Estetická náhrada ve frontálním úseku chrupu. Absolventská práce

Transkript

1 Estetická náhrada ve frontálním úseku chrupu Absolventská práce Simona Koucká Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. Petra Vlková Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2013

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 19. dubna 2013 Podpis

3 Děkuji MUDr. Petře Vlkové za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také MUDr. Marii Johnové za odborné rady k dané tématice a Mgr. Věře Pětioké za pomoc se stylistikou.

4 Souhlasím s tím, aby tato absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha, Alšovo nábřeží 6. Podpis..

5 ABSTRAKT Koucká Simona Estetická náhrada ve frontálním úseku chrupu Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Petra Vlková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 64 stran Ve své absolventské práci se zabývám problematikou zhotovení fixní estetické náhrady ve frontálním úseku chrupu. V teoretické části se zaměřuji na první návštěvu pacienta v ordinaci zubního lékaře, stomatologické vyšetření a na analýzu obličeje. Analýzu obličeje jsem rozdělila na kapitoly kompozice obličeje, dentofaciální kompozice, dentální kompozice a kompozice gingivální. Zabývám se také využitím fotografií ve stomatologii. Dále se soustředím na barevnou analýzu zubů, která úzce souvisí s morfologií tvrdých zubních tkání - sklovinou a zubovinou. Za důležitou kapitolu pokládám podmínky pro výběr barvy zubu. Popisuji v ní možnost vizuálního výběru a výběru barvy přístrojovou analýzou. V praktické části jsem se zaměřila na obecná kritéria při výběru materiálu. Nastínila jsem možnost anatomické stratifikace dle Dr. Vaniniho. V závěrečné části popisuji výrobu celokeramické korunky na střední horní řezák. Zaznamenala jsem výrobní postup, vytvoření povrchové textury a nakonec hodnotím chyby na výsledném vzhledu mé práce. Poslední kapitola, ve které se zabývám začleněním náhrady do úst, uzavírá celý postup ošetření. Klíčová slova: estetika, fixní náhrada, analýza obličeje, fotografie, barva, výroba

6 ABSTRACT Koucká Simona Aesthetics Prosthesis of Anterior Teeth Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Tutor: MUDr. Petra Vlková Thesis, Prague: VOŠZ a SZŠ, 2013, 64 pages In my thesis I deal with problems of making fixed aesthetic prosthesis of the anterior teeth. In the theoretic part I emphasize on the patient s first visit in doctor s consulting room, dental check-up and analysis the face. I divide the analysis of the face into structures such as dent-facial structure, dental structure and structure of gum. I also deal with using photos in the dentistry. Furthermore, I emphasize on the analysis of tooth color, which is closely related to morphology of hard dental tissue dentin and enamel. I consider conditions for the choice of tooth colour to be an important chapter. In this chapter I describe the possibility of visual selection to choose the colour by special device. In practical part of my thesis I emphasize on general criteria how to choose materials. I explain anatomical stratification according to Dr. Vanini. In the final part of my thesis I describe the production of ceramic crowns on the upper central incisor. I have found out the working procedure, making surface texture and mistakes on dental appearance so I also write in my work. The final chapter of my thesis deals with classification of prosthesis into the mouth concluding the entire process of treatment. Keywords: aesthetics, fixed prosthesis, face analysis, photos, colour, production

7 Obsah Úvod Současná problematika dentální estetiky Od první návštěvy k analýze obličeje První návštěva ordinace Fotodokumentace Stomatologické vyšetření Zdraví Funkce Estetická analýza Kompozice obličeje Dentofaciální kompozice Dentální kompozice Rozměry Obrys Tvar Charakteristika frontálního úseku horní a dolní čelisti Posloupnost Gingivální kompozice Morfologie a barevná analýza zubů Barevná analýza Zdroj světla Objekt Detektor Morfologie tvrdých zubních tkání Zubovina (dentinum, dentin) Sklovina (enamelum, substancia adamantina) Určení barvy zubu Podmínky pro výběr barvy zubu Výběr barvy vizuálně za pomoci vzorníku Výběr barvy přístrojovou analýzou

8 4 Výběr estetického materiálu, vrstvení dle anatomické stratifikace, zhotovení náhrady a její začlenění do úst Systém anatomické stratifikace Barva Jas Intenzivní barvy Opalescence Charakterizace Výběr estetického materiálu Technika cut back Zhotovení modelu korunky Přeměna modelu korunky na vlastní náhradu Vytvoření povrchové textury Leštění Chyby při zhotovení korunky Začlenění náhrady do úst Závěr Seznam obrázků Seznam použité literatury a zdrojů informací

9 Úvod Dnes, v době 21. století, se většina z nás nespokojí se standardem. Dříve dostačující výrobky jsou dnes nevyhovující. To platí i ve stomatologii a potažmo i v dentální protetice. Před pár lety běžně používaná korunka fasetovaná pryskyřicí je v dnešní době z estetického hlediska nepřípustná. Nastupující moderní technologie udávají směr vývoje dentální protetiky. Pacienti vyžadují zubní náhrady, které musí splňovat všechny požadavky, a to především v oblasti správné funkce. Ta jde ruku v ruce se zdravím člověka, ale nejen to. Pacienti přirozeně vyžadují i patřičný vzhled náhrady. To byl také jeden z důvodů, proč jsem se rozhodla použít v názvu své práce slova estetická zubní náhrada. Nikdo by si zřejmě dnes dobrovolně nezvolil zubní náhradu neestetickou, ovšem ne vždy je vysoce estetickou náhradu možné zhotovit ať již z důvodů zdravotních, které by ohrozily správnou funkci, ale i z ekonomických. Cílem mé práce není podat vyčerpávající přehled o všem, co estetická protetická práce zahrnuje, ale poukázat a vypracovat jakési shrnutí důležitých aspektů, kroků a postupů, které musí nezbytně znát nejen zubní lékař, ale i zubní technik pro úspěšnou výrobu fixní estetické zubní náhrady. Vycházím z předpokladu, že nás neomezuje žádný z výše uvedených důvodů, proč tuto náhradu zhotovit nelze. Jednotlivé kroky jsem pojala spíše obecně. Lze se jimi řídit při výrobě jak korunky, tak i fixního můstku ve frontálním úseku chrupu. V každém kroku je však možné udělat chybu, která by mohla mít neblahý vliv na výslednou práci, a tím i spokojenost pacienta. Je proto důležité tyto kroky znát. 9

10 1 Současná problematika dentální estetiky Estetika je filozofická disciplína zabývající se krásnem a jeho působením na člověka. V průběhu života nás krásno ovlivňuje téměř ve všem. Hodnotíme věci, ale i lidi podle vzhledu, a tak si např. kupujeme věci, které se nám líbí. Pravděpodobně i každý z nás umí říci, co se mu líbí a co ne. Od dentální estetiky bychom měli očekávat náhradu, která bude nerozpoznatelná od zbývajících zubů, což nemusí vždy znamenat, že bude krásná. Zároveň by ale měla splňovat pacientovu představu. Každý z nás se chce líbit nejen druhým, ale podle mě také sám sobě. Zde se však objevuje problém: všechno něco stojí a v oboru dentální protetiky jsou cenové rozdíly mezi výrobky velké. Člověk mnohdy volí kompromis mezi cenou a kvalitou. Také hospodaříme s různými financemi, a proto ne každý si může dovolit zubní náhradu podle svých představ. Rychlý vývoj technologií nahrazuje práci člověka a celý proces výroby zubní náhrady dokážou nové postupy markantně zrychlit, zjednodušit a také jsou příčinou zlevnění náhrady. Rčení, že čas jsou peníze, zde pak platí. Pracnost a náročnost zhotovení náhrady je v lepším poměru k nastavené ceně než je tomu u klasických výrobních postupů, které zubního technika stojí mnoho času a práce za neadekvátní ohodnocení. Problém však vidím v tom, že ne každá stomatologická laboratoř si může tyto nové technologie pořídit. Pořizovací cena pro některé laboratoře bude i v budoucnu stále vysoká a nebudou tak schopny přizpůsobit se rychle se vyvíjejícím trendům. Věřím ale, že i ty si najdou svou klientelu například v menších obcích, kde lidé mnohdy volí ekonomičtější řešení, kterými mohou být náhrady hrazené zdravotní pojišťovnou. 10

11 2 Od první návštěvy k analýze obličeje 2.1 První návštěva ordinace Prvním impulzem pro návštěvu zubního lékaře je obvykle bolest zubů či preventivní prohlídka. V případě ztráty zubu či zubů je nutná protetická náhrada. V tuto chvíli pro pacienta bývají užitečné internetové stránky praxe zubního lékaře nebo zubní laboratoře. Pacient si může zjistit profil a výsledky, jakých praxe dosáhla či jaký typ léčby praxe provádí. První návštěva ordinace začíná konzultací, kdy se zubní lékař a pacient vzájemně vyhodnocují. Tato konzultace je rozhodující pro vznik dobrého vztahu a jejím cílem je přistupovat k pacientovi citlivě a poučit ho o nejvhodnějším způsobu ošetření. Zahrnuje stanovení všeobecné a stomatologické anamnézy, standardní vyšetření a speciální vyšetření. Předběžná kalkulace nastíní konečnou cenu ošetření. Po těchto krocích následuje diagnóza a předběžný plán ošetření, definitivní plán ošetření a protetická rekonstrukce. 1 Prezentace léčebného plánu pacientovi je nezbytnou součástí před ošetřením zubním lékařem. Léčebný plán je důležitý zejména pro sdělení informací a možném zhodnocení dokumentace ve spolupráci se zubním technikem. Jelikož si mnozí pacienti neuvědomují chorobné procesy, jež probíhají v jejich ústech, jsou vizuální dokumentační pomůcky neocenitelným pomocníkem při akutních nebo potencionálních problémech. Mezi potřebné diagnostické pomůcky patří: - CT snímky, pomocí kterých lze zjistit kvalitu a kvantitu kosti, uvažuje-li lékař o zahrnutí implantátů do léčebného plánu. - Rentgenové vyšetření odhalí infekce, zubní kaz, nevyhovující okraje stávajících protetických prací, kořenové výplně, resorpce kosti či nevhodné postavení zubů. - Analýzu okluzních vztahů lékař nejlépe určí pomocí artikulátorů se situačními modely. 11

