakci. Obrázek č. 5 - Vertikální retence d) Distoangulovaná retence je považována za nejobtížnější při extrakci. Dlouhá osa třetího moláru je distálně skloněna od osy druhého moláru. Objevuje se zhruba v 6 % případů. Obrázek č. 6 - Distoangulovaná retence Třetí molár může být skloněn jak směrem k nebo od moláru druhého, ale také směrem linguálním nebo bukálním. Vzácnou retencí je případ čistě horizontální polohy korunky zubu uložené linguálně nebo bukálně. (16) 21

23 2) Pell Gregoryho klasifikace (1933) - Tato metoda klasifikace je založena na vztahu dolních třetích molárů s větví dolní čelisti a s okluzní rovinou druhého moláru. a) Vztah k ramus mandibulae Sledujeme velikost části korunky, která je krytá kostí předního okraje větvě dolní čelisti. 1. třída Zub je celý uložen před předním okrajem větve dolní čelisti. Pokud má dlouhá osa zubu vertikální směr, má takový zub šanci na prořezání do dolní čelisti. Obrázek č. 7 - Pell Gregoryho klasifikace, Vztah k ramus mandibulae, 1.třída 2. třída Zub je uložen více vzadu a přibližně polovina korunky je kryta větví dolní čelisti. V případě této retence se zub nemůže kompletně prořezat do dutiny ústní. Obrázek č. 8 - Pell Gregoryho klasifikace, Vztah k ramus mandibulae, 2. třída 22

24 3. třída Celá korunka zubu je krytá kostí větví dolní čelisti. Obrázek č. 9 - Pell Gregoryho klasifikace, Vztah k ramus mandibulae, 3. třída Z této klasifikace je zjevné, že jen v 1. případě je zub dobře dostupný k extrakci, naopak u 3. případu bývá extrakce velmi komplikované a vyžaduje snesení části kosti větve dolní čelisti. b) Vztah k okluzní rovině druhého moláru Třída A Okluzní plocha retinovaného třetího moláru je téměr v rovině s okluzní plochou moláru druhého. Obrázek č Pell Gregoryho klasifikace, Vztah k okluzní rovině druhého moláru, třída A 23

25 Třída B Okluzní plocha třetího moláru leží mezi okluzní plochou a krčkem druhého moláru. Obrázek č Pell Gregoryho klasifikace, Vztah k okluzní rovině druhého moláru, třída B Třída C Okluzní plocha třetího moláru se nachází pod krčkem moláru druhého. Obrázek č Pell Gregoryho klasifikace, Vztah k okluzní rovině druhého moláru, třída C Klasifikace retence horních zubů moudrosti U horních retinovaných zubů moudrosti můžeme klasifikovat 3 základní typy angulace. Nejčastějším sklonem horních retinovaných třetích molárů je sklon vertikální, který se vyskytuje až ve 63 %, dále následuje sklon distoangulární ve 25 % a nakonec sklon mesiangulární ve 12 %. Jiné pozice retinovaných třetích molárů horní čelisti jsou transverzální, inertované a horizontální, avšak jejich výskyt je v méně než 1 % případů. Další klasifikací horních retinovaných zubů moudrosti je klasifikace podle tkání ležících nad retinovaným zubem: 1. retence pod měkkými tkáněmi Okluzní plocha zubu je nad linií alveolu a je překryta pouze měkkou tkání. Při extrakci s touto retencí je nutné odklopení tkání. 24

26 2. částečná kostní retence Část okluzní plochy třetího moláru je překrytá kostí (distální částí). U extrakce v tomto případě je nutné odklopit mukoperiostální lalok a překrývající kost snést v různém rozsahu. 3. úplná kostní retence Třetí molár je zcela obklopen kostí a po odklopení mukoperiostálního laloku není vidět žádná z jeho částí. (celá kapitola 16) 25

27 2.2. Obtížné prořezávání třetích molárů Dentitio difficilis Běžné prořezávání zubu začíná v tzv. preeruptivní fázi, období, kdy je dokončen vývoj korunky a začíná vývoj kořene. Prořezávání zubu probíhá intraoseálně a jsou zde dva faktory: resoprce tkání, které jsou umístěny mezi korunkou zubu a dutinou ústní, a vytvoření cesty pro erupci zubu. Dále zde musí být síla, která generalizuje tak, že se zub pohybuje vertikálně. Proces erupce zubu je regulován růstovými faktory. (6) Dentitio difficilis nebo perikoronitis označuje obtížné, komplikované prořezávání zubu. Tento termín je automaticky spojován s obtížnou erupcí dolního zubu moudrosti, jelikož se o tento zub obvykle jedná. Příčinami obtíží spojených s prořezáváním zubů je zpravidla nepoměr velikosti zubního oblouku a třetího moláru, slizniční pružný kryt s převahou elastických vláken (sliznice má silnější vrstvu submukózy, je volnější a následkem toho ji zub spíše nadzvedává, než prořezává) nacházejících se v retromolárové oblasti a retence plaku a zbytků potravy v nepravém slizničním chobotu s následným zánětem. V dalším případě znemožňuje snadné prořezání zubu více mineralizovaná kost a silnější vrstva kompakty, kterou nad sebou dolní zub moudrosti má v době erupce, naproti ostatním zubům v zubním oblouku, které prořezávají zdánlivě dříve než třetí molár. (9) Z těchto skutečností můžeme zjistit, že děj prořezávání dolních zubů moudrosti je déletrvající než u ostatních zubů. Často prořežou jen mesiální hrbolky zubu a tento stav dlouho přetrvává. Tímto vznikne komunikace mezi dutinou ústní a folikulárním prostorem nad korunkou zubu, která se stane vstupní branou pro mikroorganismy, potravu a hlen, které drží v chobotu a vyvolávají zánět. Patologickým podkladem zánětu, který se ohraničuje jen na měkký kryt korunky a probíhá jednou ve formě akutní, jindy ve formě chronické, je hnisavá pericoronitis Chronická perikoronitida Chronická forma vzniká, pokud hnis dostatečně odtéká z chobotu. Zánět dále provází například zarudnutí a zduření sliznice nad plochou zubní korunky. Na pohmat bývá sliznice bolestivá a při zatlačení z ní vytéká menší množství hnisavého exsudátu. Regionální lymfatické uzliny mohou být zvětšené a na tlak mírně bolestivé. Čelistní kontraktura je lehce vyznačena nebo úplně chybí. Bolesti jsou spontánní a provázejí zánět vždy, dosahují však různé intenzity. Zpravidla je bolest větší ráno než přes den. Tělesná teplota se nemusí vůbec zvyšovat. Tyto v 26

28 vcelku malé, ne tak výrazné potíže, mohou spontánně vymizet, ale obvykle se zanedlouho vracejí. Folikulární vak je pevně upnut na zubním krčku, proto infekce neproniká podél zubu do alveolu. Avšak trvá-li zánět delší dobu, nebo se mění ve formu akutní či subakutní, tato bariéra nestačí a dochází ke změnám jak na ozubici, tak na okolní kosti a v zubu. Dřeň zubu zpravidla degeneruje a chronická periodontitis vede k hypercementozám na kořenech zubů. Kromě uvedených změn lze na rentgenogramu pozorovat poloměsíčité projasnění vyskytující se distálně od zubního krčku. Způsobuje ho tlaková atrofie kosti vyvolaná dlouhodobým působením folikulárního vaku, který je rozšířen ulpíváním zánětlivého exsudátu. Projasnění je ostře ohraničeno a někdy může být lemováno proužkem kondenzované kosti. Terapie Pokud klinické vyšetření a rentgenogram ukáže, že má zub předpoklady ke správnému prořezání a má v horní čelisti svého antagonistu, lze chronickou formu úspěšně ošetřit, a to konzervativním ošetřením. Konzervativní způsob ošetření spočívá v opakovaném proplachování, dezinfekcí a čištění chobotu. Výplach dezinfekčním roztokem (většinou 3% peroxidem vodíku) se zavádí do chobotu pomocí stříkačky s jemnou kanylou. Výplach se opakuje zprvu denně, později obden, dokud nevymizí zánětlivé příznaky. Po tomto ošetření, by měly příznaky zánětu ustat přibližně za 6-10 dní. Po ustání příznaků se v některých případech provádí definitivní konzervačně chirurgické ošetření, tzv. dekapsulace korunky zubu. V jiných případech se zub po ustání zánětu extrahuje. O tom, jestli se zub bude extrahovat, nebo se provede dekapsulace, vždy rozhoduje lékař. Lékař vychází z rentgenogramu, na kterém posuzuje uložení a možnosti prořezání zubu a tím i jeho zachování. (11) Akutní perikoronitida Akutní perikoronitida je zánětem tkání perikoronárního vaku bakteriálního původu. Perikoronární vak se nachází kolem korunky neprořezaného nebo zčásti prořezaného zubu. Nejčastěji postiženými zuby bývají dolní zuby moudrosti. U lidí věku let můžeme vidět nejvyšší výskyt akutní perikoronitidy. Při rentgenovém a klinickém vyšetření bývá zub nejčastěji zčásti prořezaný do dutiny ústní. Místo zánětu bývá zarudlé, oteklé, na pohmat pacient cítí bolest okolních měkkých tkání, otevírání úst je znesnadněno, tělesná teplota může být zvýšena a někdy může vytékat hnis z perikoronárního vaku. (10) Pokud není odtok hnisu znemožněn uzávěrem chobotu, vytéká 27

