1. Účel. 2. Platnost dokumentu. 3. Použité zkratky a pojmy. 4. Odpovědnosti a pravomoci. 5. Vlastní popis předmětu. 3.1 Zkratky. 3.

Transkript

1 Žitenická2084,41201Litoměřice Identifikacedokumentu:III_D_SM_OZP/02 Platíod:1.června2016 Číslojednací: Rušíse:verze14platnáod Mgr.LenkaKalábová Vypracoval: Přezkoumal: Ing.VladimírKestřánek,MBA Schválil: Účel Platnostdokumentu Použitézkratkyapojmy Odpovědnostiapravomoci...3 Zkratky...3 Pojmy Vlastnípopispředmětu KlientizčlenskýchzemíEUasmluvníchstátůEU...3 Nezbytnápéče(neodkladnápéče,akutníonemocnění,úraz) Klientizezemí,sekterýmimáČRuzavřenoumezivládnísmlouvu...4 Nezbytnápéče(neodkladnápéče,akutníonemocnění,úraz)...4 Péčenadrámecnezbytnépéče kterýmimáčruzavřenoumezivládnísmlouvuaostatní...4 Klientizezemí,kterénejsoučlenyEU,nejsousmluvnímistátyEUanejsouzezemí,se Nezbytnápéče(neodkladnápéče,akutníonemocnění,úraz) Péčenadrámecnezbytnépéče Samoplátci,resp.fyzickéosoby(občanéČR,občanézezeměEUnebozesmluvníhostátu 5.8 EU)aprávnickéosoby(sídlovČR,sídlovzemiEUnebosmluvnímstátěEU) Klientiskomerčnímpojištěním,bezsmluvníhovztahu poskytnutínadstandardněvybavenéhopokoje blokacenadstandardníhopokoje poskytnutípřistýlkynanadstandardnímpokoji blokaceneobsazenéhohospitalizačníholůžka poskytnutílůžkadoprovoduklienta poskytnutívysokorychlostníhointernetu gynekologickévyšetření poskytnutíjednorázovýchzrcadel psychoprofylaxetěhotných obrazovýzáznamzuzvyšetření...6 postkoitálníantikoncepce...6 provedenítěhotenskéhotestu...6 Verze:15,platnáod Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb 5.20 provedeníuptzdravotněneindikovaného...6 provedenísterilizacezdravotněneindikované...6 poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr cvičeníprotěhotné...6 servisspojenýsúčastíuporodu,súčastíuošetřenínovorozence...6 aromaterapienaporodnímsále...7 Strana1(celkem13) Městská nemocnice vlitoměřicích Přehled cen výkonů a služeb mimo rámec zákonného zdravotního pojištění, nadstandardní péče a cen výkonů a služeb poskytovaných osobám, které nejsou občany ČR OBSAH:

2 balíčekslužebprotěhotné žádostointerrupci předepisováníantikoncepceahrt zavedeníneboodstraněnínitroděložníhotělíska zdravotněneindikovanáanalgezie vyšetřeníavyhotovenípísemnéhosděleníozdravotnímstavuosobydo18 tiletvěku vyšetřeníavyhotovenípísemnéhosděleníozdravotnímstavuosobystarší18 tilet vyšetřeníavyhotovenípísemnéhosděleníozdravotnímstavunažádostpoliciečr perforaceušníchlalůčků zavedeníventilačníhadičkysinojet operaceušníchboltců provedenívasektomiezdravotněneindikované vyšetřeníkožníchznaménekdermatoskopem odstraněnífibromůkauterem nutričníkonzultace laserterapie kolonoskopickéšortky...9 zhotovenífotokopie...9 výpiszdokumentace...9 aplikaceinjekčnílátky vytvořeníkopiezdravotnickédokumentacenavyžádání...10 zhotoveníkopiertgsnímku...10 zajištěnídohledunadvýkonemodbornépraxe...10 odbornéškoleníexterníchzdravotnickýchpracovníků...10 psychologickévyšetřeníuprofesionálníchřidičů léčebnáaplikacerázovévlny rehabilitačníléčbaakupunkturou rehabilitačnímasáž zapůjčenípomůcek...11 Manuálnílymfodrenáž...11 kineziologytaping...11 masážníkoupele Dokumentace...12 aplikaceozonu...11 sonografickévyšetřeníprsu...11 aplikaceaethoxysklerolu...11 Doplňujícíustanovení...11 Přílohač Verze:15,platnáod Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Strana2(celkem13)

