Z OBSAHU DVOUMĚSÍČNÍK PRO ORTOPEDY, TRAUMATOLOGY A REVMATOLOGY

Transkript

1 DVOUMĚSÍČNÍK PRO ORTOPEDY, TRAUMATOLOGY A REVMATOLOGY ISSN ROČNÍK 14 Z OBSAHU PŮVODNÍ PRÁCE (ORIGINAL PAPERS) Možnosti operační léčby chronické laterální nestability hlezna a jejich srovnání Operative treatment for chronic lateral ankle instability and their outcome comparison PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY (REVIEW) Klinické aspekty dlouhodobé přítomnosti kloubní náhrady v lidském těle: zátěž kovy Clinical aspects of long-term presence of total joint arthroplasties in human body: metal load Použití dlahy Aptus TMT-1 při Lapidusově operaci pro hallux valgus s nestabilitou I. tarzometatarzálního kloubu Use of Aptus TMT-1 splint in lapidus surgery for hallux valgus with instability of the 1st tarzometatarsal joint Naše první zkušenosti s používáním hřebu Targon TX Preliminary results of using Targon TX nail

2 Inzerce A

3 Inzerce A Ortopedie Orthopedics Ročník (Volume) 14, 2020, číslo (Number) 1 Šéfredaktor (Editor-in-Chief) Prof. MUDr. T. Trč, CSc., MBA Vědecký sekretář (Secretary General) Doc. MUDr. E. Šťastný, Ph.D. Zástupce šéfredaktora (Assistant Editor) Doc. MUDr. J. Pilný, Ph.D. Odpovědný redaktor (Editor) Mgr. Lukáš Malý tel , maly@mf.cz Redakční rada (Editoral Board) Prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc. Prof. MUDr. J. Gallo, Ph.D. MUDr. B. Helm Prof. MUDr. P. Horák, CSc. Doc. MUDr. P. Janíček, CSc. Doc. MUDr. K. Karpaš, CSc. MUDr. V. Medek Prof. MUDr. K. Pavelka, DrSc. Prim. MUDr. M. Pink, CSc. Doc. MUDr. M. Repko, Ph.D. Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. MUDr. P. Dufek Neustadt in Holstein MUDr. R. Hilmi Lyon Prof. MUDr. M. Kokavec, Ph.D. Bratislava PD Dr. V. Martínek Bad Aibling PD Dr. M. Rejholec Kuwait City Prof. Dr. A. Roth Leipzig Vydavatel (Publisher) Mladá fronta a. s. Mezi Vodami 1952/9, Praha 4 IČ: , Generální ředitel (Managing Director) Ing. Jan Mašek Ředitel divize Medical Services Karel Novotný, MBA Grafika a technické zpracování (DTP) Jan Borovka Korektury (Copy Editor) Lukáš Malý Obchodní oddělení (Advertising) Jana Dvořáková, tel , dvorakovaj@mf.cz Sekretariát (Secretariate) Ivana Kapková, tel , kapkova@mf.cz Marketing a distribuce ředitel marketingu, výroby a distribuce Jaroslav Aujezdský Brand Manager Petra Trojanová Distribuce (Distributed by) SEND Předplatné, spol. s r.o., Ve Žlíbku 1800/77, hala A3, Praha 9 Tel.: , Mobil: mf@send.cz, Smluvní vztah mezi vydavatelem a předplatitelem se řídí všeobecnými obchodními podmínkami pro předplatitele. Předplatné se automaticky prodlužuje. Tisk (Printed by) GRAFOTECHNA PLUS s. r. o. Všechny publikované články procházejí recenzí (A peer-reviewed journal). Rukopis byl předán do tisku Časopis je excerpován v Bibliographia Medica Čechoslovaca. Časopis je zařazen Radou pro výzkum, vývoj a inovace vlády ČR na Seznam recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v České republice. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků. Vydavatel a redakční rada nenesou odpovědnost za obsah inzerátů ani jiných materiálů komerční povahy. Současně si redakce vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Mladá fronta a. s., 2020 Evidenční číslo MK ČR: E ISSN EDITORIAL Vážení čtenáři, dostali jste do rukou první číslo dalšího ročníku Ortopedie, v pořadí již čtrnáctého! Časopis obsahuje články původní i přehledové, se zajímavými tématy, doufám, pro všechny. Přehledový článek kolegů z Olomouce o zátěži organismu kovy je přehledem všech negativ, které mohou těžké kovy v organismu způsobovat. Zřejmě poněkud přehnaný strach ortopedů z tohoto působení zavinil v podstatě zánik kontaktu metal- -metal. Polyethylenový otěr, který se významně podílí na uvolnění protézy, takovou hysterii nezpůsobil. Trochu to připomíná současnou situaci s koronavirem. V plánu je článek o vlastních zkušenostech s kontaktem metal-metal u resurfacingu, jehož výsledky tomuto strachu trochu odporují. Další články jsou, jak odpovídá charakteru časopisu, informativními sděleními o vlastních zkušenostech s novými implantáty. I když jsou soubory relativně malé, informace plynoucí z nich pro praxi je dostatečná. Za redakční radu mohu konstatovat, že se domníváme, že mnohé články, zvláště monotematických čísel, přispívají k vzdělávání ortopedů traumatologů a jsou shrnutím dostupných informací. Jak mám možnost se přesvědčit u atestací, jsou dobře akceptovány. Vrátíme se tedy v tomto roce opět k monotematickému číslu časopisu, zatím není jasné, na jaké téma se bude zaměřovat. Uvítali bychom Vaše názory a pomoc při výběru autorů a jejich článků. Původní plán, že vybereme články se stejnou tematikou a vytvoříme z nich monotematické číslo, bohužel nefunguje z prostého důvodu nedostatku článků. Monotematické číslo tedy zadáváme obvykle jednotlivým autorům a apelujeme na jejich aktivitu, aby články dodali. Těch, co je skutečně dodají, si velmi vážím. Nedocenitelná je práce garanta takového čísla, který články musí zabezpečit, zkontrolovat a připravit k publikování. Chtěl bych zde apelovat i na Vás, kteří mají zajímavá témata a zajímavé výsledky své práce, aby se s námi o ně podělili a tyto informace do článků zpracovali. Redakční rada pomůže při zpracování článku tak, aby vyšel v požadované kvalitě a Vám jako autorům přinesl nejen uspokojení, ale i třeba možnost použít článek právě k atestační zkoušce. Rád bych se zde v návaznosti na výše uvedené také zmínil o postgraduálním vzdělávání. Nová forma atestací, které jsou zkoušeny na jednotlivých fakultách dle jasného klíče, může mít určité chyby jako každá nová věc. Nicméně se domnívám, že v případě ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí se stav natolik zaběhl, že neshledávám žádné chyby. A vědomosti atestantů, jak jsem se mohl přesvědčit, jsou více než dobré všem atestantům z minulého roku mohu jen poblahopřát. Až se zaběhnou i vzdělávací kurzy pro atestanty na jednotlivých fakultách, pak bude tento systém dokonale funkční. Samozřejmě je trnem v oku zájemců o provádění, a hlavně čerpání financí určených pro atestace (bohužel původní představa výše financí se hodně změnila směrem dolů). Jistě se k Vám dostala žádost o inventuru vzdělání a snaha o centralizaci vzdělávání České lékařské komory či Institutu pro další vzdělávání. Domnívám se, že nejkvalitnější ortopedie a traumatologie se v celé šíři provádí ve velkých nemocnicích a v kombinaci se vzděláváním pregraduálním a nyní i postgraduálním je přeci jen nejlepší ve fakultních nemocnicích. Tam by měla i zůstat. Přeji Vám krásné jaro Tomáš Trč

4 1 APLIKACE (injekce) 1 předplněná stříkačka 2,5 ml - 2,0 % obsahuje jednu injekční jehlu DOBŘE ZNÁMÉ PŘÍPRAVKY PRO VISKOSUPLEMENTACI v léčbě bolesti a omezení hybnosti při osteortróze NOVÁ GENERACE Kyselina hyaluronová 3,2 % Hybridní kooperující komplexy H-HA a L-HA 3 APLIKACE 1 předplněná stříkačka 2 ml - 0,8 % 2-3 APLIKACE 1 předplněná stříkačka 1 ml - 0,8 % VHODNÉ PRO MALÉ KLOUBY 2 APLIKACE 1 předplněná injekční stříkačka 32 mg (H-HA) + 32 mg (L-HA)/2 ml IBI-SIN /10 Sinovial, Sinovial ONE a Sinovial HL jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění u pacientů s gonartrózou. Ostatní přípravky nebo indikace nejsou hrazeny. H-HA vysokomolekulární kyselina hyaluronová L-HA nízkomolekulární kyselina hyaluronová Zdravotnický prostředek (ZP) Obsah kyseliny Molekulová Kód ZP Indikace Terapeutický hyaluronové hmotnost kód SUKL cyklus SINOVIAL inj. 1x2 ml (od ) 0,8 % Bolesti a omezená pohyblivost 16 mg/2 ml kda při degenerativně nebo traumaticky 3 injekce podmíněných onemocněních nebo změnách kloubů. SINOVIAL HL inj. 1x 2 ml 3,2 % Při bolesti nebo snížené pohyblivosti 64 mg v důsledku degenerativních onemocnění Obvykle (32 mg H-HA kda (artróza), poúrazových onemocnění 2 injekce + 32 mg L-HA) a kda a tendinopatie spojené s kloubní nestabilitou. SINOVIAL ONE inj. 1x2,5 ml 2 % Bolest nebo snížená mobilita 50 mg/2,5 ml kda způsobená degenerativními chorobami, 1 injekce posttraumatickým onemocněním nebo změnami kloubů. SINOVIAL MINI inj. 1x1 ml Viskosuplementační léčba pro malé klouby (všechny klouby zápěstí a ruky, 0,8 % včetně IP, IC, MCP, CMC, DRUJ, RC 8 mg/1 ml kda nemá kloubů a kloubů nohy 1-3 injekce a temporo-mandibulárního kloubu) a šlachové pouzdro (např. v případě stenozující tenosynovitidy). Od dochází v souvislosti s novým zákonem ke změnám úhrad elastoviskozních roztoků. Dojde i ke změnám kódů viz tabulka. Přípravky Sinovial, Sinovial One a Sinovial HL budou dále částečně hrazeny (50%) z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Aktuální výši úhrad naleznete na: -prostredku-hrazenych-na-poukaz IP - interfalangeální, IC - interkarpální, MCP - metakarpofalangeální, CMC - karpometakarpální, DRUJ - distální radioulnární skloubení, RC - radiokarpální. Distributor: Myslbekova 710/25, Praha 6, Česká republika ibi@ibi.cz, Výrobce: IBSA Farmaceutici Italia S.r.l. Via Martiri di Cefalonia 2, Lodi (Itálie) info@ibsa.it

5 OBSAH EDITORIAL... 3 PŮVODNÍ PRÁCE (ORIGINAL PAPERS) Možnosti operační léčby chronické laterální nestability hlezna a jejich srovnání Operative treatment for chronic lateral ankle instability and their outcome comparison Tomáš Strnad, Vít Heblt... 8 Použití dlahy Aptus TMT-1 při Lapidusově operaci pro hallux valgus s nestabilitou I. tarzometatarzálního kloubu Use of Aptus TMT-1 splint in lapidus surgery for hallux valgus with instability of the 1st tarzometatarsal joint Pavel Czeczotka, Richard Paděra, Tomáš Mrvka...15 Naše první zkušenosti s používáním hřebu Targon TX Preliminary results of using Targon TX nail Jan Kudrna, Richard Paděra...19 Inzerce A Inzerce A Systém pro komplexní řešení primárních operací, a to při různých morfologiích femuru či nestandardních diagnózách. STABILITA IMPLANTÁTU Dříky jsou nabízeny ve 14-ti velikostech o různých průměrech i délkách. Kónický tvar s podélným žebrováním a drsněným povrchem zajistí okamžitou primární fi xaci implantátu. REKONSTRUKCE ANATOMIE Modulární krčky jsou v krátké i dlouhé, a ve standardní i lateralizované (CCD 125 a 135 ) verzi. Lze tak nastavit širokou škálu offsetů v ante i retroverzi. ŘEŠENÍ ABNORMALIT Systém MODULUS je vhodným řešením i u méně obvyklých klinických případů, například při displasii, abnormalitách femuru nebo při osteonomických řešeních. Lima CZ s.r.o. Do Zahrádek I. 157/5, Praha 5 - Třebonice telefon: , fax: info@limacz.cz, web: ortopedie 5

6 CONTENTS Anatomical Shoulder ramenní systém Trauma verze Sofistikované řešení tří a čtyř fragmentových zlomenin proximálního humeru.* Primární a revizní operativa Optimální anatomická rekonstrukce ramenního kloubu. Inverzní/reverzní protéza Řešení při insuficienci vazivového aparátu a kostních ztrátách. Snadná konverze z primární či traumatické protézy na variantu inverzní/reverzní bez nutnosti výměny dříku. Innovation on the move. Learning from experience. Always going the extra mile. Not resting on the laurels of past successes. That s Zimmer. Together with renowned orthopaedic and neurosurgeon pioneers, Zimmer has been writing history for over 75 years. With ideas and the spirit of invention. R * Cílem výkonu s úrazovou náhradou je nahradit hlavici pažní kosti protézou, zrekonstruovat rotátorovou manžetu a fixovat hrboly k náhradě, k sobě a k diafýze pažní kosti Zimmer GmbH 6 ortopedie ZB_INZ_ORTOPEDIE_01_ANATOMICAL_SHOULDER_A4_CZ.indd 1 20/02/20 17:18

7 REVISIONREVISION OBSAH PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY (REVIEW) Klinické aspekty dlouhodobé přítomnosti kloubní náhrady v lidském těle: zátěž kovy Clinical aspects of long-term presence of total joint arthroplasties in human body: metal load Martin Hobza, Jiří Gallo...23 Inzerce A Inzerce A REVISION SYSTEM YOUR PATIENT SPECIFIC SOLUTION TECHNOLOGIE TRABECULAR TITANIUM TM (TT) Dobrá biologická snášenlivost celotitanových komponent Hexagonální 3D struktura s vysokou porozitou pro přirozenou fixaci Klinicky prokázaná osteointegrační vlastnost materiálu ACETABULÁRNÍ JAMKY DELTA TT Výborná stabilita primárních i revizních jamek díky technologii TT Výplň defektu pomocí hemisferických modulů Spacery s offsetem 10 a 20 pro optimální skon REVIZNÍ MODULÁRNÍ DŘÍKY Finální délka od 190 do 310 mm Cementovaná i necementovaná verze Nastavení CDA úhlu v rozsahu 131 až 139 OVIOV SION SIO IS ONREV OV Lima CZ, s.r.o., Do Zahrádek I. 157/5, Praha 5, telefon: , fax: , info@limacz.cz ortopedie 7 8

8 ORIGINAL PAPERS Možnosti operační léčby chronické laterální nestability hlezna a jejich srovnání Operative treatment for chronic lateral ankle instability and their outcome comparison Tomáš Strnad, Vít Heblt Oddělení ortopedie a traumatologie pohybového systému, Nemocnice Pardubického kraje a.s., Litomyšlská nemocnice, strnadtomas87gmail.com Souhrn: Úvod: Cílem práce je zhodnotit klinické a funkční výsledky dvou operačních technik chronické laterální nestability hlezenního kloubu užívaných na pracovišti autorů. Zhodnotit výhody a úskalí metody užívající k rekonstrukci šlachový štěp, dále metody užívající augmentaci páskem FiberTape. Materiál a metodika: Bylo sledováno celkem 20 pacientů operovaných v rozmezí let , 14 mužů a 6 žen. Jedna polovina pacientů byla operována metodou Weber ILF modif. mini open a u druhé poloviny jsme zvolili metodu dle Broströma-Goulda s augmentací vláknem FiberTape. U všech pacientů byla odebrána anamnéza, zhotoveno MRI a provedeno klinické vyšetření se zhodnocením stability hlezenního kloubu před operací a poté v 6 týdnech, 3 a 6 měsících a 1 rok po operaci. K vyhodnocení klinických výsledků operace bylo použito hodnocení FAOS, Tegner activity score a hodnocení VAS. Výsledky: Průměrná hodnota na vizuální analogové škále bolesti byla u metody Weber ILF modif. mini open první den po operaci 4,8. Ve druhém týdnu postupně klesala na 2,3, v šestém týdnu na 2, ve třech měsících na 1,8, v šesti měsících na 0,8 a na 0,4 v jednom roce po operaci. U klasifikace FAOS došlo ke zlepšení z předoperačních 65 (± 6,8) na 76,7 (± 9,1). Hodnota Tegner activity score se zlepšila z předoperačních 4,3 (± 0,8) na 7,4 (± 1,3) v době jednoho roku od operace. U metody Broström-Gould s augmentací vláknem FiberTape byla průměrná hodnota na vizuální analogové škále bolesti první den po operaci 3,9. Ve druhém týdnu postupně klesala na 2,1, v šestém týdnu na 1,8, ve třech měsících na 1,4, v šesti měsících na 0,6 a na 0,2 v jednom roce po operaci. V klasifikaci FAOS došlo ke zlepšení z předoperačních 63,9 (± 3,4) na 85,9 (± 1,8). Hodnota Tegner activity score se zlepšila z předoperačních 4,5 (± 0,5) na pooperačních 8,1 (± 0,7) v době jednoho roku od operace. Diskuze: Většina pacientů po Broström-Gould s augmentací páskem FiberTape dosáhla časněji po operaci plného rozsahu pohybu a návratu ke sportovním aktivitám oproti metodě využívající k rekonstrukci šlachový štěp. U metody Weber ILF mini open jsme nezaznamenali vyšší ztuhlost kloubu s omezením pohybu v subtalárním kloubu. Závěr: Na základě výsledků jednoletého sledování obou metod můžeme konstatovat, že obě metody vykazují dobré až výborné výsledky. Téměř všichni pacienti (97,5 %) byli v jednom roce od operace schopni sportovních aktivit bez pocitu nestability. Klíčová slova: Broström-Gould, Weber ILF mini open, laterální nestabilita hlezna, musculus peroneus brevis, FiberTape. 8 ortopedie Summary: Introduction: The aim of this work is to evaluate clinical and functional results of two surgical techniques of chronical lateral instability used at the author s place of work. Assess benefits and pitfalls of reconstruction technique with tendon graft and technique with FiberTape augmentation. Material and methods: 20 patients underwent the surgery in the period of , 14 men and 6 women. One half of patients underwent Weber ILF modif. mini open technique and the other half of patients underwent Bröstrom-Gould technique with FiberTape augmentation. MRI scan was obtained and all patients were clinically examined before surgery and then in 6 weeks, 3 and 6 months and 1 year after operation. FAOS, Tegner activity score and Visual Analogue Scale were used to evaluate clinical results. Results: The average value of the visual analogue scales with patients after Weber ILF modif. mini open decreased from 4.8 the first day after the surgery to 2.3 in two weeks, 2 in six weeks, 1.8 in 3 months, 0.8 in 6 months and 0.4 one year after the surgery. The average FAOS increased from 65 (± 6.8) to 76.7 (± 9.1) and Tegner activity score increased from 4.3 (± 0.8) to 7.4 (± 1.3) in 1 year after operation. The average value of the visual analogue scales with patients after Broström-Gould with FiberTape augmentation decreased from 3.9 the first day after the surgery to 2.1 in two weeks, 1.8 in six weeks, 1.4 in 3 months, 0.6 in 6 months and 0.2 one year after the surgery. The average FAOS increased from 63.9 (± 3.4) to 85.9 (± 1.8) and Tegner activity score increased from 4.5 (± 0.5) to 8.1 (± 0.7) in one year after operation. Discussion: Patients after Broström-Gould technique with FiberTape augmentation were able to achieve full range of motion and return to sport activities earlier then patients with tendon graft reconstruction. We did not record joint stiffness and limited range of motion of the ankle and subtalar joints after the non-anatomic reconstruction with tendon graft. Conclusion: We have concluded in our study that both methods result in good to excelent outcomes. Almost all patients (97.5 %) were able to return to sport activities without ankle instability. Key words: Broström-Gould, Weber ILF mini open, lateral ankle instability, musculus peroneus brevis, FiberTape. Ortopedie 2020;1:8 14

9 PŮVODNÍ PRÁCE Úvod Jedním z nejčastějších poranění muskuloskeletálního systému, se kterým se setkávají traumatologové ve svých ambulancích, je nepochybně poranění vazivového aparátu hlezna, zejména ligamentózních struktur na fibulární straně kloubu (8). Incidence udávaná v literatuře je u obou pohlaví přibližně stejná. Mezi některé predisponující faktory spojené s častějším podvrtnutím se uvádí varózní a kavózní deformita přednoží a plantigrádní postavení prvního paprsku (23). Při sportovních aktivitách ovlivňují incidenci toho úrazu nedostatečné rozcvičení, netrénovanost, únava či terénní nerovnosti a nevhodná obuv. Bezmála tři čtvrtiny distorzí postihuje laterální ligamentózní komplex, kam patří přední fibulotalární vaz (dále LFTA), kalkaneofibulární vaz (dále CFL) a zadní talofibulární vaz (dále LTFP). Poškození těchto vazů je spojeno se supinačně inverzním a supinačně addukčním pohybem. Nejčastěji dochází k poškození LFTA, který je nejslabší a nejkratší z vazů laterálního komplexu. Až poté, cca v polovině případů, se poškozuje CFL a v méně než v 10 % LFTP (11). Pro poškození vazu je patognomický rychle vzniklý otok s okamžitým hematomem pod zevním kotníkem v průběhu vazů. Konzervativní terapie imobilizací v sádrové dlaze vede ve velké většině k úspěšnému zotavení a většina distorzí nevede k vytvoření nestability. S narůstajícím počtem podvrtnutí se však zvyšuje pravděpodobnost vytvoření chronické laterální nestability se subjektivním pocitem nejistoty, recidivujícími otoky, bolestmi a nekontrolovatelnými poklesnutími končetiny (fenomén giving way) (9). S těmito příznaky již pacienti zpravidla vyhledávají ortopedickou ambulanci. Chronickou nestabilitu můžeme rozdělit na funkční a mechanickou. Freeman et al. poprvé popsali funkční nestabilitu jako subjektivně vnímaný fenomén giving way během fyzické aktivity nebo i běžné denní činnosti (12). Za příčinu vytvoření funkční nestability se považuje zhoršení propriocepce se ztrátou mechanoreceptorů (18). Při mechanické nestabilitě můžeme při vyšetření pozorovat pozitivní lateral tilt test nad fyziologickým rozmezím a pozitivní zásuvkový příznak (13, 29). Chronická nestabilita hlezna může vést k časnějšímu rozvoji degenerativních změn (16). Operační postupy chronické laterální nestability lze v širším smyslu rozdělit na rekonstrukce s využitím a posílením stávající tkáně střechovitým překrytím laterálního komplexu nebo rekonstrukci vazů použitím štěpů. Dle umístění štěpu a tenodézy mohou některé tyto techniky vést k omezení pohybu v hlezenním a subtalárním kloubu a častěji i ke kloubní ztuhlosti. Mezi rekonstrukce využívající tenodézu řadíme například operaci Weber ILF, operaci dle Watsona- Jonese, Chrismana-Snooka, Evanse a další, které nesledují anatomický průběh LFTA a CFL a jejichž hlavní nevýhodou je funkční ztráta musculus peroneus brevis a jeho omezená délka šlachy (9). Další možností jsou rekonstrukce anatomických struktur. Patří sem metody využívající lokální tkáně k obnově poškozeného vazu. K nejznámějším patří operace dle Broströma a její modifikace a technika dle Duquennoye. Výhodou těchto technik je obnovení původního průběhu vazu, a tedy zachování fyziologického pohybu. Diagnostika Mezi základní klinické vyšetřovací metody k potvrzení laterální nestability hlezenního kloubu patří přední zásuvkový příznak (anterior drawer test) a varus stres (talar tilt test, inversion stress). Anterior drawer test slouží k posouzení integrity LFTA. Vyšetřujeme s kolenem ve flexi 90 a hlezenním kloubem v mírné plantární flexi Jednou rukou stabilizujeme z přední strany distální třetinu bérce, druhou rukou držíme podhmatem kalkaneus a provádíme předozadní posun. Test je pozitivní, pokud dojde k posunu talu o více jak 4 5 mm. Talar tilt test je cílený k určení integrity CFL. Vyšetření se provádí vsedě nebo vleže na zádech. Jednou rukou fixujeme distální třetinu bérce a druhou uchopíme patu a provádíme inverzi v subtalárním kloubu. Pokud se v tomto směru zvětší štěrbina mezi tibií a talem, došlo k poranění CFL. Normální rozsah je Vždy je však nutné vyloučit generalizovanou kloubní laxitu. Zobrazovací metody Předozadní RTG snímek v zátěži s boční projekcí k posouzení symetričnosti kloubní štěrbiny, artrotických změn a případných osteofytů. Pro držené snímky je nutná dobrá compliance pacienta nebo vyšetření v celkové anestezii, proto tyto snímky doplňujeme dle osobního zvážení vyšetřujícího lékaře. AP snímek v držené inverzi ozřejmí laterální stabilitu. Přední transpoziční držený boční snímek ukáže stabilitu anteriorní části fibulárního vazivového komplexu (49). Interpretace držených snímků není jednotná, ale rozevření laterální štěrbiny nad 5 či předozadní posun talu o více než 3 mm jsou již signifikantní pro poranění fibulárních vazů. Pro odlišení generalizované kloubní laxity je vhodné doplnit držené snímky druhostranného kloubu. MRI je spolehlivé při diagnostice poranění vazů a jeho výhodou je i vyloučení přidružených patologií jako osteochondrální léze či poranění peroneálních vazů. Materiál a metodika V rozmezí let bylo na našem pracovišti operováno celkem 36 pacientů pro chronickou laterální nestabilitu. 13 pacientů operovaných metodu Weber ILF s preparací m. peroneus brevis, jeden pacient ošetřený metodou Elmsie-Vidal a dva pacienti operovaní metodou Broström-Gould bez augmentace nebyli do souboru zahrnuti. Dále nebyl do souboru zařazen pacient s chronickou nestabilitou a již rozvinutou potraumatickou artrózou. Do prospektivní srovnávací studie bylo zahrnuto celkem 20 pacientů operovaných v rozmezí let mužů ve věkovém rozmezí let v době operace, medián 26,5. V pěti případech pravé hlezno a v devíti hlezno levé. 10 pacientů bylo aktivními sportovci kontaktních sportů. 4 provozovali sport rekreačně. 6 žen ve věkovém rozmezí v době operace, medián 34 let. Ve dvou případech pravé hlezno a ve čtyřech levé. 3 aktivní a 3 rekreační sportovkyně. Z operačních technik jsme u poloviny pacientů využili neanatomickou rekonstrukci Weber ILF modif. mini open, kterou jsme poprvé použili na našem pracovišti. U druhé poloviny pacientů jsme použili modifikovanou rekonstrukci dle Broströma-Goulda, kterou jsme augmentovali vláknem FiberTape (FT). U všech pacientů byla odebrána anamnéza, provedeno klinické vyšetření jedním lékařem se zhodnocením stability hlezenního kloubu před operací a poté v 6 týdnech, 3 a 6 měsících a 1 rok po operaci. Ze zobrazovacích metod byly využívány standardní RTG snímek ve dvou projekcích a předoperačně MRI. K vyhodnocení klinických výsledků operace bylo použito hodnocení FAOS (Foot Ankle Outcome Score), Tegner activity score a hodnocení VAS. Klasifikace FAOS zahrnuje pět základních kategorií, ve kterých jsou obsaženy řady otázek: 1. Úroveň bolestivosti (při chůzi po rovném povrchu, po schodech, při inverzním pohybu, v noci atd.) 2. Další přidružené symptomy (otok, ztuhlost atd.) 3. Funkčnost v každodenním životě (míra obtíží při chůzi po schodech, vstávání, oblékání si ponožek atd.) ortopedie 9

10 ORIGINAL PAPERS 4. Funkčnost při sportu (běhání, skákání atd.) 5. Celková kvalita života související se stavem hlezna Na každou otázku je odpověď v intervalu 0 4, kdy 0 znamená žádné potíže, 1 mírné, 2 střední, 3 těžké a 4 výrazné projevy. Dle daného vzorečku se body z každé kategorie sečtou a vynásobí 100. Poté se vydělí maximálním možným počtem bodů každé kategorie dle počtu otázek. Výsledek se odečte od čísla 100. Pro skóre 100 platí žádné potíže. Výsledek 0 značí extrémní potíže v dané kategorii. Tegner activity score je v bodovém rozmezí 0 10, kdy vyšší skóre znamená možnost náročnějších aktivit. Při skóre <6 je dotyčný schopen sportovních aktivit na závodní úrovni, při skóre >6 zvládá pacient rekreační sporty. Vizuální analogová škála se udává v intervalu 1 10, kdy vysoké číslo značí vysokou míru bolesti. Dotazníky FAOS a Tegner activity score vyplnili pacienti před operačním výkonem a jeden rok po operaci. V obou případech jsme vycházeli z originálních znění jednotlivých skórovacích systémů. Všechny operace i klinické vyšetření byly provedeny jedním lékařem, druhý lékař zpracoval demografické údaje, anamnézu a dotazníky. Operační technika Weber ILF modif. mini open Operujeme v turniketu v celkové nebo spinální anestezii. Pečlivým palpačním vyšetřením zjistíme polohu hlezenní kosti pod zevním kotníkem. Přímo nad ní z malé incize do 1 cm pronikáme ke krčku talu a důsledně jej raspatoriem deperiostujeme. Načínacím dlátkem vytvoříme otvor k následnému zašroubování uzlící titanové kotvičky. Tahem za vlákna zkoušíme pevnost. Druhý řez velikosti do 2 cm vedeme na dorzální straně proximálně od zevního malleolu. Odizolujeme šlachu m. peroneus brevis, která já uložena hlouběji a ventrálněji oproti m. peroneus longus. Šlachu vložíme do šnekového dláta a odebíráme podobnou technikou jako při odběru hamstringu při plastice PZV (obr. 1). Odstraníme svalová vlákna, proximální konec zarovnáme a prošijeme silonovým vláknem. Následně ze stejně dlouhé incize na ventrální straně zevního kotníku pronikáme k lýtkové kosti. Vrtákem velikosti 4,5 mm provrtáme fibulu předozadním směrem. Pomocí kličkového drátu protáhneme šlachu ventrálně. Stejným způsobem pomocí drátu protáhneme šlachu podkožně po zevní straně hlezenního kloubu Obr. 1 Odebírání šlachy m. peroneus brevis pomocí šnekového dláta do incize nad krčkem talu (obr. 2). Změříme potřebnou délku šlachy a vláknem z kotvičky šlachu prošijeme. Asistence drží nohu v everzi a dorziflexi, ve které uzlíme a fixujeme šlachu ke krčku talu. Ve stejné poloze přikládáme sádrový obvaz. Délka operace minut. Operační technika Broström-Gould s augmentací vláknem FiberTape V celkové či spinální anestezii pacienta na operačním stole umisťujeme do polohy na zádech s pokrčeným kolenem a vnitřní rotací bérce. V bezkrví vedeme lehce obloukovitý řez pod zevním kotníkem nad průběhem LFTA. Šetrnou preparací pronikáme přes podkoží za šetření podkožních nervů. Nejprve identifikujeme a odizolujeme extenzorové retinakulum, které následně mobilizujeme distálně. Odizolujeme kloubní pouzdro zpravidla spolu se zbytky LFTA nad anterokaudální částí fibuly a přední plochou talu. Přes cílič cca ve 45 od sagitální roviny s hlezenním kloubem v neutrální poloze předvrtáme kanál do krčku talu a zavedeme kotvu Swivelock 4,75 mm do jehož očka vložíme vlákno FiberTape v polovině své délky. Opět přes cílič z ventrální strany cca 1,5 cm nad špičkou fibuly předvrtáme kolmo na fibulu druhý Swivelock 3,5 mm. Asistence převede hlezno do neutrální polohy a změříme potřebnou délku vlákna FiberTape k otvoru na fibule. Adekvátní tonus zajistíme podložením vlákna malým peánem. Po implantaci kotvičky odřízneme nadbytečný FiberTape skalpelem a pomocí vlákna z kotvičky přešijeme dvěma až třemi matracovými stehy kloubní pouzdro se zbytky LFTA k mobilizovanému extenzorovému retinakulu. Po kontrole stability kloubu suturujeme podkoží a kůži. Obr. 2 Protažení šlachy m. peroneus brevis do incize nad talem Obr. 3 Implantace kotvičky do fibuly se zajištěním adekvátního tonu Fiber Tapu pomocí peánu V jednom případě přetrvávala nestabilita při talar tilt testu. V tomto případě jsme využili nadbytečné vlákno FiberTape, které jsme od fibuly fixovaly pomocí třetího Swivelocku stejným způsobem do odizolované plošky na laterální straně kalkaneu. Délka operace 30 min. Pooperační režim Všichni pacienti byli po dobu 24 hodin kryti antibiotickou clonou cefazolinem 1 g i.v. á 6 hodin. Po operaci Weber ILF modif. mini open byla pacientům ponechána fixace v sádrové dlaze do extrakce stehů cca 2 týdny s následným naložením Scotch cast po dobu 4 týdnů. Celková doba fixace byla tedy 6 týdnů s následnou ambulantní rehabilitací. Po celou dobu fixace byl pacientům aplikován LMWH v dávce přiměřené pohlaví a hmotnosti. Pacienti po operaci Broström-Gould s augmentací FiberTape byli v sedmi případech ponecháni zcela bez fixace s pokládáním operované končetiny o francouzských holích celkem 6 týdnů. Pasivní cvičení bez inverzního 10 ortopedie

