Název IČO Nemocnice Třinec, příspěvková organizace

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 T 8 6 N Název IČO Nemocnice Třinec, příspěvková organizace PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Oddělení plastické chirurgie ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Třinec Kaštanová HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 H 1 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 2 Strana: CC /1

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 6 Intenzivní, resuscitační péče 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 02 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) OD TYPU 31 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) OD TYPU 32 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 9 DŮVODŮ ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PLASTICKÝM CHIRURGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PLASTICKÝM CHIRURGEM SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ PŘIJETÍ DOPROVODU DÍTĚTE (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE POD 750 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 750 DO 999 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 1000 DO 1499 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 1500 DO 1999 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 2000 DO 2499 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE NAD 2499 GRAMŮ PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD 1 % DO 10 % A EV. SPRCHA PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU NAD 10 % A EV. SPRCHA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ (NOS, TVÁŘ, RET, UCHO, SKALP, KRK, VÍČKO) POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 10 CM^ POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY 0 NAD 10 CM^2 DO 1% POVRCHU TĚLA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO 5% POPÁLENI - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, 5-10 % POVRCHU POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, % POVRCHU POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, % POVRCHU XENOTRANSPLANTACE DO 1% POVRCHU TĚLA SPECIALIZOVANÁ PÉČE O ROZSÁHLOU DEKUBITÁLNÍ PLOCHU ZHOTOVENÍ 1 DLAHY NA JIZVY PO POPÁLENÍ AMPUTACE JEDNOHO PAPRSKU DOLNÍ KONČETINY EXCIZE / EXSTIRPACE HLAVIČKY METATARZU - JEDNA ODSTRANĚNÍ OSTEOSYNTETICKÉHO MATERIÁLU VÝPLŇ DUTINY ZAVEDENÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE Strana: CC /3

4 RESEKCE BOLTCE S PRIMÁRNÍ SUTUROU RESEKCE BOLTCE S POSUNEM KOŽNÍHO LALOKU MÍSTNĚ (DRG) NÁSOBNÉ VÝKONY NA PRSTECH A PŘEDONOŽÍ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ELEKTROKAUSTIKA, DIATERMOKOAGULACE DROBNÝCH KOŽNÍCH LÉZÍ (1 SEZENÍ) OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY EXCIZE TUMORU MAMMY NEBO ODBĚR TKÁNĚ PRO BIOPSII RADIKÁLNÍ EXSTIRPACE AXILÁRNÍCH NEBO INQUINÁLNÍCH UZLIN OPERACE KÝLY UMBILIKÁLNÍ NEBO EPIGASTRICKÁ - DOSPĚLÍ VČETNĚ RESEKCE 5 OMENTA OPERACE KÝLY S POUŽITÍM ŠTĚPU ČI IMPLANTÁTU, OPERACE KÝLY NEBO KÝLY V 7 JIZVĚ S POUŽITÍM ŠTĚPU ČI IMPLANTÁTU ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ OPERACE ROZSÁHLÉHO PILONIDÁLNÍHO SINU, DERMOIDNÍ CYSTY EXCIZE ROZSÁHLÝCH PERIANÁLNÍCH ČI GLUTEÁLNÍCH ZÁNĚTLIVÝ LÉZÍ (HIDROSADENITIS, AKTINOMYKOSIS, TBC) OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ 7 ABLACE) OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ PRIMÁRNÍ OŠETŘENÍ TRAUMATICKÉ TETOVÁŽE Á 20 MIN REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5-10 CM REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 10 5 CM SUTURA DIGITÁLNÍHO NEBO KOMUNÁLNÍHO DIGITÁLNÍHO NERVU SUTURA PERIFERNÍHO NERVU MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU CÉVNÍ ANASTOMOSA MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXSTIRPACE PSEUDOCYSTY DEKUBITU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 10 CM RADIKÁLNÍ EXCIZE MALIGNÍHO MELANOBLASTOMU AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM V PLNÉ TLOUŠTCE DO 20 CM^ ODBĚR FASCIÁLNÍHO ŠTĚPU Z FASCIA LATA ODBĚR ŠLACHOVÉHO ŠTĚPU ODBĚR NERVOVÉHO ŠTĚPU PRO MIKROCHIRURGICKÉ VÝKONY ODBĚR CÉVNÍHO ŠTĚPU MALÉHO KALIBRU (PRO MIKROCHIRURGICKOU 3 REKONSTRUKCI) ODBĚR KORIOTUKOVÉHO ŠTĚPU UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 10 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM OD 10 DO 20 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM NAD 20 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU NA KONČETINÁCH NEBO TRUPU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM 3 NAD 100 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM PŘÍMÝM ZE VZDÁLENÉHO MÍSTA 5 (JEDNOSTOPKOVÝ, TUBULOVANÝ, DVÍŘKOVÝ, DELAY LALOK) ZHOTOVENÍ DVOUSTOPKOVÉHO TUBULOVANÉHO LALOKU PŘENOS NEBO ODPOJENÍ STOPKY KOŽNÍHO LALOKU ROZPROSTŘENÍ NEBO MODELACE LALOKU Strana: CC /4

