UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA. Diplomová práce

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra antropologie a zdravovědy Diplomová práce Eva Bedřichová Mapování způsobů vedení porodů v brněnském regionu, trendy posledního desetiletí Olomouc 2014 vedoucí práce: MUDr. Kateřina Kikalová, Ph.D.

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla všechny použité literární a odborné zdroje. V Olomouci dne 14. dubna 2014 Eva Bedřichová

3 Poděkování: Děkuji MUDr. Kateřině Kikalové, Ph.D., za odborné vedení a cenné rady, které mi při zpracování diplomové práce poskytla.

4 Obsah Úvod Cíle práce Přehled teoretických poznatků Historie porodní asistence, porodnické profese Porod Klasifikace porodu Parita ženy Průběh porodu Epidurální analgezie Trvání porodu Způsoby vedení porodu Lékařsky vedený porod Porodnické operace Přirozený porod Ambulantní porod Domácí porod Nové směry ve vedení porodu Porod bez násilí Porod do vody Programovaný porod Poloha rodičky za porodu Přítomnost doprovodu u porodu Psychosociální aspekty Prenatální péče Perinatální péče Asistovaná reprodukce Porodnická asistence a legislativa Zásady pro poskytování porodní péče v České republice Změny v porodnické legislativě platné od roku Metodika práce

5 4 Výsledky Porody z hlediska termínu porodu Porody z hlediska polohy plodu Porody z hlediska polohy rodičky při porodu Vícečetné těhotenství a porody po IVF Porodnické operace Epidurální analgezie Předporodní příprava a doprovod u porodu Diskuze Porody z hlediska termínu porodu Porody z hlediska polohy plodu Porody z hlediska polohy rodičky při porodu Vícečetné těhotenství a porody po IVF Porodnické operace Epidurální analgezie Předporodní příprava a doprovod u porodu Závěr Souhrn Summary Referenční seznam Seznam použitých zkratek Seznam tabulek Seznam grafů Seznam příloh Přílohy Anotace práce

6 Úvod Porod patří bezesporu k vrcholným zážitkům života ženy. Představuje mimořádnou událost v rovině fyziologické, psychologické i sociální. Je spojen s pocity nevýslovného štěstí a radosti, stejně tak ale může pro rodičku znamenat značnou psychickou a fyzickou zátěž. Mezi mediálně nejbouřlivější a nejčetnější diskuze na téma českého zdravotnictví patří diskuze z oblasti porodnictví. Odborná i laická veřejnost na jedné straně tvrdí, že české porodnictví je ve srovnání s předlistopadovým obdobím vysoce humanizované. K rodičce dnes přistupuje s větším respektem, je již považována za aktivního účastníka porodu a nikoli za jeho pasivní objekt, jak tomu bylo dříve. Na druhé straně se objevují stížnosti rodiček, že o průběhu svého porodu nemůžou spolurozhodovat, že jsou pouze omezeně informovány a přístup ze strany zdravotníků je často neosobní, nadřazený a rutinní, především ve velkých porodnických zařízeních s velkým počtem porodů. Jejich přání nebývají často vyslyšena. Proto je velice důležité se o tuto problematiku neustále zajímat. V průběhu času jsme svědky měnících se trendů ve způsobech vedení porodu a jeho dalších okolnostech. Úkolem této práce je zmapování vývoje trendů ve vedení porodů na Brněnsku v průběhu uplynulých deseti let. 6

7 1. Cíle práce Hlavní cíl Cílem práce je popsat změny ve způsobech vedení porodů v posledním desetiletí v brněnském regionu. Dílčí cíle 1. Zjistit počet porodů ve vybraném porodnickém zařízení v průběhu sledovaného období. 2. Zjistit a popsat změny v četnosti klasických a alternativních poloh při porodu. 3. Zjistit a popsat změny v četnosti indikací porodnických operací. 4. Zjistit a popsat změny v podílu porodů vícečetných gravidit na celkovém počtu porodů. 5. Zmapovat trendy v aplikaci epidurální analgezie. 6. Zmapovat trendy ve využití předporodní přípravy a možnosti přítomnosti doprovodu u porodu. 7

8 2. Přehled teoretických poznatků 2.1 Historie porodní asistence, porodnické profese Porodnictví je v současnosti dynamicky se rozvíjející medicínský obor. Chvíle po narození je bezpochyby jednou z nejosudovějších událostí v životě člověka. V dobách dávnověku byla neznalost anatomických a fyziologických poměrů v souvislosti s těhotenstvím a porodem důvodem víry spíše v nadpřirozené síly než ve své vlastní schopnosti. Pomocnice při porodu si svoje laické zkušenosti předávaly z generace na generaci. Až později se těmto pomocnicím začalo říkat porodní báby. Toto pojmenování bylo odvozeno od slova babiti roditi. Za prvního praktického porodníka je považován Soran z Efesu, který je autorem prvního díla určeného pro porodní báby, spisu Peri gynaikeion (O věcech ženských). Ve středověku, v období plném válek a hladomoru, profesionální péče porodních bab neexistovala, navíc veškeré záležitosti týkající se tělesna zavrhovalo postupně se v Evropě rozšiřující křesťanství. Zlom přišel až v roce 1630, kdy bylo pod vedením Ambroise Paré zahájeno vyučování porodních bab v pařížské nemocnici s porodnicí Hôtel-Dieu. Odtud se porodnická věda začala šířit do dalších zemí Evropy (Lamplotova a Vlasáková, ). Do počátku 18. století byl porod více než lékařskou spíše sociální záležitostí, jelikož se v naprosté většině odehrával doma za účasti porodní báby a několika dalších žen. Muži se porodu nesměli účastnit. V první polovině 18. století se zájem o porod začal zvyšovat, neustále rostl počet žen, které žádali u porodu na místo porodní báby lékaře a porodnictví se tak začalo stávat důležitou součástí běžné lékařské praxe. V Anglii na konci 18. století nabízel již téměř každý lékař v rámci své praxe odbornou porodnickou pomoc. Stále však porodnictví zůstávalo jen typem všeobecné lékařské praxe, a to až do 20. století. Významný rozvoj porodnictví byl mimo jiné zapříčiněn rostoucí reputací převážně specializovaných rodinných lékařů, kteří dokázali pomoci dítěti na svět lépe než nevzdělané a netrénované porodní báby. Pro všeobecnou lékařskou péči i tehdejší rodinné lékařství se porodnictví stalo základem. Ještě po celé 19. století však někteří lékaři, zvláště chirurgové, nepovažovali porodnictví za důležité. Anglický lékař Villiam Farr v roce 1870 vzbudil zájem o porodnictví publikováním několika článků o porodnictví, v nichž poukázal na velkou kojeneckou úmrtnost a velký počet zbytečných úmrtí rodících matek. Stav 8