11 PŮVODNÍ PRÁCE pohybu dovolujeme druhý den po operaci s následnou ambulantní rehabilitací po propuštění z nemocnice. Pouze ve třech případech jsme pro lepší compliance přiložili sádrovou dlahu do extrakce stehů, s ambulantní rehabilitací po sejmutí fixace a plnou zátěží po 6 týdnech. Výsledky U žádné z metod jsme nezaznamenali peroperační komplikace. U jedné pacientky operované metodou Broström-Gould s augmentací FiberTape došlo během rehabilitace k drobné dehiscenci v ráně, která byla dále komplikována mírnou hnisavou sekrecí. Po podání antibiotik p.o. a pravidelných převazech došlo k úplnému zhojení a nebylo nutné pacientku revidovat na operačním sále. Všech ostatních 19 pacientů bez pooperačních komplikací. Objektivně byla stabilita hlezenního kloubu hodnocena při klinickém vyšetření pomocí anterior drawer testu. Dále jsme hodnotili rozsah pohybu do flexe a extenze, otok a palpační bolestivost. Obr. 4 Výsledek po rekonstrukci Broström-Gould s augmentací IB druhém týdnu postupně klesala na 2,3, dále na 2 v šesti týdnech, 1,8 ve třech měsících, 0,8 v šesti měsících a 0,4 v jednom roce po operaci. Funkční výsledky prezentované klasifikací FAOS a skórovacím systémem dle Tegnera demonstrují zlepšení u všech pacientů. V klasifikaci FAOS průměrně z 65 (± 6,8) na 76,7 (± 9,1). V jednotlivých kategoriích následovně: v kategorii úroveň bolestivosti na 74,2 (69 83) z předoperačních 64,4 (50 69), v kategorii další přidružené symptomy na 73,7 (43 89) z předoperačních 61,7 (46 71), v kategorii funkčnost v každodenním životě na 79,4 (54 91) z předoperačních 68,1 (51 79), v kategorii funkčnost při sportu na 77,5 (60 90) z předoperačních 57 (40 65) a v kategorii celková kvalita života související se stavem hlezna na 73,8 (50 88) z předoperačních 60,2 (44 69). Hodnota Tegner activity score se zlepšila z předoperačních 4,3 (± 0,8) na 7,4 (± 1,3) v době jednoho roku od operace. Výsledky Broström-Gould s augmentací FT 7 pacientů bylo schopno v době 2 3 měsíců od operace plného pohybu bez otoku Výsledky Weber ILF modif. mini open 4 pacienti byli schopni v době 3 měsíců od operace plného rozsahu pohybu bez otoku při klinicky stabilním hlezenním kloubu (anterior drawer test neg.). U jednoho pacienta, u kterého byla během výkonu provedena současně stabilizace peroneálních šlach, trvá ve 3 měsících od operace mírné omezení pohybu do 10 flexe a extenze bez přítomnosti otoku a při negativním anterior drawer testu. Plného rozsahu pohybu dosahuje po opakovaných rehabilitacích 5 měsíců od operace. 3 pacienti udávají ve 3 měsících od operace bolesti při zátěži s objektivně mírným otokem. Plného rozsahu pohybu bez bolesti dosahují cca 6 měsíců od operace. Jeden pacient, který byl v době 3 měsíců od operace bez potíží, udává v době 6 měsíců mírné bolesti při zátěži a po zátěži se subjektivním pocitem nestability při hraničně pozitivním anterior drawer testu. Po následné rehabilitaci bez potíží. U nejstarší pacientky (58 let) v době 6 měsíců od operace trvá otok, palpační bolestivost hlezna s omezením pohybu 20 do flexe a 10 do extenze a bolesti v místě odběru štěpu při klinicky stabilním kloubu (anterior drawer test neg.). Pacientka byla 2 přijata k infuzní analgetické terapii a řízené rehabilitaci za hospitalizace. Ke zlepšení a ústupu bolesti došlo po opakovaných rehabilitacích v době 10 měsíců od operace. U této pacientky hodnotíme výsledek jako špatný. Průměrná hodnota na vizuální analogové škále bolesti byla první den po operaci 4,8. Ve Tab. 1 Jednotlivé kategorie FAOS operace Weber ILF modif. mini open v grafické formě Tab. 2 Jednotlivé kategorie FAOS operace Broström-Gould s augmentací FT v grafické formě ortopedie 11

12 ORIGINAL PAPERS 1. den 2. týden 6. týden 3. měsíc 6. měsíc 1. rok VAS 4,8 2,3 2 1,8 0,8 0,4 FAOS Předoperačně 65 (± 6,8) 76,7 (± 9,1) Tegner activity score Předoperačně 4,3 (± 0,8) 7,4 (± 1,3) Jednotlivé kategorie FAOS před operací po operaci Úroveň bolestivosti 64,4 (50 69) 74,2 (69 83) Další přidružené symptomy 61,7 (46 71) 73,7 (43 89) Funkčnost v každodenním životě 68,1 (51 79) 79,4 (54 91) Funkčnost při sportu 57 (40 65) 77,5 (60 90) Celkové kvalita života související se stavem hlezna 60,2 (44 69) 73,8 (50 88) Výsledky Weber ILF modif. mini open 1. den 2. týden 6. týden 3. měsíc 6. měsíc 1. rok VAS 3,9 2,1 1,8 1,4 0,6 0,2 FAOS Předoperačně 63,9 (± 3,4) 85,9 (± 1,8) Tegner activity score Předoperačně 4,5 (± 0,5) 8,1 (± 0,7) Jednotlivé kategorie FAOS před operací po operaci Úroveň bolestivosti 62,7 (58 69) 88,1 (83 92) Další přidružené symptomy 62,8 (57 71) 82,9 (75 89) Funkčnost v každodenním životě 66,9 (60 74) 84,2 (82 87) Funkčnost při sportu 58,5 (55 65) 87,5 (80 95) Celkové kvalita života související se stavem hlezna 63,3 (56 69) 89,7 (81 94) Výsledky Broström Gould s augmentací FT při klinicky stabilním hlezenním kloubu (anterior drawer test neg.). U 3 pacientů v době 3 měsíců trvaly bolesti při zátěži s klinicky mírným omezením pohybu do flexe a extenze 10, plného rozsahu pohybu bez bolesti dosahují cca 5 měsíců od operace. Průměrná hodnota na vizuální analogové škále bolesti byla první den po operaci 3,9. Ve druhém týdnu postupně klesala na 2,1, dále na 1,8 v šesti týdnech, 1,4 ve třech měsících, 0,6 v šesti měsících a 0,2 v jednom roce po operaci. Funkční výsledky prezentované klasifikací FAOS a skórovacím systémem dle Tegnera také demonstrují zlepšení u všech pacientů. V klasifikaci FAOS průměrně z 63,9 (± 3,4) na 85,9 (± 1,8). V jednotlivých kategoriích následovně: v kategorii úroveň bolestivosti na 88,1 (83 92) z předoperačních 62,7 (58 69), v kategorii další přidružené symptomy na 82,9 (75 89) z předoperačních 62,8 (57 71), v kategorii funkčnost v každodenním životě na 84,2 (82 87) z předoperačních 66,9 (60 74), v kategorii funkčnost při sportu na 87,5 (80 95) z předoperačních 58,5 (55 65), v kategorii celková kvalita života související se stavem hlezna na 89,7 (81 94) z předoperačních 63,3 (56 69). Hodnota Tegner activity score se zlepšila z předoperačních 4,5 (± 0,5) na pooperačních 8,1 (± 0,7) v době jednoho roku od operace. U této metody jsme u žádného pacienta nezaznamenali špatný výsledek. Výsledky jednotlivých metod jsou znázorněny v tabulce. Diskuze Lečba chronické laterální nestability hlezna s sebou nese četné kontroverze. Bylo popsáno a zhodnoceno množství postupů a technik uplatňovaných v léčbě poškození laterálního vazivového komplexu. Konzervativní léčba (rehabilitace, taping, ortéza) může snížit výskyt opakovaných distorzí a je efektivní v terapii chronické laterální nestability. Posílení svalových skupin okolo hlezna s plánovaným cvičením propriocepce pomůže pacientům navrátit se k normálnímu životu a sportovním aktivitám a ušetří operační řešení zvláště u pacientů s funkční nestabilitou. Konzervativní terapie by tedy měla být metodou první volby (27). Dobré výsledky léčby funkční nestability hlezna vykazují metody dle Freemana, či metody senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové (26). Také Konradsen et al. uvádí zlepšení až u 80 % pacientů léčených konzervativně cílenou rehabilitací se zlepšením propriocepce a svalové síly (21). I přes cílenou rehabilitační léčbu ale někteří pacienti nadále trpí opakovanými distorzemi a to v závislosti na jejich pohybových aktivitách. V těchto případech při selhání konzervativní terapie indikujeme operační řešení. Bylo popsáno kolem 80 operačních metod chronické laterální nestability hlezna (5). I přes četné publikace a klinické studie neexistuje konsenzus, jak postupovat při volbě operačního řešení. Operační techniky, využívající k rekonstrukci šlachové štěpy, lze v závislosti na jejich umístění v anatomickém průběhu LFTA či mimo tento průběh rozdělit na anatomické a neanatomické rekonstrukce. Rekonstrukce pomocí štěpu jsou dle jeho umístění spojeny s častějším omezením pohybu v subtalárním kloubu, ztuhlostí hlezenního kloubu, a vedou tím i k menší spokojenosti pacientů (6, 17, 22). Další nevýhodou je ztráta m. peroneus brevis, která může činit potíže zvláště u vrcholových sportovců. Tuto nevýhodu může odstranit podélné rozpolcení šlachy až k jejímu úponu na bazi V. metatarzu (9). Miller jako potenciální možnost uvádí štěp ze šlachy m. semitendinosus umístěný co nejvíce anatomicky strukturám postranních vazů bez oslabení everzního pohybu a bez omezení pohybu v subtalárním kloubu. Uvádí 89 % pacientů s dobrým a výborným výsledkem a 11 % s výsledkem uspokojivým (24). Podobně Anderson popisuje dobré výsledky s užitím šlachy m. plantaris (2). Sugimoto et al. ve své práci zhodnotili soubor pacientů operovaných technikou dle Watsona- Jonese, kde z celkem 34 operací mělo 30 (88,2 %) vynikající a dobré výsledky, u 3 pacientů (8,8 %) byl výsledek uspokojivý a jen u jednoho pacienta byl výsledek špatný. AOFAS skóre průměrně 90 (± 9,3) bodů (34). Colville doporučuje neanatomickou rekonstrukci štěpem u pacientů s neurologickým onemocněním či výrazné varózní deformitě, kdy současně doporučuje osteotomii patní kosti jako prevenci selhání rekonstrukce (7). Giannini volí rekonstrukci autologní šlachou m. peroneus brevis jako revizní operaci v případě selhání primární operace či generalizované laxitě (14). Ellis et al. zhodnotili 11 pacientů operovaných anatomickou rekonstrukcí s použitím allogenní šlachy z m. tibialis anterior. 10 pacientů uvedlo dobrý až výborný výsledek a jen jeden pacient výsledek uspokojivý. FAOS skóre v kategorii úroveň bolestivosti 12 ortopedie

13 PŮVODNÍ PRÁCE průměrně 85,2, v kategorii přidružených symptomů skóre průměrně 80,4, v kategorii funkčnost v každodenním životě průměrně 93,4, v kategorii funkčnost při sportu 78,6 a v kategorii celková kvalita života 74,4. VAS skóre 1,8 (10). Naše zkušenosti s metodou Weber ILF modif. mini open a její dobré výsledky u většiny pacientů činí z této metody na našem pracovišti jednu z předních operačních technik laterální nestability hlezenního kloubu. Neuspokojivý výsledek jsme zaznamenali u nejstarší pacientky (58 let). Řada autorů uvádí věkovou hranici indikace k operaci 50 let. Broströmova technika patří na řadě pracovišť u nás i v zahraničí k oblíbené a spolehlivé operační technice (18). Rekonstrukce LFTA s využitím stávající tkáně se zachováním hybnosti subtalárně a talokrurálně eliminuje komorbidity spojené s využitím šlachových štěpů a dále nabízí rychlejší funkční zotavení (15). Na našem pracovišti bylo touto technikou ošetřeno celkem 12 pacientů, z toho u 10 jsme suturu augmentovali vláknem FiberTape. Kirk et al. uvádí, že zvýšená zátěž při pooperační rehabilitaci může vézt k elongaci a následné opětovné nestabilitě (20). Obzvláště pacienti s hyperlaxitou, obezitou, oslabenou a méně kvalitní tkání, ale i profesionální atleti bývají častěji postiženi selháním plastiky a opětovnou nestabilitou (30, 31). Augmentace v takových případech vede ke zlepšení stability v porovnání se standardní operací. Při biomechanickém vyšetření vykazují pacienti s augmentací stejné výsledky jako nativní LFTA. Při standardní operaci méně než 50 % původní pevnosti (36). Schuh et al. ve své práci prokázali lepší biomechanické výsledky u pacientů operovaných Broströmovou metodou s augmentací vláknem FiberTape než s klasickou Broströmovou metodou i než s Broströmovou metodou s užitím anchors suture (33). Naše zkušenosti při užití FiberTape u Broströmovy metody jsou ve shodě se zahraničními autory (37). Batra et al. ve svém souboru celkem 62 pacientů operovaných modif. Technikou Broström-Gould s augmentací vláknem FiberTape uvádí, že 9 pacientů (14, 5 %) mělo výsledek vynikající, 13 pacientů (21 %) velmi dobrý, 19 pacientů (30,6 %) dobrý, 12 pacientů (19,3 %) výsledek uspokojivý a 9 pacientů (14,5 %) výsledek špatný (4). Pacienti ocení možnost ponechání hlezna bez fixace, eventuálně zkrácení doby nošení sádrové dlahy, menší otok po operaci s rychlejším návratem k aktivnímu životu. Také Karlson et al. doporučují po operaci časnou rehabilitaci. Ve svém souboru pacientů dosáhli rychleji plného rozsahu pohybu s větší svalovou sílou bez krátkodobých i dlouhodobých rizik u pacientů s časnější mobilizací než u souboru s šestitýdenní imobilizací (19). Artroskopicky asistovaná ošetření laterální nestability pomocí uzlících kotviček nevykazují klinicky lepší výsledky než otevřené techniky a bude nutné vyhotovit další komparativní studie v budoucnu (35). Závěr Distorze hlezenního kloubu patří k velice častým úrazům při sportovních i běžných aktivitách. Vytvoření laterální nestability hlezenního kloubu je vážným handicapem pro svého nositele. Anamnéza, důkladné klinické vyšetření spojené s moderními zobrazovacími metodami nám pomůže diferenciálně diagnosticky odlišit ostatní chronické onemocnění hlezenního kloubu, například osteochondrální léze, syndrom sinus tarsi, tendovaginitida peroneálních šlach či syndrom impingement. Do souboru jsme zahrnuli 20 pacientů. 10 z nich jsme operovali metodou Weber ILF v námi vytvořené modifikaci mini open. U druhé poloviny pacientů jsme zvolili modifikovanou metodu Broström-Gould s augmentací vláknem FiberTape. U všech pacientů došlo po operaci ke zmenšení jak subjektivních, tak i objektivních potíží. Neuspokojivý výsledek jsme zaznamenali u nejstarší pacientky (58 let). I u ní však došlo ke zlepšení ve FAOS klasifikaci (z 48 % na 52 %) a Tegner activity score (z 3 na 4) v době jednoho roku od operace. Pro výše uvedené potíže a celkově delší rekonvalescenci lze uvažovat o vhodnosti indikace u starších pacientů. Nevýhody metody Weber ILF modif. mini open spatřujeme v nutnosti sádrové fixace 6 týdnů od operace a odebrání šlachy m. peroneus brevis. Objektivně rychlejší dosažení plného pohybu a kratší doba trvání otoku u pacientů operovaných metodou Broström-Gould s augmentací vláknem FiberTape lze vysvětlit pooperačním režimem s možností časnější rehabilitace bez nutnosti sádrové fixace. Dále při zachování m. peroneus brevis neoslabuje antagonisty inverzního pohybu. Dlouhodobé výsledky obou metod jsou však srovnatelné. Téměř všichni pacienti (97,5 %) byli v jednom roce od operace schopni sportovních aktivit bez pocitu nestability. Na základě našich výsledků můžeme konstatovat, že obě metody vykazují dobré až výborné krátkodobé a střednědobé výsledky. Možné úskalí metody s užitím augmentace vláknem FiberTape spatřujeme ve vyšší ceně materiálu oproti metodě Weber ILF modif. mini open. Literatura: 1. Amendola A, Drosdewech D. Tendon and ligament disorders of the foot and ankle. In: Bulstrode C, et al., editors. Oxford textbook of orthopaedics and trauma. Vol. 2. Oxford University Press, New York, pp [Ref list]. 2. Anderson ME. Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle using the plantaris tendon. J Bone Joint Surg Am Jul;67(6): Bartoníček J. Chirurgická anatomie velkých končetinových kloubů. Praha, Avicenum, Batra AV, Nicholson D, Rao P, O Sullivan J, Clinical Outcomes of the Open Modified Brostrom Procedure with Internal Brace Augmentation for Lateral Ankle Instability. Orthop Muscular Syst 2018;7:3. 5. Bauer GR, New method for reconstruction in lateral ankle instability. J Am Podiatr Med Assoc Sep;85(9): Becker HP, Ebner S, Ebner D, Benesch S, Frössler H, Hayes A, Gritze G, Rosenbaum D. 12-year outcome after modified Watson-Jones tenodesis for ankle instability. Clin Orthop Relat Res Jan;(358): Colville MR. Surgical treatment of the unstable ankle. J Am Acad Orthop Surg Nov- Dec;6(6): Dungl P.: Ortopedie a traumatologie nohy. Praha, Avicenum, Dungl P. Ortopedie: 2., přepracované a doplněné vydání, Grada Publishing, Ellis SJ, Williams BR, BS, Pavlov H, Deland J, Results of Anatomic Lateral Ankle Ligament Reconstruction with Tendon Allograft, HSS J Jul;7(2): Ferran NA, Mafflulli N. Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament complex. Foot Ankle Clin Sep;11(3): Freeman MA. Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg Br Nov;47(4): Guillo S, Bauer T, Lee JW, Takao M, Kong SW, Stone JW, Mangone PG, Molloy A, Perera A, Pearce CJ, Michels F, Tourné Y, Ghorbani A, Calder J. Consensus in chronic ankle instability: aetiology, assessment, surgical indications and place for arthroscopy. Orthop Traumatol Surg Res Dec;99(8 Suppl):S doi: /j.otsr Epub 2013 Nov Giannini S, Ruffilli A, Pagliazzi G, Mazzotti A, Evangelisti G, Buda R, Faldini C. Treatment algorithm for chronic lateral ankle instability. Muscles Ligaments Tendons J Oct-Dec; 4(4): Handl M, Trč T, Frei R, Hanus M. Chronická nestabilita hlezna - operační léčba. Med. Sport. Boh. 2006;15:61 63,. 16. Harrington KD. Degenerative arthritis of the ankle secondary to long-standing lateral ligament instability. J Bone Joint Surg Am Apr;61(3): Hoy GA, Henderson IJ. Results of Watson-Jones ankle reconstruction for instability. The influence of articular damage. J Bone Joint Surg Br Jul;76(4): ortopedie 13