3 vydávánvsouladu 15,odst.1),zákonač.48/1997Sb.(přílohač.1)oveřejnémzdravotním TentoPřehledcen,kterývplnémrozsahunahrazujepředešlávyhotovenívč.všechdodatků,je občanyčr. rámeczákonnéhozdravotníhopojištěníaovýkonyaslužbyposkytovanéosobám,kterénejsou Vuvedenýchpřípadechsejednáozdravotnickévýkony,činadstandardníslužbyposkytovanémimo pojištěníasezákonemč.526/1990sb.ocenáchvplatnémznění. vlitoměřicích(dálejenměnltmnebonemocnice)ajezávaznáprovšechnypracovníkynemocnice. TatosměrnicejesoučástídokumentacesystémumanagementukvalityvMěstskénemocnici SMK systémmanagementukvality Odpovědnostiapravomocijsouuvedenyvkapitoláchtohotodokumentu. ČlenskézeměEUk : Belgie,Bulharsko,Dánsko,Estonsko,Finsko,Francie,Chorvatsko,Irsko,Island,Itálie,Kypr, Lichtenštejnsko,Litva,Lotyšsko,Lucembursko,Maďarsko,Malta,Německo,Nizozemsko,Norsko, SmluvnístátyEUk : Polsko,Portugalsko,Rakousko,Rumunsko,Řecko,Slovensko,Slovinsko,Španělsko,Švédsko, Švýcarsko,VelkáBritánie. materiálualéků. zdravotníchvýkonůvyjádřenývbodechanásobenýhodnotoubodu+hodnotazdravotnického ÚčtujesepříslušnézdravotnípojišťovněnaúzemíČR,atoobjemvýkonůdleplatnéhoseznamu Klientseprokazuje: Hodnotabodu: PrůkazemEvropskéhozdravotníhopojištěnínebo FormulářemE111dočasněnahrazujícízmíněnýprůkaz 0,80 1,10Kč(dleplatnévyhláškyMZČR) klientovidlekap.5.3tohotopřehleducen. státnípříslušnostkčlenskézeminebosmluvnímustátueu,jeposkytnutápéčeúčtovánapřímo Vpřípadě,žeklientneníschopenseprokázatuvedenýmidoklady,popř.jinakvěrohodnědoložitsvoji Kódpojišťovny: 996 Verze:15,platnáod Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Strana3(celkem13) 1. Účel 2. Platnost dokumentu 3. Použité zkratky a pojmy 3.1 Zkratky 3.2 Pojmy 4. Odpovědnosti a pravomoci 5. Vlastní popis předmětu 5.1 Klienti z členských zemí EU a smluvních států EU Srbsko,ČernáHora,Makedonie,Turecko Nezbytná péče (neodkladná péče, akutní onemocnění, úraz)

