Z OBSAHU DVOUMĚSÍČNÍK PRO ORTOPEDY, TRAUMATOLOGY A REVMATOLOGY. Zánětlivá bolest zad a co dál? Infl ammatory back pain and what s next?

Transkript

1 DVOUMĚSÍČNÍK PRO ORTOPEDY, TRAUMATOLOGY A REVMATOLOGY ISSN ROČNÍK 14 Z OBSAHU PŮVODNÍ PRÁCE (ORIGINAL PAPERS) Pelvitrochanterická insuficience a její řešení transferem m. gluteus maximus Gluteus maximus muscle transfer for pelvitrochanteric deficiency Krátkodobé zkušenosti s implantací TEP trapeziometakarpálního kloubu palce ruky Beznoska TMCJ Short-term experience with Beznoska TMCJ endoprothesis for treatment of osteoarthritis of the basal joint of the thumb PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY (REVIEWS) Ultrazvukový obraz myxoidních nádorů měkkých tkání Ultrasound appearance of myxoid soft tissue tumors Zánětlivá bolest zad a co dál? Infl ammatory back pain and what s next? Ošetření chondrálních defektů bifázickým scaffoldem Treatment of chondral defects by biphasic scaffolding ZPRÁVY, RECENZE, INFORMACE (NEWS, REVIEWS, INFORMATION) Nejlepší článek časopisu Ortopedie 2019 The Best Article of the 2019 Orthopedics Magazine

2 Inzerce A

3 Ortopedie Orthopedics Ročník (Volume) 14, 2020, číslo (Number) 2 Šéfredaktor (Editor-in-Chief) Prof. MUDr. T. Trč, CSc., MBA Vědecký sekretář (Secretary General) Doc. MUDr. E. Šťastný, Ph.D. Zástupce šéfredaktora (Assistant Editor) Doc. MUDr. J. Pilný, Ph.D. Odpovědný redaktor (Editor) Mgr. Lukáš Malý, tel , maly@mf.cz Redakční rada (Editoral Board) Prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc. Prof. MUDr. J. Gallo, Ph.D. MUDr. B. Helm Prof. MUDr. P. Horák, CSc. Doc. MUDr. P. Janíček, CSc. Doc. MUDr. K. Karpaš, CSc. MUDr. V. Medek Prof. MUDr. K. Pavelka, DrSc. Prim. MUDr. M. Pink, CSc. Doc. MUDr. M. Repko, Ph.D. Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. MUDr. P. Dufek Neustadt in Holstein MUDr. R. Hilmi Lyon Prof. MUDr. M. Kokavec, Ph.D. Bratislava PD Dr. V. Martínek Bad Aibling PD Dr. M. Rejholec Kuwait City Prof. Dr. A. Roth Leipzig Vydavatel (Publisher) Mladá fronta a. s. Mezi Vodami 1952/9, Praha 4 IČ: , Generální ředitel (Managing Director) Ing. Jan Mašek Ředitel divize Medical Services Karel Novotný, MBA Grafika a technické zpracování (DTP) Jan Borovka Korektury (Copy Editor) Lukáš Malý Obchodní oddělení (Advertising) David Korn, tel , korn@mf.cz Sekretariát (Secretariate) Jan Vápeník, tel , vapenik@mf.cz Marketing a distribuce ředitel marketingu, výroby a distribuce Jaroslav Aujezdský Brand Manager Petra Trojanová Distribuce (Distributed by) SEND Předplatné, spol. s r.o., Ve Žlíbku 1800/77, hala A3, Praha 9 Tel.: , Mobil: mf@send.cz, EDITORIAL Vážení čtenáři, dostáváte do rukou další číslo časopisu Ortopedie. Po poněkud hysterických akcích v rámci covidu se společnost dostává zpět do normálních kolejí, a stejně tak i náš časopis. Věřím, že zde naleznete to, co Vás bude zajímat. Snažíme se dodržet plán vydávání, upravujeme postupně webové stránky, aby bylo možné vyhledat zpětně to, co Vás v časopise v minulosti zaujalo. Využijte toho i v publikacích a v literárních odkazech, které jsou nedílnou součástí každého odborného článku. Těšíme se na Vaše sdělení! Věřím, že jste uplynulé období přežili ve zdraví, přeji Vám krásné dny a doufám, že potlesk nebude jediným ohodnocením Vaší práce (i když tomu moc nevěřím). Tomáš Trč, šéfredaktor Smluvní vztah mezi vydavatelem a předplatitelem se řídí všeobecnými obchodními podmínkami pro předplatitele. Předplatné se automaticky prodlužuje. Tisk (Printed by) GRAFOTECHNA PLUS s. r. o. Inzerce A Všechny publikované články procházejí recenzí (A peer-reviewed journal). Rukopis byl předán do tisku Časopis je excerpován v Bibliographia Medica Čechoslovaca. Časopis je zařazen Radou pro výzkum, vývoj a inovace vlády ČR na Seznam recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v České republice. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků. Vydavatel a redakční rada nenesou odpovědnost za obsah inzerátů ani jiných materiálů komerční povahy. Současně si redakce vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Mladá fronta a. s., 2020 Evidenční číslo MK ČR: E ISSN

4 1 APLIKACE (injekce) 1 předplněná stříkačka 2,5 ml - 2,0 % obsahuje jednu injekční jehlu DOBŘE ZNÁMÉ PŘÍPRAVKY PRO VISKOSUPLEMENTACI v léčbě bolesti a omezení hybnosti při osteortróze NOVÁ GENERACE Kyselina hyaluronová 3,2 % Hybridní kooperující komplexy H-HA a L-HA 3 APLIKACE 1 předplněná stříkačka 2 ml - 0,8 % 2-3 APLIKACE 1 předplněná stříkačka 1 ml - 0,8 % VHODNÉ PRO MALÉ KLOUBY 2 APLIKACE 1 předplněná injekční stříkačka 32 mg (H-HA) + 32 mg (L-HA)/2 ml IBI-SIN /10 Sinovial, Sinovial ONE a Sinovial HL jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění u pacientů s gonartrózou. Ostatní přípravky nebo indikace nejsou hrazeny. H-HA vysokomolekulární kyselina hyaluronová L-HA nízkomolekulární kyselina hyaluronová Zdravotnický prostředek (ZP) Obsah kyseliny Molekulová Kód ZP Indikace Terapeutický hyaluronové hmotnost kód SUKL cyklus SINOVIAL inj. 1x2 ml (od ) 0,8 % Bolesti a omezená pohyblivost 16 mg/2 ml kda při degenerativně nebo traumaticky 3 injekce podmíněných onemocněních nebo změnách kloubů. SINOVIAL HL inj. 1x 2 ml 3,2 % Při bolesti nebo snížené pohyblivosti 64 mg v důsledku degenerativních onemocnění Obvykle (32 mg H-HA kda (artróza), poúrazových onemocnění 2 injekce + 32 mg L-HA) a kda a tendinopatie spojené s kloubní nestabilitou. SINOVIAL ONE inj. 1x2,5 ml 2 % Bolest nebo snížená mobilita 50 mg/2,5 ml kda způsobená degenerativními chorobami, 1 injekce posttraumatickým onemocněním nebo změnami kloubů. SINOVIAL MINI inj. 1x1 ml Viskosuplementační léčba pro malé klouby (všechny klouby zápěstí a ruky, 0,8 % včetně IP, IC, MCP, CMC, DRUJ, RC 8 mg/1 ml kda nemá kloubů a kloubů nohy 1-3 injekce a temporo-mandibulárního kloubu) a šlachové pouzdro (např. v případě stenozující tenosynovitidy). Od dochází v souvislosti s novým zákonem ke změnám úhrad elastoviskozních roztoků. Dojde i ke změnám kódů viz tabulka. Přípravky Sinovial, Sinovial One a Sinovial HL budou dále částečně hrazeny (50%) z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Aktuální výši úhrad naleznete na: -prostredku-hrazenych-na-poukaz IP - interfalangeální, IC - interkarpální, MCP - metakarpofalangeální, CMC - karpometakarpální, DRUJ - distální radioulnární skloubení, RC - radiokarpální. Distributor: Myslbekova 710/25, Praha 6, Česká republika ibi@ibi.cz, Výrobce: IBSA Farmaceutici Italia S.r.l. Via Martiri di Cefalonia 2, Lodi (Itálie) info@ibsa.it

5 OBSAH EDITORIAL...38 PŮVODNÍ PRÁCE (ORIGINAL PAPERS) Pelvitrochanterická insuficience a její řešení transferem m. gluteus maximus Gluteus maximus muscle transfer for pelvitrochanteric deficiency Radek Hart, David Náhlík...40 Krátkodobé zkušenosti s implantací TEP trapeziometakarpálního kloubu palce ruky Beznoska TMCJ Short-term experience with Beznoska TMCJ endoprothesis for treatment of osteoarthritis of the basal joint of the thumb Jiří Vospěl...43 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY (REVIEWS) Ultrazvukový obraz myxoidních nádorů měkkých tkání Ultrasound appearance of myxoid soft tissue tumors Lukáš Pazourek, Tomáš Tomáš, Michal Mahdal, Iva Staniczková Zambo, Luboš Hrazdira...47 Inzerce A Zánětlivá bolest zad a co dál? Inflammatory back pain and what s next? Monika Gregová...53 Inzerce A Pomozte jí udržet soběstačnost, chraňte její kosti přípravkem Prolia! Zkrácená informace o přípravku PROLIA Název přípravku: Prolia 60 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce Kvalitativní a kvantitativní složení: Jedna předplněná injekční stříkačka obsahuje denosumabum 60 mg v 1 ml roztoku (60 mg/ml). Léková forma: Injekční roztok (injekce). Terapeutické indikace: Léčba osteoporózy u postmenopauzálních žen a u mužů se zvýšeným rizikem zlomenin. U postmenopauzálních žen Prolia významně snižuje riziko zlomenin obratlů, nevertebrálních zlomenin a zlomenin celkového proximálního femuru. Léčba úbytku kostní hmoty vzniklého následkem hormonální ablace u mužů trpících rakovinou prostaty, u kterých je riziko vzniku zlomenin zvýšené. U mužů s rakovinou prostaty, léčených hormonální ablací, Prolia významně snižuje riziko zlomenin obratlů. Léčba úbytku kostní hmoty spojeného s dlouhodobou systémovou léčbou glukokortikoidy u dospělých pacientů se zvýšeným rizikem zlomenin. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka denosumabu je 60 mg podávaná jednorázovou podkožní injekcí jednou za 6 měsíců do stehna, břicha nebo vnější části paže. Pacienti léčení přípravkem Prolia mají dostat příbalovou informaci a informační kartu pacienta. Optimální celková délka antiresorpční léčby osteoporózy (včetně denosumabu a bisfosfonátů) nebyla stanovena. Porucha funkce ledvin a starší pacienti ( 65let): není třeba dávku přípravku upravovat. U pacientů s dlouhodobou systémovou léčbou glukokortikoidy a s těžkou poruchou funkce ledvin (GFR < 30 ml/min) nejsou k dispozici žádné údaje. Porucha funkce jater: bezpečnost a účinnost denosumabu nebyla studována. Pediatrická populace: přípravek se nedoporučuje podávat pacientům do 18 let věku, neboť bezpečnost a účinnost u těchto pacientů nebyla dosud stanovena. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku. Hypokalcemie. Zvláštní upozornění a opatření pro použití*: U všech pacientů je důležitý dostatečný příjem vápníku a vitaminu D. Je důležité identifikovat pacienty s rizikem hypokalcemie. Pacientům je třeba doporučit, aby hlásili příznaky hypokalcemie. Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (C Kr < 30 ml/min) nebo dialyzovaní pacienti jsou vystaveni vyššímu riziku hypokalcemie. Souběžná léčba glukokortikoidy je dalším rizikovým faktorem hypokalcemie. Mohou se vyskytnout kožní infekce (flegmóna) vyžadující hospitalizaci. Možnost vzniku osteonekrózy zevního zvukovodu je třeba zvážit u pacientů léčených denosumabem, kteří mají ušní symptomy včetně chronických infekcí ucha. Dlouhodobá antiresorpční léčba (včetně denosumabu a bisfosfonátů) může přispět ke zvýšenému riziku nežádoucích účinků, jako je osteonekróza čelisti a atypické zlomeniny femuru kvůli potlačení kostní remodelace. Potřeba další léčby se má pravidelně přehodnocovat na základě přínosů a potenciálních rizik denosumabu pro individuálního pacienta. Pacienti léčení denosumabem nemají být léčeni zároveň jinými léky obsahujícími denosumab (k prevenci kostních příhod u dospělých s metastázami solidních nádorů do kostí). Byly zaznamenány atypické zlomeniny femuru. Během léčby denosumabem se pacientům doporučuje, aby hlásili nové nebo neobvyklé bolesti v oblasti stehna, kyčle nebo třísel. Interakce s jinými léčivými přípravky: Klinické údaje o souběžném podávání denosumabu a substituční hormonální léčby (estrogen) nejsou k dispozici, potenciál pro farmakodynamickou interakci je považován za nízký. Podle přechodové studie z alendronátu na denosumab předchozí léčba alendronátem neovlivnila farmakokinetiku a farmakodynamiku denosumabu. Těhotenství a kojení: Přípravek Prolia se nedoporučuje podávat těhotným ženám a ženám ve fertilním věku nepoužívajícím antikoncepci. Ženy je třeba upozornit, aby během léčby a nejméně 5 měsíců po léčbě přípravkem Prolia neotěhotněly. Není známo, zda se denosumab vylučuje do lidského mateřského mléka. Rozhodnutí, zda ustoupit od kojení či nepodávat přípravek Prolia, je třeba učinit po pečlivém zvážení poměru přínosu a rizika. Nežádoucí účinky*: Nejčastější nežádoucí účinky (pozorované u více než jednoho pacienta z deseti) jsou muskuloskeletální bolest a bolesti končetin. Dále byly pozorovány méně časté případy flegmóny, vzácné případy hypokalcemie, hypersenzitivity, osteonekrózy čelisti a atypických zlomenin femuru. Inkompatibility: Prolia nesmí být mísena s jinými léčivými přípravky. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2-8 C), chraňte před mrazem a světlem, s přípravkem netřepejte. Před podáním nechte roztok ohřát na pokojovou teplotu. Jakmile je přípravek Prolia vyjmut z chladničky, může být uchováván při pokojové teplotě (do 25 C) po dobu až 30 dní v původním obalu a musí být použit během těchto 30 dní. Držitel rozhodnutí o registraci: Amgen Europe B.V., Minervum 7061, 4817 ZK Breda, Nizozemsko Registrační číslo: EU/1/10/618/003 Datum revize textu: 16. ledna 2020 Před předepsáním přípravku, se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění u postmenopauzálních žen a u mužů s osteoporózou prokázanou celotělovým denzitometrem. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. SC-CZ-AMG URČENO PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Amgen s.r.o., Klimentská 46, Praha 1 Tel.: , CZ-P (1) ortopedie 37

6 CONTENTS Burch/Schneider revizní dlaha jediný skutečný originál, více než 30 leté klinické zkušenosti Trabecular Metal* systém pro revizi acetabula komplexní systém pro řešení defektů acetabula SL Wagner revizní dřík více než 25 leté zkušenosti, nabízen v délkách 190, 225, 265 a 305 mm Revitan Curved revizní dřík distální anatomicky zakřivení modulární dřík optimální kombinace proximální a distální části spojení ověřeným Morse konusem volitelná anteverze proximální části možnost distálního zajištění Kompletní řešení pro revizní operace TEP kyčelního kloubu * Materiál Trabecular Metal má podobnou celulární strukturu a mechanické vlastnosti jako kost; umožňuje rychlou a rozsáhlou kostní infiltraci. Implantáty Trabecular Metal jsou vyráběny z čistého tantalového kovu za použití techniky odpařovacího nanášení, tato technika vytvoří kovovou trámčitou strukturu jež je podobná kosti spongiozní. 38 ortopedie 2012 Zimmer Czech ZB_INZ_ORTOPEDIE02_TEPrevize_KYCELNIkloub_A4_CZ.indd 1 19/04/20 18:33

7 OBSAH Ošetření chondrálních defektů bifázickým scaffoldem Treatment of chondral defects by biphasic scaffolding Marek Žižka, Jiří Fousek...59 ZPRÁVY, RECENZE, INFORMACE (NEWS, REVIEWS, INFORMATION) Nejlepší článek časopisu Ortopedie 2019 The Best Article of the 2019 Orthopedics Magazine...65 Inzerce A Inzerce A ortopedie 39 3

8 ORIGINAL PAPER Pelvitrochanterická insuficience a její řešení transferem m. gluteus maximus Gluteus maximus muscle transfer for pelvitrochanteric deficiency Radek Hart 1,2, David Náhlík 1 1 Ortopedicko-traumatologické oddělení, Nemocnice Znojmo, p.o. 2 Klinika traumatologie, Úrazová nemocnice v Brně, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Souhrn: Úvod: S pelvitrochanterickou insuficiencí, resp. s nedostatečnou funkcí abduktorů kyčle se setkáváme stále častěji. Pokud s tímto problémem pacient na naši ambulanci přijde, své potíže popisuje vesměs jako významné. Cílem předkládané práce bylo zhodnotit výsledky rekonstrukce abduktorového mechanismu podle Whitesida. Materiál a metoda: Skupinu tvořili tři muži a čtyři ženy v průměrném věku 67 let (56 74 let). V podskupině po kyčelních náhradách se vždy jednalo o implantaci anterolaterálním přístupem, u dvou mužů šlo již o stav po revizním výkonu. Ve všech případech byl Trendelenburgův příznak jasně vyjádřen. Výsledky: Výsledek Trendelenburgova testu byl hodnocen u pěti pacientů jako + a u dvou pacientů jako, v žádném případě jsme po operaci už pelvifemorální insuficienci nepozorovali. Všichni pacienti zvládli vleže na zdravém boku aktivní abdukci operované končetiny, dvě ženy ne v plném rozsahu. Zatímco před operací chodili všichni pacienti s oporou jedné nebo dvou holí, po operaci si ponechaly pro jistotu jednu hůl dvě pacientky. Vyjádřeno bodovým hodnocením užitého skóre, stav se u pacientů zlepšil průměrně ze 7 bodů na 13 bodů. Diskuse: Řešení pelvitrochanterické insuficience není snadné a dosud byly popsány v zásadě jen tři operační metody prostá reinzerce šlachy, rekonstrukce pomocí aloštěpu (Achillova šlacha nebo extenzorový mechanismus kolena) a transfer poloviny m. gluteus maximus. Posledně zmíněná technika dává podle našich dosavadních zkušeností dobré výsledky. Klíčová slova: pelvitrochanterická insuficience, abduktorový mechanismus, Trendelenburgův test, m. gluteus maximus, kyčel, Whiteside Summary: Introduction: Deficiency of the abductor mechanism of the hip causes almost always a painful limp and significantly decreases the quality of life of patients. Lesion of the gluteus medius muscle can be induced by some causes, the most frequent one is the injury during the hip replacement. There are not many surgical techniques described to solve this problem. The purpose of the study was to evaluate resuts after the transfer of the anterior portion of the gluteus maximus muscle according to Whiteside. Material and Methods: Seven patients were surgically treated using the Whiteside s technique. The group of patients was formed by four women and three men in the mean age of 67 years. Six of them underwent a total hip replacement using an anterolateral approach before. Trendelenburg sign was clearly expressed in all cases. The follow-up was 12 months. Results: Trendelenburg sign was negativ in all cases. All patients were able to perform an active abduction lying horizontally in the lateral position. All patients were able to walk without a cane and have substantial improvements in the Merle d Aubigné and Postel score. Discussion: There are only a few surgical techniques described to repair the deficient abductor mechanism. Except for the direct repair, reconstructions using the gluteus maximus transfer or an allograft can be used. The first technique gives acceptable results. Key words: deficiency of the abductor mechanism, gluteus maximus muscle, Trendelenburg test, hip, Whiteside Ortopedie 2020;2:40 42 Úvod S pelvitrochanterickou insuficiencí, respektive s nedostatečnou funkcí abduktorů kyčle se setkáváme stále častěji. Pokud s tímto problémem pacient na naši ambulanci přijde, své potíže popisuje vesměs jako významné. Stěžuje si na kolébání při chůzi a pocit nestability, na únavnost a bolest v oblasti hýždě a velkého trochanteru a na celkový pocit špatného fungování kyčelního kloubu s tím, že musí chodit s oporou. Nejdůležitějším svalem abduktorového mechanismu kyčelního kloubu je m. gluteus medius, méně účinný je pak m. gluteus minimus a nejméně m. gluteus maximus (neupíná se na velký trochanter, je hlavně extenzorem kyčle). M. gluteus medius začíná na vnější ploše os ilium, probíhá distálně a konverguje k velkému trochanteru. Svalová vlákna jsou seskupena do dvou částí delší a mohutnější zadní a gracilnější anterolaterální. Zadní porce má vějířovitý tvar, probíhá víceméně kaudálně a přechází ve šlachu, která se čtvercovitě upíná na vrchol velkého trochanteru (tzv. superoposteriorní faceta). Vlákna ante- 40 ortopedie