12 - Počítačem generované simulace ukazují navrhované terapeutické možnosti, případné změny dentální kompozice, tvaru i barvy dle požadavku pacienta. Někdy je ovšem vhodnějším řešením místo 3D virtuálního snímku využít možnosti reálného objektu, jako např. wax-up modelu či pryskyřičného provizoria, na kterém lze ukázat zamýšlený tvar nebo jiné konkrétní možnosti. - Pro estetickou terapii jsou naprosto nezbytné intraorální kamery, extraorální kamery nebo fotoaparáty, jelikož jsou nápomocné v každé části terapie od výchozího stavu přes estetickou analýzu, barvu a odstín zubu až k pacientovu vnímání estetiky a výsledkům terapie. 1, Fotodokumentace Již bezmála 160 let využívají lékaři fotografii v medicíně, stomatologii nevyjímaje. Dokumentují v nich své případy a demonstrují na nich výsledky své práce. Fotografie slouží k dokumentaci, diagnostice, ale i vzdělávání či publikaci ve stomatologii. Může posloužit jako důkazní materiál při soudních sporech. Je také klíčovým bodem při komunikaci mezi pacientem a lékařem, ale i lékařem a zubním laborantem. Fotografie se stávají nedílnou součástí procesu plánování ošetření, protože lékař lépe vyhodnotí pozice incizálních hran, linii úsměvu, okluzní rovinu, sklon řezáků, okraje gingivy, strukturu a barvu zubů a také celkové zdraví dutiny ústní (obr. 1 6). Obrázek 1 Pozice incizálních hran Obrázek 2 Linie úsměvu 12

13 Obrázek 3 Průběh okluzní roviny Obrázek 4 Sklon řezáků Obrázek 5 Poloha okraje gingivy Obrázek 6 Estetický tvar Pacient si nedostatky estetiky zubního oblouku uvědomí většinou až po upozornění lékařem a následném zhlédnutí fotografií, přesněji fotografií dokumentačních. Pro lepší prezentaci fotografie pacientovi se totiž využívají dva druhy fotografií umělecké a dokumentační. Fotografie umělecké zachycují změny stavu před a po ošetření. Fotografie také poskytují návrh modelu pro vizualizaci nejvhodnějšího způsobu ošetření, které by obnovilo přirozenou estetiku. 4 Fotografická dokumentace poskytuje využití snímků, fotografií nebo digitálních snímků. Ty mohou být uloženy na paměťové kartě, CD anebo odeslány přímo do laboratoře například za použití u nebo jinak. Přístroje používané v ordinaci mohou být vybaveny i videokamerou s vysokým rozlišením. Ze získaného videa je možné využít větší počet snímků, což je užitečné zvláště při nepřímé rekonstrukci chrupu. 2 13

14 2.3 Stomatologické vyšetření Péči o orální zdraví bychom mohli definovat jako kombinaci zdraví, funkce a estetiky. Hlavním cílem každé terapie je vyléčení choroby a dosažení zdraví. Po dosažení zdraví následuje funkce a dále estetika. Je možné dosáhnout zdraví bez funkce nebo estetiky či zdraví a funkce, ovšem estetiky nedosáhneme, nejsou-li přítomny předcházející kvality. Zásadním předpokladem pro trvanlivost, dlouhodobou životnost a úspěšnost zubního ošetření je zachování triády zdraví, funkce a estetiky Zdraví Usilujeme-li o dosažení zdravého, tzv. sanovaného chrupu a parodontu kolem zubů, je nutné ošetření postižených tvrdých a měkkých zubních tkání. Odstranění zubního kazu, výměna nevhodných výplní, terapie endodontických lézí či vyřešení okluzních a artikulačních problémů spojených s poruchami temporomandibulárního kloubu, to vše může být prostředkem k dosažení zdravého zubu. 1 Pro zachování zubu jsou nezbytné zdravé parodontální tkáně. Měkké tkáně a jejich hojení je závislé na pacientově tělesné konstrukci, jeho celkových onemocněních, závažnosti poškození parodontu a míře traumatizace zubů, ke které dochází v důsledku konzervačních nebo protetických postupů. Před zahájením jakékoli reparativní terapie, kde je cílem obnova funkce a estetiky, musí být zajištěno, aby tkáně v dutině ústní byly zdravé. Pouze v takovém případě může být dosaženo rekonstrukce poškozených zubních struktur a udržení jejich žádoucího stavu. 1 Jako náhrada poškozených struktur zubu slouží dostavby či intraradikulárně kotvené kořenové nástavby. Jedná se buď o vitální zub s poškozenou korunkovou částí nebo endodonticky ošetřený zub vyžadující kořenový čep a následnou dostavbu. V současnosti je na trhu velký výběr materiálů pro tyto účely, s různou životností a různými estetickými vlastnostmi. 14

15 Materiály lékař vybírá v závislosti na dané protetické situaci a s ohledem na finanční možnosti pacienta. Jako náhrada tvrdých zubních tkání slouží také implantáty, které nahrazují pilíř pro fixní náhradu anebo samostatný zub. Dále je nutná náprava hygieny dutiny ústní a s ní spojená osvěta pacienta. V případě, kdy je řešením protetická náhrada, je nutná návštěva dentální hygienistky, která pacientovi vysvětlí techniku čištění dané zubní náhrady Funkce Cílem správné funkce je zajištění komfortu a volného pohybu dolní čelisti. Funkčnost lze rozdělit do dvou podkategorií, a to na fonetiku a okluzi. Bezvadnost fonetiky potvrzuje vyslovení určitých slov nebo hlásek, jako například hlásky M, S, F nebo V Při vyslovení hlásky M zůstává mezi zuby klidová mezera. Dále lze posoudit, jaká je míra odhalení korunek zubů. Při vyslovení hlásky F určujeme sagitální inklinaci horních řezáků. Pokud je správná, labiální ploška incizální třetiny řezáků by měla být v kontaktu s mukózní částí dolního rtu, nikoli však s pokožkou. Jestliže tento kontakt chybí, řezáky jsou buď příliš krátké nebo příliš protrudují. Hláska S pak posuzuje vertikální rozměr řeči. Chceme-li se vyhnout šišlání, je nezbytné zachovat mezi horními a dolními řezáky předkus 1 mm. Na fonetice se odborná literatura shoduje, kdežto téma okluze a artikulace působí nejasně a zmateně, a to z několika důvodů. Jednak se názory na artikulaci v posledním století velice 15

16 proměňovaly, dále proto, že literatura překypuje velkým množstvím teorií s velmi různorodými závěry. Orientaci v této problematice neusnadní ani nejasná terminologie, ve které se používají ve značné míře synonyma. Je-li nutné zásadním způsobem změnit okluzi pomocí rozsáhlé protetické rekonstrukce, je třeba si naplánovat nové protetické schéma ještě před zahájením terapie. Plánujeme-li estetické řešení horního či dolního frontálního úseku, má zde velký význam řezákové vedení. Strmé řezákové vedení má za následek zvýšenou svalovou aktivitu a v důsledku toho může dojít k uvolnění korunky, fraktuře celokeramické korunky či mezičlenu, vyšší mobilitě zubů nebo bolestem temporomandibulárního kloubu. Na design prací ve frontálním úseku mají rovněž vliv úhel řezákového vedení a směr působících sil. Jelikož protetické materiály nemají biomechanické vlastnosti blížící se přirozenému dentinu a sklovině, nejsou schopny podávat v prostředí dutiny ústní stejné výkony a dochází pak k selhávání náhrady. Proto je vhodné vymodelovat plošší palatinální plošku horních řezáků tak, aby se jí dolní zuby dotýkaly kolmo. Působící síly se tak přenášejí kolmo, méně zatěžují protetický materiál a snižuje se svalová zátěž. Za účelem zvýšení estetiky frontálního úseku nebo získání prostoru pro protetickou rekonstrukci nebo kvůli změně okluzního schématu je v některých případech nutné zvýšit výšku skusu. Jako vodítko lze použít takové pravidlo, že zvýšení skusu ve frontálním úseku o 3 mm je tolerovatelné bez jakékoli svalové adaptace nebo bolesti. Překročíme-li však tuto délku, mohou pacientovi nastat bolesti, které mohou, ale také nemusí odeznít Estetická analýza Estetika je uměním, nikoli vědou. Dentální estetika představuje velmi rozsáhlé téma a zahrnuje mnoho vědeckých i uměleckých principů. Výchozím bodem pro kladné hodnocení estetické práce je naslouchat pacientovým přáním. Aby se dala daná problematika lépe pochopit, je rozdělena do čtyř kompozic: obličejové, dentofaciální, dentální a gingivální. 16

17 2.4.1 Kompozice obličeje Představu o dokonalém úsměvu u pacientů nejčastěji ovlivňuje kompozice obličeje. Důvodem by mohl být fakt, že většina obrázků v médiích zobrazujících krásu se zaměřuje na obličej jako celek, nikoli na samostatný úsměv, jak je zvykem ze zubního lékařství. Zuby se jeví jako bílé a rovné ze vzdálenosti, ze které vnímáme obličej, avšak při větším přiblížení si začneme uvědomovat odlišné proporce a mezery zubů. 1 Při analýze obličeje jsou důležité dvě roviny, a to frontální a sagitální. Ve frontální rovině používáme při estetickém hodnocení mnoho orientačních bodů. Rozlišujeme několik imaginárních referenčních linií probíhajících horizontálně, jako například linii vlasovou, linii probíhající obočím, linii bipupilární, interpupilární, linii vedoucí v úrovni nosních křídel a linii ústní štěrbiny (obr. 7). Tyto paralelní linie vytvářejí horizontální symetrii a jako soudržné síly sjednocují kompozici obličeje. Středová linie obličeje je na tyto horizontální síly kolmá a působí proti jejich sjednocujícímu vlivu. Tato síla se nazývá segregační a pro kompozici obličeje je zásadní, jelikož jí dodává na harmonii a zajímavosti. Tyto kohezivní, tedy sjednocující síly jsou důležité pro dosažení atraktivní estetiky. Deviace středové linie je u mnoha jedinců dosti variabilní, aniž by to mělo vliv na celkový dojem. Důležitější než orientace jedné konkrétní roviny je, aby byly horizontální linie přibližně paralelní. Bipupilární linie se používá jako referenční linie pro orientaci linie okluzní. Ostatní linie neslouží jako referenční, ale jsou použitelné zejména jako pomocné orientační čáry. Incizní hrany frontálních zubů by měly probíhat paralelně s bipupilární linií a kolmo se středovou čárou. Sklon incizní roviny závisí na dentálních faktorech jako jsou otěr (atrice, eroze, abraze), anomální prořezávání zubů nebo parodontitida a na skeletálních faktorech. Vyloučíme-li dentální faktory, může být sklon incizní roviny způsoben šikmo postavenou maxillou. Je tedy důležité zjistit nebo ověřit příčiny sklonu incizní roviny, protože mohou mít zásadní vliv na návrh léčebného plánu. 1 17