4 vyjádřenývbodechanásobenýhodnotoubodu+hodnotazdravotnickéhomateriálualéků. Účtujesepříslušnézdravotnípojišťovně,atoobjemvýkonůdleplatnéhoseznamuzdravotníchvýkonů pojišťovny,kterásezavážeuhraditpožadovanoupéčinadrámecnezbytnépéče. Proposkytnutítohotodruhupéčejenutnýpísemnýsouhlas(FormulářE112)příslušnézdravotní PrůkazemEvropskéhozdravotníhopojištěnínebo Péče FormulářemE111dočasněnahrazujícízmíněnýprůkaz nad rámec nezbytné péče Písemnýmsouhlasem(FormulářE112)příslušnézdravotnípojišťovnyoúhradětakovétopéče postupovánoindividuálně. Vpřípadě,žesebudejednatoúhradutohototypuzdravotnípéčezkomerčníhopojištěníklienta,bude Kódpojišťovny: Hodnotabodu: 996 0,80 1,10Kč(dleplatnévyhláškyMZČR) Země,sekterýmijesmlouvauzavřenak : Bosna,Jemen,Kuba,Maroko,Lybie. vyjádřenývbodechanásobenýhodnotoubodu+hodnotazdravotnickéhomateriálualéků. ÚčtujeseMinisterstvuzdravotnictvíČR,atoobjemvýkonůdleplatnéhoseznamuzdravotníchvýkonů 5.2 Klienti ze zemí, má uzavřenou mezivládní Klientseprokazuje: smlouvu Hodnotabodu: Cestovnímpasem,popř.jinýmvěrohodnýmdokladem 1,00 1,20Kč Nezbytná péče (neodkladná péče, akutní onemocnění, úraz) klientovidlekapitoly5.3tohotopřehleducen. státnípříslušnostkzemi,sekteroumáčrmezivládnísmlouvu,jeposkytnutápéčeúčtovánapřímo Vpřípadě,žeklientneníschopenseprokázatuvedenýmdokladem,popř.jinakvěrohodnědoložitsvoji Kódpojišťovny: 998 Účtujesedlekapitoly5.3tohotoPřehleducen Péče nad rámec nezbytné péče Klientseprokazuje: 5.3 Klienti ze zemí, které nejsou členy EU, nejsou smluvními státy EU a nejsou ze zemí, se kterými má ČR uzavřenou mezivládní smlouvu a ostatní anásobenýhodnotoubodu+hodnotazdravotnickéhomateriálualéků. Účtujeseklientovi,atoobjemvýkonůdleplatnéhoseznamuzdravotníchvýkonůvyjádřenývbodech Verze:15,platnáod Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Hodnotabodu: Kódpojišťovny: 2, Kč 999 Strana4(celkem13) Nezbytná péče (neodkladná péče, akutní onemocnění, úraz) Péče nad rámec nezbytné péče

5 postupovánoindividuálnědlepožadavkůklientaakomerčnípojišťovny. Vpřípadě,žesebudejednatoúhradutohototypuzdravotnípéčezkomerčníhopojištění,bude anásobenýhodnotoubodu+hodnotazdravotnickéhomateriálualéků. Účtujesežadateli,atoobjemvýkonůdleplatnéhoseznamuzdravotníchvýkonůvyjádřenývbodech zákonnéhozdravotníhopojištění,nesledujícíléčebnýúčel,apokudneníuvedenojinak. Jdeozdravotnívýkonyprovedenénazákladěžádostifyzickéneboprávnickéosobymimorámec odpovídajícísvojínáročnostíprovedenému. Hodnotabodu: Pokudpožadovanývýkonneníuvedenvseznamuvýkonů,jeúčtovánvýkonpovahounejbližší, 1,10Kč vyjádřenývbodechanásobenýhodnotoubodu+hodnotazdravotnickéhomateriálualéků. Účtujesekomerčnípojišťovně,atoobjemvýkonůdleplatnéhoseznamuzdravotníchvýkonů Kódpojišťovny: Hodnotabodu: 998 1,00 1,20Kč Poskytnutínadstandardněvybavenéhopokojeo1lůžku a. vlastnímsociálnímzařízením společnýmsociálnímzařízenímpro2klienty Kč500, /den Kč600, /den nemocniceabezvyužívánídalšíchslužebnadstandardníhoubytování Blokacenadstandardníhopokojepo14.00bezdůvodunastraněKč200, s nadstandardnímpokoji: Poskytnutílůžka,resp. přistýlky doprovoduklientana bezcelodennístravy včetněcelodennístravy Kč200, /den Blokováníneobsazenéhohospitalizačníholůžka Kč300, /den Kč300, /den Verze:15,platnáod Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Poskytnutíhospitalizačníholůžkadoprovoduklienta: bezcelodennístravy Strana5(celkem13) Kč400, /den 5.4 Samoplátci, resp. fyzické osoby (občané ČR, občané ze země EU nebo ze smluvního státu EU) a právnické osoby (sídlo v ČR, sídlo v zemi EU nebo smluvním státě EU) 5.5 Klienti s komerčním pojištěním, bez smluvního vztahu b. Výše uvedeným ustanovením není dotčena možnost sjednat se samoplátcem zvláštní podmínky poskytování zdravotních služeb na základě individuální písemné smlouvy. 5.6 poskytnutí nadstandardně vybaveného pokoje se 5.7 blokace nadstandardního pokoje 5.8 poskytnutí přistýlky na nadstandardním pokoji 5.9 blokace neobsazeného hospitalizačního lůžka 5.10 poskytnutí lůžka doprovodu klienta

6 Pozn.:Netýkásematekdětí,resp.jednohozrodičů,došestiletvěkudítěte. včetněcelodennístravy Kč500, /den pacienty PoskytnutívysokorychlostníhoWiFipřipojeníprohospitalizovanéKč30, /den vaginální) Gynekologickévyšetřeníultrazvukovýmpřístrojem(abdominální Gynekologickévyšetřeníneurgentní Kč500, /vyšetření Poskytnutíjednorázovýchzrcadelkegynekologickémuvyšetření Kč30, /ks porodniceatp.) Přednáškavrozsahu90minut(přípravanaporod,kojení,prohlídka Psychoprofylaxetěhotných Kč300, /přednáška CDzáznamzultrazvukovéhovyšetření3D Fotografiezultrazvukovéhovyšetření černobílá2d Kč100, /ks Fotografiezultrazvukovéhovyšetření barevná3d Kč200, /ks CDzáznamzultrazvukovéhovyšetření4D+barevnáfotografie3D Kč600, /ks Kč300, /ks Kč500, /ks adekvátníhoprostředkustejnécenovékategorie Postkoitálníantikoncepcepodáním2kstabletPostinor 2nebojiného Provedenítěhotenskéhotestuorientačního(Eventest)navlastnížádost Kč600, Provedenízdravotněneindikovanéhouměléhopřerušenítěhotenství Kč50, nad8týdnůtěhotenství do8týdnetěhotenství Kč2800, Kč3600, 373/2011Sb.),včetně1ošetřovacíhodne. Provedenísterilizacezjinýchnežzdravotníchdůvodů(dle 14,Zák. Kč12000, Cvičeníprotěhotnévedenéodbornýmpracovníkem Cvičeníprotěhotné 3lekce+1zdarma Kč30, /60min. Verze:15,platnáod Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Poskytnutínezbytnéhohygienickéhoošaceníapoučeníorežimuna Kč90, Strana6(celkem13) Kč100, 5.11 poskytnutí vysokorychlostního internetu 5.12 gynekologické vyšetření 5.13 poskytnutí jednorázových zrcadel 5.14 psychoprofylaxe těhotných 5.15 obrazový záznam z UZ vyšetření 5.16 postkoitální antikoncepce 5.17 provedení těhotenského testu 5.18 provedení UPT zdravotně neindikovaného 5.19 provedení sterilizace zdravotně neindikované 5.20 cvičení pro těhotné 5.21 servis spojený s účastí u porodu, s účastí u ošetření novorozence

7 porodnímsáleproosobublízkou,účastnícíseporodu novorozencepooperačnímporodu(sesouhlasemdětskéholékaře) operačnímaporodnímsáleproosobublízkou,přítomnoupřiošetření Poskytnutínezbytnéhohygienickéhoošaceníapoučeníorežimuna Kč100, Aromaterapienaporodnímsálev1.doběporodní Kč100, porodnímsále+3dfoto servisspojenýspřítomností1osobyblízkéuporodu+aromaterapiena Velkýbalíčekprotěhotné těhotenskécvičení+předporodníkurz+ Malýbalíčekprotěhotné těhotenskécvičení+předporodníkurz Kč800, Kč500, Sepsánížádostiointerrupci PředepisováníantikoncepceaHRTproneregistrovanépacientky Kč500, Kč300, Zavedeníneboodstraněnínitroděložníhotělíska Kč300, analgeziepřiporodu Kč1500, porodu Provedenínadstandardníinhalačníanalgezie(preparátemEntonox)přiKč1200, Provedenínadstandardníanalgezie,resp.pokračujícíepidurální kvýkonugastroskopie Provedenínadstandardníinhalačníanalgezie(preparátemEntonox) Kč550, kvýkonukolonoskopie Provedenínadstandardníinhalačníanalgezie(preparátemEntonox) Kč1050, věkuzaúčelem: let sportovníprohlídka potravinářskýprůkaz řidičskýprůkaznebojehorozšíření přihláškadojeslíadomateřskéškoly Vyšetřeníapísemnésděleníozdravotnímstavuosobydo přihláškasou,sš,vš 18-ti Verze:15,platnáod Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr lékařskázprávanažádostrodičů lékařskázprávapropojišťovnu lékařskázprávapředuzavřenímpojistky Strana7(celkem13) Kč300, /vyšetření 5.22 aromaterapie na porodním sále 5.23 balíček služeb pro těhotné 5.24 žádost o interrupci 5.25 předepisování antikoncepce a HRT 5.26 zavedení nebo odstranění nitroděložního tělíska 5.27 zdravotně neindikovaná analgezie 5.28 vyšetření a vyhotovení písemného sdělení o zdravotním stavu osoby do 18-ti let věku