29 hnisavý exsudát spontánně. Na vestibulární straně zubu se velmi často utvoří absces pod periostem. Méně často se utvoří na straně linguální. Horní třetí molár může v některých případech dokusovat do zduřelé sliznice a traumatizovat ji, tím může dojít ke vzniku rozsáhlých otlakových vředů. (11) Pokud pacient vykazuje známky horečky, čelistní kontraktury, či bolestivého polykání, mohlo dojít k šíření infekce do okolí (kolemčelistní záněty). (10) Terapie Vzhledem k šíření zánětu a alteraci celkového stavu je terapií akutní formy místní chirurgické ošetření a celkové podávání antibiotik, avšak pokud je zánět v počáteční fázi, léčíme ho konzervativně. Při konzervativní léčbě využíváme výplachů, provádí se dilatace chobotu, zavádí se mulový drén napuštěný Chlumského roztokem. Pokud se zánět rozšíří na okolní sliznici, je indikováno provést dlouhou incizi přes sliznici kryjící korunkovou část zubu, ta rozpoltí kapsu, spojí ji s dutinou ústní a umožní tak vyprázdnění zánětlivého exsudátu. Vhodné je ránu opakovaně vyplachovat například vlažným sterilním fyziologickým roztokem nebo lokálním antibiotikem (Framykoin). Většina ošetřujících lékařů v této fázi nedoporučuje extrakci (takzvaně: za tepla ), jelikož by mohla stav podstatně zhoršit a šíření zánětu by se mohlo urychlit. (6) Mnohem vzácněji vede k potížím prořezávání horní třetí molár. Nejčastější potíží při prořezávání je, prořezá-li se zub v bukální erupci a snadno tak dochází k traumatizaci bukální sliznice. V tomto případě se rovnou provádí extrakce zubu. Vyskytnou-li se však potíže při prořezávání i přes správné postavení zubu, postupuje se stejně jako u dolního zubu moudrosti. Jako první se konzervativně ošetřuje chobot a poté se v případě nutnosti provádí extrakce zubu. (11) 28

30 3. Chirurgické ošetření zubu moudrosti Chirurgické ošetření se zaměřuje nejen na vlastní zub, ale i na měkké tkáně a kost. Rozsah chirurgického výkonu může být od prosté incize až po komplikovanou extrakci retinovaného, nepříznivě uloženého třetího moláru. Většina výkonů se provádí ve všech běžných ordinacích zubního lékaře, jen některé pak u specialistů, či na dentoalveolární chirurgii. Uvedeným zákrokům musí odpovídat odborná erudice a potřebné nástrojové a přístrojové vybavení. (6) 3.1. Indikace k chirurgickému odstranění zubu moudrosti Absolutní indikace k extrakci Relativní indikace k extrakci Opakované akutní vzplanutí perikoronitidy Ortodontické anomálie (komprese dolních řezáků) Semiretinovaný zub destruovaný kazem, který nelze řádně ošetřit Extrakce před plánovanou ortognátní operací Kariézní léze distální plošky druhého moláru v souvislosti s třetím molárem Semiretinovaný třetí molár v lomné štěrbině zlomeniny Přítomnost folikulární cysty v souvislosti s třetím molárem Protetické důvody (zub je překážkou řádné retence snímací náhrady) Nedostatek místa k erupci, nevhodná poloha nebo sklon zubu Profylaxe pozdějších komplikací Tabulka č. 1 - Indikace k chirurgickému odstranění 29

31 3.2. Kontraindikace Kontraindikace chirurgického výkonu jsou většinou relativní, ale mohou být i absolutními, a to hlavně u leukémie a agranulocytózy, u srdeční dekompenzace a u virové a ulcerózní stomatitidy. U gravidních pacientek se extrakce nedoporučuje mezi druhým a třetím a mezi sedmým a osmým měsícem těhotenství. K relativním kontraindikacím patří např. hemoragické diatézy, antikoagulační léčba stav po radioterapii čelistní oblasti akutní celkový stav nekompenzovaný diabetes imunosupresivní a cytostatická terapie aj. U nemocných pacientů je nutností provést extrakci až po dohodě s příslušnými odborníky a pacienta připravit. K potlačení možné infekce se profylakticky aplikuje dávka antibiotik, a to bezprostředně před a po výkonu. (6) 3.3. Průběh chirurgického ošetření Horní třetí molár Vzhledem k obklopení horního zubu moudrosti tuber maxillae, který je silně lomivý a tvořený spongiózní kostí, musíme při extrakci dávat pozor, aby nedošlo k jeho zlomení. Korunka zubu směřuje mírně bukálně a kořeny, které většinou srůstávají do kapkovitého tvaru, jsou mírně stočeny distopalatinálně. Extrakční kleště pro třetí moláry mají speciální zalomení, aby je bylo možno nasadit zpředu na těžko dostupný třetí molár. Je-li tvar kořene kapkovitý jednokořenový, stačí zub vytáhnout šroubovitým pohybem. Použije-li se však silnější pohyb, zejména kývavý, může být příčinou zlomení tuber maxillae. Dolní třetí molár Momentální anatomický stav dolních třetích molárů je takový, že dlouhá osa zubu vede často v různém sklonu k podélné ose ostatních zubů. Původně dva kořeny tohoto zubu jsou stlačeny k sobě a jsou zahnuté distokraniálně. Podle toho se korunka zubu prořeže do artikulace, nebo zůstane v infraokluzi a mesiálním hrbolem se opírá o distální plochu druhého dolního moláru. V tomto případě zůstane zadní část korunky zubu zakrytá kostí, nebo 30

32 mukoperiostem. V nejnevhodnějším případě zůstane zub retinovaný v kosti. Vzhledem k anatomii alveolárního výběžku je před extrakcí tohoto zubu nutný rentgenový snímek. Extrakce dolních třetích molárů se provádí většinou ve svodné, zřídkakdy v celkové anestezii. Pokud je zub v normální poloze a kořeny jsou rovné nebo jen mírně zakřivené, používají se k extrakci buď běžné molárové kleště nebo speciální kleště na dolní třetí moláry. V případě srostlých kořenů, nebo distálně zakřivených, se používá Lecluseova páka, která se silným tlakem vtiskne mezi mesiální plochu kořene a alveolus. Nejprve malými, rotačními a elevačními exkursemi se zub vytlačuje ven, a to za stálého tlaku špičky nástroje do alveolu. V momentě, kdy se zub zdvihá, se výkon dokončí vytažením zubu kleštěmi. Během extrakce se palcem druhé ruky tlačí na žvýkací plochu druhého moláru. V případě semiretinovaných a retinovaných zubů moudrosti se vede řez mukoperiostem mesiodistálně nad korunkou zubu a pokračuje do trigonum retromolare asi v délce 2 cm. Další řez se vede vertikálně od středu druhého moláru do přechodní řasy, aby se lalok dal uvolnit dorzálně. V trigonum retromolare se musí přetít plošné vazivové podslizniční pruhy, které znemožňují jednoduché zvednutí mukoperiostálního krytu. Uvolněný lalok se za pomoci zanořovacího háku odtáhne a vrtačkou se odpreparuje kostěný kryt nacházející se laterálně od korunky zubu. Celý zub není nutné zbavit kostěného krytu, ale stačí korunku vyprostit natolik, aby se po rozříznutí krčku mohly z kosti pákou vyjmout obě části (korunka i kořen). Po uvolnění první části se druhá část zubu už obvykle dá vypáčit lehce. Množství odstranění kosti a místo řezu je vždy dáno tvarem a uložením třetího moláru, ohled se musí brát i na druhý molár, který může být ohrožen, pokud je na něj korunka zubu moudrosti vtěsnána. Po dokončení chirurgického ošetření se rána plně zašije. (11) 3.4. Pooperační hygiena dutiny ústní Motivace a instruktáž pooperační péče o dutinu ústní musí přicházet přímo od lékaře nebo sestry zubní ordinace. Je vhodné pacientovi vysvětlit, že operační rána vyžaduje speciální péči, ale pacientovi je nutné i připomenout, že by měl provádět správnou hygienu ostatních zubů v oblouku běžným způsobem čištění, avšak ne v těsné blízkosti rány, aby nedošlo ke krvácení. Operační rána obsahující stehy se většinou očišťuje jen výplachem. Ránu může pacient vyplachovat druhý den po zákroku např. vlažným odvarem heřmánku, šalvěje nebo třezalky, ústní vody se pro tento účel nehodí. Vzhledem k pooperační stravě, která je většinou tekutá 31

