PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 T 9 M Název IČO Fakultní nemocnice Ostrava PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / 8.. / 4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..20 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Neurochir. klinika - Centrál. oper. sál ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Ostrava, Poruba 7. listopadu SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní R 6 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 7 Počet hodin v týdnu 6 8 Strana: CB /

2 ÚDAJE POUZE PRO OPERAČNÍ SÁL OPERAČNÍ SÁL JE SDÍLENÝ S DALŠÍM PRIMARIÁTEM OPERAČNÍ SÁL PRACUJE V REŽIMU NEPŘETRŽITÉHO PROVOZU Ano Ano Ne Ne PROVOZNÍ HODINY POSKYTOVÁNÍ PÉČE NA OPERAČNÍM SÁLE (hh:m) Pořadí od do od do Poznámka Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle KAPACITA OPERAČNÍHO SÁLU Počet operačních stolů 2 Počet dospávacích lůžek 2 Dospávací lůžka jsou sdílena s dalším operačním sálem Ano Ne SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI POUZE NA OPERAČNÍM SÁLE DLE KATEGORIÍ (úvazek = 40 hodin / týden, lékaři se neuvádějí) Kapacita Kategorie pracovníka v hodinách Jiný VŠ pracovník 0,00 S4 0,00 S 0,00 S2 0,00 SBM - Zdravotnický pracovník pod odborným dohledem - bez maturity 0,00 Strana: CB / 2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 8 PŘEVAZ RÁNY METODOU V. A. C. (VACUUM ASISTED CLOSURE) ZALOŽENÉ NA 0 METODĚ KONTROLOVANÉHO PODTLAKU 8 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTŮ, RUKY, ZÁPĚSTÍ 8 7 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA 8 9 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC 8 6 SÁDROVÁ DLAHA - CELÁ DOLNÍ KONČETINA 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ CELÉ DOLNÍ KONČETINY PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ 8 7 SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ 8 7 PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO HORNÍ KONČETINU ENDARTEREKTOMIE KAROTICKÁ A OSTATNÍCH PERIFERNÍCH TEPEN TOTÁLNÍ EXSTIRPACE NÁDORU KAROTICKÉHO GLOMU ODBĚR ŽILNÍHO ŠTĚPU 6 ZAVEDENÍ RESERVOÁRU LIKVORU OMMAYA VČETNĚ NÁVRTU 6 INTRAKRANIÁLNÍ DURÁLNÍ REKONSTRUKCE 6 OPERACE MENINGOKELY NEBO MENINGOMYELOKELY NEBO LIPOMENINGOKELY 6 7 INTRAKRANIÁLNÍ REKONSTRUKČNÍ OPERACE PŘI LIKVOREI 6 9 DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE 6 2 INTRAKRANIÁLNÍ ENDARTEREKTOMIE VERTEBRÁLNÍ NEBO KAROTICKÉ TEPNY ČI JEJICH HLAVNÍCH VĚTVÍ 6 2 POSTUPNÝ UZÁVĚR KAROTIDY NEBO ODSTRANĚNÍ SELVERSTONOVA KLIPU 6 2 OPERAČNÍ REVIZE NEBO ZAVEDENÍ DRENÁŽE MOZKOMÍŠNÍHO MOKU PROTĚTÍ N. VII. PŘI HEMISPAZMU VENTRIKULOCYSTERNOANASTOMÓZA - TORKILDSEN 6 OPAKOVANÁ KRANIOTOMIE PRO POOPERAČNÍ HEMATOM NEBO INFEKCI 6 VENTRIKULOSTOMIE III. - STOOCKEY- SCARFF 6 KRANIOPLASTIKA AKRYLÁTOVÁ, PLEXISKLOVÁ, KOVOVÁ NEBO KOSTNÍ PLOTÉNKOU 6 7 KRANIEKTOMIE V PRŮBĚHU ŠVU U KRANIOSTENÓZY 6 9 HYPOFYZEKTOMIE SUBFRONTÁLNÍ PROSTÁ 6 4 HYPOFYZEKTOMIE TRANSSFENOIDÁLNÍ PROSTÁ MIKROVASKULÁRNÍ DEKOMPRESE HLAVOVÝCH NERVŮ V ZADNÍ JÁMĚ LEBNÍ 6 4 DEKOMPRESE TRIGEMINU NEBO RIZOTOMIE SUBTEMPORÁLNÍ CESTOU 6 4 OŠETŘENÍ JEDNODUCHÉ - VPÁČENÉ ZLOMENINY LEBKY 6 4 OŠETŘENÍ KOMPLIKOVANÉ ZLOMENINY LEBKY S (BEZ) REPARACE DURÁLNÍ 7 LACERACE 6 4 NEUROLÝZA SUBARACHNOIDÁLNÍ, LUMBÁLNÍ SUBARACHNOIDÁLNÍ DRENÁŽ NEBO 9 EPIDURÁLNÍ, LUMBÁLNÍ SUBARACHNOIDÁLNÍ DRENÁŽ 6 TREPANACE PRO EXTRACEREBRÁLNÍ HEMATOM NEBO KRANIOTOMIE Strana: CB /

4 6 EXTRA - INTRAKRANIÁLNÍ ANASTOMÓZA 6 OPERACE PÍŠTĚLE KAROTIDOKAVERNÓZNÍ - EXTRAKRANIÁLNĚ KRANIOTOMIE PRO SUPRATENTORIÁLNÍ SPONTÁNNÍ INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ 6 7 NEBO CYSTU NEBO ABSCES 6 9 KRANIOTOMIE PRO INFRATENTORIÁLNÍ SPONTÁNNÍ INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ 6 6 NÁVRT A EVAKUACE PRO SPONTÁNNÍ INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ NEOPERAČNÍ REVIZE DRENÁŽE MOZKOMÍŠNÍHO MOKU 6 6 ZEVNÍ KOMOROVÁ DRENÁŽ NEBO ZAVEDENÍ ČIDLA NA MĚŘENÍ NITROLEBNÍHO TLAKU 6 6 STEREOTAXE VENTRIKULÁRNÍ PUNKCE VENTRIKULOSKOPIE 6 7 PERKUTÁNNÍ VÝKON NA GASSER. GANGLIU NEBO KOŘENĚ NEURINOM AKUSTIKU, NEURINOM TRIGEMINU, EXPANZE NA BAZI LEBNÍ, 6 7 STŘEDOČÁROVÝCH STRUKTUR, NITROKOMOROVÉ EXPANZE A OBTÍŽNĚ PŘÍSTUPNÁ ANEURYSMATA A AVM 6 7 ODSTRANĚNÍ TUMORU OČNICE Z KRANIOTOMIE NEBO DEKOMPRESIVNÍ 4 KRANIOTOMIE OČNICE, NEBO KRANIOTOMIE PRO DEKOMPRESI KANALIS OPTIKUS 6 7 ODSTRANĚNÍ TUMORU HYPOFÝZY TRANSSFENOIDÁLNÍM PŘÍSTUPEM KRANIOTOMIE A RESEKCE, PŘÍPADNĚ LOBEKTOMIE PRO TUMOR ČI METASTÁZU NEBO OPERACE INTRAKRANIÁLNÍHO ANEURYSMATU NEBO OPERACE PÍŠTĚLE KAROTIDOKAVERNOSNÍ INTRAKRANIÁLNĚ NEBO HEMISFEREKTOMIE NEBO EXSTIRPACE KOROVÉ JIZVY NEBO LOBEKTOMIE PRO EPILEPSII NEBO PRODLOUŽENÍ VÝKONU KRANIOTOMIE A RESEKCE, PŘÍPADNĚ LOBEKTOMIE PRO 8 TUMOR ČI METASTÁZU 6 2 LAMINEKTOMIE (-2 SEGMENTY) NEBO HEMILAMINEKTOMIE PRO POSTIŽENÍ KRČNÍ PLOTÉNKY (VÍCE SEGMENTŮ NEBO OBOUSTRANNÁ REVIZE) 6 2 LAMINEKTOMIE ( A VÍCE SEGMENTŮ) 6 2 ODSTRANĚNÍ PLOTÉNKY NEBO OSTEOFYTU TRANSLIGAMENTÓSNĚ NEBO Z HEMILAMINEKTOMIE (JEDEN