LÉÈENÍ BOLESTI U STARÝCH NEMOCNÝCH

Transkript

1 LÉÈENÍ BOLESTI U STARÝCH NEMOCNÝCH D. VONDRÁÈKOVÁ KLÍÈOVÁ SLOVA Chronická bolest nežádoucí účinky NSA koxiby opioidy psychosociální faktory KEY WORDS Chronic pain adverse effects of NSA coxibs opioids psychosocial factors SOUHRN Chronická bolest ve stáří má svoje specifika, související s involucí a degenerativními změnami. Nádorová i nenádorová bolest je stále podceňována, léčbě je věnována nedostatečná pozornost, což vede k jejímu trvání nebo k častým komplikacím z nesprávného a nesystémového léčení chronického vého stavu. Farmakoterapie je základem komplexní, multidisciplinární léčby. Volba analgetik se řídí intenzitou, její patofyziologií a fyzickým stavem nemocného. Základním lékem mezi neopioidními analgetiky je paracetamol. Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou spojena s vyšším rizikem nežádoucích účinků, zvláště v kombinaci s kortikoidy nebo antikoagulancii. Postižení gastrointestinálního traktu z NSA je u starých pacientů významně častější než v mladším věku. Bezpečnější jsou selektivní antirevmatika, koxiby (celekoxib, rofekoxib, valdekoxib). Pro silnější jsou indikované slabé opioidy, zastoupené kodeinem, resp. dihydrokodeinem a tramadolem. Pokud jsou silné opioidy typu morfinu nebo fentanylu správně indikované a dávkování přizpůsobeno stavu pacienta, pak jsou bezpečné i ve stáří. Neuropatická bolest a doprovodná úzkost či deprese vyžadují použití koanalgetik, adjuvancií, jako jsou antidepresiva a antikonvulziva. Významnou roli ve spojení s bolestí ve stáří hrají psychosociální faktory. ABSTRACT Chronical pain in elder age has its specific features, related to the involution and to the degenerative changes. The tumour pain as well as non-tumour pain are still underestimated, an insufficient attention is paid to the therapy, which leads to its duration and frequent complications related to incorrect and non-systematic treatment of chronical pain condition. Pharmacotherapy is a basis of complex, multidisciplinary therapy of pain. The choice of analgesics is lead by the pain intensity, its pathophysiology and the physical condition of the patient. The basic drug among the nonopioid analgesics is paracetamol. Nonsteroid antireumatics (NSA) are connected with a higher risk of adverse effects, especially in combination with corticoids or anticoagulatives. The frequency of occurence of gastrointestinal tract affection caused by NSA is significantly higher in elder patients than in younger age. Selective antireumatics, coxibs (celecoxib, rofecoxib) are safer. Weak opioids, represented by codein or dihydrocodein and tramadol are indicated for stronger pain. If strong opioids morphine or phentanyl type are indicated correctly and the dosing is adjusted to the patient s condition, then they are safe also in elder age. Neuropatic pain and associated anxiety or depression require the use of coanalgesics, adjuvantive therapy as antidepressives and anticonvulsives. Psychosocial factors play a significant role in connection with the pain in elder age. Příčiny chronických bolestí Definice geriatrické ÚVOD Se stárnutím populace je problém léčení pacientů ve vyšším a vysokém věku stále více aktuální. Maligních onemocnění také neubývá, naopak se častěji setkáváme s výskytem malignity i u přestárlých. IASP (International Association for the Study of Pain) definuje geriatrickou bolest jako nepříjemnou senzorickou a emocionální zkušenost spojenou s aktuálním nebo potencionálním poškozením tkáně nebo popisovanou v termínech takového poškození u osob ve věku let, 80 let a starších, kteří mají bolest déle než 3 měsíce. Tuto definici je však třeba brát flexibilně, protože mnoho chronických invalidních pacientů mladších 65 let má nemoci typické pro starou populaci, proto populace 60 65letých se označuje jako mladší staří. Bolest provázející stárnutí má původ jak v nenádorových, převážně degenerativních onemocněních, tak v maligních chorobách a jejich komplikacích. Revmatologická onemocnění jsou nejčastějším zdravotním problémem starých lidí, hned vedle cirkulačních poruch. Další častou příčinou chronických bolestí starých lidí je postherpetická neuralgie, revmatická polymyalgie, polyneuropatie při diabetu, maligních onemocněních, alkoholismu či malnutrici, spondylóza, nebo trigeminání neuralgie. Nádorová onemocnění jsou spolu s chorobami srdce druhou nejčastější příčinou úmrtí ve vyšším věku. Celá řada studií se zabývá mapováním u starých lidí. V rozsáhlé desetileté studii nema- 28 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 1/2004