33 nebo kašovitá (jogurty, polévky, smetanové krémy apod.) se doporučuje zvýšit hygienu dutiny ústní. (6, 16) 3.5. Poextrakční komplikace Nejzávažnější a nejčastější komplikací je zánět, ten bývá spojen hlavně s obtížným prořezáváním zubu a pak přetrvává i přes chirurgické ošetření. Ale i předoperační stav bez zánětu se může po zákroku zánětem zkomplikovat. Nejčastějšími záněty zubního lůžka jsou ohraničené alveolitidy, nejzávažnějšími záněty jsou záněty kolemčelistní. Alveolitis sicca, neboli suchá alveolitida je vcelku častou komplikací po extrakci nejčastěji dolního třetího moláru. Projevy alveolitidy jsou lokalizované i v okolí extrakční rány. Důvodem jejího vzniku je nejčastěji předčasná ztráta krevního koagula, zhmoždění měkkých tkání nebo přehřátí kostní tkáně během chirurgického výkonu. Dalším důvodem může být zvýšená přítomnost bakteriální složky orální mikroflóry při nedostačující ústní hygieně, kouření nebo v případě přítomnosti zánětlivých parodontopatií. Zánět zubního lůžka vzniká nejčastěji do dvou dnů po zákroku. Na povrchu kosti, který je exponovaný do dutiny ústní, se histologicky prokazuje výskyt okrsků odumřelé kostní tkáně. Bakteriologicky se zde vyskytují aktinomycety, fuzobakterie, peptostreptokoky nebo stafylokoky. Rána po extrakci zubu moudrosti bývá prázdná, obnažená kost je pokryta šedavým detritem. Alveolární lůžko je velmi bolestivé, a to jak na dotyk, tak i spontánně. Regionální uzliny mohou být zvětšené a bolestivé. Pokud z extrakční rány dochází k hnisavé exsudaci, jedná se o alveolitis purulenta (hnisavá alveolitida). Terapie suché alveolitidy se zakládá na lokální aplikaci antiseptik, analgetik, či prostředků, které dočasně překryjí místo prázdného zubního lůžka. Velice spornou prevencí je podání antibiotik před chirurgickým výkonem ve snaze zamezit vzniku poextrakčnímu zánětu. (10) 3.6. Dekapsulace Dekapsulace je konzervativně chirurgické ošetření perikoronitidy. Principem dekapsulace je chirurgické odstranění slizničního krytu korunky zubu a provádí se v injekční anestezii. (9) Při akutním stavu bývá dekapsulace často velmi úlevná, a pokud je zub ve správném postavení, může být tento zákrok konečným. Třetí molár pak dokončí svůj růst bez problémů. 32

34 4. Zubní plak Plak je měkký, lepivý, tuhý a histologicky strukturovaný povlak. Ulpívá zejména v mezizubních prostorech a v oblasti zubního žlábku. Zubní povlak nelze odstranit výplachem úst ani vodním sprejem, lze ho odstranit pouze mechanicky. Kromě bakterií a jejich produktů obsahuje plak zbytky potravy, stržené epitelové buňky, buněčné zbytky a složky sliny. Avšak hlavní složkou plaku jsou právě bakterie (cca 90 %), jejich množství je velmi vysoké, přibližně bakterií na 1mg mokré váhy. Topograficky se plak dělí na subgingivální a supragingivální. Od plaku je třeba rozlišit hmotu nazývající se materia alba. Materia alba obsahuje bílé nestrukturované uloženiny a nachází se v oblasti gingivy, krčku nebo na drsném povrchu (například na zubním kameni). Tuto hmotu, na rozdíl od plaku, lze odstranit proudem vody, jelikož pevně neadheruje k povrchu zubu. Obsahuje nepevné uloženiny bakterií, epitelové buňky, leukocyty a polysacharidy. Klinicky je velice obtížné, až nemožné, plak od materie alby odlišit. (8) 33

35 5. Zubní kámen V dutině ústní představuje zubní kámen mineralizované uloženiny, které ulpívají na povrchu zubu nebo jiném tvrdém povrchu (implantát, protéza). Usazení zubního plaku většinou vede k následnému vzniku zubního kamene. Ten můžeme označit jako mineralizovaný povlak. V závislosti na lokalizaci rozlišujeme zubní kámen sungingivální a supragingivální. Supragingivální kámen je nažloutlý a po účinku některých látek jako je například káva, čaj nebo červené víno se může zabarvit tmavě. Nejčastějším místem vzniku zubního kamene je oblast vývodu slinných žláz (linguálně u dolních frontálních zubů a bukálně na horních molárech). Kámen subgingivální je většinou zbarven hnědě až černě z důvodu odbouraného hemoglobinu rozložených erytrocytů z krve. Mineralizované uloženiny subgingiválního plaku se mohou nalézat na plochách kořenů všech zubů a vyskytují se zejména na aproximálních a linguálních ploškách. Pochody mineralizace začínají v organické matrix zubního plaku. První pochody krystalizace probíhají již během několika hodin tvorby plaku. Struktura zubního kamene se podobá slupce cibule. Skládá se z vnější vrstvy obsahující nemineralizovaný zubní povlak a vnitřní vrstvy, která je nepravidelně mineralizována a je tvořena jehlicovitými a sloupcovitými krystaly. Tvorba kamene obsahujícího 80 % anorganického materiálu trvá měsíce až roky. Klinicky však může být vznik zubního kamene pozorován již dříve než za dva týdny. Většinou je supragingivální kámen doprovázen zánětem dásní, zatímco kámen subgingivální často doprovází ztrátu dentogingiválního připojení a vznik chobotů. (8) 34

36 6. Ošetření třetích molárů v ordinaci dentální hygienistky Po odebrání pacientovi anamnézy je důležité zjistit pacientův stav a poukázat na nedočištěná místa chrupu. Vyhodnocení stavu orální hygieny provedeme zabarvením zubního plaku. Ten je touto technikou snadno viditelný. Prostředky k detekci plaku jsou buď roztoky nebo tablety. Ve chvíli, kdy pacient obarvený povlak na svých zubech uvidí, je lépe motivovatelný. Dále se přesvědčí o tom, kolik povlaku na svých zubech má, a jaká je jeho hygiena. V mnoha případech jsou právě třetí moláry, a hlavně jejich distální plochy, čištěním zanedbány, jelikož jsou pro pacienta hůře přístupné. Po instruktáži běžným kartáčkem na tento fakt pacienta upozorníme. V případě potřeby pacientovi doporučíme jednosvazkový kartáček. 1 Nesmíme rovněž zapomenout ani na mesiální plochu třetího moláru, kterou solo kartáčkem vyčistíme jen částečně, a to z důvodu přilehlého druhého moláru. Proto pacienta instruujeme o čištění mezizubních prostor mezizubním kartáčkem. Pacientovi demonstrujeme techniku čištění na modelu. V mnoha případech je však lepší pacienta instruovat přímo v jeho dutině ústní. Pacient vše sleduje v zrcátku a instruovanou techniku si sám vyzkouší. Nezapomeneme pacienta varovat o možných komplikacích, které vznikají nevhodným čištěním. Mezi tyto komplikace můžeme zařadit zvýšení rizika zubního kazu, zápach z úst, zánět dásní. Zdůrazníme pacientovi, že dlouhodobé udržování plaku v okolí dásně třetího moláru podporuje vznik parodontitidy, která vede ke ztrátě zubů. Pomocí parodontální sondy následně zjišťujeme přítomnost zubního kamene, parodontálního chobotu, či krvácení. Po důkladném vyšetření a stanovení diagnózy lze přejít k ošetření zubů moudrosti. Můžeme je ošetřit pomocí ručních nástrojů a ultrazvukových scalerů. Ultrazvukové přístroje pomohou při správném použití odstranit i masivní nánosy zubního kamene rychle a účinně. Pracují s vysokofrekvenčními zvukovými vlnami v rozsahu Hertzů a jejich koncová část rozrušuje strukturu zubního kamene. Kromě zubního kamene dokáže ultrazvuk dobře odstranit i pigmentace a měkké povlaky z povrchu zubu. Ultrazvukové nástroje mohou být použity jak subgingiválně, tak i supragingiválně v závislosti na koncovce nástroje. Abychom zabránili poškození zubu, využíváme velmi mírného tlaku. Pohyb musí být paralelní s povrchem zubu. (1, 8) Při ošetření ručními nástroji můžeme použít scaler. Ten se skládá z čela, dvou zakřivených 1 Dále v kapitole o domácí péči 35