18 Obrázek 7 Rovnoběžné obličejové linie Obrázek 8 Nasolabiální úhel a Rickettsova estetická linie Také v sagitální rovině posilují horizontální linie sjednocenost profilu. V této rovině bychom také měli zohlednit další dvě referenční linie, a to nasolabiální úhel a Rickettsovu estetickou linii (obr. 8). Nasolabiální úhel užívá jako referenční body nos a rty. U mužů se tento úhel pohybuje mezi 90-95, u žen je pak rozsah kolem Rickettsova estetická linie spojuje špičky nosu a bradový výběžek. Za přijatelnou normu se pro horní ret považuje vzdálenost 4 mm od této linie a pro ret dolní vzdálenost 2 mm. Pomocí nasolabiálního úhlu a Rickettsovy linie lze posoudit protruzi či retruzi maxilly. V praxi to znamená, že je-li vzdálenost mezi horním rtem a Rickettsovou estetickou linií menší než 4 mm, lze uvažovat o méně dominantní práci v horním frontálním úseku. Jedná-li se o opak, tedy o konkávní profil a vzdálenost horního rtu od Rickettsovy linie je méně než 4 mm, jsou žádoucí prominentní horní frontální zuby Dentofaciální kompozice Cílem je analyzovat dynamické labiální a dentolabiální vzájemné vztahy pro ideální začlenění estetické náhrady do dutiny ústní. Dentální kompozici tvoří zuby, které jsou obklopené rty. Vytváří se tak kontrast, který dodává této kompozici na zajímavosti, dále ji ovlivňuje statická a dynamická pozice svalů. 18

19 Ve statické pozici mají na míru odhalování zubů vliv čtyři charakteristiky: délka rtu, věk, rasa a pohlaví. Délka horního rtu se v průměru pohybuje v rozmezí od 10 mm do 36 mm a jedinci s dlouhým horním rtem odhalují dolní řezáky spíše než horní. Dalším zásadním faktorem je věk, který také výrazně ovlivňuje viditelnost zubů. U horních řezáků je velikost viditelné plochy nepřímo úměrná k věku, kdežto u řezáků dolních se jedná o úměru přímou. Důsledkem stárnutí je pokles orofaciálního svalstva a ochablost povrchového reliéfu dolní třetiny obličeje. Ztráta elasticity a podpory horního rtu zuby vede v klidové poloze k menší viditelné ploše horních řezáků a většímu odhalení řezáků dolních. Rozdíly mezi pohlavím jsou také patrné. Ženy ukazují téměř dvakrát větší plochu horních řezáků než muži. I rasa ovlivňuje odhalení horních řezáků. Klesající podíl viditelné plochy řezáků horních zubů a stoupající viditelnost dolních řezáků můžeme pozorovat od bílé rasy přes žlutou až k rase černé. Dynamická pozice je charakterizována úsměvem. Míra odhalení zubů při úsměvu se liší u každého člověka a je dána stupněm kontrakce obličejových svalů, tvarem a tloušťkou rtů, charakterem obličejového skeletu a tvarem a velikostí zubů. Soustředíme se na středovou linii rozdělující obličej na pravou a levou část s navzájem zrcadlovými obrazy. Chybí-li shoda mezi obličejovou a dentální středovou linií, není to zásadní problém za předpokladu, že je rovnováha mezi pravou a levou stranou. Autor píše, že umístění dentální středové linie vyvolává v odborné literatuře rozsáhlou diskuzi. Jedna škola zastává názor, že dentální středová linie v horní čelisti by měla přesně splývat s frenulem a středovou linií celého obličeje, tak jako tomu je u 70% populace. Opačný názor tvrdí, že umístění středové linie přesně do středu přispívá ve výrazu k určité umělosti. 1 Mírný posun středové linie ze středu obličeje nemusí mít negativní dopad na celkovou estetiku obličeje. Linie dolní čelisti by se jako referenční používat neměla, neboť se v 75% neshoduje se středovou linií horní čelisti. 19

20 Linie úsměvu je imaginární spojnicí incizální hrany a hrbolků horních zubů a zároveň je paralelní s linií dolního rtu. V důsledku atrice bývá mnohdy rovnoběžnost mezi incizální rovinou a linií dolního rtu narušena. Tmavé prostory, které vnímáme v prostoru za zuby, nazýváme negativními prostory (obr. 9). Obrázek 9 Negativní prostory Obrázek 10 Body kontaktu horních frontálních zubů Laterální a frontální negativní prostory jsou viditelné při úsměvu, řeči a smíchu a dotvářejí celkový úsměv. Negativní prostory také ukazují přesný obrys incizálních hran, a tak se zvýrazní jejich jakýkoliv defekt. Za defekt incizálních hran může být také považováno chybné zhotovení náhrady, která z důvodu příliš rovných incizí vytváří na první pohled dojem umělých zubů. Někteří autoři se přimlouvají za úplnou eliminaci těchto negativních prostorů, ovšem jiní tvrdí, že tento přístup vede k přílišnému odhalování zubů při úsměvu a také navozuje dojem umělosti. 1 Perfektní úsměv by se tedy dal charakterizovat takto: horní frontální zuby jsou v linii s linií dolního rtu, ústní koutky jsou vytaženy na obou stranách do stejné výše a negativní prostor na obou stranách odděluje zuby od ústních koutků Dentální kompozice Dentální kompozice se skládá ze zubů (zajímáme se o jejich velikost a tvar) a jejich vztahu k zubnímu oblouku i ze vztahu horního a dolního zubního oblouku. Vzniklo několik publikací s různými teoriemi o tom, jaký je ideální poměr šířka/délka zubu, ovšem přesná hodnota neexistuje a je jen na nás, kterou z těchto teorií si vybereme, protože ani jeden výzkum není 20

21 nezvratný a definitivní. Autoři těchto výzkumů však přispěli k přehledu základních geometrických informací užitečných pro zubní lékaře i zubní techniky, kteří díky tomu mohou lépe začlenit zubní náhradu k ostatním zubům. Obecně lze říci, že mesiodistální šířka je důležitějším rozměrem než délka, která je určena od okraje gingivy po incizální plochu. Horní střední řezák je dominantou frontální dentální kompozice. Pohlaví, rasa, morfopsychologické a obličejové faktory rovněž dentální kompozici ovlivňují Rozměry Z dlouhodobého měření zubů vyplynulo, že v přírodě existuje vztah, který se mezi páry zubů přítomných v zubním oblouku pravidelně opakuje. Například J. D. Sterret měřil zuby frontálního úseku a ukázal, že největší rozměr má střední horní řezák, který byl ve srovnání s postranním řezákem o 30% větší a o 15% větší než špičák. V dolním zubním oblouku převládá šířka špičáků. Zuby s nejmenší mesiodistální šířkou jdou dolní řezáky. 2 Průměrná délka korunky neporušených horních středních řezáků a špičáků je u člověka kolem 10 mm od cementosklovinné hranice k incizi. Postranní řezáky mají průměrnou délku okolo 8,5 mm a kratší incizi v porovnání se středními řezáky. Řezáky dolní čelisti, které jsou nejmenšími zuby v celých ústech, mají délku, která se pohybuje kolem 8 až 10 mm od cementosklovinné hranice na incizi. Je třeba podotknout, že zubní opotřebení, nemoci dásní a parodontu mohou zcela změnit tyto vertikální rozměry a narušit harmonii úsměvu a estetiku. Délka předních zubů ukazuje věk pacienta. Kratší zuby mají starší lidé. Meziodistální šířka je opticky ovlivněna výškou, při zvýšení gingivy se zub zdá užší a naopak Obrys Každý zub je identifikován pomocí obrysu ve vertikální a horizontální rovině. Vertikální obrys můžeme rozdělit na 3 zóny: krčkovou, střední a incizální. Horizontální obrys je 21

22 charakterizován krčkovou parabolou, dvěma více i méně zakřivenými meziálními a distalními profily a incizní plochou. Krčková linie je určena okrajem gingivy a mezizubní papilou, která tvoří gingivální obrys. Meziální a distální profily jsou rozšířeny v korunkové části a s incizní plochou vytvářejí dva úhly: meziální je poměrně ostrý, u středních řezáků skoro 90, a distální, jenž je více zaoblený a otevřený. Meziální a distální obrysy jsou téměř vždy konkávní v oblasti krčku, postupně přecházejí v konvexní až do bodu kontaktu ve střední a incizální třetině (obr. 10). Dolní řezáky mají poměrně rovný profil s méně či více výraznou konvexitou, zatímco špičáky mají výrazné vestibulární zakřivení, které je patrné i u horních špičáků. Obrys je zřejmý proti negativnímu prostoru v ústech, vytváří se tak kontrast s bílou linií zubů a vymezuje se tvar jednotlivých zubů Tvar Tvar zubů je také velmi diskutovaným tématem. Obecně jsou definované rozměrem, obrysem a povrchem. Někteří autoři například přisuzují jednotlivé vlastnosti jako je věk, pohlaví či osobnost k jednotlivým zubům ve frontálním úseku. Věk je vyjádřený středními řezáky, pohlaví postranními řezáky a osobnost špičáky. Řezáky jsou nejvíce významné zuby, co se týče vzhledu frontálního úseku, nejvíce odrážejí osobnost jedince, charakterizují vzhled a úsměv pacienta. Vztah mezi tvarem zubu a morfopsychologickými faktory (tedy vztahem mezi fyzickým vzhledem a charakterem jedince) má v publikacích o estetické stomatologii velký význam (obr. 11). V klinické praxi nejsou tyto principy vždy potvrzeny a ne vždy jsou použitelné. Přesto jsou součástí znalostí a tvoří základ a výchozí bod pro úspěchy v klinické praxi. 2 22

23 Obrázek 11 Tvar zubů a morfopsychologické vlastnosti J. L. Williams na základě analýzy ukázal, že existuje vztah mezi tvarem zubu a tvarem obličeje. Tento koncept vedl ke klasifikování tvaru zubů na čtvercové, trojúhelníkové a oválné (obr ) Toto harmonické pravidlo se uplatňuje i v dnešní době, a to v případech, kdy jsou všechny informace o přirozeném tvaru předchozích zubů ztraceny a jediným zbývajícím estetickým ukazatelem je tvar rtů a obličeje. V takovém případě je vhodné si vyžádat i pacientovu starší fotografii, která může být také nápomocná k odhalení původního tvaru a uspořádání zubů. 2 12,13,14 Obrázek 12 Čtvercový tvar Obrázek 13 Trojúhelníkový tvar Obrázek 14 Oválný tvar 23