9 porodnictví označil v porovnání s ostatními lékařskými obory za katastrofální. Ovšem i na konci 19. století se v Anglii pouhá 0,3 % všech porodů uskutečnilo v soukromých a 1 % v chudých státních nemocnicích. Naprostá většina porodů stále probíhala doma za pomoci porodních bab nebo rodinných lékařů. Zatímco v první polovině 19. století porodníci zasahovali do průběhu porodu jen zřídka, ve druhé polovině se situace úplně obrátila. Ve Velké Británii i ve Spojených státech se staly odborné porodnické zásahy módou a počet lékařských zákroků v nemocnicích narůstal. Na počátku 19. století to bylo ve 3 %, později v % a v první třetině 20. století to bylo již v 50 % případů. Neklesající, naopak stoupající mateřská úmrtnost se pak na počátku 20. století stala veřejným skandálem. V roce 1920 zemřelo při porodech ve Velké Británii 2500 a ve Spojených státech dokonce žen, přičemž dle odhadů se dalo 40 % úmrtí matek zabránit. Od 20. let se ale v mnoha zemích začali systematicky neprávem očerňovat porodní báby a asistentky, takže ve Spojených státech už v roce 1948 rodilo v nemocnicích 95 % žen. Tohoto procenta bylo ve Velké Británii dosaženo v roce 1955 a u nás v 60. letech (Marek, ). 2.2 Porod Porod je pochod, při kterém dochází k vypuzení plodového vejce (plod, placenta, pupečník, plodové obaly). Porozeným plodem rozumíme novorozence se známkami života, nebo bez známek života s porodní hmotností 500 gramů nebo více. Za známky života považujeme srdeční akci, dýchání, aktivní pohyb svalstva, pupečníkovou pulzaci. Pokud tyto podmínky nejsou splněny, jde o potrat (Roztočil, ). Podle ukončeného týdne těhotenství klasifikujeme porod jako předčasný (před 38. týdnem), porod v termínu (v průběhu týdne) a porod potermínový (po ukončeném 42. týdnu těhotenství). V našich současných podmínkách je většina porodů vedena v porodnicích a jen ojediněle ženy rodí mimo ústav (partus extra muros) Klasifikace porodu Spontánní porod je ten, který nastoupil na základě přirozených dějů v organizmu ženy a probíhal bez zásahu porodníka. 9

10 Medikamentózní porod je takový, kdy po spontánním nástupu porodní činnosti jsou přirozené pochody modifikovány aplikací léků, a to především za účelem koordinace děložní činnosti, zmírnění bolestí nebo ovlivnění třetí doby porodní. Indukovaný porod je vyvolán uměle aplikací uterokinetických preparátů (oxytocin, prostaglandiny), a to buď z lékařské indikace, nebo z důvodů nemedicínských v tom případě označujeme porod jako programovaný. Operativní porod je ten, kdy muselo být těhotenství ukončeno nebo porod plodu urychlen z indikace ohrožení života nebo zdraví matky, plodu nebo obou, porodnickou vaginální nebo abdominální operací. Sem řadíme i porodnické operace ve třetí době porodní. Fyziologický porod probíhá působením přirozených porodních mechanizmů za pomoci a nikoli intervencí personálu porodního sálu. Patologický porod je takový, kdy dochází k rozvoji porodnické patologie, kterou je nutno aktivně řešit. Přesnou hranici mezi porodem fyziologickým a patologickým je někdy obtížné určit (Roztočil, ) Parita ženy Předchozí porody, jejich počet a průběh, ale i výsledek, hrají důležitou roli při stanovení strategie a prognózy porodu. Pojmem parita ženy rozumíme, kolikátý v pořadí je nynější porod. Naopak gravidita označuje, kolikrát žena byla těhotná. Při stanovování prognózy porodu má svůj význam i věk matky. Za ideální věk pro porod prvního dítěte se považuje 22 let, optimální doba pro ukončení reprodukce ženy je 30 let. Za mladistvou považujeme rodičku před 18 rokem věku. Pokud žena rodí mezi 30. a 35. rokem věku, mluvíme o starší prvorodičce. Mladé a starší prvorodičky mají i vyšší frekvenci těhotenských komplikací (Roztočil, ) Průběh porodu Z časového hlediska a podle probíhajících procesů dělíme porod na období přípravné, tři doby porodní a dobu poporodní, která se někdy nazývá IV. doba porodní. I. doba porodní se označuje jako otevírací, II. doba porodní jako vypuzovací a III. dobu porodní označujeme jako porod lůžka (Čech a Macků, 2002). 10

11 Období přípravné je provázeno známkami blížícího se porodu, které jsou patrny u prvorodiček během posledního měsíce těhotenství, u vícerodiček pak těsně před začátkem porodu. Těmito znaky jsou: dolores praesagientes, stahy předzvěstné neboli poslíčky se objevují v průběhu týdne, který předchází nástupu porodní činnosti. Poslíčky je možné potlačit tokolytiky nebo spasmoanalgetiky. Předzvěstné stahy nemusí vlastnímu porodu předcházet, několik dní před začátkem porodu dochází k odloučení cervikální hlenové zátky, v průběhu posledního měsíce těhotenství vstupuje hlavička do roviny pánevního vchodu, žena již nepřibývá na váze a může i zhubnout. I. doba porodní, doba otevírací V tomto období dochází následkem pravidelných děložních kontrakcí k pasivnímu rozvíjení dolního děložního segmentu. Děložní hrdlo se postupně otevírá, až zcela vymizí. Na konci I. doby porodní již není bariéra mezi dutinou děložní a pochvou. I. dobu porodní dělíme na tři fáze latentní, aktivní a tranzitorní. Končí zánikem branky (Roztočil, ). II. doba porodní, doba vypuzovací Začíná zánikem branky a končí porodem plodu. Způsob, jakým prochází plod porodními cestami, se označuje jako porodní mechanismus (Binder, ). V tomto období pociťuje rodička potřebu zapojit břišní lis, a to následkem tlaku sestupující hlavičky na nervové pleteně v oblasti pánevního dna. II. doba porodní by neměla přesáhnout jednu hodinu. Může dojít ke zvýšenému krvácení. V tomto období se provádí v indikovaných případech nástřih hráze (epiziotomie) a to jednak z důvodu chránění hráze matky před poraněním, jednak k urychlení porodu a snížení tlaku na hlavičku. (Roztočil, ). III. doba porodní, doba k lůžku Je obdobím, v jehož průběhu dochází k porození placenty a k poporodní retrakci myometria. Dělí se na tři fáze odlučovací, vypuzovací a hemostatickou. V odlučovací fázi se děloha po porodu plodu nápadně zmenší (retrahuje), má kulovitý tvar a její fundus sahá zhruba k pupku. Po uplynutí asi pěti minut se obnoví děložní kontrakce, které jsou mnohem slabší než ve druhé době porodní (tzv. kontrakce k lůžku). Ve vypuzovací fázi po odloučení lůžka děložní kontrakce neustávají a u rodičky se objevují pocity nucení na 11