2 ligní se potvrdil trend nárůstu i stále se zvyšující spotřeby analgetik. Spotřeba analgetik u samoléčených bolestí kloubů a zad se zvýšila během 10 let z 28,5 na 41,4 %, zatímco u systematické, cílené terapie bylo léčeno pro kloubů 35,5 % a 38,5 % pro zad. Z toho 57,5 % farmakoterapie tvořila NSA, 20,9 % acetaminofen a 18,5 % slabé opioidy. Pouze 1 z 5 ve skupině pravidelně léčených nemocných bral gastroprotektiva. Nekontrolované užívání analgetik významně snižuje jejich bezpečnost právě u staré populace. Lékařem vedená léčba s cílenými gastroprotektivy je podle této i dalších studií bezpečnější [1]. Léčení starých lidí je limitováno na několika úrovních. V první řadě věk a přidružené choroby způsobují snížení orgánových funkcí, často přítomná deprese snižuje zájem o okolí i důvěru v léčení, stejně jako behaviorální symptomy dyskomfortu, nízké kvality života a odmítání pomoci či léčení. Někdy také nepřiměřené dávky opioidů mohou negativně zasáhnout kvalitu života těchto nemocných. Na druhou stranu, pokud se staří pacienti octnou v nemocnici, pak je léčení, zvláště pokud vyžaduje podávání opioidů, většinou nedostatečné [2]. Bolest je běžný problém, který je markantní u zesláblých lidí žijících v různých zařízeních. Ve studii WHO bylo kritériem sledování u těchto lidí užívání analgetik. Z celkového počtu lidí ve věku 65 74, 75 84, a 85 a starších mělo denní 39, resp. 44,9, resp. 41 %. Z toho 25 % mělo analgetika podle I. stupně WHO, 6 % podle II. stupně a jen 3 % měla silné opioidy (morfin sulfát), tedy podle III. stupně WHO žebříčku. Ostatní byli bez analgetické terapie, vzdor denní. Ještě horší je úroveň léčení u dementních geriatrických pacientů nebo u starých lidí s nízkou úrovní kognitivních funkcí [3]. Další studie se zabývá podobným problémem v domech s pečovatelskou službou [4]. Nejčastější choroby, které u těchto lidí vedou k, jsou osteoartróza, osteoporóza, periferní neuropatie, fibromyalgie, nádorové, svalové spazmy a myofasciální bolest. Nepřímo se na podílí další příznaky jako deprese, úzkost, strach, poruchy spánku. Na neuspokojivém stavu těchto nemocných se podílí také komorbidita související s věkem. Úspěšné léčení se nemůže posuzovat jen podle intenzity, ale také podle zlepšení fyzických, psychických a kognitivních funkcí. Jen tak je reálné zlepšení kvality jejich života. Neodborně léčená bolest vede k závažným komplikacím, nebo nežádoucím účinkům. Více než 1/4 pacientů užívajících NSA (nesteroidní antirevmatika) má komplikace z nežádoucích účinků těchto léků. Z toho 10 % musí být pro tyto nežádoucí účinky hospitalizováno. Pro staré lidi jsou typické časté návštěvy u lékařů. V jedné studii je uvedeno, že 45 % sledovaných nemocných navštěvuje více než 5 let nejméně 3 lékaře, z toho jen 5 % byli algeziologové. Téměř v 80 % se jednalo o praktické lékaře [5,6,]. PATOFYZIOLOGIE A ZMÌNY VE STÁØÍ Stáří je charakterizováno ubýváním funkce jednotlivých orgánů a změnami, které vedou k chronickým chorobám. K významným změnám dochází v CNS, ubývá neuronů, myelinizovaných axonů, snižuje se prokrvení, mění se autoregulace i metabolizmus. Dochází ke změnám receptorů i neurotransmiterů. Snižuje se rychlost vedení a zvyšuje doba latence elektrických potenciálů. Dochází ke změnám v autonomním nervovém systému a mění se kognitivní a behaviorální funkce. Degenerativní změny myoskeletálního systému s sebou přináší nejen ztrátu pohyblivosti, ale také mnoho vých stavů, jako jsou kloubů, zad apod. Osteoporóza může přinášet jednak per se, jednak z komplikací v jejím důsledku, např. kompresivní fraktury obratlů, zlomeniny končetin, žeber atp. Tyto komplikace nadále snižují nejen fyzické schopnosti, zejména pohyblivost, ale také psychický stav, a tak nepřímo ohrožují starého člověka na životě. Farmakoterapie je ovlivněna sníženou absorpcí některých látek, jako jsou diazepiny nebo barbituráty, jiné látky mění svůj distribuční prostor vlivem změn celkové vody, tuku i sérového albuminu. Nezřídka se setkáváme se sníženou funkcí jater i ledvin. Na některá farmaka staří lidé reagují citlivěji, nebo u nich vyvolávají více nežádoucích účinků než u mladších jedinců (benzodiazepiny, morfin, fentanylbutorfanol, pentazocin, TCA). Nestejný fyzický věk u těchto jedinců je hlavním důvodem velmi individuální reakce na podané látky, rozdílnější vnímavost, vedle snížené funkce parenchymatózních orgánů přispívá i k častějším nežádoucím účinkům. Terapeutický rozsah podávaných léků se zužuje. Většina starých lidí má pro další choroby velké množství léků, jejichž skladba často hraničí s polypragmazií. Pravděpodobnost nežádoucí interakce léků je tak podstatně větší. Demence, nebo snížení duševních schopností jsou často důvo- Komplikace neodborně léčené Spotřeba analgetik Stereotypy v dávkování opioidů Studie WHO chronická bolest ve stáří Specifika farmakoterapie ve stáří Zdroje chronické ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 1/