9 PŮVODNÍ PRÁCE rolaterální části běží posterokaudálně a přecházejí ve šlachu, která se široce lichoběžníkovitě upíná na laterální stranu velkého trochanteru (tzv. laterální faceta) (11). Zadní porce svalu má nezastupitelnou stabilizační funkci během chůze a měla by být při všech operačních výkonech přísně šetřena. Anterolaterální porce je tenčí, a tedy náchylnější k rupturám, které obvykle nepřecházejí do části zadní (12). M. gluteus medius je inervován n. gluteus superior, který vzniká z kořenů L4 S1 (zejména ale L5) lumbálního plexu. Příčinou postižení šlachy m. gluteus medius může být trochanterická burzitída a gluteální tendinopatie. Etiopatogeneticky se jedná o obdobu chronických degenerativních změn, jak je mnohem častěji vídáme na ramenním kloubu; užívá se proto někdy název rotátorová manžeta kyčelního kloubu (2). Howell et al. (8) našli při přímém laterálním přístupu ke kyčelnímu kloubu degenerativní ruptury m. gluteus medius ve 20 % případů. K podobnému zjištění dospěli i Hendry et al. (7). Možnou příčinou oslabení funkce m. gluteus medius může být i léze kořene L5, jak jsme opakovaně pozorovali. Za nejčastější ale považujeme postižení iatrogenní. Zaznamenali jsme rupturu šlachy m. gluteus medius po aplikaci kortikoidu k velkému trochanteru. Dvakrát jsme viděli pelvitrochanterickou insuficienci po avulzi vrcholu velkého trochanteru. U jednoho pacienta se jednalo o stav v rámci hřebem ošetřené třištivé pertrochanterické zlomeniny (trochanter jsme ponechali bez refixace vzhledem k vysokému věku). U druhého pacienta vznikl stav nepřihojením velkého trochanteru po Sugiokově osteotomii (trochanter jsme v druhé době refixovali a funkční stav se upravil ad integrum). Zdaleka nejčastěji se ovšem setkáváme s pelvitrochanterickou insuficiencí po náhradách kyčelních kloubů. Na našem pracovišti většinu náhrad implantujeme posterolaterálním přístupem, kdy m. gluteus medius leží zcela mimo vlastní přístup ke kloubu a jeho poškození prakticky nehrozí. Toto potvrdili ve své práci i Whiteside a Roy (15). Podstatně větší riziko poranění šlachy m. gluteus medius je při přístupu anterolaterálním, a to zejména při převádění končetiny do polohy pro přípravu femorální dutiny. Logicky tento problém více hrozí i při přímém laterálním přístupu (1). Nedostatečnost abduktorového mechanismu může vzniknout také při osteolýze proximálního femuru u selhané endoprotézy nebo může být způsobena aseptickým zánětlivým procesem, například v souvislosti s párováním kov-kov (10). Diagnóza pelvitrochanterické insuficience je snadná, pokud se na ni myslí. Již anamnéza bývá typická a Trendelenburgův test naše podezření potvrdí. Pro rozhodování o dalším postupu je zásadní vyšetření magnetickou rezonancí (MR), případně elektromyografie (EMG). Vyšetření MR ukáže rozsah ruptury šlachy m. gluteus medius a často také již tukovou degeneraci jeho svalového bříška. Dále si všímáme na MR stavu m. gluteus maximus. EMG vyšetření indikujeme na zhodnocení funkce jak n. gluteus superior, tak i n. gluteus inferior, který inervuje m. gluteus maximus. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit postižení n. gluteus superior a zlomeninu velkého trochanteru. Cílem předkládané prospektivní studie bylo zhodnotit efekt transferu kranioventrální poloviny m. gluteus maximus podle Whitesida na eliminaci pelvitrochanterické insuficience vyjádřené pozitivním Trendelenburgovým příznakem. Materiál a metoda V letech jsme diagnostikovali pelvitrochanterickou insuficienci u 16 pacientů. V 10 případech šlo o stavy po kyčelních náhradách. Třikrát se jednalo o postižení kořene L5. U dvou pacientů byl kořen tísněn v laterálním recesu masivním výhřezem disku L4-L5 a po herniektomii se nález během měsíců upravil. Ve třetím případě jsme uvolňovali kořen S1 pro jeho parézu. Věděli jsme o foraminostenóze L5-S1, ale kořen L5 byl klinicky němý. Po operaci se stav kořene S1 promptně upravil, ale objevila se paréza L5, způsobená pooperačním otokem a hematomem. Pacient svolil s revizí kořene L5 až po řadě dní a jeho funkce se již neupravila. Dva případy s avulzí velkého trochanteru byly zmíněny v úvodu, stejně jako případ s lokální aplikací kortikoidu. Nesetkali jsme se s pacientem, kde by příčinou insuficience m. gluteus medius byla samotná trochanterická burzitída nebo gluteální tendinopatie. Čtyři pacienti po kyčelních náhradách výkon odmítli poté, co jim byl vysvětlen princip výkonu a délka následné rehabilitace. Do souboru pacientů operovaných Whitesidovou technikou bylo tedy postupně zařazeno šest pacientů po kyčelních náhradách a jedna pacientka po aplikaci kortikoidu k velkému trochanteru. Skupinu tvořilo sedm pacientů (čtyři ženy a tři muži) v průměrném věku 67 let (56 74 let). V podskupině po kyčelních náhradách se vždy jednalo o implantaci anterolaterálním přístupem, u dvou mužů šlo již o stav po revizním výkonu. Ve všech případech byl Trendelenburgův příznak jasně vyjádřen, tři ženy zdravou končetinu ve stoje nezvedly vůbec od podložky. Vyšetření MR ukázalo u všech pacientů absenci šlachy m. gluteus medius v oblasti velkého trochanteru s její výraznou retrakcí. V pěti případech byla již jasně vyjádřená i tuková degenerace svalu v T1 vážených zobrazeních. EMG vyšetření n. gluteus inferior bylo u všech pacientů bez kondukční patologie. Pro rekonstrukci abduktorového mechanismu kyčelního kloubu jsme užili ve všech případech techniku popsanou Whitesidem v roce 2012 (13). Vzhledem ke znalosti anatomie gluteálních svalů při rutinním užívání posterolaterálního přístupu jsme s osvojením této techniky neměli větších potíží. Operujeme v laterální poloze. Facii protínáme podélně, v proximální části před úponem vláken m. gluteus maximus. Dorzokraniálním směrem rozhrnujeme tupě vlákna svalu přibližně mezi jeho přední a zadní polovinou. Je potřeba myslet na to, aby cíp takto vzniklého svalového laloku tvořila část fascia lata, a ne vlákna svalu (důležité pro následnou pevnou inzerci laloku). Lalok následně nadzvedáváme. Z oblasti velkého trochanteru odtahujeme přední část fascia lata, podélně rozhrnujeme i začátek m. vastus lateralis, trochanter dekortikujeme v místě původního úponu m. gluteus medius a ventrálně i dorzálně v něm vrtáme otvory pro nitrokostní stehy. Lalok stahujeme do připraveného dekortikovaného lože (bývá k tomu třeba ještě kolmo naříznout fascii na přední straně laloku) a fixujeme ho nitrokostními stehy. Přes dolní cíp laloku přešíváme rozhrnutý začátek m. vastus lateralis. Sešíváme fascii, podkoží a kůži. Po operaci pacienti šest týdnů odlehčovali o berlích, spali s polštářem mezi nohama a měli zakázáno cvičení aktivní abdukce. Po šesti týdnech začali s pomalým nácvikem abdukce s dopomocí. Po třech měsících po operaci směli začít postupně odkládat francouzské hole. K poslední kontrole bylo všech sedm pacientů pozváno 12 měsíců po operaci. Základním kontrolním vyšetřením byl Trendelenburgův test. Jeho hodnocení jsme rozdělili do tří skupin: + pozitivní (zdravá strana poklesává) + částečné zlepšení (pánev stojí při zvednutí zdravé nohy horizontálně) negativní (zdravá strana se elevuje) Dále jsme vyšetřovali aktivní abdukci končetiny vleže na zdravém boku. K hodnocení funkčního stavu jsme užili skóre dle Merle d Aubigné a Postela (3), které zohledňuje ortopedie 41

10 ORIGINAL PAPER bolest, mobilitu a schopnost chůze (v každé kategorii může být dosaženo 0 6 bodů, maximum je 18 bodů). Výsledky Zaznamenali jsme jednu komplikaci. U muže, 66 let, se vytvořil podkožní hematom, který jsme pátý pooperační den evakuovali a drénovali. U ostatních pacientů se operační rány zhojily primárně. Operační výkon neměl v žádném z případů za následek luxaci dané kyčelní náhrady. Subjektivně všichni pacienti pociťovali úlevu (pět z nich významnou) a zlepšení komfortu chůze. Jedna pacientka (74 let) si stěžovala na bolesti v hýždi jdoucí dále po zadní straně stehna dolů až do prstců neurologické vyšetření potvrdilo diagnózu lumboischialgického syndromu S1. Výsledek Trendelenburgova testu byl hodnocen u pěti pacientů jako + a u dvou pacientů jako, v žádném případě jsme po operaci už pelvifemorální insuficienci nepozorovali. Všichni pacienti zvládli vleže na zdravém boku aktivní abdukci operované končetiny, dvě ženy ne v plném rozsahu. Zatímco před operací chodili všichni pacienti s oporou jedné nebo dvou holí, po operaci si ponechaly pro jistotu jednu hůl dvě pacientky. Vyjádřeno bodovým hodnocením užitého skóre, stav se u pacientů zlepšil průměrně ze 7 bodů na 13 bodů. Diskuse Řešení pelvitrochanterické insuficience není snadné a dosud byly popsány v zásadě jen tři operační metody prostá reinzerce šlachy, rekonstrukce pomocí aloštěpu (Achillova šlacha nebo extenzorový mechanismus kolena) a transfer poloviny m. gluteus maximus (9). Recentních prací na toto téma není ve světovém písemnictví mnoho. Pro pacienta představuje přitom pelvitrochanterická insuficience významný problém. Zásadně se liší postup u rekonstrukcí, kdy je deficit abduktorového mechanismu komplikací po náhradě kyčelního kloubu nebo kdy je ruptura rozsáhlá, s velkou retrakcí a již tukovou degenerací svalu od stavů, kdy ruptura vznikla na podkladě trochanterické burzitidy nebo gluteální tendinopatie a není tak významná. Ve své první práci, z které jsme techniku rekonstrukce převzali, hodnotil Whiteside (13) 11 pacientů s rozsáhlou rupturou šlachy m. gluteus medius po náhradě kyčelního kloubu. U devíti z nich byl po operaci Trendelenburgův test negativní, u jednoho byl lehce pozitivní a u jednoho pacienta výkon zcela selhal. Fehm et al. (6) operovali v průběhu čtyř let obdobně jako my sedm pacientů po náhradě kyčelního kloubu endoprotézou. Ruptura byla potvrzena kyčelní artrografií. Na rozdíl od Whitesida užili aloštěp Achillovy šlachy. Aloštěp protahovali intervalem mezi m. gluteus medius a m. gluteus minimus, kostní bloček štěpu zanořili do oblasti proximálního femuru a fixovali ho drátem. Šlašitou část štěpu pak otočili o 180 kaudálně a vyšili k m. gluteus medius. Předpokladem této rekonstrukce je nutně absence tukové degenerace m. gluteus medius. Šest pacientů udalo při posledním hodnocení zlepšení stavu. U dvou pacientů Trendelenburgovo znamení vymizelo a u pěti z nich bylo pozitivní jen lehce. Síla abdukce vleže na boku se zlepšila v šesti případech. Šest pacientů chodilo před operací s oporou, po operaci si ponechali jednu hůl čtyři pacienti. Dexler et al. (5) užili u 11 pacientů allograft extenzorového aparátu kolenního kloubu. Po operaci byli čtyři pacienti schopni chůze bez opory. Odlišný může být postup, pokud ruptura není kompletní a stav není komplikací po kyčelní náhradě. Whiteside sám popsal modifikaci své původní techniky, určenou pro pacienty s nativním kloubním pouzdrem a s rupturou šlachy m. gluteus medius na podkladě degenerace nebo trochanterické bursitidy, tj. bez náhrady kyčle (14). Přidává zde k laloku z m. gluteus maximus ještě lalok z m. tensor fasciae latae. Ošetřil tak pět pacientů a ve čtyřech případech nastalo zlepšení stavu. Jindy je indikována jen přímá rekonstrukce úponu gluteálních šlach. Davies et al. (4) popsali pouhou reinzerci šlach m. gluteus medius a m. gluteus minimus při degenerativní ruptuře při gluteální tendinopatii (bez přítomné endoprotézy). Rozsah ruptury rozdělili do stupňů podle hodin, obdobně jako hodnotíme abrupce glenoidálního labra. Stupeň 1 (rozsah 1 h) nalezli u jednoho pacienta, stupeň 2 (rozsah 2 h) u čtyř, stupeň 3 (rozsah 3 h) u devíti a stupeň 4 (rozsah 4 h = úplná nebo téměř úplná ruptura) také u devíti pacientů. Podobně jako my hodnotili výsledky po jednom roce. 15 pacientů mělo po operaci negativní Trendelenburgovo znamení a 16 pacientů bylo spokojených. Závěr Pelvitrochanterická insuficience představuje pro pacienta podstatný problém, jehož řešení je pouze operační. Dosud byly popsány v principu tři metody, jak tento stav řešit: přímá reinzerce, transfer m. gluteus maximus a rekonstrukce aloštěpy (Achillovy šlachy nebo extenzorového mechanismu kolenního kloubu). Přímá rekonstrukce nebývá využitelná v terénu po kyčelní náhradě, kde bývá postižení m. gluteus medius významné. Transfer přední poloviny m. gluteus maximus dle Whitesida není pro erudovaného operatéra rutinně užívajícího posterolaterální přístup ke kyčli obtížnou technikou. Funkce kloubu po této operaci bývá ve většině případů významně zlepšena. Literatura: 1. Baker AS, Bitounis VC. Abductor function after total hip replacement. An electromyographic and clinical review. J Bone Joint Surg Br. 1989;71: Bunker TD, Esler CN, Leach WJ. Rotator-cuff tear of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1997;79: d Aubigné MR, Postel M. Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg Am. 1954; Davies JF, Stiehl JB, Davies JA, Geiger PB. Surgical treatment of hip abductor tendon tears. J Bone Joint Surg Am. 2013; Drexler M, Abolghasemian M, Kuzyk PR et al. Reconstruction of chronic abductor deficiency after revision hip arthroplasty using an extensor mechanism allograft. Bone Joint J. 2015;97: Fehm MN, Huddleston JI, Burke DW, Geller JA, Malchau H. Repair of a deficient abductor mechanism with Achilles tendon allograft after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am. 2010;92: Hendry J, Biant LC, Breusch SJ. Abductor mechanism tears in primary total hip arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132: Howell GE, Biggs RE, Bourne RB. Prevalence of abductor mechanism tears of the hips in patients with osteoarthritis. J Arthroplasty. 2001;16: Odak S, Ivory J. Management of abductor mechanism deficiency following total hip replacement. Bone Joint J. 2013;95: Park YS, Moon YW, Lim SJ, Yang JM, Ahh G, Choi YL. Early osteolysis following second-generation of metal-on-metal hip replacement. J Bone Joint Surg Am. 2005;87: Tsutsumi M, Nimura A, Akita K. The gluteus medius tendon and its insertion sites. J Bone Joint Surg Am. 2019;101: Walsh MJ, Walton JR, Walsh NA. Surgical repair of the gluteus tendons: a report of 72 cases. J Arthroplasty. 2011;26: Whiteside LA. Transfer of the anterior portion of the gluteus maximus muscle for abductor deficienty of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2012;470: Whiteside LA. Gluteus maximus and tensor fascia lata transfer for primary deficiency of the abductors of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2014;472: Whiteside LA, Roy ME. Incidence and treatment of abductor deficiency during total hip arthroplasty using the posterior approach: repair with direct suture technique and gluteus maximus flap transfer. Bone Joint J. 2019;101: ortopedie