14 ORIGINAL PAPERS 18. Christopher WD, Brodsky A. Current Concepts: Lateral Ankle Instability. Foot Ankle Int Oct;27(10): Karlsson J, Lundin O, Lind K, Styf J. Early mobilization versus immobilization after ankle ligament stabilization. Scand J Med Sci Sports Oct;9(5): Kirk KL, Campbell JT, Guyton GP, Parks BG, Schon LC. ATFL elongation after Brostrom procedure: a biomechanical investigation. Foot Ankle Int Nov;29(11): doi: /FAI Konradsen L, Bech L, Ehrenbjerg M, Nickelsen T, Seven years follow-up after ankle inversion trauma. Scand J Med Sci Sports 12: Krips R, van Dijk CN, Halasi PT, Lehtonen H, Corradini C, Moyen B, Karlsson J. Long-term outcome of anatomical reconstruction versus tenodesis for the treatment of chronic anterolateral instability of the ankle joint: a multicenter study. Foot Ankle Int May;22(5): Lee MS, Hofbauer MH. Evaluation and management of lateral ankle injuries. Clin Podiatr Med Surg Oct;16(4): Miller AG, Raikin SM, Ahmad J. Near-anatomic allograft tenodesis of chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int Nov;34(11): Nakata K, Shino K, Horibe S, Natsu-ume T, Mae T, Ochi T. Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle using solvent-dried and gamma-irradiated allogeneic fascia lata. J Bone Joint Surg Br May;82(4): Poděbradský J, Vařeka I. Fyzikální terapie I. a II. Fyzikální terapie I. a II. díl. Praha, Grada, Rodriguez-Merchan EC. Chronic ankle instability: diagnosis and treatment. Arch Orthop Trauma Surg Feb;132(2): doi: /s Epub 2011 Nov Russo A, Giache P, Marcantoni E, Arrighi A, Molfetta L. Treatment of chronic lateral ankle instability using the Broström-Gould procedure in athletes: long-term results. Joints Apr-Jun; 4(2): Safran MR, Benedetti RS, Bartolozzi AR 3rd, Mandelbaum BR. Lateral ankle sprains: a comprehensive review: part 1: etiology, pathoanatomy, histopathogenesis, and diagnosis. Med Sci Sports Exerc Jul;31(7 Suppl):S Safran MR, Zachazewski JE, Benedetti RS, Bartolozzi AR 3rd, Mandelbaum R. Lateral ankle sprains: a comprehensive review part 2: treatment and rehabilitation with an emphasis on the athlete. Med Sci Sports Exerc Jul;31(7 Suppl):S Sammarco GJ, Carrasquillo HA. Surgical revision after failed lateral ankle reconstruction. Foot Ankle Int Dec;16(12): Sammarco VJ. Complications of lateral ankle ligament reconstruction. Clin Orthop Relat Res Oct;(391): Schuh R, Benca E, Willegger M, Hirtler L, Zandieh S, Holinka J, Windhager R. Comparison of Broström technique, suture anchor repair, and tape augmentation for reconstruction of the anterior talofibular ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Apr;24(4): doi: / s Epub 2015 May Sugimoto K, Takakura Y, Akiyama K, Kamei S, Kitada C, Kumai T. Long-term results of Watson-Jones tenodesis of the ankle. Clinical and radiographic findings after ten to eighteen years of follow-up. J Bone Joint Surg Am Nov;80(11): Wang J, Hua Y, Chen S, Li H, Zhang J, Li Y. Arthroscopic repair of lateral ankle ligament complex by suture anchor. Arthroscopy Jun;30(6): doi: /j.arthro Epub 2014 Mar Viens NA, Wijdicks CA, Campbell KJ, Laprade RF, Clanton TO. Anterior talofibular ligament ruptures, part 1: biomechanical comparison of augmented Broström repair techniques with the intact anterior talofibular ligament. Am J Sports Med Feb;42(2): doi: / Epub 2013 Nov Watson TS, Lamour RJ, Open modified Broström ankle reconstruction with internal brace augmentation: A novel approach. Orthopedics Today, August Willegger M, Benca E, Hirtler L, Hradecky K, Holinka J, Windhager R, Schuh R. Biomechanical stability of tape augmentation for anterior talofibular ligament (ATFL) repair compared to the native ATFL. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24: Inzerce A ČESKÝ TRADIČNÍ VÝROBCE KLOUBNÍCH IMPLANTÁTŮ Dřík kyčelního kloubu typ BEZNOSKA TRIO Povrchová náhrada hlavice humeru Totální náhrada kořenového kloubu palce ruky typ TMCJ 14 ortopedie Systém SVR BEZNOSKA, s.r.o., Dělnická 2727, KLADNO, Česká republika Tel.: GSM: mailbox@beznoska.cz Totální náhrada kolenního kloubu - typ SVL Systém CMS

15 PŮVODNÍ PRÁCE Použití dlahy Aptus TMT-1 při Lapidusově operaci pro hallux valgus s nestabilitou I. tarzometatarzálního kloubu Use of Aptus TMT-1 splint in lapidus surgery for hallux valgus with instability of the 1st tarzometatarsal joint Pavel Czeczotka, Richard Paděra, Tomáš Mrvka Ortopedicko-traumatologické oddělení, Oblastní nemocnice Příbram, Gen. R. Tesaříka 80, , Příbram, tel.: , pavelczeczotka@seznam.cz Souhrn: Hallux valgus patří mezi statické deformity přednoží s vysokou prevalencí v populaci. Charakteristické pro něj je zvětšení intermetatarzálního úhlu mezi I. a II. metatarzem (IMA) a zvětšení valgozity I. metatarzofalangeálního kloubu (HVA), často je tato vada spojena s hypermobilitou I. tarzometatarzálního kloubu. V literatuře je publikováno více než 400 originálních metod pro korekci této deformity. Od roku 2018 jsme na našem pracovišti při Lapidusově operaci s nestabilitou TMT kloubu začali používat mediální dlahu Aptus TMT-1 výrobce Medartis. Celkově jsme dlahu použili u 18 pacientů, u kterých jsme pooperačně hodnotili korekci IMA a dobu zhojení dézy. Zhojení proběhlo do devíti týdnů, průměrná korekce IMA byla 7,55. Výhodou použité dlahy je větší stabilita a primární pevnost provedené dézy. Klíčová slova: mediální dlaha Aptus TMT-1, Lapidusova operace, nestabilita I. TMT, IMA úhel Summary: Hallux valgus belongs to the group of static deformities of the forefoot with high prevalence in the population. It is characterized by an increase in the intermetatarsal angle between the 1st and 2nd metatarsal (IMA) and an increase in the valgus deformity of the 1st metatarsophalangeal joint (HVA). For correcting this deformity more than 400 unique methods are published in the literature. Our department have started using TMT I media splint Aptus of Medartis during Lapidus surgery with 1st TMT joint instability since Overall, we used the splint in 18 patient cases and postoperatively evaluated IMA correction and a healing period of the arthrodesis. Healing was completed within the period of 9 weeks with an average IMA correction of The advantage of the splint used is greater stability and primary strength of the performed arthrodesis. Key words: TMT-1 Medial Fusion Plates Aptus, Lapidus operation, instability TMT I, IMA angle Ortopedie 2020;1:15 18 Úvod Mezi nejčastější získané deformity nohy patří hallux valgus (vybočený palec), který je charakterizován valgózním postavením samotného palce, zvýšenou varozitou I. metatarzu a mediální prominencí hlavice I. metatarzu, dále nalézáme malrotaci I. metatarzu (nehtovou ploténkou mediálně) a relativní dislokaci sezamských kůstek laterálně. Jedná se o komplexní deformitu přednoží často spojenou s dalšími deformitami nohy a prstů nohy typicky s kladívkovými prsty, plochonožím a metatarzalgií s otlaky pod hlavičkami metatarzů v plantě. Tento stav často vzniká v souvislosti s nestabilitou I. tarzometatarzálního kloubu, kterou je velice důležité brát na zřetel. Při varózním postavení I. metatarzu dochází ke zvětšení intermetatarzálního úhlu mezi I. a II. metatarzem, jehož norma je udávána do 14 (1), a zvětšení valgozity I. metatarzofalangeálního kloubu palce nad 16, některé publikace uvádějí až nad 20 (1, 4). Statické deformity nohy jsou v populaci časté, ženské pohlaví je postiženo častěji (5). V globálním měřítku se prevalence deformity hallux valgus pohybuje mezi % (9, 14). Příčina vzniku hallux valgus není zcela jasná, ale etiologie je nejspíše multifaktoriální. Na rozvoji deformity se podílejí genetické faktory, strukturální anomálie dolní končetiny (varózní postavení I. metatarzu, délká I. metatarzu, plochonoží a orientace skloubení mezi I. metatarzem a os cuneiforme mediale), nošení nevhodné obuvi a v neposlední řadě chronické přetěžování končetiny způsobené nadváhou (12). Diagnostika vychází z klinického obrazu, podpořeného radiologickým vyšetřením, které spočívá ve zhotovení RTG snímků nohy v zátěži v dorzoplantární a bočné projekci, na kterých hodnotíme úhel mezi I. a II. metatarzem (intermetatarzální úhel IMA), úhel mezi osou I. metatarzu a osou proximálního článku palce (úhel valgozity palce HVA). Nestabilitu I. TMT skloubení hodnotíme klinicky, při pedobarografickém vyšetření a na RTG snímcích nohy v zátěži v bočné projekci, při které dochází k asymetrii kloubní štěrbiny mezi I. metatarzem a os cuneiforme mediale (8). Z terapeutických možností máme konzervativní a operační postupy. Do konzervativní terapie patří použití gumových korektorů palce noční a denní užívání, zhotovení a užívání ortopedických vložek s metatarzální podpo- ortopedie 15

16 ORIGINAL PAPERS rou, eventuálně speciální ortopedická obuv. Nezanedbatelné postavení v konzervativních postupech má i fyzioterapie, která ovšem vyžaduje spolupráci pacienta. Stran operační léčby ke korekci hallux valgus bylo již navrženo více než 400 operačních postupů (1), které zahrnují výkony na měkkých tkáních, na kostech a kombinace obojího. Dále můžeme tyto operace dělit na resekční artroplastiky, korekční osteotomie a artrodézy. V předoperačním plánování se rozhodujeme pro určitý typ výkonu podle tíže deformity a funkčních nároků pacienta. Cílem je obnovení správné biomechanické funkce nohy, ne jenom korekce deformity. Pro provedení operace dle Lapiduse se rozhodujeme při výrazném varózním postavení I. MTT s IMA 15 a více stupňů nebo při výrazné nestabilitě I. TMT skloubení. Naše indikační kritéria pro operaci dle Lapiduse: HVA úhel nad 30 + intermetatarzální úhel I/II nad 16 Hallux valgus při nestabilitě prvního paprsku v I. TMT skloubení (i dynamická deformita při generalizované hyperlaxicitě) Revizní operace hallux valgus Degenerativní změny v I. TMT Kontraindikace: Primární zkrat prvního paprsku nad 5 mm Degenerace MTP skloubení hallux rigidus II. a III stupně Princip samotné operace dle Lapiduse je korekční osteotomie v oblasti prvního TMT kloubu se současnou artrodézou kloubu mezi I. metatarzem a os cuneiforma mediale. Při operaci lze korigovat postavení I. metatarzu ve všech rovinách valgus/varus, flexe/ extenze a rotace. Poprvé tuto metodu popsal v roce 1911 Albrecht, avšak do podvědomí se dostala díky Paulu W. Lapidusovi (6, 7). K fixaci artrodézy při Lapidusově operaci na našem pracovišti běžně používáme šrouby, avšak poslední dobou jsme začali používat mediální dlahu Aptus TMT-1 značky Medartis. Předpokladem je, že dlahová osteosyntéza bude pevnější a stabilnější než použití volných šroubů. Cílem této práce je prezentovat a zhodnotit naše dosavadní výsledky používání zmíněné dlahy při Lapidusově operaci hallux valgus. Náš soubor tvořili 2 muži a 16 žen. Průměrný věk pacientů byl 47,8 roků. Nejmladší pacientce bylo v době operace 18,4 let, naopak nejstarší pacientce bylo 69,8 let. Výkon na pravé končetině jsme prováděli 5, na levé končetině 13. Žádný pacient nepodstoupil oboustranný výkon v jedné době. Retrospektivně na RTG snímku hodnotíme intermetatarzální úhel mezi I. a II. MTT a zhojení artrodézy I. tarzometatarzálního skloubení před a po provedené operaci. Ženy Muži Průměrný věk ,8 Tab. 1 Soubor pacientů Operační technika Operujeme v celkové nebo spinální anestezii s naloženým turniketem (v anemizaci). Operační výkon provádíme ze dvou incizí, standardně začínáme mediálním přístupem k I. metatarzofalangeálnímu kloubu a provádíme klasickou trias dle Silvera, skládající se z resekce mediální pseudoexostózy hlavičky I. MTT, tenotomie adduktoru palce při úponu na proximální falangu a mediální kapsulorafie pouzdra (1); šetrně mobilizujeme sezamské kůstky. Dále se dorzomediální incizí dostáváme k bázi I. MTT a přilehlé kuneiformní kosti, ozřejmujeme tarzometatarzální kloub, provádíme osteotomii os cuneiforme mediale subchondrálně, poté klínovitě snášíme i bázi I. MTT taktéž subchondrálně ke správné korekci I. TMT skloubení, poté provádíme sesazení dézy, kdy provedeme samotnou valgizaci I. metatarzu, současně korigujeme jeho rotaci a postavení v sagitální rovině. Dále již jen přikládáme originálně tvarovanou dlahu Aptus 2.8, kterou temporálně fixujeme Kirschnerovými dráty, poté osazujeme samotnou dlahu třemi zamykacími, úhlově stabilními šrouby proximálně do cuneiforme mediale a třemi zamykacími šrouby distálně do I. MTT, pro podporu stability a udržení intermetatarzalního úhlu přidáváme originální transfixační šroub zavedený přes dlahu do báze II. metatarzu. Pooperčně přikládáme korekční obvaz, druhý pooperační den pacientům dovolujeme chůzi o francouzských berlích bez zátěže operované končetiny, došlap je možný pouze na patu. Plná zátěž končetiny je možná po šestém týdnů od operace při současném rozcvičení MTP kloubu palce do dorziflexe alespoň 30. Výsledky Náš soubor čítal celkem 18 odoperovaných pacientů. U všech pacientů byl na našem pracovišti proveden předoperační rentgenový snímek, i pooperační snímek druhý den po výkonu. Poté rentgenujeme po šesti až devíti týdnech kvůli stavu zhojení. Při dosažení plného došlapu zhotovujeme i rentgenový snímek nohy v zátěži, který teprve můžeme srovnávat se zátěžovým předoperačním snímkem. Výsledně jsme hodnotili IMA a zhojení dézy I. TMT kloubu palce. Průměrná předoperační hodnota IMA činila 19,1 (14 26,4 ), pooperačně jsme výše zmíněnou metodou dosáhli IMA 11,55 (7 16,5 ), což odpovídá průměrné korekci IMA 7,55 (2 16,7 ). Materiál a metodika Na našem pracovišti jsme od do provedli Lapidusovu operaci s použitím dlahy Aptus TMT-1 u 18 pacientů. Obr. 1: Předoperační a pooperační předozadní snímek L nohy v zátěži 16 ortopedie

