Název IČO Fakultní nemocnice Plzeň. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 P 4 4 M 0 0 Název IČO Fakultní nemocnice Plzeň PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / / 4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..20 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.7.20 Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Operační sál - neurochirurgie ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Plzeň alej Svobody SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní R 6 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 2 4 Strana: CB /

2 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do INJEKCE I. M., S. C., I. D I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ MAPOVÁNÍ MOZKOVÉ AKTIVITY POŘÍZENÍ A VYHODNOCENÍ EEG ZÁZNAMU Z NITROLEBNÍCH ELEKTROD ODBĚR MOZKOMÍŠNÍHO MOKU LUMBÁLNÍ NEBO SUBOKCIPITÁLNÍ PUNKCÍ NEBO 0 PUNKCÍ PŘES FONTANELU KOŘENOVÝ OBSTŘIK OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY 6 PEROPERAČNÍ POUŽITÍ SONOGRAFU CHIRURGEM ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, 8 DRENÁŽ 8 9 OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII 8 2 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY 8 7 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM 7 SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ ENDARTEREKTOMIE KAROTICKÁ A OSTATNÍCH PERIFERNÍCH TEPEN CÍLENÉ VYŠETŘENÍ NEUROCHIRURGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ NEUROCHIRURGEM 6 ZAVEDENÍ RESERVOÁRU LIKVORU OMMAYA VČETNĚ NÁVRTU 6 INTRAKRANIÁLNÍ DURÁLNÍ REKONSTRUKCE 6 OPERACE MENINGOKELY NEBO MENINGOMYELOKELY NEBO LIPOMENINGOKELY 6 7 INTRAKRANIÁLNÍ REKONSTRUKČNÍ OPERACE PŘI LIKVOREI 6 9 DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE 6 2 INTRAKRANIÁLNÍ ENDARTEREKTOMIE VERTEBRÁLNÍ NEBO KAROTICKÉ TEPNY ČI JEJICH HLAVNÍCH VĚTVÍ 6 2 POSTUPNÝ UZÁVĚR KAROTIDY NEBO ODSTRANĚNÍ SELVERSTONOVA KLIPU 6 2 OPERAČNÍ REVIZE NEBO ZAVEDENÍ DRENÁŽE MOZKOMÍŠNÍHO MOKU PROTĚTÍ N. VII. PŘI HEMISPAZMU VENTRIKULOCYSTERNOANASTOMÓZA - TORKILDSEN 6 OPAKOVANÁ KRANIOTOMIE PRO POOPERAČNÍ HEMATOM NEBO INFEKCI 6 VENTRIKULOSTOMIE III. - STOOCKEY- SCARFF 6 KRANIOPLASTIKA AKRYLÁTOVÁ, PLEXISKLOVÁ, KOVOVÁ NEBO KOSTNÍ PLOTÉNKOU 6 7 KRANIEKTOMIE V PRŮBĚHU ŠVU U KRANIOSTENÓZY 6 9 HYPOFYZEKTOMIE SUBFRONTÁLNÍ PROSTÁ 6 4 HYPOFYZEKTOMIE TRANSSFENOIDÁLNÍ PROSTÁ MIKROVASKULÁRNÍ DEKOMPRESE HLAVOVÝCH NERVŮ V ZADNÍ JÁMĚ LEBNÍ 6 4 DEKOMPRESE TRIGEMINU NEBO RIZOTOMIE SUBTEMPORÁLNÍ CESTOU 6 4 OŠETŘENÍ JEDNODUCHÉ - VPÁČENÉ ZLOMENINY LEBKY 6 4 OŠETŘENÍ KOMPLIKOVANÉ ZLOMENINY LEBKY S (BEZ) REPARACE DURÁLNÍ 7 LACERACE 6 4 NEUROLÝZA SUBARACHNOIDÁLNÍ, LUMBÁLNÍ SUBARACHNOIDÁLNÍ DRENÁŽ NEBO 9 EPIDURÁLNÍ, LUMBÁLNÍ SUBARACHNOIDÁLNÍ DRENÁŽ 6 TREPANACE PRO EXTRACEREBRÁLNÍ HEMATOM NEBO KRANIOTOMIE 6 EXTRA - INTRAKRANIÁLNÍ ANASTOMÓZA 6 OPERACE PÍŠTĚLE KAROTIDOKAVERNÓZNÍ - EXTRAKRANIÁLNĚ KRANIOTOMIE PRO SUPRATENTORIÁLNÍ SPONTÁNNÍ INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ 6 7 NEBO CYSTU NEBO ABSCES Strana: CB / 2

3 6 9 KRANIOTOMIE PRO INFRATENTORIÁLNÍ SPONTÁNNÍ INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ 6 6 NÁVRT A EVAKUACE PRO SPONTÁNNÍ INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ NEOPERAČNÍ REVIZE DRENÁŽE MOZKOMÍŠNÍHO MOKU 6 6 ZEVNÍ KOMOROVÁ DRENÁŽ NEBO ZAVEDENÍ ČIDLA NA MĚŘENÍ NITROLEBNÍHO TLAKU 6 6 STEREOTAXE VENTRIKULÁRNÍ PUNKCE VENTRIKULOSKOPIE 6 7 PERKUTÁNNÍ VÝKON NA GASSER. GANGLIU NEBO KOŘENĚ NEURINOM AKUSTIKU, NEURINOM TRIGEMINU, EXPANZE NA BAZI LEBNÍ, 6 7 STŘEDOČÁROVÝCH STRUKTUR, NITROKOMOROVÉ EXPANZE A OBTÍŽNĚ PŘÍSTUPNÁ ANEURYSMATA A AVM 6 7 ODSTRANĚNÍ TUMORU OČNICE Z KRANIOTOMIE NEBO DEKOMPRESIVNÍ 4 KRANIOTOMIE OČNICE, NEBO KRANIOTOMIE PRO DEKOMPRESI KANALIS OPTIKUS 6 7 ODSTRANĚNÍ TUMORU HYPOFÝZY TRANSSFENOIDÁLNÍM PŘÍSTUPEM KRANIOTOMIE A RESEK., PŘ. LOBEKTOM.PRO TUMOR ČI METAS. NEBO OPER INTRAKR. ANEUR. NEBO OPER. PÍŠTĚLE KAROTIDOKAVERN. INTRAKR. NEBO.7.20 HEMISFEREKTOM. NEBO EXSTIR. KOR. JIZVY NEBO LOBEKTOMIE PRO EPILEPSII NEBO REK. OPER. PRO ENCEFALOKELU ČI DEKOMPR. ZAD. JÁMY 6 7 PRODLOUŽENÍ VÝKONU KRANIOTOMIE A RESEKCE, PŘÍPADNĚ LOBEKTOMIE PRO 8 TUMOR ČI METASTÁZU 6 2 LAMINEKTOMIE (-2 SEGMENTY) NEBO HEMILAMINEKTOMIE PRO POSTIŽENÍ KRČNÍ PLOTÉNKY (VÍCE SEGMENTŮ NEBO OBOUSTRANNÁ REVIZE) 6 2 LAMINEKTOMIE ( A VÍCE SEGMENTŮ) 6 2 ODSTRANĚNÍ PLOTÉNKY NEBO OSTEOFYTU TRANSLIGAMENTÓSNĚ NEBO Z HEMILAMINEKTOMIE (JEDEN SEGMENT) 6 2 ODSTRANĚNÍ PLOTÉNKY NEBO OSTEOFYTU TRANSLIGAMENTÓZNĚ NEBO Z 7 HEMILAMINEKTOMIE (VÍCE SEGMENTŮ NEBO OBOUSTRANNĚ) 6 2 LAMINEKTOMIE PRO INTRADURÁLNÍ NEUROLÝZU NEBO NEOBVYKLÉ LÉZE NE 9 LAMINEKTOMIE PRO PROSTOU DEKOMPRESI (- SEGMENTY) LAMINEKTOMIE PRO INTRADURÁLNÍ NEUROLÝZU NEBO NEOBVYKLÉ LÉZE, NE LAMINEKTOMIE PRO PROSTOU DEKOMPRESI (VÍCE NEŽ SEGMENTY) DISKEKTOMIE KRČNÍ PŘEDNÍ JEDNODUCHÁ A SNESENÍ OSTEOFYTU PŘEDNÍM 2 PŘÍSTUPEM S PŘEDNÍ MEZITĚLOVOU FÚZÍ FORAMINOTOMIE PRO DEKOMPRESI FOR. INTERVERTEBRALE (KÓD SE PŘIČTE K ZÁKLADNÍMU VÝKONU) DUROTOMIE A DURÁLNÍ REKONSTRUKČNÍ OPERACE MÍŠNÍ (KÓD SE PŘIČÍTÁ K ZÁKLADNÍMU