11 PŮVODNÍ PRÁCE Krátkodobé zkušenosti s implantací TEP trapeziometakarpálního kloubu palce ruky Beznoska TMCJ Short-term experience with Beznoska TMCJ endoprothesis for treatment of osteoarthritis of the basal joint of the thumb Jiří Vospěl Ortopedické oddělení Nemocnice Litomyšl, NPK, a.s., J.E. Purkyně 652, Litomyšl, tel.: , jirivospel@seznam.cz Souhrn: Úvod: Cílem práce bylo shrnout krátkodobé klinické výsledky po implantaci náhrady trapeziometakarpálního kloubu palce Beznoska TMCJ. Metoda a materiál: Zahrnuty jsou výsledky 55 takto implantovaných náhrad, hodnotili jsme změny ve skóre DASH, v hybnosti, svalové síle (grip strength) a VAS před operací a po operaci. Výsledky: U téměř všech pacientů došlo rok od operace ke zlepšení sledovaných parametrů, průměrné skóre DASH kleslo z předoperačních 72,3 na 21,5 po operaci, síla stisku vzrostla ze 14,7 kg na 25,9 kg, opozice palce dle Kapandjiho ze zvýšila ze 7,1 na 9,6 a bolest hodnocená dle VAS poklesla z průměru 7,8 předoperačně na 0,9 bodu. Pozorovali jsme celkem 13 komplikací, z toho čtyřikrát šlo o aseptickou migraci, v osmi případech morbus de Quervaine a jednu technickou komplikaci při implantaci. Infekční komplikaci jsme nezaznamenali. Diskuse: Implantace TEP trapeziometakarpálního kloubu palce ve správné indikaci přináší zlepšení funkce ruky a úlevu od potíží, srovnatelné jako u ostatních technik operační léčby rizartrózy. Klíčová slova: rizartróza, artroplastika, trapeziometakarpální kloub palce, endoprotéza. Summary: Introduction: The aim of this study was to summarize the short-term clinical results following implantation of the trapezio- -metacarpal joint endoprosthesis of the thumb Beznoska TMCJ. Methods and materials: Results of 55 such implants are included, we evaluated changes in DASH score, range of motion, grip strenght and VAS before and after surgery. Results: In almost all patients, the monitored parameters improved within one year after surgery. Pre- and post- operative DASH score were 72.3 and 21.5, respectively. The average grip strenght increased from 14.7 to 25.9, range of motion according to Kapandji increased from 7.1 to 9.6 post-operatively. The average VAS values decreased from 7.8 to 0.9 after surgery. We observed a total amount of 13 complications, four of which were aseptic loosening, eight cases of morbus de Quervaine and one technical complication during surgery. We did not notice any infectious complication. Disscusion: Implantation of thumb s basal joint endoprosthesis in correct indication showed an improvement in hand function and pain relief as well, comparable to other surgical techniques used for treatment of basal joint ostheoartritis. Ortopedie 2020;2:43 46 Key words: rhisarthrosis, arthroplasty, endoprosthesis, trapeziometacarpal osteoarthritis Úvod Trapeziometakarpální kloub palce (articulatio carpometacarpalis pollicis) je specificky utvořený sedlový kloub, který umožňuje dvojí na sebe kolmý pohyb palce vzhledem k zápěstí, tj. abdukci a addukci, palmární a dorzální flexi a navíc i mírnou rotaci I. metakarpu společně s os trapezium. Kombinací flexe, addukce a rotace vzniká postavení palce do opozice. Vazivový aparát karpometakarpálního (dále jen CMC) kloubu palce je poměrně komplikovaný, tvořen celkem šestnácti vazy, z nichž dominantní je zejména ligamentum anterior obliquum profundus (LOAP, tzv. zobákový vaz, beak ligamentum), dále pak dorzální deltový komplex a intermetakarpální ligamentum. Jde o dominantní stabilizátory opozice palce a jejich poškození vede k rozvoji degenerativních změn CMC kloubu (15). Při stisku palce a prstu působí na trapeziometakarpální kloub síla až 1200 N (2), tato síla je nazývána luxační silou a působí na bázi prvního metakarpu. Z výše uvedeného vyplývá, že jde o kloub velmi výrazně a trvale zatěžovaný, což ústí v jeho časté degenerativní postižení rizartrózu. Jde o druhý nejčastěji postižený kloub na ruce po distálních interfalangeálních kloubech. Postižené bývají v % ženy po padesátém roce věku. Určitou roli v postižení ortopedie 43

12 ORIGINAL PAPER hraje i možná dysplazie trapézia a zejména hypermobilita. Posttraumatické postižení je naproti tomu celkem vzácné (5, 19). Subjektivní potíže pacientů často nebývají v korelaci s klinickým nálezem, relativně těžká postižení bývají dobře snášena a naopak. Symptomatická bývá zhruba třetina všech případů (1). Bolesti se obvykle propagují do báze prvního metakarpu, při insuficienci stabilizátorů lze vyvolat i bolestivý repoziční fenomén jeho báze. Potíže je nutno odlišit od eventuálního postižení šlach a okolních kloubů, k čemuž je možno využít tzv. grind test (test mlýnku) (19) uchopíme palec v oblasti prvního metakarpu a za mírného tlaku provedeme rotační pohyb v sedlovém kloubu palce. V terapii rizartrózy byla navržena celá řada operačních postupů, od trapezoidektomie s interpoziční plastikou, přes stabilizační operace typu Burton-Pellegrini, stabilizaci báze prvního metakarpu pomocí systému Mini TightRope CMC a další, až po artrodézu trapeziometakarpálního kloubu. S rozvojem endoprotetiky byla vyvinuta široká paleta implantátů používaná v léčbě rizartrózy, od náhrad báze prvního metakarpu po totální náhrady. Šlo nejprve o náhrady Swansonova typu a v 70. letech minulého století de la Caffiniérem poprvé představenou endoprotézu typu ball and socket, koncept známý z použití při operacích TEP kyčelního kloubu (4). Cílem naší práce je prezentovat výsledky chirurgické léčby rizartrózy s využitím totální endoprotézy CMC kloubu palce TMCJ firmy Beznoska. Stanovená hypotéza má za úkol potvrdit zlepšení sledovaných parametrů s odstupem jednoho roku po operaci. Soubor V letech bylo na našem pracovišti implantováno 55 náhrad CMC kloubu palce Beznoska TMCJ. Použita byla ve 25 případech hybridní náhrada s cementovanou trapeziální komponentou a ve 30 případech náhrada necementovaná. Soubor pacientů tvořilo 47 žen (ve čtyřech případech se jednalo o operaci obou rukou) a čtyři muži. Průměrný věk v době operace byl 64,8 let (nejmladší 37, nejstarší 75 let). Poměr pravá vs. levá ruka byl 36 : 19, u 46 pacientů byla operována dominantní končetina a u devíti nedominantní. Střední doba sledování byla 40 měsíců (min. 14 a max. 68). Ve výsledcích jsme hodnotili jednak funci ruky podle skóre DASH (Disabilities of the ARM, Shoulder and Hand) (7), dále hybnost podle Kapandjiho (9), sílu stisku ruky v kilogramech (hand grip strenght, dynamometr Takei) a bolest na vizuální analogové škále (VAS). Materiál K náhradě CMC kloubu palce jsme používali endoprotézu firmy Beznoska typu TMCJ, dostupnou ve variantě hybridní, s cementovanou polyethylenovou jamkou (UHMPWE) nebo necementovanou verzi s kovovou jamkou typu press fit. Artikulační povrchy u cementované verze byly PE kov, u necementované verze šlo nejprve o povrch krytý amorfní uhlíkovou vrstvou (diamond-like carbon coating, dále jen DLC), a to jak na trapeziální tak metakarpální komponentě, později nahrazený PE vložkou jamky a kovovou hlavičkou. Metakarpální komponenta byla dostupná nejprve ve čtyřech, později v pěti velikostech, cementovaná trapeziální komponenta má vnější průměr 10 mm a vnitřních 5 mm. Press fit varianta trapeziální komponenty má vnější průměr 9, resp. 10 mm, vnitřní průměr DLC varianty pak 7 mm, u PE varianty 5 mm. Krčky s hlavičkou 5 mm (resp. 7 u DLC) jsou k dispozici ve čtyřech velikostech podle délky a ve dvou provedeních přímé a valgózní 15 stupňů. Metoda Indikací k operaci byla rizartróza III. stadia podle Eatona-Glickela (3), bolesti, omezená síla stisku ruky a zhoršení rozsahu pohybu, po vyčerpání všech možností konzervativní terapie. Všichni pacienti byli standardně operováni v celkové anestezii v bezkrevnosti s operovanou rukou na pomocném stolku. Používáme originální instrumentarium firmy Beznoska a postupujeme dle standardního operačního Obr. 1 postupu, jak je uvedený v operačním návodu pro implantaci endoprotézy typu TMCJ. Jako klíčové vidíme frézování lůžka pro trapeziální komponentu do přesně vyměřeného centra trapezia, aby bylo dosaženo rovnoměrného krytí po celém obvodu trapeziální komponenty (obr. 1 a obr. 2). Obr. 2 Pokud je trapezium nekvalitní a je evidentní, že nebude trapeziální komponenta suficientě kryta po celém obvodu, pokračujeme obvykle trapezoidektomií a interpoziční plastikou. Délku krčku volíme obvykle tak, aby byl možný axiální pohyb ve smyslu push/pull 1 2 mm (obr. 3). Pooperačně ponecháváme palec bez sádrové fixace, pouze v dostatečně vatou podloženém obvazu do extrakce stehů. Obr. 3 Po extrakci stehů cvičí pacient pohyb palce podle instruktáže, sebeobsluha je možná cca po třech až čtyřech týdnech, běžnou zátěž ruky povolujeme po třech měsících od operace. U dobře instruovaných a motivovaných pacientů se většinou obejdeme bez řízené rehabilitace. Pacienta kontrolujeme za 14 dní od operace, poté po jednom, třech a šesti měsících a dále po jednom roce. RTG kontrolu provádíme po třech měsících (obr. 4) a poté každý rok od operace, nevyžadují-li okolnosti jinak. 44 ortopedie

13 PŮVODNÍ PRÁCE Obr. 4 Průměrná doba sledování pacientů po operaci byla 40 měsíců (nejkratší 14 a nejdelší 68 měsíců), po jednom roce od operace jsme hodnotili klinický výsledek schopnost zátěže operované končetiny pomocí skóre DASH, sílu stisku, pohyb palce a subjektivní hledisko pacienta bolest formou vizuální analogové stupnice (VAS). Výsledky Při hodnocení jeden rok od operace se průměrné skóre DASH z předoperačních 72,3 snížilo na 21,5 po operaci, opozice palce (Kapandji) se z průměrných 7,1 předoperačně zvýšila na průměrných 9,6. Síla stisku ruky (grip strenght) vzrostla z předoperačních 14,7 kg na 25,9 kg. Bolest hodnocená podle VAS poklesla z předoperačního průměru 7,8 na pooperačních 0,9 bodu. V našem souboru jsme zaznamenali celkem 13 komplikací (viz graf). Dvakrát se jednalo o aseptické uvolnění trapeziální komponenty během šesti měsíců od operace, stav byl řešen dvojdobým výkonem v první době spongioplastikou trapezia štěpem z lopaty kosti kyčelní a ve druhé době reimplantací trapeziální komponenty. Ve dvou případech došlo k uvolnění TEP s povrchovou úpravou DLC, oba případy jsme řešili trapezoidektomií s interpoziční plastikou šlachy m. palmaris longus. Jedenkrát pak došlo k selhání zavaděče metakarpální komponenty, kdy bylo nutno zkušební dřík vyjmout transoseálním přístupem a před implantací definitivního dříku byly naloženy na diafýzu I. metakarpu dvě cerkláže z vázacího drátu o průměru 1 mm. Pooperačně byla v tomto případě ponechána sádrová fixace palce na šest týdnů. Ke zhojení došlo bez dalších komplikací. Nejčastější komplikací bylo postižení šlach m. abductor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis ve smyslu morbus de Quervaine celkem v osmi případech, řešením byla deliberace šlach v lokální anestezii. Ke komplikaci došlo vždy s odstupem cca 9 12 měsíců od operace. Graf 1 Diskuse V léčbě rizartrózy je užívána řada postupů, z nichž není žádný jednoznačně preferovaný, spíše záleží na preferenci daného pracoviště. S rozvojem endoprotetiky je k dispozici množství implantátů. Výsledky interpoziční plastiky za užití implantátu z pyrolytického karbonu (Pyrocardan) k náhradě báze I. metakarpu uvádí ve své práci Russo, et al., u celkem 36 pacientů s rizartrózou po 31,5 měsíce sledování udává předoperační skóre DASH 47,2, pooperačně pak 18,7 a současně ústup bolestí a vzestup svalové síly (17). Použití totální endoprotézy Ivory ve svých pracích prezentuje Spaans, et al. (18) a Závodský, který udává pokles skóre DASH po operaci z 52,8 na 10,4 bodu po tříletém sledování u 48 případů (20). Kubát s Trtíkem u souboru 36 endoprotéz Maia po 42 měsících sledování dosáhli poklesu skóre DASH ze 71,7 na 21,5 a zlepšení svalové síly (grip strenght) z 15,8 na 26,8 kg (12), což koreluje i s našimi výsledky. Stále užívaná je také trapezoidektomie s interpozitem ze šlachy m. palmaris longus, dobré dlouhodobé výsledky udává Pink (16), primární trapezoidektomii porovnává se sekundární po selhání totální endoprotézy ve své práci Kaszap (10), u obou skupin dochází po čtyřletém sledování ke shodným výsledkům skóre DASH, hybnosti a subjektivní spokojenosti pacientů. Sekundární trapezoidektomií jsme řešili i případy selhání totální ortopedie 45

14 ORIGINAL PAPER náhrady s povrchovou úpravou kloubních ploch diamond-like carbon v našem souboru, u kterých nebyla možná reimplantace (komunikací s výrobcem bylo zjištěno, že se jednalo o technologickou chybu subdodavatelské firmy nedodržením výrobní dokumentace, došlo k velmi časnému opotřebení kloubních ploch, kontaktu kovových součástí, metalóze a migraci TEP). Užívané jsou rovněž výkony směřující ke stabilizaci báze I. metakarpu ligament reconstruction tendon interposition (LRTI), srovnání metody Burtona-Pellegriniho a implantace TEP se zabývají Jurča, Němejc a Havlas, zjišťují lepší výsledky TEP, jako limitující vidí omezená indikační kritéria endoprotézy, zejména pak výšku a kvalitu trapezia (8). V neposlední řadě jsou stále užívané artrodézy karpometakarpálního kloubu palce, za použití dlahy miniinstrumentária AO 5 Kaňa, Kašpárek (11), Kirschnerových drátů Lutonský, Pellar (13) nebo technika artrodézy paměťovými skobkami autorů Pecha et al. s velmi dobrým výsledkem (14). Jako nejčastější lokálně typická komplikace je zmiňována tendosynovitis šlach m. abductor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis (m. de Quervaine). Původní předpoklady etiologie této komplikace spočívající v prodloužení I. paprsku ruky po implantaci TEP trapeziometakarpálního kloubu palce ve své práci vyvrací Goubau, et al., na souboru 96 případů nepozoroval žádnou signifikantní korelaci mezi délkou I. paprsku a výskytem m. de Quervaine (6). Ve své práci toto potvrzuje i Závodský (20). Sami jsme popisovanou komplikaci zaznamenali spíše u aktivních pacientů s výraznější a častou zátěží operovaného kloubu. Závěr Podařilo se nám potvrdit v úvodu stanovenou hypotézu, u operovaných pacientů došlo ke zlepšení ve všech sledovaných parametrech. Metodu náhrady trapeziometakarpálního kloubu palce endoprotézou považujeme ve správné indikaci za přínosnou metodu léčby vedle ostatních zavedených postupů. Další srovnání v delším časovém horizontu bude pro přesné vyhodnocení výsledků velmi zajímavé. Literatura: 1. Armstrong AL, Hunter JB, Davis TR. The prevalence of degenerative arthritis of the base of the thumb in post-menopausal women. J Hand Surg Br. 1994;19: Cooney WP, Chao EYS. Biomechanical analysis of the static forces in the tumb during hand function. J Bone Jt Surg. 1977;59A: Eaton RG, Glickel SZ. Trapeziometacarpal osteoarthritis: staging as a rationale for treatment. Hand Clin. 1987;3: De La Caffiniere JY, Aucouturier P. Trapeziometacarpal arthroplasty by total prosthesis. Hand. 1979;11: Dungl P, et al. Ortopedie 2. přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, Goubau JF, Goubau L, Goorens CK, et al. De Quervain Tenosynovitis Following Trapeziometacarpal Ball-and-Socket Joint Replacement, J Wrist Surg. 2015;4: Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG), Am J Ind Med. 1996;29: Jurča J, Němejc M, Havlas V. Srovnání výsledků operační léčby rhizartrózy metodou interpoziční artroplastiky dle Burtona-Pellegriniho a implantací trapeziometakarpální endoprotézy. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2016;83: Kapandji IA. The physiology of the joints. Edinburg: Churchill Livingstone: Kaszap B, Daecke W, Jung M. Outcome comparision of primary trapeziectomy versus secondary trapeziectomy following failed total trapeziometacarpal joint replacement. J Hand Surg Am. 2013;38: Kaňa J, Kašpárek R. Řešení rizartrózy s použitím prstové dlahy miniinstrumentária AO V. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2000;68: Kubát P, Trtík L. Trapezometakarpální endoprotéza Maia v léčbě pokročilé artrózy kořenového kloubu palce ruky. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2012;79: Lutonský M, Pellar D. Artrodésa karpometakarpálního kloubu palce ruky. Acta Chir Orthop Traum Cech. 2006;7 3: Pech J, Veigel D, Hromádka R et al. Technika artrodézy trapezometakarpálního kloubu paměťovou osteosyntézou. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2014;81: Pilný J, Slodička R a kol. Chirurgie ruky. Praha: Grada, Pink M, Matějková A, Skládal M. Dlouhodobé výsledky po trapeziectomii pro rizartrózu. Ortopedie. 2010;4: Russo S, Bernasconi A, Busco G, et al. Treatment of the trapeziometacarpal osteoarthritis by arthroplasty with a pyrocarbon implant. International Orthopaedics (SICOT). 2016;40: Spaans AJ, van Minnen LP, Weijns ME, et al. Retrospective study of a Series of 20 Ivory Prostheses in the Treatment of Trapeziometacarpal Osteoarthritis, J Wrist Surg. 2016;5: Trtík L. Rhizartróza, současné možnosti léčení, Ortopedie. 2011;1: Závodský I, Pavličný R, Holinka M. Krátkodobé výsledky náhrady kořenového kloubu palce ruky Ivory, Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2018;85: ortopedie

