Psoriáza a vybrané léčebné možnosti. Absolventská práce

Transkript

1 Psoriáza a vybrané léčebné možnosti Absolventská práce Monika Buštová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: Mgr. Radka Brichcínová Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: červen 2019 Praha 2019

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 15.dubna 2019 Podpis

3 Děkuji Mgr. Radce Brichcínové za odborné vedení absolventské práce, za cenné rady a připomínky při jejím zpracování.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT BUŠTOVÁ, Monika. Psoriáza a vybrané léčebné možnosti. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Mgr. Radka Brichcínová Absolventská práce je zaměřena na jedno z nejčastějších kožních onemocnění psoriázu a na vybrané možnosti její léčby. Pro lepší představu etiopatogeneze první kapitola shrnuje informace o anatomii kůže, kde jsou popsány jednotlivé vrstvy, tedy pokožka, škára a podkoží. Psoriáza není onemocněním pouze dnešní doby, je zaznamenáno, že její problematikou a způsoby léčby se lidé zabývali již před naším letopočtem. Psoriáza nebo-li lupénka se řadí k autoimunitním chorobám, jejíž průběh a projevy ovlivňuje nejen genetika, ale také řada dalších činitelů. Projevy mohou být různé, s čímž souvisí klinický obraz a v mnoha případech náročná diagnostika nemoci. Každému stanovení vhodné terapie předchází zhodnocení rozsahu psoriázy měřením indexu PASI a pomocí dalších testů uvedených v kapitole o hodnocení závažnosti, v které je uveden i příklad jednoho z dotazníků se zaměřením na kvalitu života pacienta. Samotná léčba psoriázy poskytuje mnoho možností a terapeutických postupů a probíhá v několika liniích. Léčba se dělí na lokální a celkovou. Pod léčbu lokální spadá lokální terapie kortikosteroidy, deriváty vitamínu D deltanoidy, lokálními imunomodulátory a také přípravky magistraliter. U každé z možností jsou vypsány příklady registrovaných léčivých přípravků, dále je uveden seznam některých volně prodejných přípravků a u přípravků magistraliter pak jednotlivé receptury. Do lokální terapie patří také balneoterapie lázně s léčebnými koupelemi a fototerapie využívající UVA a UVB záření. Do celkové léčby jsou zařazeny dvě skupiny léčiv, a to léčiva konvenční terapie a biologická léčiva, včetně uvedení základního mechanismu účinku. Absolventská práce je doplněna o praktickou část kazuistiku. Klíčová slova: psoriáza, lupénka, PASI, ustekinumab, sekukinumab, PUVA

6 ABSTRACT BUŠTOVÁ, Monika. Psoriasis and Current Treatment Options. Praha, Thesis. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Mgr. Radka Brichcínová This thesis is focused on one of the most common dermatological disease called psoriasis and on selected treatment options. In order for us to better understand etiopathogenesis, the first chapter of the thesis includes informations about the anatomy of the human skin, epidermis, dermis and the subcutaneous tissue. Psoriasis isn t a modern-day disease. It is well-known that people have been trying to treat psoriasis even before our era. Psoriasis is an autoimmune disease. The disease is affected not only by genetics but also by many other factors. The symptoms of psoriasis can be various from one to the other and it depends on the clinical picture, and in many cases it s very hard to diagnose. Before a patient is gets a suitable therapy, the patient has to undergo a few examinations to assess the extend of psoriasis by using the PASI index. There is further information about more tests of assessment in the chapter and also a questionnaire focused on the quality of patient s life. The treatment of psoriasis and therapeutic procedure can be implemented in many ways. The treatment is divided into topical and overall. For the topical treatment is administered by mostly corticosteroid therapy, vitamin D derivatives deltanoids, topical immunomodulators and also magistral medicines. There is a few examples about registered medicinal products for each option of the treatments and later on there is a list of a few over-the-counter drugs and individual formulas for magistral medicines. The topical treatment also includes balneotherapy spa with therapeutic baths and phototherapy using UVA and UVB radiation. The overall treatment is divided into two groups of drugs called conventional therapy drugs and biological drugs, including the effective mechanism of these medicines. The thesis also includes a practical part casuistic. Key words: psoriasis, PASI, ustekinumab, sekukinumab, PUVA

7 Obsah Úvod Kůže Stavba kůže Pokožka epidermis Škára dermis (korium) Podkoží subcutis Psoriáza Psoriáza a historie Etiopatogeneze Dědičnost a provokační faktory Dědičnost Provokační faktory Streptokokové a virové infekce superantigeny Ostatní provokační faktory Diagnostika a klinický obraz Hodnocení závažnosti psoriázy Hodnocení PASI Psoriasis Area Severity Index Ostatní hodnotící testy (DLQI, CDLQI) Léčba psoriázy Lokální terapie kortikosteroidy (KS) Lokální terapie deriváty vitamínu D Lokální terapie ostatní léčiva Lokální terapie přípravky magistraliter Dithranolová mast s dexamethasonem a kyselinou salicylovou Dithranolový hydrokrém... 34

8 Salicylo-dithranolová smývatelná mast Dithranolové kolodium 0,2% TCD PUDR tekutý zásyp s 5 % TCD Složená antipsoriatická mast Složená dehtová mast Fototerapie Balneoterapie Vybrané volně prodejné léčivé přípravky a kosmetické přpravky Celková terapie Konvenční terapie 1. linie léčby Registrovaná léčiva využívaná v konvenční terapii Biologika 2. linie léčby Vybraná registrovaná biologika k léčbě psoriázy Praktická část kazuistika Závěr Seznam obrázků Seznam použité literatury a zdrojů informací... 63

9 Úvod. Moje absolventská práce je zaměřena na problematiku týkající se psoriázy, jednoho z nejčastějších kožních onemocnění. O problematice této nemoci je sepsáno nejen mnoho knih, ale také článků, přesto široká veřejnost není dostatečně informována o jejím průběhu, léčbě a zejména o jejím vzniku, což představuje riziko nepříjemných situací, které mohou v pacientově životě nastat. Tato nemoc postihuje až 2 % světové populace, z toho je přes pacientů z České republiky. Zbylí obyvatelé včetně mě, koho lupénka netrápí, si těžko dovedeme představit, jak toto onemocnění dokáže zkomplikovat život, a to nejen po stránce fyzické, ale i psychické. Cílem mé práce bylo získat co nejvíce informací o lupénce, o jejím vniku, projevech, a také o její léčbě, která i přes velkou snahu farmaceutických firem v oblasti výzkumu a lékařů stále není kauzální, pouze symptomatická. Lupénka není nakažlivým onemocněním, na jejích projevech se podílí řada faktorů, které jsou shrnuty do jedné z kapitol. Psoriáza může mít různé projevy podle nichž jsou rozlišeny jednotlivé typy. Správné určení typu psoriázy dle projevů u konkrétních pacientů je jedním z několika aspektů, podle kterého jsou lékaři schopni určit vhodnou léčbu. Jak už jsem zmínila, cesta ke správné léčbě může být často komplikovaná, ale také rozmanitá, a to počínaje topickými léčivy, přes léčebné koupele, fototerapií až k léčbě celkové, což bylo další náplní mé absolventské práce shrnout informace o vybraných léčebných možnostech. Práce je doplněna kazuistikou konkrétní pacientky. 9

10 1 Kůže Kůže nebo-li derma je nejen ochranným krytem a zároveň nejrozsáhlejším orgánem těla, ale také jedním z největších indikátorů zdraví každého z nás. Každá netypická změna na kůži může znamenat problém týkající se vnitřních orgánů. Výskyt kožních onemocnění stále stoupá a jednou z hlavních příčin je vliv okolních činitelů, jako jsou např. nežádoucí účinky léčiv, špatné podmínky vnějšího prostředí, poruchy imunity aj. Narůstající počet pacientů s kožním onemocněním souvisí mimo jiné i s rozvojem farmaceutického průmyslu, který stále přichází s novými možnostmi léčby. Obzvláště terapie topická je pro každého dermatologa složitou záležitostí vzhledem k individualitě pacienta, problematice jeho onemocnění a typu kůže, proto je pro všechny lékaře nezbytná detailní informovanost o nových léčebných postupech a léčivech. [1] 1.1 Stavba kůže Kůže nebo-li derma je tvořena ze tří hlavních vrstev. První povrchovou vrstvou je pokožka (epidermis), na ni navazuje škára (korium) pod níž se nachází třetí vrstva podkoží (subcutis). Tloušťka kůže se pohybuje v rozmezí 0,2 4 mm, přičemž záleží na lokalizaci, věku, výživě, ale také na pohlaví. Co se týká tloušťky, na první pohled od sebe ženská a mužská kůže nejeví znatelný rozdíl, přesto je díky testosteronu pánská pevnější, mastnější, o 20 % silnější a rychleji stárne. [2] 1. Epidermis pokožka 2. Korium škára 3. Subcutis podkoží Obrázek 1 Stavba kůže 10

11 Pokožka epidermis Pokožka, nejsvrchnější vrstva kůže, chrání před ztrátou vody, před toxiny a bakteriemi. Základními buňkami celé epidermis jsou keratinocyty odlišené do pěti podvrstev. Vznikají v nejspodnější bazální vrstvě epidermis, prodělávají řadu změn, dozrávají a zároveň se postupně posouvají až k povrchu kůže. Celý proces typický pro pokožku se nazývá rohovění (keratinizace). Pokožka se dělí na následující vrstvy: - Stratum basale bazální vrstva, místo, kde dochází k tvorbě keratinocytů. - Stratum spinosum, zde buňky produkují vlákna fibrinózního proteinu keratinu, které odpuzují vodu a nabývají vřetenovitého tvaru. V této podvrstvě je též přítomna souvislá síť dendritických Langerhansových buněk, které jsou významnou součástí buněčné imunity. Ovlivňují dělení buněk, rozeznávají antigeny, vážou je na sebe a následně prezentují T-lymfocytům. - Stratum granulosum, podvrstva zrnitých buněk, začínají se zde tvořit tvrdé struktury, které se směrem k povrchu přeměňují na epidermální lipidy a keratin. - Stratum lucidum, oblast tzv. jasných buněk, buňky jsou zploštěné a stlačené. - Stratum corneum, poslední rohová vrstva, která se dle lokalizace skládá až z dvaceti odumřelých buněk, ty se oplošťují, ztrácí jádra, vodu a dochází tak následně k jejich postupnému odlupování deskvamaci. Obrázek 2 Pokožka - epidermis 11

12 Škára dermis (korium) Dermis je silná, elastická vrstva kůže zodpovědná mimo jiné za ochranu těla před dráždivými látkami a vnějšími vlivy. Tvoří ji dvě vrstvy, spodní, silná volně navazující na podkoží stratum reticulare a vrchní vrstva stratum papillare, která je vlnitá a nachází se těsně pod epidermis. Mezi hlavní stavební složky dermis patří elastin, kolagen a pojivová vlákna, která jsou zodpovědná za sílu a pružnost. Jednotlivá vlákna jsou obklopena gelovitou hmotou obsahující kyselinu hyaluronovou, spolu s dalšími složkami dohromady pak mající schopnost vázat vodu a udržet objem kůže. Na množství kolagenu, elastinu a celkovou strukturu dermis má vliv řada činitelů, například strava, UV záření, změny teplot, ale také věk. S postupným stárnutím se tvorba kolagenu a elastinu zpomaluje, snižuje se schopnost vázat vodu a kůže se stává ochablejší. Pevná struktura dermis tlumí mechanické nárazy a díky obsahu pojivových vláken fibroblastů a mastocytů je zodpovědná za hojení ran. Bohatá přítomnost vlásečnic vyživuje pokožku a zároveň napomáhá odvádět škodlivé látky z těla. Dále jsou zde uloženy smyslové receptory, lymfatické cévy, vlasové kořínky, mazové a potní žlázy. Vylučováním potu a mazu je vytvořen kožní hydrolipidický film. [2, 3] 1. Stratum papillare vrchní vrstva 2. Stratum reticulare podkoží 1 2 Obrázek 3 Škára dermis (korium) 12

