PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 T 9 1 M Název IČO Fakultní nemocnice Ostrava PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Neurochirur.klinika-Spinální jednotka ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL 2 1 F 1 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Ostrava 17.listopadu HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 5 S 9 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 1 5 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 98,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 35,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 20,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 213,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 120,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 280,00 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 0,00 97,00 0,00 0,00 0,00 15,00 Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 11 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN SPINÁLNÍ JEDNOTKA OD TYPU 31 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 32 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 9 DŮVODŮ KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 5 PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) DOPLŇKOVÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA SPECIÁLNÍ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA PLNOHODNOTNÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA ODBĚR MOZKOMÍŠNÍHO MOKU LUMBÁLNÍ NEBO SUBOKCIPITÁLNÍ PUNKCÍ NEBO PUNKCÍ PŘES FONTANELU OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU KOŘENOVÝ OBSTŘIK PŘIJETÍ DOPROVODU DÍTĚTE OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY PEROPERAČNÍ POUŽITÍ SONOGRAFU CHIRURGEM OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY PŘEVAZ RÁNY METODOU V. A. C. (VACUUM ASISTED CLOSURE) ZALOŽENÉ NA METODĚ KONTROLOVANÉHO PODTLAKU FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTŮ, RUKY, ZÁPĚSTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC SÁDROVÁ DLAHA - CELÁ DOLNÍ KONČETINA CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ CELÉ DOLNÍ KONČETINY PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ EXSTIRPACE SAKROKOKCYGEÁLNÍHO TERATOMU U DĚTÍ ENDARTEREKTOMIE KAROTICKÁ A OSTATNÍCH PERIFERNÍCH TEPEN BIOPSIE TEMPORÁLNÍ ARTERIE VČETNĚ JEJÍ LIGATURY, PREPARACE JINÝCH TEPEN KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ NEUROCHIRURGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ NEUROCHIRURGEM ZAVEDENÍ RESERVOÁRU LIKVORU OMMAYA VČETNĚ NÁVRTU INTRAKRANIÁLNÍ DURÁLNÍ REKONSTRUKCE OPERACE MENINGOKELY NEBO MENINGOMYELOKELY NEBO LIPOMENINGOKELY INTRAKRANIÁLNÍ REKONSTRUKČNÍ OPERACE PŘI LIKVOREI DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE INTRAKRANIÁLNÍ ENDARTEREKTOMIE VERTEBRÁLNÍ NEBO KAROTICKÉ TEPNY ČI JEJICH HLAVNÍCH VĚTVÍ POSTUPNÝ UZÁVĚR KAROTIDY NEBO ODSTRANĚNÍ SELVERSTONOVA KLIPU OPERAČNÍ REVIZE NEBO ZAVEDENÍ DRENÁŽE MOZKOMÍŠNÍHO MOKU Strana: CC /3