3 Psychologické a psychiatrické aspekty kompliance Vazba mezi bolestí a psychickou poruchou Úroveň jaterních funkcí Týmový přístup Úskalí farmakoterapie Etiologie dem špatné komunikace, stejně jako nedostatečné motivace pacienta k léčení. Negativní úlohu hrají nejen smyslové funkce, ale také deprese a depresivně úzkostná porucha, která nezřídka provází nemocné ve vyšším věku. Pocit opuštěnosti, samoty, nepotřebnosti, zbytečnosti na tomto světě, nejistoty v pohybu i konání, závislost na druhé osobě v důsledku vlastní zdravotní kondice jsou pocity, které provází zejména nemocné žijící buď osaměle nebo v komunitách bez kontaktu se svými blízkými. Naprosto nedostatečná je u mnoha starých lidí snaha o obnovení funkce, zvýšení pohybové aktivity i tam, kde duševní schopnosti dovolují aktivní přístup. CHRONICKÁ BOLEST JE NEMOC Chronická bolest je nejčastějším důvodem, pro který staří pacienti vyhledávají lékařskou péči. Cena tohoto příznaku je jak v oblasti ekonomické, tak sociální. U mnoha pacientů je bolest málo řešený nebo dokonce neřešený problém. Ten je ještě patrnější u starých lidí, navíc postižených nádorovým onemocněním. Každá bolest má emoční komponentu, proto je často spojena se závažnými psychickými změnami, které mohou být významnější než je bolest sama. Bez léčení psychických poruch lze jen velmi obtížně ovlivnit bolest. To je jeden z mnoha důvodů, proč je nutné řešit chronické multidisciplinárně. Týmový přístup je nezbytný nejen v léčení, ale i v diagnostice chronických bolestí. Názor by měl nezávisle vyjádřit psycholog nebo psychiatr i fyzioterapeut. Algeziolog odebere anamnézu, provede detailní fyzikální vyšetření, které obvykle obsahuje i neurologické vyšetření, a formuluje pak předběžnou diagnózu. Závěrečné diagnostické závěry by měly být doplněny potřebnými laboratorními a zobrazovacími vyšetřeními a chybět by neměl rozhovor s rodinnými příslušníky, kteří mohou pomoci zhodnotit stav a určit reálný léčebný plán. Hodnocení musí obsahovat meze funkční úrovně i odhad dosažení možného stupně nezávislosti starého pacienta, což určuje kvalitu života i následnou potřebu pečovatelských služeb. STRATEGIE LÉÈBY Léčebný plán zahrnuje tlumení a snahu o zlepšení fyzických funkcí. Léčebný plán musí vycházet z diagnózy vého syndromu. V hodnocení geriatrických pacientů s pravděpodobnou demencí je nutné rozlišit mezi bolestí jako výsledkem patofyziologického procesu a vými příznaky, které maskují zhoršené psychické procesy. Poruchy CNS v důsledku stárnutí se projevují ve 48 % neurologickými problémy [7], ve 20 % pohybovými změnami, v 16 % demencí a ve stejném procentu cévními mozkovými příhodami. Poruchy periferního nervového systému mohou začínat už ve věku okolo 50 let. Určitou roli hraje pravděpodobně dědičnost, přidružené choroby, ale také psychické a fyzické aktivity během dosavadního života. Věk způsobuje fyziologické změny, které mění farmakokinetiku a farmakodynamiku analgetik, zužují terapeutický index, zvyšují riziko toxicity a interakci mezi léky. Změny CNS vedou ke zvýšení rizika deliria. Hodnocení a kognitivních funkcí u starých lidí vychází z fyzikálního vyšetření a anamnézy, dále posouzení kognitivních funkcí a denních aktivit. Problém může nastat u nemocných, kteří trpí těžkou demencí. Podle studie Manfrediho et al je výraz jejich tváře indikátorem, avšak intenzitu z ní neopoznáme [8]. Úroveň jaterních funkcí je důležitá pro clearence léků. Věkem se prodlužuje a příčinou jsou změny pre, intra i posthepatální. Mezi prehepatální příčiny patří snížení first pass efektu extrakce z krve. Tato porucha může být způsobena snížením gastroinestinální absorpce i snížením portálního i arteriálního průtoku játry. Intrahepatální příčiny souvisejí s poruchou hepatocelulární funkce, např. při cirhóze. Posthepatální porucha vzniká patologií žlučových cest nebo porušením enterohepatální cirkulace. Některé jaterní funkce nejsou věkem ovlivněny, proto např. liposolubilní léky, např. opioidy, jsou konvertovány játry glukuronizací na hydrosolubilní metabolity, které jsou pak vylučovány ledvinami. Od 40. roku věku se snižují ledvinné funkce asi o 1 % ročně nebo clearence kreatininu o 1 ml/min/rok [9]. Přesto však klinické testy jater a ledvin vykazují u většiny starých lidí normální hodnoty. Nejčastější léčbou starých lidí je farmakoterapie. Většinou se užívají NSA, relaxancia a slabé opioidy, popř. silné opioidy. Bolest je však příliš často nedostatečně tlumena, nárazová léčba vede často k nežádoucím účinkům, ovlivnění kognitivních i fyzických funkcí a celkového funkčního stavu. 30 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 1/2004