24 Charakteristika frontálního úseku horní a dolní čelisti Zuby tvořící frontální úsek zubního oblouku jsou řezáky a špičáky. Jsou to úzké dlátovité zuby, které slouží k oddělování sousta. Incizální hrany horních frontálních zubů jsou uspořádány v mírném oblouku. Hrany dolních frontálních zubů leží v jedné rovině. Funkcí frontálního úseku je oddělení potravy Horní střední řezák Nejnápadnějšími zuby jsou horní střední řezáky nejen svojí velikostí, ale také tím, že stojí ve středu celého zubního oblouku. Jejich korunky se vyklánějí labiálně, takže odklon labiálních plošek od frontální roviny činí Také vzhledem k rovině sagitální se korunky i kořeny velkých řezáků odklánějí lehce distálně. Řezáky mají charakteristický lopatovitý tvar. Tvoří nejvíce labiálně vyklenutou část zubního oblouku. Korunka je na labiální plošce lehce konvexní a na plošce palatinální konkávní. Labiální plocha je rozdělena dvěma mělkými brázdami probíhajícími ve směru dlouhé osy na tři části, kterým odpovídají tři sklovinné hrboly na incizální hraně. Charakteristický vzhled labiální plošky je určen průběhem aproximálních obrysových linií. Meziální aproximální hrana vystupuje od incizální hrany nahoru téměř kolmo, u krčku se meziálně vyklenuje. Distální aproximální hrana je mírně vyklenutá a do incizální hrany přechází obloučkem. Aproximální plochy jsou trojúhelníkové, vrchol je tvořen incizální hranou. Palatinální plocha je trojúhelníkového tvaru. V krčkové části končí hrbolem tuburculum dentale, od kterého vycházejí k incizální hraně po obou stranách sklovinné valy zdůrazňující konkavitu. Horní postranní řezák Celkovým tvarem se podobá velkému řezáku, je však ve všech rozměrech menší a celkový tvar je oblejší. Meziální plocha je zakřivená více než u horního středního řezáku. Její nejvíce vyklenutý bod leží mezi incizní hranou a střední třetinou korunky. Distální růžek je více zaoblený než meziální. Palatinální plocha se ke krčku více zužuje, je silně konkávní a tuberculum dentale i postranní sklovinné valy jsou nápadnější než u velkého řezáku. 24

25 Těsně nad tuberculum dentale se často vyskytuje foramen coecum, tzv. slepý otvor. Aproximální plochy jsou podobné jako u velkého řezáku. Labiální obrysová linie je více zakřivena a palatinální má mírně esovitý průběh. Meziální aproximální plocha je širší než distální. Horní špičák Je nejmohutnějším zubem frontálních zubů. Obrys labiální plochy je přibližně kosočtvercový. Incizální hranu tvoří dvě asymetrické hrany, které se sbíhají v nápadný hrot. Meziální incizální hrana je kratší a méně skloněna než distální, a tím je hrot posunut meziálně. Od krčku k hrotu vede významný sklovinný val, který dělí labiální plochu na dvě nestejné části. Meziální část je užší a konvexnější než distální, obě strany spolu svírají tupý úhel. Meziální část tvoří pokračování frontálního úseku a distální část tvoří pokračování laterálního úseku. Špičák tedy tvoří předěl mezi oběma úseky zubního oblouku. Meziální obrysová linie probíhá lehce konvexním obloukem a je delší než distální. Směrem ke krčku se sbíhají. Palatinální plocha může být lehce konvexní i konkávní. Tuberculum dentale je nízký a plochý a často vybíhá směrem k hrotu sklovinným valem. Dlouhá osa korunky je k okluzní rovině téměř kolmá, nepatrně distálně nakloněna. Dolní střední a postranní řezák Korunky dolních řezáků jsou proti horním antagonistům mnohem drobnější. Mají dlátovitý tvar, jsou úzké a ploché, labiálně jen nepatrně vyklenuté. Incizální hrana je rovná a kolmá k podélné ose korunky, aproximální obrysové linie se mírně sbíhají ke krčku a do incizální hrany přecházejí téměř v pravém úhlu. Oba dolní řezáky jsou si tvarově podobné. Liší se pouze velikostí. Střední řezák je menší a slabší než postranní a je vůbec nejmenším zubem celého chrupu. 25

26 Dolní špičák Tvarově se podobá hornímu špičáku. Jeho korunka je ve směru meziodistálním proti hornímu špičáku užší. Je skloněn linguálně a meziálně. Obě části meziální hrany vybíhají v charakteristický hrot. Distální část incizální hrany je delší a je skloněna více než část meziální. Meziální obrysová linie je lehce konvexní. Labiální plocha je v části meziální konvexnější než distální a postrádá podélný sklovinný val. Linguální plocha je mírně konkávní s téměř nepatrným tuberculum dentale. Sklon dlouhé osy korunky je příčinou zkrácení linguální plochy proti ploše labiální, která je výrazně delší. Také hranice skloviny sestupuje směrem ke kořenu mnohem níže než linguálně. I přesto, že se v laboratořích čím dál častěji setkáváme s digitálními systémy, je znalost základního tvaru zubů důležitá. Pokud se v zubním oblouku nacházejí zbývající zuby, je snahou zubního technika vytvořit náhradu jim co nejpodobnější. Digitální systémy nám poskytují celou řadu anatomických knihoven pro výběr nejvhodnějšího tvaru. Tento tvar lze, a obvykle je to i nutné, individuálně upravit a přizpůsobit. Digitální software také zobrazí vztah k antagonistům a sousedním zubům. Pomocí virtuálního artikulátoru lze provést veškeré klasické pohyby čelistí. Na základě toho můžeme digitálně vymodelovat přesnou funkční zubní náhradu (obr. 15, 16). 13 Obrázek 15 Digitální modelace Obrázek 16 Náhrada vytvořená CAD/CAM technologií 26

27 Posloupnost Dalším faktorem, který je potřeba zhodnotit, je posloupnost zubů. Již staří Řekové usilovali o formulaci krásy podle matematického vzorce. Pythagoras formuloval zlatý řez. Platón pak definoval pravidlo krásného řezu. Oba tyto koncepty tvrdí, že objekt se specifickými proporcemi je vnímán jako objekt s vnitřní krásou. Jedno z hlavních a současně nejzajímavějších estetických pravidel používaných v zubním lékařství je pravidlo zlatého řezu (obr. 17). 5 Jedinečnost poměru spočívá v tom, že použijeme-li tři různé metody výpočtu (lineární, geometrickou a aritmetickou), posloupnost proporcí od menšího dílu přes větší až k celku bude vždy stejná. Jedná se vlastně o ideální poměr stran obdélníku. Tento poměr většina lidí vnímá jako nejpříjemnější na pohled. Pokud budeme vycházet z těchto znalostí a řídit se jimi ve stomatologii, vybereme správné zuby do protézy nebo zhotovíme můstek perfektně korespondující s obličejem pacienta. 5 Ne vždy je však zlatý řez v přirozeném chrupu prokazatelný. Mnoho zdravých chrupů nezapadá do tohoto ideálního poměru, ale i přesto je vnímáme jako esteticky atraktivní. 1 Obrázek 17 Pravidlo zlatého řezu 27

28 2.4.4 Gingivální kompozice Gingivální kompozice je poslední složkou estetické analýzy. Ve stomatologii je důležitá nejen funkčnost, ale i celková estetika zubní náhrady. Pro dosažení harmonie mezi těmito dvěma aspekty je důležité zohlednit také měkké tkáně v okolí zubní náhrady. Kontura gingivy napodobuje architekturu kosti. Nejapikálnějším bodem volného okraje gingivy je tzv. gingivální zenit. U horního středního řezáku a špičáku se nachází distálně od osy zubu. U postranního řezáku jej nacházíme přesně na jeho ose. Tento zenit mizí následkem špatných protetických zákroků a lze jej obnovit vhodnou protetickou rekonstrukcí (obr. 18). 2 Obrázek 18 Gingivální zenit Výběžek volného okraje gingivy od bodu kontaktu apikálním směrem až k připojené gingivě vytváří mezizubní papilu. Mezi jednu z příčin ztráty estetické harmonie u předních zubů patří tedy i pokles dásně, kdy vznikají tzv. černé trojúhelníky. Tento jev je nevratný, ovšem díky moderním chirurgickým metodám je dnes možné úspěšně léčit jeho různé stupně. Při hodnocení kvality dásňového okraje je třeba vzít v úvahu gingivální biotyp. Existují dva biotypy: dlouhý úzký a krátký široký. Z protetického hlediska se krátký široký zdá odolnější a stabilnější. Kromě kvality tkáně musíme vzít také v úvahu prostředí a hygienu dutiny ústní. 2 Při uvolněném úsměvu by měl horní ret odhalit cervikální část horních frontálních zubů. Volný okraj gingivy horních středních řezáků by měl být symetrický a měl by se nacházet ve stejné výši. Za esteticky přijatelné se považuje odhalení 3 mm nad cervikálním okrajem gingivy. Odhalení více než 3 mm vyžaduje korekci. 2 28

29 Protetickým řešením úbytku alveolární kosti je v současné době gingivální keramika. Cílem je imitace měkkých tkání v dutině ústní a dosažení žádoucí růžové estetiky a atraktivního úsměvu. 29