37 ploch, jedné skosené postranní plochy a dvou ostrých řezných hran sbíhajících se do ostrého hrotu, který se podobá srpku, či drápku. Vzhledem k dvěma ostrým hranám je jeho běžnější využití při supragingiválním scalingu. Pro snadný přístup k oblasti třetích molárů použijeme scaler s bočním prohnutím. (20) Obrázek č Scaler s bočním prohnutím Dalším nástrojem pro ošetření je Graceyho kyreta, která má jednu řezací hranu a vůči ose pracovního konce je skloněna o Řezací hrana je uložena níže než hrana druhá. Základní sadou Graceyho kyret je složení kyret č. 5/6, 7/8, 11/12 a 13/14, kterými lze ošetřit veškeré zubní plošky ve frontálních i distálních úsecích obou čelistí. Pro ošetření zubů moudrosti použijeme kyrety: č. 7/8 pro ošetření bukálních a linguálních ploch č. 11/12 pro ošetření mesiálních ploch č. 13/14 pro ošetření distálních ploch č. 15/16 pro ošetření mesiálních ploch (dřík s ostrým úhlem) č. 17/18 pro ošetření distálních ploch (dřík s ostrým úhlem) Kyrety č. 15/16 a 17/18 jsou modely, které mají dřík zahnutý pod silným úhlem, a tím usnadňují práci v postranních oblastech, aniž by dřík musel přijít do kontaktu s protilehlou čelistí. Tím se vyhneme omezení jejich pohybu. Kyrety můžeme použít jak při supragingiválním, tak při subgingiválním ošetření. (1) Po ošetření nástroji je třeba povrch zubu vyleštit a odstranit zabarvení, které je způsobeno vlivem různých faktorů (potraviny, nikotin, bakterie, chemické látky). Leštění zahrnuje postupy, které zuby beze zbytku vyčistí a vyhladí. K tomu jsou vhodné kyrety i scaler. Nejčastěji se však používají zubní násadce s leštícími gumami, či kartáčky, na které je možné nanést leštící pasty. Tyto pasty mají rozlišné brusné vlastnosti tzv. RDA. (1) Další metodou profesionálního čištění a leštění je použití pískovače, neboli air-polishing. 36

38 Funguje na principu stlačeného vzduchu, vody a prášku a leští nebo čistí povrch zubů. Dále také dokáže odstranit nánosy zubního povlaku a pigmentací z mezizubních prostor, hladkých ploch zubů, jamek nebo rýh. (Kovaľová Čierný, 2006) 37

39 7. Domácí dentální hygiena třetích molárů 7.1. Běžný zubní kartáček Zubní kartáček je nejdůležitějším prostředkem k odstraňování povlaků a zbytků potravy. Měl by mít malou hlavičku, pro dospělého dlouhou asi 25 mm, pro dítě 15 mm. Plocha hlavičky má být rovná a hustě osazená svazky nepříliš měkkých, zaoblených štětin. Rukojeť kartáčku by měla být pevná a s hlavou kartáčku držet přímku. Nejúčinnější a nejzvladatelnější technikou čištění zubů je Bassova technika. Hlava kartáčku se přiloží v úhlu 45 k okraji gingivy tak, aby konce štětin pronikly do gingiválního sulku. Po přiložení kartáčku se provádí krouživé pohyby sem a tam. Krouživým pohybem se zabrání dlouhým a pro zuby a dáseň škodlivým horizontálním pohybům. Štětiny kartáčku se touto technikou snadno dostanou pod okraj dásně a odstraňují tak i subgingivální povlaky. V místech, kde kartáček nepostavíme horizontálně, ho můžeme postavit vertikálně a do sulku se tak dostanou štětiny, které jsou blízko rukojeti kartáčku. Třetí moláry pomocí běžného kartáčku vyčistíme tak, že kartáček přiložíme horizontálně z orální (zde můžeme přiložit kartáček i vertikálně) a vestibulární strany a vertikálně ze strany distální. Kousací plochy vyčistíme prováděním krouživých, či vibračních pohybů vlákny, které postavíme kolmo na žvýkací plochu. Čištění pomocí běžného zubního kartáčku je doporučováno dvakrát denně. (1) Obrázek č Čištění běžným zubním kartáčkem 38

40 7.2. Jednosvazkový, solo kartáček (single-tuft) Jednosvazkový neboli solo kartáček je kartáček s jedním svazkem štětin a zalomeným držátkem. Je vhodný především pro oblasti, kam nelze dosáhnout jinými prostředky. (1) Vzhledem k umístění třetích molárů, které zakončují zubní řadu, je hygiena běžným kartáčkem těžko proveditelná. Z tohoto důvodu doporučujeme pacientům k dočišťování jednosvazkový kartáček. Provádí se jemné pohyby okolo dásně, téměř bez jakéhokoliv tlaku. Solo kartáček přiložíme na gingivální sulkus v úhlu 45 a Bassovou technikou provádíme krouživé pohyby sem a tam. Jednosvazkový kartáček však můžeme pacientovi doporučit i pro běžné, denní čištění třetích molárů. Postup při čištění jednosvazkovým kartáčkem: 1. Jednosvazkový kartáček přiložíme na čištěnou stranu povrchu zubu k okraji dásně 2. Lehce zavedeme část vláken pod okraj dásně, v úhlu asi 45 stupňů 3. Pečlivými, jemnými a krouživými pohyby vedeme kartáček po obvodu dásně z jedné strany zubu na druhou 4. Z vnitřní a zadní strany zubu postupujeme stejně jako ze strany vnější, umístíme kartáček k okraji dásně, část vláken zavedeme pod dáseň a provádíme jemné krouživé pohyby V případě, že čistíme třetí moláry jednosvazkovým kartáčkem, nesmíme zapomenout na žvýkací plošku zubu. (14) Tímto způsobem odstraníme důkladně zubní povlak jak z vestibulární, tak z orální a distální plochy třetího moláru, a to včetně gingiválního sulku. Jelikož plochu mesiální vyčistíme jen částečně, je nutné použít mezizubní kartáček v interdentálním prostoru druhého a třetího moláru. 39

41 Správný směr kartáčku Kartáček v úhlu 45 Čištění solo kartáčkem Čištění okluzní plochy Čištění orální plochy zubu Zvolení čištěné plochy Obrázek č Čištění jednosvazkovým kartáčkem V případě, že zub moudrosti eruptoval do dutiny ústní pouze částečně a jeho prořezávání je doprovázeno obtížemi, informujeme pacienta o nutnosti používání solo kartáčku. Ten umístíme pod slizniční kapsu a zde vytváříme krouživé pohyby. Touto technikou docílíme vyčištění nedostupného prostoru, kde ulpívá zubní plak. (12) Výhodou solo kartáčku je, že se používá bez zubní pasty, proto je možné ho používat kdykoliv během dne. Ke kontrole dočištění nám slouží jazyk, který dokáže rozeznat vyčištěný povrch zubu. 40

42 7.3. Mezizubní kartáček Interdentální kartáček je nejvhodnější volbou pro čištění mezizubních prostor. Jejich velikost se odvíjí od velikosti interdentálního prostoru. Vlákna mezizubních kartáčků jsou uspořádána do tvaru kužele a mají různý průměr. Projevem opotřebení tohoto kartáčku je deformace vláken. Je velmi důležité kartáček po jeho opotřebení vyměnit, předcházíme tak vzniku poranění měkkých i tvrdých tkání dutiny ústní. Postup zavádění: Při zavádění nesmí kartáček směřovat proti dásni, proto v dolní čelisti jej zavádíme šikmo od báze papily směrem nahoru, u horní čelisti směrem dolů. Do mezizubního prostoru musí kartáček prostupovat bez odporu a bez bolesti. Mezizubní kartáček vsuneme jemně do mezizubního prostoru a následně ho vytáhneme zpět. Pro snazší manipulaci v laterálním úseku chrupu a v mezizubním prostoru druhého a třetího moláru, můžeme použít mezizubní kartáček se zahnutou prodlouženou rukojetí. (17) Obrázek č Mezizubní kartáčky 41