4 Americká geriatrická společnost (AGS) formulovala doporučení, jak léčit bolest u starých pacientů [10,11]: 1. Vyšetření je důležitou částí každého klinického vyšetření starých lidí. Současně s léčením základní příčiny musí být agresivně léčena i bolest. 2. K objektivnímu posuzování intenzity by měly být užívány škály. 3. NSA mají být užívána s velkou opatrností právě u starých lidí, kde mají signifikantně více vedlejších účinků a jsou nejčastější příčinou nežádoucích lékových reakcí. 4. Pro mírnou a střední muskuloskeletální bolest je lékem volby paracetamol. 5. Opioidy jsou účinné pro tlumení středně silné až velmi silné. 6. Neopioidní analgetika jsou účinná u pacientů s neuropatickou bolestí a dalšími chronickými syndromy. 7. Nefarmakologické přístupy jsou používány samostatně nebo v kombinaci s příslušnou farmakoterapií. Měla by být integrální součástí léčebného plánu (edukace pacienta, kognitivně behaviorální terapie, cvičení). 8. Do centra multidisciplinární léčby by měl být pacient odeslán, pokud v léčení nebylo dosaženo předpokládaného cíle. 9. Pokud je pacient léčen opioidy, musí být samozřejmostí pravidelné kontroly. 10. Na všech úrovních zdravotní péče musí probíhat edukační programy a jejich kvalita by se měla zvyšovat. Světová zdravotnická organizace (WHO) vydala doporučení pro léčbu chronických bolestí spojených s maligním onemocněním u starých osob. Bolest je v těchto případech často limitujícím příznakem, který život v pokročilém věku zhoršuje. Například kompresivní zlomeniny obratlů z osteoporózy jsou u starých lidí častým steskem. Tato nociceptivní bolest je jen nepatrně odlišná od při metastatickém postižení obratlů a může dojít k záměně. Nemocný, který trpí dlouhotrvající nebo denní bolestí, by měl mít pravidelnou léčbu, nikoliv podle potřeby, tak jak je doporučeno u nádorových bolestí. Problematika je tedy velmi blízká jak u nádorové, tak nenádorové, a proto doporučení WHO platí pro obě skupiny bolestí. Instrukce pro její léčení jsou následující: ústní podání léků podle hodin léčba individuálně přizpůsobena pozornost nutno věnovat detailům výběr léků podle žebříčku WHO Analgetika jsou odstupňována podle intenzity : 1. mírná bolest: relativně šetrný paracetamol má nejméně nežádoucích účinků, je proto lékem první volby [12] 2. pro mírnou a střední bolest nebo bolest nedostatečně tlumenou paracetamolem jsou indikována NSA 3. pro bolest refrakterní na NSA nebo pro bolest střední intenzity od samého začátku, jsou první volbou slabé opioidy (kodein, tramadol), mohou být v kombinaci s paracetamolem 4. pro bolest refrakterní na slabé opioidy a pro bolest od počátku silnou jsou určeny silné opioidy, opioidní agonisté (morfin, fentanyl, oxycodon). FARMAKOTERAPIE PARACETAMOL Jedná se o účinné, bezpečné analgetikum vhodné pro nemocné vyššího věku. Nevyvolává žaludeční a krvácivé komplikace, které jsou typickými nežádoucími účinky pro nesteroidní analgetika. Přesto může způsobit dyspepsii. Komplikace může vyvolat při dlouhodobém užívání u pokročilých stadií ledvinného selhání. Toxicita se může také projevit při sníženém jaterním metabolizmu. Dávka přesahující 4 g denně může způsobit závažné hepatální poškození s následnou smrtí. Působí centrálně, na periferii má minimální protizánětlivé účinky. NSA V současné době jsou nesteroidní antirevmatika nejčastěji předepisovanými analgetiky v každém věku, včetně starých pacientů trpících bolestí. Jejich podávání je však spojeno s četnými riziky, která mohou být zvláště ve vyšším věku fatální. Nebezpečí se zvyšuje nejen snižováním funkce hlavně jater a ledvin, ale také proto, že stoupá počet lidí, kteří si je ordinují sami a řada léků je běžně dostupná v lékárnách. Některé prameny uvádějí, že celosvětově připadá 50 % celkové spotřeby NSA právě na staré lidi [13]. V důsledku tohoto faktu a specifitě vyššího věku stoupá počet nežádoucích účinků a komplikací ve srovnání s mladší generací mnohem více u starých lidí. S věkem přibývá vých onemocnění v čele s osteoartrózou a jinými degenerativními onemocněními. Bolest komplikující nádorová onemocnění k nim neodmysli- Doporučení AGS pro terapii Analgetika Farmakologický profil Doporučení WHO pro terapii maligní etiologie Rizika užití Doporučení WHO pro terapii nemaligní ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 1/

5 Farmakologický profil Pravidla bezpečného podání NSA Vhodné typy NSA Kritéria pro výběr a užití NSA telně patří také, a to nejen v důsledku nádoru, ale také samotného léčení, zejména ozařování. Incidence nežádoucích účinků se zvyšuje věkem. Pro ulcerace v gastrointestinálním traktu je predispozicí vyšší věk a přidružené jaterní a renální selhání; to může zvýšit toxicitu NSA. Ovlivnění trombocytů ireverzibilní u aspirinu a reverzibilní u ostatních NSA se může projevit krvácením nejen ze zažívacího traktu. Jako vedlejší účinky se mohou projevit i změny vigility, závratě, tinitus, zácpa. Ne všechna NSA mají stejné nežádoucí účinky a rozdílná je také individuální vnímavost. To znamená, že je třeba vybrat preparát, užít co nejmenší dávku s dostatečným efektem, minimální toxicitou a odpovídajícím stropovým efektem. Např. ketoprofen je spojen s velkou GIT toxicitou, ibuprofen s nízkou. NSA nejlépe tlumí periferní, nociceptivní