17 PŮVODNÍ PRÁCE před OP po OP Dosažená korekce IMA 19,1 11,55 7,55 Tab. 2 Průměrná hodnota IMA Ke zhojení dézy I. TMT kloubu dle zhotoveného RTG snímku došlo u všech pacientů během 6 9 týdnů od operačního zákroku. Následně byl všem doporučen plný došlap na operovanou končetinu. Obr. 2 Předoperační a pooperační předozadní snímek L nohy v zátěži Obr. 3 Předoperační a pooperační předozadní snímek P nohy v zátěži Z komplikací jsme zaznamenali v jednom případě poruchu hojení operační rány u pacienta s diabetem mellitem II. typu, avšak bez nutnosti operační revize a odstranění dlahy. Vznik pakloubu jsme nezaznamenali ani v jednou případě. Diskuze Lapidusova operace je metodou volby při řešení hallux valgus s nestabilitou nebo degenerativním postižením I. TMT skloubení. Výhodou je možnost korekce prvního paprsku ve všech rovinách. Při fixaci dézy šrouby je k dosažení žádané korekce nutné správné plánovaní a provedení osteotomií, to je spojeno s relativně plochou učební křivkou. Použití anatomicky tvarované dlahy s úhlově stabilními šrouby dává operatérovi větší prostor pro nepřesnost. Stabilita fixace umožňuje rychlejší rozcvičování kloubů palce, což vede k zabránění vzniku artrofibrózy s omezením hybnosti palce. Pevnost dlahy umožňuje plnou zátěž končetiny, i přestože není déza rentgenově zcela zhojená. Operace vede k dlouhodobě uspokojivým výsledkům. Artrodéza I. TMT kloubu pacienty nijak neomezuje v jejich aktivitách a výsledky jsou trvalé. Jiní autoři popisující výsledky standardní Lapidusovy operace a hodnotící výsledný IMA (12, 15) dosahují velice podobných výsledků jako my při Lapidusově operaci s použitím dlahy Aptus. Popelka udává průměrnou pooperační hodnotu IMA 8 ve svém souboru 76 operací (12). Další diskutovanou otázkou při korekčních osteotomiích přednoží je vznik pakloubu. Někteří autoři uvádějí ve svých článcích jako komplikaci vznik pakloubů po Lapidusově operaci až v 9 % případů (2, 3, 10). V našem souboru jsme nezaznamenali pakloub ani jeden, i když náš soubor není tak rozsáhlý. Použití dlahy je vhodné zejména u pacientů trpících primárními artritidami kloubů nohy, u kterých lze předpokládat horší kvalitu kosti a horší hojení v oblasti osteotomie (11, 13). Výhodou je rovněž použití titanových slitin při výrobě dlahy, které samy o sobě mají osteoinduktivní vlastnosti příznivé pro hojení. Nevýhodou dlahy je vyšší cena v porovnání s prostými šrouby nebo jiným osteosyntetickým materiálem. Dlaha není v současnosti hrazena všemi zdravotními pojišťovnami, tudíž nemáme možnost ji použít u většiny pacientů, u kterých indikujeme Lapidusovu operaci, a tím je limitován rozsah našeho souboru. Pokud nemůžeme použít dlahu, provádíme osteosyntézu pomocí třech šroubů. V letech jsme Lapidusovu operaci pomocí prostých šroubů provedli u 46 pacientů a ve srovnání s dlahou jsem zaznamenali více komplikací: 2 zlomení šroubu se ztrátou korekce 1 s nutností reoperace, 2 s prodlouženým kostním hojením, 1 se vznikem pakloubu s nutností reoperace), 2 s poruchou hojení rány. Z těchto důvodů se nám jeví výhodnější použití dlahy. ortopedie 17

18 ORIGINAL PAPERS Závěr Výskyt hallux valgus s nestabilitou I. TMT skloubení je častý. Použité osteosyntetické materiály pro provedení fixace artrodézy jsou různé (Kirschnerovy dráty, samostatné šrouby, paměťové skoby, dlahy). Naše dosavadní zkušenosti s použití TMT-1 mediální dlahy jsou zatím velice slibné s minimálními komplikacemi. Literatura: 1. Dungl P, et al. Ortopedie, 2. přepracované a doplněné vydání. Praha, Grada Publishing, Faber FW, Kleinrensink GJ, Verhoog MW, et al. Mobility of the first tarsometatarsal joint in relation to hallux valgus deformity: anatomical and biomechanical aspects. Foot Ankle Int 1999;20: Faber F W, Mulder PGH, Verhaar JAN. Role of First Ray Hypermobility in the Outcome of the Hohmann and the Lapidus Procedure. The Journal of Foot and Ankle Surgery 2004;86-A: Gentili A, Masih S, Yao L, et al. Pictorial review: foot axes and angles. The British journal of radiology 1996;69(826): Koudela K, et al. Ortopedie. Praha, Karolinum Lapidus PW. The Author s Bunion Operation from 1931 to Clin Orthop 1960;16: Lapidus PW. Operative correction in the metatarsus varus primus in hallux valgus. Surg Gynec Obstet 1934;58: Myerson MS, Badekas A. Hypermobility of the first ray. Foot Ankle Clin 2000;5: Nix S, Smith M, Vicencino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Foot and Ankle Surgery 2010;27: Patel S, Ford LA, Etcheverry J, et al. Modified Lapidus arthrodesis: rate of nonunion in 227 cases. The Journal of Foot and Ankle Surgery 2004;43: Popelka S, et al. Chirurgie nohy a hlezna. Praha, Mladá fronta, Popelka S, Vavřík P, Hromádka R, et al. Naše zkušenosti s operací podle Lapiduse u pacientů s hallux valgus. Acta Chir Orthop Traum Čech 2008;75: Popelka S, Vavřík P, Pech J, Veigl D. Deformity přednoží u pacientů s revmatoidní artritidou výsledky operační léčby. Acta Chir Orthop Traum Čech 2003;70: Roddy E. Epidemiology and impact of hallux valgus: more than just bunions. The Journal of Foot and Ankle Surgery 2011;4(Suppl 1):A Shi K, Hayashida K, Tomita T. Surgical treatment of hallux valgus deformity in rheumatoid arthritis, clinical and radiographic evaluation of modified Lapidus technique. The Journal of Foot and Ankle Surgery 2000;39: ortopedie

19 PŮVODNÍ PRÁCE Naše první zkušenosti s používáním hřebu Targon TX Preliminary results of using Targon TX nail Jan Kudrna, Richard Paděra Ortopedicko-traumatologické oddělení, Oblastní nemocnice Příbram, Gen. R. Tesaříka 80, Příbram I, 26101, tel.: , kudrna1.11@gmail.com Souhrn: K ošetření diafyzárních zlomenin bérce jsme na našem pracovišti používali UTN hřeb firmy Synthes. Od roku 2017 jsme postupně začali používat hřeb Targon TX firmy B Braun. Pomocí nového hřebu jsme nyní schopni ošetřit zlomeniny více proximální a distální, kde jsme dosud používali výhradně dlahovou osteosyntézu. Zejména v případech insuficientního kožního krytu jsme velmi ocenili rozšířené možnosti ošetření pomocí tohoto implantátu. Zatím jsme ošetřili celkem 36 pacientů. U sledovaných pacientů jsme nezaznamenali selhání OS materiálu či dislokaci zlomeniny na hřebu. V několika případech jsme pro podporu zhojení svalku hřeb dynamizovali a několikrát jsme v lokální anestezii extrahovali jistící šrouby, jejichž hlavičky dráždily v podkoží. Na našem pracovišti jako prevenci rizika rozvoje kompartment syndromu podáváme Dexamed a i přes rizikovou oblast jsme nezaznamenali rozvoj kompartment syndromu. Klíčová slova: zkušenosti, Targon TX, nitrodřeňové hřebování, vyšší stupeň stability Summary: For the treatment of diaphyseal fractures of tibia we used the UTN nail of Synthes company. We have gradually started using the Targon TX nail of B Braun company since With the help of a new nail, we are now able to treat more proximal and distal fractures, instead of exclusively using locking plate osteosynthesis. Especially in cases of insufficient skin cover we greatly appreciated the extended treatment options with this implant. We have treated a total of 36 patients so far. We did not observe any failure of OS material or dislocation of the fracture at the nail area in the group of monitored patients. In several cases, we have dynamized the nail to support healing of the bone callus and on several occasions we extracted the securing screws under local anaesthesia, whose heads irritated under the skin. Dexamed is administered at our department to prevent the development of the compartment syndrome and despite the risk area we have not observed a development of the compartment syndrome. Ortopedie 2020;1:19 22 Key words: experiences, Targon TX, intramedullary nailing, better stability Úvod Pro ošetření diafyzárních zlomenin bérce je v dnešní době naprosto dominantní způsob ošetření využívající nitrodřeňové fixace. Na každém pracovišti věnujícím se traumatologii končetin patří do běžné rutinní praxe ošetření takových zlomenin. Pro dobrý funkční výsledek po ošetření zlomeniny diafýzy dlouhé kosti je v souladu s doporučením AO nezbytné dosažení správného osového a rotačního postavení a obnovení délky kosti. Při ošetření zlomenin holenní kosti více proximálně či distálně je zajištění stability pomocí klasických hřebů někdy nedostatečné, avšak za pomoci současných implantátů se ukazuje, že je možné nitrodřeňově ošetřit i mnohé extraartikulární, či dokonce jednodušší intraartikulární zlomeniny dolního a horního konce holenní kosti (10, 12, 14), což byla dříve doména ošetření pomocí dlahové osteosyntézy. Srovnání ošetření pomocí hřebů a dlah se věnuje řada autorů a výsledky jsou velmi podobné, proto je možné indikovat zlomeniny k ošetření dle zkušeností a osobních preferencí jednotlivých operatérů (5, 15). Mezi největší výhody hřebování, ve srovnání s ošetřením dlahovou osteosyntézou, patří menší perioperační poškození měkkých tkání. Zejména pak periostu, který se jak známo zásadním způsobem podílí na hojení zlomeniny. Pokud nejsme nuceni revidovat oblast zlomeniny, ponecháváme tak v jejím místě primární hematom plný osteoprogenitorových buněk s dobrým potenciálem k jejímu zhojení. Výhoda minimální invazivity operačního řešení je ještě významnější pro ošetření zlomenin s výrazným poraněním měkkých tkání, které nám neumožní ošetření dlahou, ale ještě nevyžaduje dočasnou fixaci na zevním fixátoru. Mezi nevýhody hřebování patří další poranění kostní dřeně a vyplavení tukových buněk do krevního oběhu s rizikem rozvoje tukové embolie (3, 19). Jak již bylo prokázáno, toto riziko ještě zvětšíme, pokud dřeňovou dutinu nejprve předvrtáváme (6, 23). Při zavádění hřebu v blízkosti kloubu či přímo přes kloubní dutinu můžeme ovlivnit biomechaniku pohybu a poškodit tak funkci zlomeninou neporaněného kloubu. Při ošetření hřebem máme jen omezené možnosti dosáhnout optimální repozice, a stoupá tak riziko zhojení v dislokaci kostních fragmentů, opožděné hojení či nezhojení kosti (16). Do roku 2017 jsme na našem pracovišti implantovali UTN hřeb firmy Synthes, poté jsme začali postupně přecházet na hřeb Targon TX firmy B Braun. Za tu dobu jsme hřebem ošetřili 36 zejména diafyzárních zlomenin. Nový hřeb má, na rozdíl od dříve používaného, multidirekcionální otvory ve ortopedie 19

20 ORIGINAL PAPERS Obr. 1-4 Kazuistika 1 svém proximálním konci, které zajišťují větší stabilitu osteosyntézy krátkých proximálních fragmentů. Otvory v distální části hřebu jsou umístěny až na konci hřebu, což umožňuje ošetření zlomenin více kaudálně lokalizovaných. Otvory vůči šroubu jsou těsnější. To sice vyžaduje větší preciznost při zavádění distálního jištění freehand technikou, protože je nezbytné zavádět jistící šrouby zcela paralelně. Na druhou stranu těsnost šroubů v hřebu zajišťuje lepší úhlovou stabilitu ukotvení v distálním fragmentu. Další výhodou hřebu je větší pevnost jistících šroubů, takže nedochází k jejich zlomení a spontánní dynamizaci či ztrátě korekce repozice. Obecně není možné považovat ošetření zlomeniny nitrodřeňovým implantátem za stabilní osteosyntézu, nicméně u hřebu Targon TX se díky výše zmíněnému jedná bezesporu o implantát s vyšším stupněm stability. Nyní indikujeme k hřebové osteosyntéze i některé zlomeniny proximálního a více distálního konce holenní kosti. Osteoinduktivní vlastnosti jsou další výhodou nového titanového hřebu. Za posledních 10 let (tedy ) jsme na našem pracovišti ošetřili hřebem celkem 132 zlomenin. Od roku 2017 jsme pomocí hřebu Targon TX ošetřili 36 pacientů. Z nich jsme operovali 10 žen ve věku let a 26 mužů ve věku let. Ze zlomenin jsme operovali hřebem pět otevřených zlomenin Tscherne O1 a jednu zlomeninu Tscherne O2. Jednou jsme konvertovali ošetřenou zlomeninu Tscherne O3 primárně ošetřenou zevní fixací. Z ošetřených pacientů jich 10 nebylo spádových, další péče o ně pokračovala v místě jejich bydliště, a proto nemáme k dispozici údaje o průběhu léčby, rehabilitaci a hojení. Na našem pracovišti zavádíme hřeby z infrapatelárního přístupu. Se suprapatelárním přístupem nemáme zkušenost, ale máme respekt k patelofemorální chrupavce, k riziku poranění struktur předního kolene (2) a nutnému vyplavení kostěného detritu intraartikulárně při otevírání dřeňové dutiny tibie zevnitř kolenního kloubu a k případnému riziku rozvoje artrofibrózy. Jednoduššího zavedení hřebu se snažíme dosáhnout pomocí velké flexe v koleni zajištěné podložením stehna. V souladu s všeobecným odklonem od paušálního předvrtávání při ošetřování diafyzárních zlomenin dřeňovou dutinu předvrtáváme pouze za předpokladu úzké dřeňové dutiny. Pro minimalizaci rizika dislokace intraartikulárních fragmentů při hřebování novými implantáty a zavádění hřebu hodně distálně se doporučuje dřeňovou dutinu nejprve předvrtat a teprve poté zavádět hřeb (17). Ale my zatím při současné zlomenině diafýzy a zadní hrany distální tibie, resp. jednoduché intraartikulární zlomenině proximální tibie, využíváme nejprve fixaci fragmentu zadní hrany či tibiálního plata tahovým šroubem, a využíváme tak absolutně stabilní osteosyntézy kloubní plochy a teprve poté jemně zavádíme hřeb, který v případě distálně lokalizované zlomeniny končí nad úrovní osteosyntézy. Techniku použití vymezovacího šroubu používáme jen výjimečně při široké dutině distálního fragmentu. V rámci výběru tloušťky hřebu, vzhledem k lepší stabilitě osteosyntézy novým hřebem, se tolik neobáváme selhání repozice a nezhojení zlomeniny. Nesnažíme se tak za každou cenu zavést co nejtlustší hřeb pro lepší diafyzární fixaci. Pro snazší zavádění a kratší operační čas volíme mnohdy raději tenčí hřeb. Nejčastěji používáme hřeby o průměru 8 a 9 mm. Výsledky Z našeho souboru dosledovaných pacientů po ošetřených zlomeninách došlo ke kompletnímu přestavění zlomeniny dle Metoda a materiál Na našem pracovišti se setkáváme zejména s izolovanými traumaty, případně se sdruženými poraněními. Nejsme tedy většinou limitováni stabilizací celkového stavu a složitější předoperační přípravou pacienta. Vzhledem k riziku další mutilace tkání a riziku rozvoje kompartment syndromu je snaha přistupovat k operačnímu řešení co nejdříve od úrazu. Pacienty s poraněním bérce dočasně fixujeme na vysoké sádrové dlaze po provizorní repozici a jako prevenci progrese otoku podáváme bolusově dávku 8 16 mg Dexamedu ve 100ml FR i.v., případně pokračujeme v podávání Dexamedu po osmi hodinách do operačního řešení. Obr. 5-8 Kazuistika 2 20 ortopedie