12 tlačení. Žena pak sama nebo s pomocí porodníka placentu porodí. Po odloučení placenty zejí v místě její inzerce ke stěně děložní otevřená ústí uteroplacentárních cév, která krvácejí. Na zástavě krvácení se podílí výrazná hemokoagulační aktivita s následnou trombózou cév a fyziologická ligatura cév kompresí jejich stěn kontrakcí hladkého svalstva (Roztočil, ). Doba poporodní Bývá často nazývána IV. dobou porodní. Je to tříhodinový interval po porodu placenty, kdy je žena nejvíce ohrožena časným poporodním krvácením. Po porodu placenty se myometrium silně kontrahuje, děloha se zmenšuje, fundus dosahuje asi tři prsty pod pupek. Palpačně je stěna děložní velmi tuhá (Roztočil, ) Epidurání analgezie Epidurální analgezie patří mezi nejúčinnější metody v ovlivnění bolesti za porodu. Je to nejrozšířenější metoda v ovlivnění bolesti v anglicky mluvících zemích. U nás se začala postupně zavádět začátkem 90. let minulého století. Epidurální analgezie prošla během let vývojem a různými modifikacemi od aplikace pouze lokálního anestetika v různých koncentracích až po kombinaci nízkoprocentního roztoku lokálního anestetika s lipofilním opiátem. S neustálým rozvojem farmakologického průmyslu se stále vyvíjí nová lokální anestetika, která by co nejméně ovlivňovala průběh fyziologického porodu a byla bez nežádoucích účinků na matku i plod (Roztočil, ). Přechodným přerušením vedení nervových vzruchů vyvolané injekcí anestetika do epidurálního prostoru se vyloučí bolestivé vjemy při děložních kontrakcích a dilataci děložního hrdla. Příznivě jsou tak ovlivněny spolupráce rodičky, průběh porodu, stav novorozence a jeho poporodní adaptibilita (Binder a kol., ). Podmínky pro vykonání epidurální analgezie: erudovaný anesteziolog, porodník, porodní asistentky, kontinuální sledování, monitoring matky a dítěte, možnost statimového vyšetření koagulace, vybavený porodní sál v nemocničním zařízení, nástup pravidelné kontrakční činnosti. Požadavky na epidurální analgezii: nesmí zvýšit mortalitu a morbiditu, 12

13 co nejméně ovlivnit kontrakční činnost dělohy, v případě potřeby přejít z epidurální analgezie na anestezii pro císařský řez, musí být cenově dostupná. Indikaci k jakékoli metodě svodné anestezie určuje porodník ve spolupráci s anesteziologem (Roztočil, ): potlačení bolesti, zklidnění rodičky, zlepšení spolupráce s porodníkem, urychlení I. doby porodní analgezie způsobí přerušení reflexního spazmu hrdla děložního a tím se zlepší koordinace při dystonii, ostatní stresové situace rodičky (předčasný porod, porod mrtvého plodu). Kontraindikace epidurální analgezie jsou obecné jako u všech blokád (odmítnutí rodičkou, sepse, koagulopatie, místní infekce, změny na páteři, specifické výhřez pupečníku, akutní hypoxie plodu. Z porodnického hlediska je ideální přistoupit k analgezii v době, kdy je porod již v běhu, hlavička těsně naléhá na vchod pánevní, je odteklá plodová voda a branka je v průměru cca 3 4 cm. Příliš brzká aplikace může paradoxně průběh porodu zbrzdit (Binder a kol., ) Trvání porodu Průběh a trvání porodu ovlivňuje řada faktorů. Se zvyšující se paritou dochází ke zkracování jak celkové délky porodu, tak všech tří dob porodních. Ženy pod 18 let a nad 35 let rodí déle. Ženy, které mají delší období mezi jednotlivými porody, mohou mít následující porod delší než ženy, které rodí rychleji po sobě. Malé plody matek s prostornými porodními cestami se rodí rychleji než velké plody matek s úzkými porodními cestami. Plody nízkého gestačního stáří se rodí rychleji než plody potermínové. Ženy s nadměrnou hmotností nebo naopak ženy podvyživené rodí déle než ženy s průměrnou hmotností. Dobu porodu prodlužuje dále únava rodičky, její špatný psychický stav, přemíra medikace, mírný stupeň patologie naléhání hlavičky (deflexní polohy, mírné formy předního a zadního asynklitismu, hluboký příčný stav a další). Délka porodu je velmi individuální, obecně lze říci, že prvorodičky rodí 6 až 12 hodin, vícerodičky 3 až 9 hodin. Pokud trvá porod méně než 120 minut, hovoříme o překotném porodu partus preacipitatus. V civilizovaných zemích by neměla doba porodu překročit 12 hodin (Roztočil, ). 13

14 2.3 Způsoby vedení porodu Lékařsky vedený porod Lékařsky vedený porod se na území České republiky začal užívat po první světové válce, a to jak v terminologii, tak v praktickém využití. Poskytovatelem péče je v tomto případě lékař gynekolog-porodník. Porodní asistentka má spíše roli pomocnou, podřízenou lékaři, protože zodpovědnost za porod má pouze lékař (Čech a kol., ). Způsob vedení porodu je charakteristický aktivnějším přístupem k porodnímu ději a vyhovuje více ženám, které se spoléhají na přesnost moderních přístrojů a vymoženosti současné medicíny. Preventivně je pak chápán jako bezpečná varianta porodu, kdy intervence, ať už se jedná o urychlení, odstraňování porodních bolestí pomocí medikace či jiné invazivní metody, mají tuto bezpečnost zaručit. Nevýhodou lékařsky vedeného porodu je určité odosobnění a manipulace se strachem. Na porod je pohlíženo jako na potencionální katastrofu a je přijímán jako vysoce riziková záležitost. Porod samotný není v režii ženy, ale zejména odborníků. Vznikla tak představa, že porod je zvládnutelný pouze v nemocnici, kdy jeho okolnosti určuje zdravotnický personál (Štromerová, ). Aby byla zaručena kvalita poskytované péče, zavázala se Česká gynekologickoporodnická společnost JEP a sekce perinatální medicíny k dodržování doporučených postupů, které jsou považovány za lege artis. Pojem poskytování péče lege artis ve své náplni odpovídá současné legislativě 11 zákona 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, který uvádí, že zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Odborné stanovisko ČGPS ČLS JEP je k plánovaným porodům v domácnosti opakovaně zamítavé, kdy uvádí, že porody doma přinášejí zbytečná rizika pro matku i dítě a nemohou tak vyvážit pochybné výhody domácího prostředí (Velebil a kol., ) Porodnické operace Porodnické operace jsou výkony, které se provádí v těhotenství, za porodu a v šestinedělí v případě ohrožení života matky nebo plodu. Většinou jsou prováděny z akutní indikace. Současný vývoj porodnické operativy je charakterizován ústupem od vaginálních operací a pozvolným nástupem císařských řezů. Některé dříve používané 14