15 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ultrazvukový obraz myxoidních nádorů měkkých tkání Ultrasound appearance of myxoid soft tissue tumors Lukáš Pazourek 1, Tomáš Tomáš 1, Michal Mahdal 1, Iva Staniczková Zambo 2, Luboš Hrazdira 1 1 I. ortopedická klinika FN u sv. Anny v Brně, LF MU, Pekařská 664/53, Brno, Patologický ústav, FN u sv. Anny v Brně, LF MU, Pekařská 664/53, Brno, Lukáš Pazourek, Volejníkova 21 Brno, 61300, tel , PazourekL@seznam.cz Souhrn: Myxoidní nádory měkkých tkání tvoří různorodou skupinu, jejímž společným znakem je produkce velkého množství gelovité extracelulární matrix tvořené mukopolysacharidy s velkým obsahem vody, což ovlivňuje jejich vzhled na zobrazovacích metodách, včetně charakteristického ultrazvukového obrazu. Cílem práce je představit charakteristický ultrazvukový obraz myxoidních lézí ze skupiny nenádorových afekcí (Bakerova cysta, ganglion), benigních myxoidních nádorů (myxom, schwannom) a myxoidních sarkomů (myxofibrosarkom, myxoidní liposarkom). Důležité je také upozornění na možná diagnostická úskalí spočívající v záměně myxoidních sarkomů za tekutinové kolekce či benigní nádory. Podkladem jsou potom naše zkušenosti ze souboru 252 myxoidních nádorů měkkých tkání vyšetřených na našem pracovišti v letech 2008 až 2018 a literární údaje. Klíčová slova: myxoidní nádory měkkých tkání, ultrazvukové vyšetření, Bakerova cysta, ganglion, myxom, schwannom, myxofibrosarkom, myxoidní liposarkom Summary: Myxoid soft-tissue tumors are a heterogenous group characterized by the production of gelatinous myxoid extracellular matrix consists of mucopolysaccharids with high water content. This fact is responsible for its imaging features, and also its appearance on ultrasound. The aim of this article is to present typical ultrasound appearance of myxoid non-tumorous leasions (Bakers cyst, ganglion), benign myxoid tumors (myxoma, schwannoma) and myxoid sarcomas (myxofibrosarcoma, myxoid liposarcoma). Important are possible diagnostic pitfalls consisting in risk of myxoid sarcoma confusion with fluid collections or with benign tumors. This article is based on our experience with a set of 252 myxoid tumors examined at our departement between 2008 and 2018 and on the literary facts. Key words: myxoid soft tissue tumors, ultrasound imaging, Bakers cyst, ganglioma, myxoma, schwannoma, myxofibrosarcoma, myxoid liposarcoma Ortopedie 2020;2:47 52 Úvod Myxoidní nádory měkkých tkání tvoří různorodou skupinu, jejímž společným znakem je produkce velkého množství gelovité extracelulární matrix tvořené mukopolysacharidy s velkým obsahem vody (1, 10, 15, 23, 31). Tato jejich společná charakteristika významně ovlivňuje jejich vzhled při vyšetření pomoci různých zobrazovacích metod a je příčinou možné záměny za tekutinové kolekce jako jsou například Bakerova cysta či ganglion. Typický je hypo- až anechogenní charakter při ultrazvukovém vyšetření, nízká transparence na CT a extrémně nízká intenzita signálu v T1 sekvenci, respektive extrémně vysoká intenzita signálu v T2 sekvenci na MRI (1, 23). Skupina myxoidních nádorů zahrnuje jak léze benigní, tak maligní, přičemž jejich rozlišení může být opět zdrojem diagnostických obtíží. Nejčastější, i tak ale poměrné vzácný, benigní myxoidní nádor měkkých tkání je intramuskulární myxom (1). Myxoidní vzhled na zobrazovacích metodách (ne histologický) mívají i benigní nádory z periferních nervů (23), které jsou častější a tvoří asi 10 % měkkotkáňových nádorů (14). Nejčastějšími měkkotkáňovými sarkomy s myxoidní charakteristikou jsou myxofibrosarkom a myxoidní liposarkom, dále sem patří některé další vzácnější myxoidní měkkotkáňové sarkomy, jako extraskeletální myxoidní chondrosarkom, low-grade fibromyxoidní sarkom, myxoinflamatorní fibroblastický sarkom a osifikující fibromyxoidní tumor, s myxoidní transformací se však vzácněji můžeme setkat i u jakéhokoliv nádoru (1, 10, 15, 23, 31). Ultrazvuk se stal běžným a velmi užitečným doplňkem klinického vyšetření v ortopedické ambulanci. Jedna z jeho nejvýznamnějších úloh je odlišení běžných tekutinových kolekcí (Bakerova cysta, ganglion) od vzácnějších měkkotkáňových nádorů (29). Diferenciálně diagnostický problém může vzniknout právě v případě myxoidních nádorů, proto je dobré mít o jejich existenci a vzhledu alespoň základní představu. Diagnózu tekutinové kolekce můžeme podpořit ultrazvukově navigovanou punkcí s evakuací typické serózní či gelovité tekutiny (29). I v případě myxoidních a jiných měkkotkáňových nádorů můžeme v ultrazvukovém obraze pozorovat některé charakteristické rysy, k přesnějšímu hodnocení je však nutné doplnění magnetické rezonance a dle nálezu zvážení bioptické ortopedie 47

16 REVIEW verifikace, která by však již měla proběhnout v centru pro léčbu nádorů pohybového aparátu. Obr. 1 Bakerova cysta anechogenní tekutinová kolekce s hyperechogenní, v tomto případě výrazně zesílenou stěnou a septováním; a příčný řez s typickým podkovovitým tvarem a na spodině mediálně patrnou komunikací s kolenním kloubem; b podélný panoramatický řez Zhodnocení problematiky Do sledovaného souboru byli zařazeni pacienti s histologicky verifikovanými myxoidními nádory měkkých tkání, kteří byli řešeni na naší klinice v letech , soubor zahrnuje 252 myxoidních nádorů s mírnou převahou těch maligních (136, 54 %). Soubor byl hodnocen retrospektivně, u všech pacientů byla zhodnocena dokumentace, zejména nálezy z provedených zobrazovacích vyšetření (UZ, MRI, CT). U 84 % pacientů se podařilo dohledat obrazovou dokumentaci z provedeného ultrazvukového vyšetření, přičemž všechna ultrazvuková vyšetření byla provedena na našem pracovišti na přístroji LOGIQ E, GE Healthcare, výr. č WX9, evid. č. HM , a to dvěma lékaři s velkou zkušeností v ultrazvukovém vyšetřování pohybového aparátu a zkušeností s nádory pohybového aparátu. V souboru byla hodnocena biologická povaha, histologický typ, základní charakteristiky, jako jsou věk a lokalizace, a také některé typické klinicky významné a literárně uváděné vlastnosti. Zvlášť byl potom hodnocen ultrazvukový obraz jednotlivých lézí. Pro úplnost byla do přehledu zahrnuta i ultrazvuková charakteristika nenádorových myxoidních afekcí (Bakerova cysta, ganglion), jejichž počty nelze přesně určit, ale jistě mnohonásobně převyšují počty pravých myxoidních nádorů. Přehled nejběžnějších myxoidních lézí, jejich klinicky významných rysů a ultrazvukového obrazu: Bakerova cysta (BC) představuje velmi častý nález v popliteální krajině, jedná se o gastrocnemiosemimembranózní burzu komunikující na mediální straně mezi odstupem mediální hlavy m. gastrocnemius a distální úponovou šlachou m. semimembranosus často ventilovým mechanismem s kolenním kloubem. Právě při této komunikaci dochází v souvislosti s intraartikuárními patologiemi (gonartróza, léze menisků, revmatoidní artritida) k jejímu plnění kloubní tekutinou (11, 12, 23). V ultrazvukovém obraze se jedná typicky o opouzdřenou anechogenní strukturu, mající na příčném řezu podkovovitý tvar (zatáčí se kolem výše uvedených šlach) s patrnou komunikací mediálně v hloubce s kolenním kloubem. Vnitřek cysty je vyplněný tekutinou, a je tedy výrazně hypo- až anechogenní, vždy avaskulární. Stěna může být jednoduchá, hyperechogenní, někdy ale bývá patrné zbytnění vnitřní synoviální výstelky, ve které může být zachytitelná i mírnější vaskularizace (23, 27). Bakerova cysta může být jednoduchá, septovaná či vícekomorová (23), mívá ve většině případů typický vzhled, který však může být vzácněji změněn například v souvislosti s revmatoidní artritidou, infekcemi, eventuálně její rupturou. Ve většině případů je možno diagnózu Bakerovy cysty potvrdit ultrazvukově navigovanou punkcí s evakuací čiré, serózní, případně gelovité tekutiny (29). I v jiných oblastech se vzácněji můžeme setkat se synoviálními cystami, které se nacházejí v periartikulární oblasti a komunikují s kloubem nebo burzami, které se za normálních okolností odlišují absencí této komunikace (23, 27). Ganglion synoviální výchlipka či herniace v místě oslabení kloubní stěny či synoviální šlachové pochvy. Má charakter dobře ohraničené anechogenní tekutinové kolekce mnohdy komunikující tenkým, často vinutým krčkem s kloubní dutinou či šlachovou pochvou. Může být septované či vícekomorové. Nejčastější lokalitou je zápěstí (23, 27). Podobně jako u Bakerovy cysty i zde je k potvrzení diagnózy možno využít ultrazvukově navigovanou punkci s evakuací typické čiré gelovité tekutiny (29). Intramuskulární myxom vzácný benigní měkkotkáňový nádor, lokalizovaný intramuskulárně, nejčastěji ve stehně (13, 14). V rámci ještě vzácnějšího Mazabraudova syndromu se můžeme setkat s vícečetným výskytem intramuskulárních myxomů měkkých tkání společně s fibrózní kostní dysplazií (30). V ultrazvukovém obrazu je myxom charakterizován jako výrazně hypo- až anechogenní, dobře ohraničený, poměrně homogenní, ovoidní útvar s žádnou nebo jen diskrétní vaskularizací. Uvnitř myxomu se mohou poměrně často vyskytovat drobné anechogenní cystické oblasti. Jako charakteristický znak je popisována lehce zvýšená echogenita kolem léze, a to především na jejím horním a dolním pólu, což je podmíněno tukovou tkání, vytvářející na pólech obraz čepičky (8, 9, 23). V našem souboru jsme zachytili celkem 17 pacientů (6,7 %) s intramuskulárním myxomem, z toho tři pacienty s více ložisky v rámci Mazabraudova syndromu. V souladu s literárními údaji (14) převažoval výskyt u žen (82 %), nejčastější lokalizací bylo stehno (71 %), s intramuskulárním uložením (94 %). Zejména u větších myxomů byly patrné drobné anechogenní cystické oblasti, v jednom případě jsme se setkali s kompletní cystickou transformací myxomu. V 85 % případů byla zachytitelná popisovaná tuková čepička, často ale velmi diskrétně. Odlišení od některých low grade myxoidních sarkomů je v případě intramuskulárního myxomu na základě ultrazvukového Obr. 2 Ganglion proximálního tibiofibulárního skloubení výrazně hypo- až anechogenní multilokulární septovaná tekutinová formace s fibrózním hyperechogenním ohraničením (**) ležící nad povrchem proximální fibuly (***) a komunikující tenkou vinutou stopkou (*) s proximálním tibiofibulárním skloubením; a podélný panoramatický řez; b příčný řez v nejširším místě. Ultrazvukově navigovanou punkcí evakuace čiré gelovité tekutiny potvrzující diagnózu ganglia 48 ortopedie

17 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK příznaků pak některé schwannomy mohou působit bolest a vyžadovat tak další řešení. U menších asymptomatických lézí zejména tam, kde je jasně patrná návaznost na strukturu periferního nervu, je možné vzhledem k benigní povaze pouhé sledovávání. Náš soubor tvoří 91 histologicky verifikovaných nádorů ze skupiny BPNST (36,1 %), z toho u 18 % se jednalo o pacienty s neurofibromatózou. Celkový počet těchto nádorů, které jsme ve sledovaném období řešili, je jistě o něco větší, protože část nebyla biopticky verifikována a je pouze sledována. Obr. 3 Intramuskulární myxom a intramuskulární myxom nasedající na povrch stehenní kosti, ve kterém je tlakově patrné prohloubení viditelné i na RTG, útvar výrazně hypo- až anechogenní, homogenní, na obou pólech patrné hyperechogenní tukové čepičky (*); b intramuskulární myxom lokalizovaný v povrchové vrstvě svalu a vyklenující se do podkoží, výrazně hypoechogenní charaker, mírně nehomogenní vnitřní echostruktura, v distálním pólu patrná hyperechogenní tuková čepička (*) vyšetření nejisté, setkali jsme se i se záměnou low-grade myxofibrosarkomu za myxom na MRI, proto považujeme za vhodné zvážení bioptické verifikace. Benigní nádory z periferní nervové pochvy BPNST (Benign Peripheral Nerve Sheath Tumors) tyto nádory tvoří až 10 % všech měkkotkáňových nádorů (14), zvýšený výskyt těchto nádorů je spojen s neurofibromatózou (33). Vycházejí z obalů periferních nervů a jsou nejčastěji děleny na neurofibromy a schwannomy. Hlavním rozdílem je to, že v případě neurofibromu není možné nádor kompletně odstranit bez obětování nervu, u schwannomu lze oproti tomu po incizi epineuria nádor od vlastního nervu oddělit (6, 33). S ohledem na ultrazvukový obraz se jedná o hypoechogenní, vejčitý až vřetenitý ložiskový útvar poměrně nespecifického vzhledu, jediným jasným diagnostickým znakem je záchyt struktury periferního nervu vstupujícího a vystupujícího z léze, což však u drobných nervů nemusí být patrné (24). Přestože je pro tento typ nádoru typický poměrně homogenní charakter, setkali jsme se i s lézemi významně nehomogenními s cystickými dutinami, kalcifikacemi a výraznější vaskularizací, v těchto případech je samozřejmě na místě bioptická verifikace. Z klinických Obr. 4 Schwannom a, b dobře ohraničená, hypoechogenní homogenní léze myxoidního charakteru nejasné etiologie; c avaskulární; d, e, f při detailnějším vyšetření patrná excentrická návaznost na velký nervový kmen (n. tibialis), který proximálně vstupuje do útvaru (e) a distálně z něj vystupuje (f)*, označuje n. tibialis. Nález nebyl histologicky verifikován a asymptomatická pacientka byla sledována. Před prvním vyšetřením na našem pracovišti byl na jiném pracovišti proveden pokus o punkci suspektní cysty, který měl za následek ostrou pálivou bolest, která projela až do palce postižené končetiny Myxofibrosarkom patří k častějším měkkotkáňovým sarkomům postihujícím především starší pacienty (10, 15, 25, 31), věkový průměr v našem souboru tvořeném 69 pacienty (27,4 %) je 66,7 let. Typickou lokalizací jsou měkké tkáně končetin, v našem souboru dolní končetina v 55 % a horní končetina ve 36 % případů, v 9 % případů se potom jednalo o nález na trupu. Tento typ sarkomu má výraznou tendenci k infiltrativnímu růstu, což způsobuje časté lokální recidivy (10, 15, 22, 25, 28, 31), v našem souboru jsme zaznamenali 24 % lokálních recidiv, literární údaje se pohybují většinou kolem 30 % (22, 28). Tendence k metastazování závisí na histologickém gradu a pohybuje se kolem % (4, 22, 28), v našem souboru byl zaznamenán výskyt metastáz v 17 % případů. Oproti ostatním sarkomům je v případě myxofibrosarkomu typická povrchová lokalizace s infiltrativním šířením do podkoží a kůže nad povrchovou fascií (23). V našem souboru pozorujeme zhruba stejné rozložení výskytu mezi povrchovou formu dominantně se šířící v podkoží nad fascií (34 %), subfasciální lokalizací s infiltrativním šířením v povrchové části svalu podél povrchové fascie (30 %) a hlubokou intramuskulární lokalizací (36 %). V ultrazvukovém obrazu se jedná vždy o hypoechogenní ložiskový útvar s mírnou až středně výraznou patologickou vaskularizací, která často koresponduje s histologickým gradem. Tvar je typicky uzlovitý nebo vřetenovitý s plošným infiltrativním šířením do stran, které odpovídá na MRI popisovanému tail sign (1, 23). Proti svalové tkáni mívá tento nádor infiltrativní neostré ohraničení, uvnitř ložiska bývá mírně naznačený fibrózní charakter, ovšem s výrazným hypoechogenním myxoidním prosakem. Poměrně vzácně se setkáváme s formou mající ovoidní zakulacený tvar a dobré ohraničení, v echostruktuře dominuje hypoechogenní myxoidní složka, tyto případy nelze spolehlivě podle ultrazvukového ortopedie 49

18 REVIEW Obr. 5 Myxofibrosarkom variabilita obrazu: a, b, c typické vřetenité hypoechogenní léze s diskrétním náznakem fibrózní struktury a výrazným myxoidním prosakem, do stran výrazné infiltrativní šíření, na spodině výrazně neostré ohraničení proti hlubší vrstvě svalu, povrchová lokalizace s vyklenutím do podkoží, variabilní patologická vaskularizace; d zaoblená uzlovitá TU formace, povrchová lokalizace a na spodině neostré ohraničení, obraz podobný myxoidnímu liposarkomu; e dobře ohraničená vejčitá formace nad kloubním pouzdrem kyčelního kloubu, nález budí dojem tekutinové kolekce (iliopectineální burza) či benigní léze, histologicky myxofibrosarkom G1; f výrazně maligní vzhled charakteru nediferenciovaného high grade sarkomu, na periferii vitální oblast s výraznou patologickou vaskularizací, centrálně anechogenní tekutinová nekrotická oblast, histologicky myxofibrosarkom G3 obrazu odlišit od myxoidního liposarkomu, myxomu a v některých případech může nález dokonce navozovat dojem tekutinové kolekce. Velké high-grade myxofibrosarkomy mohou svým vzhledem odpovídat typickému obrazu blížícímu se high-grade nediferenciovanému pleomorfnímu sarkomu, ve který mohou také další dediferenciací přecházet (5). Potom je typická centrální nekrotická tekutinová oblast s vitální vysoce vaskularizovanou hypoechogenní nádorovou tkání na periferii léze. gradem. Echogenita je variabilní hypo-, isoaž mírně hyperechogenní, poměrně často bývá nádor uvnitř mírně až středně nehomogenní. Při dopplerovském vyšetření bývá zachytitelná většinou mírná patologická vaskularizace (76 %), low grade varianty však mohou být i zcela avaskulární (24 %). Největší diagnostický problém dělají nádory tohoto typu lokalizované v popliteální krajině, případně obecně v blízkém okolí kolenního kloubu, obzvlášť pokud jsou homogenní, hypoechogenní a dobře ohraničené. Potom mohou být zaměněny za Bakerovu cystu či ganglion se zahuštěným tekutinovým obsahem (3). V našem souboru byl nález u čtyř pacientů původně považován za Bakerovu cystu, u dvou pacientů za ganglion (dohromady 13 %), což vedlo u čtyř pacientů k významnému prodlení v léčbě a u 4 pacientů k neradikálnímu intralezionálnímu výkonu. U dalších tří pacientů (6,5 %) byl nález posouzen jako benigní nádorová afekce a nádor byl bez biopsie extirpován. Z hlediska zvláštnosti chování tohoto nádoru je nutné uvést ještě jeho tendenci k zakládání extrapulmonálních metastáz, a to v měkkých tkáních (nejčastěji v retroperitoneu proto je standardem v rámci stagingu i provedení CT břicha a pánve s kontrastní látkou, pouhý ultrazvuk břicha není dostačující) a ve skeletu (nejčastěji v oblasti páteře v rámci stagingu je doporučena scintigrafie skeletu) (20, 26), výskyt extrapulmonálních metastáz jsme v našem souboru zaznamenali u sedmi pacientů (15 %). Ostatní myxoidní sarkomy měkkých tkání jsou velmi vzácné, dohromady jsme v rámci Myxoidní liposarkom představuje asi 10 % všech sarkomů (23) a bývá z naší zkušenosti poměrně častou příčinou diagnostických omylů. Na rozdíl od myxofibrosarkomu se vyskytuje u mladších pacientů s průměrem mezi čtvrtou a pátou dekádou, v našem souboru 46 pacientů (18,3 %) je průměrný věk 50,2 let. Typická bývá lokalizace v hloubce, inter- nebo intramuskulárně, a to na dolních končetinách (15, 21, 23), v našem souboru jsme nález na horní končetině nezaznamenali. Nejčastější výskyt jsme zaznamenali v souladu s literaturou (21) ve stehně a popliteální oblasti (76%), vzácněji v oblasti bérce (17 %) či pánve a hýždě (7 %). Tvar myxoidního liposarkomu je prakticky vždy zakulacený, nejčastěji ovoidní, u větších nádorů někdy laločnatý. Bývá ve velké části případů dobře ohraničený (80 %) a v některých případech je při ultrazvukovém vyšetření jasně patrná tenká fibrózní kapsula (35 %), špatné ohraničení (20 %) bývá spojeno s vyšším histologickým Obr. 6 Myxoidní liposarkom ve všech případech typický zakulacený tvar; a, b, c typický tvar i echostruktura, dobré ohraniční lokalizace v mediálním vastu subfasciálně, mírná patologická vaskularizace; d, e typická myxoidní poměrně homogenní echostruktura s drobnými hyperechogenitami, která může připomínat zahuštěnou tekutinovou kolekci, na obrázku d navíc s jasně patrnou fibrózní kapsulou, na obrázku e zase bez záchytu patologické vaskularizace; f, g vejčité intramuskulární ložisko hypo- až isoechogenní s jasnou patologickou vaskularizací 50 ortopedie