21 PŮVODNÍ PRÁCE rentgenového nálezu průměrně za 8,6 měsíců (4 14 měsíců). K možnosti plného došlapu průměrně za 2,5 měsíce (6 týdnů 5 měsíců) a k možnosti plné sportovní zátěže operované končetiny průměrně za 4 měsíce (2 8 měsíců) od operace. Rozvoj kompartment syndromu jsme v našem souboru nezaznamenali a neprováděli jsme ani jedinou fasciotomii. V jednom případě jsme léčili rozvíjející se povrchovou infekci operované končetiny, ale nebylo třeba hřeb extrahovat. Jeden pacient zemřel pooperačně na rozvoj paralytického ileu, jedna pacientka na generalizaci karcinomu močového měchýře. Pouze ve třech případech jsme pro podporu hojení svalku hřeb po 2 9 měsících dynamizovali. Ani jednou jsme nezaznamenali selhání implantátu nebo výraznější dislokaci ošetřené zlomeniny. Ve srovnání s původním hřebem se neliší doba hojení nebo možná zátěž ošetřených diafyzárních zlomenin. Kazuistika 1: muž 27 let, pád v ebrietě při potyčce. Po osteosyntéze dodatečná sádrová fixace na 5 týdnů, poté postupně simulace chůze, plný došlap od 4. měsíce, plná zátěž po 6 měsících. Zhojeno po 10 měsících (viz obr. 1 4.) Kazuistika 2: muž, 30 let, pád z motocyklu, izolované trauma, dislokovaná zlomenina pravého bérce zasahující do horního hlezenního kloubu. Ošetřen včetně tahového šroubu pro kompresi zadní hrany. Plný došlap od 3 měsíců, plná zátěž po 7 měsících, za 11 měsíců zhojeno. Viz obr Z výsledků vyplývá, že doba léčby není víceméně ovlivněna typem hřebu. Nicméně jsme dokázali, že díky přednostem popsaného hřebu ošetříme nitrodřeňově širší paletu zlomenin bérce. Diskuze Ohledně hřebování diafyzárních zlomenin bérce, rozšíření možných indikací pro více distální a proximální zlomeniny a zejména pak o technice zavádění implantátu se vedou četné diskuze a srovnávání. Zastánci suprapatelárního přístupu argumentují lepším úhlem zavádění implantátu a menším rizikem iatrogenních zlomenin poraněné kosti, kratším časem perioperační skiaskopie (21), případně pak menšími incizemi (4). Některé současné studie prokazují větší pooperační bolestivost kolene v případě infrapatelárního přístupu (20). Jako jednu z příčin uvádí Leliveld poranění r. infrapatellaris n. saphenus (13). Naopak Isaac neprokazuje rozdíl mezi jednotlivými přístupy ohledně bolestivosti předního kolene po více než roce od ošetření (11). Odpůrci suprapatelárního přístupu varují před nezbytným poškozením předních struktur kolene především poškozením tibiálního úponu LCA, poškozením vazu ovlivňujícího tonus předních rohů menisků lig. transversum genus, možností vtažení Hoffova tělesa do kanálu hřebu a následným impingementem v oblasti interkondylické fossy, hmožděním patelofemorální chrupavky (22), rizikem rozvoje infekčních komplikací a změnami v dynamice pohybu v kloubu jako následek jizvení. Při otevírání dřeňové dutiny zevnitř kloubu při suprapatelárním zavádění hřebu dojde ke krvácení z dřeňové dutiny do kloubu, k vyplavení kostěné drti a ke vzniku koagul intraarikulárně. Dalším teoretickým rizikem je možnost rozvoje pooperační artrofibrózy, která je popisována u výkonů, jako je ošetření zlomenin tibiálního plata (9), retrográdní hřebování femuru (1) či náhrada LCA (7). Společným jmenovatelem těchto výkonů a suprapatelárního přístupu k nitrodřeňovému hřebování je intraartikulární invaze. V posledním desetiletí se množí práce srovnávající oba přístupy, které prokazují lepší výsledky u způsobu využívajícího suprapatelární zavádění hřebů (4, 18, 20). Mohli bychom ho tak nazvat hitem poslední doby, protože zejména krátkodobé zkušenosti se zdají být velice slibné. Naše pracoviště je zaměřeno rovněž na ortopedickou problematiku, a často se tedy setkáváme s pacienty s patelofemorálními obtížemi a stavy po poranění kolenního kloubu. Mnohdy je řešení takových stavů obtížné. To má vliv i na naše obavy z ošetření pomocí suprapatelárního přístupu a zasahování tak do do té doby neporaněného kloubu. A tak pro případnou změnu pohledu na suprapatelární zavádění hřebů na našem pracovišti zatím vyčkáme na případné dlouhodobější výsledky a srovnání takto ošetřených pacientů. U nízkých zlomenin bérce bylo prokázáno, že při současné zlomenině obou kostí dojde při ošetření hřebem a souběžné stabilizaci fibuly k menšímu riziku sekundární ztráty korekce než při izolovaném ošetření tibie s tím, že doba hojení není statisticky významně rozdílná (8). Na našem souboru pacientů jsme ztrátu korekce nepozorovali ani při izolovaném ošetření tibie. Vysvětlujeme si to právě těsnějšími otvory pro distální jištění, kdy větší stupeň stability osteosyntézy nedovolí angulaci ošetřeného fragmentu. Takto ošetřených pacientů jsme měli příliš málo na možné vyhodnocení a prokázání pravdivosti této hypotézy. Nicméně se zde jistě otevírá prostor pro možnou další studii, zda by fixace pomocí nového hřebu nemohla být dostatečná pro ošetření takových zlomenin. Při používání hřebu Targon TX jsme v několika případech přistoupili k dynamizaci hřebu pro podporu kostního hojení při primárně nedokonalé repozici příčných či krátce šikmých zlomenin. Nezaznamenali jsme zlomení jistícího šroubu a v podstatě tak spontánní dynamizaci, jak se nám někdy dříve stalo při používání UTN hřebu. Větší pevnost a stabilita osteosyntézy je velkou výhodou zejména při komplikovaných zlomeninách, kde po ošetření potřebujeme delší čas pro kostní konsolidaci. V takovém případě může vést selhání OS materiálu k sekundární dislokaci a zkratu končetiny. Závěr Dle našich výsledků se při dobře zvládnuté operační technice dá pomocí tohoto hřebu ošetřit naprostá většina zlomenin bérce od úrovně proximální metafýzy po distální konec holenní kosti. Zejména přidá li se k ošetření kloubních fragmentů další, stabilní fixace. Co se týče pooperační péče, zdá se, že naše doporučení ohledně možné zátěže jsou v mnoha případech opatrnější a zátěž dovolujeme raději později, než by implantát či průběžné hojení kosti dovolily. Jednáme tak kvůli někdy horší schopnosti pacientů spolupracovat a respektovat naše pokyny. Opatrnější přístup potom může zabránit zbytečným komplikacím. Hřeb se nám zatím osvědčil. Nadále budeme pokračovat s jeho používáním, čímž zároveň rozšíříme referenční skupinu a budeme schopni lépe posoudit jeho konkrétní výhody a případná omezení. Literatura: 1. Becher S, Ziran B. Retrograde intramedullary nailing of open femoral shaft fractures: a retrospective case series. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(3): Beltran MJ, Collinge CA, Patzkowski JC, et al. Intra articular risks of suprapatellar nailing. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2012;41: Blokhuis TJ, Pape HC, Frölke JP. Timing of definitive fixation of major long bone fractures: Can fat embolism syndrome be prevented?. Injury. 2017;48 Suppl 1:S3 S6. 4. Chen X, Xu HT, Zhang HJ, Chen J. Suprapatellar versus infrapatellar intramedullary nailing for treatment of tibial shaft fractures in adults. Medicine (Baltimore) 2018;97:e Costa ML, Achten J, Griffin J. et al. Effect of Locking ortopedie 21

22 ORIGINAL PAPERS Plate Fixation vs Intramedullary Nail Fixation on 6 Month Disability Among Adults With Displaced Fracture of the Distal Tibia: The UK FixDT Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;14: DeFroda SF, Klinge SA. Fat Embolism Syndrome With Cerebral Fat Embolism Associated With Long Bone Fracture. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2016;45:E515 E DeHaven KE, Cosgarea AJ, Sebastianelli WJ. Arthrofibrosis of the knee following ligament surgery. Instr Course Lect. 2003;52: Dráč P. Ovlivňuje stabilizace fibuly výsledky léčby zlomenin distální třetiny diafýzy tibie? Úraz chir. 2005;2: Haller JM, Holt DC, McFadden ML, Higgins TF, Kubiak EN. Arthrofibrosis of the knee following a fracture of the tibial plateau. Bone Joint J 2015;97 B: Högel F, Hoffmann S, Panzer S, Wimber J, Bühren V, Augat P. Biomechanical comparison of intramedullar versus extramedullar stabilization of intra articular tibial plateau fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2013;133: Isaac M, OʼToole RV, Udogwu U, et al. Incidence of Knee Pain Beyond 1 Year: Suprapatellar Versus Infrapatellar Approach for Intramedullary Nailing of the Tibia. J Orthop Trauma 2019;33: Jia P, Lu FC, Ullah K, et al. Angle Stable Interlocking Intramedullary Nails for Tibial Plateau Fractures. Orthop Surg 2018;10: Leliveld MS, Verhofstad MH. Injury to the infrapatellar branch of the saphenous nerve, a possible cause for anterior knee pain after tibial nailing? Injury. 2012;43: Li Y, Liu L, Tang X, et al. Comparison of low, multidirectional locked nailing and plating in the treatment of distal tibial metadiaphyseal fractures. Int Orthop 2012;36: Mao Z, Wang G, Zhang L, et al. Intramedullary nailing versus plating for distal tibia fractures without articular involvement: a meta analysis. J Orthop Surg Res 2015;10: Rommens PM, Küchle R, Hofmann A, Hessmann MH. Intramedullary Nailing of Metaphyseal Fractures of the Lower Extremity. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2017;84: Trlica J, Dědek T, Šmejkal K, Kočí J, Lochman P, Frank M. Expert Tibial Nail (ETN) for treatment of diaphyseal tibial fractures in current and extended indications: technique and clinical results. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2010;77: Wang C, Chen E, Ye C, Pan Z. Suprapatellar versus infrapatellar approach for tibia intramedullary nailing: A meta analysis. Int J Surg 2018;51: Wenda K, Runkel M. Systemic complications in intramedullary nailing. Orthopade. 1996;25: Xu H, Gu F, Xin J, Tian C, Chen F. A meta analysis of suprapatellar versus infrapatellar intramedullary nailing for the treatment of tibial shaft fractures. Heliyon 2019;5:e Yang L, Sun Y, Li G. Comparison of suprapatellar and infrapatellar intramedullary nailing for tibial shaft fractures: a systematic review and meta analysis. J Orthop Surg Res 2018;14: Zamora R, Wright C, Short A, Seligson D. Comparison between suprapatellar and parapatellar approaches for intramedullary nailing of the tibia. Cadaveric study. Injury 2016;47: Zhou F, Ji J, Song Q, Peng Z, Zhang G, Wang Y. Pulmonary fat embolism and related effects during femoral intramedullary surgery: An experimental study in dogs. Exp Ther Med 2013;6: ortopedie

23 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Klinické aspekty dlouhodobé přítomnosti kloubní náhrady v lidském těle: zátěž kovy Clinical aspects of long-term presence of total joint arthroplasties in human body: metal load Martin Hobza, Jiří Gallo Ortopedická klinika, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc, I. P. Pavlova 6, Olomouc, tel.: , jiri.gallo@volny.cz Souhrn: V souvislosti s neúspěchem TEP kyčle typu kov-kov se oživil zájem o problematiku dlouhodobé akumulace kovů pocházejících z kloubní náhrady. Přitom je známo, že kovy se uvolňují také z ostatních typů kloubních náhrad, zejména mechanismem koroze. Kovy se dostávají do výpotku a do tkání, působí cytotoxicky, mohou indukovat změny DNA a stimulovat imunitní systém. Pravděpodobně nejdiskutovanějším tématem v souvislosti s kovy je alergická reakce a její podíl na předčasném selhání implantátu. Přes veškerý výzkum nepanuje v této otázce shoda. Některé vlivné odborné společnosti dokonce roli pozdní přecitlivělosti na kovy marginalizují a připouští pouze jako diagnózu per exclusionem. Obavy panují také z dlouhodobé akumulace kovů v těle, zejména u mladých pacientů. Nepodařilo se však prokázat ani genotoxický, ani kancerogenní efekt. Některé experimentální studie dokládají, že by se kovy uvolněné z povrchu kloubní náhrady mohly připojit k ostatním materiálům (polyetylen, kostní cement) při stimulaci nespecifické zánětlivé odpovědi, která se podílí na vzniku aseptického uvolnění a periprotetické osteolýzy. V článku jsou shrnuty současné pohledy na problematiku působení kovů na periprotetické tkáně i důsledky systémové zátěže. Klíčová slova: totální endoprotéza, kovy, alergie, koroze, toxicita, karcinogeneze Summary: In the context of metal-on-metal hip replacement failure, concerns regarding long-term accumulation of metals originating from joint replacement have been raised again. It is known at the same time that metals are released from other implant types as well, mainly by corrosion. Metals are released into surrounding tissues and joint fluid, produce cytotoxicity, stimulate immune reaction and can induce a DNA change. The most discussed topic regarding metals in joint arthroplasty probably is the allergic reaction and its contribution to premature implant failure. There still is no consensus on this topic despite all the research that has been made. Some clinical societies even marginalise the significance of late hypersensitivity and acknowledge the allergy only as a diagnosis of exclusion. So far, there is no definite evidence for a genotoxic or carcinogenic effect. Some experimental studies suggest that released metals in addition to other materials (polyethylene, bone cement) can take part in the innate immune response leading to periprosthetic osteolysis and aseptic loosening. This article summarises current views on the metal load effect on periprosthetic tissues and systemic metal burden effects. Key words: total joint replacement, metal, allergy, corrosion, toxicity, carcinogenesis Ortopedie 2020;1:23 28 Úvod V současnosti narůstá počet primárních totálních endoprotéz (TEP) kyčlí a kolen. Důvody souvisí nejen s populační dynamikou, ale i s tím, že pro pokročilé formy osteoartrózy stále nemáme klinicky užitečnou léčebnou alternativu. Obecně se kloubní náhrada skládá z těla, které bývá obvykle vyrobeno z kovové slitiny, a kloubního povrchu, který může tvořit pár kov-polyetylen, keramika- -polyetylen, případně keramika-keramika (dříve se uváděl i kov-kov). Přes veškerý pokrok v metalurgii je zřejmé, že neexistuje implantát, který by do svého okolí neuvolňoval alespoň minimální množství kovů, z nichž je vyroben. Řada studií prokazuje přítomnost kovů uvolněných z kloubních náhrad v periprotetických tkáních a výpotku (7, 32) a v některých případech i v místech od kloubu značně vzdálených (28). Kontinuální přísun zejména těžkých kovů může v těle vyvolávat nežádoucí účinky. Protože se na světě každý rok implantuje několik milionů endoprotéz kyčlí, kolen a dalších náhrad, jde nepochybně o potenciální populační riziko. Přitom je zřejmé, že se jednotlivé kloubní náhrady mezi sebou budou navzájem lišit také v parametru uvolňování kovových částic či iontů. Ten se ovšem nedá vyčíst z registrů kloubních náhrad ani z klinických studií hodnotících výsledky operace. Proto je nutné se potenciálně škodlivým účinkům kovů uvolňujícím se z povrchů endoprotéz věnovat. Cílem našeho sdělení je sumarizovat aktuální poznatky v této oblasti a nabídnout ortopedům ucelený pohled na problematiku, které se běžně nevěnují, která však může ovlivnit život jejich pacientů. ortopedie 23

24 REVIEW Slitina Ni N Co Cr Ti Mo Al Fe Mn Cu W C Si V Nerez ocel (ASTM F138) 10,0 15,5 <0,5 17,0 19,0 2,0 4,0 61,0 68,0 <0,5 <2,0 <0,06 <1,0 CoCrMo slitiny (ASTM F75) <2,0 61,0 66,0 (ASTM F90) 9,0 11,0 46,0 51,0 Ti slitiny CP Ti (ASTM F67) Ti-6Al-4V (ASTM F136) 27,0 30,0 19,0 20,0 99,0 0,2 0,5 89,0 91,0 4,5 7,0 <1,5 <1,0 <0,35 <1,0 <3,0 <2,5 14,0 <0,15 <1,0 16,0 5,5 6,5 <0,1 <0,08 3,5 4,5 Tab. 1 Nejčastěji používané slitiny v ortopedii a váhové zastoupení jejich složek dle standardů American Society for Testing and Materials (ASTM vol ) (30): Ni nikl, N dusík, Co kobalt, Cr chrom, Ti titan, Mo molybden, Al aluminium, Fe železo, Mn mangan, Cu měď, W wolfram, C uhlík, Si křemík, V vanad; představuje <0,05 % Kovové biomateriály pro endoprotetiku Nejčastěji se setkáme se třemi skupinami materiálů: chirurgická ocel (obvykle 316L, vyrobeno dle standardu ASTM F138/F139), chromkobaltová slitina (CoCr) včetně modifikací nebo čistý titan (CP Ti, commercially pure titanium) či jeho slitiny s hliníkem, vanadem, niobem a ostatními kovy. Cementované implantáty jsou obvykle z CoCr slitiny, případně z oceli, necementované bývají obvykle vyrobeny z titanu a jeho slitin. CoCr slitina nabízí dobrou abrazivní odolnost a superhladký povrch, proto z ní bývají vyrobeny hlavičky pro TEP kyčle anebo femorální komponenty TEP kolena (51). Naopak titan a jeho slitiny vykazují horší tribologickou odolnost (58), avšak poskytují dobré podmínky pro osteointegraci a mají elasticitu blížící se spongiózní kosti (59). povrchu a progresi koroze. Právě rychlost repasivace určuje odolnost daného materiálu vůči korozi titanové slitiny mají mnohem rychlejší repasivaci než nerezavějící ocel, a jsou tedy mnohem odolnější vůči korozi (29). Dále dochází k tvorbě kovových mikročástic cestou otěru v oblasti artikulačních povrchů. Tento jev je typický zejména pro endoprotézy typu kov-kov (MoM, metal-on- -metal), avšak je prokázán i u kombinace kov-polyetylen (6). Tyto částice dosahují většinou velikosti do 0,05 μm, detaily jsou popsány jinde (2). Zvláštním případem je trunionóza, což je souběh mechanického otěru a několika korozivních mechanismů v oblasti modulárních spojů typu kov-kov či kov-keramika, nejčastěji u TEP kyčle (41). Jednak zde dochází k mikropohybům v oblasti spoje, což abraduje povrch a rozrušuje pasivační vrstvu, jednak se implantát nachází v hypoxickém prostředí, kde alterované ph a lokální elektrochemické rozdíly podporují galvanickou korozi (9, 14). Základní typy biologického působení kovů na jejich okolí Přehled biologických efektů kovů na buněčné úrovni a relevantních klinických projevů je popsán v obrázku 1. Kovové částice Mechanismy degradace kovových povrchů in vivo Dosud bylo popsáno několik mechanismů vedoucích k uvolnění kovů ve formě nanočástic či iontů z povrchu kovových částí TEP, přičemž dominující jsou koroze a otěr (14). In vivo je implantát obklopen tkáněmi, které spolu s tkáňovým mokem mohou působit jako elektrolyt. Dále na povrch TEP přímo působí buňky imunitního systému, které ještě mohou měnit ph a tvořit volné radikály. To podporuje korozivní procesy, kterými jsou do okolí uvolňovány kovové ionty (21). Kromě ušlechtilých kovů je každá slitina na povrchu pokryta vrstvičkou svých oxidů (tzv. pasivace), která ji chrání před další korozí. Pasivační vrstva může být mechanicky poškozena, což vede k obnažení Obr. 1 Biologické působení kovů na buněčné úrovni a indukované klinické projevy 24 ortopedie

