Název IČO Karlovarská krajská nemocnice a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 K 4 2 M Název IČO Karlovarská krajská nemocnice a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 /.0.0 / 4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..20 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..20 Datum uplatnění do.2.20 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Chirurgie - operační sál - SLF ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Cheb K Nemocnici 0 02 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní R DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CB /

2 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do MANUÁLNÍ REPOZICE LUXACE TMK 0 (DRG) ENDOSKOPICKÝ ODBĚR ŽILNÍHO ŠTĚPU 0 (DRG) BYPASS CROSS-OVER ILIKO-FEMORÁLNÍ SE SUPRAINGUINÁLNÍM PŘÍSTUPEM 4 CHIRURGICKY 0 (DRG) JINÉ CÉVNÍ EXTRAANATOMICKÉ REKONSTRUKCE NITROBŘIŠNÍ CHIRURGICKY 0 (DRG) CHIRURGICKÁ HRUDNÍ SYMPATEKTOMIE TORAKOSKOPICKÝM PŘÍSTUPEM 0 8 (DRG) CHIRURGICKÁ LUMBÁLNÍ SYMPATEKTOMIE LAPAROSKOPICKÝM PŘÍSTUPEM 0 (DRG) CHEMICKÁ LUMBÁLNÍ SYMPATEKTOMIE PUNKČNÍM PŘÍSTUPEM KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 2 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU 0 6 (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ 0 6 (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ ANOSKOPIE ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII 8 2 SKLEROTISACE HEMOROIDŮ SKLEROTERAPIE ŽILNÍCH SPOJEK A REZIDUÍ PO OPERACI VARIXŮ SKLEROTERAPIE METLIČKOVITÝCH A RETIKULÁRNÍCH VARIXŮ NEBO HEMANGIOMŮ KRYODESTRUKCE KOŽNÍCH LÉZÍ ( - 2 LÉZE) OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY 2 TYREOIDEKTOMIE TOTÁLNÍ NEBO OBOUSTRANNÁ SUBTOTÁLNÍ 2 2 OPERACE VARIXŮ JÍCNU TRANSABDOMINÁLNĚ 2 EXCIZE TUMORU MAMMY NEBO ODBĚR TKÁNĚ PRO BIOPSII 2 PARCIÁLNÍ NEBO KLÍNOVITÁ RESEKCE MAMMY S BIOPIÍ NEBO BEZ NEBO MASTEKTOMIE JEDNODUCHÁ 2 KLÍNOVITÁ RESEKCE MAMMY S RADIKÁLNÍM ODSTRANĚNÍM AXILLÁRNÍCH UZLIN NEBO MASTEKTOMIE RADIKÁLNÍ 2 RADIKÁLNÍ EXSTIRPACE AXILÁRNÍCH NEBO INQUINÁLNÍCH UZLIN SPLENEKTOMIE 2 SPLENEKTOMIE S AUTOTRANSPLANTACÍ SLEZINNÉ TKÁNĚ ZÁCHOVNÉ OPERACE SLEZINY 2 DRENÁŽNÍ OPERACE PŘI AKUTNÍ PANKEATITIDĚ, DRENÁŽ ABSCESU PANKREATU, 6 MARSUPIALISACE PSEUDOCYSTY PANKREATU VNITŘNÍ DRENÁŽ PSEUDOCYSTY DO ŽALUDKU, DUODENA NEBO JEJUNA 4 2 PUNKCE A DRENÁŽ JATERNÍHO ABSCESU 4 LOKÁLNÍ EXCIZE JATER NEBO OŠETŘENÍ MALÉ TRHLINY JATER 4 PARCIÁLNÍ RESEKCE JATER NEBO OŠETŘENÍ VĚTŠÍHO PORANĚNÍ JATER 4 OTEVŘENÁ DRENÁŽ ABSCESU JATER, CYSTY JATER NEBO SUBFRENICKÉHO ABSCESU PUNKCE, ODSÁTÍ TENKÉHO STŘEVA, MANIPULACE SE STŘEVEM - ENTEROPLIKACE, INTUBACE TENKÉHO STŘEVA, LÝSE ADHESÍ, PŘIČTI K EV. HLAVNÍMU VÝKONU NA STŘEVĚ DVOJ - A VÍCENÁSOBNÁ RESEKCE A (NEBO) ANASTOMÓZA TENKÉHO STŘEVA, STRIKTUROPLASTIKA JEJUNOSTOMIE, ILEOSTOMIE NEBO KOLOSTOMIE, ANTEPOZICE TLUSTÉHO STŘEVA Strana: CB / 2