VÝKONU) DEKOMPRESIVNÍ OPERACE V OBLASTI KRANIOCERVIKÁLNÍHO PŘECHODU SYRINGOMYELIE, DRENÁŽNÍ OPERACE, TERMINÁLNÍ VENTRIKULOSTOMIE 6 2 PERKUTÁNNÍ CHORDOTOMIE A TRAKTOTOMIE 6 2 CHORDOTOMIE NEBO JINÉ PROTIBOLESTIVÉ OPERAČNÍ VÝKONY NA MÍŠE 6 2 TRIGEMINOVÁ TRAKTOTOMIE MÍŠNÍ IMPLANTACE MÍŠNÍ STIMULAČNÍ ELEKTRODY ODSTRANĚNÍ STIMULAČNÍ MÍŠNÍ ELEKTRODY PŘEDNÍ NEBO ZADNÍ RIZOTOMIE MÍŠNÍCH KOŘENŮ NEBO DREZ MÍŠNÍ LÉZE PRO BOLEST DEKOMPRESE NEBO BIOPSIE INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU MÍCHY (- SEGMENTY) DEKOMPRESE NEBO BIOPSIE INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU MÍCHY (VÍCE NEŽ 4 SEGMENTY) ODSTRANĚNÍ INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU NEBO EXCIZE NEBO OBLITERACE AV MALFORMACE MÍCHY (- SEGMENTY) ODSTRANĚNÍ INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU NEBO EXCIZE NEBO OBLITERACE AV 6 MALFORMACE MÍCHY (VÍCE SEGMENTŮ) ČÁSTEČNÉ NEBO TOTÁLNÍ ODSTRANĚNÍ EXTRADURÁLNÍHO TUMORU MÍCHY ODSTRANĚNÍ EXTRADURÁLNÍHO TUMORU MÍCHY PŘEDNÍM NEBO 9 ANTEROLATERÁLNÍM PŘÍSTUPEM 6 2 ČÁSTEČNÉ NEBO TOTÁLNÍ ODSTRANĚNÍ INTRADURÁLNÍHO TU MÍCHY (- SEGMENTY) 6 2 ČÁSTEČNÉ NEBO TOTÁLNÍ ODSTRANĚNÍ INTRADURÁLNÍHO TU MÍCHY (VÍCE NEŽ SEGMENTY) Strana: CB /

4 6 EXPLORACE BRACHIÁLNÍHO PLEXU ZADNÍM PŘÍSTUPEM 6 EXPLORACE BRACHIÁLNÍHO PLEXU SUPRAKLAVIKULÁRNÍM NEBO INFRAKLAVIKULÁRNÍM (AXILÁRNÍM) PŘÍSTUPEM 6 EXPLORACE BRACHIÁLNÍHO PLEXU - KOMBINOVANÉ PŘÍSTUPY 6 SKALENOTOMIE NEBO DEKOMPRESE BRACHIÁLNÍHO PLEXU EXCIZÍ PRVNÍHO ŽEBRA NEBO KRČNÍHO ŽEBRA NEBO MEGATRANSFERSUS DEKOMPRESE ISCHIADIKU NEBO EXPLORACE 6 2 DISCIZE N. OBTURATORIUS DEKOMPRESE OSTATNÍCH VELKÝCH A STŘEDNÍCH NERVŮ 6 2 ODSTRANĚNÍ TUMORU VELKÝCH NERVŮ RESEKCE MORTONOVA NEUROMU EXCIZE TUMORU GLOMU 6 SYMPATEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ KRČNÍ NEBO CERVIKODORSÁLNÍ 6 2 SYMPATEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ HRUDNÍ 6 4 BIOPSIE NEBO ODBĚR NERVU, EXHAIRESA VĚTVÍ N. V. 6 4 MIKROCHIRURGICKÁ SUTURA NERVU PŘÍMÁ BEZ AUTOTRANSPLANTÁTU MIKROCHIRURGICKÁ SUTURA NERVU S AUTOTRANSPLANTÁTEM ANASTOMÓZA N. XII. NEBO N. XI. NA N. VII. NEBO REKONSTRUKCE N. VII. ŠTĚPEM POUŽITÍ OPERAČNÍHO MIKROSKOPU Á MINUT IMPLANTACE NEUROSTIMULAČNÍHO ZAŘÍZENÍ PRO kortikální STIMULACI MOZKU PRO LÉČBU CHRONICKÉ NEZTIŠITELNÉ BOLESTI - ZKUŠEBNÍ OBDOBÍ - IMPLANTACE ELEKTROD A PŘÍPOJENÍ ZEVNÍHO TESTOVACÍHO PŘÍSTROJE IMPLANTACE NEUROSTIMULAČNÍHO ZAŘÍZENÍ (SYSTÉMU) PRO KORTIKÁLNÍ STIMULACI MOZKOVOU PRO LÉČBU CHRONICKÉ NEZTIŠITELNÉ BOLESTI - DEFINITIVNÍ IMPLANTACE STIMULAČNÍHO