13 Podkoží subcutis Podkoží je nejhlubší vrstvou kůže, je uloženo mezi fascií a koriem. Je tvořeno tuhým a řídkým vazivem, cévami, nervy, kolagenními vlákny a tukovými buňkami (adipocyty), které tvoří shluky do tzv. tukových polštářků. Jejich množství se liší na různých částech těla. Tuhé vazivo v určitých místech tvoří pruhy kolagenního vaziva, kterými je podkoží pevně připevněno k fascii, v těchto místech, kde je kůže pevněji připojena ke spodině podkožním vazivem, může dojít následkem dlouhodobého ležení k nedostatečnému prokrvení kůže a ke vzniku proleženin dekubitů. Podkožní vazivo se podílí na termoregulaci, izolaci, dále je zodpovědné za mechanickou ochranu a díky tukovým zásobám slouží také jako zdroj energie. [2, 3] 13

14 2 Psoriáza Psoriáza, taktéž známá pod názvem lupénka je jedno z nejčastějších kožních onemocnění, jehož stupeň a manifestace postižení závisí na mnoha faktorech, což je jedním z důvodů obtížného nadefinování. Nejčastěji je však popisována jako zánětlivé, chronické, neinfekční onemocnění, které je komplexní s rychlým vývojem. Lupénka postihuje až 2 % světové populace, pacienti s touto chorobou patří k těm, kteří nejvíce navštěvují ordinace dermatologů, ale často se s ní setkávají i lékaři se specializací v pediatrii, revmatologii, chirurgii, psychologii, dále pak praktičtí lékaři pro dospělé, gynekologové, internisti aj. Četnost pacientů s lupénkou je reflektována vývojem v oblasti medicíny, který vede k pokrokům od základního výzkumu až k moderní cílené léčbě. Problematika onemocnění má dopad nejen na pacienta samotného, jeho celkový zdravotní stav včetně psychiky, ale i na jeho okolí sociální skupinu, ve které se nachází a také je nutno zmínit ekonomickou náročnost léčby. Z těchto důvodů je žádoucí doporučení odborných společností pro léčbu tohoto onemocnění aktualizovat v souladu s poznatky moderní medicíny nejen v České republice, ale i v zahraničí. [4, 5] Dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů je lupénka klasifikována jako Lupénka (psoriáza), diagnóza L40, Běžná lupénka (psoriasis vulgaris), diagnóza L400, Psoriáza artropatická, diagnóza L405, Psoriáza NS, diagnóza L409.[15] L40 Lupénka (psoriáza). 0 Běžná lupénka [psoriasis vulgaris] Numulární penízková lupénka Plátová psoriáza. 1 Psoriáza generalizovaná pustulární Impetigo herpetiformis Von Zumbuschova nemoc. 2 Acrodermatitis continua. 3 Pustulosis palmaris et plantaris. 4 Psoriasis guttata. 5+ Psoriáza artropatická. 8 Jiná psoriáza Flexurální psoriáza. 9 Psoriáza NS 14

15 Pustulosis palmaris et plantaris charakterizována dlouhotrvajícími chronickými výsevy puchýřků (pustul) na ploskách a dlaních. Tento typ lupénky postihuje většinou dospělé jedince a není příliš častý. Impetigo herpetiformis, těžká forma pustulární formy psoriázy s typickým počátkem v průběhu posledního trimestru těhotenství, může se však objevit v kterémkoliv trimestru. Jde o akutní formu s charakteristickými výsevy malých, hnisem naplněných puchýřků, které jsou provázeny svěděním a pálením. V prvním stádiu se může u žen objevit nauzea, ve druhém zvýšená tělesná teplota, ve třetím pak dochází k rozšiřování a splývání jednotlivých pustul. Rizikový stav nastává v okamžiku prasknutí pustul, kdy dochází k infekci, což představuje vážné ohrožení matky i plodu. Nemoc má v takovémto případě závažný průběh i při nasazení intenzivní léčby, která spočívá v celkovém podávání kortikosteroidů a antibiotik za účelem potlačení sekundární infekce a sepse. Hlavním podmínkou úspěšné léčby je tedy včasná diagnóza a okamžitá léčba. Psoriáza artropatická, stav, kdy se kombinují příznaky otoky kloubů, bolesti a psoriázy. Dle statistik touto formou trpí až 30 % pacientů s diagnostikovanou psoriázou. Psoriáza artropatická může být s mírným nebo akutním průběhem, postihuje jeden nebo více kloubů včetně kostí, dochází k napadení vlastním imunitním systémem. Příznaky jsou u každého pacienta individuální, u některých osob jsou v mírné formě, naopak u jiných mohou vygradovat až v kloubní deformace a zvětšení kostí. Diagnostika probíhá formou zobrazovacích metod MRI, RTG, CT vyšetření, ultrazvuku a formou krevních testů, kde se lékaři zaměřují zejména na C-reaktivní protein, revmatoidní faktor (zkr. RF) a na rychlost sedimentace erytrocytů, která ukazuje na velikost zánětu v těle, nelze však s jistotou určit, že jde právě o zánět související s tímto onemocněním. [5, 24] 2.1 Psoriáza a historie Projevů lupénky si lidé všímali odpradávna a díky zachování dokumentace o způsobu léčby je možné se dočíst pozoruhodné informace o tehdejší terapii. Kolem roku 1500 př.n.l. byly na postižená místa aplikovány zvířecí výkaly, odvar z cibule, směs mořské soli a moči. Později zavedl římský lékařský spisovatel Aulus Cornelius Celsus do léčby síru a rumělku. Starověký lékař Galén si byl jist léčebným účinkem zmijí ve vařené zeleninové směsi a tento způsob 15

16 se v léčbě udržel až do 18. století spolu s rtutí, síranem zinečnatým, oxidem zinečnatým a vápníkem. Při léčbě chronické lupénky byly doporučovány lázeňské koupele, na akutní formu pak odvar z hlavěnkového kořene decoctum radicis ipecacuanhae. Roku 1925 byla zavedena do léčebné praxe kombinace kamenouhelného dehtu s UV zářením, o pět let později byl s UV světlem kombinován cignolin, který byl použit konkrétně pro jeho fototoxický účinek. S fotochemoterapií PUVA (z ang. Psoralen and Ultraviolet Therapy) byli pacienti seznámeni v roce Označení psoriáza poprvé zaznělo v roce 1841, kdy brněnský rodák Ferdinand von Hebra popsal a specifikoval její různé klinické formy. [5, 6] 2.2 Etiopatogeneze V patogenezi lupénky neexistuje žádné jasné vysvětlení, což souvisí s faktem, že dodnes nebyla nalezena žádná přesná definice, která by byla jednoznačně přijímána. S postupem času se od sebe názory na vznik lupénky liší. Díky studiím a výzkumům lékaři v dnešní době mají rozsáhlé znalosti o této nemoci i její léčbě. Každý pacient je však individuální, je ovlivněn různými faktory, a to v různé intenzitě s čímž souvisí i vlastní průběh nemoci. Při hledání vhodného léčiva pro jednotlivé pacienty se sleduje a upřednostňuje především jeho prospěch, proto léčebný postup založený na zkušenostech a klinických experimentech, při kterých se mnohdy potvrdí a zdůvodní nové pozitivní skutečnosti v procesu léčby, není zcela ojedinělý. Aktuálně se za základní příčinu psoriatických procesů v kůži považuje aktivita nespecifické imunity, tedy autoimunitní původ. Projevy se od sebe liší v závislosti na typu psoriázy. Mezi nejčastější příznak patří rudá ohraničená ložiska s vrstvou stříbřitých šupin. Dochází k narušení funkce bílých krvinek, T-lymfocytů, a to jak pomocných, produkující cytokiny a zahajujících specifickou imunitní odpověď, tak toxických vedoucích buňku k apoptóze, nebo ke zničení pomocí cytotoxických mechanismů. Jedná se konkrétně o lymfocyty s cytokinovým profilem Th1, Tc1 a také Th17, Tc17. [5] Za aktivaci a spuštění zánětlivé reakce s imunitní odpovědí jsou zodpovědné cytokiny, signální proteiny ovlivňující růst a metabolismus buněk, konkrétně interleukiny 22 a 23 (IL-22, IL-23). Mezi antigeny zodpovědné za aktivaci imunitní reakce patří epidermální autoantigeny, konkrétně fragmenty DNA (z ang. Deoxyribonucleic Acid, deoxyribonukleová kyselina) 16

17 keratinocytů, ale i celé keratinové buňky, které produkují cytokiny jako např. TNF alfa (tumor nekrotizující faktor alfa) působící prozánětlivě a udržující psoriatický fenotyp. Dále pak má negativní vliv přítomnost streptokoků a stafylokoků tzv. mikrobiálních superantigenů. Po aktivaci zánětlivé reakce se postupně rozvíjí změny na cévách, zesilují se zánětlivé mechanismy a dochází k abnormálnímu množení keratinocytů. Mezi první zaznamenatelné znaky začínající psoriázy patří dilatace cév v papilární dermis (viz anatomie kůže) a otoky různé velikosti. Část lymfocytů proniká do pokožky, začíná se narušovat proces rohovění keratinocytů a nastává tzv. parakeratóza, patologický děj, kdy keratinocyty v rohové vrstvě obsahují jádra, urychluje se dělení buněk a zkracuje se jejich metabolický cyklus. Výsledkem je nárůst a zbytnění epidermis. Obnova povrchové vrstvy kůže trvá za normálních podmínek přibližně 28 dní, u pacientů s psoriázou se tato doba zkracuje na pouhé 4 dny. [5] Psoriáza je tedy výsledkem interakcí leukocytů, stálých kožních buněk, prozánětlivých cytokinů, ale i chemokinů a mediátorů produkovaných v kůži, které jsou regulovány imunitním buněčným systémem. [5] Obrázek 4 Obnova povrchové vrstvy kůže 2.3 Dědičnost a provokační faktory Nesporný vliv na vznik lupénky má také dědičnost, navíc v kombinaci s ostatními faktory, a to nejen s vnějšími, ale i potrava, stres, fyzické trauma, léčiva aj. jsou schopny onemocnění spustit, 17