3 RESEKCE A ANASTOMÓZA TLUSTÉHO STŘEVA NEBO REKTOSIGMATU BŘIŠNÍM PŘÍSTUPEM, KOLOMYOTOMIE 6 KOLEKTOMIE SUBTOTÁLNÍ S ILEOSTOMIÍ A UZÁVĚREM REKTA NEBO S ILEOREKTÁLNÍ ANASTOMÓZOU 6 UZÁVĚR A ÚPRAVA STOMIÍ NA TLUSTÉM STŘEVĚ 6 APENDEKTOMIE NEBO OPERAČNÍ DRENÁŽ PERIAPENDIKULÁRNÍHO A PERIKOLICKÉHO ABCESU 6 APENDEKTOMIE PŘI PERFORAČNÍ APENDICITIDĚ S PERITONITIDOU CHOLECYSTEKTOMIE CHOLECYSTOSTOMIE TRANSDUODENÁLNÍ SFINKTEROTOMIE S CHOLEDOCHOTOMIÍ BILIODIGESTIVNÍ SPOJKA SE ŽALUDKEM, DUODENEM NEBO JEJUNEM CHOLEDOCHOTOMIE 8 GASTROTOMIE, DUODENOTOMIE NEBO JEDNODUCHÁ PYLOROPLASTIKA NEBO GASTROSTOMIE NEBO JEJÍ UZÁVĚR 8 RESEKCE ŽALUDKU S ANASTOMÓZOU 8 SUTURA EV. EXCIZE A SUTURA LÉZE STĚNY ŽALUDKU NEBO DUODENA NEBO 6 TENKÉHO STŘEVA NEBO TLUSTÉHO STŘEVA 8 TOTÁLNÍ GASTREKTOMIE, SUBTOTÁLNÍ GASTREKTOMIE 8 GASTROENTEROANASTOMÓZA NEBO RESEKCE A (NEBO) ANASTOMÓZA TENKÉHO 8 STŘEVA NEBO VÝKONY V MEZENTERIU KMENOVÁ A SELEKTIVNÍ PŘÍP. PROXIMÁLNÍ SELEKTIVNÍ VAGOTOMIE A VÝKONY V 8 OBLASTI EZOFAGIÁLNÍHO HIATU S ABDOMINÁLNÍM PŘÍSTUPEM NEBO BRÁNIČNÍ KÝLA I POÚRAZOVÁ LAPAROTOMIE A OŠETŘENÍ VÍCEČETNÉHO VISCERÁLNÍHO PORANĚNÍ BŘICHA 2 RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE 4 UZÁVĚR STĚNY BŘIŠNÍ PO EVISCERACI PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ 6 PUNKCE DUTINY BŘIŠNÍ S DRENÁŽÍ EV. LAVAŽÍ OTEVŘENÁ LAVÁŽ PERITONEÁLNÍ DUTINY, SEC. LOOK, LAPAROSTOMIE 4 ABDOMINOPERINEÁLNÍ, VAGINÁLNÍ, SAKRÁLNÍ AMPUTACE REKTA 4 MALÝ CHIRURGICKÝ VÝKON V OBLASTI ANU NEBO REKTA VČETNĚ LIGACE HEMOROIDŮ MÍSTNÍ EXCIZE LÉZE REKTA TRANSSFINKTERICKÁ, TRANSVAGINÁLNÍ, 4 TRANSPERINEÁLNÍ, SAKRÁLNÍ, TRANSPUBICKÁ VYJMA TRANSANÁLNÍHO PŘÍSTUPU NEBO PERINEÁLNÍ KOREKCE PROLAPSU ANU A REKTA 4 2 DIVULZE ANU EV. S VYNĚTÍM CIZÍHO TĚLESA A MANUÁLNÍM VYBAVENÍM STOLICE 4 2 HEMOROIDEKTOMIE 4 OPERACE HEMEROIDŮ DLE LONGA OPERACE KÝLY INQUINÁLNÍ A FEMORÁLNÍ - DOSPĚLÍ, VČETNĚ INKARCEROVANÝCH INQUINÁLNÍ, FEMORÁLNÍ KÝLA PRO USKŘINUTÍ VYŽADUJÍCÍ NAVÍC LAPAROTOMII OPERACE KÝLY UMBILIKÁLNÍ NEBO EPIGASTRICKÁ - DOSPĚLÍ VČETNĚ RESEKCE OMENTA OPERACE KÝLY S POUŽITÍM ŠTĚPU ČI IMPLANTÁTU, OPERACE KÝLY NEBO KÝLY V JIZVĚ S POUŽITÍM ŠTĚPU ČI IMPLANTÁTU 8 OPERACE VNITŘNÍ KÝLY OPERACE RECIDIVUJÍCÍ KÝLY 6 PEROPERAČNÍ CHOLANGIOGRAFIE /CYSTOGRAFIE A POD. 6 2 POUŽITÍ ULTRAZVUKOVÉHO SKALPELU VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ DIAGNOSTICKÁ VIDEOLAPAROSKOPIE A VIDEOTORAKOSKOPIE 8 ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE,..20 DRENÁŽ.2.20 OPERACE ROZSÁHLÉHO PILONIDÁLNÍHO SINU, DERMOIDNÍ CYSTY EXCIZE 8 ROZSÁHLÝCH PERIANÁLNÍCH ČI GLUTEÁLNÍCH ZÁNĚTLIVÝ LÉZÍ (HIDROSADENITIS, AKTINOMYKOSIS, TBC) 8 EXSTIRPACE JEDNOSTRANNÉHO CYSTICKÉHO HYGROMU Strana: CB /