8 ostatnílékařsképrohlídkyvobdobnémrozsahu Kč300, /vyšetření zaúčelem: let zdravotníprůkaz řidičskýaprofesníprůkaznebojehorozšíření loveckýprůkaz zbrojníprůkaz Vyšetřeníapísemnésděleníozdravotnímstavuosobystarší lékařskázprávapropojišťovnu 18-ti lékařskázprávapředuzavřenímpojistky ostatnílékařsképrohlídkyvobdobnémrozsahu Kč300, /vyšetření Vyšetřeníapísemnésděleníozdravotnímstavuosobyzaúčelem: vyšetřeníosobypřipodezřenízpožitíalkoholunažádost PolicieČRvčetněodběružilníkrve materiálu(žilníkrevnebomoč) alkoholunažádostpoliciečrvčetněodběrubiologického vyšetřeníosobypřipodezřenízpožitínávykovélátkykromě odběrbiologickéhomateriálu(krevnebomoč)bez klinickéhovyšetření Kč500, /vyšetření Kč250, /vyšetření Kč30, /odběr Pozn.:Dojednohoiobouušníchlalůčků. Perforaceušníchlalůčkůaaplikaceklientemdonesenýchnáušnic Kč200, ZavedeníventilačníplastovéhadičkySinojetpřiléčběsinusitidy Kč400, jedenušníboltec,vč.jednodenníhospitalizace obaušníboltce,vč.jednodenníhospitalizace druhýakaždýdalšízapočatýdenhospitalizace Kč8500, /operace Kč5000, /operace Kč1500, /den Operaceušníchboltcůupacientůnad10letvěku za jedenušníboltec obaušníboltce hospitalizace Kč4000, /operace Kč2000, /operace Operaceušníchboltcůupacientůnad10letvěku ambulantní operačnívýkonvč.anestezieajednodenníhospitalizace druhýakaždýdalšízapočatýdenhospitalizace Kč6000, /operace výkon Operaceušníchboltcůupacientůnad10letvěku pacienti jiných Verze:15,platnáod Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr operačnívýkon Kč1500, /den Strana8(celkem13) Kč1500, /operace Operaceušníchboltcůupacientůnad10letvěku pacienti jiných 5.29 vyšetření a vyhotovení písemného sdělení o zdravotním stavu osoby starší 18-ti let 5.30 vyšetření a vyhotovení písemného sdělení o zdravotním stavu na žádost Policie ČR 5.31 perforace ušních lalůčků 5.32 zavedení ventilační hadičky Sinojet 5.33 operace ušních boltců smluvních lékařů za hospitalizace smluvních lékařů ambulantní výkon