15 operace (obrat vnitřními hmaty, zmenšovací operace) se již téměř neprovádí. Jednotlivými porodnickými operacemi, postupy, indikacemi, riziky atd. se zabývají např. Roztočil (), Doležal (), Kobilková a kol. (), Zwinger a kol. (). Rozšíření měkkých porodních cest Nástřih hráze (epiziotomii) provádíme profylakticky před instrumentální extrakcí plodu nebo v případě, že hrozí ruptura hráze. Výhody epiziotomie spočívají v urychlení II. doby porodní a zamezení traumatizace hlavičky novorozence a hráze matky. Rozlišujeme epiziotomii mediální, kdy se incize nůžkami vede v centru tendineum perinei ve střední čáře do vzdálenosti 3 4 cm. Výhodou tohoto nástřihu je snadné ošetření, minimální krevní ztráta, dobré hojení a příznivý kosmetický efekt. Nevýhodou je nebezpečí ruptury při nedostatečném chránění hráze. Při epiziotomii laterální se vede nástřih 2 3 cm od střední čáry poševního introitu šikmo. Vzhledem k obtížnějšímu ošetření a časné deformaci poševního vchodu po zajizvení sutury se tento typ nástřihu již nepoužívá. Při epiziotomii mediolaterální je veden nástřih ve střední čáře poševního introitu šikmo tak, aby při další ruptuře incize nebyl zasažen sfinkter. Sutura epiziotomie se prování v lokální infiltrační analgezii. Cerclage Cerclage je operace, která se provádí při průkazu insuficience (inkompetence) hrdla děložního. Vyskytuje se po 12. týdnu těhotenství a je charakterizována nedokonalým uzávěrem dolního děložního segmentu. Následkem je otevření hrdla děložního, kdy může nastat spontánní pozdní potrat nebo předčasný porod. Příčina inkompetence je traumatická (stavy po dilataci hrdla, konizaci čípku děložního, nedokonale ošetřená poporodní poranění na hrdle) nebo vrozená. Porodnický obrat (versio obstetrica) Porodnický obrat (versio obstetrica) je porodnická operace, při níž hmaty měníme polohu plodu ze šikmé či příčné na polohu podélnou v dutině děložní. Snažíme se docílit polohy podélné hlavičkou nebo koncem pánevním. K obratu používáme zevní a vnitřní hmaty. Při obratu zevními hmaty měníme polohu plodu v děloze působením na plod přes stěnu břišní a stěnu děložní. Při obratu vnitřními hmaty se poloha plodu mění na polohu 15

16 koncem pánevním. V současnosti je platná pouze jedna indikace, a to příčná poloha druhého dvojčete. I v tomto případě je však častěji indikován primární císařský řez. Extrakce plodu Extrakce plodu je prováděna při porodu plodu v poloze koncem pánevním v případech, kdy je porod třeba rychle ukončit. Extrakcí ukončujeme porod po obratu vnitřními hmaty. Indikací jsou akutní hypoxie plodu, akutní život ohrožující stavy matky, nepostupující porod i po aplikaci uterotonik, akutně vzniklé porodnické krvácení při zašlé brance. Podmínkami provedení extrakce plodu jsou zašlá branka, odteklá plodová voda, normálně velký a živý plod a normálně prostorná pánev. Porodnické kleště (forceps obstetrica) Porodnické kleště (forceps obstetrica) jsou nástroj, který slouží k extrakci plodu z porodních cest matky. Indikace k použití kleští se dělí na indikace ze strany matky a indikace ze strany plodu. Indikací ze strany matky je ulehčení II. doby porodní, sekundárně slabé kontrakce, protrahovaná II. doba porodní (delší než 60 minut), horečka za porodu, krvácení za porodu, chronické onemocnění matky, které nedovoluje použít břišní lis. Indikací ze strany plodu je akutní hypoxie. Indikace ze strany matky a plodu se často překrývají. Vakuumextraktor Vakuumextraktor je přístroj, který se používá k extrakci plodu z porodních cest trakcí za pelotu uchycenou na hlavičce plodu pomocí podtlaku (vytvořeného vakua). Moderní vakuumextraktor zkonstruoval Švéd Malmström v roce Indikace jsou obdobné jako u porodnických kleští. Ze strany matky jsou to sekundárně slabé kontrakce, protrahovaný porod, horečka a krvácení za porodu, celkové onemocnění matky, patologie naléhání plodu (abnormní rotace, poloha temenní, hluboký příční stav), dále prolaps pupečníku, děloha s jizvou, porod mrtvého dítěte nebo nespolupracující rodička. Ze strany plodu je to hrozící hypoxie. Hlavní rozdíly mezi extrakcí plodu porodnickými kleštěmi a vakuumextraktorem: - osvojení techniky porodnických kleští je náročnější, - u vakuumextraktoru není nutnost zašlé branky, - při zavádění kleští je větší nebezpečí poranění měkkých tkání, 16