43 Praktická část 8. Cíle cíl č. 1 - Pomocí dotazníkové studie zjistit, zda pacienti měli nebo mají třetí moláry, zda podstoupili extrakci těchto zubů a z jakého důvodu, zda měli poextrakční potíže. Dále pak zda měli potíže při jejich prořezávání, zda znají a používají solo kartáček k čištění zubů moudrosti. cíl č. 2 - Vytvořit pomocný návod pro pacienty s postupem domácí péče o třetí moláry. 9. Hypotézy hypotéza 1. - Předpokládám, že většina dotazovaných zná jednosvazkový kartáček hypotéza 2. - Domnívám se, že více než polovina respondentů nepoužívá jednosvazkový kartáček k čištění třetích molárů hypotéza 3. - Myslím si, že více než tři čtvrtiny odpovídajících měli nebo mají zuby moudrosti hypotéza 4. - Domnívám se, že více než polovina respondentů absolvovala extrakci zubu moudrosti hypotéza 5. - Předpokládám, že u největšího počtu respondentů proběhla extrakce zubu z důvodu kazivosti a nevhodného sklonu růstu zubů moudrosti 10. Metodika výzkumu Výzkum byl prováděn pomocí elektronického dotazníkového šetření, které bylo určeno pro všechny věkové kategorie. Šetření se zúčastnilo celkem 77 respondentů. Návratnost dotazníku byla 85 %. Průzkum byl prováděn v období od 29. ledna 2018 do 16. března Na začátku dotazníku byly dvě otázky zaměřené na osobní informace o respondentovi. Třetí otázka oddělovala respondenty nevhodné pro toto šetření, a proto pro ně byl dotazník ukončen. V další otázce se odpovídající rozdělili na dvě skupiny dle jejich odpovědí. Poté byla každá 42

44 skupina dotazována na 2-3 otázky zvlášť. Po zodpovězení těchto otázek byly skupiny opět spojeny a zbývající otázky pro ně byly stejné. 43

45 11. Analýza výsledků Otázka č. 1 - Pohlaví Soubor tvořilo 77 respondentů z toho 42 žen a 35 mužů. Odpověď na otázku Četnost odpovědi Relativní četnost (%) Žena % Muž % Tabulka č. 2 - Pohlaví 45% 55% Žena Muž Graf č. 1 - Pohlaví 44

46 Otázka č. 2 - Věk Soubor se skládal z jedinců ve věku od 16 do 65 let. Průměrný věk respondentů činil 30 let. Nejčastěji byl zastoupený věk 23 let. Odpověď na otázku Četnost odpovědi Relativní četnost (%) % % % % % % % % % % jiné % Tabulka č. 3 - Věk jiné Graf č. 2 - Věk 45

47 Otázka č. 3 - Máte nebo měl(a) jste zuby moudrosti? (třetí moláry) Respondent musel zvolit jednu z nabízených odpovědí a podle toho se mu zobrazily další otázky. Při odpovědi Ne byl pro odpovídajícího dotazník ukončen. 65 respondentů ze 77 uvedlo, že mají nebo měli třetí moláry, 12 odpovědělo, že je nemají. Odpověď na otázku Četnost odpovědi Relativní četnost (%) Ano % Ne % Tabulka č. 4 - Máte nebo měl(a) jste zuby moudrosti? (třetí moláry) 16% 84% Ano Ne Graf č. 3 - Máte nebo měl(a) jste zuby moudrosti? (třetí moláry) 46

48 Otázka č. 4 - Podstoupil(a) jste extrakci zubů moudrosti? Respondent musel zvolit jednu z nabízených odpovědí a podle toho se mu zobrazily další otázky. V této otázce převažují respondenti, kteří nepodstoupili extrakci zubů, těch, kteří ji podstoupili, bylo 31. Odpověď na otázku Četnost odpovědi Relativní četnost (%) Ne % Ano % Tabulka č. 5 - Podstoupil(a) jste extrakci zubů moudrosti? 48% 52% Ne Ano Graf č. 4 - Podstoupil(a) jste extrakci zubů moudrosti? Po zodpovězení otázky č. 4 se dotazník rozdělil pro ty, kteří podstoupili extrakci zubu moudrosti, a pro ty, kteří ji nepodstoupili. Ke konci dotazníku se jejich otázky znovu spojily. Část dotazníku, pro odpověď Ano na otázku č. 4 Podstoupil(a) jste extrakci zubů moudrosti? 47

49 Otázka 4a Z jakého důvodu jste podstoupil(a) extrakci zubů moudrosti? (kazy, bolesti, obtížné prořezávání, málo místa v zubním oblouku, doporučení lékaře.) Respondent mohl napsat odpověď vlastními slovy. Odpovědí mohlo být více než jedna. Nejvíce jich udalo jako důvod k extrakci zubů moudrosti málo místa v zubním oblouku. Odpověď na otázku Četnost odpovědi Relativní četnost (%) Málo místa v zubním oblouku % Kazivost 8 20 % Nevhodný sklon 7 18 % Bolesti 5 13 % Doporučení lékaře 3 8 % Obtížné prořezávání 2 5 % Ortodontický aparát 1 3 % Tabulka č. 6 - Z jakého důvodu jste podstoupil(a) extrakci zubů moudrosti? (kazy, bolesti, obtížné prořezávání, málo místa v zubním oblouku, doporučení lékaře.) 8% 5% 3% 33% 13% 18% 20% Málo místa v zubním oblouku Nevhodný sklon Doporučení lékaře Ortodontický aparát Kazivost Bolesti Obtížné prořezávání Graf č. 5 - Z jakého důvodu jste podstoupil(a) extrakci zubů moudrosti? (kazy, bolesti, obtížné prořezávání, málo místa v zubním oblouku, doporučení lékaře.) 48

50 Otázka 4b Měl(a) jste problémy po extrakci zubů moudrosti? (bolest, otok, zánět, suché lůžko spojeno se silnou bolestí.) Respondent mohl napsat odpověď vlastními slovy. Nejvíce odpovídajících uvedlo, že potíže po extrakci měli, jako nejčastější komplikací byla bolest (14 odpovědí), dále otok a suché lůžko se silnou bolestí. 14 z nich žádné potíže nepociťovalo. Odpověď na otázku Četnost odpovědi Relativní četnost (%) Ano, měl(a) jsem potíže % Žádné potíže % Tabulka č. 7 - Měl(a) jste problémy po extrakci zubů moudrosti? (bolest, otok, zánět, suché lůžko spojeno se silnou bolestí.) 45% 55% Ano měl(a) jsem potíže Žádné potíže Graf č. 6 - Měl(a) jste problémy po extrakci zubů moudrosti? (bolest, otok, zánět, suché lůžko spojeno se silnou bolestí.) 49

51 Otázka 4c Měl(a) jste potíže při prořezávání zubů moudrosti? (bolest, otok, obtížné prořezávání, zánět.) Respondent mohl na tuto otázku odpovědět vlastními slovy. Více odpovídajících uvedlo, že potíže při prořezávání neměli, třem z nich byly zuby extrahovány ještě před prořezáním. 14 dotazovaných potíže mělo, nejčastěji obtížné prořezávání, dále bolest a otok. Odpověď na otázku Četnost odpovědi Relativní četnost (%) Ne (žádné potíže) % Ano, měl(a) jsem % Tabulka č. 8 - Měl(a) jste potíže při prořezávání zubů moudrosti? (bolest, otok, obtížné prořezávání, zánět.) 45% 55% Ne (žádné potíže) Ano, měl(a) jsem Graf č. 7 - Měl(a) jste potíže při prořezávání zubů moudrosti? (bolest, otok, obtížné prořezávání, zánět.) Část dotazníku pro odpověď Ne, na otázku č. 4 Podstoupil(a) jste extrakci zubů moudrosti? 50