4 PROTĚTÍ N. VII. PŘI HEMISPAZMU VENTRIKULOCYSTERNOANASTOMÓZA - TORKILDSEN OPAKOVANÁ KRANIOTOMIE PRO POOPERAČNÍ HEMATOM NEBO INFEKCI VENTRIKULOSTOMIE III. - STOOCKEY- SCARFF KRANIOPLASTIKA AKRYLÁTOVÁ, PLEXISKLOVÁ, KOVOVÁ NEBO KOSTNÍ PLOTÉNKOU KRANIEKTOMIE V PRŮBĚHU ŠVU U KRANIOSTENÓZY HYPOFYZEKTOMIE SUBFRONTÁLNÍ PROSTÁ HYPOFYZEKTOMIE TRANSSFENOIDÁLNÍ PROSTÁ MIKROVASKULÁRNÍ DEKOMPRESE HLAVOVÝCH NERVŮ V ZADNÍ JÁMĚ LEBNÍ DEKOMPRESE TRIGEMINU NEBO RIZOTOMIE SUBTEMPORÁLNÍ CESTOU OŠETŘENÍ JEDNODUCHÉ - VPÁČENÉ ZLOMENINY LEBKY OŠETŘENÍ KOMPLIKOVANÉ ZLOMENINY LEBKY S (BEZ) REPARACE DURÁLNÍ 7 LACERACE NEUROLÝZA SUBARACHNOIDÁLNÍ, LUMBÁLNÍ SUBARACHNOIDÁLNÍ DRENÁŽ NEBO 9 EPIDURÁLNÍ, LUMBÁLNÍ SUBARACHNOIDÁLNÍ DRENÁŽ TREPANACE PRO EXTRACEREBRÁLNÍ HEMATOM NEBO KRANIOTOMIE EXTRA - INTRAKRANIÁLNÍ ANASTOMÓZA OPERACE PÍŠTĚLE KAROTIDOKAVERNÓZNÍ - EXTRAKRANIÁLNĚ KRANIOTOMIE PRO SUPRATENTORIÁLNÍ SPONTÁNNÍ INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ NEBO CYSTU NEBO ABSCES KRANIOTOMIE PRO INFRATENTORIÁLNÍ SPONTÁNNÍ INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ NÁVRT A EVAKUACE PRO SPONTÁNNÍ INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ NEOPERAČNÍ REVIZE DRENÁŽE MOZKOMÍŠNÍHO MOKU ZEVNÍ KOMOROVÁ DRENÁŽ NEBO ZAVEDENÍ ČIDLA NA MĚŘENÍ NITROLEBNÍHO TLAKU STEREOTAXE VENTRIKULÁRNÍ PUNKCE VENTRIKULOSKOPIE PERKUTÁNNÍ VÝKON NA GASSER. GANGLIU NEBO KOŘENĚ NEURINOM AKUSTIKU, NEURINOM TRIGEMINU, EXPANZE NA BAZI LEBNÍ, STŘEDOČÁROVÝCH STRUKTUR, NITROKOMOROVÉ EXPANZE A OBTÍŽNĚ PŘÍSTUPNÁ ANEURYSMATA A AVM ODSTRANĚNÍ TUMORU OČNICE Z KRANIOTOMIE NEBO DEKOMPRESIVNÍ 4 KRANIOTOMIE OČNICE, NEBO KRANIOTOMIE PRO DEKOMPRESI KANALIS OPTIKUS ODSTRANĚNÍ TUMORU HYPOFÝZY TRANSSFENOIDÁLNÍM PŘÍSTUPEM KRANIOTOMIE A RESEKCE, PŘÍPADNĚ LOBEKTOMIE PRO TUMOR ČI METASTÁZU NEBO OPERACE INTRAKRANIÁLNÍHO ANEURYSMATU NEBO OPERACE PÍŠTĚLE KAROTIDOKAVERNOSNÍ INTRAKRANIÁLNĚ NEBO HEMISFEREKTOMIE NEBO EXSTIRPACE KOROVÉ JIZVY NEBO LOBEKTOMIE PRO EPILEPSII NEBO PRODLOUŽENÍ VÝKONU KRANIOTOMIE A RESEKCE, PŘÍPADNĚ LOBEKTOMIE PRO 8 TUMOR ČI METASTÁZU LAMINEKTOMIE (1-2 SEGMENTY) NEBO HEMILAMINEKTOMIE PRO POSTIŽENÍ KRČNÍ 1 PLOTÉNKY (VÍCE SEGMENTŮ NEBO OBOUSTRANNÁ REVIZE) LAMINEKTOMIE (3 A VÍCE SEGMENTŮ) ODSTRANĚNÍ PLOTÉNKY NEBO OSTEOFYTU TRANSLIGAMENTÓSNĚ NEBO Z 5 HEMILAMINEKTOMIE (JEDEN SEGMENT) ODSTRANĚNÍ PLOTÉNKY NEBO OSTEOFYTU TRANSLIGAMENTÓZNĚ NEBO Z 7 HEMILAMINEKTOMIE (VÍCE SEGMENTŮ NEBO OBOUSTRANNĚ) LAMINEKTOMIE PRO INTRADURÁLNÍ NEUROLÝZU NEBO NEOBVYKLÉ LÉZE NE 9 LAMINEKTOMIE PRO PROSTOU DEKOMPRESI (1-3 SEGMENTY) LAMINEKTOMIE PRO INTRADURÁLNÍ NEUROLÝZU NEBO NEOBVYKLÉ LÉZE, NE 1 LAMINEKTOMIE PRO PROSTOU DEKOMPRESI (VÍCE NEŽ 3 SEGMENTY) DISKEKTOMIE KRČNÍ PŘEDNÍ JEDNODUCHÁ A SNESENÍ OSTEOFYTU PŘEDNÍM 2 PŘÍSTUPEM S PŘEDNÍ MEZITĚLOVOU FÚZÍ FORAMINOTOMIE PRO DEKOMPRESI FOR. INTERVERTEBRALE (KÓD SE PŘIČTE K 3 ZÁKLADNÍMU VÝKONU) DUROTOMIE A DURÁLNÍ REKONSTRUKČNÍ OPERACE MÍŠNÍ (KÓD SE PŘIČÍTÁ K 5 ZÁKLADNÍMU VÝKONU) DEKOMPRESIVNÍ OPERACE V OBLASTI KRANIOCERVIKÁLNÍHO PŘECHODU Strana: CC /4