30 3 Morfologie a barevná analýza zubů Pro dosažení skutečné barevné harmonie nahrazovaného zubu je třeba porozumět vztahu mezi barvou a morfologií zubu, ale i vlastnostem materiálu, který použijeme. Znalosti morfologie hrají důležitou roli při správné reprodukci tvaru, u kterého nesmí být opomenut žádný detail. Při zhotovování zubní náhrady musíme vzít v úvahu vícevrstevnou strukturu zubu o proměnlivé tloušťce i opacitě a s různými povrchovými vlastnostmi. 3.1 Barevná analýza Vysvětlení barvy zasahuje do mnoha vědeckých odvětví jako fyzika, chemie, fyziologie i psychologie. Barevné vidění je součástí vidění a jedná se o jeden z nejkomplexnějších procesů, které probíhají v mozku. Barevné vnímání zahrnuje přítomnost zdroje světla, objektu a detektoru (oko či přístroj). Je důležité si uvědomit, že toto je pouze jeden z možných zážitků vnímání barvy, nazývaný vědomé vnímání barvy. Právě na ten se v následujících řádcích zaměřím Zdroj světla Přírodní světlo je složeno ze širokého spektra elektromagnetických vln. V roce 1676 Isaac Newton nechal projít paprsek světla skrz hranol a demonstroval tak, že sluneční světlo, které oko vnímá jako bílé, může být rozděleno do barevného spektra. Poté stejný experiment opakoval obráceně tak, aby se pásy světla barevného spektra sbíhaly a vytvořily tak opět bílé světlo. Barva tedy vzniká pouze v případě, že světlo integruje s nějakým objektem. Specifický druh elektromagnetické energie, viditelné lidskému oku, se skládá z množin barev, kde každá barva odpovídá přesné vlnové délce. Délka těchto vln se měří v nanometrech. Lidské oko je schopno vnímat pouze světelné vlny v rozmezí 380 až 760 nanometrů, ultrafialové záření (pod 380 nm) a infračervené záření (nad 760 nm) vnímání lidského oka unikají. 2 30

31 Je známo, že kvalita osvětlení ovlivňuje vnímání barvy. Například nejvhodnější světlo pro výběr barvy zubu je při poledním světle, zatažené obloze a na severní straně. Tyto ideální podmínky jsou ovšem jen málokdy. Kvalitu světla určuje teplota barvy měřená v Kelvinech (K). Pohybuje se v rozmezí od studené modré oblohy (9000 K) až po světlo svíčky (2500 K). Barva objektu vypadá různě v závislosti na zdroji světla. Tato vlastnost světelných zdrojů se nazývá podání barev. Jinak řečeno jde o procentní poměr, nakolik se výsledné zobrazení barev shoduje s přirozeným venkovním světlem. Přirozené venkovní světlo má index 100. Světlo by také nemělo přicházet z jednoho zdroje, ale mělo by být difúzní, aby pozorovatele neoslňovalo při dopadu pod určitým úhlem. To platí i pro umělá osvětlení simulující přirozené světlo. 1 Nejvhodnějším osvětlením v zubní ordinaci i laboratoři je plnospektrální světlo, které zajistí dokonalé vnímání nejjemnějších odstínů barev, preciznější rozlišení detailů, ale i lepší soustředění na práci díky přirozenějšímu fungování celého organismu při každodenní mnohahodinové pracovní činnosti. Klasické umělé osvětlení zkresluje barvy zpravidla až o 20%, kdežto plnospektrální osvětlení zkresluje barvy pouze minimálně. Jeho teplota barvy se pohybuje mezi K a index podání barvy není nižší než Objekt Barva má tři rozměry. Jas (value), tón (hue) a intenzitu (sytost,chroma) (obr. 19). Jas představuje množství světla odraženého od objektu v porovnání s čistě bílým difuzérem (odráží 100% světla) a černým absorbérem (pohltí 100% světla). Odráží-li materiál většinu světla dopadajícího na svůj povrch, zdá se jasný, má tedy vysoký jas. Naopak, absorbuje-li objekt většinu světla, zdá se tmavý a má tedy nízký jas. Mezi těmito extrémy existuje odstupňování jasu, které se nazývá stupně šedi. 1,2 31

32 Obrázek 19 Rozměry barvy Dalším rozměrem barvy je tón nebo vlnová délka světla. Například červený předmět se zdá být červený, protože absorbuje všechny ostatní barvy viditelného spektra s výjimkou světla o vlnové délce v oblasti červeného světla. Předmět tedy odráží pouze červenou složku bílého světla. Vstřebání a odraz světla závisí na transparentnosti (průhlednosti), translucentnosti (průsvitnosti) a opacitě (neprůhlednosti) objektu. Objekty transparentní a translucentní světlo propouští, opákní jej blokují. Transparentní objekt světlu dovoluje úplnou propustnost (například čiré sklo), translucentní objekt má částečnou propustnost světla, světlo odráží a rozptyluje. To hraje důležitou roli v zubním lékařství. Dva zuby mohou mít úplně stejný odstín barvy, ovšem při odlišné propustnosti světla mohou barevně vypadat úplně odlišně. V zubním lékařství se zajímáme především o opacitu a translucentnost, úplně transparentních částí je na zubu minimální množství. Poměr barvy a světla je závislý na mnoha faktorech od typu zvoleného materiálu přes techniku jeho vrstvení až po tvar a strukturu zubu. 1,2 Intenzita (chroma) je poslední složkou barvy. Objekt nejméně nasycený barvou se jeví světlý, má nízkou intenzitu barvy, naproti tomu nejvíce barvou nasycený objekt má největší intenzitu barvy. 1 32

33 3.1.3 Detektor Třetím krokem k vnímání barvy je odpověď detektoru, tedy oka. Energie v podobě světelného záření vstupuje do oka přes rohovku a pomocí čočky se zaostří na sítnici. Čočka mění svoje zakřivení (akomodace), aby na sítnici zaostřila světelné paprsky procházející otvorem v duhovce známým jako zornice. 1 Sítnice má dva typy fotosenzitivních buněk - tyčinky a čípky. Čípky jsou zodpovědné za barevné vidění a obsahují fotosenzitivní pigmenty, které jsou citlivé na tři základní barvy modrou, červenou a zelenou. Čípky mají přímé spojení s neurony, a tudíž mají schopnost předávat optickému nervu přesnou informaci. Výsledkem je pak ostrý obraz. 1 Tyčinky jsou fotosenzitivní jenom v jedné vlnové délce jsou citlivé pouze na zelenou barvu. Výsledkem je černobílé vidění. Černobílé vidění je možné i při špatných světelných podmínkách, nevýhodou je však rozmazaný výsledný obraz v porovnání s obrazem zprostředkovaným čípky. Lidské oko dokáže rozlišit 7 milionů barevných variací. Existují různé teorie vysvětlující barevné vidění. Například Heringova teorie protikladných barev je využitelná i v zubním lékařství. Tato teorie předpokládá, že na cestě informace do mozku dochází k její úpravě. Tato analýza pracuje s protikladnými barvami červenou/zelenou, modrou/žlutou a bílou/černou. Některé neurony jsou zapínány žlutou barvou, ale vypínány modrou barvou. To znamená, že detekuje-li určité místo sítnice nějakou barvu, nemůže zároveň detekovat barvu protikladnou. Jako příklad lze uvést pacienta s tetracyklinovými skvrnami na zubech. Pokud by byly zhotoveny keramické fasety s opákní keramikou, výsledkem by byla uměle vypadající rekonstrukce. Pro přirozenější vzhled by bylo možné zhotovit fasety modifikované odstínem, který je komplementární k barvě diskolorace. Oranžově zbarvený zub tedy bude vyžadovat zelenou modifikaci keramiky. 1 33

34 3.2 Morfologie tvrdých zubních tkání Zubovina (dentinum, dentin) Největší část lidského zubu je tvořena dentinem, který obklopuje pulpu. Dentin korunky je kryt sklovinou, dentin kořene cementem. Na rozdíl od skloviny je dentin živou, méně mineralizovanou tkání. Je citlivý na teplo a chemické podněty. Je tvořen ze 70% anorganickou hmotou, z 20% organickou hmotou a zbylých 10% tvoří voda. 8 Organická hmota je zodpovědná za jev zvaný fluorescence. Fluorescence je zvláštním typem luminiscence (samovolné záření) a je popisována jako vyzařování viditelného světla z objektu nebo z jeho povrchu za přítomnosti ultrafialového záření. I přirozené zuby mají schopnost vyzařovat viditelné světlo za předpokladu, že jsou vystaveny ultrafialovému záření. Fluorescence zubů není nijak závislá na barvě zubu, kterou vnímáme za bílého světla. Díky fluorescenci může nastat selhání při harmonizaci definitivní protetické rekonstrukce s okolními přirozenými zuby vzhledem k různému stupni fluorescence vyskytující se v okolí, jako například v nočních podnicích, ale i na denním světle (důsledek průmyslového znečištění ovzduší). 3 Aby dentální estetické materiály dokonale imitovaly zubní tkáně, měla by mezi jejich vlastnosti patřit nejen fluorescence, ale i opalescence. Opalescence zaručuje rozptyl světla. Základní tón zubu je určen barvou dentinu. Ten je zodpovědný za intenzitu (sytost,chroma) zubu, kterou ale ovlivňuje také jas a tloušťka sklovinné vrstvy (obr. 20). Dentin je obvykle neprůhledná tkáň, ve které se světlo rozptýlí pomocí dentinových tubulů, v nichž se nacházejí výběžky výstavbových buněk odontoblastů, tzv. Thomesova vlákna. V korunkové části je průběh dentinových kanálků esovitý, v části kořenové je rovný. Při vývoji dentinu se střídají vrstvy s větším a menším obsahem minerálních látek, což se projeví na výbrusech zubu jako Owen-Salterovy linie. Pokud je uchována životnost zubní dřeně, je tvorba dentinu trvalá a vede ke zmenšování dřeňové dutiny a zužování kořenového kanálku. 3 34

35 Obrázek 20 Síla skloviny a zuboviny na průřezu zubu Sklovina (enamelum, substancia adamantina) Sklovina pokrývá anatomickou zubní korunku. Je produkována ameloblasty. Má vysoký obsah minerálů a díky tomu představuje nejtvrdší tkáň lidského těla. Na povrchu korunky vytváří ochranný obal, který odolává žvýkacím silám a vnějším vlivům. Gingiválním směrem se sklovina ztenčuje. Je tvořena z 98% anorganickým materiálem a z 2% organickými substancemi a vodou. Sklovinu tvoří prismata a interprismatické substance. Prismata dovolují světlu volně procházet sklovinou, zatímco interprismatická hmota je méně mineralizovaná, a proto prokazuje vyšší opacitu. Interprismatická substance a proteinová vrstva (dentino-sklovinné spojení) mají různé indexy lomu, což vede k vnitřnímu rozptylu světla, který sklovině dává bělavý translucentní odstín. Stupeň translucence se u každého zubu liší, záleží na síle skloviny, která reguluje vztah mezi světlem a barvou. 3 Sklovina je téměř vždy viditelná více či méně zřejmým způsobem a neustále se během života mění. V mládí je silná a na první pohled patrná, v dospělosti a stáří, má tendenci být stále 35