19 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Obr. 7 Muž, 49 let, nebolestivá rezistence v popliteální oblasti, velmi mírná postupná progrese, vyšetřen na čtyřech pracovištích, v průběhu dvou a půl roku provedena třikrát MRI, popis vždy jako Bakerova cysta, jednou jako možnost uváděno i pseudoaneurysma popliteální tepny, TU afekce nikdy nezvažována, nakonec provedeno operační odstranění suspektní Bakerovy cysty, histol. myxoidní liposarkom G2, R2 resekce, po odeslání na naše pracoviště prakticky rozsah idem jako před výkonem, lokálně značně pokročilý nález s arozí skeletu, při stagingových vyšetřeních nález plicních metastatických ložisek; a, b, c, d nález při přijetí na naši kliniku; a, b ultrazvukový nález; c, d nález na MRI latencí (v našem souboru v 40 % případů). Popisován bývá jeho lobulární tvar a možnost přítomnosti kalcifikací (podoba s kostními chondrosarkomy), myxoidní charakter (někdy až s možnou záměnou za tekutinovou kolekci) a schopnost invaze do skeletu, jinak je jeho vzhled spíše nespecifický (1, 17, 23, 32). I v této skupině vzácnějších sarkomů jsme se setkali se záměnami za benigní nádory (celkem šestkrát) a v případě extraskeletálního myxoidního chondrosarkomu v okolí kolenního kloubu i se záměnou za Bakerovu cystu a ganglion (ve dvou případech). těchto čtyř histologických typů zaznamenali v našem desetiletém souboru celkem 28 případů (11,1 %), nemají zcela specifický charakter, a proto je jednoznačně rozpoznat na základě ultrazvukového obrazu či jiné zobrazovací metody není možné. Jejich ultrazvukový obraz by však měl vzbudit podezření na sarkom a vést k dalšímu došetření. měkkotkáňové nádorové masy s okrsky osifikací (1, 2, 23). Extraskeletální myxoidní chondrosarkom (v našem souboru 10 pacientů, 4,0 %) je vzácný měkkotkáňový sarkom s nejistým biologickým chováním, který má poměrně významný metastatický potenciál, a to i s větší Závěr Ultrazvuk s případnou ultrazvukově navigovanou punkcí výrazně zvyšuje výtěžnost klinického vyšetření v ortopedické ambulanci a umožní v drtivé většině případů bez nutnosti doplnění magnetické rezonance spolehlivě odlišit běžně se vyskytující tekutinové kolek- Low-grade fibromyxoidní sarkom (v našem souboru 11 pacientů, 4,4 %) spojuje fibrózní a myxoidní znaky, postihuje hlubší měkké tkáně proximální části končetin, mívá víceuzlový, infiltrativní charakter a tím i tendenci k častým lokálním recidivám, oproti v názvu udávané nízce maligní povaze má v literatuře popisovaný, významný metastatický potenciál (45 %) (1, 7, 19). V našem souboru jsme zatím zaznamenali metastatické postižení pouze v jednom případě, což ovšem může být podmíněno krátkou dobou sledování, vzhledem k popisované schopnosti metastazování s velkou latencí (šest měsíců až 45 let) (1, 7, 19). Myxoinflamatorní fibroblastický sarkom (v našem souboru pět pacientů, 2 %) je poměrně nově popisovanou histologickou jednotkou. Typická je jeho povrchová a akrální lokalizace s častou vazbou na šlachové pochvy (1, 16, 18, 31), v našem souboru 80 % případů. Ve stejném množství případů byla u našich pacientů s tímto typem nádoru zachycena poměrně výrazná patologická vaskularizace. Ve všech případech měl nález známky infiltrativního šíření, což odpovídá popisovanému sklonu k častým lokálním recidivám, metastatický potenciál je ale naopak popisován jako velmi nízký (1, 16, 18). Ossifikující fibromyxoidní tumor (v našem souboru dva pacienti, 0,8 %) je velmi vzácný nádor s nejistým biologickým chováním. Typicky má obraz heterogenní Obr. 8 Ostatní myxoidní sarkomy; a low-grade fibromyxoidní sarkom vřetenitý, víceuzlový útvar, infiltrativní šíření uvnitř svalu podobné jako u myxofibrosarkomu, hypoechogenní charakter s fibrózními i myxoidními rysy, avaskulární; b, c myxoinflamatorní fibroblastický sarkom neohraničený hypoechogenní TU infiltrát s typicky výraznou patologickou vaskularizací a akrální lokalizací, v tomto případě na dorzu nohy mezi bázemi metatarzů; d extraskeletální myxoidní chondrosarkom výrazně myxoidní homogenní kulovité TU ložisko s mírnou patologickou vaskularizací (poměrně nespecifický obraz, odlišení například od myxoidního liposarkomu není možné) Take home message rezistence v oblasti kolena nemusí být jen Bakerova cysta či ganglion UZ pomůže v rozlišení Bakerova cysta i ganglion mají většinou typický UZ obraz a lze je potvrdit punkcí typické tekutiny s používáním UZ roste zkušenost existují myxoidní nádory a jejich významná část je maligní onkologický reflex myxoidní sarkomy mohou v UZ obraze na první pohled: o vypadat jako tekutinová kolekce o vypadat benigně (dobře ohraničené, relativně homogenní) o nenechat se zmást MRI nelze dělat u všech běžných nezávažných afekcí, při nejasném UZ obrazu je ale její provedení nutné. Potom je vhodné: o provedení punkce, a pokud je suchá, provedení MRI o přímo provedení MRI o vyhnout se operačnímu odstranění bez jasné diagnózy ( whoopse procedure )!! pokud MRI prokáže TU afekci nebo je nález nejasný vždy konzultovat s pracovištěm zabývajícím se léčbou nádorů pohybového aparátu ortopedie 51

20 REVIEW ce, jakými jsou Bakerova cysta či ganglion, od měkkotkáňových nádorů. Skupina myxoidních nádorů, které mohou v některých případech tekutinovou kolekci připomínat, bývá hlavním diferenciálně diagnostickým problémem. Onkologický reflex a znalost ultrazvukového obrazu těchto nádorových i nenádorových afekcí umožňuje vyhnout se fatálním záměnám a postupům non lege artis. Pokud při ultrazvukovém vyšetření zjistíme měkkotkáňový nádor, nález je nejasný a punkce suchá, jednoznačně doporučujeme doplnění magnetické rezonance a odeslání pacienta na pracoviště zabývající se léčbou nádorů pohybového aparátu. Literatura: 1. Baheti AD, Tirumani SH, Rosenthal MH, et al. Myxoid soft-tissue neoplasms: comprehensive update of the taxonomy and MRI features. AJR Am J Roentgenol. 2015;204(2): Bakiratharajan D, Rekhi B. Ossifying Fibromyxoid Tumor: An Update. Arch Pathol Lab Med. 2016;140(4): Bermejo A, De Bustamante TD, Martinez A, Carrera R, Zabía E, Manjón P. MR imaging in the evaluation of cystic-appearing soft-tissue masses of the extremities. Radiographics. 2013;33(3): Boughzala-Bennadji R, Stoeckle E, Le Péchoux C, et al. Localized Myxofibrosarcomas: Roles of Surgical Margins and Adjuvant Radiation Therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018;102(2): Carvalho SD, Pissaloux D, Crombé A, Coindre JM, Le Loarer F. Pleomorphic Sarcomas: The State of the Art. Surg Pathol Clin. 2019;12(1): Chick G, Alnot JY, Silbermann-Hoffman O. Tumeurs bénignes isolées des nerfs périphériques [Benign solitary tumors of the peripheral nerves]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2000;86(8): Evans HL. Low-grade fibromyxoid sarcoma: a clinicopathologic study of 33 cases with long-term follow-up. Am J Surg Pathol. 2011;35(10): Fornage BD, Romsdahl MM. Intramuscular myxoma: sonographic appearance and sonographically guided needle biopsy. J Ultrasound Med. 1994;13(2): Girish G, Jamadar DA, Landry D, Finlay K, Jacobson JA, Friedman L. Sonography of intramuscular myxomas: the bright rim and bright cap signs. J Ultrasound Med. 2006;25(7): Graadt van Roggen JF, Hogendoorn PC, Fletcher CD. Myxoid tumours of soft tissue. Histopathology. 1999;35(4): Handy JR. Popliteal cysts in adults: a review. Semin Arthritis Rheum. 2001;31(2): Herman AM, Marzo JM. Popliteal cysts: a current review. Orthopedics. 2014;37(8): Heymans O, Gebhart M, Alexiou J, de Saint Aubain N, Larsimont D. Intramuscular myxoma. Acta Chir Belg. 1998;98(3): Kransdorf MJ. Benign soft-tissue tumors in a large referral population: distribution of specific diagnoses by age, sex, and location. AJR Am J Roentgenol. 1995;164(2): Labonté S. Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds [Myxoid tumors of deep soft tissues]. Ann Pathol. 2015;35(1): Laskin WB, Fetsch JF, Miettinen M. Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma: a clinicopathologic analysis of 104 cases, with emphasis on predictors of outcome. Am J Surg Pathol. 2014;38(1): McGrory JE, Rock MG, Nascimento AG, Oliveira AM. Extraskeletal myxoid chondrosarcoma. Clin Orthop Relat Res. 2001;(382): Meis-Kindblom JM, Kindblom LG. Acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma: a low-grade tumor of the hands and feet. Am J Surg Pathol. 1998;22(8): Mohamed M, Fisher C, Thway K. Low-grade fibromyxoid sarcoma: Clinical, morphologic and genetic features. Ann Diagn Pathol. 2017;28: Muratori F, Bettini L, Frenos F, et al. Myxoid Liposarcoma: Prognostic Factors and Metastatic Pattern in a Series of 148 Patients Treated at a Single Institution. Int J Surg Oncol. 2018;2018: Murphey MD, Arcara LK, Fanburg-Smith J. From the archives of the AFIP: imaging of musculoskeletal liposarcoma with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2005;25(5): Odei B, Rwigema JC, Eilber FR, et al. Predictors of Local Recurrence in Patients With Myxofibrosarcoma. Am J Clin Oncol. 2018;41(9): Petscavage-Thomas JM, Walker EA, Logie CI, Clarke LE, Duryea DM, Murphey MD. Soft-tissue myxomatous lesions: review of salient imaging features with pathologic comparison.radiographics. 2014;34(4): Reynolds DL Jr, Jacobson JA, Inampudi P, Jamadar DA, Ebrahim FS, Hayes CW. Sonographic characteristics of peripheral nerve sheath tumors. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(3): Roland CL, Wang WL, Lazar AJ, Torres KE. Myxofibrosarcoma.Surg Oncol Clin N Am. 2016;25(4): Spillane AJ, Fisher C, Thomas JM. Myxoid liposarcoma--the frequency and the natural history of nonpulmonary soft tissue metastases. Ann Surg Oncol. 1999;6(4): Steiner E, Steinbach LS, Schnarkowski P, Tirman PF, Genant HK. Ganglia and cysts around joints. Radiol Clin North Am. 1996;34(2): Teurneau H, Engellau J, Ghanei I, Vult von Steyern F, Styring E. High Recurrence Rate of Myxofibrosarcoma: The Effect of Radiotherapy Is Not Clear. Sarcoma. 2019;2019: Toolanen G, Lorentzon R, Friberg S, Dahlström H, Oberg L. Sonography of popliteal masses.acta Orthop Scand. 1988;59(3): Vescini F, Falchetti A, Tonelli V, et al. Mazabraud s Syndrome: A Case Report and Up-To- Date Literature Review. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2019;19(6): Veselý K. Myxoidní nádory měkkých tkání [Myxoid tumors of soft tissues]. Cesk Patol. 2017;53(2): Zhang L, Wang R, Xu R, Qin G, Yang L. Extraskeletal Myxoid Chondrosarcoma: A Comparative Study of Imaging and Pathology. Biomed Res Int. 2018;2018: Zimmer A. Neurofibromatosen [Neurofibromatoses]. Radiologe. 2013;53(12): sx 52 ortopedie

21 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Zánětlivá bolest zad a co dál? Inflammatory back pain and what s next? Monika Gregová Revmatologický ústav, Klinika revmatologie 1. LF UK v Praze, Na Slupi 4, , Praha 2, gregova@revma.cz Souhrn: Bolesti zad jsou velice častým problémem postihujícím velkou část populace. Nejčastěji se jedná o prosté bolesti dolních zad, které spontánně odezní a nevyžadují další vyšetření. Asi v 5 % případů se může jednat o zánětlivou bolest zad (IBP, inflammatory back pain), která je ústředním klinickým projevem axiální spondyloartritidy (axspa). AxSpA je chronické zánětlivé onemocnění progresivního charakteru. Nemoc vzniká typicky v mladém věku a pokud není včas diagnostikována, vede k nevratným změnám páteře s poruchou hybnosti. Výrazně se také zhoršuje kvalita života nemocných. Klíčové je proto pro lékaře prvního kontaktu identifikovat nemocné se suspekcí na axspa a tyto pak odeslat k odbornému revmatologickému vyšetření. Ústředním symptomem sloužícím k odhalení nemocných s axspa je IBP, pomoci může i pozitivita antigenu HLA-B27. Na základě těchto příznaků bylo vypracováno několik referenční strategií, které mají pomoci k časnému záchytu nemocných s axspa. Pouze časně stanovená diagnóza onemocnění a adekvátní léčba vede k zastavení zánětlivého procesu a předchází nevratným změnám páteře. Klíčová slova: axiální spondyloartritida, zánětlivá bolest zad, ankylozující spondylitida, neradiografická axiální spondyloartritida, antigen HLA-B27 Summary: Back pain is a very common problem in general population. Most common is simple low back pain, that is self-limited and does not require further investigation. Approximately 5 % of cases may have inflammatory back pain (IBP), that is hallmark of axial spondyloarthritis (axspa). AxSpA is a chronic progressive inflammatory disease. The disease typically develops in young adulthood, leads to permanent spine changes with hypomobility and impairs quality of life if misdiagnosed. The key factor for first line medical doctor is to identify individuals with suspicion on axspa and refer them for further specialised rheumatology examination. IBP is main symptom that helps to reveal patients with axspa, helpful may also be HLA-B27 positivity. Several reference strategies have been established to help early diagnosis of axspa. Only early diagnosis and adequate treatment leads to inhibition of the inflammatory process and prevents permanent spine changes. Key words: axial spondyloarthritis, inflammatory back pain, ankylosing spondylitis, non-radiographic axial spondyloarthritis, HLA-B27 antigen Ortopedie 2020;2:53 58 Úvod Bolesti zad jsou velice častým problémem, který přivádí pacienta do ambulance praktického lékaře, neurologa, ortopeda či rehabilitačního lékaře. Je odhadováno, že až 84 % dospělé populace se během života potýká s bolestmi zejména dolní části zad (2, 6). Nejčastěji se jedná o tzv. prosté bolesti zad, tedy o případy, kdy nelze dostupnými diagnostickými metodami odhalit organickou příčinu obtíží (3). Bolesti zad dále můžeme rozdělit na bolesti asociované s organickým onemocněním páteře, bolesti přenesené a radikulární. Mezi organická onemocnění páteře patří tumory, infekce páteře a přilehlých tkání. Jsou sem řazena také chronická zánětlivá onemocnění neinfekčního původu, jakými jsou axiální spondyloartritidy (axspa). Z celkového počtu nemocných s bolestí dolních zad připadá na neinfekční zánětlivá onemocnění asi 5 % případů. Bolesti zad u axspa mají svá specifika, označujeme je jako zánětlivé bolesti zad. Onemocnění axspa typicky začíná v mladém věku a bez adekvátní terapie vede k nevratnému poškození páteře s výrazným omezení hybnosti. Pacienti s chronickým zánětlivým onemocněním mají také typické komorbidity. Mezi ně patří akcelerovaná osteoporóza nebo vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění. Vzhledem k velkému posunu v možnostech léčby axspa je kruciální časná identifikace těchto nemocných. Včas zahájená adekvátní terapie výrazně zlepšuje kvalitu života pacientů a dle aktuálních poznatků může i snižovat riziko nevratných strukturálních změn páteře. Zásadní je tedy rozpoznání zánětlivé bolesti dolních zad a včasné odeslání pacienta na specializované revmatologické pracoviště k dalšímu vyšetření. Spondyloartritidy a jejich dělení Spondyloartritidy (SpA) jsou chronická zánětlivá onemocnění s velice pestrou škálou klinických projevů. Je odhadováno, že prevalence onemocnění SpA je 0,5 až 1,5 % (4). Tradičně jsou mezi SpA řazeny ankylozující ortopedie 53

22 REVIEW rovná se diagnóza axspa. HLA-B27 pozitivita je genetickým faktorem, který predisponuje k rozvoji onemocnění ze skupiny SpA. Riziko rozvoje AS se u HLA-B-27 pozitivních zvyšuje padesáti až stonásobně (13). Obr. 1 Možnosti dělení spondyloartritid (SpA). Tradiční je dělení na jednotlivá onemocnění (unifikovaná klasifikace individuálních diagnóz), kdy rozlišujeme ankylozující spondylitidu (AS), psoriatickou artritidu (PsA), reaktivní artritidu (ReA), artritidu asociovanou s idiopatickým střevním zánětem (enteropatickou SpA), nediferencovanou SpA a juvenilní formy SpA. Nověji se využívá dělení dle dominujících příznaků na axiální nebo periferní SpA. U axiální SpA jsou hlavní projevy onemocnění důsledkem zánětu osového skeletu, v oblasti křížokyčelního skloubení (sakroileitida) nebo meziobratlových skloubení páteře (spondylitida). U periferní SpA jsou zánětem postiženy klouby a enteze periferního skeletu (nejčastěji se jedná o velké a střední klouby dolních končetin) (upraveno dle Zeidler et al., 2011) spondylitida (AS), psoriatická artritida (PsA), reaktivní artritida (ReA), artritida asociovaná s nespecifickým střevním zánětem (tzv. enteropatická artritida) a nediferencovaná spondyloartritida (10). SpA je však také možné chápat jako velkou skupinu onemocnění, jejichž projevy se vzájemně překrývají a které mají společné typické kloubní a mimokloubní projevy. Z tohoto konceptu vychází dělení SpA, které respektuje heterogenní projevy jednotlivých onemocnění. SpA jsou rozděleny dle dominantní postižené oblasti na axiální (axspa), kde je hlavním projevem zánět v oblasti páteřních kloubů, a periferní, u kterých převažuje zánětlivé postižení periferních kloubů, entezitidy nebo daktylitidy (obr. 1) (14). Obě formy mohou mít variabilně přítomné mimokloubní projevy, jako je akutní přední uveitida, psoriáza nebo idiopatický střevní zánět (inflammatory bowel disease, IBD), tedy Crohnova nemoc nebo ulcerózní kolitida. HLA-B27, a to včetně geografických odlišností. Ve světě se prevalence antigenu HLA-B27 snižuje od severních oblastí směrem k jižním a od západních k východním (5). V oblasti střední Evropy je asi 8 % populace HLA-B27 pozitivních, nicméně jen u 1 % z nich se vyvine zánětlivé onemocnění charakteru SpA. Neplatí tedy, že pozitivita antigenu HLA-B27 Axiální spondyloartritidy Dominantním projevem u axspa je zánětlivý proces, který postihuje kloubní spojení a enteze osového skeletu. Typickým zástupcem je ankylozující spondylitida, dříve také nazývaná Bechtěrevova nemoc. Dle aktuálního pochopení problematiky však není AS jedinou formou axspa. V roce 2009 byla publikována klasifikační kritéria Mezinárodní společnosti pro hodnocení spondyloartritid (ASAS, Assessment of SpondyloArthritis international Society), která znamenala převrat v současném dělení onemocnění axspa (8). ASAS rozděluje axspa na radiografickou a neradiografickou formu. AS reprezentuje radiografickou formu, je to onemocnění s jasnými zánětlivými změnami (sakroileitida a spondylitida) detekovatelnými na prostém rentgenovém (RTG) snímku. Naproti tomu neradiografická axiální SpA (nr-axspa) nevykazuje známky zánětlivého procesu na prostém RTG snímku, tyto jsou však patrné při zobrazení magnetickou rezonancí. Charakteristickými lézemi jsou Tab. 1 Základní rozdíly mezi zánětlivou a mechanickou bolestí dolních zad (upraveno dle West et al, 2015) Zánětlivá LBP Mechanická LBP Věk nástupu < 40 let věku Jakýkoliv věk Typ nástupu Plíživý Akutní Trvání symptomů > 3 měsíce < 4 týdny Ranní ztuhlost > 60 minut < 30 minut Noční bolest Častá Není Efekt cvičení Zlepšení obtíží Zhoršení obtíží Neurologický deficit Není Možný LBP, low back pain, bolest dolních zad Spondyloartritidy a antigen HLA-B27 Pro celou skupinu SpA je téměř patognomická slabší či silnější asociace s antigenem I. třídy hlavního histokompatibilního komplexu, antigenem HLA-B27 (human leukocyte antigen B27). Antigen HLA-B27 je považován za genetický faktor se silnou asociací zejména s výskytem sakroileitidy a spondylitidy. Je odhadováno, že až 95 % pacientů s ankylozující spondylitidou jsou HLA-B27 pozitivní. Prevalence ankylozující spondylitidy v populaci koreluje s frekvencí výskytu antigenu Tab 2 Algoritmus určení zánětlivé bolesti zad (IBP, inflammatory back pain). Možné je využít kritéria Mezinárodní společnosti pro hodnocení spondyloartritid ASAS. Obdobná jsou i kritéria dle neměckých autorů, tzv. Berlínská kritéria. Upraveno dle Sieper et al., 2009 a Rudweleit et al., 2006 ASAS kritéria IBP Berlínská kritéria IBP Zlepšení po rozcvičení Střídavé bolesti s propagací do hýždí Plíživý nástup Probouzení pro bolesti ve 2. polovině noci Noční bolesti Ranní ztuhlost > 30 min Věk nástupu obtíží < 40 let Zlepšení po rozcvičení, žádné zlepšení v klidu Žádné zlepšení v klidu IBP, pokud jsou přítomny alespoň 4 z 5 kritérií IBP, pokud jsou přítomny alespoň 2 ze 4 kritérií 54 ortopedie