5 SYRINGOMYELIE, DRENÁŽNÍ OPERACE, TERMINÁLNÍ VENTRIKULOSTOMIE PERKUTÁNNÍ CHORDOTOMIE A TRAKTOTOMIE CHORDOTOMIE NEBO JINÉ PROTIBOLESTIVÉ OPERAČNÍ VÝKONY NA MÍŠE TRIGEMINOVÁ TRAKTOTOMIE MÍŠNÍ IMPLANTACE MÍŠNÍ STIMULAČNÍ ELEKTRODY ODSTRANĚNÍ STIMULAČNÍ MÍŠNÍ ELEKTRODY PŘEDNÍ NEBO ZADNÍ RIZOTOMIE MÍŠNÍCH KOŘENŮ NEBO DREZ MÍŠNÍ LÉZE PRO BOLEST DEKOMPRESE NEBO BIOPSIE INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU MÍCHY (1-3 SEGMENTY) DEKOMPRESE NEBO BIOPSIE INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU MÍCHY (VÍCE NEŽ 3 4 SEGMENTY) ODSTRANĚNÍ INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU NEBO EXCIZE NEBO OBLITERACE AV 5 MALFORMACE MÍCHY (1-3 SEGMENTY) ODSTRANĚNÍ INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU NEBO EXCIZE NEBO OBLITERACE AV 6 MALFORMACE MÍCHY (VÍCE SEGMENTŮ) ČÁSTEČNÉ NEBO TOTÁLNÍ ODSTRANĚNÍ EXTRADURÁLNÍHO TUMORU MÍCHY ODSTRANĚNÍ EXTRADURÁLNÍHO TUMORU MÍCHY PŘEDNÍM NEBO 9 ANTEROLATERÁLNÍM PŘÍSTUPEM ČÁSTEČNÉ NEBO TOTÁLNÍ ODSTRANĚNÍ INTRADURÁLNÍHO TU MÍCHY (1-3 1 SEGMENTY) ČÁSTEČNÉ NEBO TOTÁLNÍ ODSTRANĚNÍ INTRADURÁLNÍHO TU MÍCHY (VÍCE NEŽ 3 3 SEGMENTY) EXPLORACE BRACHIÁLNÍHO PLEXU ZADNÍM PŘÍSTUPEM EXPLORACE BRACHIÁLNÍHO PLEXU SUPRAKLAVIKULÁRNÍM NEBO INFRAKLAVIKULÁRNÍM (AXILÁRNÍM) PŘÍSTUPEM EXPLORACE BRACHIÁLNÍHO PLEXU - KOMBINOVANÉ PŘÍSTUPY SKALENOTOMIE NEBO DEKOMPRESE BRACHIÁLNÍHO PLEXU EXCIZÍ PRVNÍHO ŽEBRA NEBO KRČNÍHO ŽEBRA NEBO MEGATRANSFERSUS DEKOMPRESE ISCHIADIKU NEBO EXPLORACE DISCIZE N. OBTURATORIUS DEKOMPRESE OSTATNÍCH VELKÝCH A STŘEDNÍCH NERVŮ ODSTRANĚNÍ TUMORU VELKÝCH NERVŮ RESEKCE MORTONOVA NEUROMU EXCIZE TUMORU GLOMU SYMPATEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ KRČNÍ NEBO CERVIKODORSÁLNÍ SYMPATEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ HRUDNÍ BIOPSIE NEBO ODBĚR NERVU, EXHAIRESA VĚTVÍ N. V MIKROCHIRURGICKÁ SUTURA NERVU PŘÍMÁ BEZ AUTOTRANSPLANTÁTU MIKROCHIRURGICKÁ SUTURA NERVU S AUTOTRANSPLANTÁTEM ANASTOMÓZA N. XII. NEBO N. XI. NA N. VII. NEBO REKONSTRUKCE N. VII. ŠTĚPEM POUŽITÍ OPERAČNÍHO MIKROSKOPU Á 15 MINUT SPINÁLNÍ A KRANIÁLNÍ NAVIGACE Á 15 MIN ULTRAZVUKOVÝ ASPIRAČNÍ SYSTÉM Á 15 MIN ENDOSKOPICKÁ OPERATIVA BAZE LEBNÍ, ENDOSKOPICKY ASISTOVANÁ NEUROCHIRURGICKÁ OPERACE - Á 10 MINUT INTRAOPERAČNÍ NEUROSONOGRAFIE - Á 10 MINUT REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5-10 CM REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD CM SUTURA DIGITÁLNÍHO NEBO KOMUNÁLNÍHO DIGITÁLNÍHO NERVU SUTURA PERIFERNÍHO NERVU MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU CÉVNÍ ANASTOMOSA MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM ODBĚR FASCIÁLNÍHO ŠTĚPU Z FASCIA LATA ODBĚR ŠLACHOVÉHO ŠTĚPU ODBĚR NERVOVÉHO ŠTĚPU PRO MIKROCHIRURGICKÉ VÝKONY ODBĚR KORIOTUKOVÉHO ŠTĚPU UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 10 CM^ Strana: CC /5