bolest. Pravidla bezpečného podání zahrnují: výběr podle potřeby pacienta užívání vždy s jídlem podávání v pravidelných intervalech v nejnižší účinné dávce (25 50 % dávky dospělých) pomalé zvyšování dávky do maximální stropové dávky, nebo výskytu vedlejších účinků časté monitorování případných vedlejších účinků podávání antiulcerózních léků, a to blokátorů protonové pumpy (omeprazol), protože H 2 blokátory nejsou dostatečnou prevencí gastropatie U starších pacientů vždy saháme po NSA s krátkou dobou účinku typu ibuprofenu, diklofenaku, ale byla prokázána stejně dobrá účinnost i u středně působících NSA, jako je naproxen, nebo nimesulid. Primární snížení prokrvení ledvin u starých lidí se může ještě zhoršit zejména dlouhodobě působícími a pomalu uvolňovanými analgetiky. Indometacin se u starších nemocných nepovažuje za vhodný, stejně jako dlouho působící NSA typu piroxikamu, jehož poločas je prodloužen, hlavně u žen, a to až o 33 %. Opakovaně bylo pozorováno zvýšení urey. Také ketoprofen má ve stáří prodloužený poločas a je zpomaleno jeho vylučování [13]. Platí, že při výběru NSA u starých nemocných volíme krátký poločas, vyzkoušené preparáty, pečlivě sledujeme anamnestická data a pátráme po dřívějších komplikacích, vředové chorobě, poruchách ledvin atp. V průběhu léčby provádíme častěji než u mladších kontroly krevního obrazu, TK, sledujeme otoky, ledvinné funkce. Je třeba sledovat lékové interakce, zejména podávání kortikoidů, nebo antikoagulancií. Je třeba si uvědomit, že NSA mají účinek i na CNS a mohou způsobovat závratě a sedaci, také tinitus a zvyšovat celkovou únavu. Kombinace několika rizikových faktorů by měla být indikací k podání alespoň preferenčních NSA typu meloxikamu, ale lépe selektivních inhibitorů COX 2 valdekoxibu, celekoxibu nebo rofekoxibu. Překážkou je omezená preskripce a zejména cena. KOXIBY Celekoxib je od roku 1998 doporučen americkou FDA pro zmírnění známek osteoartrózy a revmatoidní artritidy. Koxiby jsou selektivní nesteroidní antirevmatika, která působí inhibici cyklooxygenázy 2 (COX 2) bez ovlivnění COX 1. COX 1 je odpovědná za nežádoucí účinky NSA, zejména gastropatii a koagulační poruchy. COX 2 je zodpovědná za zánětlivé a vé projevy. Renální funkce, na rozdíl od hepatálních, ovlivňují koxiby stejně jako tradiční NSA, která inhibují COX 1 i COX 2. Průtok ledvinami je totiž určován nejen COX 1, ale i COX 2, která je právě v ledvinách přítomná konstitutivně. Po užití celekoxibu byly pozorovány otoky a retence tekutin, podobně jako po tradičních NSA. Opatrnosti je rovněž třeba u nemocných s astmatem. Koxiby jsou indikovány všude, kde jsou indikována tradiční NSA, ale jejich užití je rizikové pro vyšší věk, vředovou chorobu i v anamnéze, užívání antikoagulancií, steroidů a vyšší věk, pokud jsou alespoň dva z uvedených důvodů. Indikací jsou nociceptivní jak nádorové, tak nenádorové. Navíc, jak se zdá, působí i jako prevence nádoru tlustého střeva, zlepšují příznaky Alzheimerovy choroby a řeší řadu dalších chronických zdravotních problémů [13]. Jejich indikací je nocicepční bolest hlavně kostí, kloubů, svalů. Podle některých studií mohou koxiby zvyšovat riziko infarktu (rofekoxib). Užívají se vždy nejnižší možné dávky. Výhodou koxibů je dlouhá doba působení, takže je možné dávkování jen jednou denně. V plné míře platí nebezpečí zhoršení funkce ledvin jako u tradičních NSA. Metamizol není vhodný u snížené renální funkce a měl by se podávat jen v malých dávkách. Může také zvýšit krevní tlak a retinovat Na. Doporučení: ibuprofen, diklofenak, naproxen, kys. tiaprofenová. Nízké dávky, opakované sledování vybraných znaků. CAVE: piroxicam, indometacin, ketoprofen, flurbiprofen! 32 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 1/2004

6 OPIOIDNÍ TERAPIE Obecně platí pravidla: 1. výběr opioidu podle potřeby pacienta 2. užití nízkých počátečních dávek (25 50 % dávek běžných u dospělých) 3. počáteční užití opioidu s krátkým poločasem 4. dávkování v pravidelných intervalech 5. časté sledování vedlejších účinků, zvláště prvních 6 poločasů (účinku léku) 6. pomalé zvyšování dávky 7. dávka se zvyšuje do výskytu nekontrolovatelných nežádoucích účinků nebo pokud se nedostaví efekt; silné opioidy nemají dosažitelný stropový efekt jako NSA a slabé opioidy 8. od počátku podávat laxativa. Slabé opioidy Jsou indikovány, pokud selhala předchozí terapie neopioidními analgetiky. Také jsou indikovány u nemocných s již dříve existujícími nemocemi, jako vředová choroba, renální insuficience, hemokoagulační poruchy nebo užívání antikoagulancií, kde je terapie NSA kontraindikovaná. Tramadol, dihydrokodein a kodein jsou vhodná analgetika u starých lidí, ale platí zde stejně jako pro předchozí analgetika minimální startovací dávka a zvyšování podle efektu a podle nežádoucích účinků, jako je sedace, nauzea a zácpa u kodeinu, méně často u