5 TRANSPOZICE FASCIOKUTÁNNÍHO LALOKU TRANSPOZICE MUSKULÁRNÍHO LALOKU VOLNÝ PŘENOS KOŽNÍHO A FASCIOKUTÁNNÍHO LALOKU MIKROCHIRURGICKOU 1 TECHNIKOU VOLNÝ PŘENOS SVALOVÉHO A SVALOVĚ KOŽNÍHO LALOKU MIKROCHIRURGICKOU 3 TECHNIKOU TENOLÝZA FLEXORU REKONSTRUKCE ŠLACHOVÉHO POUTKA IMPLANTACE SILIKONU PŘI DEFEKTU ŠLACHY REKONSTRUKCE ŠLACHY FLEXORU ŠTĚPEM TRANSPOZICE ŠLACHY FLEXORU TENOLÝZA EXTENZORU REKONSTRUKCE EXTENZOROVÉHO APARÁTU PRSTU RUKY NEUROLÝZA CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ NEUROMU IMPLANTACE UMĚLÉHO MP NEBO IP KLOUBU KAPSULOTOMIE MP NEBO IP KLOUBU ARTHRODÉZA MP NEBO IP KLOUBU KOREKČNÍ OSTEOTOMIE FALANGY NEBO METAKARPU DISTRAKCE FALANGY NEBO METAKARPU IMPLANTACE KOSTNÍHO ŠTĚPU NA RUCE FENESTRACE ŠLACHOVÉ POCHVY OPERACE KARPÁLNÍHO TUNELU TRANSPOZICE STOPKOVANÉHO NEUROVASKULÁRNÍHO LALŮČKU NA RUCE POLICIZACE PRSTU PALM. APONEUREKTOMIE U DLAŇOVÉ FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY ROZŠÍŘENÁ APONEUREKTOMIE U FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY S 5 KONTRAKTUROU PRSTU SNESENÍ PŘÍDATNÉHO PRSTU U POLYDAKTYLIE SNESENÍ PŘÍDATNÉHO PAPRSKU U POLYDAKTYLIE SEPARACE JEDNOHO MEZIPRSTÍ U MĚKKÉ SYNDAKTYLIE SEPARACE JEDNOHO MEZIPRSTÍ U TVRDÉ SYNDAKTYLIE PRIMÁRNÍ OPERACE ROZŠTĚPU RTU PRIMÁRNÍ OPERACE ROZŠTĚPU RTU U CELKOVÉHO JEDNOSTRANNÉHO ROZŠTĚPU PRIMÁRNÍ OPERACE ATYPICKÉHO ROZŠTĚPU OBLIČEJE PRIMÁRNÍ OPERACE ROZŠTĚPU MĚKKÉHO PATRA PRIMÁRNÍ OPERACE ROZŠTĚPU TVRDÉHO I MĚKKÉHO PATRA VELOFARYNGOFIXACE UZÁVĚR VESTIBULONASÁLNÍ KOMUNIKACE REOPERACE PATRA IMPLANTACE KOSTI DO DEFEKTU ČELISTI U ROZŠTĚPOVÉ VADY KOREKCE NOSU PO ROZŠTĚPU KOREKCE RTU PO ROZŠTĚPU PRODLOUŽENÍ PŘEPÁŽKY W-Y PO ROZŠTĚPU OPERACE FIMÓZY DLE BURIANA NAPŘÍMENÍ MEMBRA U VROZENÉ VADY ZEVNÍHO GENITÁLU VYTVOŘENÍ NEOURETRY U HYPOSPADIE SPOJKA (ANASTOMÓZA NEOURETRY S URETROU) UZÁVĚR URETROKUTÁNNÍ PÍŠTĚLE JEDNODOBÁ REKONSTRUKCE U HYPOSPADIE DISTÁLNÍ JEDNODOBÁ REKONSTRUKCE U HYPOSPADIE PROXIMÁLNÍ VYTVOŘENÍ NEOURETRY U EPISPADIE KOREKCE MALÉ VROZENÉ ANOMÁLIE BOLTCE A OKOLÍ (VÝRŮSTKY PŘED BOLTCEM) MODELACE A PŘITAŽENÍ ODSTÁLÉHO BOLTCE XANTHELASMA - XANTOMY VÍČKA, EXCIZE XANTOMU VÍČKA Strana: CC /5