6 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM NAD 20 CM^ TRANSPOZICE FASCIOKUTÁNNÍHO LALOKU TENOLÝZA FLEXORU NEUROLÝZA OPERACE KARPÁLNÍHO TUNELU ORBITÁLNÍ KRANIÁLNÍ OSTEOTOMIE INTRAKRANIÁLNÍ PŘÍSTUP PŘÍPRAVA FASCIÁLNÍHO A PERIKRANIÁLNÍHO LALOKU K REKONSTRUKCI REKONSTRUKCE FOSSY GLENOIDALIS A ZYGOMAT. OBLOUKU ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z PÁNVE ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU ZE ŽEBRA ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z KALVY UVOLNĚNÍ NADOČNICOVÉHO OBLOUKU KOREKCE HYPERTELORISMU OSTEOTOMIE MEDIÁLNÍ A LATERÁLNÍ STĚNY OČNICE AUTOGENNÍ IMPLANTACE SEKVESTROTOMIE ORBITÁLNÍ DYSTOPIE INTRAKRANIÁLNĚ KOREKCE HYPERTELORISMU OSTEOTOMIÍ MEDIÁLNÍCH STĚN OČNIC KOREKCE HYPERTELORISMU SUBKRANIÁLNÍ - U OSTEOTOMIE KOREKCE HYPERTELORISMU INTRAKRANIÁLNÍ REMODELACE ČELA ORBITÁLNÍ DYSTOPIE EXTRAKRANIÁLNĚ EXSTIRPACE KOSTNÍ CYSTY NAD 1 CM EXSTIRPACE KOSTNÍHO TUMORU UDRŽOVÁNÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE ZA JEDEN DEN SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM MINERVA - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM TORAKOLUMBÁLNÍ KORZET - PROVEDENÝ LÉKAŘEM SEJMUTÍ SÁDROVÉHO KORZETU NEBO SPIKY INTRADURÁLNÍ RESEKCE A PLASTIKA - KAŽDÉHO JEDNOHO SEGMENTU DELIBERACE - ODSTRANĚNÍ ÚTLAKU - DURÁLNÍHO VAKU A NERVOVÉHO KOŘENE INSTRUMENTACE C, T, L, S PÁTEŘE - PŘEDNÍ I ZADNÍ, KAŽDÉHO SEGMENTU. NELZE VYKAZOVAT JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON REVIZNÍ OPERACE PÁTEŘE - PŘEDNÍ - ZADNÍ - ODSTRANĚNÍ IMPLANTÁTU RESEKCE JINÉ NS ČÁSTI OBRATLE - INTERVERTEBRÁLNÍHO DISKU RESEKCE OBRATLOVÉHO TĚLA - SOMATEKTONIE - KOMPLETNÍ - JEDNOHO OBRATLE PŘEDNÍ RESEKCE OBRATLOVÉHO TĚLA - SOMATEKTOMIE - INKOMPLETNí PARCIÁLNí - KAŽDÉHO JEDNOTLIVÉHO OBRATLE RESEKCE OBRATLE - ZADNÍ - LAMINEKTOMIE KOMPLETNÍ JEDNOHO OBRATLE RESEKCE OBRATLE - ZADNÍ - LAMINEKTOMIE INKOMPLETNÍ, ČÁSTEČNÁ JEDNOHO OBRATLE FŮZE PÁTEŘE - STANDARDNÍ - PŘEDNÍ - INTERSOMATICKÁ - 1 SEGMENT FŮZE PÁTEŘE - STANDARDNÍ ZADNÍ - 1 SEGMENT PŘÍSTUPY NA PÁTEŘ - NESTANDARDNÍ - PŘEDNÍ OPERAČNÍ PŘÍSTUP NA PÁTEŘ - STANDARDNÍ - PŘEDNÍ - PRVNÍ SEGMENT OPERAČNÍ PŘÍSTUP K PÁTEŘI - STANDARDNÍ - PŘEDNÍ - KAŽDÝ DALŠÍ SEGMENT OPERAČNÍ PŘÍSTUP NA PÁTEŘ - STANDARDNÍ - ZADNÍ SKELETIZACE - PRVNÍ 9 SEGMENT PÁTEŘE OPERAČNÍ PŘÍSTUP K PÁTEŘI - STANDARDNÍ - ZADNÍ TZV. SKELETIZACE - KAŽDÝ 1 DALŠÍ SEGMENT TRANSKUTÁNNÍ VÝKON NA PÁTEŘI - VELKÝ TRANSKUTÁNNÍ VÝKON NA PÁTEŘI - MALÝ PERKUTÁNNÍ NUKLEOTOMIE DISKU AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI RESEKCE KOSTRČE INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ Strana: CC /6