17 - při použití kleští se zvětšuje obvod hlavičky a vzrůstá koeficient tření, - použití kleští omezuje rotaci hlavičky, - správně naložené kleště nikdy nesklouznou, naopak při vakuumextrakci může dojít k odtržení peloty, - u plodů menších jak 2500 g nelze použít vakuumextraktor vzhledem k možnosti vzniku subdurálního hematomu poškozením nezralých cév hlavičky plodu podtlakem. Císařský řez (sectio caesarea) Císařský řez (sectio caesarea) je porodnická operace, při níž je plod vybaven z dělohy cestou břišní. Řez může být proveden několika způsoby. Velká část plodu nesmí být velkým oddílem vstouplá do porodních cest, její vybavování z nižších rovin pánve laparotomickou cestu může mít za následek jak traumatizaci plodu, tak poškození měkkých částí pánve matky. Živý plod v poslední době nemusí být absolutní podmínkou. Mezi nejčastější indikace patří nepoměr mezi rozměry plodu a pánve, pánevní deformity, nádory vyrůstající z vnitřních rodidel, zhoubné nádory malé pánve, porodnické krvácení, nepravidelné polohy a držení plodu, deflexní polohy, vysoký přímý stav, prolaps pupečníku, choroby matky (těžká pozdní gestóza, hrozící eklampsie, některé choroby srdeční, ledvinné, endokrinní, plicní, medikamentózně nezvládnutelná hypertenze, těžká myopie s patologickým nálezem na očním pozadí, polytraumata ve třetím trimestru těhotenství, akutní pankreatitida, ileus a apendicitida), nepostupující porod pro slabou děložní činnost, cervikokorporální dystokie, stavy ohrožující život a zdraví plodu (akutní a chronická hypoxie, Rh inkompatibilita s narůstajícím titrem protilátek, prodloužené těhotenství po dvou neúspěšných indukcích, patologická poloha prvního dvojčete, trojčata a čtyřčata, indikace se zřetelem na anamnézu, jizvy na děloze jako stavy po císařském řezu, myomektomiích, metroplastikách (individuální posouzení případu), dlouhodobě léčená sterilita, umírající a mrtvá rodička. Vedení porodu po předchozím císařském řezu Řešení vhodného vedení porodu u žen po předchozím provedeném císařském řezu spočívá v rozhodnutí porodníka vybrat ze dvou možností. Jednou alternativou je elektivní opakovaný císařský řez (elective repeat caesarean section ERCS), druhou možností je vaginální vedení porodu po s.c. (vaginal birth after caesarean section VBAC). 17

18 Podle doporučených postupů sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP jsou v podmínkách českého porodnictví definovány tyto indikace k provedení elektivního opakovaného císařského řezu: věk matky nad 40 let (relativní indikace), poloha plodu koncem pánevním, stav po dvou císařských řezech v anamnéze, vícečetné těhotenství, korporální řez při předchozím císařském řezu, váha plodu v termínu porodu 4000 g a více, známky nepoměru, jizva po předchozí s.c. menší než 2 mm (na základě ultrazvukového vyšetření), bolestivost dolního děložního segmentu. Základní podmínkou je souhlas ženy k provedení císařského řezu, který je zaznamenán v písemné formě a stává se součástí zdravotnické dokumentace (Roztočil a Velebil, ). Kontraindikace VBAC (Hruban a Janků, ) jsou jiný než příčný řez na děloze při předchozím císařském řezu, více než dva s.c. v anamnéze, poloha plodu koncem pánevním, váha plodu větší jak 4000 g, placenta praevia, vícečetné těhotenství, předchozí operační výkony na děloze zasahující až do dutiny děložní, děložní ruptura v anamnéze. Podle Guise dle americké evidence Based Medicine není kontraindikací k vaginálně vedenému porodu po s.c. dvojčetné těhotenství s příznivou polohou plodů, potermínová gravidita a gestační diabetes mellitus matky (Guise, ). Podle studie Národního institutu zdraví (NIH) ve Spojených státech amerických existují mezi porodnickými pracovišti velké rozdíly v umožnění zvolení způsobu porodu po předcházejícím císařském řezu. Obavy z případných právnických a následně ekonomických důsledků negativně ovlivňují ochotu porodníků motivovat rodičky k vaginálnímu porodu. Skutečnost, že počet elektivních císařských porodů roste, je podle NIH důkazem preference řešit porody po předchozí s.c. operačně (Allison, ). Operace ve III. době porodní Manuální vybavení placenty (lysis placentae manualis) je výkon indikovaný v případě, že nedojde k odloučení placenty do 30 minut po porodu i přes terapii uterotoniky, nebo při silném poporodním krvácení. Revize dutiny děložní se provádí v případě neporození celé placenty i s plodovými obaly. Rozlišujeme revizi digitální dvěma prsty operatéra, a revizi instrumentální, s použitím velké a tupé Bummovy kyrety. Mezi tyto operace dále řadíme ošetření spontánních nebo úmyslných porodních poranění jako epiziotomie, ruptura colli uteri, hematom v parakolpiu, vulvy a perinea. (Pařízek, 2002). Podle rozsahu poranění rozlišujeme: 18

19 ruptury I. stupně trhliny kůže hráze, sliznice poševního vchodu (svaly hráze jsou neporušeny, ruptury II. stupně trhliny ve svalovině pánevního dna až po svěrač, ruptury III. stupně postižen je mutulus ani externus, sliznice rektální je intaktní, ruptury IV. stupně postižena je i sliznice rekta. Indikací operace ve III. době porodní je zpravidla krvácení z rodidel (Macků, 2000) Přirozený porod Jde o porod bez vnějších zásahů, který se rozbíhá zcela samovolně. Jeho hlavní myšlenkou je důvěra ve schopnost ženy porodit své dítě bez direktivního vedení a zbytečné medikace, kdy se v jeho průběhu řídí svými pocity a instinkty rodička sama. Předpoklady jsou nerušený klid, intimita a pocit bezpečí. Rodičku porodním dějem provází porodní asistentka, ta však ženě nediktuje, co a kdy má dělat, ale šetrně ji povzbuzuje a pomáhá jí. Jediná účinná pomoc rodící ženě je tento proces nenarušovat. V průběhu porodu se má žena ponořit sama do sebe, nerušena okolím libovolně měnit polohy a hlasitě si ulevovat od bolesti (Odent, 1995). Světová zdravotnická organizace (WHO) vydala roku 1996 metodické pokyny k postupu v průběhu přirozeného porodu, které doporučují: uvážit a společně naplánovat, kdo bude přítomen u jejího porodu, seznámit s tím jejího manžela (partnera), eventuálně rodinu, zhodnotit individuálně možná rizika u každé ženy a to jak při první návštěvě poradny, tak vždy při každé další návštěvě a také během porodu, sledovat jak fyzickou, tak psychickou kondici rodící ženy během celého porodu od počátku I. až do závěru IV. doby porodní, v průběhu porodního procesu nabízet tekutiny, respektovat přání ženy kde porodit; žena by již v průběhu těhotenství měla být nezaujatě informována o všech možnostech, měla by znát všechna pro a proti, jestliže porod probíhá bez komplikací, doporučuje se do běhu porodu nezasahovat, poskytovat péči jen nezbytně nutnou, respektovat právo ženy na soukromí, chování těch, kteří o ženu pečují, by mělo být empatické po celou dobu porodního procesu, respektovat právo ženy vybrat si toho, kdo jí bude v průběhu porodu doprovázet, 19

