PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 1 2 Číslo smlouvy M 7 Název IČO Fakultní nemocnice Královské Vinohrady PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-1 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Lůžková část - JIP ČÍSLO PRIMARIÁTU 3 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Praha 1 Šrobárova HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 5 T 1 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 Strana: CC /1

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče Intenzivní, resuscitační péče 8 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ Péče LDN (OD 24) (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách Hospicová péče DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1, = 4 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 96, Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 11 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 33 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 8 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 6 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 12 Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 55 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE VYŠŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 2-29 BODY OD TYPU 57 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS BODY OD TYPU 58 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 9-14 BODY ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SPECIÁLNÍ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA PLNOHODNOTNÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU 1 LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝM ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM TRACHEOTOMIE NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/2 HOD SIGNÁLNÍ VÝKON INDIKACE ODBĚRU ORGÁNU NEBO ORGÁNŮ OD ZEMŘELÉHO DÁRCE (VZP) ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE NE PRO ANESTÉZII (VZP) PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. 1 DEN) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 2 HODIN (2-4 DNY) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ 24 3 HODIN (5-1 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 54 4 HODIN (11-21 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 54 AŽ MAXIMÁLNĚ 18 5 HODIN (22-42 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 18 AŽ MAXIMÁLNĚ 18 6 HODIN (43-75 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 18 HODIN (VÍCE NEŽ 75 7 DNŮ) (DRG) CYTOSTATICKÁ HYPERTERMICKÁ LAVÁŽ PLEURÁLNÍ DUTINY (HITHOC) (DRG) SEGMENTÁLNÍ RESEKCE TRACHEY (DRG) SUTURA DEFEKTU BRÁNICE (DRG) RESEKCE A NÁSLEDNÁ SUTURA BRÁNICE? JEDNA POLOVINA (DRG) VIDEOSKOPICKÝ VÝKON NA ŠTÍTNÉ ŽLÁZE ČI PŘÍŠTÍTNÝCH TĚLÍSKÁCH (DRG) NUTRIČNÍ STOMIE (DRG) DERIVAČNÍ STOMIE (DRG) ANASTOMOSA KRČNÍHO JÍCNU (DRG) STŘEVNÍ BY-PASS JÍCNU (DRG) TUBULIZACE ŽALUDKU K TRANSPOSICI DO HRUDNÍKU ČI NA KRK (DRG) BILIOPANKREATICKÁ DIVERSE (DRG) DEKOMPRESNÍ DUODENOSTOMIE Strana: CC /3