SEGMENT) 6 2 ODSTRANĚNÍ PLOTÉNKY NEBO OSTEOFYTU TRANSLIGAMENTÓZNĚ NEBO Z 7 HEMILAMINEKTOMIE (VÍCE SEGMENTŮ NEBO OBOUSTRANNĚ) 6 2 LAMINEKTOMIE PRO INTRADURÁLNÍ NEUROLÝZU NEBO NEOBVYKLÉ LÉZE NE 9 LAMINEKTOMIE PRO PROSTOU DEKOMPRESI (- SEGMENTY) LAMINEKTOMIE PRO INTRADURÁLNÍ NEUROLÝZU NEBO NEOBVYKLÉ LÉZE, NE LAMINEKTOMIE PRO PROSTOU DEKOMPRESI (VÍCE NEŽ SEGMENTY) DISKEKTOMIE KRČNÍ PŘEDNÍ JEDNODUCHÁ A SNESENÍ OSTEOFYTU PŘEDNÍM 2 PŘÍSTUPEM S PŘEDNÍ MEZITĚLOVOU FÚZÍ FORAMINOTOMIE PRO DEKOMPRESI FOR. INTERVERTEBRALE (KÓD SE PŘIČTE K ZÁKLADNÍMU VÝKONU) DUROTOMIE A DURÁLNÍ REKONSTRUKČNÍ OPERACE MÍŠNÍ (KÓD SE PŘIČÍTÁ K ZÁKLADNÍMU VÝKONU) DEKOMPRESIVNÍ OPERACE V OBLASTI KRANIOCERVIKÁLNÍHO PŘECHODU SYRINGOMYELIE, DRENÁŽNÍ OPERACE, TERMINÁLNÍ VENTRIKULOSTOMIE 6 2 PERKUTÁNNÍ CHORDOTOMIE A TRAKTOTOMIE 6 2 CHORDOTOMIE NEBO JINÉ PROTIBOLESTIVÉ OPERAČNÍ VÝKONY NA MÍŠE 6 2 TRIGEMINOVÁ TRAKTOTOMIE MÍŠNÍ IMPLANTACE MÍŠNÍ STIMULAČNÍ ELEKTRODY ODSTRANĚNÍ STIMULAČNÍ MÍŠNÍ ELEKTRODY PŘEDNÍ NEBO ZADNÍ RIZOTOMIE MÍŠNÍCH KOŘENŮ NEBO DREZ MÍŠNÍ LÉZE PRO BOLEST DEKOMPRESE NEBO BIOPSIE INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU MÍCHY (- SEGMENTY) DEKOMPRESE NEBO BIOPSIE INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU MÍCHY (VÍCE NEŽ 4 SEGMENTY) ODSTRANĚNÍ INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU NEBO EXCIZE NEBO OBLITERACE AV MALFORMACE MÍCHY (- SEGMENTY) ODSTRANĚNÍ INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU NEBO EXCIZE NEBO OBLITERACE AV 6 MALFORMACE MÍCHY (VÍCE SEGMENTŮ) ČÁSTEČNÉ NEBO TOTÁLNÍ ODSTRANĚNÍ EXTRADURÁLNÍHO TUMORU MÍCHY ODSTRANĚNÍ EXTRADURÁLNÍHO TUMORU MÍCHY PŘEDNÍM NEBO 9 ANTEROLATERÁLNÍM PŘÍSTUPEM Strana: CB / 4

5 6 2 ČÁSTEČNÉ NEBO TOTÁLNÍ ODSTRANĚNÍ INTRADURÁLNÍHO TU MÍCHY (- SEGMENTY) 6 2 ČÁSTEČNÉ NEBO TOTÁLNÍ ODSTRANĚNÍ INTRADURÁLNÍHO TU MÍCHY (VÍCE NEŽ SEGMENTY) 6 EXPLORACE BRACHIÁLNÍHO PLEXU ZADNÍM PŘÍSTUPEM 6 EXPLORACE BRACHIÁLNÍHO PLEXU SUPRAKLAVIKULÁRNÍM NEBO INFRAKLAVIKULÁRNÍM (AXILÁRNÍM) PŘÍSTUPEM 6 EXPLORACE BRACHIÁLNÍHO PLEXU - KOMBINOVANÉ PŘÍSTUPY 6 SKALENOTOMIE NEBO DEKOMPRESE BRACHIÁLNÍHO PLEXU EXCIZÍ PRVNÍHO ŽEBRA NEBO KRČNÍHO ŽEBRA NEBO MEGATRANSFERSUS DEKOMPRESE ISCHIADIKU NEBO EXPLORACE 6 2 DISCIZE N. OBTURATORIUS DEKOMPRESE OSTATNÍCH VELKÝCH A STŘEDNÍCH NERVŮ 6 2 ODSTRANĚNÍ TUMORU VELKÝCH NERVŮ RESEKCE MORTONOVA NEUROMU EXCIZE TUMORU GLOMU 6 SYMPATEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ KRČNÍ NEBO CERVIKODORSÁLNÍ 6 2 SYMPATEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ HRUDNÍ 6 4 BIOPSIE NEBO ODBĚR NERVU, EXHAIRESA VĚTVÍ N. V. 6 4 MIKROCHIRURGICKÁ SUTURA NERVU PŘÍMÁ BEZ AUTOTRANSPLANTÁTU MIKROCHIRURGICKÁ SUTURA NERVU S AUTOTRANSPLANTÁTEM ANASTOMÓZA N. XII. NEBO N. XI. NA N. VII. NEBO REKONSTRUKCE N. VII. ŠTĚPEM POUŽITÍ OPERAČNÍHO MIKROSKOPU Á MINUT 6 4 SPINÁLNÍ A KRANIÁLNÍ NAVIGACE Á MIN ULTRAZVUKOVÝ ASPIRAČNÍ SYSTÉM Á MIN ENDOSKOPICKÁ OPERATIVA BAZE LEBNÍ, ENDOSKOPICKY ASISTOVANÁ 4 NEUROCHIRURGICKÁ OPERACE - Á 0 MINUT INTRAOPERAČNÍ NEUROSONOGRAFIE - Á 0 MINUT 6 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE - 0 CM 6 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 0 CM 6 7 SUTURA DIGITÁLNÍHO NEBO KOMUNÁLNÍHO DIGITÁLNÍHO NERVU 6 9 SUTURA PERIFERNÍHO NERVU MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU 6 2 CÉVNÍ ANASTOMOSA MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU 6 7 ODBĚR FASCIÁLNÍHO ŠTĚPU Z FASCIA LATA 6 9 ODBĚR ŠLACHOVÉHO ŠTĚPU 6 4 ODBĚR NERVOVÉHO ŠTĚPU PRO MIKROCHIRURGICKÉ VÝKONY 6 4 ODBĚR KORIOTUKOVÉHO ŠTĚPU 6 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM NAD 20 CM^ TRANSPOZICE FASCIOKUTÁNNÍHO LALOKU TENOLÝZA FLEXORU NEUROLÝZA ORBITÁLNÍ KRANIÁLNÍ OSTEOTOMIE INTRAKRANIÁLNÍ PŘÍSTUP 6 PŘÍPRAVA FASCIÁLNÍHO A PERIKRANIÁLNÍHO LALOKU K REKONSTRUKCI ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z KALVY UVOLNĚNÍ NADOČNICOVÉHO OBLOUKU ORBITÁLNÍ DYSTOPIE INTRAKRANIÁLNĚ KOREKCE HYPERTELORISMU INTRAKRANIÁLNÍ REMODELACE ČELA SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM MINERVA - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM TORAKOLUMBÁLNÍ KORZET - PROVEDENÝ LÉKAŘEM SEJMUTÍ SÁDROVÉHO KORZETU NEBO SPIKY 6 6 INTRADURÁLNÍ RESEKCE A PLASTIKA - KAŽDÉHO JEDNOHO SEGMENTU 6 6 DELIBERACE - ODSTRANĚNÍ ÚTLAKU - DURÁLNÍHO VAKU A NERVOVÉHO KOŘENE 6 6 INSTRUMENTACE C, T, L, S PÁTEŘE - PŘEDNÍ I ZADNÍ, KAŽDÉHO SEGMENTU. NELZE VYKAZOVAT JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON Strana: CB /

6 6 6 7 REVIZNÍ OPERACE PÁTEŘE - PŘEDNÍ - ZADNÍ - ODSTRANĚNÍ IMPLANTÁTU RESEKCE JINÉ NS ČÁSTI OBRATLE - INTERVERTEBRÁLNÍHO DISKU RESEKCE OBRATLOVÉHO TĚLA - SOMATEKTONIE - KOMPLETNÍ - JEDNOHO OBRATLE PŘEDNÍ RESEKCE OBRATLOVÉHO TĚLA - SOMATEKTOMIE - INKOMPLETNí - PARCIÁLNí - KAŽDÉHO JEDNOTLIVÉHO OBRATLE RESEKCE OBRATLE - ZADNÍ - LAMINEKTOMIE KOMPLETNÍ JEDNOHO OBRATLE RESEKCE OBRATLE - ZADNÍ - LAMINEKTOMIE INKOMPLETNÍ, ČÁSTEČNÁ JEDNOHO 7 OBRATLE FŮZE PÁTEŘE - STANDARDNÍ - PŘEDNÍ - INTERSOMATICKÁ - SEGMENT 