18 zhoršit jeho průběh nebo zpomalit hojení. Souhrnně jsou označovány jako tzv. provokační faktory. Dědičnost Průběh a vznik ovlivňuje kombinace dvou typů genů geny vnímavosti pro psoriázu a geny závažnosti choroby. Geny závažnosti choroby regulují proces a imunitní odpověď. Geny vnímavosti jsou pro psoriázu typické a aktuálně je jich definováno 10, vyskytujících se na různých chromozomech. Jednotlivé lokusy mají své značení, přičemž lokus s největší genetickou zátěží je PSORS1 (z ang. Psoriasis Susceptibility, vnímavost vůči psoriáze), na šestém chromozomu, který je spjat s psoriázou typu I. nebo-li s psoriázou familiární projevující se do 40 let věku. Naopak, psoriáza II. typu se u pacientů projeví po 40. roku věku a výskyt onemocnění v rodinách nebývá patrný. [5] Provokační faktory Psoriáza je citlivá na působení mnoha vnitřních a vnějších činitelů, proto by se měl v lékařské praxi klást důraz na otázky, co neobvyklého se v životě pacienta dělo od dvou do čtyř týdnů před jejími prvními projevy. Podle zkušeností Prof. MUDr. Františka Novotného 20 % zkušených psoriatiků samo udá důvod nového vzplanutí nemoci a 15% po konzultaci s lékařem. Zajímavé poznatky přinesly také odpovědi na dotazníky zpracované lékaři, ve kterých na otázku ohledně spouštěcích mechanismů pacienti často uvádí změny počasí, špatné stravování, zažívací potíže, nebo také období menstruace, což uvádí ženy nejčastěji jako potencionální příčinu vzniku psoriázy. Lékaři se zaměřují spíše na vliv duševní zátěže, nachlazení a infekce. [6] Streptokokové a virové infekce superantigeny Negativní vliv na průběh akutních projevů psoriázy mají streptokokové a virové infekce. Infekce streptokokové, nejčastěji streptokoková angína je významným spouštěcím faktorem akutních výsevů kapkovitého typu lupénky u dětí a mladších osob. První příznaky se mohou 18

19 objevit 2 4 týdny od propuknutí angíny. Pacienti v tomto momentě vnímají jako příčinu obtíží užívání antibiotik, lékaři naopak jako původce označují angínu samu s jasným vysvětlením, že po provokaci antibiotiky by došlo k výskytu lékové vyrážky, a to v kratším časovém intervalu, která by se případně mohla postupně přetransformovat do podoby psoriázy, zatímco po náporu streptokokových superantigenů bývá vývojová doba znatelně delší, proto je varianta vzniku psoriázy jako následku angíny považována za pravděpodobnější. K projevům může dojít také až po opakovaných angínách, kdy dojde k propuknutí lupénky, která je v tzv. latentní formě, tzn. že se navenek neprojevuje a k prvním příznakům nemoci dojde až vlivem podnětů vnějších, nebo vnitřních mezi které patří právě zmiňovaná opakovaně prodělaná angína, což potvrzuje skutečnost, že u psoriatiků, kteří onemocněli až v pozdějším věku je zaznamenán v anamnéze častější výskyt angíny v dětství, než u osob bez lupénky v anamnéze. U dospělých jako vnitřní provokující faktor převažují spíše virové záněty horních cest dýchacích. [5, 6, 7] Ostatní provokační faktory U všech forem psoriázy je nutno počítat se zhoršením stavu kvůli psychické zátěži. Pacienty s lupénkou všech věkových kategorií často tíží řada negativních pocitů, kvůli kterým cítí společenskou nepřijatelnost pohybovat se v kolektivu. Snaží se vyhýbat veřejným místům, obávají se vyřazení ze společnosti a pociťují pocit studu za svůj fyzický vzhled. Zmíněné důvody a mnoho dalších přivádí nemocné s psoriázou k depresím, což souvisí nejen se zhoršením zdravotního stavu, ale také odpověď na vybranou léčbu může být negativně ovlivněna. Z toho důvodu je u deprimovaných pacientů nezbytná péče psychologa, která následně často vede ke zlepšení klinického stavu. Psychologický dopad psoriázy vzhledem k jiným chronickým onemocněním, která ovlivňují psychiku pacienta lze srovnat díky testu, který se zaměřuje na kvalitu života v souvislosti se zdravím u širokého spektra onemocnění, tzv. SF-36 test (z ang. Item Healthy Survey). Test se skládá ze 36 otázek rozčleněných do osmi skupin, je určen pro pacienty od 14 let, přičemž není doporučován pacientům nad 65 let vzhledem k nižší rychlosti reakce. Rozmezí bodů je od 0 do 100, čím nižší vychází skóre, tím horší je pacientův psychický stav v souvislosti se zdravotním stavem. [8] 19

20 Mezi léčiva, která přispívají ke vzplanutí psoriázy jsou řazena především antimalarika, beta-blokátory, nesteroidní antiflogistika (z ang. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, NSA), nebo naopak náhlé vysazení celkově podávaných kortikosteroidů může mít zásadní negativní vliv. Dalším významným faktorem podílejícím se na manifestaci, nikoliv na samotném vyvolání onemocnění jest alkohol. Jeho pravidelní konzumenti mívají psoriázu většího rozsahu s těžším průběhem. Totéž platí pro kuřáky a přísun nikotinu. Obrázek 5 Tabulka kvality života pacientů s psoriázou ve srovnání se zdravými jedinci a s pacienty s jiným chronickým onemocněním (podle dotazníku SF-36) 2.4 Diagnostika a klinický obraz Klinický obraz psoriázy může být různorodý a ztížit tak určení správné diagnózy. Ve většině případů jsou však primární psoriatické projevy u jednotlivých typů monotónního vzhledu. Podle projevů na kůži lze psoriázu rozdělit na dva základní typy, na psoriázu chronickou (Psoriasis vulgaris) a akutní. Psoriáza chronická postihuje až 95 % pacientů. Nejčastější nálezy jsou v oblasti trupu, končetin, kštice, plosek nohou, kožních záhybů nebo genitálu. Kůže je vyvýšená s viditelnými, ostře ohraničenými červenými ložisky, která jsou pokryta šupinami. 20

21 Tato ložiska často svědí, pálí a může dojít až k pocitům bolesti, takto se projevuje nejčastější typ lupénky lupénka ložisková. Obrázek 6 Ostře ohraničená červená ložiska pokrytá šupinami Zejména v období oslabené imunity, například po streptokokových infekcích (viz provokační faktory), dochází k manifestaci lupénky s výsevem kapkovitých pupenů po celém těle, jde o tzv. kapkovitou lupénku (psoriasis guttata). Tento typ může po nějaké době odeznít, nebo přejít do podoby ložiskové psoriázy. U obézních pacientů se nejčastěji vyskytují červená ložiska větší velikosti s odlupující se suchou kůží, zejména v kožních záhybech. Projevuje se zde také větší náchylnost ke kvasinkovým infekcím. Tato forma lupénky je klasifikována jako psoriáza inverzní (psoriasis inversa). Obrázek 7 Psoriasis guttata Obrázek 8 Psoriasis inversa 21

22 Akutním typem lupénky trpí nejčastěji osoby mladšího věku a děti. Charakteristické jsou červené pupínky opět v místech trupu a končetin, které u některých případů mohou splývat a vést k zarudnutí celého těla. Nejzávažnější stav psoriázy nastává ve chvíli, kdy kůže začne náhle rudnout, následně se do několika hodin po těle začnou objevovat mokvavé plochy a drobné pupínky. Tyto příznaky jsou navíc doprovázeny horečkou, zimnicí, kůže začíná pálit, svědit a po několika měsících může nastat vypadávání vlasů. Pacient je ohrožen ztrátou minerálů, vody, proteinů, poruchou termoregulace a v nejhorším případě oběhovým selháním. Jde o tzv. generalizovanou erytrodermickou lupénku (psoriasis erythrodermica). [4, 5, 9] Obrázek 9 Psoriasis erythrodermica Na rozdíl od jiných autoimunitních onemocnění, krevní a histopatologické testy nejsou v diagnostice psoriázy obecně zásadní. Diagnostika vychází v první řadě z klinických projevů, při níž je důležitá lékařova vysoká pozornost v kontrole kožního povrchu celého těla, přičemž často bývá nakonec rozhodující rodinná anamnéza. U klinicky nejasných případů jsou však testy nezbytné k potvrzení diagnózy. Vzorek kůže se k mikroskopii odebírá pod místním znecitlivěním, a to ve velikosti 4 8 mm, vzniklá ranka se uzavře stehem, nebo se nechá samovolně zhojit. Krevní testy se primárně neprovádí přímo za účelem stanovení lupénky, ale pro eventuální nález doprovodné nemoci a pro kontrolu celkového zdravotního stavu. I přes veškerou pečlivost a snahu kožních lékařů či revmatologů (v případě kloubní lupénky) určit správnou diagnózu lze dojít k omylům. Nejčastější chyby vyplývají z nedostatečné anamnézy nebo z nedostatečného objektivního vyšetření, kdy pacient do ordinace přichází s atypickými symptomy, které neumožňují správnou identifikaci nemoci. Nemusí být tedy vždy pochybení jen na straně lékaře. [4, 9] 22

23 3 Hodnocení závažnosti psoriázy Zhodnocení aktivity nemoci a jejího rozsahu je důležité nejen pro stanovení vhodné léčebné strategie, ale také pro vyhodnocení účinnosti léčby. Vzhledem k tomu, že neexistují žádné jednoduché laboratorní testy vhodné k hodnocení rozsahu postižení, byly vytvořeny indexy a skórovací systémy. Všechny testy jsou vyhodnocovány zkušenými dermatology či revmatology. 3.1 Hodnocení PASI Psoriasis Area Severity Index Standardem k objektivizaci závažnosti a rozsahu psoriázy je měření indexu PASI (z ang. Psoriasis Area Severity Index, index závažnosti plochy postižené psoriázou), který je postaven na základě zhodnocení charakteru a procenta postižení povrchu jednotlivých částí těla hlavy, trupu, horních a dolních končetin. Pro hodnocení byly vybrány konkrétně tyto tři charakteristiky: erytém (červené zabarvení kůže), indurace (výška ložiska, zmnožení vaziva) a deskvamace (síla olupování kůže v šupinkách). Každý z těchto parametrů je zaznamenán samostatně na pětistupňové škále, kdy 0 = žádný nález, 1 = mírný, 2 = středně silný, 3 = silný, 4 = extrémně silný erytém, indurace či deskvamace. Výsledky nabývají hodnot 0 (zdravý pacient) 72 (pacient s těžkou formou psoriázy). Index PASI je nejužívanějším nástrojem ve stanovování závažnosti psoriázy a zároveň ukazatelem zhodnocení úspěšnosti léčby. U středně těžkých a těžkých forem onemocnění se pak jako primární cíl považuje zlepšení indexu. Za významný klinický úspěch lze považovat i méně výrazné zlepšení, tedy například o 40 % oproti stavu před léčbou, tzn. PASI 40. PASI hraje roli ve stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků. Biologická léčba je v současné době hrazena pro středně těžkou až těžkou psoriázu s PASI více než 10 jako 3. linie léčby, resp. druhá linie jako biologická léčba při nemožnosti použít dva způsoby konvenční systémové terapie, nebo jako druhá linie léčby, resp. první linie jako biologická léčba u středně těžké až těžké psoriázy s PASI více než 10 se současnou aktivní psoriatickou artropatií, kdy nelze použít methotrexát z důvodu nedostatečné účinnosti, intolerance nebo kontraindikace. K ukončení léčby daným léčivem nebo k přímému převedení na jiné léčivo dochází, pokud hodnota nedosáhne PASI 50 po 3 resp. 4 měsících úvodní léčby (dle druhu přípravku), poklesne 23