7 ODSTRANĚNÍ OSTEOSYNTETICKÉHO MATERIÁLU AUTOGENNÍ ŠTĚP VÝPLŇ DUTINY ODSTRANĚNÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU UPRAVENÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU ZAVEDENÍ EXTENZE - SKELETÁLNÍ TRAKCE ZAVEDENÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - POVRCHOVĚ ULOŽENÝCH EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - HLUBOKO ULOŽENÝCH OTEVŘENÁ SPONGIOPLASTIKA EXCIZE / EXSTIRPACE TUMORU KOSTI - RESEKCE JEDNODUCHÁ DEKOMPRESE LÍCNÍHO NERVU DEKOMPRESE LÍCNÍHO NERVU S NÁHRADOU ŠTĚPEM RESEKCE TEMPORÁLNÍ KOSTI EVAKUACE A DRENÁŽ EPIDURÁLNÍHO NEBO SUBDURÁLNÍHO ABSCESU OTOGENNÍHO NEBO RINOGENNÍHO ZAVŘENÁ REPOZICE FRAKTURY KŮSTEK NOSNÍCH TRACHEOTOMIE VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY UZAVŘENÍ PERZISTUJÍCÍHO TRACHEOTOMICKÉHO KANÁLU EXSTIRPACE LYMFANGIOMU, HEMANGIOMU HLAVY A KRKU DO 10 CM EXSTIRPACE LYMFANGIOMU, HEMANGIOMU HLAVY A KRKU NAD 10 CM DRENÁŽ ABSCESU ORBITY PŘEDNÍ ORBITOTOMIE SUTURA LACERACE VÍČKA A SVALU PŘEVAZ EPIDURÁLNÍHO KATÉTRU S VÝMĚNOU BAKTERIÁLNÍHO FILTRU NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST PŘI ANESTEZII ZAVEDENÍ INTRAJEJUNÁLNÍ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU (DRG) FÚZE PÁTEŘE PRO SKOLIÓZU - 5 A VÍCE FIXOVANÝCH SEGMENTŮ PÁTEŘE (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. 1 DEN) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 2 HODIN (2-4 DNY) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (5-10 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 240 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (11-21 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 504 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (22-42 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1008 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (43-75 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1800 HODIN (VÍCE NEŽ 75 7 DNŮ) (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE 5-13 DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE DELŠÍ NEŽ 63 DNÍ (DRG) ORTOPEDICKÁ OPERACE PRO AGRESIVNÍ BENIGNÍ NOVOTVAR (DRG) ORTOPEDICKÁ OPERACE PRO MALIGNÍ NOVOTVAR Strana: CC /7

8 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA JEDNÉ ELEKTRODY PRO MÍŠNÍ NEUROSTIMULACI PERKUTÁNNÍ CESTOU (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DOBÍJECÍHO GENERÁTORU PULZŮ PRO MÍŠNÍ NEUROSTIMULACI (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA NEDOBÍJECÍHO GENERÁTORU PULZŮ PRO MÍŠNÍ NEUROSTIMULACI (DRG) REVIZE ELEKTRODY NEBO PRODLUŽOVACÍHO KABELU PRO MÍŠNÍ NEUROSTIMULACI (BEZ VÝMĚNY MATERIÁLU) (DRG) JINÁ REVIZE SYSTÉMU PRO MÍŠNÍ NEUROSTIMULACI (BEZ VÝMĚNY MATERIÁLU) (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA JEDNÉ ELEKTRODY PRO MÍŠNÍ NEUROSTIMULACI CHIRURGICKOU CESTOU (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DVOU NEBO VÍCE ELEKTROD PRO MÍŠNÍ NEUROSTIMULACI PERKUTÁNNÍ CESTOU (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DVOU NEBO VÍCE ELEKTROD PRO MÍŠNÍ NEUROSTIMULACI CHIRURGICKOU CESTOU (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA JEDNÉ ELEKTRODY PRO SAKRÁLNÍ NEUROSTIMULACI (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DVOU NEBO VÍCE ELEKTROD PRO SAKRÁLNÍ NEUROSTIMULACI (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DOBÍJECÍHO GENERÁTORU PULZŮ PRO SAKRÁLNÍ NEUROSTIMULACI (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA NEDOBÍJECÍHO GENERÁTORU PULZŮ PRO SAKRÁLNÍ NEUROSTIMULACI (DRG) REVIZE ELEKTRODY NEBO PRODLUŽOVACÍHO KABELU PRO SAKRÁLNÍ NEUROSTIMULACI (BEZ VÝMĚNY MATERIÁLU) (DRG) JINÁ REVIZE SYSTÉMU PRO SAKRÁLNÍ NEUROSTIMULACI (BEZ VÝMĚNY MATERIÁLU) (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů a ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období a bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění (k ) : doplněny výkony 90961, 90962, 90963, 90964, 90965, 90966, 90967, 90968, 90969, 90970, 90971, 90972, 90973, 90974, 90975, Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář účinný od Strana: CC /9

10 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O 18,00 S3 O 5,00 SBM O 40,00 SBM O 40,00 L3 O 35,00 SBM O 40,00 SBM O 40,00 L3 X 8,00 S4 O 20,00 K3 O 25,00 S2 O 40,00 K3 O 40,00 S3 O 5,00 L3 O 8,00 L3 O 8,00 S3 O 5,00 S2 O 40,00 K3 O 32,00 SBM O 40,00 L3 O 21,00 SBM O 40,00 S2 O 40,00 SBM O 40,00 S2 O 8,00 S2 O 20,00 L1 O 35,00 S2 O 5,00 S2 O 20,00 S2 O 40,00 S1 O 40,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 Strana: CC /10

11 S1 O 40,00 S1 O 40,00 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní pro skupinu číslo F F R RTG přístroj mobilní s obraz. zesilovačem a TV RTG přístroj skiaskopický +vyvolávací automat Zařízení pro spinální a kraniální navigaci Mikroskop operační 3 mil. V Kč Mikroskop pro V neurochirurgii 3 mil. Kč Mikroskop pro V neurochirurgii 3 mil. Kč Mikroskop pro V neurochirurgii 3 mil. Kč Mikroskop pro V neurochirurgii 3 mil. Kč RTG skiaskopickoskiagrafický přístroj RTG skiaskopickoskiagrafický přístroj Robotické chirurgické systémy Operační mikroskop Operační mikroskop Operační mikroskop Operační mikroskop Operační mikroskop EEG přístroj cena 1,2 mil. Kč Elektroencefalog raf (EEG) EEG přístroj cena 1,6 mil. Kč Elektroencefalog raf (EEG) Elektroencefalograf cena Elektroencefalog ,25 mil. Kč raf (EEG) Elektromyograf cena 2 mil. Kč Elektromyograf/ evokované potenciály (EMG/ EP) Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Ziehm Agfa USA Japonsko ZEISS Leica- Švýcarsko Sonostar-příslušenství k mikroskopu Leica Leica Mikroskop operační Eclipse Stanice vyhodnocovací (k elektromyografu) Alien Alien Metronic M 1 Metronic Lůžko vzdušné/zákl. verze/ K.C.I Operační Mikroskop pro mikroskop neurochirurgii neurochirurgický 1 Leica Přístroj ultrazvukový MEDTRONIC Sonograf+příslušná sonda UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení USA Ultrazvukový aspirační systém CUSA Ultrazvukový aspirační systém CUSA Kavitační ultrazvukový aspirátor (CUSA) Disector ultrazvukový Söring-Německo Sonoca Kavitační ultrazvukový Excel aspirátor (CUSA) Fréza vysokofrekvenční MEDTRONIC US Sestava endoskopů 3ks VISION SENSE Strana: CC /11

12 Strana: CC /12