25 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY a ionty mohou působit cytotoxicky, indukovat oxidativní stres, poškozovat DNA a vyvolávat imunitní odpověď (21). Uvolněné ionty jsou vázány na proteiny, s nimiž tvoří antigenní komplex, který vyvolává imunitní odpověď na lokální nebo i systémové úrovni (19). Tato imunitní reakce je jak specifická, zaměřená přímo na antigen daného kovu, tak i nespecifická, reagující na kovové částice jako na cizí těleso. Oba typy reakce na kovy se do jisté míry podílí na indukci periprotetické osteolýzy (38). V souvislosti s lokální reakcí na kovy se objevilo několik termínů: ARMD (Adverse Reaction to Metal Debris), který všeobecně pokrývá celé spektrum výše popsaných dějů, a jeho podskupinou jsou ALTR (Adverse Local Tissue Reaction), popisující pouze lokální reakci na kovy přítomné ve tkáních, a v této skupině je tradičně veden pseudotumor, osteolýza s aseptickým uvolněním a ALVAL (Aseptic Lymphocyte-dominated Vasculitis-Associated Lesion). Jedním z přímých následků lokální cytotoxicity kolem implantátu s pravděpodobným podílem hypersensitivity je nekróza (39). Ostatní jevy jako systémová toxicita či genotoxicita jsou přímým důsledkem vyšší systémové zátěže a především fyzikálně- -chemického působení těžkých kovů na cílové tkáně (14). Alergie na kovy Okolnosti a význam alergické reakce na endoprotézu jsou recentním tématem a jde o stále neuzavřenou oblast. Koncepce alergie jako příčiny předčasného selhání TEP má sice stále řadu svých zastánců, avšak většinově je spíše zpochybňována pro nedostatek důkazů a doložení jednoznačného patofyziologického mechanismu (40). Patofyziologie. Existuje totiž rozdíl v patofyziologii kožní alergické reakce, která je zprostředkována Langerhansovými buňkami jakožto kožními antigen-prezentujícími buňkami (APB), a v tkáňové reakci na antigenní komplex kov-protein, kterou zprostředkovávají lokální APB (makrofágy, dendritické a epiteloidní buňky) (53). Jednotlivé APB následně prezentují antigen CD4+ T-lymfocytům, které spouštějí další průběh reakce (1). V tomto případě jde o tzv. hypersensitivitu IV. typu. Incidence. Ačkoli je v běžné populaci poměrně vysoká prevalence kontaktní alergie na kovy a dle epikutánních a sérologických testů se vyskytuje reakce na Ni v 13 %, Co ve 2 % a Cr v 1 % populace (48), počet prokázaných selhání endoprotézy z důvodu alergické reakce je poměrně nízký a příčinnou souvislost je stále velmi obtížné dokázat (52). Po implantaci TEP byla pozorována jak senzitizace na dané kovy u stabilní a zejména u selhávající endoprotézy (18), tak i desenzitizace dle před- a pooperačních kožních testů (47). Zde opět narážíme na význam alergie a rozdílnou patofyziologii kožní a tkáňové reakce (53). Symptomatologie. Klinicky se alergie může projevit jako lokalizovaná, vzácněji celotělová vyrážka, porucha hojení rány, setrvalé bolesti, otok, synovialitida s recidivujícími výpotky, ztuhlost operovaného kloubu, nebo naopak jeho nestabilita, případně až uvolnění TEP. Tyto symptomy se většinou vyvinou během prvního roku po implantaci (37). Lokalizovaná vyrážka je častěji popisována u TEP kolene, zatímco u TEP kyčle nebývá obvyklá (1), což může být vysvětleno hlubším tkáňovým uložením. Diagnostika. Protože stále nemáme k dispozici diagnostický test, který by uměl jednoznačně určit, zda se jedná o alergickou reakci, zůstává tato diagnóza postavena jako per exclusionem, tzn. po vyloučení infekce, aseptického uvolnění a dalších komplikací TEP (33). I dnes se můžeme setkat s tím, že k diagnostice je doporučován epikutánní test, ačkoli se ví, že není způsobilý reflektovat hlubokou tkáňovou situaci kolem implantátu. Přesto bývá součástí klinických doporučení (viz obr. 2), avšak pro zmíněnou diskrepanci a nízkou senzitivitu i specificitu by neměl být používán jako rutinní předoperační metoda (37). K dispozici máme další imunologické testy, jako je lymfocytární transformační test (LTT), modifikovaný lymfocytární stimulační test (mlst) nebo test na leukocytární inhibiční faktor (LIF) (16). LTT hodnotí míru proliferace specifických T-lymfocytů v reakci na daný antigen, v tomto případě kov, a ilustruje tedy systémovou alergickou reakci. Ačkoli nabízí vyšší senzitivitu než epikutánní testy, nevykazuje dostatečnou specificitu a žádný z těchto testů není spolehlivý v predikci vzniku alergické reakce po implantaci TEP (37). Jediným jasným nálezem tedy zůstává úleva od potíží po reimplantaci hypoalergenního implantátu, tedy ex post kritérium. Terapie. Zřejmá alergická reakce po implantaci TEP je po pečlivém zvážení a vyloučení ostatních příčin selhání indikována k reimplantaci hypoalergenního implantátu. Pacient by měl být současně informován o tom, že stále nemáme k dispozici ověřené klinické doporučení k řešení této komplikace. Ve snaze vyhnout se alergizujícím kovům u TEP kyčle volíme jamku a dřík z titanové slitiny, hlavičku keramickou nebo oxiniovou. U TEP kolene existují rovněž revizní implantáty se speciálními bariérovými vrstvami z Ti, Nb, případně dalších kovů (1, 33). V případě diagnostické nejistoty nebo pokud nemůžeme provést reimplantaci, můžeme kožní vyrážku léčit topickými kortikosteroidy, které jsou v některých případech efektivní (12). Jedno ze schémat pro doporučený postup je popsáno v obrázku 2. Obr. 2 Algoritmus řešení alergie na kovy v ortopedii volně dle Christensena (26). TEP totální endoprotéza ortopedie 25

26 REVIEW Koncentrace chloridu daného kovu potřebná k vyvolání toxicity (mm) Test Al Cr Co Fe Mo Ni V Osteoblast Viabilita 5 >10 1 0,3 7 0,5 0,05 Proliferace ,0 0,1 Morfologie , ,5 0,1 Průměr ± SD 8,3 ± 2,9 10 ± 0 0,8 ± 0,3 5,1 ± 4,9 9,0 ± 1,7 0,7 ± 0,3 0,1 ± 0,1 Fibroblast Viabilita Proliferace , ,05 Morfologie 5 5 0, ,5 0,05 Průměr ± SD 19 ± 26 8,3 ± 2,9 0,8 ± 1,0 5,3 ± 4,5 7 ± 5,2 1,5 ± 0,9 0,3 ± 0,5 Tab. 2 Stanovení koncentrace chloridu daného kovu potřebné k vyvolání toxicity s kritériem 50% poklesu viability nebo proliferace daných buněk dle Hallaba, zkráceno (20) U pacientů s předoperačně prokázanou alergií na kovy obsažené v implantátu (zvláště pokud už proběhla alergická reakce na jiném kloubu) bychom měli automaticky indikovat hypoalergenní implantáty. Podíl kovů na periprotetické osteolýze Periprotetická osteolýza (PPOL) je chápána jako důsledek chronické zánětlivé reakce indukované mikro- a nanoprodukty vznikajícími při používání TEP kyčle a kolena. Nejvíce se sice píše o otěrových částicích polyetylenu, avšak je nepochybné, že určitou roli hrají i kovy (11, 17). PPOL může vzniknout kolem všech typů kloubních náhrad, včetně páru keramika-keramika, i když v porovnání s ostatními páry velmi vzácně (38). V případě PPOL působí kovy přes aktivaci RANK-ligandu (po předchozím zvýšení exprese TNF-α, IL-6 a PGE2). Jejím prostřednictvím je v periprotetické kostní multicelulární jednotce narušena rovnováha mezi osteoblasty a osteoklasty ve prospěch kost resorbujících osteoklastů. U iontů Co, Cr a Mo je popsána i aktivace inflammasomů (38). Kovy také zhoršují kostní metabolismus nejtoxičtěji na osteoblasty působí V, Mn, Fe a Ni, naopak nejméně toxické jsou pro ně Co a Cr (22). Cytotoxický potenciál jednotlivých kovů je uveden v tabulce 2. V rámci snahy o konzervativní terapii osteolýzy byla testována protizánětlivá léčba jako například Etanercept (anti-tnf protilátka) (54), či RANKL inhibitor (50), avšak zatím jedinou efektivní metodou zůstává revize a reimplantace uvolněné endoprotézy. Obr. 3 Peroperační vzorky z revize TEP kyčle pro aseptické uvolnění jamky. Masivní otěr polyetylenové vložky, kdy došlo ke kontaktu hlavičky s kovovou jamkou. Granulace odebrané z okolí jamky s masivní metalózou Metalóza Termín metalóza je pouze popisný a označuje široké spektrum zabarvení periprotetické tkáně od jemné šedi až po jasně černou či šedočernou, často rozbředlou tkáň. Zdrojem metalózy může být povrchová koroze, včetně štěrbinové koroze a otěr. Nejvýrazněji a nejčastěji se však objevuje při prošlapání či fraktuře některé z artikulačních komponent, jak je uvedeno na obrázku 3. Obrovské množství kovu indukuje reakci IV. typu a makrofágy se přeměňují v mnohojaderné Langhansovy buňky a tvoří granulace. Metalóza se může klinicky projevit bolestmi, někdy dokonce i s tmavou pigmentací kůže kolem postiženého kloubu (46), v pokročilých případech s tvorbou pseudotumoru. U těchto pacientů bychom měli monitorovat sérové hladiny relevantních kovů z důvodu jejich rizika intoxikace a protézu včas revidovat (15). ALVAL a pseudotumory Tyto jednotky jsou klasicky popisovány u MoM endoprotéz, avšak mohou se vyskytnout i u ostatních artikulačních párů. Typicky jsou spojeny s bolestivými projevy kolem TEP (45). ALVAL popisuje periprotetickou zánětlivou reakci podobnou hypersenzitivní reakci IV. typu probíhající kolem MoM implantátu (31). Histologicky je charakterizována difuzní perivaskulární lymfocytární infiltrací, doprovázenou plasmatickými buňkami, eozinofilními granulomy, venulami s vysokým endotelem, krvácením, fibrinovou exsudací, nekrózou a makrofágy s kapkovitými inkluzemi (57). Pseudotumor je rozsáhlý cystický útvar, mající podobný imunologický podklad jako ALVAL, avšak s výraznějším tkáňovým objemem, větší lymfocytární infiltrací a nekrózou. Kromě bolesti se může projevit hmatnou rezistencí například v třísle, parézou nervu či spontánní luxací kloubu (14). Incidence. Incidence pseudotumorů u MoM implantátů je udávána 0,3 %. U ALVAL a/nebo pseudotumorů se odhaduje na 0,6 % (56). Diagnostika. Při diagnostice ALTR bychom vždy měli nejdříve vyloučit komplikace, jako jsou infekce, luxace, periprotetická zlomenina, patologie svalových úponů či aseptické uvolnění. Začínáme klinickým a RTG vyšetřením, standardně provádíme krevní testy (krevní obraz, CRP, IL-6). U pacientů s vyšší předtesto- 26 ortopedie

27 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY vou pravděpodobností infekce (při pozitivitě testů první linie) je indikována punkce (někdy k ní přistupujeme bez ohledu na výsledky předchozích testů). V aspirátu stanovujeme počet leukocytů a jejich rozpočet, dále provádíme biochemické vyšetření. Rutinně kovy v séru a výpotku nestanovujeme. V souvislosti s MoM náhradami je důležité si připomenout, že hodnoty CRP a sedimentace erytrocytů zde bývají méně specifické, protože mohou být zvýšené jak u infekce, tak i u ALTR. Rovněž automatická cytologie z punktátu může mít u MoM zkreslené hodnoty v celkovém počtu leukocytů i v podílu polymorfonukleárů, proto je vhodnější manuální odečet (9). Ze zobrazovacích metod je pro reakci typu ALTR za zlatý standard považována magnetická rezonance s tzv. MARS sekvencí (Metal Artifact Reduction Sequence), která zvládne zobrazit i periprotetické tkáně jinak zakryté artefakty implantátu (10, 36). Toto vyšetření však zatím není vzhledem ke své nákladnosti a horší dostupnosti použitelné pro rutinní screening. Proto bylo navrženo ultrazvukové vyšetření jako levnější screeningová metoda se 100% sensitivitou záchytu pseudotumorů (13). Terapie. Symptomatický pseudotumor či ALVAL jsou indikací k revizi TEP a exstirpaci pseudotumoru, v případě MoM s výměnou za jiný artikulační pár (23). Systémová toxicita U pacientů se selhávající (ale i dobře fungující!) endoprotézou můžeme najít zvýšené sérové hladiny kovů, z nichž je protéza vyrobena. Tyto se následně akumulují zejména v myokardu, ledvinách, játrech, slezině a v lymfatických uzlinách (22). Vysoké sérové hladiny kovů najdeme typicky u selhávající MoM endoprotézy, avšak paradoxně ještě vyšší hladiny byly popsány po revizi selhané keramické endoprotézy s použitím kovové hlavičky (3), kde byl její otěr akcelerován zbylými keramickými částicemi rozptýlenými v reoperovaném kloubu (44). Za systémovou toxicitu je nejvíce zodpovědný kobalt, konkrétně jeho dvojmocný iont (Co 2+ ) (35). Naopak titanové slitiny jsou velmi málo toxické a indukují pouze mírnou zánětlivou odpověď (14). Mechanismus toxicity kobaltu je složitý a vysvětluje se indukcí tvorby volných radikálů, peroxidací lipidů, poruchou mitochondriální funkce, poruchou homeostázy vápníku a železa, interakcí s erytropoézou, poruchou transportu jódu do štítné žlázy a genotoxicitou (43). Klinicky se tedy intoxikace projevuje kardiomyopatií, hypotyreózní strumou, neurotoxicitou s poruchou sluchu, zraku a poruchami centrální a periferní nervové soustavy (4). Jsou popsány jednotlivé případy kobaltem indukované polycytémie a vzácně i hepatotoxicita (25). Sérové koncentrace kobaltu jsou v běžné populaci do 0,6 μg/l, u většiny pacientů s dobře fungující MoM endoprotézou v rozsahu 0,2 až 10 μg/l. Prahem pro lokální komplikace (viz ARMD) je dle různých zdrojů 4 až 7 μg/l a rizikové hladiny pro intoxikaci začínají nad 20 μg/l. Zdá se však, že tato hodnota není pro klinickou praxi užitečná a klinické relevance toxicity dosahují až mnohem vyšší hladiny (35). Proto je doporučeno klinicky sledovat pacienty s hladinami nad 100 μg/l (43) a při projevech intoxikace, které jsou zpočátku reverzibilní, včas protézu revidovat. Je nutno podotknout, že systémová intoxikace kovy z totální endoprotézy je velmi vzácným jevem, proto se nedoporučuje její plošné vyhledávání. Do roku 2014 bylo v systematickém přehledu studií popsáno pouze 8 případů (3). U pacientů s rizikovým implantátem či rizikovou anamnézou je však odběr krve na stanovení kovů z kloubních náhrad indikován. Riziko karcinogeneze Částice a ionty Cr, Co, Ti, Al a V indukují in vitro tvorbu volných radikálů, které poškozují vlákna DNA a způsobují mutace, aneuploidii a chromozomální aberace v závislosti na jejich koncentraci (5). Povaha iontů chromu závisí na jejich valenci: korozivními procesy se z implantátu uvolňuje šestimocný chrom, který je klasifikován jako karcinogen skupiny 1 dle IARC (International Agency for Research on Cancer) a způsobuje karcinom plic, avšak je rychle v erytrocytech redukován na chrom třímocný, který je méně škodlivý (49, 14). Systematické přehledy klinických studií (55) ani data z ortopedických registrů (27, 42) neprokazují celkově zvýšené riziko karcinogeneze u konvenčních endoprotéz z CoCr či Ti slitin s kloubním párem kov-polyetylen, keramika- -polyetylen, keramika-keramika. Avšak při identifikaci jednotlivých diagnóz bylo v jedné z metaanalýz nalezeno vyšší riziko karcinomu prostaty a maligního melanomu (Standardized Incidence Ratio (SIR) 1,12 resp. 1,43 s 95% CI; 1,08 1,16 resp. 1,13 1,79) (42). Data pro MoM endoprotézy jsou poněkud odlišná v závislosti na zdroji. Britský a finský registr kloubních náhrad u těchto implantátů celkově zvýšené riziko karcinogeneze neprokazují (24, 8). Některé studie vyšší riziko v porovnání s konvenčními endoprotézami ale připouští, Levašič v kohortové studii nalezl vyšší incidenci karcinomu prostaty u pacientů s MoM endoprotézou (SIR = 1,35), stejně jako u necementovaných implantátů (SIR = 1,40) a endoprotéz s Ti slitinou (SIR = 1,41) (34). Z uvedeného tedy vyplývá, že endoprotézy nejsou spjaty se zvýšeným celkovým rizikem karcinogeneze, ale existuje mírně vyšší riziko karcinomu prostaty, zejména u MoM endoprotéz, kterým je vhodné se vyhnout mimo jiné také z tohoto důvodu. Závěr Kovové implantáty jsou a ještě nějakou dobu budou základními materiály v endoprotetice kyčlí a kolen. Pokud se nepoužije implantát s kloubním párem kov-kov, je riziko závažných, kovy indukovaných nežádoucích událostí poměrně vzácné. Přesto je nutné na tuto možnost v klinické praxi myslet a v případě podezření na závažné poškození kovového povrchu je správné včas indikovat odběr krve na jednotlivé kovy obsažené v implantátech. Velmi nízké koncentrace uvolňující se do periprotetického prostoru mohou vyvolat a udržovat chronický periprotetický zánět, někdy s projevy mírné ALTR. Podstatné je, že při těchto nízkých koncentracích je prakticky zcela možné vyloučit kancerogenní efekt a systémovou toxicitu. Diskuze vedou o alergizujícím účinku kovů uvolněných z kloubní náhrady. Studie byla podpořena z prostředků MZ ČR RVO (FNOL, ); LF_2019_001. Literatura: 1. Akil S, Newman JM, Shah NV, Ahmed N, Deshmukh AJ, Maheshwari AV. Metal hypersensitivity in total hip and knee arthroplasty: Current concepts. J Clin Orthop Trauma 2018;9: Amanatullah DF, Sucher MG, Bonadurer GF, 3rd, Pereira GC, Taunton MJ. Metal in Total Hip Arthroplasty: Wear Particles, Biology, and Diagnosis. Orthopedics 2016;39: Bradberry SM, Wilkinson JM, Ferner RE. Systemic toxicity related to metal hip prostheses. Clin Toxicol (Phila) 2014;52: Catalani S, Rizzetti MC, Padovani A, Apostoli P. Neurotoxicity of cobalt. Hum Exp Toxicol 2012;31: Daley B, Doherty AT, Fairman B, Case CP. Wear debris from hip or knee replacements causes chromosomal damage in human cells in tissue culture. J Bone Joint Surg Br 2004;86: de Villiers D, Traynor A, Collins SN, Shelton JC. The increase in cobalt release in metal-on-polyethylene hip bearings in tests with third body abrasives. Proc Inst Mech Eng H 2015;229: Dobbs HS, Minski MJ. Metal ion release after total hip replacement. Biomaterials 1980;1: Ekman E, Laaksonen I, Eskelinen A, Pulkkinen ortopedie 27