20 poskytnout ženám tolik informací, kolik si přejí, všechny dotazy zodpovědět a bude-li třeba, podat vysvětlení, používat pokud možno neinvazivní nefarmakologické prostředky na tlumení bolestí, např. masáž a relaxační techniky, sledovat stav plodu nasloucháním, nikoli kontinuálně, poskytnout ženě možnost zaujmout jakoukoli pozici během I. doby porodní, doporučit jí, aby neležela na zádech, pečlivě sledovat postup I. doby porodní, např. pomocí partografu vydaného WHO, preventivně podat oxytocin u žen s vyšším rizikem krvácení, zabránit podchlazení novorozence, umožnit dítěti a matce co nejdříve po narození dítěte fyzický kontakt; přiložit děťátko do jedné hodiny po narození k prvnímu kojení tak jak to doporučují směrnice WHO pro podporu kojení, provést rutinní prohlídku placenty a blan. Naopak jako vysloveně nežádoucí a škodlivé během přirozeného porodu byly označeny následující praktiky: rutinní aplikace klystýru, rutinní holení pubického ochlupení, rutinní aplikace intravenózní infuze během I. doby porodní, pozice na zádech během I. doby porodní, rektální vyšetřování Ambulantní porod O ambulantním porodu se hovoří v případě, pokud žena odchází po zcela fyziologickém těhotenství a bezproblémovém porodu z porodnice s dítětem domů, a to zpravidla do 4 12 hodin po porodu. Vychází se tak vstříc rodičům, kteří chtějí z jakéhokoliv důvodu dobu svého pobytu v porodnici minimalizovat (Pařízek, ). Ambulantní porod je chápán jako alternativa k porodům doma či porodním domům. Pobyt ženy s dítětem na novorozeneckém oddělení upravuje metodické opatření Ministerstva zdravotnictví, které stanovuje podmínky propouštění novorozenců z porodnice do domácí péče a které mimo jiné stanoví, že propustit lze novorozence zpravidla nejdříve po 72 hodinách po porodu. Toto opatření je ale pouhé doporučení, není právně závazné ani pro lékaře a nestanovuje žádné povinnosti rodičům, kteří jsou 20

21 zákonnými zástupci novorozence. Zdravotníci si mohou, pokud podle jejich názoru hrozí ženě nebo dítěti určité riziko, vyžádat písemný revers. Důvodem pro odepření možnosti porodnici opustit může být pouze zdravotní stav dítěte důvodná obava, že opuštěním nemocnice by byl bezprostředně ohrožen život či zdraví dítěte. Některé porodnice podmiňují odchod dítěte provedením očkování a screeningového vyšetření. Očkování lze podle platné právní úpravy provést až do 6. týdne od narození dítěte, tudíž není nutné ho provést ihned v porodnici, a screeningové vyšetření není ze zákona povinné. Rovněž je někdy požadováno, aby měli rodiče potvrzeno od některého z dětských lékařů, že přebírá péči za novorozence. Je vhodné, aby rodiče měli zajištěnu péči pro případ komplikací, na druhou stranu tím ale také není možné opuštění porodnice podmiňovat, jelikož jim to žádný právní předpis neukládá. Nejčastější důvody pro ambulantní porod: žena chce o své narozené dítě pečovat sama s pomocí své rodiny, dává přednost ambulantní péči porodní asistentky v domácím prostředí před nemocničním, nechce se podřizovat provoznímu řádu nemocnice, chce být nablízku dříve narozeným dětem, chce být v kontaktu se svým partnerem. Před ambulantním porodem je vhodné předem si zajistit pediatra za účelem převzetí dítěte do péče, vyšetření a provedení novorozeneckého screeningu (fenylketonurie, kongenitální hypotyreóza, cystická fibróza) a sledování hladiny bilirubinu (novorozenecké žloutenky). Také je vhodné kontaktovat komunitní porodní asistentku pro kontrolu ženy samotné. Porodní asistentka by měla navštěvovat rodičku alespoň po dobu 5 dnů po porodu (Štromerová, ) Domácí porod Porodem doma je porod, který na základě přání, svobodného rozhodnutí a přesvědčení těhotné ženy proběhne v jejím domově plánovaně a to v doprovodu porodní asistentky. Je vhodný pro ženy, které jsou zdravé, jejich těhotenství probíhá normálně, samotný porod se vyvíjí normálně a nastane v termínu od 38. do 42. týdne těhotenství. Důležité je, aby rozhodnutí rodit doma vycházelo ze skutečného upřímného přání a přesvědčení ženy. Podle četných zahraničních výzkumů je porod doma za dodržení určitých pravidel stejně bezpečný jako porod v nemocnici. Místo porodu eviduje Ústav zdravotnických informací 21

22 a statistiky. Domácí porody patří mezi tzv. porody mimo zdravotnická zařízení, jsou považovány za non lege artis, můžou být plánované nebo neplánované. U nás nejsou v současné době porody v domácím prostředí běžnou nabídkou poskytovaných zdravotnických služeb (Štromerová, ). Neplánované porody mimo zdravotnická zařízení jsou obvykle překotné, rychle probíhající, k porodu dochází doma nebo na cestě do porodnice. Jako takové se vždy ukončí (porodem placenty, následnou hospitalizací) na gynekologicko-porodnických pracovištích. V porodních knihách se označují jako partus extra muros. Plánované porody mimo zdravotnická zařízení se uskutečňují ve třech modelových situacích: plánovaný porod asistovaný porodní asistentkou, dulou nebo jinou osobou, plánovaný porod neasistovaný, kdy rodička, příp. oba rodiče, zůstávají z různých důvodů bez pomoci třetí osoby, plánovaný porod utajený asociální porod, mimo společenské normy a konvence (nalezení novorozenci, baby box aj.). Aby byl domácí porod bezpečný, musí splňovat základní kritéria: 1. Žena je zdravá s ničím se neléčí, případný předchozí porod probíhal bez komplikací, v rodině se nevyskytuje žádné závažné onemocnění, které by se mohlo projevit až v souvislosti s porodem (např. onemocnění cévní, krvácivé atd.), neužívá žádné léky, které by mohly ovlivnit průběh porodu. Těhotenství probíhá bez komplikací, žena pravidelně navštěvuje těhotenskou poradu (u soukromé porodní asistentky či gynekologa). Žena i její doprovod se na porod kvalitně připravují. Rodička je přesvědčena, že rodit doma chce a je to pro ni a její dítě bezpečná varianta. Plod je v děloze uložen v poloze hlavičkou dolů. Důležitým faktorem je i poloha placenty a počet plodů (vcestná placenta nebo vícečetné těhotenství je kontraindikací k porodu doma). 2. Porodu je přítomna kvalifikovaná porodní asistentka, která má zkušenosti s domácími porody. Porodní asistentka a rodička se vzájemně znají již z těhotenství a mají představu, co od sebe mohou vzájemně očekávat. Je vypracován plán pro případný převoz do porodnice. Rodička je domluvená s konkrétním pediatrem, že převezme novorozené dítě do 24 hodin po porodu do péče atd. 3. Porod postupuje normálně hlavička dítěte dobře naléhá na vchod pánevní, žena nekrvácí, odtékající plodová voda je čirá, kontrakce jsou kvalitní, srdeční ozvy dítěte jsou v pořádku, žena se cítí dobře a bezpečně. 22