36 translucentnější až téměř vymizet (v důsledku mechanického otěru). U zubů dětí a dospělých je možné pozorovat četné růstové linie skloviny určující lesk, který vzniká především plošným odrazem. U některých dospělých a u lidí staršího věku povrchové zvrásnění vymizí a povrch zubu se stane vyhlazeným. Vysoký jas se sníží, a to vede k odhalení výrazně zabarveného dentinu dříve potlačované opacitou sklovinné vrstvy mladého zubu. Textura povrchu tedy také ovlivňuje a reguluje jas zubu. K dalším podobným fyziologickým změnám zubu, které se projevují změnou optických vlastností, patří vzrůstající podíl vody a ztráta schopností rozptylovat světlo. Zub se stává průsvitnějším. Intenzivně bílá barva zubů mladého člověka je ke stáří vystřídána naoranžovělou a nakonec nahnědlou barvou prosvítajícího dentinu Určení barvy zubu Podmínky pro výběr barvy zubu Vnímání estetického dojmu náhrady se může u pacienta a zubního lékaře či technika značně lišit. Prvním krokem pro výběr vhodné barvy nahrazovaného zubu je proto požádat pacienta, aby ho doprovodil do ordinace na návštěvu, při které se bude analyzovat a vybírat barva protetické rekonstrukce, další pozorovatel. To proto, že u zubního lékaře i technika hrozí riziko povolání, konkrétně předpojatost k barevnému tónu, která spočívá v různé toleranci k některé barvě. Výsledkem bývá zvýšená tolerance ke žluté a snížená citlivost na červenou. 7 Dále je vhodné vytvořit v ordinaci ideální světelné podmínky, které jsem popsala v kapitole zdroj světla. Pozadí, na kterém je objekt pozorován, také ovlivňuje vnímání barvy, např. objekt s jasným okolím se bude zdát matnější, červené okolí bude zvyšovat citlivost oka na zelenou. Ideální pozadím je neutrální šeď. 36

37 Při výběru barvy je nutné vzít v úvahu také oblečení, kosmetiku, ale i barvu pacientovy pleti. Je dobré se s pacienty dohodnout, aby se dostavili v nepříliš křiklavém oblečení a ženy bez výrazného líčení. 12 Zub se také na tmavém pozadí dutiny ústní jeví jako světlejší. Aby tato iluze byla vyloučena, měly by být barvy vybírány na neutrálním šedém podkladu. Doba 5 sekund je čas, během kterého vnímáme barvy přesně. Věnovat delší dobu soustředěnému pozorování nemá význam, jelikož nezískáme více informací, naopak to může správný výběr barvy ohrozit. Pacient by u výběru barvy měl být v pozici vestoje a vzdálenosti jako při běžném rozhovoru. 7 Barva zubů v populaci je různorodá, dokonce i zuby téhož jedince se barevně odlišují. V závislosti na tloušťce skloviny je barva dentinu více nebo méně zeslabena, zub je polychromatický. Po dosažení 35 roku věku zuby získávají čím dál hlubší sytost, především v krčkové oblasti. Incizální okraj bývá trochu šedivější, má menší jas. Incizální translucence je podmíněná absencí dentinové vrstvy. Rozdíly jsou i mezi dolními a horními zuby. Horní frontální zuby bývají žlutější než jejich dolní antagonisté. Horní špičáky bývají červenější než jejich dolní antagonisté. Řezáky mají ze všech zubů nejvyšší jas. Tyto rozdíly bychom měli mít na paměti při navrhování protetické rekonstrukce. Také barva dásně a barva modelu mají vliv na určení barvy zubu. Zub je v ústech umístěn ve třech barevných segmentech. Incizální část je pod vlivem tmavého pozadí dutiny ústní, aproximálně je barva žlutavě narůžovělá díky přítomnosti sousedních zubů a v krčkové oblasti jsou červené papily a gingiva. Barva gingivy je daná geneticky a je závislá na přítomnosti a množství melaninu. Při tradičním hledání optimální barvy zubu srovnáváme přirozený zub s barevným vzorníkem. Umělý zub ze vzorníku bychom měli přiložit pod incizální hranu přirozeného zubu, aby bylo osvětlení obou rovnoměrné. U vzorníkového zubu ovšem chybí papila v krčkové oblasti, a proto se po dokončení korunky zdá, že chybí trochu načervenalého odstínu nebo že sytost a intenzita není vhodná. Na základě tohoto zjištění se začaly vyrábět dásňové masky pro vzorníkové korunky k usnadnění výběru vhodné barvy. Na výběr máme tři odstíny dásňové masky. 6 37

38 Také odstíny modelové sádry mají vliv na barvu zhotovované korunky. Bílá sádra dominuje nad barvou zubu a ten se jeví šedivější nebo tmavší, pastelově modrá nebo žlutá sádra svítí příliš intenzivně a posunuje barvu zubu směrem k šedivé nebo do olivových tónů. Sádra modelu má být modrá, jelikož tmavší korunky, které ovšem přesně odpovídají barvě přirozeného zubu, působí na modrých sádrových modelech esteticky lépe, a to je psychologicky důležité, když pacienti poprvé uvidí své nové zuby. 6 Zub by měl být při výběru barvy navlhčený. Zabrání se tak dehydrataci skloviny a dentinu, což by mohlo mít negativní vliv na výběr barvy. Měl by mít také čistý povrch. 7 U přírodních zubů je rozsah odstínů barvy velmi malý. Důležitější je správné určení sytosti barvy, jasu a translucence. 7 Vhodnou barvu zubu lze vybrat následujícími způsoby: vizuálně za pomoci vzorníku anebo přístrojovou analýzou barev Výběr barvy vizuálně za pomoci vzorníku Na trhu je celá řada vzorníků. K nejpopulárnějším barevným vzorníkům používaným k výběru barvy zubů v současnosti patří: Vzorník Vita Classical Shade System (Vita). Barevné tóny jsou označeny písmeny A oranžový tón, B žlutý tón, C žluto-šedý tón, D oranžově-šedý nebo hnědý. V rámci každého tónu se používají číslice k označení intenzity a jasu. Vzorník Vita 3D Master Shade Systém a Linearguide (Vita). Tyto vzorníky jsou přesnější na rozdíl od předcházejícího. Snaží se o trojrozměrnou analýzu barev, tedy určení správného tónu, jasu a intenzity barvy. Umělé zuby jsou uspořádány systematicky. Vzorník Linearguide obsahuje stejné odstíny jako 3D-Master, avšak jejich uchycení v nosiči je praktičtější a umožňuje přesnější polohování a tím i posouzení. Existují dva typy vzorníku 3D Master s keramickými zuby - červený a modrý. Červený je vyroben z čistě dentinové keramiky a 38

39 umožňuje přesné posouzení základní dentinové barvy. Součástí modrého jsou incizální a cervikální keramiky, poskytující realističtější představu o vícevrstevnosti přirozeného zubu. Skupiny umělých zubů jsou rozděleny do pěti skupin podle jasu. Všechny zuby v rámci jedné skupiny jasu jsou stejně světlé. Ve všech skupinách s výjimkou první a páté najdeme tři písmena: L světlý (označuje žlutý tón), M medium (žluto-červený nebo oranžový tón), R červený (označuje červený tón). Vzorník je značen číslice/písmeno/číslice. První číslice značí skupinu rozdělenou podle jasu 1-5, písmeno označuje barevný tón L, M, R a druhá číslice označuje intenzitu nebo sytost barvy 1, 2, 3. Nachází-li se přirozený zub mezi dvěma tabulkovými odstíny, lze jako výslednou barvu uvést také jejich kombinaci. U vzorníku Linearguide je tento postup ještě jednodušší. Každá z pěti skupin jasu je v samostatném nosiči a jednotlivé odstíny lze proto posuzovat snadněji. 1, 7 Vzorník Chromascop (Ivoclar) k označení barevného tónu používá číslice 100 (bílá), 200 (žlutá), 300 (oranžová), 400 (šedá) a 500 (hnědá). Intenzitu (sytost) určuje další sada čísel: 10 značí vysoký jas a nízkou intenzitu barvy 40 nízký jas a vysokou intenzitu barvy. Systém je užitečný zejména při používání bločků keramiky Empress, protože barevně korespondují s tímto vzorníkem. Tyto barvy lze také pomocí převodní tabulky převést do značení Vita Classic. 1 Existují i individualizované vzorníky například pro jas a intenzitu barvy Výběr barvy přístrojovou analýzou Výhodou této analýzy je vyloučení subjektivního vlivu. V současnosti a s největší pravděpodobností i v budoucnosti bude hrát významnou úlohu při výběru barvy. Překážkou při přístrojovém odečítání barvy je vícevrstvená struktura zubu, protože jas skloviny a její povrchový lesk často komplikují hodnocení barvy hlouběji uloženého dentinu. V současné době se používají tři základní typy přístrojů. Spektrofotometr je nejpřesnějším přístrojem pro vyhodnocení barvy. Nevýhodou je nutnost umístit objekt do přístroje pro určení co nejpřesnějších hodnot, což u přirozených zubů 39

40 představuje určitou komplikaci. Na dentálním trhu jsou k dostání například výrobky SpectroShade (MHT Optic Research) nebo Easyshade (Vita). Dalším přístrojem pro určení barvy je kolorimetr založený na principu barevného vidění, které předpokládá existenci buněk citlivých na tři primární barvy. Tato metoda není přesná jako spektrofotometr. Tohoto principu využívá například Digital Shade Guide (Rieth) nebo ShadeEye NCC (Shofu). Posledním typem je digitální kamera a pomůcky hodnotící červenou, zelenou a modrou barvu. Jsou to nejméně přesné metody. Zachycují digitální obraz z hlediska barvy a chromatického mapování. Softwarová interpretace je velice závislá na kvalitě zachyceného obrazu. Mezi takové výrobky patří například ShadeScan (Cynovald). 1 Dalším postupem, poté co byla barva úspěšně vybrána, je její zaznamenání do laboratorního štítku. Zaznamenává se barva před zákrokem a barva pahýlu po preparaci, dále jas a detailní charakterizace zubu (praskliny, zabarvení, mamelony, povrchová struktura či lesk). Provede se také fotografická dokumentace. Ta se provádí za různých světelných podmínek, pro analýzu sytosti a jasu. Pro stomatologické účely je nejvhodnější použít digitální zrcadlovku s výměnnými objektivy. Je vhodné ručně kontrolovat expozici a vyvážení bílé při specifické vzdálenosti blesku od fotografovaných objektů. Je nezbytné, aby všechny snímky byly zhotoveny se vzorníkem a zuby ve stejné vertikální rovině. Objekty blíže k fotoaparátu jsou totiž vnímány jako jasnější a vzdálenější objekty jako tmavší. Vzorník i zuby by měly být navlhčeny například glazovací tekutinou. Díky fotografii se také zaznamenají charakterizace zubu. 1, 7 Fotografie, digitalizované obrázky nebo chromatické mapy z digitálních přístrojů lze poté zaslat např. em zainteresovaným osobám. 40