24 účinnost zavedené léčby pod PASI 50 nebo při účinnosti v intervalu v případě, že je současně hodnota DLQI (viz ostatní hodnotící texty) větší nebo rovna 5. PASI je též využíván u daných léků jako měřítko jejich účinnosti. Hodnotu lze zjistit součtem bodů u jednotlivých částí těla, která jsou lupénkou zasažena, nebo na tzv. PASI kalkulátorech. V tomto případě po vyplnění jednotlivých hodnot systém sám vypočítá výsledné bodové hodnocení závažnosti. [11, 12, 13] Obrázek 10 Hodnocení PASI 24

25 Obrázek 11 Hodnocení PASI projevy 3.2 Ostatní hodnotící testy (DLQI, CDLQI) Psoriáza je onemocnění, které vykazuje zásah do kvality života pacienta a jeho okolí. Každý pacient je jiný, a tak individuálně vnímá i celý průběh nemoci. Někteří jedinci se poměrně dobře vyrovnají s rozsáhlými formami psoriázy, jiní naopak vnímají už malé kožní projevy nepříjemně. K určení velikosti vlivu projevů nemoci na denní aktivitu, psychiku, pracovní nasazení, ale i například na partnerské vztahy nemocných slouží tzv. DLQI (z ang. Dermatology Life Quality Index), dermatologický index pacientovy kvality života, dotazník sestavený z deseti otázek určený pacientům nad 18 let. Maximální počet dosažených bodů po vyhodnocení testu je 30, čím vyšší je součet bodů u jednotlivých otázek, tím více je pacientův život onemocněním narušen. Existuje také test CDLQI (z ang. Children Dermatology Life Quality Index), což je obdoba testu kvality života pro dospělé, tato varianta je přizpůsobena otázkami pro děti ve věku 4 až 16 let. [11, 14] 25

26 Obrázek 12 Dotazník DLQI 26

27 4 Léčba psoriázy Terapie psoriázy je rozdělena na terapii lokální (místní), kam se řadí i fototerapie a balneoterapie, a na terapii celkovou. V současné době je léčba díky studiím a objevům nových léčiv specifičtější než v minulosti, stále však jde pouze o léčbu symptomatickou. Lze odstranit kožní a jiné příznaky nemoci, potlačit důsledky autoimunitní reakce v organismu, nikoliv však odstranit příčinu nemoci. Základem každého začátku léčby je individuální a komplexní přístup ke každému pacientovi, volba terapie závisí na mnoha faktorech, kterými jsou např. rozsah, průběh a forma psoriázy, věk, pohlaví, celkový zdravotní stav, psychika, compliance pacienta a také prevence je velmi důležitá. Ani při pečlivé volbě terapie nelze dosáhnout většího efektu léčby, pokud nedojde k eliminaci provokačních faktorů. [4] 4.1 Lokální terapie kortikosteroidy (KS) Kortikosteroidy jsou pro své účinky nepostradatelné a v dermatologické lokální terapii často předepisovaná léčiva. KS mají účinek protizánětlivý, imunosupresivní, antiproliferativní a vazokonstrikční. Lokální KS jsou rozděleny do čtyř skupin dle síly účinku, která se standardně určuje podle vazokonstrikce zúžení cév. Intenzita účinku je u jednotlivých KS rozdílná a závisí na průniku léčiva do kůže, který je ovlivněn zvoleným vehikulem a afinitou molekuly KS ke steroidním receptorům. Obecně platí, že terapeutický účinek vzrůstá na základě zvětšující se pevnosti vazby, což s sebou nese ale také nevýhodu pomalejšího metabolismu. [4, 20] Kortikosteroidy se často používají v kombinacích. Kombinované léčivé přípravky obsahují složku antimykotickou, antibiotickou, antiseptickou či keratolytickou. Kombinace umožňují současnou léčbu případné mikrobiální nákazy, přidaná keratolytika jsou významná u ložiskové psoriázy, kde zlepšují průnik a tím i účinek KS. Pro zahájení léčby lokálními kortikosteroidy jsou nezbytné znalosti a zkušenosti jak s psoriázou obecně, tak s nežádoucími účinky léčiv, aby lékař byl schopen u pacienta dosáhnout dostatečného léčebného účinku. Volba vhodného KS závisí zejména na věku pacienta, intenzitě onemocnění, lokalizaci a rozsahu. Platí zásada raději silnější kortikoid krátce než slabý kortikoid dlouho. Nežádoucí účinky způsobené lokálními kortikosteroidy jsou dvojího 27

28 typu kožní a farmakologické. Mezi kožní NÚ patří např. depigmentace, snížení pevnosti kůže a s tím související možný vznik striií, teleangiektázie, zvýšené riziko přidružených infekcí a mykóz, a snížená schopnost hojení ran. Farmakologické NÚ jsou tachyfylaxe a rebound fenomén. Tachyfylaxe je stav, kdy jsou v těle postupně obsazeny jaderné receptory pro KS a není již znát léčivý efekt. K rebound fenoménu v průběhu lokální terapie téměř nedochází díky správnému postupu terapie, jde o stav, kdy se projevy psoriázy objeví ve větší intenzitě než před současnou léčbou kvůli náhlému vysazení KS. [4, 20] Slabé kortikosteroidy (1. skupina) Hydrocortison-acetát 1%, LP Hydrocortison Léčiva, 10 g mast. Methylprednisolon-aceponát 0,1%, LP Advantan mastný krém 15 g, Advantan mléko 20 g, Advantan krém 15 g. Středně silné kortikosteroidy (2. skupina) Aklomethason-dipropionát 0,05%, LP Afloderm, 20 g krém. Triamcinolon-acetonid 1%, LP Triamcinolon Léčiva, 10 g mast. Silné kortikosteroidy (3. skupina) Betamethason-dipropionát 0,05%, LP Beloderm, 30 g mast. Momethason-furoát 0,1%, LP Elocom, 15 g mast. Velmi silné kortikosteroidy (4. skupina) Fluocinolon-acetonid 0,025%, LP Flucinar, 15 g mast. Kombinované léčivé přípravky Betamethason-dipropionát 0,05% + kyselina salicylová, LP Belosalic, 30 g mast, kombinace silného KS s keratolytikem. Betamethason-dipropionát 0,05% + gentamicin-sulfát, LP Belogent 30 g mast, kombinace silného KS s antibiotikem pro preventivní antibakteriální účinek v případě, že by bylo postižené místo náchylné k infekci. [18, 19] 28

29 4.2 Lokální terapie deriváty vitamínu D Deriváty vitamínu D, také známé pod názvem deltanoidy jsou léčivy první volby u pacientů s ložiskovou psoriázou, nejsou však vhodné u těhotných a kojících žen z důvodu přechodu látek do mateřského mléka. Do této skupiny léčiv je zařazen konkrétně derivát vitamínu D3 aktivní metabolit kalcitriol a syntetické látky takalcitol a kalcipotriol. Deltanoidy jsou svou vazbou na receptor zodpovědné za antiproliferativní účinek selektivně působící na rychle se dělící kožní buňky, ale zároveň za účinek proliferační na keratinocyty, u kterých je dělení v normě, čehož se využívá při regeneraci a hojení ran. Dále pak působí prodiferenciačním (stimulují apoptózu a diferenciaci keratynocytů) a imunomodulačním účinkem. (Eliminují nahromadění zánětlivých prvků v organismu, jako jsou např. neutrofily, T-lymfocyty nebo prozánětlivé cytokiny). [4, 5] Sílou účinku jsou porovnatelné s kortikosteroidy 2. a 3. skupiny (středně silné až silné KS) s rozdílem nástupu účinku, který je o něco pomalejší než u KS, což je důvodem proč některé pacienty může aplikace těchto léčiv odrazovat. V lokální terapii je významná kombinace KS a deltanoidu v léčivém přípravku, kde derivát vitaminu D snižuje nežádoucí účinky steroidní složky, která je zde naopak zodpovědná za rychlejší nástup účinku. Kvůli citlivosti deltanoidů na kyselé ph se nedoporučuje kombinace s kyselinou salicylovou. Co se týká účinnosti, u 80 % případů je léčba úspěšná, zbylých 20 % neúspěšnosti je vysvětleno nižší aktivitou receptorů pro vitamín D. Nejčastěji vyskytujícím se nežádoucím účinkem deltanoidů je místní iritace, zejména pálení, a to i na místech, která nejsou postižena psoriázou, proto je nutné správné poučení pacienta před začátkem aplikace těchto léčiv. Není vhodné současné užívání léčiv zvyšujících hladinu vápníku, mohlo by dojít k narušení homeostázy. U rozsáhlých ploch je pak nutné zvolit postupnou léčbu, aby nedošlo k překročení maximálního denního množství léčiva. [5] Dostupné LP s deriváty vitamínu D3 Daivobet gel 30 g, ÚL kalcipotriol + betamethason-dipropionát kombinace deltanoidu a KS. 29

30 Xamiol gel 60 g, ÚL kalcipotriol + betamethason-dipropionát kombinace deltanoidu a KS. [18] Obrázek 13 Projevy psoriázy před aplikací gelu Daivobet Obrázek 14 Projevy psoriázy po aplikaci gelu Daivobet 4.3 Lokální terapie ostatní léčiva Cignolin, lékopisný název dithranol, je synteticky vyrobená látka s antiproliferativním účinkem, odvozená od rostlinného extraktu, který byl v léčbě předchůdcem. V ČR není žádný registrovaný LP s obsahem ditranolu, je tedy součástí pouze magistraliter přípravků mastí, krémů (viz. Lokální terapie přípravky magistraliter). Mezi nežádoucí účinky u pacientů patří iritace a tmavé zabarvení kůže, není proto nikdy doporučována aplikace přípravků s obsahem dithranolu prstem, pouze špachtlí, gumovou rukavicí či houbičkou. Nelze aplikovat na oblasti kloubů místa s velkými záhyby, dále na krk, hlavu a zevní genitál. Tmavá místa na kůži po čase zmizí, pro lepší smývatelnost lze předem nanést olej, nikdy ne mýdlo, které naopak zabarvení zhorší. [4, 5, 17] Při přípravě magistraliter nutno dbát na velké riziko oxidace a tím na ztrátu účinnosti, v přípravcích je cignolin stabilizován nejčastěji kyselinou salicylovou. Rozmezí koncentrace cignolinu v individuálně připravovaných léčivých přípravcích (IPLP) se pohybuje od 0,01 % do 5 %. Začíná se s nižšími koncentracemi, poté se u konkrétních pacientů dle stavu kůže a tolerance na léčivo postupně koncentrace navyšuje. Kontraindikace u těhotných žen a dětských pacientů není udávána přímo, nedochází u nich však nikdy k přesažení aplikace LP s dithranolem na plochu větší, než je 30 % povrchu těla. Léčba cignolinem je lékaři nejčastěji zvolena u chronické ložiskové psoriázy. Kvůli riziku velké iritace je aplikace prováděna pouze ve zdravotnických zařízeních pod dohledem odborného personálu, další podmínkou úspěšné léčby je spolupracující pacient, který správně ovládá techniku léčby po předchozí instruktáži. [4, 5, 17] 30