9 5.34 provedení vasektomie zdravotně neindikované Provedenívazektomiezdravotněneindikované ambulantnívýkon včetnějednodenníhospitalizace druhýakaždýdalšízapočatýdenhospitalizace Kč2000, /operace Kč4000, /operace Vyšetřeníkožníchznaménekdermatoskopem Kč1500, /den Odstraněnífibromůkauterem Kč50, /1vyšetření Odstraněnídrobnýchvícečetnýchfibromůkauterem Kč20, /1 4fibromů Kč100, /5 10fibromů režimu,edukace,zhodnoceníjídelníholístku,předánípísemných materiálů(dobatrvání30 60min.) konzultace stanoveníbmi,určenístravovacího Kč150, 30min.) výsledkůadonesenéhojídelníholístku,dalšídoporučení(dobatrvání konzultace stanoveníbmi,zhodnocení Kč50, První nutriční trvání30 60min.) edukace,zhodnoceníjídelníholístku,předánípísemnýchmateriálů(doba stanoveníbmi,určenístravovacíhorežimupodledoporučenílékaře, Kč100, Každá další nutriční lístku,dalšídoporučení(dobatrvání30min.) stanoveníbmi,zhodnocenívýsledkůadonesenéhojídelního Kč50, Pozn.:Cenajeuvedenazakaždýchzapočatých15min. Aplikacelaseru Kč50, /15min. poradny Vyšetřeníaaplikaceinjekčnílátkynavlastnížádost(např.očkovací, Kč100, /aplikaci vyšetření Poskytnutíjednorázovýchšorteksotvorempřikolonoskopickém Kč25, /1ks antikoncepční,riselle)uosobstarších18-ti let Pozn.:SlužbuposkytujeRecepcenaHlavnímvstupu. dovelikostia4 Zhotovenífotokopiezdonesenépísemnézdravotnickédokumentace Kč5, /list Verze:15,platnáod Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Výpiszdokumentace/vyplněníformuláře(např.prokomerční Strana9(celkem13) Kč200, /str.a vyšetření kožních znamének dermatoskopem 5.36 odstranění fibromů kauterem 5.37 nutriční konzultace První nutriční konzultace pro pacienty obezitologické poradny Každá další nutriční konzultace pro pacienty obezitologické 5.38 laserterapie 5.39 aplikace injekční látky 5.40 kolonoskopické šortky 5.41 zhotovení fotokopie 5.42 výpis z dokumentace

10 právníchpředpisů pojišťovnuatp.)údajizezdravotnickédokumentacedleplatných a)provedenífotokopienebovýpisuzezdravotnickédokumentace vyžádáníoprávněnéosobydleplatnýchprávníchpředpisů: časzdravotnickéhopracovníka výpisuzezdravotnickédokumentacena 5.43 vytvoření dokumentace na vyžádání Pořízenífotokopie nákladynatisk časzdravotnickéhopracovníka jinénežpísemnézdravotnickédokumentace Kč35, /15min. Kč5, /list nebo Pozn.:Cenajeuvedenazakaždýchzapočatých15min. záznamobrazovéhovyšetřenínamediumcd/dvd Kč35, /15min. Kč30, b)provedeníkopiez ZáznamobrazovéhovyšetřenínamediumCD/DVD Zajištěnídohledunadvýkonemodbornépraxe Kč30, /ks 5.44 zhotovení kopie RTG snímku Provedeníodbornéhoškoleníexterníchzdravotnickýchpracovníků Kč200, /osoba Kč150, /osoba/den řidiče Psychologickévyšetřenízpůsobilostiprovýkonfunkceprofesionálního Kč2000, /vyšetření Léčebnáaplikacerázovévlny Kč400, /1aplikace a)klasickáformaakupunktury Provedenírehabilitačníléčbyakupunkturou b)laserováakupunktura vstupníprohlídka výkonyprováděnélékařem vstupníprohlídka výkonprováděnýlékařem Kč100, Kč100, Kč400, /5procedur Provedenírehabilitačnímasáže Kč600, /5procedur celkovámasážzad dílčímasáž(např.bedernínebokrčnípáteře) Kč300, Verze:15,platnáod Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb Provedenímasážníkoupele Kč200, poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr hydromasážníkoupel(15min.koupel+15min.zábal) hydromasážníkoupelpřísadová(15min.koupel+15min. Strana10(celkem13) Kč180, /terapie Kč150, /terapie 5.45 zajištění dohledu nad výkonem odborné praxe 5.46 odborné školení externích zdravotnických pracovníků 5.47 psychologické vyšetření u profesionálních řidičů 5.48 léčebná aplikace rázové vlny 5.49 rehabilitační léčba akupunkturou 5.50 rehabilitační masáž 5.51 masážní koupele