tramadolu. Kodein je vhodný v kombinaci s předchozí skupinou neopioidních analgetik, zejména s paracetamolem. Obě látky se potencují a je tak možno užít minimální dávkování. Tilidin je hodně užívaný opioid v Německu, podobně jako u nás. S opatrností je užití u starých lidí možné. Výhodou je možnost velmi pomalé titrace kapek. Je vhodné začínat 25 mg a postupně stoupat. Doba působení je 6 12 hodin. Nevhodný je u starých lidí petidin, který vede ke kumulaci toxických metabolitů ovlivňujících jak ledviny, tak CNS, způsobuje dysforii a zvracení. Stejně nevhodný je pentazocin. Silné opioidy Morfin v rychle působících formách i s pomalým uvolňováním je vhodný u starých lidí se silnou či neztišitelnou bolestí. Je většinou první volbou, pokud jde o silné opioidy, ale kumulace aktivních metabolitů morfinu (morfin 3 glucuronid a morfin 6 glucuronid) mohou způsobovat hyperalgezii, alodynii, myoklonus i kognitivní změny, které limitují jeho použití zvláště u starých lidí. Ostatní opioidy, jako oxycodon s pomalým uvolňováním, vytvářejí také metabolity, ale s minimálními vedlejšími účinky, s minimálním rozdílem ve farmakokinetice mezi mladými a starými pacienty. Vedlejší účinky a toxicita se projeví spíše u starých pacientů než u mladých, a musí jim být tudíž věnována zvýšená pozornost. Oxykodon je dobře tolerován, zejména pro neuropatickou a nebo osteogenní bolest, např. při kostních metastázách. Zahajuje se opět velmi malou dávkou, např. 10 mg po 12 hod a podle efektu se dávka zvyšuje, ale až po několika dnech, aby se efekt mohl projevit. Fentanyl v transdermální aplikaci je třeba u sešlých a podvyživených pacientů dávkovat velmi opatrně za sledování vitálních funkcí, zejména deprese dýchání. Efekt počáteční minimální dávky musí být sledován nejméně 18 hodin pro jeho dlouhý poločas. Plně se však projeví po aplikaci 2 náplastí, tedy po 6 dnech. Oproti morfinu má výhodu v menší obstipaci a vyrovnané plazmatické hladině. Pro všechny opioidy je preferovaná perorální cesta podání, ale v pokročilých stadiích nádorových onemocnění je použití subkutánní aplikace morfinu výhodou. Je možné velmi citlivě titrovat potřebnou dávku a při užití kontinuálního podání dávkovačem pak vyrovnaná plazmatická hladina zajistí kontinuální tlumení. Nepřijatelné je intramuskulární podávání opioidů jednak pro nepravidelné vstřebávání ze svalu, hlavně u pacientů v těžkém stavu, jednak pro rychlý vzestup a pád hladiny opioidu. Toto kolísání hladiny může způsobovat komplikace a navíc krátká doba působení je nevhodná pro trvalé chronické. Léčení u starých lidí znamená nejen zmírnění nebo odstranění bolestí, ale také návrat, nebo zlepšení schopnosti vykonávat běžné denní aktivity. Nejde o úplné odstranění, ale snížení intenzity na snesitelnou úroveň za použití optimální, tj. co nejnižší možné dávky analgetik. Většina úspěšných léčebných strategií kombinuje farmakologické a nefarmakologické postupy (domácí léčebné prostředky, masáže, lokální terapii, teplo, chlad, neformální kognitivní strategie). Základní princip farmakologického přístupu u starých lidí je startovat analgetika nízkými dávkami a pomalu stoupat do požadovaného efektu. Využití WHO třístupňového žebříčku bývá pravidlem. Výběr opioidů vyžaduje znalost farmakologie, aby bylo zajištěno bezpečné podání i u nemocných se sníženou funkcí orgánů a předcházelo se lékovým interakcím. Adjuvantní analgetika jsou užívána ke Typy silných opioidů Indikace a typy slabých opioidů Preferované formy aplikace Cíle a strategie léčby Farmakologický profil ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 1/

7 Definice Spektrum adjuvancií Neuropatická bolest (NB) Neurolytická blokáda Management NB Lokální anestetika Priorita domácí péče Psychogenní složka chronické snížení dávek opioidů a jejich nežádoucích účinků nebo ke zmírnění špatně tlumitelné, neuropatické a spojené s psychickými poruchami. ADJUVANCIA Guay definuje adjuvancia jako analgetika, která neobsahují acetaminofen (paralen), NSA a opioidy. Tricyklická antidepresiva jsou účinná u neuropatické, stejně jako antiepiletika, gabapentin, karbamazepin, lamotrigin. U vybraných pacientů potom baklofen, mexiletin a klonidin mohou pomoci snížit jinak neztišitelnou bolest. Nádorová bolest někdy dobře reaguje na steroidy, kostní metastázy na bisfosfonáty a radioterapii, nebo stroncium [15]. Neuropatická bolest je u starých pacientů zastoupena jednak polyneuropatií, která může mít původ jak v chemoterapii, tak např. v diabetu, ale také se nemusí příčina objevit. Zejména u pacientů s nádorovým onemocněním v kombinaci s vyšším věkem se setkáváme s neuropatickou bolestí v rámci pásového oparu jak v akutní fázi, tak s postherpetickou neuropatií. Nejhorší je postižení trigeminu, zvláště pak v oftalmické větvi. Kromě podání antivirotik vakutní fázi je na místě velmi intenzivní tlumení už v akutní fázi. To