4 8 OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ ABLACE) 8 8 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 0 CM^2 8 OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII 8 2 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ 8 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY 8 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC 8 6 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ 8 6 PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ 8 FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY 8 SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ 2 NITRODŘEŇOVÁ OSTEOSYNTÉZA ZLOMENIN DLOUHÝCH KOSTÍ U DĚTÍ 2 ZAVŘENÁ REPOZICE FYZÁRNÍCH PORANĚNÍ U DĚTÍ 2 2 OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA FYZÁRNÍCH PORANĚNÍ U DĚTÍ 2 2 ZAVŘENÁ REPOZICE FYZÁRNÍCH PORANĚNÍ U DĚTÍ S PERKUTÁNNÍ OSTEOSYNTÉZOU 2 OPERACE TŘÍSELNÉ NEBO FEMORÁLNÍ NEBO PUPEČNÍ KÝLY U DĚTÍ DO LET 2 OPERACE TŘÍSELNÉ NEBO FEMORÁLNÍ NEBO PUPEČNÍ KÝLY U DĚTÍ OD LET DO LET ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ 2 DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY A ZÁPĚSTÍ ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE LOKETNÍHO KLOUBU NEBO HLAVIČKY RADIA ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO..20 A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU.2.20 OTEVĚNÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY NEBO METAKARPU OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY NEBO METAKARPU ZA KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI.2.20 OTEVŘENÁ REPOZICE - SYNTÉZA LUXACE KARPU - INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY..20 ZÁPĚSTÍ - KOSTÍ KARPU.2.20 OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENINY JEDNÉ KOSTI PŘEDLOKTÍ OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENIN OBOU KOSTÍ PŘEDLOKTÍ 6 OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA IZOLOVANÉ ZLOMENINY V OBLASTI LOKETNÍHO KLOUBU VČETNĚ SUTURY VAZŮ A ŠLACH 6 OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA VÍCEÚLOMKOVÝCH ZLOMENIN DOLNÍHO KONCE PAŽNÍ KOSTI (SUPRA-/DIAKONDYLICKÝCH) 2 ZAVŘENÁ REPOZICE A NITRODŘEŇOVA OSTEOSYNTÉZA ZLOMENIN DIAFÝZY PAŽNÍ NEBO HOLENNÍ KOSTI 2 OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENIN DIAFÝZY PAŽNÍ NEBO HOLENNÍ..20 KOSTI OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENIN HORNÍHO KONCE PAŽNÍ KOSTI/ KLOUBNÍ JAMKY NEBO KRČKU LOPATKY 2 OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENINY KLÍČNÍ KOSTI VČETNĚ AKROMIOKLAVIKULÁRNÍ LUXACE 2 OTEVŘENÁ REPOZICE A VNITŘNÍ FIXACE VYMKNUTÍ STERNOKLAVIKULÁRNÍHO KLOUBU 4 NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ LUXACE PRSTCŮ NOHY 4 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY BÉRCE VČETNĚ NITROKLOUBNÍ LOKALIZACE V OBLASTI KOLENA A HLEZNA A LUXACÍ HLEZNA A NOHY Strana: CB / 4