31 Obrázek 15 Projevy psoriázy před léčbou cignolinem Obrázek 16 Projevy psoriázy po léčbě cignolinem Lokální imunomodulátory jsou léčiva s protizánětlivými účinky srovnatelná s mírnými až středně silnými kortikosteroidy. Jsou používány zejména u pacientů s atopickou dermatitidou, u psoriatiků lze zahájit léčbu u ložisek nacházejících se na obličeji, očních víčkách a genitálu nebo v případech, kde nelze dlouhodobě aplikovat KS. Zpočátku aplikace způsobují reakce jako je štípání, pálení a pocit tepla, které nejsou důvodem k vysazení, obvykle po týdnu zmizí. Důležité je nanášet LP na suchou kůži a minimálně 30 minut před a 2 hodiny poté neaplikovat žádné jiné lokální přípravky. U těhotných žen a dětí nejsou LP doporučovány. LP obsahující lokální imunomodulátory nemají terapii psoriázy uvedenou v souhrnu informací o přípravku, v zahraničí však klinické zkušenosti u léčby psoriázy existují. V České republice se používají pouze mimo jejich terapeutickou indikaci. [4, 18, 19] LP Elidel, 15 g krém, ÚL pimekrolimus v koncentraci 1%. LP Protopic mast, ÚL takrolimus v koncentraci 0,1% (pro dospělé) a 0,03% (pro děti). 4.4 Lokální terapie přípravky magistraliter K lokální aplikaci se používají keratoplastika a keratolytika, která svým účinkem napomáhají k olupování kůže kyselina salicylová a močovina. Dále pak léčiva s antipsoriatickým a antiproliferativním účinkem dithranol, kamenouhelný dehet (Lithantracis pix) a tinktura 31

32 z kamenouhelného dehtu (Carbonis detergens tinctura, TCD). Všechna tato léčiva se používají v přípravě magistraliter, kde se dále využívá protizánětlivého účinku ichtamolu a lokálních kortikosteroidů, nejčastěji dexamethasonu. U akutní formy psoriázy se používají nízké koncentrace léčiv s antiproliferativním účinkem dithranol v koncentraci 0,03 0,05% a tinktura z kamenouhelného dehtu v koncentraci 1 5%. Kyselina salicylová maximálně 3%, kdy vykazuje účinek keratoplastický, ve vyšších koncentracích 5 10% se mění účinek v keratolytický využívaný u chronické formy psoriázy. U této formy se pak zvyšuje i koncentrace dithranolu od 0,05 do 0,2% a tinktury z kamenouhelného dehtu na 10% maximálně však na 25%. Koncentrace je zvolená vždy dle tolerance na léčivo, která se u každého pacienta liší, stejně tak i délka léčby je individuální. [16] Dithranol (cignolin) lze zapracovat do oleofilních či hydrofilních základů a do kolodia. V kolodiu je vždy použit samostatně, kvůli citlivosti na oxidaci musí být vždy stabilizován, v kolodiu např. kyselinou askorbovou. Kamenouhelný dehet se zapracovává vždy s přidáním pomocné látky pro dokonalou dispergaci do mastí, zásypů a past. Dehet zvyšuje citlivost kůže na UV záření, z tohoto důvodu je používán také ve fototerapii, kdy jsou ložiska ozářeny vhodnou dávkou UV záření až po přechozí aplikaci 5% masti s obsahem dehtu na 24 hodin. Ve fototerapii se používá taktéž dithranol a ichtamol. [16] Tinktura z kamenouhelného dehtu je vyluhovaný kamenouhelný dehet směsí polysorbátu 80 a ethanolu 96%. Na rozdíl od samotného dehtu je zapracování snazší, tedy do většiny základů přímo bez použití pomocných látek. Bývá součástí mastí, past, šampónů a roztoků. V porovnání s dehtem má slabší účinek a méně dráždí. Zvyšuje citlivost na světlo, proto se doporučuje ochrana ošetřených ploch před UV zářením. [16] 32

33 Dithranolová mast s dexamethasonem a kyselinou salicylovou Dithranoli unguentumcum dexamethasono et acido salicylico Složení Dithranol, kyselina salicylová, dexamethason-acetát, tekutý parafín, PPG (propylenglykol), bílá vazelína (Vaselinum album). Rp. Dexamethasoni acetatis 0,01 Dithranoli 0,1 Ac. salicylici Paraffini liq. aa 2,00 Propylenglycoli 1,00 Vaselini albi ad 100,00 M. f. ung. [16] Postup přípravy Kyselina salicylová se rozdrobní, přídá se dithranol a následně se směs rozetře s TP (tekutý parafín). Do této směsi se přidá 5 g vazelíny a 1 g 1% triturace dexamethason-acetátu v PPG, promísí se a postupně se zapracovává zbytek vazelíny. Pracuje se za obyčejné teploty a vazelína se nezahřívá hrozí rozklad dithranolu. Charakteristika Suspenzně-emulsní oleomast nažloutlé barvy. Kyselina salicylová je suspendována, dexamethason-acetát vemulgován ve formě 1% triturace. Kyselina salicylová zpomaluje oxidaci dithranolu, slouží k jeho stabilizaci a v uvedené 2% koncentraci se využívá také pro slabý deskvamační účinek (olupování kůže), u psoriázy se silně zašupenými ložisky lze zvýšit koncentraci kys. salicylové na 5%. Dexamethason (kortikosteroid) působí protizánětlivě a snižuje dráždivost dithranolu. Indikace Psoriasis vulgaris, akutní formy psoriázy kromě gutátní. Kontraindikace Gutátní forma psoriázy, kdy jsou postižená místa citlivá, používají se proto pouze nízké koncentrace dithranolu a slabé kortikosteroidy. Přecitlivělost na látky v masti obsažené. 33

34 Aplikace na poraněnou nebo zanícenou pokožku, dekubity, bércové vředy. Virová onemocnění neštovice, bradavice. Aplikace u dětí do 12 let. Účinek Antimitotický (tlumí proliferaci epidermálních buněk), antiflogistický, keratolytický, deskvamační, protizánětlivý, silně promašťuje. Dávkování a způsob použití Mast se nanáší jednou denně na postižená místa, která se následně překryjí gázou, aby nedošlo k samovolnému odstranění masti. Nechá se působit 24 hodin, poté se omyje. Postup se opakuje. Nežádoucí účinky Pálení, svědění a podráždění v místě aplikace mírné zarudnutí patří k léčebnému účinku. Fotodermatóza a vzácně hyperpigmentace. Použitelnost 1 měsíc Chránit před světlem [16] Dithranolový hydrokrém Dithranoli hydrocremor Složení Dithranol, kyselina askorbová, glycerol 85%, cremor neoaquasorb. Rp. Dithranoli 0,03 0,1 Ac. ascorbici 0,5 Glyceroli 85% 1,0 Cremoris neoaquasorb ad 100,0 M. f. crm. [16] Postup přípravy Rozetře se dithranol s kyselinou askorbovou a smísí se s glycerolem 85%, následně se přidá asi 10 g neoaquasorbu, po rozpuštění kyseliny askorbové se postupně přidává zbytek krémového základu. Připravuje se za obyčejné teploty hrozí rozklad dithranolu. 34

35 Charakteristika Snadno se roztírající hydrokrém nažloutlé barvy. V hydrokrému je suspendovaný dithranol a rozpuštěná kyselina askorbová v hydrokrémovém základu cremor neoaquasorb. Kyselina askorbová stabilizuje dithranol a zpomaluje oxidaci. Pro velký obsah vody (40 %) je vodou snadno smývatelný. Indikace Psoriasis vulgaris, akutní formy psoriázy kromě gutátní. Díky dobré smývatelnosti je krém vhodný na ložiska po celém těle včetně kštice. Dané magistraliter se používá u pacientů s přecitlivělostí na kyselinu salicylovou. Kontraindikace Gutátní forma psoriázy, v tomto případě jsou postižená místa citlivá a používají se pouze nízké koncentrace dithranolu a slabé kortikosteroidy. Přecitlivělost na látky v krému obsažené. Aplikace na poraněnou nebo zanícenou pokožku a obličej. Aplikace u dětí do 12 let. Účinek Antimitotický (tlumí proliferaci epidermálních buněk), antiflogistický. Dávkování a způsob použití Krém se nanáší jednou denně na postižená místa, nechá se působit 24 hodin, poté se omyje. Postup se opakuje. V případě nanášení krému do kštice se nechá působit 1 2 hodiny, následně se vymývá nedráždivým šampónem, například kosmetickým přípravkem CutisHelp konopným šampónem určeným lidem s projevy psoriázy. Nežádoucí účinky Pálení, svědění a podráždění v místě aplikace mírné zarudnutí patří k léčebnému účinku. Fotodermatóza a vzácně hyperpigmentace. Upozornění Pro obsah parabenů krém dráždí sliznice a nesmí přijít do kontaktu s očima. Místa, na která byl krém aplikován je třeba chránit před UV zářením, hrozí jejich zbarvení do hněda. Nevhodné pro kojící a těhotné ženy použití pouze s velkou opatrností. Použitelnost 1 měsíc Chránit před světlem [16] 35

36 Salicylo-dithranolová smývatelná mast Neoaquasorb cum dithranolo et acido salicylico Složení Dithranol, kyselina salicylová, tekutý parafín, neoaquasorb (bezvodý) emulgující mast o/v. Rp. Dithranoli 0,1 Ac. salicylici 1,5 Paraffini liq. 3,0 Neoaquasorb ad 50,0 M. f. ung. [16] Postup přípravy Kyselina salicylová se rozetře, smíchá se s dithranolem a směs se následně rozetře s TP. Neoaquasrob se přidává po částech. Pracuje se za obyčejné teploty hrozí rozklad dithranolu. Charakteristika Žlutá až žlutooranžová suspenzní emulgující mast. Dithranol i kyselina salicylová jsou v masti suspendovány s přídavkem TP. Stejně jako u předchozích přípravků s dithranolem je nutné kyselé ph pro jeho stabilizaci, zde je kyselina salicylová navíc využívána pro keratoplastický účinek. Indikace Psoriasis vulgaris, chronická ložiska psoriázy malého rozsahu. 2% koncentrace dithranolu se používá k tzv. minutové terapii, kdy se mast smývá po minutách. Při minutové terapii se však koncentrace a časové intervaly působení léčiva mění. Obecně je tento způsob léčby vhodný u vodou smývatelných LP a je možné ho použít nejen u dithranolu, ale také v kombinaci s ureou a dehtem. Protože je minutová terapie náročná na rozplánování, hrozí větší riziko a následná iritace, proto je využívána pouze ve zdravotnickém zařízení. Mast je vhodná i na ochlupená místa, stejně jako předchozí krém se dobře smývá, zároveň tato mast dobře promašťuje. Kontraindikace Přecitlivělost na látky v masti obsažené. Aplikace na poraněnou nebo zanícenou pokožku. Aplikace u dětí do 12 let. 36