SYSTÉMU DO PODKOŽÍ 6 4 SPINÁLNÍ A KRANIÁLNÍ NAVIGACE Á MIN ULTRAZVUKOVÝ ASPIRAČNÍ SYSTÉM Á MIN. 6 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE - 0 CM 6 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 0 CM 6 9 SUTURA PERIFERNÍHO NERVU MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 0 CM 6 7 ODBĚR FASCIÁLNÍHO ŠTĚPU Z FASCIA LATA 6 4 ODBĚR NERVOVÉHO ŠTĚPU PRO MIKROCHIRURGICKÉ VÝKONY TRANSPOZICE ŠLACHY FLEXORU NEUROLÝZA CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ NEUROMU OPERACE KARPÁLNÍHO TUNELU ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z PÁNVE ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU ZE ŽEBRA ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z KALVY UVOLNĚNÍ NADOČNICOVÉHO OBLOUKU REMODELACE ČELA SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM TORAKOLUMBÁLNÍ KORZET - PROVEDENÝ LÉKAŘEM 6 6 INTRADURÁLNÍ RESEKCE A PLASTIKA - KAŽDÉHO JEDNOHO SEGMENTU 6 6 DELIBERACE - ODSTRANĚNÍ ÚTLAKU - DURÁLNÍHO VAKU A NERVOVÉHO KOŘENE 6 6 INSTRUMENTACE C, T, L, S PÁTEŘE - PŘEDNÍ I ZADNÍ, KAŽDÉHO SEGMENTU. NELZE VYKAZOVAT JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON REVIZNÍ OPERACE PÁTEŘE - PŘEDNÍ - ZADNÍ - ODSTRANĚNÍ IMPLANTÁTU RESEKCE JINÉ NS ČÁSTI OBRATLE - INTERVERTEBRÁLNÍHO DISKU RESEKCE OBRATLOVÉHO TĚLA - SOMATEKTONIE - KOMPLETNÍ - JEDNOHO OBRATLE PŘEDNÍ RESEKCE OBRATLOVÉHO TĚLA - SOMATEKTOMIE - INKOMPLETNí - PARCIÁLNí - KAŽDÉHO JEDNOTLIVÉHO OBRATLE RESEKCE OBRATLE - ZADNÍ - LAMINEKTOMIE KOMPLETNÍ JEDNOHO OBRATLE RESEKCE OBRATLE - ZADNÍ - LAMINEKTOMIE INKOMPLETNÍ, ČÁSTEČNÁ JEDNOHO 7 OBRATLE Strana: CB / 4

5 FŮZE PÁTEŘE - STANDARDNÍ - PŘEDNÍ - INTERSOMATICKÁ - SEGMENT 6 6 FŮZE PÁTEŘE - STANDARDNÍ ZADNÍ - SEGMENT 6 6 PŘÍSTUPY NA PÁTEŘ - NESTANDARDNÍ - PŘEDNÍ 6 6 OPERAČNÍ PŘÍSTUP NA PÁTEŘ - STANDARDNÍ - PŘEDNÍ - PRVNÍ SEGMENT OPERAČNÍ PŘÍSTUP K PÁTEŘI - STANDARDNÍ - PŘEDNÍ - KAŽDÝ DALŠÍ SEGMENT 6 6 OPERAČNÍ PŘÍSTUP NA PÁTEŘ - STANDARDNÍ - ZADNÍ SKELETIZACE - PRVNÍ 9 SEGMENT PÁTEŘE OPERAČNÍ PŘÍSTUP K PÁTEŘI - STANDARDNÍ - ZADNÍ TZV. SKELETIZACE - KAŽDÝ DALŠÍ SEGMENT TRANSKUTÁNNÍ VÝKON NA PÁTEŘI - VELKÝ TRANSKUTÁNNÍ VÝKON NA PÁTEŘI - MALÝ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY OTEVŘENÁ BIOPSIE MĚKKÝCH TKÁNÍ INCIZE A DRENÁŽ MĚKKÝCH TKÁNÍ V ORTOPEDII OTEVŘENÁ SPONGIOPLASTIKA 7 7 RESEKCE TEMPORÁLNÍ KOSTI 7 7 OPERACE NITROLEBNÍ OTOGENNÍ KOMPLIKACE, TROMBÓZY SPLAVU 7 7 EVAKUACE A DRENÁŽ EPIDURÁLNÍHO NEBO SUBDURÁLNÍHO ABSCESU 7 OTOGENNÍHO NEBO RINOGENNÍHO TRACHEOTOMIE 7 8 LIGATURA