však neznamená, že se podá takové množství analgetika adjuvancií, že pacient bude v polovědomí. Je třeba velmi pečlivě titrovat jednotlivé komponenty kombinované terapie tak, aby byly co nejméně ovlivněny kognitivní funkce [16]. Prioritní je zajistit spánek (hypnotika nediazepinového typu, analgetika, případně antidepresiva). Amitriptylin, který je účinný u mladších jedinců, je ve vyšším věku rizikový pro možnost vyvolání poruch kardiálního rytmu. Pokud nejsou žádné kontraindikace kardiální, můžeme si dovolit podat mladším věkovým skupinám malou večerní dávku (25 mg). Jinak volíme spíše melipramin, nebo některá SSRI. V poslední době se doporučuje i ve vyšším věku, hlavně kde je úzkostná komponenta, buspiron. Anxiolytický a antidepresivní efekt se v plném rozsahu projeví až s odstupem několika týdnů. K tlumení neuropatické u herpetické, respektive postherpetické neuralgie se nejlépe osvědčil i u starších nemocných gabapentin, který je ve většině případů velmi dobře tolerován, zvláště při postupném dávkování. Působí analgeticky i u polyneuropatie. Z ostatních adjuvancií se doporučuje karbamazepin, ale zase je nutné pomalé startování, nejlépe na noc. Diazepiny jsou v každé podobě pro starého nemocného velkou zátěží a většinou vedou k výraznému zhoršení kognitivních funkcí, navíc mohou vyvolat nežádoucí účinky v kombinaci s opioidy. Malé dávky farmak z několika lékových skupin s odůvodněnou indikací mohou bezpečně zajistit útlum a omezit na minimum nežádoucí účinky. Je třeba se vždy ptát, zda bolest ještě trvá. Konkrétně dobře léčená postherpetická neuralgie, pokud byla léčba zahájena včas, může posléze zcela odeznít a pacient může být zbaven analgetik. Zejména u opioidů, když se objeví po delší době užívání sedace, je třeba pátrat po dostatečném útlumu a dávky snižovat [17]. K základním pravidlům správné léčby patří trvalé kontroly s monitorováním intenzity. INVAZIVNÍ METODY Ani invazivní metody nejsou u starých lidí vyloučeny. Pokud se jedná o dlouhodobě zavedené katétry, je třeba zajistit odpovídající domácí péči. Tam, kde je indikace, zpravidla u nádorových bolestí, je rozumné provést neurolytickou blokádu, která elegantně a na delší dobu několika týdnů až měsíců sníží, nebo zcela eliminuje bolest, bez další medikace a nutnosti obsluhy dávkovacího zařízení. I při této metodě je však třeba přihlížet k věku a anatomickým změnám souvisejícími s věkem. Lokální anestetika mohou ve vyšších dávkách působit toxicky, výhodné je podávání malého množství ředěného morfinu. PSYCHOSOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA VE STÁØÍ Zajištění co nejdelšího domácího pobytu je pro staré lidi téměř životní nutností. Pobyt v nemocnici je téměř vždy psychicky zatěžující a často vede k zhoršení celkového stavu, zejména kognitivních funkcí, a nejednou ke ztrátě chuti k dalšímu životu Psychoterapie bývá prospěšná u většiny starých lidí, pokud je pacient psychicky dostatečně komponován. Avšak ani dementní člověk by neměl trpět bolestí a tam, kde lze bolest předpokládat nebo podle mimiky lze na ni soudit, je třeba ji účinně tlumit. Úzkost, strach a deprese velmi často provázejí vyšší věk a na to je třeba vždy myslet a současně s tlumením věnovat pozornost a patřičnou péči této složce chronické. Základním stavebním kamenem léčení je pátrání po zdroji. Zvláště u nemocných s malignitou je důležité odlišit, zda je bolest 34 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 1/2004

8 z nádoru a jeho komplikací, nebo jde na vrub degenerativním či jiným změnám, které nesouvisejí s nádorem. Staří lidé také reagují vě na různé diagnostické a léčebné procedury. Je třeba je pacientovi řádně vysvětlit, třeba opakovaně, a pokud jde o vý výkon, pak zajistit dostatečnou analgezii. S psychickým stavem a případně následným vnímáním a léčením souvisí také citlivý přistup v době sdělování diagnózy a v průběhu léčení. Zvláště pečlivě je třeba zvažovat pro a proti té které léčebné metody a vážit, jestli méně není více u pacienta, jehož věk je pokročilý. V popředí musí být vždy kvalita života. U nádorových onemocnění to platí dvojnásob. Významnou roli hraje pacientovo porozumění léčbě a její přijetí. Předpis pro ambulantní geriatrické pacienty musí být jasný, nejlépe písemný s opakovaným vysvětlením režimu léčby a pokud možno v přítomnosti rodinného příslušníka nebo opatrovníka. Vždy musí být brán zřetel na účinnost, snášenlivost, toleranci a možné vedlejší účinky. NEFARMAKOLOGICKÉ POSTUPY Při léčení chronické obecně, a u starých pacientů zvláště se zapomíná na rehabilitaci, která pomůže zlepšit nebo obnovit fyzické funkce, zvýšit soběstačnost, zmírnit nebo odstranit strach z pohybu. Rehabilitace však musí být přísně individuální a odpovídat fyzickým i psychickým možnostem starého pacienta. Kognitivně behaviorální terapie zahrnuje relaxační techniky, krokování nácviku