52 Otázka 4a Trpíte nějakými potížemi spojenými se zuby moudrosti? (bolest, kazy, citlivost, zánět.) Respondent mohl na tuto otázku odpovědět vlastními slovy. Nejvíce dotazovaných odpovědělo, že netrpí žádnými potížemi spojenými se zuby moudrosti. 10 odpovídajících uvedlo, že trpí potížemi spojenými se třetími moláry, jako nejčastější příčinu obtíží uvádějí citlivost, dále kazy, bolest a zánět. Odpověď na otázku Četnost odpovědi Relativní četnost (%) Ne % Ano % Tabulka č. 9 - Trpíte nějakými potížemi spojenými se zuby moudrosti? (bolest, kazy, citlivost, zánět.) 29% 71% Ne Ano Graf č. 8 - Trpíte nějakými potížemi spojenými se zuby moudrosti? (bolest, kazy, citlivost, zánět.) 51

53 Otázka 4b Měl(a) jste nějaké potíže při prořezávání zubů moudrosti? (bolest, otok, obtížné prořezávání, zánět.) Respondent mohl na tuto otázku odpovědět vlastními slovy. 21 dotazovaných uvedlo, že měli potíže při prořezávání zubů, těmi nejčastějšími je bolest, dále obtížné prořezávání a otok. 13 respondentů uvedlo, že potížemi netrpěli. Odpověď na otázku Četnost odpovědi Relativní četnost (%) Ano % Ne % Tabulka č Měl(a) jste nějaké potíže při prořezávání zubů moudrosti? (bolest, otok, obtížné prořezávání, zánět.) 38% 62% Ano Ne Graf č. 9 - Měl(a) jste nějaké potíže při prořezávání zubů moudrosti? (bolest, otok, obtížné prořezávání, zánět.) Otázky spojené pro respondenty, kteří mají nebo měli zuby moudrosti. 52

54 Otázka č. 5 - Je pro Vás čištění zadních zubů náročnější než čištění předních zubů? Pro 37 odpovídajících je náročnější čištění zadních zubů, pro 28 není. Odpověď na otázku Četnost odpovědi Relativní četnost (%) Ano % Ne % Tabulka č Je pro Vás čištění zadních zubů náročnější než čištění předních zubů? 43% 57% Ano Ne Graf č Je pro Vás čištění zadních zubů náročnější než čištění předních zubů? 53

55 Otázka č. 6 - Znáte speciální dentální pomůcku tzv. jednosvazkový (SOLO) kartáček? 41 dotazovaných zná solo kartáček z toho 21 ho nepoužívá pro čištění zubů moudrosti, 20 ho k čištění používá. Odpověď na otázku Četnost odpovědi Relativní četnost (%) Ano % Ne % Tabulka č Znáte speciální dentální pomůcku tzv. jednosvazkový (SOLO) kartáček? 37% 63% Ano Ne Graf č Znáte speciální dentální pomůcku tzv. jednosvazkový (SOLO) kartáček? 54

56 Otázka č. 7 - Používáte mezizubní kartáčky? 40 respondentů používá mezizubní kartáčky, 25 je nepoužívá. Odpověď na otázku Četnost odpovědi Relativní četnost (%) Ano % Ne % Tabulka č Používáte mezizubní kartáčky? 38% 62% Ano Ne Graf č Používáte mezizubní kartáčky? 55

57 Otázka č. 8 - Jak často si čistíte zuby? 47 dotazovaných si čistí zuby dvakrát za den, 13 si je čistí vícekrát za den a pouze 5 si je čistí jen jednou. Odpověď na otázku Četnost odpovědi Relativní četnost (%) 2x za den % Více než 2x za den % 1x za den 5 8 % Tabulka č Jak často si čistíte zuby? 8% 20% 72% 2x za den Více než 2x za den 1x za den Graf č Jak často si čistíte zuby? 56

58 Otázka č. 9 - Navštěvujete dentální hygienistku? Více než polovina respondentů navštěvuje dentální hygienistku, 25 ji nenavštěvuje. Z těch, kteří odpověděli, že dentální hygienistku navštěvují, jich 25 navštěvuje jednou za rok, 10 dvakrát za rok a 7 více než dvakrát za rok. Odpověď na otázku Četnost odpovědi Relativní četnost (%) Ano % Ne % Tabulka č Navštěvujete dentální hygienistku? 38% 62% Ano Ne Graf č Navštěvujete dentální hygienistku? 57

59 12. Brožura Obrázek č informační brožura 58

60 13. Diskuze Dle Rozkovcové je třetí molár nejrozporuplnějším zubem v dutině ústní. Jeho nepříznivé postavení z něj činí zdroj nepříjemných komplikací, které jej předurčují k extrakci. Jen těžko nalezneme v lidském těle takto projevované variace vývojových anomálii, jako u zubu moudrosti. Mezi tyto anomálie nejčastěji patří hypodoncie. Ta bývá považována za projev fylogenetické redukce chrupu. Variabilita ageneze těchto zubů závisí na rase, populaci a pohlaví. (19) V České republice se hypodoncie procentuálně liší dle autora, či studie. Průměrně se vyskytuje u 30 % populace, avšak tento průměr neplatí pro všechny čtyři třetí moláry. Nejčastěji bývá chrup postižen touto anomálii jen u jednoho z těchto zubů. Z odpovědí na otázku, která byla součástí dotazníkové studie a která zjišťovala výskyt třetích molárů, je zřejmé, že 16 % respondentů ve zkoumaném souboru zuby moudrosti nemá. To potvrzuje mou hypotézu o výskytu třetích molárů, kde se domnívám, že více než tři čtvrtě dotazovaných je měli nebo mají. Z odpovědí vyplývá, že více než polovina odpovídajících nepodstoupila extrakci zubů moudrosti. Toto zjištění vyvrací mou hypotézu, ve které jsem se domnívala, že více než polovina respondentů extrakci zubů podstoupila. Dotazník byl po této otázce rozdělen pro ty, kteří extrakci podstoupili, a pro ty, kteří ne. V závěrečné části dotazníku se jejich otázky znovu spojovaly. Hypotéza, která předpokládala, že u nejvíce dotazovaných proběhla extrakce z důvodu nevhodného sklonu a mála místa v zubním oblouku, se potvrdila. Jako nejčastějším důvodem k extrakci bylo udáváno málo místa v zubním oblouku, dále kazivost, nevhodný sklon, bolesti, doporučení lékaře a obtížné prořezávání. Častou komplikací po extrakci, hlavně u dolních zubů moudrosti, je zánět lůžka neboli alveolitida. Z odpovědí můžeme zjistit, že nejčastější komplikací po extrakci byla bolest, ta však k zánětu lůžka neodmyslitelně patří. Po bolesti, kterou uvedlo 14 respondentů, byl uváděn otok a nakonec alveolitida. Prořezávání třetích molárů může často doprovázet mnoho komplikací, do těch řadíme například obtížné prořezávání, zánět, otok, bolest a jiné. U respondentů, kteří podstoupili extrakci zubu, však převládají ti, kteří žádné komplikace při prořezávání neměli, a to často z důvodu, že jim byly zuby extrahovány ještě před prořezáním. 14 z nich uvedlo, že komplikacemi trpěli. Jako nejčastější komplikací bylo uváděno obtížné prořezávání. U těch, kteří extrakci nepodstoupili, převládali ti, kteří potíže měli. Mezi ně nejčastěji patřila bolest a obtížné prořezávání. 59

61 Uložení třetích molárů nám znemožňuje jejich snadné čištění. Pro 57 % dotázaných je čištění zadních zubů náročnější než čištění zubů předních. Zde se můžeme domnívat, že více než polovina respondentů nezvládá dokonalou hygienu třetích molárů. Otázkou však zůstává, jestli u zbylých 43 % lidí je hygiena precizně prováděna. Správná dentální péče o třetí moláry, by měla byt usnadněna díky jednosvazkovému kartáčku. Hypotéza, předpokládající, že více než polovina respondentů jednosvazkový kartáček zná, se potvrdila. 63 % lidí solo kartáček zná, 37 % ne. Více než polovina ho však nepoužívá k čištění zubů moudrosti. Tím se potvrzuje další hypotéza, domnívající se že více než polovina odpovídajících solo kartáček nevyužívá k čištění třetích molárů. Technika jednosvazkového kartáčku nám pomáhá odstraňovat plak a nečistoty z dásňového žlábku, plochy distální, vestibulární a orální. Ze strany mesiální zub vyčistíme z důvodu přilehlého druhého moláru jen částečně, proto je nutné používat mezizubní kartáčky. Z části dotazníku dotazující se na používání mezizubních kartáčků vyplývá, že 62 % tuto pomůcku používá. Vzhledem k tomu, že stejný počet respondentů uvedlo, že navštěvují dentální hygienistku, můžeme předpokládat správné kalibrování jejich velikosti. Nemůžeme však s jistotou říci, zda jejich používáním je dosaženo maximální účinnosti v odstraňování plaku z aproximálních plošek zubů. Ze souboru dotazovaných zdá se být četnost hygieny dutiny ústní uspokojivá. Přes 70 % respondentů uvedlo, že si zuby čistí dvakrát za den, 20 % si je čistí více než dvakrát za den a jen necelých 8 % jedenkrát za den. Protože technika běžného zubního kartáčku dotazovaných je nám neznámá a jen malý počet lidí využívá solo kartáček k čištění třetích molárů, nemůžeme s jistotou tvrdit, i přes četnost čištění zubů, že je péče o zuby moudrosti správná. Přiložená brožura s návodem o péči třetích molárů by měla nejen pacientům být nápomocná ke správnému udržení orálního zdraví. Je dobré mít na paměti, že vhodnou hygienou nejen o třetí moláry předcházíme vzniku mnoha komplikací a zdravé zuby mohou vydržet celý život. 60