37 Účinek Antimitotický (tlumí proliferaci epidermálních buněk), antiflogistický, keratoplastický, slabý antiseptický. Dávkování a způsob použití Mast se nanáší jednou denně na postižená místa, nechá se působit 24 hodin, poté se omyje, nebo se doba působení zkracuje na minut minutová terapie. Postup se opakuje. Nežádoucí účinky Pálení, svědění a podráždění v místě aplikace mírné zarudnutí patří k léčebnému účinku. Fotodermatóza a vzácně hyperpigmentace. Upozornění Pro obsah parabenů krém dráždí sliznice a nesmí přijít do kontaktu s očima. Místa, na která byl krém aplikován je třeba chránit před UV zářením, hrozí zbarvení do hněda. Nevhodné pro kojící a těhotné ženy použití pouze s velkou opatrností. Použitelnost 1 měsíc Chránit před světlem [16] Dithranolové kolodium 0,2% Dithranoli collodium 0,2% Složení Dithranol, kyselina askorbová, Ethanol 96% (V/V), Collodium elasticum obsahuje 2 % ricinového oleje. Rp. [16] Dithranoli Ac. ascorbici aa 0,02 Ethanoli 96% 1,0 Collodii elastici ad 10,0 M. f. susp. 37

38 Postup přípravy Navážka kyseliny askorbové a dithranolu se nasype přímo do lékovky, přidá se ethanol a po rozpuštění kyseliny kolodium. Ethanol slouží k rozpuštění kyseliny askorbové, v případě, že není dostupné elastické kolodium, použije se kolodium s přidáním 0,2 g ricinového oleje. Pro adjustaci nejlépe použít lékovku se štětečkem pro umožnění aplikace. Charakteristika Roztok žluté barvy, po aplikaci zanechává pružný film, který je nejprve žlutý a po čase tmavne. Ricinový olej obsažený v elastickém kolodiu zabraňuje popraskání filmu naneseného na kůži. Kyselina askorbová stabilizuje dithranol, zajišťuje kyselé ph. Indikace Psoriáza nehtů, určeno na nehtové ploténky. Kontraindikace Přecitlivělost na látky v roztoku obsažené. Aplikace na poraněné a zanícené plochy. Aplikace u dětí do 12 let. Účinek Antimitotický (tlumí proliferaci epidermálních buněk), antiflogistický. Dávkování a způsob použití Roztok se aplikuje ve 2 3 vrstvách na nehtové ploténky jednou denně, nová vrstva se nanáší vždy po úplném zaschnutí předchozí vrstvy. Roztok není smývatelný vodou, každý týden se nahromaděné vrstvy přípravku obrousí. Délka použití nejčastěji 4 6 týdnů. Nežádoucí účinky Pálení, svědění a podráždění v případě aplikaci na okolí nehtového lůžka. Upozornění Roztok se na nehtové ploténce po nanesení zbarvuje do hněda, nesmí přijít do očí. Místa, na která byl roztok aplikován, je třeba chránit před UV zářením, hrozí zbarvení do hněda. Nevhodné pro kojící a těhotné ženy použití pouze s velkou opatrností. Poznámka Pro lepší průnik dithranolu do nehtové ploténky lze použít kyselinu salicylovou v 1 5% koncentraci, rozpuštěnou také v elastickém kolodiu, pak se doporučuje nanést vždy jako první vrstvu roztoku s kyselinou salicylovou až poté roztok s dithranolem. Použitelnost 14 dní, po delší době přípravek opalizuje. Chránit před světlem, uchovávat v chladu, hořlavina [16] 38

39 TCD PUDR tekutý zásyp s 5 % TCD Zinci oxidi suspensio cum 5 % Carbonis tincturae detergentis Složení Talek, oxid zinečnatý, tinktura z kamenouhelného dehtu, glycerol 85%, čištěná voda. Rp. Carbonis detergentis tinct. 5,0 Zinci oxidi Talci Glyceroli 85% aa 25,0 Aq. purif. ad 100,0 M. f. susp. [16] Postup přípravy Talek a oxid zinečnatý se rozetřou s glycerolem, voda se přidává po částech, nakonec se přimísí tinktura z kamenouhelného dehtu. Charakteristika Žlutá suspenze dehtového zápachu. Na povrchu se vylučuje čirá kapalina, lze však snadno roztřepáním zhomogenizovat. Indikace Gutátní psoriáza. Kontraindikace Přecitlivělost na látky v roztoku obsažené, zejména na dehet. Aplikace na mokvající rány a na sliznice. Aplikace u těhotných s kojících žen, taktéž u dětí do 1 roku. Nevhodné na suchou kůži a na ochlupené části těla, taktéž pro pacienty s nedostatečnou funkcí ledvin. Účinek Antiflogistický, antipsoriatický, antipruriginózní, adstringentní, antiseptický a keratoplastický. 39

40 Dávkování a způsob použití Nanáší se jednou denně, vhodná je aplikace vatovým tampónem, nechá se zaschnout. Omývá se teplou vodou. Obvykle léčba nepřesahuje 1 měsíc. Nežádoucí účinky Kontaktní dermatitida. Dlouhodobé používání vysušuje kůži, nenanášet na rozsáhlé plochy hrozí poškození ledvin. Upozornění Přípravek nesmí přijít do očí, chránit před UV zářením. Poznámka Adjustace do širokohrdlé široké lékovky. Použitelnost 6 měsíců Chránit před světlem, před upotřebením protřepat [16] Složená antipsoriatická mast Unguentum antipsoriaticum compositum Složení Tinktura z kamenouhelného dehtu, dexamethason-acetát, tekutý parafín, kyselina salicylová, PPG (propylenglykol), pontin emulgující masťový základ V/O Rp. Dexamethasoni acetatis 0,02 Propylenglycoli 2,0 Carbonis detergentis tct. Ac. salicylici aa 5,0 Paraffini liq. 3,0 Pontin ad 100,0 M. f. ung. [16] Postup přípravy Kyselina salicylová se rozetře s tekutým parafínem, přidá se část Pontinu a 2 g 1% triturace dexamethason-acetátu v propylenglykolu, směs se důkladně promíchá a po částech se přimíchává zbytek Pontinu. Nakonec se přimísí tinktura z kamenouhelného dehtu. 40

41 Charakteristika Žlutohnědá suspenzně emulzní mast dehtového zápachu. Kyselina salicylová je suspendována, triturace dexamethason-acetátu a tinktura jsou vemulgovány. Mast je špatně smývatelná vodou. Indikace Chronická forma psoriázy u dospělých. Kontraindikace Přecitlivělost na složky přípravku. Aplikace na sliznice a mokvající rány. Aplikace u těhotných a kojících žen a u dětí do 12 let. Nevhodné pro pacienty s nedostatečnou funkcí ledvin. Účinek Antiflogistický, antipsoriatický, antipruriginózní, antimikrobiální, dexamethason v dané koncentraci (0, 02 %) středně silně působící kortikosteroid. Dávkování a způsob použití Na začátku léčby se mast nanáší 2x denně. Při dlouhodobém užívání jednou denně 2 4 týdny. Nežádoucí účinky Zarudnutí v místě aplikace. Upozornění Přípravek nesmí přijít do očí, chránit před UV zářením. Poznámka Adjustace do širokohrdlé lékovky. Použitelnost 1 měsíc Chránit před světlem [16] Složená dehtová mast Picis unguentum compositum Složení Tekutý parafín, kyselina salicylová, ichtamol, kamenouhelný dehet, žlutá vazelína (Vaselinum flavum). 41

42 Rp. Picis lithantracis 3,0 Ichthammoli Ac. salicylici aa 5,0 Paraffini liq. 10,0 Vaselini flavi ad 100,0 M. f. ung. [16] Postup přípravy V jedné třence se smíchá 10 g vazelíny, ichtamol a dehet, ve druhé se rozetře kyselina salicylová s tekutým parafínem a přidá se také 10 g vazelíny. Po důkladném rozmíchání se obsah třenky s kyselinou salicylovou přidá do třenky s ichtamolem a dehtem, postupně se přidává zbytek vazelíny. Charakteristika Černá suspenzně emulzní mast dehtového zápachu. Kyselina salicylová je suspendována, ichtamol a kamenouhelný dehet jsou vemulgovány. Indikace Psoriáza, kde je žádoucí antiproliferativní a deskvamační účinek zároveň. Kontraindikace Přecitlivělost na složky přípravku. Použití u kojících a těhotných žen a dětí. Nevhodné pro pacienty s nedostatečnou funkcí ledvin. Účinek Antiflogistický, antipruriginózní, antimikrobiální, keratolitycký, deskvamační, antiproliferativní,a slabě antimykotický. Dávkování a způsob použití Mast se aplikuje jednou denně, nejčastěji večer v tenké vrstvě, obvykle jeden měsíc. Nežádoucí účinky Zarudnutí a podráždění v místě aplikace. Rozšíření drobných kapilár. Fototoxicita, dehet způsobuje přecitlivělost na UV záření. Upozornění Přípravek nesmí přijít do očí, chránit před UV zářením. Použitelnost 1 měsíc Chránit před světlem [16] 42

43 4.5 Fototerapie Fototerapie nebo-li světloléčba je léčebná metoda využívající nejčastěji působení ultrafialového záření (UV). Léčebné účinky UV záření na psoriázu jsou známy desítky let, a to formou přirozeného slunečního záření, tzv. helioterapie. Ultrafialové záření je podle vlnové délky rozděleno na UVA, UVB a UVC. [17] UVB záření je nejúčinnější složkou UV spektra v léčbě psoriázy. Jeho síla je přirovnávána k síle slunečního záření v poledních hodinách, kdy je slunce nejintenzivnější. Nejčastěji používané jsou SUP (z ang. Selective Ultra Phototherapy, selektivní ultrafototerapie) a úzkospektré zářiče. SUP zářiče vyzařují světlo o vlnové délce, která je hraniční mezi UVA a UVB ( nm), rozmezí těchto vlnových délek má tlumivý vliv na nadměrné dělení buněk, z čehož vyplývá léčebný efekt u psoriázy. Z úzkospektrých zářičů vyzařuje světlo o vlnové délce 311 nm, které se považuje za nejúčinnější. Pro lepší léčebný efekt jsou využívány kombinace UVB záření s koupelemi, tzv. balneoterapie, nebo se zevní aplikací cignolinu, tzv. Ingramova metoda či dehtu, tzv. Goeckermannova metoda. [17, 25] Obrázek 17 Projevy psoriázy před léčbou SUP zářením Obrázek 18 Projevy psoriázy po léčbě SUP zářením 43

44 UVA záření je nejslabší složkou UV spektra, samotné nemá dostatečný léčebný efekt, proto se používá v kombinaci s psoraleny látky zvyšující senzitivitu kůže, jde o tzv. PUVA léčbu. PUVA je určena pacientům s rozsáhlými ložisky psoriázy, kterým nezabrala léčba zevními LP nebo UVB zářením. Psoraleny se aplikují zevně nebo formou tablet, v České republice však momentálně není k dispozici žádné registrované léčivo. [17, 24] Obrázek 19 Projevy psoriázy před PUVA léčbou Obrázek 20 Projevy psoriázy po PUVA léčbě UVC záření nemá kvůli škodlivým vlivům na kůži a oči své využití. V přírodě jsme proti němu chráněni pomocí ozónové vrstvy, která tuto část UV záření nepropouští. [17] Obecně je fototerapie volbou léčby u pacientů, kteří mají rozsah onemocnění na více než 30 % povrchu těla a není vhodná u akutní formy psoriázy, dále se nesmí provádět u kapkovité formy psoriázy, u kožních nádorových onemocnění, srdeční choroby, epilepsie a u pacientů citlivých na UV záření. Léčba trvá maximálně 3 měsíce, poté by měla následovat minimálně 2 měsíční přestávka, obvykle se opakuje 2x za rok. Její účinnost je až u 80 % pacientů, u ostatních není znatelný žádný léčebný efekt fotorezistence nebo dochází dokonce i ke zhoršení zdravotního stavu, což je způsobeno zvýšenou fotosenzitivitou (lidé se světlým typem kůže), fototoxicitou (současné užívání nevhodných léčiv) nebo fotoalergií. Před zahájením léčby musí být každý pacient poučen, že v průběhu světloléčby nesmí být vystaven slunečnímu, ani žádnému jinému záření. [17] 44