23 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Tab 3 ASAS klasifikační kritéria pro axiální spondyloartritidy (axspa). Vstupním kritériem je chronická bolest dolních zad (trvající více než tři měsíce) zánětlivého charakteru vznikající do 45 let věku nemocného. Pacient pak buď splní tzv. zobrazovací větev, tedy má nález sakroileitidy na rentgenovém snímku nebo na magnetické rezonanci a má minimálně jeden z dalších příznaků SpA. Nebo splní klinickou větev, tedy je HLA-B27 pozitivní a k tomu má minimálně dva další SpA příznaky Sakroileitida na RTG nebo MRI HLA-B27 pozitivita + 1 SpA příznak + 2 SpA příznaky SpA příznaky Zánětlivá bolest zad Idiopatický střevní zánět Artritida periferních kloubů Dobrá odpověď na NSA Akutní přední uveitida HLA-B27 pozitivita Daktylitida Rodinná anamnéza SpA Entezitida (Achillovy šlachy) Psoriáza Zvýšené hodnoty CRP* *CRP, C-reaktivní protein na MRI známky tzv. kostního edému (BME, bone marrow edema) lokalizovaného periartikulárně na STIR sekvenci minimálně ve dvou po sobě následujících řezech, které jsou známkou aktivního zánětlivého procesu. Chronické zánětlivé změny se pak zobrazují jako eroze nebo tuková metaplázie v T1 vážených obrazech. Toto dělení vyhovuje potřebě časné diagnostiky onemocnění před rozvinutím celého spektra příznaků typických pro danou klinickou jednotku. Stále však není jasné, jestli se u radiografické axspa a nr-axspa jedná o dvě formy onemocnění s významným překryvem symptomů, nebo o jedno onemocnění zachycené v rozdílném časovém bodě (1). Faktem ale je, že se obě formy vzájemně liší poměrem postižených mužů a žen. U radiografické axspa, respektive ankylozující spondylitidy, jsou muži postiženi až třikrát častěji než ženy. Naproti tomu u nr- -axspa je počet postižených žen i mužů stejný (1 : 1). Stejně tak jsou mezi radiografickou a neradiografickou formou rozdíly v asociaci s antigenem HLA-B27. U AS je HLA-B27 pozitivní u 95 % pacientů, v případě nr-axspa se pozitivita vyskytuje u % pacientů (13). Obr. 2 Doporučení pro léčbu axiální spondyloartritidy dle Evropské ligy proti revmatizmu (EULAR) a Mezinárodní společnosti pro hodnocení spondyloartritid (ASAS) z roku AxSpA, axiální spondyloartritida; NSA, nesteroidní antiflogistika; bdmard, biologický, chorobu modifikující lék; TNF α, tumor nekrotizující faktor alfa; IL-17, interleukin 17; i.a., intraartikulární ortopedie 55

24 REVIEW Obr. 3 Berlínský referenční algoritmus (upraveno dle Sieper et al., 2005). Doporučení k odeslání pacienta s podezřením na axiální spondyloartritidy k revmatologickému vyšetření Závažnost obou forem axspa je však zcela srovnatelná. Proto je i terapeutický přístup k pacientům s radiografickou a nr-axspa shodný, včetně indikace biologické terapie u vysoce aktivního onemocnění. K identifikaci IBP je možno využít několik algoritmů (tab. 2). Asi nejužívanější v klinické praxi je hodnocení IBP dle ASAS (11), praktická jsou i tzv. Berlínská kritéria (7). axspa přispívá ke zpoždění diagnózy, které v průměru činí dlouhých 6 9 let. Prvním příznakem axspa také vždy nemusí být bolest zad. U některých nemocných se onemocnění manifestuje některým z extraskeletálních příznaků rekurentní akutní přední uveitidou, psoriázou nebo idiopatickým střevním zánětem, a kloubní projevy se přidávají až následně. Diagnostika axspa je tedy komplexní a často složitá. Revmatolog na základě anamnestických údajů, klinického vyšetření a výsledků laboratorních a zobrazovacích metod stanovuje diagnózu axspa a dále pak určuje a řídí léčbu nemocného. Otázka dostupné terapie axspa přesahuje rámec tohoto sdělení. Jen okrajově je nutné zmínit, že kromě režimových opatření (pravidelné cvičení) a NSA je již standardem cílená protizánětlivá (anticytokinová) léčba (obr. 2). Ta inhibicí některého z klíčových prozánětlivých cytokinů (tumor nekrotizující faktor alfa, TNFα; interleukin 17, IL-17) velice účinně zastavuje zánětlivý proces, zmírňuje bolesti a ztuhlost páteře a dle typu vlastního léku ovlivňuje i mimokloubní projevy onemocnění jako je psoriáza, IBD nebo také snižuje rekurenci akutní přední uveitidy. Zánětlivá bolest zad Ústředním klinickým projevem axiální SpA je zánětlivá bolest zad (IBP, inflammatory back pain). IBP je často prvním příznakem onemocnění, který vlastní diagnózu předchází. Správné odlišení IBP od běžných, mechanických bolestí zad je zásadní pro určení časné diagnózy axspa (tab. 1). Zánětlivé bolesti páteře jsou chronické, vznikají typicky u mladých jedinců (do let věku). Pro bolest je charakteristický plíživý nástup a postupný rozvoj. Bolest je zhoršována klidem, patognomické pro IBP je probouzení nemocného pro bolest a ztuhlost zad v druhé polovině noci a nad ránem. Obtíže při IBP se naproti mechanické bolesti zad zlepšují s pohybem. Nemocní často referují, že musí v noci vstát a krátce si zacvičit, aby si od obtíží ulevili. Bolest je lokalizována do křížokyčelní krajiny, někdy se střídavě propaguje do hýždí. Úlevu od IBP kromě pohybu přináší užití nesteroidních antiflogistik (NSA), kdežto běžná analgetika typu paracetamolu nebo metamizolu nevedou ke zmírnění potíží. K charakteristickým obtížím patří i ranní ztuhlost, která trvá více než 30 minut. Diagnostika axiální spondyloartritidy Stanovení diagnózy axiální spondyloartritidy je založeno na přítomnosti typických klinických projevů onemocnění, laboratorních abnormalit spolu s charakteristickými nálezy na zobrazovacích metodách. Ke stanovení diagnózy axspa, respektive ankylozující spondylitidy byl dříve vyžadován nález zánětlivých změn osového skeletu na RTG snímku. Nyní lze ke stanovení diagnózy axspa využít i již zmiňovaná ASAS kritéria. Ta umožní onemocnění klasifikovat jako axspa i při negativním RTG snímku nebo při HLA-B27 pozitivitě a přítomnosti minimálně dvou typických projevů SpA (tab. 3). Pokud má pacient chronické bolesti dolních zad zánětlivého charakteru vzniklé do 45 let věku a normální RTG páteře, je indikováno vyšetření sakroiliakálních (SI) kloubů pomocí magnetické rezonance (MRI). MRI zobrazí velice přesně jak akutní, tak chronické zánětlivé změny SI skloubení, a to i při krátké anamnéze trvání obtíží. To je hlavním přínosem v diagnostice axspa, neboť RTG detekuje zánětlivé změny kloubů až při delší době probíhajícího zánětlivého procesu a ty jsou tak projevem již pokročilého onemocnění. Pozdější vznik radiografických známek Kdy pacienta odeslat k revmatologovi Axiální spondyloartritidy jsou nemoci progresivního charakteru. Pokud není onemocnění včas diagnostikováno a adekvátně léčeno dochází k postupnému zhoršení hybnosti páteře, u některých nemocných pak může dojít i k významné invalidizaci s plnou ztrátou hybnosti. Diagnostika axspa náleží revmatologovi. Na lékaře prvního kontaktu je proto kladen důraz, aby identifikovali nemocné se suspekcí na SpA, které následně odešlou k dalšímu vyšetření na odborné revmatologické pracoviště. Bylo vytvořeno několik referenčních strategií pro nemocné s podezřením na axspa, ústředním klinickým projevem je přítomnost zánětlivé bolesti zad. Současné doporučení pro všeobecné praktické lékaře z roku 2014 (12) vychází z tzv. Berlínského referenčního algoritmu (9). Pro odeslání pacienta k revmatologovi je hlavním kritériem chronická bolest dolních zad (trvání bolesti více než tři měsíce) se začátkem před 45 rokem věku a alespoň jedno z dalších kritérií: zánětlivý charakter bolesti zad, HLA-B27 pozitivitu nebo sakroileitidu na RTG nebo MRI (obr. 3). Nicméně provedení vyšetření zobrazovacími metodami je vhodné ponechat na odborné pracoviště. Inzerce A ortopedie

25 Inzerce A PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK ortopedie 57

26 REVIEW Závěr Spondyloartritidy jsou onemocnění s velice heterogenními projevy, které postihují pohybový aparát, mají ale také typické mimokloubní projevy. Pro axiální spondyloartritidu je typická slabší či silnější asociace s antigenem HLA-B27, který je genetickým faktorem predisponujícím ke vzniku onemocnění axspa. Hlavním projevem axspa jsou chronické bolesti dolních zad, které mají zánětlivý charakter. Právě zánětlivá bolest zad je stěžejním projevem, který pomůže identifikovat rizikové jedince, kteří by následně měli být odesláni ke specializovanému revmatologickému vyšetření. Pro odeslání pacienta k revmatologovi je možné použít referenční strategii dle doporučení Společnosti všeobecného lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (12). Ta klade důraz na chronické bolesti zad začínající v mladém věku, které jsou buď zánětlivého charakteru, nebo je pacient HLA-B27 pozitivní. Doplnění zobrazovacích metod (RTG, MRI) k ozřejmění nálezu na páteři je vhodné ponechat již na specializovaném pracovišti. Jen časná diagnóza onemocnění spolu s adekvátní terapií vede k zastavení zánětlivého procesu a předchází nevratným změnám páteře, které mohou být pro pacienta invalidizující. Literatura: 1. Deodhar A, Strand V, Kay J, et al. The term nonradiographic axial spondyloarthritis is much more important to classify than to diagnose patients with axial spondyloartrhtitis. Ann Rheum Dis. 2016;75: Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence and visit rates: estimates from U.S. national surveys, Spine (Phila Pa 1976). 2006;31: Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344: Imboden JB, Hellmann DB, Stone JH, et al. Current Diagnosis and Treatment: Rheumatology, Third Edition. New York: McGraw Hill Medical, Khan MA. HLA-B27 and its subtypes in world population. Curr Opin in Rheumatol. 1995;7: Papageorgiou AC, Croft PR, Ferry S, et al. Estimating the prevalence of low back pain in the general population. Evidence from the South Manchester Back Pain Survey. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20: Rudwaleit M, Metter A, Listing J, et al. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum. 2006;54: Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validization and final selection. Ann Rheum Dis. 2009;68: Sieper J, Rudwaleit M. Early referral recommendation for ankylosing spondylitis (including pre-radiographic and radiographic forms) in primary care. Ann Rheum Dis. 2005;64: Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68 Suppl 2:ii Sieper J, van der Heijde D, Landewé M, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patients exercise by experts from the Assessment of Spondyloarthritis international society (ASAS). Ann Rheum Dis. 2009;68: Šenolt L, Mann H, Herle P. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Revmatologie. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, West SG. Rheumatology secrets. New York: Elsevier Inc., Zeidler H, Amor B. The Assessment in Spondyloarthritis International Society (ASAS) classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general: the spondyloarthritis concept in progress. Ann Rheum Dis. 2011;70: ortopedie

27 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ošetření chondrálních defektů bifázickým scaffoldem Treatment of chondral defects by biphasic scaffolding Marek Žižka, Jiří Fousek Oddělení ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí, Nemocnice Na Františku, Praha 1 Souhrn: Chondrální defekty jsou na kolenním kloubu poměrně častým nálezem a jejich terapie je obtížná. Dobrému hojení těchto defektů brání nízký hojivý potenciál hyalinní chrupavky. Metod chirurgického ošetření těchto defektů bylo popsáno mnoho. Na našem pracovišti používáme od roku 2008 kombinaci heterologních implantátů (scaffoldů) s abrazivními metodami. V roce 2008 jsme poprvé použili implantát Chondrotissue. Roku 2013 jsme následně publikovali dobré výsledky u 52 pacientů léčených touto metodou. V roce 2016 jsme poprvé implantovali implantát Biomatrix CRD bifázický scaffold. Mezi lety 2016 a 2019 jsme tento implantát použili u 10 pacientů. Výsledky jsme hodnotili s minimálním odstupem šesti měsíců od operace. Jako hodnotící skórovací systém jsme používali Lysholmovo skóre. S výsledkem 91,2 dle Lysholma se jedná o pooperační výsledky hodnocené jako dobré. Ve srovnání s dříve hodnocenou skupinou ošetřenou implantátem Chondrotissue jsme po implantaci Biomatrix CRD dosahovali lepších výsledků. Klíčová slova: chondrální defekty, scaffold, implantát, Lysholmovo skóre, Biomatrix Summary: Chondral defects of the knee are a fairly common phenomenon and their therapy is difficult. Their healing is prevented by a low healing potential of hyaline cartilage. Many methods of surgical treatment have been described for these defects. In our facility we have been using a combination of heterologous implants (scaffolds) and abrasive methods since In 2008, we used the Chondrotissue implant for the first time. We then published favourable outcomes in 52 patients treated using this method in In 2016, we implanted the Biomatrix CRD, a biphasic scaffold, for the first time. Between 2016 and 2019 we used this implant in 10 patients. We evaluated the results no sooner than after six months from the surgery. We used the Lysholm scoring scale on which we achieved a score of 91.2, i.e. good postsurgical results. In comparison to the previously evaluated Chondrotissue implant group, we achieved better results after implanting the Biomatrix CRD. Ortopedie 2020;2:59 64 Key words: chondral defects, scaffold, implant, Lysholm scoring, Biomatrix Úvod Defekty chrupavek jsou poměrně častým nálezem při vyšetřování kolenního kloubu. Mohou se vyskytovat buď samostatně, nebo doprovázejí jinou patologii, zvláště lézi vazů či menisků. Nejčastějším zdrojem chondrálních a osteochondrálních defektů jsou traumata, opakované mikrotraumatizace a avaskulární nekrózy (7). Chondrální defekty jsou všeobecně považovány za preartrotický stav (7, 11), a s tímto ohledem je třeba těmto lézím věnovat odpovídající pozornost při diagnostice a léčbě. Při sdružených poraněních chrupavek, menisků a vazivových struktur je další otázkou správné načasování jednotlivých terapeutických kroků. Terapeuticky je největším limitujícím faktorem velmi nízká spontánní regenerační schopnost chrupavky. I přes výrazný pokrok v diagnostice chondrálních defektů je nadále jejich terapie poměrně svízelná a současné poznatky nenabízejí jednu všeobecně akceptovanou terapeutickou metodu. Za všeobecný cíl terapie těchto lézí považujeme výplň defektu reparační tkání, minimalizaci subjektivních obtíží ve smyslu bolesti či omezení hybnosti a oddálení následných degenerativních postižení kolene. Při poranění chrupavky kolenního kloubu se nepotýkáme pouze s obtížemi při sanaci těchto defektů, ale primárně i s diagnostikou. Specifický test, který by při klinickém vyšetření jednoznačně potvrdil či vyvrátil možnost chrupavčité léze k dispozici nemáme. V diagnostice nám může pomoci anamnestický údaj o mechanismu úrazu a dále výše zmíněné symptomy (3,12). Ze zobrazovacích metod užíváme prostý RTG snímek kolenního kloubu ve dvou projekcích a dále vyšetření magnetickou rezonancí (dále jen MR). Suverénní metodou v diagnostice chondrálních defektů zůstává artroskopie. Tato metoda jako jediná umožňuje přímou vizualizaci defektu, určení jeho lokality, rozměru, hloubky a při palpaci zároveň umožňuje i zhodnocení pevnosti a kvality tkání v okolí léze. Dále skýtá možnost terapeutického zásahu v jedné době. Jednodobá filozofie v ošetření patologií v oblasti kolene má význam pro pacienta ve smyslu snížení množství celkových anestezií a zkrácení celkové doby rekonvalescence. Mnoho chrupavčitých defektů je diagnostikováno jako náhodný nález při ASK. Někteří autoři uvádějí četnost výskytu chondrálních lézí různých stupňů a rozměrů až u 63 % provedených ASK (11). Význam artroskopické diagnostiky chondrálních lézí budiž potvrzen ortopedie 59