62 Závěr Cílem absolventské práce Problematika dentální hygieny u 3. molárů bylo vytvořit a specifikovat přehled o daném tématu, zjistit četnost chirurgického ošetření, a především potvrdit či vyvrátit, zda mají pacienti zkušenosti s dočišťováním třetích molárů jednosvazkovým kartáčkem. V teoretické části jsem na základě odborné literatury a internetových stránek shrnula přehled o anatomii obou čelistí a zubů moudrosti, poruchách uložení a prořezávání, o chirurgickém ošetření a jeho doprovázejících potížích. Popsala jsem také ošetření třetích molárů v ordinaci dentální hygienistky a domácí péči o ně. Při zpracovávání své absolventské práce jsem si stanovila pět hypotéz. Po vyhodnocení výzkumné části, které se zúčastnilo 77 respondentů, jsem mohla své hypotézy potvrdit nebo vyvrátit. Čtyři hypotézy se mi potvrdily a jedna se mi nepotvrdila. Vzhledem k tomu, že jen malá část respondentů zná a používá jednosvazkový kartáček, je vytvořená brožurka k tomuto tématu velmi vhodná. Brožurka obsahuje přehledný postup v péči o třetí moláry, a to především za použití jednosvazkového kartáčku. Tento typ kartáčku by měla doporučovat dentální hygienistka. Hygienistka vysvětluje, že vzhledem k uložení zubů moudrosti je zde znesnadněné používání běžného zubního kartáčku a že je tato ideální speciální dentální pomůcka s jedním svazkem štětin a zalomeným držátkem pro odstraňování plaku a nečistot velmi efektivní. Jako nejvhodnější volbu do mezizubních prostor radí dentální hygienistka používání interdentálních kartáčků. Dále upozorňuje pacienta na prořezávající se třetí moláry a informuje ho o jejich zvýšené péči a možných komplikacích. Při zhoršení situace v dutině ústní spojené se třetími moláry, například otoku, bolestech, či zánětu, upozorňuje dentální hygienistka na tento stav zubního lékaře. S ním dále konzultuje postup v péči a osud zubu moudrosti, zdali provést či neprovést jeho extrakci. 61

63 Seznam použité literatury a zdrojů informací. Knižní zdroje 1. BOTTICELLI, Antonella Tani. Dentální hygiena: teorie a praxe. Praha: Quintessenz, c2002. Quintessenz bibliothek. ISBN DOKLÁDAL, Milan. Anatomie zubů a chrupu: [Určeno pro posl. fak. lék.]. Brno: Masarykova univerzita, ISBN FENEIS, Heinz a Wolfgang DAUBER. Anatomický obrazový slovník. Vyd. 2. čes., přeprac. a rozš. Praha: Grada, ISBN KLEPÁČEK, Ivo. Klinická anatomie ve stomatologii. Praha: Grada, ISBN KOVAĽOVÁ, Eva a Michal ČIERNY. Orálna hygiena. [1. vyd.]. Prešov: Vydavateľstvo Anna Nagyová, ISBN MACHÁLKA, Milan. Chirurgie dolních zubů moudrosti. Praha: Grada, ISBN MAZÁNEK, Jiří. Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky. Praha: Grada Publishing, ISBN MUTSCHELKNAUSS, Ralf E. Praktická parodontologie: klinické postupy. [1. vyd.]. Praha: Quintessenz, ISBN PAZDERA, Jindřich. Základy ústní a čelistní chirurgie. 2., rozš. a dopl. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, ISBN SLEZÁK, Radovan a Ivo DŘÍZHAL. Atlas chorob ústní sliznice. Praha: Quintessenz, ISBN TOMAN, Jaroslav a Juraj HALMOŠ. Stomatologická chirurgie: učebnice pro lékařské fakulty. Praha: Avicenum, VOKÁLOVÁ, Karolína. Problematika třetích molárů a dentální hygiena. Praha, Bakalářská práce. UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE, 3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA. 62

64 Online zdroje 13. BROKEŠOVÁ/GAJDOŠOVÁ, Viktória. Stomatochirurgie. DentMedico [online]. Praha [cit ]. Dostupné z: CS single: the solo technique. Curaprox [online]. USA: CURADEN USA [cit ]. Dostupné z: Kramerová, Krejčí a Langová. VÝSKYT AGENEZE TŘETÍCH MOLÁRŮ U DĚTÍ A MLADISTVÝCH V OLOMOUCKÉM KRAJI. Pro lekare [online]. Olomouc: Klinika zubního lékařství LF UP a FN, Olomouc, 2Ústav lékařské biofyziky LF UP, Olomouc, 2014 [cit ]. Dostupné z: Liberda Ondřej, MUDr. Vojtěch Peřina, Doc. MUDr. Milan Machálka, Csc., MUDr. Oliver Bulik, Ph.D., Ing. Daniel Schwarz, Ph.D.: Multimediální atlas pro výuku stomatologické chirurgie - retence zubů a vývojové odontogenní cysty. Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů: Portál Lékařské fakulty Masarykovy univerzity [online] , poslední aktualizace [cit ] Dostupný z WWW: < ISSN Mezizubní kartáčky. Curaprox [online]. Czech: Curaden Czech [cit ]. Dostupné z: MUDR. BAUMRUK, Jiří a Hana MUDR. BÓHMOVÁ. Vývoj a prořezávání dolních třetích molárů v souvislosti s ortodontickou terapií. Orthodont [online]. Plzeň: Stomatologická klinika FN a LF UK Plzeň, 2006 [cit ]. Dostupné z: 63

65 19. Rozkovcová, Marková, Láník a Zvárová. Agenesis of third molars in young Czech population. Pmr.cuni [online]. Praha: Prague Medical Report, 2004 [cit ]. Dostupné z: SHOPTET. LAPLANDER/LM HDT dental [online]. HDT s.r.o, 2018 [cit ]. Dostupné z: / 64

66 Seznam použitých obrázků Obrázek č. 1- Horní třetí pravý molár (Milan Dokládal, Anatomie zubů a chrupu, 1994) Obrázek č. 2 - Dolní třetí pravý molár (Milan Dokládal, Anatomie zubů a chrupu, 1994) Obrázek č. 3 - Mesiangulovaná retence (kolektiv autorů, ) Obrázek č. 4 - Horizontální retence (kolektiv autorů, ) Obrázek č. 5 - Vertikální retence (kolektiv autorů, ) Obrázek č. 6 - Distoangulovaná retence (kolektiv autorů, ) Obrázek č. 7 - Pell Gregoryho klasifikace, Vztah k ramus mandibulae, 1.třída (kolektiv autorů, ) Obrázek č. 8 - Pell Gregoryho klasifikace, Vztah k ramus mandibulae, 2. třída (kolektiv autorů, ) Obrázek č. 9 - Pell Gregoryho klasifikace, Vztah k ramus mandibulae, 3. třída (kolektiv autorů, ) Obrázek č Pell Gregoryho klasifikace, Vztah k okluzní rovině druhého moláru, třída A (kolektiv autorů, ) Obrázek č Pell Gregoryho klasifikace, Vztah k okluzní rovině druhého moláru, třída B (kolektiv autorů, ) Obrázek č Pell Gregoryho klasifikace, Vztah k okluzní rovině druhého moláru, třída C (kolektiv autorů, ) Obrázek č Scaler s bočním prohnutím ( Obrázek č Čištění běžným zubním kartáčkem (vlastní fotografie, 2018) Obrázek č Čištění jednosvazkovým kartáčkem (vlastní fotografie, 2018) 65