aktivit, restrukturalizaci atd. Fyzikální a rehabilitační léčba je pro staré pacienty velmi důležitá, protože může zvýšit soběstačnost nemocného, což se odrazí v psychickém i sociálním kontextu nemocného. V paliativní péči o nevyléčitelně nemocné s maligním onemocněním je důležitý co nejdelší pobyt v domácím prostředí, samozřejmě pokud celkový stav a dostupná ošetřovatelská péče dovolí. Překážky ze strany rodinných příslušníků, nemocného i ošetřujícího personálu mohou u těchto pacientů vést k nedostatečnému tlumení. Strach z návyku, obavy z terminálního stavu, když jsou doporučeny opioidy, a strach z nežádoucích účinků jsou nejčastější překážky adekvátní léčby. Často rozhodování mezi dostatečným tlumením s větší sedací a nebo přetrvávající bolestí různé intenzity a luciditou je otázkou volby pacienta trpícího zhoubným onemocněním. Často je třeba přibrat ke spolupráci rodinné příslušníky. Východiskem v těchto situacích může být invazivní léčba, pokud je pro ni indikace. Angažovanost rodinného příslušníka v procesu léčení je vždy dobrým psychologickým momentem tam, kde jsou dobré vzájemné vztahy. ZÁVÌR Bolest ve stáří je doprovodným příznakem mnoha nemocí postihujících právě pacienty ve vyšším věku. Významné jsou degenerativní změny, stejně jako nádorová onemocnění a vyplývající z těchto chorob. Léčení těchto stavů, utlumení na snesitelnou intenzitu výrazně zkvalitní život geriatrických pacientů. Léčba ovšem musí být přizpůsobena změnám, které přináší vyšší věk, a analgetická terapie musí být sladěna s ostatní léčbou přidružených chorob i s funkcí involučně měnících se orgánů. Zde uvedená doporučení i možná úskalí analgetické léčby pomohou bezpečně léčit bolest, zmírnit utrpení starých lidí z a zkvalitnit tak dobu na sklonku jejich života. LITERATURA 1. Dwelling Older People. A Population Based Survey. J A Geriatr Soc 2002; 50 (11): Tait RC, Chibnall JT. Pain in older subacute care patients: Associations with clinical status and treatment. Pain Medicine 2002; 3 (3): Landi F, Onder G, Cesari M, Gambassi G, Steel K el al. Pain management in frail, community living elderly patients. Archives of Internal Medicine 2001; 161 (22): Weiner DK. Hanlon JT. Pain in nursing home residents Management strategies. Drugs & Aging 2001; 18 (1): Cooner E, Amorosi S. The study of pain and older Americans. New York, Louis Harris and Associates Current Population Survey. Washington DC, U.S. Bureau of the Census, March Broe GA. The Neuroepidemiology of old age. In: Tallis R (ed). The Clinical Neurology of Old Age. Chichester, UK Wiley 1989: Manfredi PL, Breuer B, Meier DE, Libow L. Pain assessment in elderly patients with severe dementia. J Pain Symptom Manage 2003; 25: Beck LH. Changes in renal function with aging. Clin Geriatr Med 1998; 14: AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons: The mamangement of chronic pain in older persons. Geriatrics 1998; 53 (Suppl 3): S6 S AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons: The mamangement of chronic pain in older persons. J A Geriatr Soc 1998; 46: Vondráčková D. Nádorová bolest. Postgraduální medicína 2002; 3: Volba diagnostických a terapeutických postupů Úloha kompliance Rehabilitace ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 1/

9 13. Pavelka K, Pavelková A. Racionální používání nesteroidních antirevmatik v léčbě a zánětu v klinické praxi. Forum medicinae 2000; 4: Vondráčková D. Pásový opar a postherpetická neuralgie. Postgraduální medicína 2003; 5 (1): Pain management and beoyond: evolving concepte and pain treatment. J Pain Sympt Manag 2002; 24: Guay DR. Adjunctive agents in the management of chronic pain. Pharmacotherapy 2001; 21: Davis MP. Srivastavam Demografics assessment and management of pain in the elderly. Drugs Aging 2003; 20: do redakce doručeno dne přijato k publikaci dne MUDR. DANA VONDRÁÈKOVÁ ODDÌLENÍ LÉÈBY BOLESTI, FN NA BULOVCE, PRAHA DANA.VONDRACKOVA@FNB.CZ MUDR. DANA VONDRÁÈKOVÁ Promovala v roce 1969 na Pediatrické fakultě UK. V roce 1973 složila atestaci z anesteziologie a resuscitace I. stupně, v roce 1979 atestaci z anesteziologie a resuscitace II. stupně. V letech pracovala na odděleních anesteziologie a resuscitace FN Na Bulovce. Od r pracovla v ambulanci léčby (založena 1976) a od roku 1993 byla vedoucí ambulance, později Centra pro léčbu (samostatné od r. 1995). Od roku 1997 do současnosti pracuje na Subkatedře léčby a akupunktury IPVZ. Je členkou SSLB, ARIM, Akupunktury ČLS JEP, dále vědeckým sekretářem SSLB, členkou IASP International Association for Study of Pain a čestnou členkou SSSLB (Slovenská spoločnosť pre študium a liečbu. Je předsedkyní oborové komise ČLK. Účastní se mezinárodních kongresů, je členkou organizačního výboru 4. kongresu EFIC 2003 v Praze. Členka redakční rady časopisu Bolest. 36 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 1/2004