28 REVIEW Obr. 2 ASK nález chondrálního defektu v oblasti mediálního femorálního kondylu faktem, že většina současných klasifikačních schémat vychází právě z artroskopického nálezu (3, 11, 12). Klasifikace Prvním klasifikačním schématem chondropatií je klasifikace Outerbridge pocházející z roku 1961 (12). V původní verzi byla užita ke klasifikaci chrupavčitých lézí v oblasti patelly, ale toto schéma je použitelné i v ostatních lokalitách kolenního kloubu. Použití této klasifikace je dloouhodobě zažito i na našem pracovišti. Za zásadní výhodu této klasifikace lze považovat její jednoduchost a snadnou interpretaci.) Klasifikace Outerbridge: Outerbridge grade I. změknutí a otok chrupavky Outerbridge grade II. rozvláknění a trhliny, léze do průměru 1,3 cm (do 1/2 palce/inch) Outerbridge grade III. rozvláknění a trhliny, léze o průměru větším než 1,3 cm (1/2 palce/inch) Outerbridge grade IV. defekt zasahující na subchondrální kost Obr. 1 MR obraz chondrálního defektu IV. stupně dle Outerbridgeovy klasifikace Klasifikace dle Outerbridge má též svoji obdobu pro nálezy na MR (17): Grade I zvýšená intenzita signálu chrupavky Grade II nepravidelnost kloubního povrchu Grade III defekt zasahující celou šíři chrupavky Grade IV poškození subchondrální kosti v MR obraze Ve snaze zpřesnit a zdokonalit klasifikační schéma pro chrupavčité léze s přesnějším popisem velikosti i lokalizace vytvořila svou klasifikaci International Cartilage Repair Society, užívanou pod zkratkou ICRS (8). Součástí klasifikačního schématu ICRS je i přesné určení lokality, ve které se daný defekt nachází. Pro tyto účely dělí ICRS femorální kloubní plochu na 21 zón, tibiální na 18 a patelární na 9 zón (8). Klasifikační schéma ICRS vychází z klasifikace Noyes Stabler z roku 1989 (7). Samostatnou otázkou zůstává indikace operačního řešení u chondrálních lézí. K tomuto nám mohou pomoci výše zmíněná klasifikační schémata. K operačnímu řešení jsou tak indikovány léze stupně III a IV dle Outerbridgeovy klasifikace a léze III. stupně dle klasifikace Noyese Stablera (5, 7, 11). Otázkou však nadále zůstává použití operační léčby u nižších stupňů poškození chrupavky. Většina autorů věnujících se této problematice ve větší šíři popisuje terapeutické možnosti lézí nejzávažnějších stupňů. Chirurgické ošetření chrupavčitých defektů či poranění kolenního kloubu zahrnuje v současnosti poměrně pestrou škálu metod od metod abrazivních přes transplantace kultivovaných chondrocytů až po náhradu defektů vlastní tkání po odběru z místa, které není vystavené takové zátěži mozaiková plastika. Jako jedna z možností se nabízí operační terapie s použitím heterologních implantátů, které slouží jako nosiče a dočasné podpůrné struktury pro buněčné kultury (3). Právě jejich podpůrná funkce dala těmto implantátům název scaffoldy (v doslovném překladu lešení, popřípadě skelet). Tyto implantáty lze použít u dvou typů výkonů. Buď jsou scaffoldy využívané jako nosič pro buněčné elementy při jejich transplantaci, jsou tak užívány ve druhé fázi dvoudobého ošetření chondrálního defektu, nebo je lze použít v kombinaci s abrazivním ošetřením nejčastěji mikrofrakturami v rámci jednoho operačního výkonu. Tato metoda vychází z teorie, že samotný materiál těchto implantátů podporuje osteochondrální regeneraci (3). Metoda bývá někdy označena zkratkou AMIC (autologus matrix-induced chondrogenesis) (4). Po provedení mikrofraktur se předpokládá migrace mezenchymálních buněk ze subchondrální kosti a scaffold poté vytváří podporu pro tyto buňky. Výsledkem je vazivově chrupavčitá reparační tkáň. Podmínkou a jedním ze základních principů užití těchto implantátů je jejich biodegradace, scaffold musí být schopen postupným odbouráváním ustupovat nově tvořené tkáni. V současné době jsou ve výzkumu různé přírodní a syntetické scaffoldy k regeneraci chrupavky (3). Za nejčastěji používané lze v tomto směru považovat scaffoldy na bázi kolagenu, popřípadě na bázi kyseliny hyaluronové. Další implantáty mohou obsahovat jako hlavní složku například fibrin, agarózu popřípadě polyglykolovou kyselinu PGA (3). Za relativně nové implantáty lze považovat bifázické scaffoldy, které vycházejí z rozdílných vlastností chrupavky a subchondrální kosti a jejich snahou tak je adekvátní přizpůsobení těmto tkáním. Samotný operační výkon při ošetření chondrálního defektu za pomoci scaffoldů při jednodobé technice začíná úpravou defektu a provedením abrazivního ošetření, obvykle mikrofraktur. Následně upravujeme implantát do tvaru odpovídajícího defektu a následuje samotná implantace. Zde zůstává otázkou fixace implantátu. Implantáty lze fixovat stehy, vstřebatelnými hřebíčky, popřípadě fibrinovým lepidlem. Některé implantáty jsou do defektu fixovány technikou press-fit (3). Pooperační režim vyžaduje odlehčení operované končetiny po dobu šesti týdnů, zároveň se omezuje pohyb kolenního kloubu, a tento by v prvních dvou týdnech neměl přesáhnout maximální flexi 30 o (1). Plná zátěž včetně sportovních aktivit je možná za šest měsíců. Tyto metody vykazují lepší výsledky v MR obraze i v subjektivním vnímání pacientů ve srovnání s izolovaně provedenými mikrofrakturami (15). Vlastní soubor Užití biodegradabilních nosičů v terapii chondrálních lézí se na našem pracovišti věnujeme již déle než 10 let. Poměrně bohaté zkušenosti a dobré výsledky byly již v minulosti dosaženy a následně publikovány při použití implantátu Chondrotissue. V případě implantátu Chondrotissue se jedná o syntetickou mřížku obsahující kyselinu polyglykolovou a kyselinu hyaluronovou (PGA HA) o velikosti ,1 mm. Operace začíná obvykle artroskopií, při níž je verifikován chondrální defekt. Dle velikosti 60 ortopedie

29 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK defektu se poté vystřihuje mřížka do požadovaných rozměrů. Následuje její implantace, obvykle ze samostatné artrotomie. Poté je implantát v defektu nutno fixovat. Toto se děje obvykle s použitím biodegradabilních hřebíčků, lze však použít i transoseální steh či tkáňové lepidlo. Implantát Biomatrix CRD je bifázickým scaffoldem složeným z kolagenu na povrchu kloubním a z kyseliny polymléčné (PLA) a z trikalciumfosfátu na svém povrchu přiléhajícím k subchondrální kosti. První použití tohoto implantátu datujeme do roku Implantát Biomatrix CRD je limitován svými rozměry, ve kterých jej výrobce dodává. Maximální průměr implantátu činí 15 mm což je v mnoha případech rozměr nedostačující. Biomatrix CRD lze tedy použít u defektů menších, obvykle do 15 mm, větší defekty je vhodné ošetřit s použitím jiných implantátů například implantátem Chondrotissue. Za hlavní výhodu vedoucí k indikaci těchto výkonů lze považovat především jejich jednodobé provedení. Mezi nevýhody patří náročnost ekonomická při nutnosti použití implantátu. Dále nemůžeme za ideální považovat hojení chondrálního defektu chrupavkou vazivovou. Soubor pacientů a metodika V letech jsme použili některý ze scaffoldů při léčbě chondrálního defektu v 22 případech. Ve 12 případech se jednalo o použití implantátu Chondrotissue a v 10 případech jsme použili implantát Biomatrix CRD. V dalším textu se budu věnovat právě skupině pacientů, u kterých byl použit implantát Biomatrix CRD. Tato skupina čítá osm mužů a dvě ženy. Nejmladší pacient byl v době implantace ve věku 26 let, naproti tomu nejstaršímu bylo v době implantace 56. Věkový průměr v době implantace tvořil 36,3 let. U tří pacientů z této skupiny zcela chyběla úrazová anamnéza. Dalších pět pacientů uvádělo delší časový odstup od úrazu, a to od 14 měsíců do 11 let, všichni pacienti z této skupiny měli v anamnéze již provedenou ASK, někteří opakovaně, z toho ve třech případech byla v minulosti provedena plastika LCA. Ve dvou případech se jednalo o ošetření čerstvého úrazu kolenního kloubu, v obou těchto případech se jednalo o chondrální defekt v kombinaci s lézí LCA. Tito pacienti byli ošetřeni dvoudobým postupem, kdy jsme nejprve ošetřili chondrální defekt s implantací Biomatrix CRD a následně provedli plastiku LCA autogenním BTB štěpem z ligamentum patellae. V jednom případě byla implantace Graf 1 Anamnéza úrazu Biomatrix CRD kombinována s vysokou tibiální osteotomií u pacienta po předchozím ASK ošetření chondrálního defektu dva roky před implantací. Ošetřované defekty byly u sedmi pacientů lokalizovány do oblasti mediálního kondylu femuru, ve zbylých třech případech se jednalo o postižení laterálního femorálního kondylu. Defekty byly klasifikovány s užitím klasifikace dle Outerbridge, ve čtyřech případech se jednalo o defekty III. stupně, v šesti případech pak byl defekt klasifikován jako Outerbridge IV. Průměr ošetřovaných defektů činil 1 2 cm. V našem souboru jsme implantát Biomatrix CRD implantovali vždy ze samostatné artrotomie po předchozím artroskopickém ověření a přípravě defektu. Úprava chondrálního defektu začíná nejprve určením jeho rozměru pomocí speciálního měřidla. Následuje vyfrézování otvoru pomocí speciálního instrumentaria s rozměrem odpovídajícím předchozímu měření. Hloubka frézovaného otvoru se pohybuje mezi 10 a 15 mm. Následuje opět použití Obrázek 3 Příprava defektu před implantací Biomatrix CRD měřidla, které tentokrát určí hloubku defektu a podává informaci o nutné délce implantátu. Následuje samotné zavedení implantátu o předem naměřeném průměru pomocí speciálního zavaděče. Výška implantátu činí vždy 15 mm a lze jej v případě potřeby upravit dle hloubky aktuálně rekonstruovaného chondrálního defektu. Biomatrix CRD je dodáván výrobcem v různých průměrech od 4 do 15 mm. Implantát nevyžaduje další speciální fixaci. Po aplikaci by měl být implantát v úrovni okolní chrupavky. Pooperační režim měl společného jmenovatele v nutném odlehčení o 2 FH po dobu šesti týdnů. V pěti případech byla na tuto dobu použita pooperační fixace pomocí rigidní kolenní ortézy s 20 o flexí. Následovala ambulantní RHB a poté povolení plné zátěže po třech měsících od operace. Výsledky byly hodnoceny pomocí Lysholmova skóre. Tento skórovací systém je používán od roku 1982 a v současné době se jedná o jeden z nejpoužívanějších. Původní použití tohoto sytému bylo u stavů po rekonstrukci LCA, ale lze jej použít pro Obrázek 4 Stav po implantaci ortopedie 61

30 REVIEW hodnocení takřka všech patologií v oblasti kolene. Hodnotí výskyt obtíží při běžných činnostech, neříká však více o fungování při zvýšené, popřípadě sportovní zátěži. Je hodnoceno základních osm parametrů kulhání, nutnost opory, blokády kolene, nestabilita, bolest, otok, chůze do schodů a dřep. Jednotlivé parametry jsou bodově ohodnoceny tak, že maximum možných získaných bodů je 100. Z bodového součtu je nakonec stanoveno hodnocení hodnoty dosahující bodů jsou hodnoceny jako vynikající, hodnoty jsou hodnoceny jako dobré, jsou označeny za dostatečné a hodnoty pod 64 jsou hodnoceny jako špatné (9). Tab. 1 Hodnocení dle Lysholma kulhání 0 5 bodů chůze s oporou 0 5 bodů blokády 0 15 bodů instabilita 0 25 bodů bolest 0 25 bodů otok 0 10 bodů chůze do schodů 0 10 bodů dřep 0 5 bodů celkem max. 100 bodů Výsledky jsme sledovali u 10 pacientů s minimální dobou sledování šest měsíců, průměr sledovaného období činil 14,1 měsíců. Sledovaní pacienti vykazovali zlepšení stavu ve srovnání se stavem předoperačním ve všech případech. Dle výše zmíněného skóre jsme pozorovali po implantaci Biomatrix CRD dva výsledky hodnocené jako vynikající (20 %), zbylých osm pacientů dosahovalo bodových hodnot, které jsou hodnoceny jako dobré (80 %). V těchto případech byl nejnižší bodový zisk dle Lysholmova skóre 87. Průměrný dosažený výsledek činil 91,2. Průměrná hodnota Lysholmova skóre předoperačně činila 77,8. Ve srovnání předoperačního a pooperačního nálezu tedy došlo průměrně ke zlepšení o 12,4 bodu. Z jednotlivých částí skórovacího sytému dle Lysholma došlo k největšímu zlepšení ve smyslu bolesti. Toto hodnocené kritérium bylo pooperačně ve srovnání s předoperačním stavem zlepšeno průměrně o čtyři body. Další patrné zlepšení v hodnocených kritériích dle Lysholma bylo pozorováno v úbytku otoku kolenního kloubu. V tomto případě došlo k průměrnému zlepšení o 2,4 bodu. Nejlepšího výsledku, tedy zlepšení Lysholmova skóre o 26 bodů bylo dosaženo u pacienta s chondrálním defektem v oblasti zátěžové zóny laterálního kondylu femuru Outerbridge IV o průměru Graf 2 Srovnání hodnot Lysholmova skóre před a po operaci 1 cm. Pacient byl po starším úrazu, již po předchozí ASK s verifikací chondrální léze. Lysholmovo skóre v tomto případě bylo pooperačně zlepšeno v šesti z osmi hodnocených kritérií. Diskuze Za základní a asi nejjednodušší metody operační terapie považujeme metody abrazivní. Do této skupiny zahrnujeme abrazivní artroplastiku shaving, Pridieho návrty a Staedmanovy mikrofraktury. Ve studii publikované v roce 2005 bylo hodnoceno 48 pacientů, u nichž byla provedena abrazivní metoda, konkrétně mikrofraktury. Indikováni byli pacienti s chondrálním defektem III. a IV. stupně klasifikace dle Outerbridge. Průměrný věk činil 41 let. V této studii bylo pozorováno 67 % dobrých a vynikajících výsledků. 25 % výsledků bylo hodnoceno jako dostatečných a 8 % bylo označeno za špatné. Dále u 24 pacientů byla provedena pooperační MR kontrola, která odhalila dobrou výplň defektu reparační tkání u 54 % pacientů (8). Další možností operační terapie chondrálních defektů je přenos většího množství osteochondrálních bločků z méně zatěžované části kloubu do defektu mozaiková plastika. Ze studie publikované v roce 2004, která hodnotila klinické výsledky u celkem 831 pacientů s provedenou mozaikovou plastikou vyplynulo 92 % dobrých a vynikajících výsledků při lokalizaci defektu v oblasti femorálních kondylů, dále 87 % dobrých a vynikajících výsledků při lokalizaci defektu v oblasti tibie a 79 % dobrých a vynikajících výsledků při lokalizaci v oblasti femoropatelárního skloubení. Tatáž studie ukazovala obtíže v oblasti odběrového místa u 3 % operovaných (6). Další ze studií věnující se užití této metody byla publikována v roce Hodnotila celkem 19 pacientů s průměrnou dobou sledování 32,4 měsíce, u nichž byl diagnostikován chondrální defekt IV. stupně klasifikace dle Outerbridge. Průměrná velikost defektů v tomto případě činila 15 mm a jejich lokalita byla výhradně na femorálních kondylech z toho 79 % na kondylu mediálním a zbylých 21 % na laterálním. Klinické hodnocení zde vykazovalo 27 % vynikajících výsledků, 58 % dobrých výsledků a 15 % výsledků hodnocených jako dostatečné. V dané studii bylo pozorováno zlepšení Lysholmova skóre pooperačně, kdy předoperační průměrná hodnota činila 45,8 a pooperační průměrná hodnota 87,5. Pacienti byli dále kontrolováni pomocí pooperační MR, kde bylo pozorováno obnovení kloubní kongruence v místě defektu v 84,2 % případů (10). Za jednu z nejmodernějších a nejsofistikovanějších metod operační léčby chondrálních defektů lze považovat transplantaci kultivovaných autologních chondrocytů. Tato metoda vyžaduje dvoudobé operační řešení a také kultivaci chondrocytů v laboratorních podmínkách tkáňové banky. Studie probíhající v České republice publikovaná v roce 2006 hodnotila 10 pacientů s chrupavčitými defekty III. a IV. stupně dle Outerbridgeovy klasifikace, kteří byli léčení metodou transplantace autologních chondrocytů s pomocí nosiče Hyalograft C. Průměrný věk pacientů v této studii byl 31 let. Průměrná velikost defektu činila 3,9 cm 2 a jejich lokalizace byla v sedmi případech v oblasti mediálního kondylu femuru (70 %) a ve třech případech v oblasti kondylu laterálního (30 %). V přípa- 62 ortopedie