6 KOREKCE PTÓZY VÍČKA (RIESE-BURIAN, HESS,... U FASC. ZÁVĚSU PŘIČTI ODBĚR 3 FASC. ŠTĚPU) OPERACE TVRDÉHO A MĚKKÉHO NOSU PRO FUNKČNÍ PORUCHU RINOPLASTIKA - MĚKKÝ NOS RINOPLASTIKA - SEDLOVITÝ NOS (L-ŠTĚP, VČETNĚ ODBĚRU) OPERACE RINOFYMY STATICKODYNAMICKÝ FASC. ZÁVĚS U PARÉZY N. FACIALIS DYNAMICKÝ ZÁVĚS PŘI PARÉZE N. VII. POMOCÍ M. MASSETER A M. TEMPORALIS AUGMENTACE PRSU Z MÍSTNÍHO MATERIÁLU U HYPOPLAZIE REKONSTRUKCE PRSU SYNTETICKOU VLOŽKOU OPERACE GIGANTOMASTIE EXSTIRPACE ŽLÁZY Z PERIAREOLÁRNÍHO ŘEZU U GYNEKOMASTIE ABLACE PRSU SE ZACHOVÁNÍM DVORCE (SUBKUTÁNNÍ MASTEKTOMIE) KAPSULOTOMIE POUZDRA IMPLANTÁTU ODSTRANĚNÍ IMPLANTÁTU PRSU S KAPSULEKTOMIÍ VENTER PENDULUS S DIASTÁZOU REDUKCE STEHNA NEBO PAŽE EXCIZÍ DERMABRAZE JIZEV A POÚRAZOVÉ TETOVÁŽE A 10 MIN IMPLANTACE TKÁŇOVÉHO EXPANDERU UVOLŇUJÍCÍ NÁŘEZY NA OBLIČEJI A KRKU UVOLŇUJÍCÍ NÁŘEZY NA TRUPU UVOLŇUJÍCÍ NÁŘEZY NA KONČETINĚ NEKREKTOMIE DO 1% POVRCHU TĚLA NEKREKTOMIE DO 5 % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ NEKREKTOMIE 5-10 % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ - DLAŇ, DORSUM RUKY, NOHY NEBO DO 1% POVRCHU TĚLA ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) - OBLIČEJ ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) - KRK NEBO SKALP ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) - PRST RUKY A NOHY NEBO PLOCHA DO 10 CM^ ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) DO 5% POVRCHU TĚLA ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH), 5-10% POVRCHU TĚLA ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH), 10-15% POVRCHU TĚLA ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ ( A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH), 15-20% POVRCHU TĚLA XENOTRANSPLANTACE 1-5% POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU DO 1 % POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU: 1-5 % Z PLOCHY POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU: 5-10 % Z PLOCHY POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU: % Z PLOCHY POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU: % Z PLOCHY POVRCHU TĚLA SÍŤOVÁNÍ (MESHOVÁNÍ) ŠTĚPU DO ROZSAHU 5 % Z POVRCHU TĚLA SÍŤOVÁNÍ (MESHOVÁNÍ) ŠTĚPU NAD 5 % MAX. DO 20 % ODBĚR KOŽNÍHO ŠTĚPU V PLNÉ TLOUŠŤCE DO ROZSAHU 20 CM^ SEPARACE JEDNOHO MEZIPRSTÍ - PO POPÁLENÍ PŘEVAZ PO VĚTŠÍM REKONSTRUKČNÍM VÝKONU PRO POPÁLENINU REKONSTRUKČNÍ OPERACE JAZYKA KLÍNOVITÁ NEBO KVADRATICKÁ EXCIZE DOLNÍHO NEBO HORNÍHO RTU ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z PÁNVE ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU ZE ŽEBRA ODBĚR CHONDRÁLNÍHO A KOSTOCHONDRÁLNÍHO ŠTĚPU ZE ŽEBRA ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z KALVY NEOFORMACE ÚSTNÍ PŘEDSÍNĚ S AUTOTRANSPLANTACÍ DERMOEPIDERMÁLNÍHO 7 ŠTĚPU GLOSEKTOMIE PARCIÁLNÍ PERKUTÁNNÍ FIXACE K-DRÁTEM TRACHEOTOMIE Strana: CC /6

