PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 H 6 9 N Název IČO Nemocnice Vrchlabí, s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ jednotka intenzivní péče ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Vrchlabí Fügnerova HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 I 1 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL 0 DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál 5 I I 8 0 KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 1 6 Strana: CC /1

2 Strana: CC /2

3 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 5 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 116,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 24,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 381,32 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 16,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 169,32 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou ,00 12,00 0,00 8,00 0,00 456,00 Strana: CC /3

4 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 53 - PRO NEMOCNICE TYPU 1, (KATEGORIE 4) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O PACIENTA S TISS BODY OD TYPU 55 - PRO NEMOCNICE TYPU 1, (KATEGORIE 4) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE VYŠŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS BODY OD TYPU 57 - PRO NEMOCNICE TYPU 1, (KATEGORIE 4) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS BODY OD TYPU 58 - PRO NEMOCNICE TYPU 1, (KATEGORIE 4) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 9-14 BODY ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = SIGNÁLNÍ VÝKON POBYTU V ZAŘÍZENÍ LŮŽKOVÉ PÉČE / DO : REGULAČNÍ 4 POPLATEK ZA KAŽDÝ DEN LŮŽKOVÉ PÉČE -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU SPECIÁLNÍ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA PLNOHODNOTNÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA AKUTNÍ HEMODIALÝZA KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM TRACHEOTOMIE ANESTÉZIE INTRAVENOZNÍ Á 20 MIN INHALAČNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN KOMBINOVANÁ I. V. A INHALAČNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN ZAVEDENÍ EPIDURÁLNÍHO KATÉTRU A ZAVEDENÍ OBDOBNÉHO KATÉTRU PRO 2 POKRAČUJÍCÍ ANALGEZII NEBO ANESTEZII NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/2 HOD ISOVOLEMICKÁ HEMODILUCE REKUPERACE KRVE (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. 1 DEN) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 HODIN (2-4 DNY) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ 240 HODIN (5-10 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 240 AŽ MAXIMÁLNĚ 504 HODIN (11-21 DNŮ) Strana: CC /4

5 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 504 AŽ MAXIMÁLNĚ 1008 HODIN (22-42 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1008 AŽ MAXIMÁLNĚ 1800 HODIN (43-75 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1800 HODIN (VÍCE NEŽ 75 DNŮ) (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /5

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od plně nahrazuje formulář s účinností od Ve zcela vyjimečných případech bude VZP akceptovat kódy výkonů OD IP vyšší stupeň s TISS body, OD IP vyšší stupeň s TISS 30 a více body za těchto podmínek: - ošetřující lékař v nejbližší pracovní době oznámí tuto skutečnost reviznímu lékaři VZP s informací, která nemocnice vyššího typu přijetí pacienta odmítla, - nemocnice je povinna pacienta co nejdříve na pracoviště vyššího typu přeložit a VZP o tomto informovat, - pokud ošetřující lékař nedá svolení k transportu z důvodu zhoršení zdravotního stavu nebo ohrožení života pacienta během transportu, - u těchto pacientů si vyhražuje VZP aktuální revizi na místě Na požádání ZZ doloží veškeré potřebné doklady k přístrojovému vybavení. Výkony a nasmlouvané od nebudou zohledněny jako nová kapacita. Přístrojové vybavení: 4x antidekubitní matrace 9/2011. Fibroskop-bronchoskop A9117 Olympus x generátor vakua ORTHO p A.S. EUROSET Italy Zvedák pacientský TR-9650-lehátková verze Transas Rostfria AB Sweden Výkony 09544, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: CC /6

7 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 40,00 L3 O 12,00 SBM O 40,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 L3 X 16,00 K1 O 8,00 S3 O 40,00 L3 O 8,00 S3 O 20,00 L3 O 4,00 S2 O 8,00 SBM O 20,00 L2 O 20,00 S3 O 20,00 S3 O 40,00 L3 O 8,00 L3 O 16,00 S2 O 21,32 S3 O 20,00 L3 O 4,00 SBM O 40,00 K3 O 12,00 L3 O 12,00 Strana: CC /7

8 S2 O 40,00 S3 O 40,00 L3 O 8,00 S3 O 40,00 S3 O 8,00 S3 O 40,00 S3 S 8,00 L3 O 8,00 L3 O 8,00 S2 O 40,00 S2 O 32,00 S3 O 40,00 L3 O 12,00 L1 O 24,00 S3 O 8,00 SBM O 21,32 S3 O 40,00 S2 O 40,00 L2 O 8,00 S2 O 40,00 S2 O 40,00 SBM O 8,00 L2 O 8,00 S1 O 8,00 S3 O 12,00 S3 O 40,00 S1 O 8,00 SBM O 40,00 S2 O 40,00 S2 O 40,00 S2 O 40,00 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo F RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 5 Počet přístr. RTG - C rameno Medical mobilní základní, Technolog do 2 kw Benešov Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do EKG BTL -08 MT Strana: CC /8