31 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK dě Hyalograftu C se jedná o scaffold na bázi kyseliny hyaluronové. Při hodnocení výsledků s průměrnou dobou sledování 10 měsíců bylo zaznamenáno zlepšení Lysholmova skóre z předoperačního průměru 61 na průměrnou hodnotu 83 pooperačně. Zlepšení bylo zaznamenáno ve všech případech. Dále byla v rámci této studie provedena kontrolní artroskopie u osmi pacientů (80 %) s průměrným časovým odstupem 10 měsíců od transplantace. Defekt byl zcela vyplněn novotvořenou tkání u šesti pacientů (75 % z provedených kontrolních artroskopií). Dále byl histologicky hodnocen odebraný vzorek novotvořené tkáně, zde byla v sedmi případech pozorována tkáň charakteru smíšené chrupavky s převahou vazivové komponenty s nepravidelně distribuovanými okrsky chrupavky hyalinní. U jednoho pacienta měla novotvořená tkáň charakter chrupavky hyalinní (11). Další studie publikovaná v roce 2010 hodnotila 52 pacientů, kdy 42 mělo defekt v oblasti mediálního kondylu femuru, osm v oblasti kondylu laterálního, jeden pacient v oblasti obou kondylů a jeden v oblasti mediálního plata tibie. Defekty v této studii byly klasifikovány dle klasifikace Noyes Stabler a jednalo se defekty stupně IIIa a IIIb. Průměrná velikost defektu zde činila 2 1,5 0,5 cm a průměrný věk pacientů v době operace činil 29 let. Klinické zhodnocení dle Lysholma bylo provedeno s odstupem jednoho roku, dvou a pěti let po operaci. Průměrné předoperační skóre bylo v tomto případě 37,5, pooperační hodnocení v odstupu jednoho roku činilo 81,4, v odstupu dvou let 83,1 a v odstupu pěti let 82,5. Z těchto hodnot lze konstatovat, že bylo pozorováno výrazné zlepšení v prvním roce po operaci a dále se již stav výrazněji neměnil. V rámci této studie bylo též provedeno pooperační vyšetření MR u 13 pacientů s průměrným odstupem 19 měsíců od operace. Zde byla pozorována vynikající kloubní kongruence u 92,3 % pacientů. Také zde byla provedena kontrolní artroskopie, a to u 24 pacientů s průměrným odstupem 9,4 měsíce od operace. Přítomnost hyalinní chrupavky zde byla histologicky prokázána ve 100 % případů, a to v 57 % ve vrstvě povrchové, v 17 % ve vrstvě přechodné, v 17 % v obou vrstvách, v 4,5 % ve vrstvě radiální a v 4,5 % ve vrstvě povrchové až kalcifikované (7). Chondrálními defekty léčenými pomocí transplantace autologních chondrocytů v oblasti patelly se zabývala studie publikovaná v roce Ta hodnotí výsledky čtyř pacientů s průměrnou dobou sledování 18,5 měsíce. Průměrný věk v době operace zde činil 21,1 let. Jednalo se o defekty III. a IV. stupně Outerbridgeovy klasifikace s velikostí 1,2 2 cm 1 1,7 cm 0,2 0,3 cm. Lysholmovo skóre, které se u těchto pacientů předoperačně pohybovalo v rozsahu 5 51, doznalo zlepšení do pooperačních hodnot V pooperačních kontrolách MR, které byly provedeny s odstupem dvou týdnů, dvou měsíců, šesti měsíců a jednoho roku byla pozorována vyhovující, respektive vynikající kongruence štěpu ve všech případech (5). Studie SUMMIT (Superiority of MACI implant to Microfracture Treatment) srovnávala 144 pacientů s chondrálním defektem III. a IV. stupně dle Outerbridgeovy klasifikace o rozměrech větších než 3 cm 2. Výsledky zde byly hodnoceny pomocí skóre KOOS (Knee injury and osteoarthritis Outcome Score), které bylo publikováno v roce 1998 a které hodnotí příznaky ve smyslu otoků, blokád a omezení pohybu, dále hodnotí ztuhlost kloubu, bolest, funkci kloubu při běžných denních aktivitách, při sportovních aktivitách a poté hodnotí kvalitu života v souvislosti s koleny (13). Pacienti v této studii byli sledováni po dobu dvou let s následným rozšířením na pětileté sledování. Prodlouženého pětiletého sledování se zúčastnilo 128 pacientů, z nichž 65 bylo léčeno pomocí implantace autologních chondrocytů a 63 pomocí mikrofraktur. Po zhodnocení skóre KOOS byly klinické výsledky u implantace autologních chondrocytů statisticky významně lepší než u provedených mikrofraktur (2, 14). Další skupinou výkonů je použití biodegradabilních materiálů v kombinaci s metodami abrazivními. Touto metodu byl ošetřen náš výše zmíněný soubor, při užití bifázického scaffoldu Biomatrix CRD. Jak bylo popsáno výše při ošetření 10 pacientů s průměrnou dobou sledování 14,1 měsíce jsme pozorovali zlepšení skóre dle Lysholma z průměrných 77,8 předoperačně na 91,2 pooperačně. Tato hodnota odpovídá dle skórovacího systému pásmu hodnocenému jako dobré. Za důležité považuji zmínit fakt, že se jedná o výsledky krátkodobé. Jak vyplývá z výše uvedených studií, obvykle dochází k největšímu zlepšení hodnot v jednotlivých skórovacích systémech v prvním roce po operaci, následně se tyto hodnoty již významněji nemění až do doby pěti let od operačního výkonu (2, 16). Náš aktuálně hodnocený soubor není prvním hodnocením těchto metod na našem pracovišti. V minulosti bylo hodnoceno 52 pacientů, 36 mužů a 16 žen, kteří byli operováni v letech s užitím implantátu Chondrotissue. Věkový průměr této skupiny činil 38,8 let. Indikováni k operaci byli ve sledovaném souboru pacienti s chondrálními defekty IV. stupně dle Outerbridgeovy klasifikace o velikosti 3 6 cm 2 ve věku do 50 let. Lysholmovo skóre bylo v tomto případě hodnoceno u 20 pacientů a bylo sledováno zlepšení z průměrných 54,3 bodu předoperačně na průměrných 82,4 bodu pooperačně. Použití implantátu Chondrotissue (PGA HA) hodnotila též studie publikovaná v roce Tato studie je zajímavá tím, že hodnotí pacienty s odstupem pěti let od provedené implantace. Zde bylo hodnoceno 52 pacientů, z toho 32 žen a 20 mužů. Věkový průměr zde činil 44 let. Chondrální defekty dosahovaly rozměrů do 3 cm 2 u 34 pacientů, u 18 pacientů byl rozměr defektu větší než 3 cm 2. K popisu defektů zde byl použit klasifikační systém ICRS. V případech indikovaných k operačnímu řešení a sledovaných v této studii se jednalo o III. a IV. stupeň dle této klasifikace. Lokalizace těchto defektů byla ve 12 případech femorálně a ve 40 případech tibiálně. Výsledky byly hodnoceny pomocí systému KOOS a bylo pozorováno výrazné zlepšení ve všech podkategoriích systému KOOS, a to při sledování jeden rok, dva roky i pět let od operace. Celkový KOOS byl zlepšen z hodnot 50,3 předoperačně na 85 při pětiletém sledování. Významnější změny mezi sledováním po jednom, dvou a pěti letech po implantaci nebyly pozorovány (16). Dlouhodobě nejlepších výsledků dosahuje operační terapie s použitím transplantace autologních chondrocytů a mozaiková plastika. Při hodnocení výše zmíněných studií je nezbytné přihlédnout k rozdílným velikostem souborů. Dále je zde potřeba zmínit jistou rozmanitost v použití klasifikačních schémat i skórovacích systémů. Studie, které používaly klasifikační schéma i skórovací systém shodný s naším souborem, udávají výsledky hodnocené jako dostatečné a dobré při užití všech výše zmíněných metod. Nejnižší hodnota Lysholmova skóre činí 82,4 a nevyšší 91,2. Rozdíl nejlepších a nejhorších dosažených výsledků tak činí pouze 8,8 bodu dle Lysholma. Použití bifázického scaffoldu tak lze označit za srovnatelné s použitím autologních chondrocytů i s mozaikovou plastikou. Hodnota Lysholmova skóre dosažená při použití implantátu Biomatrix CRD je vyšší než hodnota dosažená při použití implantátu Chondrotissue. U pacientů s chondrálními defekty řešenými námi zvolenou metodou se obvykle jedná o mladší a sportovně aktivní pacienty. Otázkou tedy nadále zůstává, jaké ortopedie 63

32 REVIEW Obr. 5 MR nález čtyři měsíce po implantaci Biomatrix CRD budou výsledky těchto výkonů s delším časovým odstupem. Jelikož průměrný věk námi hodnocených pacientů činil 36,3 let, lze konstatovat, že i za 20 let kdy bude průměrný věk této skupiny přibližně 56 let, se bude stále jednat o pacienty aktivní, pracující a sportující. Teprve zhodnocení těchto pacientů a takto dlouhodobých výsledků nám jednoznačně ukáže přínos námi hodnocené operační metody. Z krátkodobého hlediska lze však metodu považovat za úspěšnou. Závěr Chondrální defekty jsou lézí běžnou, nikoli vzácnou. Operačních metod k řešení těchto lézí je popsáno více. Každá z metod má své výhody a své nevýhody a každá z nich má také své zastánce a své odpůrce. Na našem pracovišti provádíme v těchto indikacích buď samostatně metody abrazivní, popřípadě ve vhodných situacích doplňujeme tyto metody o implantaci biodegradabilních scaffoldů. Z těchto implantátů používáme od roku 2008 implantát Chondrotissue a dále od roku 2016 implantát Biomatrix CRD. Zkušenost s Chondrotissue je delší a výše popsané klinické hodnocení je pozitivní. Zkušenosti s implantátem Biomatrix CRD jsou zatím krátkodobé. Množství pacientů, u nichž byla hodnocena léčba touto metodu jistě není dostatečné k tomu, abychom zachytily veškeré možné, i zřídka se vyskytující komplikace. Přesto si dovolím výsledky označit za povzbudivé. A právě povzbudivost výsledků spolu se snadnou proveditelností tohoto výkonu v rámci jednodobého ošetření jsou jistě motivací k dalšímu užívání této metody. Zároveň jsou motivací k dalšímu sledování těchto pacientů a ke zhodnocení výsledků operační léčby touto metodou s delším časovým odstupem od operace. Teprve delší časový odstup nám ukáže, jak moc jsou naděje, vkládané v tuto metodu, oprávněné. Vzhledem k novým nutným administrativním úkonům není výše zmíněný implantát v roce 2020 v ČR na trhu. Věřím, že dobré výsledky ošetření chondrálních defektů zmiňované v zahraniční literatuře povedou v budoucnosti k rozšíření nabídky bifázických scaffoldů i v ČR. Literatura: 1. Benthien JP, Behrens P. Autologous matrixinduced Chondrogenesis (AMIC): Combining microfracturing and a collagen I/III matrix for articular cartilage resurfacing. Cartilage. 2010;1: Brittberg M, Recker D, Ilgenfritz J, Saris DBF; SUMMIT Extension Study Group. Matrix-Applied Characterized Autologous Cultured Chondrocytes Versus Microfracture: Five-Year Follow-up of a Prospective Randomized Trial. Am J Sports Med May;46(6): Dungl P, kolektiv. Ortopedie, 2. přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada publishing, Fischer S, Kisser A. Single-step scaffoldbased cartilage repair in the knee: a systematic review. Journal of Orthopaedics. 2016;13(4): Handl M, Trč T, Hanuš M, Šťastný E, Fricová-Poulová M, Neuwirth J, Adler J, Havranová D, Varga F. Léčba hlubokých chondrálních defektů pately transplantací kultivovaných autologních chondrocytů. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechosl. 2006;73: Hangody L, Ráthonyi GK, Duska Z, Vásárhelyi G, Füles P, Módis L. Autologous osteochondral mosaicplasty. Surgical technique.j Bone Joint Surg Am Mar;86-A Suppl 1: Komárek J, Vališ P, Řepko M, Chaloupka R, Krbec M. Léčba osteochondrálních defektů kolenního kloubu metodou implantace solidního chondrograftu dlouhodobé výsledky. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechosl. 2010;77: Mithoefer K, Williams RJ, Warren R. et al. The microfracture technique for the treatment of articular cartilage lesions in the knee: A prospective cohort study. J Bone Joint Surg Am. 2005;87: Noyes Frank, Noyes Knee Disorders: Surgery, Rehabilitation, Clinical Outcomes. 2nd Edition. Elsevier, Ozturk A, Ozdemir MR, Ozkan Y. Osteochondral autografting (mosaicplasty) in grade IV cartilage defects in the knee joint: 2- to 7-year results. Int Orthop. 2006;30: Podškubka C, Povýšil R, Kubeš J. Ošetření hlubokých defektů chrupavky kolena transplantací autologních chondrocytů fixovaných na nosiči z esteru kyseliny hyaluronové (Hyalograft C). Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechosl. 2006;73: Randelli P, Dejour D, van Dijk CN, Denti M, Seil R, Arthroscopy Basic to Advanced. Berlin: Springer, European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy, ESSKA, Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, Ekdahl C, & Beynnon BD. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) Development of a self-administered outcome measure. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 1998;28: Saris D, Price A, Widuchowski W, Bertrand- Marchand M, Caron J, Drogset JO, Emans P, Podskubka A, Tsuchida A, Kili S, Levine D, Brittberg M; SUMMIT study group. Matrix-Applied Characterized Autologous Cultured Chondrocytes Versus Microfracture: Two-Year Follow-up of a Prospective Randomized Trial. Am J Sports Med Jun;42(6): Shive MS, Stanish WD, McCormack R, Forriol F, Mohtadi N, Pelet S, et al. BST-CarGel treatment maintains cartilage repair superiority over microfracture at 5 years in a multicenter randomized controlled trial. Cartilage. 2015;6(2): Siclari A., Mascaro G., Kaps C., Boux E. A 5-year follow-up after cartilage repair in the knee using a platelet-rich plasma-immersed polymer-based implant. Open Orthop J. 2014;8: Stoller David, Phillip Tirman, Miriam Bredella, Robert Branstetter, Simon Blease, David W. Stoller, Phillip F. J. Tirman. Diagnostic Imaging orthopedics. AMIRSYS, Widuchowski W, Lukasik P, Kwiatkowski G, Faltus R, Szyluk K, Widuchowski J, Koczy B. Isolated Full Thickness Chondral Injuries. Prevalance and Outcome of Treatment. A Retrospective Study of 5233 Knee Arthroscopies. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechosl. 2008;75: ortopedie

33 ZPRÁVY, RECENZE, INFORMACE Nejlepší článek časopisu Ortopedie 2019 The Best Article of the 2019 Orthopedics Magazine Ortopedie 2020;2:65 66 Jarní ortopedické sympozium bylo z pochopitelných důvodů odsunuto, a tak v letošním roce nemohlo mimo jiné dojít k předání cen vítězům ankety Nejlepší článek Ortopedie Ti jsou však už známi a výsledky byly velmi těsné. Vítězům blahopřejeme. Nejvíce bodů získali: místo (10 bodů) Tomáš Tomáš, Pavel Janíček, Lukáš Pazourek, Michal Mahdal I. ortopedická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně za článek Operační léčba metastatického postižení skeletu (Ortopedie 5/2019) místo (10 bodů) Koníček Petr, Trč Tomáš Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol za článek Záchovná miniinvazivní operativa hallux rigidus: hodnocení vlastního souboru pacientů, první zkušenosti (Ortopedie 6/2019) 3. místo (8 bodů) Petr Chládek Ortopedie Vršovice, Praha 10 za článek Výkony na pánvi pro instabilitu kyčelního kloubu (Ortopedie 3/2019) ortopedie 65

34 NEWS, REVIEWS, INFORMATION Ve 13. ročníku časopisu Ortopedie vyšlo 15 původních prací, 9 přehledových článků a jedna kazuistika. Přehled článků z jednotlivých pracovišť naleznete v tabulce (uvedena pracoviště prvních autorů). Původní práce Ortopedická klinika LF MU a FN Brno 1 I. ortopedická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně 2 Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol 3 Oddělení ortopedie, Nemocnice Na Františku 1 Ortopedie, Nemocnice Tábor 1 Ortopedické oddělení, Vsetínská nemocnice 1 Ortopedické oddělení, Vojenská nemocnice Olomouc 1 Oddělení ortopedie a traumatologie pohybového systému, Nemocnice Pardubického kraje 1 Ortopedicko-traumatologické oddělení, Nemocnice Znojmo 1 Ortopedická klinika LF UK a FN Hradec Králové 1 Ortopedicko-traumatologické oddělení Nemocnice Mělník 1 Přehledové články Ortopedická klinika I. LF UK, Nemocnice Na Bulovce, Praha 1 Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol 2 Ortopedie Vršovice, Praha 10 1 I. ortopedická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně 2 Ortopedická klinika LF MU a FN Brno 1 Klinika radiační onkologie, Masarykův onkologický ústav 2 Kazuistika Ortopedicko-traumatologické oddělení, Nemocnice Mělník 1 Inzerce Inzerce A ortopedie

35 Předplaťte si ORTOPEDII na rok POKYNY PRO AUTORY a získejte jako dárek kávovar Cafissimo mini Classy White v hodnotě 2299 Kč! DVOUMĚSÍČNÍK PRO ORTOPEDY, TRAUMATOLOGY A REVMATOLOGY ISSN ROČNÍK 14 1/2020 Z OBSAHU PŮVODNÍ PRÁCE (ORIGINAL PAPERS) PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY (REVIEW) Možnosti operační léčby chronické laterální Klinické aspekty dlouhodobé přítomnosti nestability hlezna a jejich srovnání kloubní náhrady v lidském těle: zátěž kovy Operative treatment for chronic lateral ankle Clinical aspects of long-term presence of total instability and their outcome comparison joint arthroplasties in human body: metal load Použití dlahy Aptus TMT-1 při Lapidusově operaci pro hallux valgus s nestabilitou I. tarzometatarzálního kloubu Use of Aptus TMT-1 splint in lapidus surgery for hallux valgus with instability of the 1st tarzometatarsal joint Naše první zkušenosti s používáním hřebu Targon TX Preliminary results of using Targon TX nail Na přípravu dokonalého espressa, caffè crema, překapávané kávy a čaje stisknutím tlačítka S integrovaným zásobníkem až na čtyři použité kapsle S odnímatelným podstavcem na šálek lze umístit i větší šálek Více o kávovaru na Neváhejte! Tato nabídka platí jen do Roční předplatné časopisu (6 vydání) za 720 Kč Předplaťte si bezpečně em na ovou schránku mf@send.cz, uveďte své jméno a doručovací adresu. Do předmětu napište kód MF ORT Předplatit si můžete také on-line na našich stránkách Volejte zdarma Jednoduše zavolejte své osobní údaje a info o požadovaném předplatném a periodiku. Uveďte kód MF ORT 0220 Tato akce platí do vyčerpání zásob. V případě vyčerpání zásob si vydavatel vyhrazuje právo na zaslání náhradního dárku. Dárky jsou rozesílány do 6 týdnů od obdržení platby za předplatné. Předplatitel svojí objednávkou odborného titulu potvrzuje, že je lékař/odborný pracovník ve zdravotnictví. Předplatitel bere na vědomí, že předplatné s dárkem nebo slevou nelze po dobu jednoho roku ode dne provedení objednávky vypovědět. Předplatitel dále bere na vědomí, že předplatné se automaticky prodlužuje na další období v délce jednoho roku, pokud předplatitel svým písemným oznámením adresovaným společnosti Mladá fronta a. s. nesdělí, že trvá na jeho ukončení. Svojí objednávkou předplatitel potvrzuje, že s těmito dodacími podmínkami souhlasí a zavazuje se jimi řídit. Svojí objednávkou dále dává předplatitel souhlas se zařazením všech jím vyplněných osobních údajů (dále jen údaje) do databáze společnosti Mladá fronta a. s., se sídlem Mezi Vodami 1952/9, Praha 4, jakožto správce, a s jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., o některých službách informační společnosti, a to na dobu neurčitou, tj. do odvolání souhlasu. Předplatitel rovněž uděluje souhlas k tomu, aby poskytnuté osobní údaje byly zpracovány i prostřednictvím třetích osob pověřených správcem. Bere na vědomí, že má práva dle 11, 21 zák. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, tj. zejména že poskytnutí údajů je dobrovolné, že svůj souhlas může bezplatně kdykoli na adrese správce odvolat, že má právo přístupu k osobním údajům a právo na opravu těchto osobních údajů, blokování nesprávných osobních údajů, jejich likvidaci atd. V případě pochybností o dodržování práv správcem se může na správce obrátit a případně se s podnětem může obrátit i přímo na Úřad pro ochranu osobních údajů. Více informací a všeobecné dodací ortopedie podmínky naleznete na 67 Inzerce Inzerce A

36 REVIEW VISIONAIRE TECHNOLOGIE S POTENCIÁLEM ZLEPŠIT KLINICKÉ VÝSLEDKY TEP KOLENNÍHO KLOUBU I PROVOZNÍ EFEKTIVITU Technologií VISIONAIRE Patient Matched Instrumentation společnost Smith & Nephew využívá MRI a rentgen k vytvoření řezacích bloků přizpůsobených pacientovi, které dosahují optimálního mechanického osového vyrovnání a šetří čas i nástroje na operačním sále. VÝHODY TECHNOLOGIE VISIONAIRE Méně operačních kroků (přibližně o 20 méně oproti standardnímu postupu) spojených s určováním velikosti a usazení řezacích šablon. Kratší doba operačního výkonu. Kontrola předoperační plán, kde je možné provádět změny. 68 ortopedie PROMEDICA PRAHA GROUP, a.s., Novodvorská 136, , Praha 4, Divize ORTOPEDIE, tel: , ortopedie@promedica-praha.cz