7 UZÁVĚR OROANTRÁLNÍ KOMUNIKACE UZÁVĚR ANTROALVEOLÁRNÍ KOMUNIKACE POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT PLASTICKÁ OPERACE KŮŽE VÍČKA OTOČNÝM LALOKEM NEBO POSUNEM MAGPI, CHORDEKTOMIE, NAPŘÍMENÍ PENISU, I. DOBA URETROPLASTIKY, 7 DELIBERACE ZANOŘENÉHO PENISU JEDNODOBÁ URETROPLASTIKA S ŽIVÝM LALOKEM NEBO SLIZNIČNÍM ŠTĚPEM SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /7

8 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář účinný od Celkový nasmlouvaný počet 65 lůžek v rámci primariátu je nepřekročitelný. Strana: CC /8

9 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Dermatom - cena dle reg listu ,- Dermatom - cena dle reg listu ,- Elektrokauter ( cena dle reg listu ,-) Elektrokauter ( cena dle reg listu ,-) Elektrokauter ( cena dle reg listu ,-) Mikroskop operační v ceně ,- Mikroskop operační v ceně ,- Motorsystem ELAN - cena dle reg. listu ,- Přístroj k síťování transplantátu - cena dle reg. Operační mikroskop pro všeobecné použití Operační mikroskop pro všeobecné použití Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do JOHNSON Odběrový nůž Goulian JOHNSON Odběrový nůž Wattson AESCULAP Přístroj chirurgický VF VALLEYLAB Generátor chirurgický AESCULAP Přístroj Chirurgický ZEISS MIKROSKOP OPERAČNÍ OPMI MOVENA ZEISS Mikroskop operační oční LINVATEC JOHNSON VRTAČKA ZIMMER LINVATEC Mesch- nástroj k síťování transplantátu Strana: CC /9