A. CAROTIS EXT. 7 8 EXSTIRPACE LYMFANGIOMU, HEMANGIOMU HLAVY A KRKU DO 0 CM EXSTIRPACE LYMFANGIOMU, HEMANGIOMU HLAVY A KRKU NAD 0 CM DEKOMPRESE - 2 STĚN OČNICE ANESTÉZIE S TRACHEÁLNÍ INTUBACÍ NEBO S LARYNGEÁLNÍ MASKOU Á 20 MIN. 7 8 ANESTÉZIE S ŘÍZENOU VENTILACÍ Á 20 MIN DOPPLEROVSKÁ ULTRASONOGRAFIE TRANSKRANIÁLNÍ (DRG) FÚZE PÁTEŘE PRO SKOLIÓZU - A VÍCE FIXOVANÝCH SEGMENTŮ PÁTEŘE (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>= 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB /

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Výkony 290, 290, 627 a 629 nasmlouvané s účinností od..202 nebudou posuzovány jako nová kapacita Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů S účinností od..20 byl nasmlouván výkon Pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období S účinností od byly nasmlouvány výkony 784 a 78. Pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období Tento formulář s účinností od.7.20 nahrazuje formulář s účinností od Strana: CB / 6

7 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. ) s. Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu EEG přístroj v ceně ,- EEG přístroj v ceně ,- Mikroskop pro neurochirurgii - cena dle reg. listu Mikroskop pro neurochirurgii v ceně ,- Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Přístroj anesteziologický standardní ( cena dle re Sonograf Doppler transkraniální v ceně , Sonograf+příslušná sonda Ultrazvukový aspirační systém CUSA Ultrazvukový aspirační systém CUSA Zařízení pro spinální a kraniální navigaci Elektroencefalog raf (EEG) Elektroencefalog raf (EEG) Operační mikroskop neurochirurgický Operační mikroskop neurochirurgický Přístroj anesteziologický s monitorací UZ systém pro všeobecné použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení Kavitační ultrazvukový aspirátor (CUSA) Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 90 Nicolet Biomedical Inc., USA Nicolet Viking IV/P Viasys Healteare 66 Inc.Madisoan, Nicolet Endeavor CR USA 48 Carl Zeiss 2 Carl Zeiss mikroskop operační OPMI Pentero Mikroskop operační neurochirurgický OPMI NEURO CHEIRON Vela Standart CHEIRON Vela Standart 08 MEDATA 896 ALOKA, Japonsko 42 Miwatec Co., Japan Kavitační Erbe ultrazvukový 4 Elektromedizin, aspirátor (CUSA) Tübingen, Navigační systém neurochirurgický 670 Medtronic Physo-Control, USA Sonograf víceúčelový mobilní MicroMaxx Sonograf víceúčelový Aspirátor ultrazvukový Aspirátor ultrazvukový Systém pro navigované operace Strana: CB / 7

8 Strana: CB / 8