67 Obrázek č Mezizubní kartáčky ( Obrázek č informační brožura (vlastní fotografie, 2018) 66

68 Seznam tabulek Tabulka č. 1 - Indikace k chirurgickému odstranění (Pazdera, 2011) Tabulka č. 2 - Pohlaví Tabulka č. 3 - Věk Tabulka č. 4 - Máte nebo měl(a) jste zuby moudrosti? (třetí moláry) Tabulka č. 5 - Podstoupil(a) jste extrakci zubů moudrosti? Tabulka č. 6 - Z jakého důvodu jste podstoupil(a) extrakci zubů moudrosti? (kazy, bolesti, obtížné prořezávání, málo místa v zubním oblouku, doporučení lékaře.) Tabulka č. 7 - Měl(a) jste problémy po extrakci zubů moudrosti? (bolest, otok, zánět, suché lůžko spojeno se silnou bolestí.) Tabulka č. 8 - Měl(a) jste potíže při prořezávání zubů moudrosti? (bolest, otok, obtížné prořezávání, zánět.) Tabulka č. 9 - Trpíte nějakými potížemi spojenými se zuby moudrosti? (bolest, kazy, citlivost, zánět.) Tabulka č Měl(a) jste nějaké potíže při prořezávání zubů moudrosti? (bolest, otok, obtížné prořezávání, zánět.) Tabulka č Je pro Vás čištění zadních zubů náročnější než čištění předních zubů? Tabulka č Znáte speciální dentální pomůcku tzv. jednosvazkový (SOLO) kartáček? Tabulka č Používáte mezizubní kartáčky? Tabulka č Jak často si čistíte zuby? Tabulka č Navštěvujete dentální hygienistku?

69 Seznam grafů Graf č. 1 - Pohlaví Graf č. 2 - Věk Graf č. 3 - Máte nebo měl(a) jste zuby moudrosti? (třetí moláry) Graf č. 4 - Podstoupil(a) jste extrakci zubů moudrosti? Graf č. 5 - Z jakého důvodu jste podstoupil(a) extrakci zubů moudrosti? (kazy, bolesti, obtížné prořezávání, málo místa v zubním oblouku, doporučení lékaře.) Graf č. 6 - Měl(a) jste problémy po extrakci zubů moudrosti? (bolest, otok, zánět, suché lůžko spojeno se silnou bolestí.) Graf č. 7 - Měl(a) jste potíže při prořezávání zubů moudrosti? (bolest, otok, obtížné prořezávání, zánět.) Graf č. 8 - Trpíte nějakými potížemi spojenými se zuby moudrosti? (bolest, kazy, citlivost, zánět.) Graf č. 9 - Měl(a) jste nějaké potíže při prořezávání zubů moudrosti? (bolest, otok, obtížné prořezávání, zánět.) Graf č Je pro Vás čištění zadních zubů náročnější než čištění předních zubů? Graf č Znáte speciální dentální pomůcku tzv. jednosvazkový (SOLO) kartáček? Graf č Používáte mezizubní kartáčky? Graf č Jak často si čistíte zuby? Graf č Navštěvujete dentální hygienistku?

70 Seznam příloh Příloha č. 1 - levá horní čelist z laterální strany Příloha č. 2 - levá horní čelist z mediální strany Příloha č. 3 - Mandibula Příloha č. 4 - dotazník

71 Příloha č. 1 Příloha č. 1 - levá horní čelist z laterální strany Popis: 3 Corpus maxillae, tělo horní čelisti, centrální část obsahující dutinu horní čelisti. 4 Facies orbitalis, plocha horní čelisti vytvářející část spodiny očnice. 5 Canalis infraorbitalis kanál pro a., v. et n. infraorbitalis. 6 Sulcus infraorbitalis žlábek, kterým začíná canalis infraorbitalis na orbitální ploše. 7 Margo infraorbitalis dolní okraj vchodu očnice, tvořený zčásti maxillou. 8 Facies anterior přední plocha horní čelisti. 9 Foramen infraorbitale ústí canalis infraorbitalis na přední ploše čelisti: zde vystupuje a., v. et n. infraorbitalis. Bod pro pohmatoév vyšetření 2. větve n. trigeminus. 10 Fossa canina jamka pod foramen infraorbitale, zevně od kořene špičáku. Začíná tam m. levator anguli oris. 11 Incisura nasalis obloukovitě zaříznutý okraj vchodu kostěné dutiny nosní. 12 Spina nasalis anterior trn uprostřed dolního obvodu vchodu kostěné dutiny nosní, kde je připojena chrupavčitá část nosní přepážky. 13 Sutura zygomaticomaxillaris někdy vytvořený šev od dolního okraje vchodu očnice k foramen infraorbitale. 70

72 14 Facies infratemporalis zadní plocha těla maxily za proc. zygomaticus. 15 Foramina alveolaria otvůrky na facies infratemporalis pro vstup arterie et nervi alveolares posteriores superiores. 16 Canales alveolares kanálky pokračující z foramina alveolaria, pro aa. et nn. alveolares posteriores superiores. 17 Tuber maxillae tenkostěnné vyklenutí zadní stěny dutiny horní čelisti. 21 Margo lacrimalis okraj horní čelisti přiléhající ke kosti slzní. 25 Processus frontalis výběžek čelní, spojující maxilu s pars nasalis ossis frontalis, s os nasale a s os lacrimale. 26 Crista lacrimalis anterior kostěné hrana vpředu při vstupu do canalis nasolacrimalis. 29 Processus zygomaticus laterálně vyčnívající výběžek pro spojení s os zygomaticum. 71

73 Příloha č. 2 Příloha č. 2 - levá horní čelist z mediální strany Popis: 12 - Spina nasalis anterior trn uprostřed dolního obvodu vchodu kostěné dutiny nosní, kde je připojena chrupavčitá část nosní přepážky. 18 Facies nasalis mediální plocha maxily, která tvoří část laterální stěny dutiny nosní. 19 Sulcus lacrimalis žlábek pro ductus nasolacrimalis. 20 Crista conchalis téměř horizontálně uložená lišta pro připojení dolní skořepy nosní. 21 Margo lacrimalis okraj horní čelisti přiléhající ke kosti slzní. 22 Hiatus maxillaris rozsáhlý otvor v mediální stěně dutiny horní čelisti. 23 Sulcus palatinus major žlábek při zadním okraji maxily tvořící spolu s os palatinum kanál pro n. palatinus major a a. palatina descendens. 24 Sinus maxillaris dutina horní čelisti, měří přes 3 cm předozadně i svisle a 2,5 cm napříč. Její dno je většinou o víc než 1 cm níže než spodina dutiny nosní. 25 Processus frontalis - výběžek čelní, spojující maxilu s pars nasalis ossis frontalis, s os nasale a s os lacrimale. 27 Incisura lacrimalis poloměsíčitý zářez při vstupu do canalis nasolacrimalis. 28 Crista ethmoidalis šikmá lišta na mediální ploše čelního výběžku, pro připojení střední skořepy nosní. 72

74 Příloha č. 3 Příloha č. 3 - Mandibula Popis: 1 Ramus mandibulae rameno dolní čelisti. 2 Angulus mandibulae úhel dolní čelisti, mezi corpus a ramus mandibulae. Nejstrmější je u dospělého, více rozevřený je u novorozenců a bezzubých stařeckých mandibul (cca 140 ). 3 Gonion kraniometrický bod, nejlaterálnější místo na vrcholu angulus mandibulae. 4 Tuberositas masseterica někdy vytvořené kostní lišty na vněšjí ploše při angulus mandibulae, místo úponu m. masseter. 5 Tuberositas pterygoidea někdy vytvořená drsnatina na vnitřní ploše při angulus mandibulae, místo úponu m. pterygoideus medialis. 6 Foramen mandibulae otvor na vnitřní ploše ramus mandibulae, začíná tam canalis mandibulae. Je přibližně o 1cm výše než čára okluse. 7 Lingula mandibulae kostěný jazýček před foramen mandibulae. 8 Canalis mandibulae kanál v mandibule pro n., a. et v. alveolaris inferior. Začíná ve foramen mandibulae a jde pod kořeny zubů až do blízkosti střední čáry. 9 Sulcus mylohyoideus žlábek jdoucí od foramen mandibulae dopředu dolů, pro n. mylohyoideus a ramus mylohyoideus arteriae alveolaris inferiors. 10 Processus coronoideus svalový výběžek, oddělený průběhem incisura mandibulae od dorsálněšjího processus condylaris, místo úponu m. temporalis. 73