23 V současné době panuje v České Republice společensko-politická situace, která navzdory směrnicím Evropské unie (č. 80/155 EEC a č. 80/154 EEC) a doporučením Světové zdravotnické organizace (WHO) nepodporuje práci samostatných porodních asistentek. Ženy žijící v pohraničních oblastech České republiky si zvou k domácímu porodu porodní asistentky z Rakouska, Německa či Polska, kde je situace svobodnější. V ČR na rozdíl od jiných vyspělých států Evropy (Německo, Rakousko, Velká Británie, Švýcarsko, Dánsko aj.) není péče porodní asistentky při domácím porodu hrazena ze zdravotního pojištění. Je důležité vědět, že žádný zákon nepřikazuje ženě rodit v porodnici, stejně tak neexistuje žádná právní norma, která by zakazovala ženě rodit doma (Čepický, ). 2.4 Nové směry ve vedení porodu Současné porodnictví si klade za cíl vytvořit z mimořádné události v životě rodiny, kterou porod dítěte bezesporu je, období, které zůstane krásnou vzpomínkou nejen pro matku, ale i pro její nejbližší. Ke skutečnému rozvoji humanizace porodnictví došlo až v 70. letech minulého století, kdy se porodní sály začínají otevírat rodinným příslušníkům rodičky, aby tak byla zmírněna úzkost, obava, porodní bolest, a aby byla dána matce možnost sdílet radost z narozeného dítěte. Trendem v porodnictví v 21. století je tzv. přirozené porodnictví, u porodu je respektováno individuální přání rodičky a jejího partnera. Příprava na porod je soubor činností, které si kladou za cíl snížit strach a úzkost z porodu a získat reálný postoj k porodnímu ději metodami poučení ženy a nácviku jejího chování za porodu, naučit se způsobu, jak pracovat s bolestí, jak proti ní bojovat. V současné době se provádí ve formě kurzů v rozsahu několika lekcí formou diskuze a besedy. Jsou vedeny zkušenými porodními asistentkami, fyzioterapeuty, psychology nebo porodníky, kteří využívají moderní pomůcky, jako jsou video, modely a různá schémata. Součástí předporodní přípravy je také praktický nácvik chování při porodu (břišní dýchání, úlevové polohy, nácvik tlačení). Vhodnými doplňky přípravy na porod jsou těhotenský tělocvik, jóga, relaxační techniky, plavání, aromaterapie, masáže, akupresura apod. 23

24 2.4.1 Porod bez násilí Cílem tzv. porodů bez násilí je zabránit vystavení novorozenců stresu. Za průkopníky takto vedených porodů jsou považováni Frederik Leboyer a jeho nejznámější žák Michael Odent. Odborníci, kteří nesouhlasí s pojetím porodů Leboyera či Odenta, argumentují, že stres působící na novorozence má jistý význam. Jeho vlivem se vyplavují hormony, které umožňují zahájit děje jako je srdeční práce nebo konstrikce cév na okrajových částech těla, a tím pomoci ke zvýšení průtoku krve skrze centrální orgány. Protože vzájemný poporodní kontakt mezi placentou a dítětem pomocí pupečníku může zapříčinit anemizaci (fungování je na principu spojených nádob), doporučuje se přestřihnout pupečník cca 30 sekund po porodu. Proto je porod bez násilí brán z tohoto hlediska jako nevhodný. Jeho hlavní přínos spočívá především v poukázání na lidský rozměr porodního děje a nutnost obecné humanizace porodnictví. Mnohé zásady porodu bez násilí se staly na porodnických pracovištích již běžnými. Tak jako každá metoda i Leboyerův porod bez násilí prochází třemi etapami. Po první etapě euforie přichází období negace. Poté následuje období, kdy je metoda kriticky zhodnocena, pozitivní prvky jsou zařazeny do rutinní praxe, prvky nepoužitelné jsou zapomenuty. V této fázi hodnocení fenoménu Leboyer jsme toho času i my (Roztočil,, s. 152). Porod dle Leboyera Frederick Leboyer byl francouzský porodník, který kritizoval způsob tehdejší porodnické péče. Považoval ji za neosobní a stresující, kritizoval množství hluku a ostrého osvětlení, vyvolávající u žen pocit neklidu. Od roku 1974, ve kterém vydal knihu Porod bez násilí, začali mnozí rodiče vyžadovat porod podle tzv. Leboyerova způsobu. Tento porod probíhal v hlubokém tichu, setmělé místnosti a s vlídným přístupem personálu. Poskytoval příjemnou atmosféru, s dětmi bylo zacházeno něžně a pupeční šňůra se přestřihovala až po dotepání. Novorozenec měl prostor, aby se sám naučil dýchat a přisát matce k prsu. Dítě má být matce položeno na břicho, v poloze na boku nebo v klubíčku. Dítě se koupe až později, ve vodě s teplotou C (podobnou teplotě dělohy). Po koupeli se má dítě položit na vyhřátý stůl, osušit, položit matce na levou stranu hrudníku aby cítilo tep jejího srdce a zabalit do teplých plen. Když Leboyer děti při tomto způsobu porodu pozoroval, zjistil, že se jim na tváři objevuje úsměv. Považoval to za okamžik upevnění pouta mezi právě narozeným dítětem, jeho matkou a otcem. Během porodu je 24