41 4 Výběr estetického materiálu, vrstvení dle anatomické stratifikace, zhotovení náhrady a její začlenění do úst Výsledná estetická práce znamená harmonii mezi vyváženou barevností, přesným tvarovým provedením a optimální povrchovou úpravou. Podmínkou k takovému výsledku je znalost morfologie (tu částečně přináší kvalitní otisk) a schopnost harmonicky reprodukovat každý detail, ze kterého se zub skládá. Při napodobování bioarchitektury zubu, ať již z keramiky nebo z kompozitních plastů, vytváříme morfologické elementy, kterými jsou například růstové valy, příčné rýhy, růstové linie či textura povrchu. Růstové valy jsou vertikální vyvýšeniny, které jsou navzájem odděleny více či méně naznačenými rýhami. Růstové linie jsou různě naznačené rýhy horizontální. 9,10. Tvoří základ povrchového vzhledu rekonstrukce. Metodou anatomické stratifikace vzniká odpovídající barevnost. Anatomická stratifikace je vrstvení hmot podle přírodní předlohy. 9 Výběrem vhodné barevnosti restaurovaného zubu a přenesením informací z otisku do zubní laboratoře nastane fáze výroby požadované náhrady zubním technikem. Ačkoli se pro určení barvy zubu používá velké množství pomůcek od vzorníků až po digitální snímače barev, nezastupitelnou roli hraje stále lidské oko a systematizovaný záznam informací o pozorovaném objektu. Velmi užitečný záznam vytvořil Dr. Vanini Systém anatomické stratifikace Ze systému vychází přesná technika anatomická stratifikace. Systém se dá aplikovat u zhotovování náhrad přímým i nepřímým způsobem. Jeho výhodou je snazší komunikace mezi ordinací a laboratoří. Lékařem zjištěné informace o vzhledu zubu se zapíší do tabulky (obr. 21) a na základě té pak zubní technik vrství hmoty. Jako přínos vidím především velice věrohodný výsledek, který se stává věrnou kopií původní přírodní předlohy, aniž bychom 41

42 pacienta viděli osobně či měli přístup k fotografii s jeho úsměvem. Primárně je určen pro kompozitní materiály. Domnívám se ale, že při drobné modifikaci údajů v tabulce by mohl být stejně využitelný i pro náhrady zhotovené z keramických materiálů. Obrázek 21Tabulka dle Dr. Vaniniho Systém pracuje s pěti rozměry barevnosti zubu barvou, jasem, intenzivními barvami, opalescencí a charakterizací. Systém je znázorněn na předních středních řezácích Barva Za barvu zubu je zodpovědný dentin. Na přirozených zubech můžeme rozpoznat různé stupně intenzity barvy. Nejméně intenzivní barvy značí číslo 1, nejvíce intenzivní pak značí číslo 6. Barva zubů téměř vždy souvisí s věkem. U dětí a mladých lidí se pohybuje mezi intenzitou 1 nebo 2, u dospělých 2 nebo 3, u starších lidí 3 nebo Jas Za jas zubu je zodpovědná sklovina. Dr. Vanini rozdělil jas zubů do tří skupin: číslo 1 značí nízký jas, který převládá u starých lidí, číslo 2 střední jas u dospělého zubu a číslo 3 vysoký jas mladých zubů. 42

43 4.1.3 Intenzivní barvy Na sklovině přirozeného zubu se často vyskytují různé skvrny v podobě teček, kapek nebo v podobě pásů velmi intenzivních mléčných skvrn. Tyto bílé skvrny představují místo se sníženou mineralizací skloviny. Sklovinu mohou narušit více či méně pravidelně a mohou se objevit na zubech všech věkových kategorií. Skvrny jsou rozděleny na čtyři typy podle jejich charakteru (obr ). Typ 1 skvrny Obrázek 22 Skvrny Samostatná dobře definovatelná bílá skvrna. Typ 2 mráčky Obrázek 23 Mráčky 43

44 Jsou to menší, ale četnější skvrny uspořádané do tvaru malých mráčků. Zabírají pouze část zubní korunky, nejčastěji střední třetinu a incizální část. Často se vyskytují na zubech dětí a dospělých. Typ 3 sněhové vločky Obrázek 24 Sněhové vločky Malé početné skvrny zabírající celý povrch korunky a narušující celý povrch skloviny. Mají podobu malých, hustě uspořádaných skvrn, které se podobají intenzivnímu sněžení. Tento typ se nejčastěji vyskytuje na řezácích u dospělých. Typ 4 vodorovné pruhy Obrázek 25 Vodorovné pruhy 44

45 Pokud jsou malé početné skvrny uloženy vodorovně, vznikají vodorovné pruhy. Nejčastěji, se vyskytují ve střední třetině a incizální části zubu. Často jsou na řezácích dospělých a starých lidí Opalescence Opalescentní efekty se vyskytují v incizální třetině, aproximálně a na incizi zubu, kde je sklovina maximálně průsvitná. V této části má také sklovina schopnost vytvářet modrošedé odstíny, které známe pod pojmem halo efekt. Následující klasifikace zobrazuje různé formy halo efektu (obr ). Typ 1 mamelon Obrázek 26 Mamelon Vymezuje a navrhuje incizální rozpětí mamelonů. U tohoto typu jsou mamelony tři. 45

46 Typ 2 rozdělený mamelon Obrázek 27 Rozdělený mamelon Středový mamelon je větší, ale rozdělený kratší vertikální rýhou. Typ 3 hřeben Obrázek 28 Hřeben Tento halo efekt tvoří vertikální rýhy, které připomínají tvar hřebene. 46

47 Typ 4 podlouhlý efekt Obrázek 29 Podlouhlý efekt Tento typ tvoří jakýsi těsněji uspořádaný hřeben, který vytváří podlouhlý halo efekt. Typ 5 trojúhelníková skvrna Obrázek 30 Trojúhelníková skvrna Poslední typ je charakteristický skvrnou trojúhelníkového tvaru. Základnu trojúhelníku tvoří incize a vrchol trojúhelníku je v incizální třetině. Celá oblast má oranžové až oranžovohnědé tóny. Pokud se zaměříme na tón barvy incizálního halo efektu, zjistíme, že u typu 1-4 převážně převládají modré tóny, méně časté jsou to tóny šedé. Někdy je složité mezi nimi přesně určit hranici. Typ 5 má jantarové zbarvení. 47

48 4.1.5 Charakterizace První dva typy se týkají dentinové části zubu, třetí typ incizální části a čtvrtý a pátý sklovinné vrstvy (obr ) Typ 1 mamelony Obrázek 31 Mamelony Mamelony v incizální části jsou opticky rozděleny na dvě části. Jedna se jeví jako bělavá a druhá má jantarové tóny. Typ 2 pruh Obrázek 32 Pruh 48

49 Tuto charakterizaci tvoří jeden nebo více horizontálních pruhů s bělavým nebo jantarovým zbarvením, který zasahuje až do aproximálních prostor. Typ 3 incizální okraj Obrázek 33 Incizální okraj Incizální okraj zubu je zdůrazněn bělavou nebo jantarovou linií. Typ 4 skvrna Obrázek 34 Skvrna Pro tento typ charakterizace je typická malá skvrna jantarového nebo hnědého tónu, která se běžně nachází v incizální třetině. 49

50 Typ 5 prasklina Obrázek 35 Prasklina Prasklina, která je vyplněná pigmenty, je zbarvená do hněda, zatímco prasklina vyplněná vzduchem či vodou je bělavá. 4.2 Výběr estetického materiálu Správně provedená estetická rekonstrukce by neměla být podmíněna typem a druhem použitého materiálu, ale jeho výběr by měl vycházet z analýzy jeho vlastností a vhodnosti užití v daném protetickém případě. Je na pacientovi, zda zvolí materiál s kratší životností jako dočasné řešení anebo zda zainventuje do dražšího, ale dlouhodobého řešení. To ovšem může znamenat i větší zásahy na zbývajícím chrupu a v celé dutině ústní. Ideální materiál by měl mít barevnou stabilitu během delšího časového období a další vlastnosti, díky kterým správně reprodukujeme jeho povrchový reliéf a tvar. Můžeme se setkat s kompozitními hmotami, metalokeramickými náhradami i celokeramickými rekonstrukcemi. Například metalokeramické náhrady vykazují dobrou mechanickou odolnost, ovšem jejich nedostatkem je horší vzhled. Další nevýhodou mohou být produkty koroze a alergické reakce na některé složky používaných slitin. Tyto nevýhody se staly hnacím 50

51 motorem pro vývoj a zavádění celokeramických materiálů, které jsou biokompatibilnější a především estetičtější. Ideální protetická rekonstrukce by měla usilovat o napodobení toku světla v rámci celého zubu, tedy přes korunku, parodont i kořen. I proto není pro estetický vzhled náhrady vhodné použití kořenových čepů z dentálních slitin kovů. Na dentálním trhu je nyní spousta druhů materiálů s různými možnostmi jejich zpracování. Lékař by měl znát indikace všech těchto materiálů, jejich výhody a nevýhody, a až poté by se měl rozhodnout, jaký materiál použít, samozřejmě i v závislosti na technologii, kterou laboratoř, s níž spolupracuje, využívá. Na následujících řádcích jsem shrnula základní indikace a výhody pro použití kompozitních plastů a pro použití keramických materiálů. 2 Kompozitní plast má několik hlavních indikací: - U dětí, u kterých je zapotřebí maximální ochrana zbylé zubní tkáně. - U traumatizovaných zubů, kde je vysoké riziko narušení zubní dřeně. - U pacientů s okluzními a artikulačními problémy (bruxismus). - Ekonomicky dostupnější, ale přesto estetický materiál. Kompozitní náhrady ve srovnání s keramickými náhradami nabízejí následující výhody: - Vyžadují menší prostor pro preparaci. - Opravy náhrady jsou snazší a rychlejší než u keramických náhrad, bez narušení estetiky a funkce. - Kompozitní materiály mají menší tuhost než keramické a pružnost podobnou dentinu. - Jsou méně časově náročné na zhotovení a méně náročné na náklady. Zubní náhrada zhotovená z keramiky je indikována především: - U pacientů, kteří mají vysoké nároky na dlouhodobou kvalitu a vysokou estetiku. - U náhrad zubů ve frontálním úseku chrupu. 51