9 Dávkovač injekční Dávkovač injekční (stříkačkový) 49 B BRAUN, FRESERNIUS GERMANY B BRAUN, FRESERNIUS GERMANY INFUSOMAT PERFUSOR-PUMPA, LINEÁRNÍ DÁVKOVAČ INFUSOMAT PERFUSOR-PUMPA, LINEÁRNÍ DÁVKOVAČ Defibrilátor MEDTRONIC DEFIBRILÁTOR LIFEPAK 20 DEMO MARQUETTE - Defibrilátor s monitorem DEFIBRILÁTOR HELLIGE (cena dle reg. listu 300 RESPONDER 111 FREIBURG EKG přístroj alespoň 3 kanálový EKG přístroj alespoň 3 kanálový HAWLET PACKARD MEDICAL TECHNOLOG BENEŠOV Kapnometr - modul CO S+T Plus Team Kardiostimulátor jednodutinový externí Lůžko resuscitační polohovatelné do stran MEDIATRADE VAL 8 LINET SLANÝ, ARJO HUNZLEIGH, GÖKLER TURKEY Monitor EKG, NIBP Mindray Germany Monitor EKG, SpO2, IBP, Mindray TEMP Germany Monitor modulární s moduly Nebulizátor Odsávačka Oxymetr pulzní 4 16 MINDRAY, GERMANY FLOW METERS, MZ LIBEREC, CGEIRÓN FLOW METER SPA, GCE MEDILINE MSM IRELAND, MASIMO CORPORATIO N, MONIN MEDICAL USA Pumpa enterální 4 NUTRICIA MEDICAL EKG HP PAGE WRITER 100 EKG BTL-08 MT Přístroj anesteziologický s monitorací Claris KARDIOSTIMULÁTOR EXTERNÍ EPG-10 LŮŽKO POLOHOVACÍ RESUSCITAČNÍ MULTICARE, ENTERPISE 8000 Monitor PM9000 Expres, PRNLON SPM8 Monitor PM9000 Expres, PRNLON SPM8 MONITOR PM 9000 EXPRES,PRNLON SP M8 EDWARDS Přístroj hemodialyzační v Přístroj ACE HEMODIALÝZA, L P LIFESCIECES ceně ,- hemodialyzační Aquarius LLC USA Edwards Přístroj hemodialyzační v Přístroj L P Lifescieces LLC ceně ,- hemodialyzační USA ACE Hemodialýza Centrála monitorovací 27245, GERMANY HYPERVISOR VI, MONITOR EKG,NIPB, CENA DLE REG. LISTU CENTRÁLNÍ ROZVOD Centrální rozvod MEDICINÁLNÍCH medicinálních plynů PLYNŮ PRŮTOKOMĚR- ZVLHČOVAČ15/I O2 G1/4, MZ 103 F,RS REDUKČNÍ VENTIL AV 500, MEDICONTROL 4, MEDIREG II 0 2 OXYMETR PULZNÍ MELLCOR NPB-4, RADICAL-7, NONIN 9570 GO2 PUMPA ENTERÁLNÍ 800, APPLIX - SMART Pumpa infuzní 4 B BRAUN INFUSOMAT P Přístroj anesteziologický S+T Plus Přístroj anesteziologický s monitorací Claris Strana: CC /9

10 Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Přístroj anesteziologický s monitorací v ceně 1 00 Přístroj anesteziologický s monitorací v ceně 900 Přístroj anesteziologický s monitorací Přístroj anesteziologický s monitorací Přístroj anesteziologický s monitorací Přístroj anesteziologický s monitorací Přístroj anesteziologický s monitorací S+T Plus Přístroj anesteziologický s monitorací Claris Cheiron Monitor Bene View T Cheiron Monitor Bene View T Cheiron Anesteziologický přístroj Enemat N Aisys Datex -Ohmeda Edwards Přístroj hemofiltrační cena Přístroj P Lifescieces LLC dle reg. listu hemofiltrační USA ACE Hemodialýza Přístroj pro APD Cykler P20141 EDWARDS 1 LIFESCIECES LLC USA ACE HEMODIALÝZA Edwards Přístroj pro kontinuální P Lifescieces LLC metody očišťování krve ( USA ACE Hemodialýza Přístroj RTG mobilní GE OEC Mesical systems Salt C-Rameno Geoec 1 Lake City Utah Fluorostar USA Souprava pro neodkladnou resuscitaci mimo oddělen TAEMA, AIR LIQUIDE Ventilátor 8 MEDICAL FRANCIE Care fusion Ventilátor transportní 2 TAEMA FRANCE 1 SOUPRAVA PRO NEODKLADNOU RESUSCITACI MIMO OOD. S VYBAVENÍM PLICNÍ VENTILÁTOR OSIRIS 2, MONNAL T75,VELA II Diamond PLICNÍ VENTILÁTOR EXTEND-HORUS Strana: CC /10