11 zábal) Zapůjčeníinvalidníhovozíku vířivákoupeldolníchkončetin(20min.) Kč200, /terapie Zapůjčeníhospitalizačníhopolohovatelnéholůžka ZapůjčenílampyBIPOBEAM Zapůjčeníčtyřbodovéhochodítka Poskytnutízápůjčkyjepodmíněnosloženímvratnézálohyvevýši Kč20, /1den Kč10, /1den Kč1000, /1předmět 5.52 zapůjčení pomůcek Základníošetřenítrup(hrudník,bedra,břicho) Základníošetření dolníkončetiny,bedra,břicho Základníošetření horníkončetiny,hrudník Základníošetření krkzezadu,hlava,obličej Provedenímanuálnílymfodrenáže: Celkoválymfodrenáž Přístrojoválymfodrenáž+základníošetřeníaošetřeníuzlin Kč500, /1,0hod(cca) Kč250, Kč700, /1,5hod Kč1500, /3hod Aplikacekineziologytapingu Kč190, Materiálovénákladykineziotapu 50, Kč/1aplikace Aplikaceozonu 500, Kč/1aplikace 1Kč/1cmtapu ošetřujícíholékaře) Sonografickévyšetřeníprsunažádostpacienta(nazákladědoporučení Kč250, 1ampAethoxysklerolu 80, Kč/zakaždou a) Využitíuvedenýchslužebspojenýchzejménashospitalizacíjemožnérealizovatpouzevpřípadě, otevřenouampuli b) případyřešísprávníradanemocnice. umožňují.otomtorozhodujeprimář(vedoucílékař)oddělení,čijimpověřenáosoba.sporné žezdravotnístavklientky( ta),kapacitaoddělení,popř.dalšíokolnostitovdanémpřípadě poplatky. Službynelzeposkytnout,pokudmážadatelvůčinašínemocnicidluhzaneuhrazenéregulační d) c) počítájakojeden,pokudneníuvedenojinak. Přivýpočtucenuslužebvztahujícíchsekdélcehospitalizaceseprvníaposlednídenhospitalizace požadovanáslužbavrozsahuúhradyposkytnuta. nemocnice,kdepoprovedenípříslušnéplatbyobdržídoklad.pojehopředloženímubude svyplněnýmpodkladem(vizpřílohač.1 FormulářFOFÚ05Podkladpropokladnu)dopokladny Zdůvodupovinnostievidencepříjmůzuvedenýchslužeb,budežadatelodanouslužbuodeslán Verze:15,platnáod Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr nazákladěpodkladuvpokladněnemocnicezálohazúčtujeskonečnouplatbouavzniklýrozdíl platbazálohyvevýšiodhadovanédobypobytu.vdenskutečnéhoukončeníhospitalizaceseopět Pokudsejednáoslužby,kdyjecenavázánanapočetdnůhospitalizace,jeprovedenanejprve Strana11(celkem13) 5.53 Manuální lymfodrenáž 5.54 kineziology taping 5.55 aplikace ozonu 5.56 sonografické vyšetření prsu 5.57 aplikace Aethoxysklerolu 5.58 Doplňující ustanovení

12 systémplatby2. Vpřípadech,kdetoumožňujenemocničníinformačnísystém,lzekevidenciaplatběvyužít pracovníhovolnanebopracovníhoklidu,jenutnéjejprovéstvposlednípracovnídenpředtímto. nedoplatekčipřeplateksedoplatíčivrátí.vpřípadech,kdybyjakodenzúčtovánívyšelden e) nemocnicívlitoměřicíchakonkrétnímsubjektem. ujednání,mimopřípadykdyjeuzavřenaplatnáindividuálnípísemnásmlouvameziměstkou TentoPřehledcenvýkonůaslužebnahrazujekdatuvydáníveškerépředešlécenovépřehledya Přílohač.1(FOFÚ05Podkladpropokladnu) FOFÚ05Podkladpropokladnu 6. Dokumentace Přílohy: Formuláře: Verze:15,platnáod Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Strana12(celkem13)

13 Žádámovystavení: (Tentopoužijtepouzeprosloženívratnézálohynapokladněnemocnice,kterásenacházívhlavní vstupníhaleměstskénemocnicevlitoměřicích,tel ,linka379) Příloha č. 1 Podklad Dokladuozáloze pro pokladnu Příjmeníajménoplátce apříjmufinančníčástkyod: Požadovanáslužba Čísloanázevpoložkyceníkuslužeb Oddělení Číslokliniky Cenacelkem Jménoapodpisvyplňujícíhopracovníkaoddělení Datum Verze:15,platnáod Přehledcenvýkonůaslužebmimorámeczákonnéhozdravotnípojištění,nadstandardnípéčeacenvýkonůaslužeb poskytovanéosobám,kterénejsouobčanyčr Strana13(celkem13)