52 Keramika ve srovnání s kompozitními materiály má tyto výhody: - Lepší jas sklovinné vrstvy, celokeramika má výbornou propustnost světla. - Povrch keramické hmoty je tvrdší, tudíž odolnější vůči opotřebení. - Dlouhodobá stálost materiálu. Keramika a materiály pro celokeramické konstrukce z velké míry nahradily dentální slitiny. Tradiční způsoby zhotovování fixních náhrad ustupují frézovacím a presovacím technologiím, které se stávají čím dál dokonalejšími. Jak už jsem uvedla v kapitole Dentální kompozice, řezáky jsou nejvíce významné zuby co se týče vzhledu frontálního úseku, nejvíce odrážejí osobnost jedince, charakterizují vzhled a úsměv pacienta. Při řeči nebo úsměvu bývá nejviditelnější částí právě jejich incizální plocha. Proto jsem se v praktické ukázce zaměřila na techniku cut back. Princip této techniky spočívá v odbroušení incizální třetiny plně anatomické korunky a následné dovrstvení keramickou hmotou. Jedná se o presovanou celokeramickou korunku na střední horní řezák z lithium disikátu, kterou jsem měla možnost zkusit si zhotovit ve školícím centru. V následujícím popisu se soustředím nejen na vrstvení materiálu, ale i na úpravu tvaru a povrchu zubu. Zhodnotím chyby, kterých jsem se při zhotovování náhrady dopustila. 4.3 Technika cut back Zhotovení modelu korunky Prvním krokem výroby je zhotovení plně anatomické korunky z vosku na střední řezák. Práce s voskem není složitá a umožňuje rychlé tvarové úpravy. Ve vosku lze snadno napodobit i povrchovou texturu zubu, a použijeme-li opákní vosk, bude dobře viditelná i ta nejmenší tvarová charakteristika. Na modelování by měly být použity vosky, které lze vypálit beze zbytku, jinak hrozí znečištění budoucí náhrady zbytky nevypáleného vosku. 52

53 4.3.2 Přeměna modelu korunky na vlastní náhradu Nejprve je nutné připevnit vtokový kanál k předtvaru prohlubně. Tloušťka vtokového kanálu by měla být 2,5-3 mm, délka 3 mm-8 mm. Vtokový kanál by měl svírat s licí prohlubní Všechny voskové spoje by měly být zaoblené. Vzdálenost objektu od zatmelovacího silikonového kroužku musí být min. 10 mm. Délka zatmelované náhrady s vtokovým kanálem může být max. 16 mm. Zatmelování se provádí do speciální hmoty a silikonového kroužku (obr. 36). Po ztuhnutí zatmelovací hmoty se do v peci předehřátého kroužku vloží zvolená velikost a barva ingotu a spustí se program presování (obr. 37). Ingoty jsou k dispozici ve čtyřech úrovních průsvitnosti, dvou velikostech. Líbí se mi, že díky různým optickým vlastnostem ingotů je výsledkem přirozený estetický vzhled bez ohledu na odstín či vitalitu preparovaného zubu. Dále se model korunky vybalí z formy, vloží se do speciální tekutiny (Invex Liquid) a v ultrazvukové čističce se ponechá po dobu minut (maximum). Poté se korunka omyje pod tekoucí vodou a vysuší stlačeným vzduchem. Otryská se oxidem hlinitým o zrnitosti 100 µm a pod tlakem 1-2 barů se odstraní reakční vrstva. Pokud tato vrstva není dostatečně odstraněna, mohou nastat problémy s cementováním nebo praskání navrstvené keramiky. Poté se odřízne vtokový kanál. V této fázi je také možné korunku vyzkoušet v ústech pacienta, jelikož má přesný dosed a plně anatomický tvar. Můžeme také zkonzultovat barvu a další barevné charakteristiky. Obrázek 36 Silikonový zatmelovací kroužek Obrázek 37 Vkládání ingotu do kroužku 53

54 Dalším krokem je redukce labiální plochy a částečně i aproximálních prostorů, ovšem je nutné zachovat body kontaktu se sousedními zuby. Zároveň se naznačí mamelony (obr. 38). Je také možné si před broušením zhotovit silikonový klíč a kontrolovat, jakou vrstvu jsme zredukovali. Je vhodné používat brousky na sklokeramiku, protože nepřehřívají obrušovaný povrch. Obroušený povrch očistíme parní čističkou a osušíme stlačeným vzduchem. V dalším kroku potřeme labiální plošku tenkou vrstvou glazovací tekutiny a zaprášíme dentinovým práškem pomocí suchého štětce. Přebytek oklepeme a vypálíme ve vypalovací peci na příslušný program. Tento krok se nazývá wash pálení wash firing a zaručí nám přirozený odraz světla a pevnou vazbu mezi materiály (obr. 39). Pomocí barev pro charakterizaci zubu dobarvíme aproximální plochy, krčkovou část, střední část labiální plošky. Studené barvy jako modrá, šedá, zelená či fialová dodávají hloubku, naopak bílá, krémová, vanilková jakoby vystupují (obr. 40). Vypálíme na příslušný program - wash characterisation. Následně vytvoříme mamelony za pomoci různých dentinových hmot s různými efekty. Naneseme sklovinnou vrstvu po celé labilání plošce a provedeme pálení. 11 Obrázek 38 Redukce labiální plochy, vytvoření mamelonů Obrázek 39 Vzhled po wash pálení Obrázek 40 Barvy pro charakterizaci zubu 54

55 4.3.3 Vytvoření povrchové textury K nauce dokonalé morfologie povrchových struktur zubu je užitečné použít grafitovou tužku či barevné pastelky, nápomocný může být i artikulační papír. Samozřejmostí jsou kameny nebo diamantové brousky na keramiku. V prvním kroku pomocí kulatého diamantu naznačíme biologický vývoj zárodečných pupenů a správné postavení primárních valů (obr. 42). Počet, stupeň vývoje a směr růstu zárodečných pupenů určuje, zda bude zub oválný, trojúhelníkovitý nebo čtvercového tvaru (obr. 41). 9 Dále použijeme špičatý nebo kulatý diamantový brousek, kterým napodobíme vertikální rýhy na labiální ploše korunky (obr. 43). Obrázek 41 Naznačení vývoje zárodečných pupenů Obrázek 42 Vytvoření primárních valů Obrázek 43 Vertikální rýhy Obrázek 44 Horizontální rýhy 55

56 Horizontální růstové rýhy si předem naznačíme tužkou. Rýhy spojují aproximální plochy. Jsou hustší v incizální polovině a směrem ke krčku řídnou. S věkem se však zub vyhlazuje, je tedy dobré si pomoci artikulačním papírem a zjistit, jakou texturu má zub našeho pacienta. Provedeme to tak, že přetřeme labiální plochu sousedního řezáku artikulačním papírem, a tak textura krásně vynikne. K vypracování těchto rýh používáme diamantovou špičku nebo kuličku s malým průměrem, kterou opisujeme námi předem naznačené rýhy (obr. 44). Hrubost povrchových nerovností můžeme snížit lehkým přebroušením smirkovým papírem. 9 Správnost textury povrchu, ale i správnost modelace si můžeme ověřit použitím hliníkového prášku Leštění Závěrečným krokem je dodat korunce lesk, který má i přirozený zub. Následuje tedy nanesení glazury a vypálení. Lze však leštit i ručně, například pomocí pemzové pasty, která propůjčí typický odlesk stárnoucího chrupu. Názory na to, zda je či není mechanické leštění zárukou lepšího estetického výsledku, se v současné době liší. 9, Chyby při zhotovení korunky První chyba, které jsem se dopustila, bylo přílišné sbroušení mesiálního aproximálního prostoru. Došlo tedy k tomu, že bod kontaktu není v incizální třetině zubu, ale je téměř v jeho polovině (obr. 45). Tento problém lze snadno opravit přidáním keramické hmoty. Další chyby se opět týkají anatomického tvaru zubu. Pro názornost jsem zvýraznila chybné tvarování postranních lišt zelenou pastelkou. Stejně tak jsem zvýraznila správný obrys u sousedního řezáku červenou pastelkou. Toto znázornění jasně ukazuje, kam je třeba materiál přidat nebo odbrousit pro docílení správného anatomického tvaru. Korunka by také měla být širší směrem k distálnímu aproximálnímu prostoru (obr. 46). 56

57 Povrchovou texturu jsem na vedlejším řezáku zvýraznila pomocí artikulačního papíru. Na keramické korunce je však již nanesená glazura, ke které nepřilne barvivo z artikulačního papírku, a proto jsem se texturu snažila zaznamenat alespoň pomocí fotografie (obr. 47). Co se barev týče, jako chybu vidím příliš intenzivní odstín hnědé na středu korunky oproti původnímu záměru. Toto kriterium však nelze objektivně hodnotit, jelikož práce probíhala na cvičném modelu situace a požadovaná výsledná barva nebyla přesně určena (obr. 48). Obrázek 45 Chybný bod kontaktu Obrázek 46 Chybný tvar aproximálních prostor 57

58 Obrázek 47 Povrchová textura Obrázek 48 Výsledná barva a vzhled korunky 4.4 Začlenění náhrady do úst Před definitivním upevněním protetické práce v ústech pacienta probíhá kontrola přesnosti dosedu náhrady, okluze a artikulace, fonetiky a estetiky. U metalokeramických prací se z praktických důvodů doporučuje zkouška před glazurou. Vedle funkčních kriterií, kterými jsou aproximální kontakty, opora mezičlenů, okluze, přechod kov-keramika, se hodnotí především estetika. Lékař může tvary korigovat zábrusem a chybějící fasetovací materiál lze označit bílým voskem. Belserův klasický přehled zkoušky před glazurou hodnotí dvanáct morfologických kritérií (obr. 49) : 1, Střední čára / osa symetrie 2. Osa zubu 3. Průběh okraje dásně 4. Zenit lemu gingivy 5. Interdentální trigonum 6. Aproximální kontakt 7. Tvar zubu 8. Incizální hrana 9. Interincizální úhel Obrázek 49 Balserův přehled zkoušky před glazurou 58