25 dítě stlačováno silnými kontrakcemi a těžce prochází úzkými porodními cestami. Aplikací nenásilného přístupu, jemnou manipulací a položením na matčino břicho získává zpět pocit klidu a bezpečí. Leboyer výrazy těchto dětí publikoval ve své knize na mnoha fotografiích. Klid a pohoda se objevoval i ve tvářích maminek. U nás byla poprvé Leboyerova metoda použita MUDr. Hanou Markovou (Auckett, 1992; Marek, 2002; Pařízek, ). Porod dle Odenta Porody dle Michela Odenta, původem chirurga, se řídí zásadou nenásilného porodu. Odent pozoroval porody afrických žen a postupy evropských lékařů a porodních asistentek. Odborné znalosti evropských porodníků srovnával s potřebami rodících afrických žen. Po svém návratu pracoval nedaleko Paříže v menší nemocnici Pithiviers, kde se věnoval alternativním porodům. V 80. letech napsal knihu Znovuzrozený porod. Jeho vize spočívala ve změně přístupu a chování personálu nemocnice. Prosazoval vlídný přístup, kdy má porodní asistentka navazovat pozitivní fyzický a psychický vztah, a to s rodičkou i plodem. Ženy, které přicházely na kliniku, se dle pokročilosti začínajícího porodu buď mohli nerušeně procházet okolním parkem, nebo byly uvedeny do tzv. salle sauvage. Byla to klidná, tlumeně osvětlená místnost, ve které mohla rodička v průběhu kontrakcí relaxovat v bazénku s vodou. Žena tak byla oproštěna od vnějšího světa a mohla se soustředit pouze sama na sebe. Podle mínění Odenta by žena neměla zadržovat křik, měla by ze sebe svou bolest vypustit. Neměla být nijak omezována. Porodní asistentky mají dohlížet, aby se rodička cítila dobře, byla uvolněná a mohla měnit polohu podle vlastních potřeb a libosti. Jako vhodnou polohu doporučoval polohu modlitby (poloha v kleče se skloněnou hrudí) nebo polohu v podřepu s oporou další osoby. Dle Odenta je vítána i přítomnost partnera nebo rodiny. Otec by se ovšem během porodu neměl chovat jen jako pouhý pozorovatel. U doprovázejících osob kritizuje přenášení vlastní úzkosti a strachu na okolí povídáním o vlastních pocitech, či takové chování partnerů, kdy partnerku drží, tisknou, masírují nebo mají snahu se s ní mazlit. Žena pak nemá dostatečný klid na porod. Partner má reagovat na ženiny požadavky, ne je předvídat. Odent raději upřednostňuje jako doprovod nějakou rodičce blízkou ženu, která už sama prošla porodem. Po porodu má být dítě ihned v kontaktu s matčiným tělem. Ta ho má podporovat v prvním přisátí k prsu; pupečník se přerušuje až po dotepání. Žádoucí je také vzájemný fyzický kontakt mezi dítětem a rodiči (Odent, 1995; Pařízek, ). 25

26 2.4.2 Porod do vody Porod do vody je jedním z alternativních a ne příliš užívaných způsobů porodu. Tento způsob použil jako první ve Francii v 70. letech Michel Odent. Instaloval malý bazén přímo na pokoj porodní místnosti. Předpokládal, že porod do vody celý proces usnadní a v průběhu porodu také sníží potřebu užití analgetik. Teplota vody byla shodná s teplotou těla, aby dítě nemělo tendenci se v chladné vodě nadechnout. Česká porodnická zařízení umožňující porod do vody musí disponovat vanami s protiskluzovým povrchem, které jsou přístupné ze tří stran. Přítomna musí být porodní asistentka, porodník, neonatolog a dětská sestra. Porod do vody má ale i svá rizika, např. neočekávaně zeslabující kontrakce. I když může být porod do vody vzhledem k menší změně vnějšího prostředí z hlediska dítěte brán jako přirozenější, racionální vysvětlení však pro takto vedený porod není (Marek, 2002; Pařízek, ) Programovaný porod Programovaný porod představuje porod, který je uměle vyvolaný mezi 39. a 41. týdnem těhotenství. Rodička musí nejprve souhlasit s provedením, samotný porod je plánován většinou do ranních nebo dopoledních hodin. U rodičky se zjišťuje zralost děložního hrdla, známky hypoxie plodu, kontraindikace k vaginálnímu vedení porodu, vedlejší negativní účinky použitých léků (oxytocin, prostaglandiny). Jako pozitivum plánovaného porodu se uvádí především aktivní účast rodičky při porodním ději. Rodička je psychicky připravená, není překvapena neočekávanou děložní činností, těhotenství se zbytečně neprodlužuje, žena si může den předem připravit všechny potřebné věci a zajistit chod domácnosti po dobu své nepřítomnosti. Tento porod ale není zcela přirozený, protože jsou potlačeny biologické faktory podílející se na spuštění porodu (Pařízek, ; Roztočil, ) Poloha rodičky za porodu Už v dřívějších dobách byla v celém světě často využívanou polohou poloha vsedě s ohnutými koleny s oporou za zády. Dále se užívala poloha v kleku, ve dřepu nebo vestoje. Poloha vleže nebyla považována za ideální, protože nevyužívala zemskou přitažlivost. I dnes ženy leží při porodu na zádech s nohama zavěšenýma ve třmenech. To 26

27 je výhodná pozice pro porodníka, ale nikoli pro rodičku. Ta musí vynaložit více síly, protože porodními cestami postupuje dítě směrem do kopce. Fyziologicky je vhodnější, když se žena při porodu pohybuje, kontrakce jsou pak efektivnější o 100 %. Některé ženy také instinktivně pohybují pánví a boky jako při tanci (Marek, 2002). Pro porod by si každá rodička měla vybrat tu polohu, která je jí přirozenější a která jí nejvíce vyhovuje. Na výběr má několik způsobů porodu, při kterých může více či méně zapojit i svého partnera. Horizontální poloha Horizontální poloha je taková, kdy žena leží na zádech, nohy má buď volně nebo ve třmenech (litotomická poloha). Tato poloha byla využívána již v dávnověku. Postupně byla podporována poloha na boku nebo na zádech, kdy bylo tělo nakloněno mírně vpřed. Tato poloha byla preferována z několika důvodů, jako např. snadný přístup k rodičce, aplikace anestézie, možnost použití kleští apod. V současné době se začínají podporovat polohy výhodnější pro rodící ženu. S rozvojem porodnictví a profesním bojem mezi lékařichirurgy a porodními asistentkami byla jako základní akceptována litotomická poloha, a to bez výzkumu vhodnosti jejího užití při porodu. Dnešní rodička se chce do porodu aktivně zapojit, aktivní přístup lze pozorovat i na jejím doprovodu. Dundes () poukazuje na skutečnost, že nastala vhodná doba na vypracování studií, které by jednotlivé polohy rodiček při porodu podrobně popsaly a vyhodnotily všechna jejich pozitiva i negativa vzhledem k samotnému aktu porodu i bezpečí rodičky a novorozence. Poloha na zádech má také své nevýhody. Někteří autoři a osoby z řad odborníků namítají, že tato poloha není přirozená a nevyužívá zemské gravitace jako pomocné porodní síly, porod se tím zbytečně prodlužuje a rodička se více vyčerpává a vystavuje bolesti. Jiní odborníci jsou opačného názoru. Např. Pařízek () tvrdí, že koeficient tření mezi plodem a porodními cestami je tak výrazný, že zemská gravitace nehraje vůbec žádnou roli. Vertikální poloha Z poznatků o porodech v minulých dobách je patrné, že se hojně využívalo poloh vzpřímených vertikálních. Velké množství světových kultur a národů využívá polohu v dřepu, na kolenou, vsedě nebo ve stoje. Vertikální polohy však mají i svá negativa, např. ženy, které v této poloze přiváděly na svět své potomky, trpěly vyšším počtem poranění konečníku. Vhodná může být i kombinace poloh: volba některé z vertikálních poloh 27