6 6 FŮZE PÁTEŘE - STANDARDNÍ ZADNÍ - SEGMENT 6 6 PŘÍSTUPY NA PÁTEŘ - NESTANDARDNÍ - PŘEDNÍ 6 6 OPERAČNÍ PŘÍSTUP NA PÁTEŘ - STANDARDNÍ - PŘEDNÍ - PRVNÍ SEGMENT OPERAČNÍ PŘÍSTUP K PÁTEŘI - STANDARDNÍ - PŘEDNÍ - KAŽDÝ DALŠÍ SEGMENT 6 6 OPERAČNÍ PŘÍSTUP NA PÁTEŘ - STANDARDNÍ - ZADNÍ SKELETIZACE - PRVNÍ 9 SEGMENT PÁTEŘE OPERAČNÍ PŘÍSTUP K PÁTEŘI - STANDARDNÍ - ZADNÍ TZV. SKELETIZACE - KAŽDÝ DALŠÍ SEGMENT TRANSKUTÁNNÍ VÝKON NA PÁTEŘI - VELKÝ TRANSKUTÁNNÍ VÝKON NA PÁTEŘI - MALÝ PERKUTÁNNÍ NUKLEOTOMIE DISKU AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI RESEKCE KOSTRČE INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ AUTOGENNÍ ŠTĚP VÝPLŇ DUTINY ODSTRANĚNÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU UPRAVENÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU ZAVEDENÍ EXTENZE - SKELETÁLNÍ TRAKCE ZAVEDENÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - HLUBOKO ULOŽENÝCH OTEVŘENÁ SPONGIOPLASTIKA EXCIZE / EXSTIRPACE TUMORU KOSTI - RESEKCE JEDNODUCHÁ TRACHEOTOMIE UZAVŘENÍ PERZISTUJÍCÍHO TRACHEOTOMICKÉHO KANÁLU DISKOGRAFIE CELÝ VÝKON VENTRIKULOGRAFIE MOZKOVÁ, CELÝ VÝKON (VZP) ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE NE PRO ANESTÉZII (DRG) FÚZE PÁTEŘE PRO SKOLIÓZU - A VÍCE FIXOVANÝCH SEGMENTŮ PÁTEŘE SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 6

7 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu - 420, 629,6, 6926, 694, 696, 697, 6979, ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období a bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění : Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů a ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období a bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění. Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář účinný od Strana: CB / 7

8 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. ) s. Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní pro skupinu číslo C R RTG jednotka angiografická/ koronarografická Zařízení pro spinální a kraniální navigaci Mikroskop operační mil. V Kč Mikroskop pro V neurochirurgii mil. Kč Angiografický a kardioangiografi cký přístroj Robotické chirurgické systémy Operační mikroskop Operační mikroskop Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 62888BU6 GE Medical 6426 USA 64 Zeiss 684 Olympus Kraniotom cena ,- 47 Linvatec-USA Přístroj ultrazvukový Medtronic Fréza vysokofrekvenční MEDTRONIC US Sestava endoskopů ks -08 VISIONSENSE Strana: CB / 8