45 4.6 Balneoterapie Balneoterapie je v dermatologii zařazena k zevní léčbě, zahrnuje léčbu lázeňskou a léčebné koupele. Uplatňuje se zejména v kombinaci s jinými externími LP nebo s fototerapií, při níž potencuje účinky. V případě balneofototerapie je častá kombinace konkrétně solné koupele a UVB záření, fototerapie může probíhat současně s koupelí nebo až posléze. [4] Začátky balneoterapie zasahují do historie, jde o léčbu příjemnou, účinnou a bezpečnou s výhodou působení účinných látek současně na povrch celého těla, není však vždy nutné, aby pacient podstupoval jen koupele celkové, lze aplikovat koupel pouze lokální např. na dlaně. Léčba probíhá nejčastěji v lázeňském nebo nemocničním zařízení, kde jsou splněny hlavní zásady terapie technika, režim a pravidelnost. Splněním těchto zásad pacient lépe docílí optimálních výsledků léčby. [4, 5] U balneoterapie nedochází pouze k účinku farmakologickému jednotlivých léčivých látek, ale také k příznivým fyzikálním vlivům na stav kůže snížení ph, hydratace a díky termickému působení k mírnému protizánětlivému a analgetickému účinku. U minerálních koupelí působí na povrch těla směs minerálů jako celek, většinou však převažuje účinek jedné složky ze směsi, např. u minerální soli z Mrtvého moře dominuje antiflogistický účinek hořčíku. Antiflogisticky působí také křemík, který dominuje v termální vodě Avène. V balneoterapii nejsou využívány pouze koupele solné (minerální), existuje jich několik druhů, ze kterých je vybíráno podle jednotlivých forem psoriázy. [4] Druhy balneoterapie Solné (minerální) koupele indikace: chronická ložisková psoriáza. Olejové koupele hydratační a zvláčňující účinek, indikace: u všech forem psoriázy. Koupele s obsahem tříslovin tanin (přírodní), nebo syntetický sol. Burow (Aluminii acetotartratis solutio ČL) indikace: mokvavá ložiska psoriázy. Ichtamolové a dehtové koupele antiflogistický účinek, indikace: chronická psoriáza. 45

46 Koupele s obsahem bylin (šalvěj, heřmánek, přeslička, řebříček, měsíček, dubová kůra aj.) účinek antiseptický, antiflogistický, indikace: chronická i akutní psoriáza. Koupele s obsahem bramborového škrobu, ovesných vloček nebo mléčné syrovátky = koloidní balneoterapie účinek adstringentní a antipruriginózní, indikace: akutní forma psoriázy. [4] 4.7 Vybrané volně prodejné léčivé přípravky a kosmetické přpravky Léčivé přípravky používané při léčbě psoriázy patří do skupiny antipsoriatik. Volně prodejné jsou dostupné pouze některé léčivé přípravky k lokální aplikaci a léčebné kosmetické přípravky. Zpočátku akutního výsevu psoriázy jsou vhodné nedráždivé přípravky s obsahem oxidu zinečnatého a ichtamolu. K obnovení kožní bariéry, regeneraci a hydrataci jsou volně prodejná emoliencia, která jsou vhodná ke koupelím či k promazávání. Ichtoxyl mast 30 g Účinnou látkou je ichtamol s účinkem antiflogistickým, antipruriginózním a mírně antiseptickým. Mast se nanáší 2 3x denně v tenké vrstvě na ložiska, bez porady s lékařem ne déle než 14 dní. Aplikace u těhotných a kojících žen pouze po předchozí konzultaci s lékařem. Nevhodné pro děti do 1 roku. [21] Obrázek 21 LP Ichtoxyl Ichtyo Care pasta 5% 30 ml Pasta s 5% obsahem bílého ichtamolu se zinkem a talkem. Bílému ichtamolu chybí charakteristický ichtamolový zápach, což není jedinou jeho výhodou, mezi další patří světlá barva, lepší dermální snášenlivost a rozpustnost ve vodě. Pasta působí antipruriginózně a antiflogisticky. Nanáší se denně dle potřeby v tenké vrstvě na ložiska. Z řady Ichtyo care jsou dále k dispozici přípravky Ichtyo care šampon 3% a Ichyto care mast 4%. [23] 46

47 Ichtyol krémpasta 30 ml Krémpasta s obsahem rybího oleje, ichtamolu, oxidu zinečnatého a guajazulenu. Guajazulen je získáván z heřmánku, má antiseptické a epitelizační účinky. Krémpasta je vhodná na podrážděnou pokožku díky svému zklidňujícímu účinku. Přípravek lze použít u všech věkových kategorií včetně novorozenců. Dostupný je také Ichtyol šampón 200 ml též s obsahem ichtamolu, používá se na suchou pokožku hlavy se sklony k šupinatění. Stejně jako Ichtyol krémpasta je vhodný už od novorozeneckého věku. [22] Obrázek 22 LP Ichtyol krémpasta LP určené ke koupelím a k promazávání emoliencia a protektiva Linola-Fett, krém 50 g krém se používá jako podpůrná léčba, nanáší se několikrát denně na suchou kůži. Linola Fett Ölbad, přísada do koupele 200 ml napomáhá k obnově mastného povrchu kůže, slouží také jako podpůrná léčba při suché až ošupené kůži. Balneum Hermal 200 ml pokrývá pokožku olejovou vrstvou stejně jako přípravek do koupele Linola, usnadňuje odlučování šupin, vhodný na suchou a svědící kůži. Do této řady patří dále přípravky Balneum Hermal Plus a Balneum Hermal F, které se liší složením. Excipial U Hydrolotio 200 ml kožní emulze s 2% obsahem urey, hydratuje pokožku a vytváří ochranný film, vhodný na rozsáhlé plochy. Nanáší se 2 3 x denně. [21] Obrázek 23 LP Linola Fett Ölbad Obrázek 24 LP Balneum Hermal Obrázek 25 LP Excipial U Hydrolotio 47

48 4.8 Celková terapie Celková, nebo-li systémová terapie je určena pro pacienty se středně těžkou až těžkou formou psoriázy (PASI skóre nad 10), kteří nereagují na předchozí zevní léčbu a fototerapii. Léčiva jsou aplikována injekčně, infuzí či formou tablet. Volbu léčby určují zkušení dermatologové se znalostmi a zkušenostmi s celkovou léčbou, kteří musí své rozhodnutí zkonzultovat s ostatními ošetřujícími lékaři pacienta (revmatolog, praktický lékař aj.). Nejen před zahájením léčby, ale i v jejím průběhu je nezbytné laboratorní vyšetření a klinické monitorování pacienta pro zvážení prospěchu vůči případným rizikům, popřípadě ke včasnému zachycení nežádoucích účinků.u celkové léčby je velké riziko interakcí s ostatními léčivy, proto každý nově užívaný LP musí pacient nahlásit svému vyšetřujícímu lékaři. Další omezení nastává v případě očkování, jehož aplikace by měla být zvážena praktickým lékařem dle nutnosti. Celková léčba je liniová, do 1. linie jsou zařazena následující léčiva: imunosupresivum cyklosporin, antimetabolit methotrexat a acitretin retinoid, léčivo odvozené od vitamínu A. Druhá linie zahrnuje tzv. biologika např. infliximab, adalimumab, ustekinumab a sekukinumab. [4, 24, 27] Konvenční terapie 1. linie léčby Celková terapie 1. linie léčby, nebo-li konvenční léčba zahrnuje léčiva z různých skupin. U volby konvenčních léčiv není stanovené univerzální pořadí, jejich výběr je u každého pacienta individuální. Dermatolog vychází z formy psoriázy, kontraindikací a v neposlední řadě také přihlíží na předchozí léčbu a požadovanou rychlost účinku. V případě, že pacient trpí současně s psoriázou i psoriatickou artritidou, jsou zvolena léčiva cyklosporin A a methotrexat. Pokud se jedná o pacientku plánující rodinu, pak lékaři volí z konvenčních léčiv nejméně rizikový cyklosporin A. Konvenční terapií lze dosáhnout zmírnění nebo dokonce až vymizení projevů lupénky, bohužel ale s sebou 1. linie léčby nese i svá rizika a nevýhody ve formě nežádoucích účinků, z čehož vyplývá časové omezení léčby, která je nevhodná pro dlouhodobé užívání na rozdíl od léčby biologiky 2. linie léčby. Nežádoucí účinky také souvisí s chybami v terapii, kdy mohou být 48

49 v důsledku jejich přeceňování zvoleny zbytečně malé dávky léčiv, kterými se nedosáhne požadovaný léčebný efekt. [4] Registrovaná léčiva využívaná v konvenční terapii Acitretin LP NEOTIGASON 10 mg, 25 mg tvrdé tobolky. Acitretin patří do skupiny retinoidů, jeho indikací jsou kožní onemocnění, včetně lupénky, u kterých mezi hlavní projevy patří zesilující vrstva kůže a šupinatění. Působí antiproliferačně a zabraňuje rohovění kůže. Nesmí být předepisován u pacientů s poruchou funkce ledvin a jater, v těhotenství a při současném užívání tetracyklinu a methotrexatu. Z důvodu teratogenity léčivého přípravku by žena měla být v případě plánovaného těhotenství upozorněna na minimálně dvouletý odstup od ukončení léčby. Pro všechny pacienty bez výjimky platí roční zákaz dárcovství krve. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou suchá kůže, rty a oči, z čehož plyne doporučení o vynechání používání očních čoček, artralgie, myalgie a další. Obvyklé dávkování u dospělého pacienta je jedna tobolka 25 mg denně, nebo tři tobolky 10 mg za den, zapíjejí se nejlépe mlékem, což zlepšuje jejich vstřebávání, neboť léčivo je derivátem vitamínu A, který je rozpustný v tucích. Dále lékař upravuje dávkování dle pacientovy reakce na léčbu. Účinek bývá znatelný za 4 6 týdnů. Pojišťovnou je LP uhrazen v případě lupénky při splnění indikačního omezení stanoveného pro úhradu: acitretin je hrazen při léčbě těžkých generalizovaných forem psoriázy a všech forem pustulózní psoriázy nereagujících na jinou léčbu. [4, 24, 29] Cyklosporin např. LP EQUORAL 25, 50 a 100 mg měkké tobolky Cyklosporin je imunosupresivum ovlivňující zejména T-lymfocyty, potlačuje obranyschopnost organismu, je využíván ke kontrole imunitního systému např. při transplantacích a také při autoimunitních onemocněních včetně lupénky, kde je též potřeba snížit aktivitu imunitního systému. LP s obsahem cyklosporinu nesmí užívat těhotné a kojící ženy, pacienti s poruchou funkce jater a ledvin, dále pacienti s vysokým krevním tlakem, a při infekčních a nádorových onemocněních. Před zahájením léčby je nutné pacienty upozornit na ochranu před sluncem a jiným UV zářením. Nežádoucí účinky způsobené cyklosporinem závisí na velikosti dávky, jsou jimi např. bolest hlavy, svalů a kloubů, nevolnost a zvýšení krevního tlaku. Pro všechny 49