5 4 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY 4 ZLOMENINA DIAFÝZY A SUPRAKONDYLICKÉ OBLASTI FEMURU - ZAVŘENÁ REPOZICE 4 ZLOMENINA KRČKU FEMURU - ZAVŘENÁ REPOZICE S TRAKCÍ 4 2 LUXACE KYČELNÍHO KLOUBU - KONZERVATIVNÍ TERAPIE 4 2 IZOLOVANÉ ZLOMENINY PÁNEVNÍCH KOSTÍ - KONZERVATIVNÍ TERAPIE 4 2 ZLOMENINY PÁNEVNÍHO KRUHU - NESTABILNÍ - KONZERVATIVNÍ TERAPIE 4 OTEVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNOHO METATARSU 4 OTEVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE VÍCE METATARSŮ - ZA KAŽDÝ DALŠÍ NA JEDNÉ STRANÉ PŘIČTI 4 OTEVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY KOSTI PATNÍ 4 ZLOMENINY DOLNÍHO KONCE BÉRCE A HLEZNA S NITROKLOUBNÍ LOKALIZACÍ - OTEVŘENÁ REPOZICE S OSTEOSYNTÉZOU 4 OTEVŘENÁ REPOZICE NITROKLOUBNÍCH LUXAČNÍCH ZLOMENIN DOLNÍHO KONCE BÉRCE A HLEZNA S OSTEOSYNTÉZOU 4 6 ZLOMENINA HORNÍHO KONCE TIBIE - DIAKONDYLICKÁ - (TYP C/AO KLASIFIKACE) - OTEVŘENÁ REPOZICE 4 6 OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA PATELY NEBO PATELEKTOMIE 4 6 OTEVŘENÁ REPOZICE LUXACE PATELY AKUTNÍ / RECIDIVUJÍCÍ 4 6 ZLOMENINY TIBIÁLNÍHO NEBO FIBULÁRNÍHO PLATEAU TIBIE - (TYP B/AO KLASIFIKACE) - OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA 4 6 ZLOMENINA DIAFÝZY A SUPRAKONDYLICKÉ OBLASTI FEMURU - OTEVŘENÁ REPOZICE 4 ZLOMENINA HORNÍHO KONCE FEMURU - REPOZICE OTEVŘENÁ 4 ZLOMENINA VELKÉHO TROCHANTERU 4 LUXACE KYČELNÍHO KLOUBU - OPERAČNÍ TERAPIE 4 8 IZOLOVANÉ ZLOMENINY PÁNEVNÍCH KOSTÍ 4 0 ROZSÁHLÉ DEBRIDEMENT SLOŽITÝCH OTEVŘENÝCH ZLOMENIN SUTURA ŠLACHY EXTENZORU - MIMO RUKU A ZÁPĚSTÍ A KOLENO SUTURA ŠLACHY EXTENZORU - MIMO RUKU A ZÁPĚSTÍ - PŘIČTI ZA KAŽDÝ DALŠÍ SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ SUTURA ČERSTVÉHO PORANĚNÍ VAZIVOVÉHO APARÁTU V OBLASTI HLEZNA A TARZU 2 SUTURA ACHILLOVY ŠLACHY - ČERSTVÁ RUPTURA 2 SUTURA ČERSTVÉHO PORANĚNÍ JEDNOHO VAZU, EVENT. ŠLACHY V OBLASTI KOLEN. KLOUBU 2 SUTURA ČERSTVÉHO ROZSÁHLÉHO PORANĚNÍ VAZIVOVÉHO APARÁTU KOLENNÍHO..20 KLOUBU PROFUNDOPLASTIKA 4 0 OSTATNÍ REKONSTRUKCE TEPEN A BY-PASSY VYTVOŘENÍ NEBO ZRUŠENÍ A-V PÍŠTĚLE TEPENNÁ EMBOLEKTOMIE, TROMBEKTOMIE 4 VYSOKÁ LIGATURA VENAE SAPHENAE MAGNAE + STRIPPING SUBFASCIÁLNÍ 0 LIGATURY VV. PERFORANTES 2 HRUDNÍ DRENÁŽ 2 TORAKOTOMIE PROSTÁ NEBO S BIOPSIÍ, EVAKUACÍ HEMATOMU NEBO EMPYEMU, A POD. 2 SUTURA RUPTUTY BRÁNICE