4 (DRG) DOČASNÁ TAMPONÁDA (PACKING) ORGÁNŮ NEBO ČÁSTI PERITONEÁLNÍ 7 DUTINY (DRG) TOTÁLNÍ EXCIZE MEZOKOLON (DRG) TOTÁLNÍ EXCIZE MEZOREKTA (DRG) NÍZKÁ RESEKCE REKTA (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE KONEČNÍKU OTEVŘENOU CESTOU (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE KONEČNÍKU LAPAROSKOPICKY (DRG) EXSTIRPACE PERIPROKTÁLNÍ PÍŠTĚLE (DRG) LALOKOVÁ PLASTIKA ANÁLNÍ PÍŠTĚLE- (ADVANCEMENT FLAP) (DRG) OPERACE ANÁLNÍHO EKTROPIA (DRG) ANÁLNÍ MUKOSEKTOMIE (DRG) TRANSANÁLNÍ REKTÁLNÍ RESEKCE S POUŽITÍM CIRKULÁRNÍHO STAPLERU (S. 7 T.A.R.R.) (DRG) ZAVEDENÍ TRANSJUGULÁRNÍHO INTRAHEPATICKÉHO PORTOSYSTÉMOVÉHO SHUNTU (TIPS) (DRG) AKCELEROVANÝ ETAPOVÝ RESEKČNÍ VÝKON NA JÁTRECH (ALLPS) (DRG) FENESTRACE JATERNÍ CYSTY LAPAROTOMICKY (DRG) FENESTRACE JATERNÍ CYSTY LAPAROSKOPICKY (DRG) SKLEROTIZACE JATERNÍ CYSTY (DRG) CENTRÁLNÍ RESEKCE PANKREATU (DRG) ENDOSONOGRAFICKY NAVIGOVANÁ PSEUDOCYSTOGASTROSTOMIE (DRG) ENDOSONOGRAFICKY NAVIGOVANÁ NEKREKTOMIE PANKREATU (DRG) ENDOSONOGRAFICKY NAVIGOVANÁ DRENÁŽ ŽLUČOVÝCH CEST (DRG) NEUREKTOMIE NERVUS SPLANCHNICI (DRG) ENDOSONOGRAFICKY NAVIGOVANÁ ALKOHOLIZACE GANGLION COELIACUM (DRG) ZAVEDENÍ INZULÍNOVÉ PUMPY (CSII) (DRG) MIKROCHIRURGICKÁ OPERACE VARIKOKÉLY (DRG) ZADNÍ EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ (DRG) PŘEDNÍ EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ (DRG) SUPRALEVATORICKÁ EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ (DRG) KOMPOZITNÍ EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ (DRG) PERITONEKTOMIE? ZÁKLADNÍ KÓD (DRG) PERITONEKTOMIE? HORNÍ KVADRANT (DRG) PERITONEKTOMIE? DOLNÍ KVADRANT (DRG) PERITONEKTOMIE PÁNEVNÍ (DRG) CYTOSTATICKÁ HYPERTERMICKÁ PERITONEÁLNÍ LAVÁŽ (HIPEC) (DRG) IREVERZIBILNÍ ELEKTROPORACE TUMORU (DRG) MIKROVLNNÁ ABLACE TUMORU (DRG) KRYOABLACE TUMORU (DRG) FOKUSOVANÝ UZ TUMORU VYSOKÉ INTENZITY (DRG) LYMFADENEKTOMIE MEDIASTINÁLNÍ (DRG) LYMFADENEKTOMIE PARAKAVÁLNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) LYMFADENEKTOMIE SUPRAMESOKOLICKÁ (DRG) LYMFADENEKTOMIE INFRAMESOKOLICKÁ (DRG) VIDEOOSKOPICKÁ EXSTIRPACE AXILÁRNÍCH UZLIN (DRG) VIDEOOSKOPICKÁ EXSTIRPACE SENTINELOVÉ UZLINY AXILY (DRG) BIOPSIE SENTINELOVÉ UZLINY (DRG) DOBŘE DIFERENCOVANÝ ZHOUBNÝ NOVOTVAR (DRG) STŘEDNĚ (MÍRNĚ) DIFERENCOVANÝ ZHOUBNÝ NOVOTVAR (DRG) NÍZCE (SLABĚ, ŠPATNĚ) DIFERENCOVANÝ ZHOUBNÝ NOVOTVAR (DRG) NEDIFERENCOVANÝ (ANAPLASTICKÝ) ZHOUBNÝ NOVOTVAR (DRG) ZHOUBNÝ NOVOTVAR S NEURČENÝM STUPNĚM DIFERENCIACE (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU (NOVOTVAR IN SITU) (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU I (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU II (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU III Strana: CC /4

5 (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU IV (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU NEZNÁMO (DRG) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ 1 DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO 2 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /5

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Příloha č. 2 k nové smlouvě od Poskytovatel garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Zdravotnické zařízení předloží na vyžádání potřebnou dokumentaci k přístrojovému vybavení. Od zařazeny DRG markery: 9174, 91741, 91742, 91743, 91744, 9176, 91761, 91762, 91763, 91764, 91765, 91766, 91767, 91768, 91769, 9177, 91771, 91772, 91773, 91774, 91775, 91776, 91777, 9179, 91791, 91792, 91793, 91794, 91795, 91796, 91797, 91798, 91799, 918, 9181, 91851, 9189, 91891, 91892, 91893, 91894, 91895, 91896, 91897, 91898, 9194, 91941, 91942, 91943, 9195, 91951, 91952, 91953, 91954, 91955, 91956, 91981, 91982, 91983, 91984, 91985, 9199, 91991, 91992, 91993, 91994, ========== Od nasmlouván výkon Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období a bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění. 1) Výkon vykazuje na RČ příjemce IČP poskytovatele, který pečoval o tělo dárce na dokladu 6, který vystavuje IČP poskytovatele, kde byl příjemci orgán transplantován. 2) Výkon lze vykázat pouze při realizované transplantaci, tj. měl být vykázán k datu provedené transplantace (zákroku) příjemci. Personální a přístrojové vybavení odpovídá OD 4 x 655 a 4 x 657. Strana: CC /6