50 pacienty platí vyšší náchylnost k infekcím a zvýšené riziko malignit, proto doporučená léčba u lupénky obvykle nepřesahuje jeden rok. Při léčbě psoriázy u dospělých pacientů léčivým přípravkem Equoral je denní dávka 2,5 5 mg na kilogram hmotnosti, která je rozdělena do dvou dávek. [4, 18, 30] Methotrexat např. LP METHOTREXAT EBEWE 5 mg tablety, TREXAN 2,5 mg tablety, LP NORDIMET 7,5 mg injekční roztok Methotrexat patří mezi antimetabolity potlačující zánět. Působí konkrétně na přeměnu kyseliny listové, kterou blokuje. Léčba tímto LP by neměla být zahájena u těhotných a kojících žen, u pacientů s onemocněním jater a ledvin, při poruchách krvetvorby a při závažných infekcích tuberkulóza nebo HIV. Hlavními nežádoucími účinky jsou gastrointestinální nežádoucí účinky (nechutenství, anorexie, průjem), snížená odolnost vůči infekcím, závratě, parestezie v končetinách, bolest hlavy a až abnormální únava, která může být způsobena útlumem krvetvorby s čímž souvisí doporučení o současném užívání kyseliny listové vždy jeden den po aplikované dávce methotrexatu. [18, 24, 28] Obvyklá dávka je 7,5 15 mg jednou týdně nejlépe ve stejný den. Počáteční dávka však bývá 2,5 5 mg po které lékař sleduje reakci organismu, pokud se po týdnu jeví laboratorní testy v pořádku, může být zahájena léčba s obvyklou dávkou, kterou je možno navyšovat dle závažnosti psoriázy a tolerance na léčivo, nesmí být však překročena dávka 25 mg za týden. V průběhu celé léčby by měla být omezena konzumace alkoholu. Účinek léčby bývá znatelný za čtyři až osm týdnů, poté by mělo dojít k postupnému snižování dávky na nejnižší možnou udržovací dávku. [28] Dle SPC se methotrexat podává u závažné invalidizující psoriázy, která dostatečně nereaguje na jiné formy léčby jako je fototerapie, PUVA a retinoidy, z čehož vyplývá, že se nejedná o léčivo zaměnitelné s ostatními, které patří do 1. linie léčby, ale v léčbě psoriázy stojí samostatně a je poslední možností konvenční léčby před nasazením biologik. Při výběru léčivého přípravku musí lékař dbát na případně stanovené podmínky úhrady, neboť některé přípravky jsou bez podmínek úhrady a jiné je mají specifikované. Např. NORDIMET je hrazen v indikaci těžké aktivní revmatoidní artritidy. V případě, že by lékař zvolil takový přípravek pro léčbu psoriázy, je nutné požádat zdravotní pojišťovnou o schválení výjimky. 50

51 Specifickou linii tvoří léčivo apremilast, léčivý přípravek OTEZLA perorální léková forma. Je tzv. přechodnou linií mezi konvenční a biologickou léčbou, myšleno tak, že by mělo léčivo oddálit nasazení biologické léčby ve chvíli, kdy konvenční léčba již nezabírá a methotrexat není pro léčbu vhodný. Apremilast je indikován u dospělých při léčbě středně těžké až těžké psoriázy s PASI více než 10, kteří mají již za sebou jeden z následujících způsobů konvenční systémové léčby: cyklosporin, acitretin, methotrexat nebo fototerapii a nejsou vhodní pro léčbu methotrexatem z důvodu kontraindikace. [31] Biologika 2. linie léčby Léčba biologiky je nejmladší metodou v terapii psoriázy. Mechanizmus účinku těchto léčiv spočívá v jejich cíleném účinku na autoimunitní odpověď organismu, která má zásadní roli při vzniku psoriázy. Léčiva jsou vyráběna technologicky genovým inženýrstvím, blokují cíleně pouze TNF alfa (tumor nekrotizující faktor alfa) nebo aktivaci T-lymfocytů, podle čehož jsou rozdělena do dvou skupin. Právě jejich cílený účinek na molekuly imunitního systému s sebou nese hlavní výhodu tohoto typu terapie, neboť eliminuje nežádoucí účinky vyvolané působením na jiné buňky organismu, jako tomu bylo u přechozích typů terapií. Jednotlivá léčiva jsou předepisována podle podmínek stanovených Státním ústavem pro kontrolu léčiv, tedy pokud pacientům dostatečně nezabrala předchozí léčba fototerapie ani systémová konvenční léčba, včetně methotrexatu, nebo u nich musela být přerušena kvůli nežádoucím účinkům a nesnášenlivosti organismu dané léčby. Biologika jsou aplikována pouze parenterálně a první známky účinku bývají viditelné až po delší době užívání (až 10 týdnů). Obvykle nedochází k přerušení léčby a terapie bývá zpravidla dlouhodobá. K vysazení léčiva dochází v případě intolerance, pokud do 3 měsíců nedochází ke zlepšení dle PASI o více než 50 %, dále v případě očkování živou vakcínou, před chirurgickým zákrokem nebo pokud se u pacienta vyskytnou závažné nežádoucí účinky. Závažnost nežádoucích účinků pečlivě posuzuje zkušený lékař, aby nedošlo k chybnému přerušení léčby, kvůli nežádoucím účinkům, které jsou u této léčby obvyklé. 51

52 Mezi časté nežádoucí účinky v průběhu terapie biologiky patří respirační, kožní a urogenitální infekce, spíše bakteriálního původu v důsledku snížení imunity, což je způsobeno blokací TNF alfa a T-lymfocytů. Dalším rizikem je reaktivace latentní tuberkulózy. Do 48 hodin po zahájení léčby se u pacientů vyskytují chřipkové příznaky, jako je bolest hlavy, nauzea, teplota aj., ty však v průběhu léčby odeznívají. Stejně tomu bývá u bolestivého a svědivého otoku po vpichu, který mizí do pěti dnů. Dalšími nežádoucími účinky mohou být anemie a bolesti hlavy. Intervaly klinických kontrol určuje ošetřující dermatolog, v prvních třech měsících bývají kontroly častější každý měsíc pro včasné zjištění nežádoucích reakcí pacienta na léčbu, poté se interval mění na tři až šest měsíců. Pokud během léčby dojde ke změně zdravotního stavu, nebo ke změně dávek, je interval kontrol opět zkrácen. Úhrada biologik je vázána na specializovaná pracoviště, která jsou mimo jiné povinna uzavřít speciální smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Centra pro předepisování vedou tzv. registr pacientů léčených biologiky, který je důležitým zdrojem informací o léčbě, a zároveň zajišťuje důležitou funkci farmakovigilance. [4, 24, 27] Vybraná registrovaná biologika k léčbě psoriázy Infliximab např. LP REMICADE a INFLECTRA 100 mg prášek pro infuzní roztok. Infliximab je inhibitor TNF alfa, blokací snižuje zánětlivé projevy v těle. Nesmí být předepsán u těhotných a kojících žen, při chronických infekcích, onemocnění srdce, ledvin a jater, u nádorových onemocnění, roztroušené sklerózy a HIV infekce. Jde o hrazené léčivo, které je pojišťovnou proplaceno kromě psoriázy i u jiných typů onemocnění, jako jsou např. revmatoidní artritida, psoriatická artritida, Bechtěrevova choroba, u dětí od 6 let se dále používá např. na Crohnovu chorobu. Konkrétně u psoriázy musejí být pro úhradu splněny následující podmínky: pacienti se středně těžkou až těžkou psoriázou s PASI více než 10, kde nelze použít dva z následujících způsobů konvenční systémové léčby: acitretin, methotrexát, cyklosporin nebo fototerapii., dále se středně těžkou až těžkou psoriázou s PASI více než 10 se současnou aktivní psoriatickou artropatií, kde nelze použít methotrexát z důvodů nedostatečné účinnosti, intolerance či kontraindikace. 52

53 Léčivo je podáváno zdravotním personálem formou infuze po dobu dvou hodin, obvyklá dávka u psoriázy je 5 mg na kilogram hmotnosti pacienta. Druhá dávka infuze následuje dva týdny po první, třetí pak za 6 týdnů po druhé dávce, čtvrtá a další dávky jsou podány za 6 8 týdnů. V průběhu infuze, a ještě dvě hodiny poté je sledován pacientův stav. [18, 32] Adalimumab např. LP HUMIRA 20, 40 mg injekční roztok. Adalimumab též blokuje bílkovinu TNF alfa v imunitním systému, která je zvýšena při zánětlivých onemocněních, kterými jsou např. revmatoidní artritida, psoriatická artritida, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, ložisková psoriáza aj. LP Humira 20 mg je uhrazen pojišťovnou u závažné chronické ložiskové psoriázy u dětí a dospívajících od 4 let, postihující více než 10 % tělesného povrchu (BSA) nebo PASI více než 10, u kterých reakce na lokální terapii a fototerapii nebyla dostatečná nebo nejsou pro tuto léčbu vhodnými kandidáty. U dospělých je úhrada pro pacienty se středně těžkou až těžkou psoriázou s PASI více než 10, kde nelze použít dva z následujících způsobů konvenční systémové léčby: acitretin, methotrexát, cyklosporin nebo fototerapii, dále pro ty, kteří jsou postiženi středně těžkou až těžkou psoriázou s PASI více než 10 se současnou aktivní psoriatickou artropatií, kde nelze použít methotrexát z důvodů nedostatečné účinnosti, intolerance či kontraindikace. LP je kontraindikován u těhotných a kojících žen, u tuberkulózy, roztroušené sklerózy, srdečního selhání a těžkých virových či bakteriálních infekcí. LP Humira je aplikován injekční formou pod kůži, dospělým pacientům s ložiskovou psoriázou je podána první dávka v podobě dvou injekcí 40 mg v jeden den, celková dávka je tedy 80 mg, dále následuje dávka 40 mg každé dva týdny. Pacienti ve věku od 4 do 17 let s hmotností nad 30 kg mají první dávku 40 mg, poté také každé dva týdny 40 mg, ti co nepřesahují 30 kg hmotnosti ve stejném rozmezí věku (4 17 let) mají dávku počáteční i další o síle léčiva 20 mg. [18, 24, 33] Další registrovaná biologika pro léčbu psoriázy Ustekinumab LP STELARA 45 mg injekční roztok. Sekukinumab LP COSENTYX 150 mg injekční roztok. Ixekizumab LP TALTZ 80 mg injekční roztok. 53

54 Obrázek 26 Mechanismus účinku léčiv infliximabu a adalimumabu [34] 1. vazebné místo pro TNF-alfa 2. buňky zapojené do zánětlivého procesu 3. vazba mezi TNF-alfa a zánětlivými buňkami 4. PSORIÁZA 5. většina cytokinu TNF-alfa navázána na molekuly léčiva 54