TORAKOTOMICKÝM PŘÍSTUPEM 2 4 HRUDNÍ PUNKCE 6 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE - 0 CM 6 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 0 CM 6 2 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 0 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU 6 2 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 0 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU 6 2 EXSTIRPACE PSEUDOCYSTY DEKUBITU 6 2 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 0 CM 6 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 0 CM 6 RADIKÁLNÍ EXCIZE MALIGNÍHO MELANOBLASTOMU Strana: CB /

6 6 AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM V PLNÉ TLOUŠTCE DO 20 CM^2 6 ODBĚR FASCIÁLNÍHO ŠTĚPU Z FASCIA LATA 6 4 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 0 CM^2 6 4 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM OD 0 DO 20 CM^2 6 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM NAD 20 CM^2 6 UZAVŘENÍ DEFEKTU NA KONČETINÁCH NEBO TRUPU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM NAD 00 CM^ REKONSTRUKCE EXTENZOROVÉHO APARÁTU PRSTU RUKY 6 2 KOREKČNÍ OSTEOTOMIE FALANGY NEBO METAKARPU OPERACE KARPÁLNÍHO TUNELU 6 2 PALM. APONEUREKTOMIE U DLAŇOVÉ FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY 6 2 ROZŠÍŘENÁ APONEUREKTOMIE U FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY S KONTRAKTUROU PRSTU 6 2 SNESENÍ PŘÍDATNÉHO PRSTU U POLYDAKTYLIE EXSTIRPACE ŽLÁZY Z PERIAREOLÁRNÍHO ŘEZU U GYNEKOMASTIE ABLACE PRSU SE ZACHOVÁNÍM DVORCE (SUBKUTÁNNÍ MASTEKTOMIE) VENTER PENDULUS S DIASTÁZOU PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD % DO 0 % A EV. SPRCHA PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU NAD 0 % A EV. SPRCHA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ (NOS, TVÁŘ, RET, UCHO, SKALP, KRK, VÍČKO) POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 0 CM^ POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY 0 NAD 0 CM^2 DO % POVRCHU TĚLA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO % POPÁLENI - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, - 0 % POVRCHU POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, 0 - % POVRCHU POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, - 20 % POVRCHU UVOLŇUJÍCÍ NÁŘEZY NA OBLIČEJI A KRKU UVOLŇUJÍCÍ NÁŘEZY NA TRUPU UVOLŇUJÍCÍ NÁŘEZY NA KONČETINĚ NEKREKTOMIE DO % POVRCHU TĚLA NEKREKTOMIE DO % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ NEKREKTOMIE - 0 % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ NEKREKTOMIE 0 - % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ - DLAŇ, DORSUM RUKY, NOHY NEBO DO % POVRCHU TĚLA ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) - OBLIČEJ ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) - KRK NEBO SKALP ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) - PRST RUKY A NOHY NEBO PLOCHA DO 0 CM^ ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) DO % POVRCHU TĚLA ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH), - 0% POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU DO % POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU: - % Z PLOCHY POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU: - 0 % Z PLOCHY POVRCHU TĚLA SÍŤOVÁNÍ (MESHOVÁNÍ) ŠTĚPU DO ROZSAHU % Z POVRCHU TĚLA SÍŤOVÁNÍ (MESHOVÁNÍ) ŠTĚPU NAD % MAX. DO 20 % DIAGNOSTICKÁ ARTROSKOPIE VČETNĚ BIOPSIE JEDNODUCHÁ OPERAČNÍ ARTROSKOPIE SLOŽITÁ OPERAČNÍ ARTROSKOPIE MANIPULACE V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTÉZII 6 6 UDRŽOVÁNÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE ZA JEDEN DEN SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI ARTRODÉZA MALÝCH KLOUBŮ RUKY A NOHY - JEDNOHO BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ Strana: CB / 6

7 6 6 4 REKONSTRUKCE JEDNODUCHÉ ŠLACHY - RUKA, ZÁPĚSTÍ - PRVNÍ ŠLACHA REKONSTRUKCE JEDNODUCHÉ ŠLACHY - RUKA, ZÁPĚSTÍ - DALŠÍ ŠLACHA EXSTIRPACE HLAVIČKY RADIA, NEBO RADIÁLNÍ STYLOIDEKTOMIE, NEBO EXSTIRPACE DISTÁLNÍ ČÁSTI ULNY REPARACE ŠLACHY M. BICEPS BRACHII 6 6 RESEKCE KLÍČKU NEBO AKROMIA 6 6 AKROMIOKLAVIKULÁRNÍ / STERNOKLAVIKULÁRNÍ REKONSTRUKCE CERVIKOKAPITÁLNÍ ENDOPROTÉZA ARTRODÉZA NA DK S VÝJIMKOU KYČELNÍHO A SI KLOUBU DEBRIDEMENT V OBLASTI KOLENNÍHO KLOUBU BEZ SYNOVIALEKTOMIE EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - JEDNA EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - ZA KAŽDOU DALŠÍ PŘIČTI AMPUTACE JEDNOHO PAPRSKU DOLNÍ KONČETINY SYMEHO AMPUTACE A AMPUTACE V TARZU EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE NEBO HLAVIČKY METATARZU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI 6 6 REKONSTRUKCE KLADÍVKOVÉHO PRSTU NOHY ODSTRANĚNÍ OSTEOSYNTETICKÉHO MATERIÁLU APLIKACE ZEVNÍHO FIXATÉRU ODSTRANĚNÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU UPRAVENÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU ZAVEDENÍ EXTENZE - SKELETÁLNÍ TRAKCE ZAVEDENÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY INCIZE A DRENÁŽ ŠLACHOVÉ POCHVY EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - POVRCHOVĚ ULOŽENÝCH EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - HLUBOKO ULOŽENÝCH REKONSTRUKCE JEDNÉ ŠLACHY OPERACE EPIKONDYLITIDY AMPUTACE DLOUHÉ KOSTI / EXARTIKULACE VELKÉHO KLOUBU - KROMĚ KYČLE INCIZE A DRENÁŽ MĚKKÝCH TKÁNÍ V ORTOPEDII EXCIZE A EXSTIRPACE SVALOVÉ - JEDNODUCHÉ EXSTIRPACE BURZY - HLUBOKÁ TENOTOMIE ZAVŘENÁ TREPANACE A DRENÁŽ KOSTI OTEVŘENÁ SPONGIOPLASTIKA OTEVŘENÁ BIOPSIE KOSTI NEBO KLOUBU EXCIZE / EXSTIRPACE BAKEROVY CYSTY 6 6 TENOTOMIE OTEVŘENÁ - MIMO RUKY - KAŽDÉ DALŠÍ ŠLACHY - PŘIČTI K TENOTOMII OTEVŘENÉ 6 6 DEKOMPRESE FASCIÁLNÍHO LOŽE 6 6 SEKVESTROTOMIE REVIZE ŠLACHOVÝCH POCHEV ODBĚR FASCIÁLNÍHO NEBO KOSTNÍHO ŠTĚPU PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA UVOLNĚNÍ SVALU / ŠLACHY 6 2 AKUTNÍ SUTURA EXTENZOROVÉHO APARÁTU KOLENA S REKONSTRUKCÍ ORCHIDOPEXE JEDNOSTRANNÁ U DĚTÍ DO LET IMPLANTACE PORTU 0 8 (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA LAPAROSKOPICKY NEBO 0 THORAKOSKOPICKY 0 8 (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ LAPAROSKOPICKY Strana: CB /

8 0 8 (DRG) LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY LÝZE ADHEZÍ PŘES 0CM (DRG) LEPENÍ ORGÁNU LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) SUBFASCIÁLNÍ LIGACE ŽILNÍCH SPOJEK LAPAROSKOPICKY 0 8 (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI LAPAROSKOPICKY 0 (DRG) APPENDEKTOMIE LAPAROSKOPICKY 0 6 (DRG) HERNIOPLASTIKA JEDNOSTRANNÁ PRIMÁRNÍ LAPAROSKOPICKY 0 8 (DRG) REVIZE ŽLUČOVÝCH CEST LAPAROSKOPICKY 0 (DRG) DESTRUKCE NÁDORU NEBO METASTÁZ LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) RESEKCE MECKELOVA DIVERTIKLU LAPAROSKOPICKY (DRG) LOKÁLNÍ EXCIZE Z JATER LAPAROSKOPICKY (DRG) BEDERNÍ SYMPATEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) CHOLECYSTEKTOMIE PROSTÁ LAPAROSKOPICKY 0 8 (DRG) APPENDEKTOMIE PřI PERITONITIDĚ LAPAROSKOPICKY (DRG) REVIZE PŘI PERITONILIDĚ NEJASNÉHO PŮVODU NEBO PŘI TRAUMATU 0 LAPAROSKOPICKY (DRG) SUTURA PERFOROVANÉHO VŘEDU GASTRODUODENA LAPAROSKOPICKY (DRG) HERNIOPLASTIKA RECIDIVUJÍCÍ KÝLY LAPAROSKOPICKY (DRG) HERNIOPLASTIKA OBOUSTRANNÁ PRIMÁRNÍ LAPAROSKOPICKY 0 (DRG) TEP KYČLE CEMENTOVANÁ (Marker se použije při vykázání některého z výkonů: , 666, 6662, 666, 666) 0 (DRG) TEP KYČLE ČÁSTEČNĚ CEMENTOVANÁ (Marker se použije při vykázání některého z výkonů: 6660, 666, 6662, 666, 666) 0 (DRG) TEP KYČLE NECEMENTOVANÁ (Marker se použije při vykázání některého z výkonů: , 666, 6662, 666, 666) 0 8 (VZP) PLIKACE ŽALUDKU LAPAROSKOPICKY 0 (DRG) NÁSOBNÉ VÝKONY NA PRSTECH A PŘEDONOŽÍ (DRG) NÁSOBNÁ ENDOPROTÉZA NA VELKÉM KLOUBU DOLNÍ KONČETINY 0 4 (DRG) KRITICKÁ KONČETINOVÁ ISCHEMIE s. Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář je účinný od..20 a v plném rozsahu nahrazuje formulář, který byl účinný od K..20 dochází k odsmlouvání kardio markerů (0 a 02). S účinností od..204 jsou nasmlouvány výkony 04, 0, 04, 0, 0, 08, 0, které poskytovatel povinen vykazovat. S účinností od..20 jsou nasmlouvány DRG markery 0 a 046. Strana: CB /