28 REVIEW P, Pukkala E, Makela K. Midterm risk of cancer with metal-on-metal hip replacements not increased in a Finnish population. Acta Orthop 2018;89: Fehring KA, Fehring TK. Modes of failure in metalon-metal total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am 2015;46: Fritz J, Fritz B, Thawait GK, et al. Advanced metal artifact reduction MRI of metal-on-metal hip resurfacing arthroplasty implants: compressed sensing acceleration enables the time neutral use of SEMAC. Skeletal Radiol 2016;45: Gallo J, Goodman SB, Konttinen YT, Raska M. Particle disease: biologic mechanisms of periprosthetic osteolysis in total hip arthroplasty. Innate immun 2013;19: Gao X, He RX, Yan SG, Wu LD. Dermatitis associated with chromium following total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2011;26:665 e Garbuz DS, Hargreaves BA, Duncan CP, et al. The John Charnley Award: Diagnostic Accuracy of MRI Versus Ultrasound for Detecting Pseudotumors in Asymptomatic Metal-on-Metal THA. Clin Orthop Relat Res 2014;472: Gibon E, Amanatullah DF, Loi F, et al. The biological response to orthopaedic implants for joint replacement: Part I: Metals. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2017;105: Gogna P, Paladini P, Merolla G, Augusti CA, Maddalena F, Porcellini G. Metallosis in shoulder arthroplasty: an integrative review of literature. Musculoskelet surg 2016;100: Granchi D, Cenni E, Giunti A, Baldini N. Metal hypersensitivity testing in patients undergoing joint replacement: a systematic review. J Bone Joint Surg Br 2012;94: Gustafson K, Jakobsen SS, Lorenzen ND, et al. Metal release and metal allergy after total hip replacement with resurfacing versus conventional hybrid prosthesis. Acta Orthop 2014;85: Hallab N, Merritt K, Jacobs JJ. Metal sensitivity in patients with orthopaedic implants. J Bone Joint Surg Am 2001;83 A: Hallab NJ. Biologic Responses to Orthopedic Implants: Innate and Adaptive Immune Responses to Implant Debris. Spine (Phila Pa 1976) 2016;41 Suppl 7:S Hallab NJ, Anderson S, Caicedo M, Brasher A, Mikecz K, Jacobs JJ. Effects of soluble metals on human peri implant cells. J Biomed Mater Res A 2005;74: Hallab NJ, Jacobs JJ. Biologic effects of implant debris. Bull NYU Hosp Jt Dis 2009;67: Hallab NJ, Vermes C, Messina C, Roebuck KA, Glant TT, Jacobs JJ. Concentration and composition dependent effects of metal ions on human MG 63 osteoblasts. J Biomed Mater Res 2002;60: Harrington K, Phelan E, Torreggiani WC, Doody O. The Management of the Symptomatic Patient With a Metal-on-Metal Hip Prosthesis. Can Assoc Radiol 2016;67: Hunt LP, Blom AW, Matharu GS, Porter ML, Whitehouse MR. The risk of developing cancer following metal-on-metal hip replacement compared with non metal-on-metal hip bearings: Findings from a prospective national registry The National Joint Registry of England, Wales, Northern Ireland and the Isle of Man. PLoS One 2018;13:e Cheung AC, Banerjee S, Cherian JJ, et al. Systemic cobalt toxicity from total hip arthroplasties: review of a rare condition Part 1 history, mechanism, measurements, and pathophysiology. Bone Joint J 2016;98 b: Christensen TJ, Samant SA, Shin AY. Making Sense of Metal Allergy and Hypersensitivity to Metallic Implants in Relation to Hand Surgery. J Hand Surg Am 2017;42: Christian WV, Oliver LD, Paustenbach DJ, Kreider ML, Finley BL. Toxicology based cancer causation analysis of CoCr containing hip implants: a quantitative assessment of genotoxicity and tumorigenicity studies. J Appl Toxicol 2014;34: Jacobs JJ, Skipor AK, Patterson LM, et al. Metal Release in Patients Who Have Had a Primary Total Hip Arthroplasty. A Prospective, Controlled, Longitudinal Study*. JBJS 1998;80: Karov J, Sinclair A, Hinberg I. Repassivation of a high chromium stainless steel orthopaedic alloy. Biomed Mater Eng 2002;12: Keegan GM, Learmonth ID, Case CP. Orthopaedic metals and their potential toxicity in the arthroplasty patient: A review of current knowledge and future strategies. J Bone Joint Surg Br 2007;89: Kolatat K, Perino G, Wilner G, et al. Adverse local tissue reaction (ALTR) associated with corrosion products in metal-on-metal and dual modular neck total hip replacements is associated with upregulation of interferon gamma mediated chemokine signaling. J Orthop Res 2015;33: Kuba M, Gallo J, Pluhacek T, Hobza M, Milde D. Content of distinct metals in periprosthetic tissues and pseudosynovial joint fluid in patients with total joint arthroplasty. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2019;107: Lachiewicz PF, Watters TS, Jacobs JJ. Metal Hypersensitivity and Total Knee Arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2016;24: Levasic V, Milosev I, Zadnik V. Risk of cancer after primary total hip replacement: The influence of bearings, cementation and the material of the stem. Acta Orthop 2018;89: Leyssens L, Vinck B, Van Der Straeten C, Wuyts F, Maes L. Cobalt toxicity in humans A review of the potential sources and systemic health effects. Toxicology 2017;387: Lindgren K, Anderson MB, Peters CL, Pelt CE, Gililland JM. The Prevalence of Positive Findings on Metal Artifact Reduction Sequence Magnetic Resonance Imaging in Metal-on-Metal Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty 2016;31: Lohmann CH, Hameister R, Singh G. Allergies in orthopaedic and trauma surgery. Orthop Traumatol Surg Res 2017;103:S75 S Magone K, Luckenbill D, Goswami T. Metal ions as inflammatory initiators of osteolysis. Arch Orthop Trauma Surg 2015;135: Mahendra G, Pandit H, Kliskey K, Murray D, Gill HS, Athanasou N. Necrotic and inflammatory changes in metal-on-metal resurfacing hip arthroplasties. Acta Orthop 2009;80: Middleton S, Toms A. Allergy in total knee arthroplasty: a review of the facts. Bone Joint J 2016;98 B: Mistry JB, Chughtai M, Elmallah RK, et al. Trunnionosis in total hip arthroplasty: a review. J Orthop Traumatol 2016;17: Onega T, Baron J, MacKenzie T. Cancer after total joint arthroplasty: a meta analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15: Paustenbach DJ, Tvermoes BE, Unice KM, Finley BL, Kerger BD. A review of the health hazards posed by cobalt. Crit Rev Toxicol 2013;43: Peters RM, Willemse P, Rijk PC, Hoogendoorn M, Zijlstra WP. Fatal Cobalt Toxicity after a Non-Metalon-Metal Total Hip Arthroplasty. Case Rep Orthop 2017;2017: Pivec R, Meneghini RM, Hozack WJ, Westrich GH, Mont MA. Modular taper junction corrosion and failure: how to approach a recalled total hip arthroplasty implant. J Arthroplasty 2014;29: Pritchett JW. Adverse reaction to metal debris: metallosis of the resurfaced hip. Curr Orthop Pract 2012;23: Rooker GD, Wilkinson JD. Metal sensitivity in patients undergoing hip replacement. A prospective study. J Bone Joint Surg Br 1980;62 B: Schafer T, Bohler E, Ruhdorfer S, et al. Epidemiology of contact allergy in adults. Allergy 2001;56: Scharf B, Clement CC, Zolla V, et al. Molecular analysis of chromium and cobalt related toxicity. Sci Rep 2014;4: Skoldenberg O, Rysinska A, Eisler T, Salemyr M, Boden H, Muren O. Denosumab for treating periprosthetic osteolysis; study protocol for a randomized, double blind, placebo controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2016;17: Sonntag R, Reinders J, Kretzer JP. What s next? Alternative materials for articulation in total joint replacement. Acta Biomater 2012;8: Thomas P, Summer B. Implant allergy. Allergologie select 2017;1: Thomas P, von der Helm C, Schopf C, et al. Patients with intolerance reactions to total knee replacement: combined assessment of allergy diagnostics, periprosthetic histology, and peri implant cytokine expression pattern. Biomed Res Int 2015;2015: Vasudevan A, DiCarlo EF, Wright T, et al. Cellular response to prosthetic wear debris differs in patients with and without rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2012;64: Visuri T, Pulkkinen P, Paavolainen P, Pukkala E. Cancer risk is not increased after conventional hip arthroplasty. Acta Orthop 2010;81: Wiley KF, Ding K, Stoner JA, Teague DC, Yousuf KM. Incidence of pseudotumor and acute lymphocytic vasculitis associated lesion (ALVAL) reactions in metal-on-metal hip articulations: a meta analysis. J Arthroplasty 2013;28: Willert HG, Buchhorn GH, Fayyazi A, et al. Metal-on-metal bearings and hypersensitivity in patients with artificial hip joints. A clinical and histomorphological study. J Bone Joint Surg Am 2005;87: Witt JD, Swann M. Metal wear and tissue response in failed titanium alloy total hip replacements. J Bone Joint Surg Br 1991;73: Zhang Y, Wang J, Wang P, et al. Low elastic modulus contributes to the osteointegration of titanium alloy plug. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2013;101: ortopedie

29 POKYNY PRO AUTORY ČASOPIS ORTOPEDIE Časopis Ortopedie si klade za cíl být důležitým zdrojem praktických informací pro ortopedy, traumatology a revmatology. Časopis Ortopedie je dvouměsíčník. Všechny publikované články prochází dvojím recenzním řízením (peer review), přičemž se zachovává oboustranná anonymita. Redakce přijímá příspěvky v českém, slovenském nebo anglickém jazyce. Název, souhrn a klíčová slova původních vědeckých prací, přehledových článků a kazuistik musí být v českém a anglickém jazyce. Časopis přijímá příspěvky do těchto rubrik: Editorial Původní vědecké práce Přehledové články Kazuistiky (konkrétní případové studie) Historie ortopedie (historie ortopedických nebo revmatologických pracovišť, biografie významných osobností ortopedie nebo revmatologie) Aktuality (nejnovější výsledky klinických studií, které mění dosavadní přístup) Zprávy, recenze, informace (pozvánky na odborné akce, zprávy ze sjezdů a kongresů, diskusní příspěvky, recenze tuzemských i zahraničních publikací, dopisy redakci atd.) Náležitosti rukopisu: Příspěvek pište na počítači v některém z běžných textových editorů, přičemž prosím dbejte následujících technických připomínek: doporučená velikost písma 12, řádkování 1,5 doporučený rozsah zhruba 10 normostran reference v textu, tabulkách nebo popisech obrázků číslujte arabskými číslicemi v kulatých závorkách používejte metrické jednotky a jednotky soustavy SI používejte výhradně ustálené zkratky; nepoužívejte zkratky v nadpisu a souhrnu, uveďte plný název (před prvním použitím zkratky v textu) Titulní strana: stručný a výstižný název článku v českém a anglickém jazyce plná jména a příjmení všech autorů a jejich akademické hodnosti s jejich písemným souhlasem s uveřejněním název pracoviště, odkud práce pochází adresa hlavního autora, telefon a ová adresa, kam má být zasílána korespondence týkající se rukopisu zdroje podpory (granty, přístrojové vybavení, léky) poděkování lze umístit buď na titulní straně, nebo před seznamem literatury 1. STRUKTURA PŮVODNÍ PRÁCE a) Souhrn zahrnuje shrnutí obsahu článku do stručné formy. Nutné jsou charakteristické údaje z článku. Vše v českém a anglickém jazyce. Struktura souhrnu původní práce kopíruje strukturu celé práce, tedy obsahuje kapitoly Úvod, Metoda a materiál, Výsledky a Diskuse. Souhrn by měl mít rozsah maximálně jedné strany (maximálně 1800 znaků). b) Klíčová slova v počtu 3 8 slov nebo krátkých obratů umožňujících dokumentační podchycení práce z hlediska jejího obsahu; doporučuje se užít hesla uváděná v Index Medicus v českém a anglickém jazyce c) Úvod stručný důvod vzniku článku, nastínění problematiky d) Metoda a materiál popis souboru, popis hypotézy a postup studie, včetně postupu hodnocení e) Výsledky získaná data a jejich hodnocení, vlastní zpracování f) Diskuse stručná konfrontace s obdobnými studiemi a pracemi v posledních dvou a více letech; hodnocení efektu studie g) Závěr zobecnění výsledků h) Literatura citovaná dle pokynů pro autory, řazená abecedně 2. STRUKTURA PŘEHLEDOVÉHO ČLÁNKU a) Souhrn stručné shrnutí obsahu příspěvku v rozsahu maximálně 1000 znaků v českém a anglickém jazyce b) Klíčová slova v počtu 3 8 slov nebo krátkých obratů umožňujících dokumentační podchycení práce z hlediska jejího obsahu; doporučuje se užít hesla uváděná v Index Medicus v českém a anglickém jazyce c) Úvod stručný důvod vzniku článku, nastínění problematiky d) Zhodnocení problematiky stručné základní myšlenky sdělení, vlastní přístup autora, základní charakteristika e) Závěr důvod sdělení f) Literatura citovaná dle pokynů pro autory, řazená abecedně 3. STRUKTURA KAZUISTIKY a) Souhrn stručné shrnutí obsahu příspěvku v rozsahu maximálně 200 slov v českém a anglickém jazyce b) Klíčová slova v počtu 3 8 slov nebo krátkých obratů umožňujících dokumentační podchycení práce z hlediska jejího obsahu; doporučuje se užít hesla uváděná v Index Medicus v českém a anglickém jazyce c) Úvod d) Popis případu e) Diskuse f) Závěr g) Literatura citovaná dle pokynů pro autory, řazená abecedně Obrazová dokumentace: Je možno zaslat em v elektronické podobě (maximálně 8 obrázků): fotografie sken do CMYK ve velikosti výsledného tisku na 300 dpi grafy originální soubor v Excelu (případně jiný tab. editor) ortopedie 29

30 INSTRUCTIONS FOR AUTHORS Obrázky ke článkům dodávat jak ve vlastním článku (kvůli orientaci), tak v samostatné složce. Obrázky ve formátu JPG, BMP, TIFF v tiskovém rozlišení 300 dpi. Všechny obrazové přílohy označte číslem, pod kterým jsou zařazeny do textu. Přetiskuje-li se obrazová dokumentace uveřejněná jinde, je nutno uvést původní pramen a doložit písemný souhlas držitele výhradního práva. Obrazová dokumentace nemůže být přijímána v programu MS PowerPoint. Etické aspekty: podmínkou publikování klinických výzkumů je, aby použité postupy odpovídaly etickým principům Helsinské deklarace a byly schváleny příslušnou etickou komisí neuvádí se, zvláště na jakémkoli ilustrujícím materiálu, jména nemocných, jejich iniciály nebo nemocniční (ošetřovací, evidenční) čísla Statistika: použité statistické metody popište detailně, aby čtenář mající přístup k původním údajům mohl výsledky ověřit Seznam literatury: smí obsahovat jen skutečné prameny, tj. publikace, na něž se autor v textu odvolává, nebo práce skutečně významné (nesmějí se uvádět práce jen z důvodů formálních) literatura je řazena abecedně cituje se podle Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals u odkazů na práce dosud nepublikované, avšak přijaté k uveřejnění uveďte název časopisu s poznámkou v tisku Příklady správných forem citací Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Článek v seriálových publikacích: Pavlata J, Dulíček P. Prevence tromboembolické nemoci v ortopedii. Ortopedie 2007;1: (pokud je počet autorů vyšší než 6, uveďte první tři autory a zkratku et al.) Autoři: Příjmení celé, iniciály jména bez tečky, mezi autory se píše čárka, za posledním tečka. Název článku: ukončit tečkou. Jméno časopisu: oficiální zkratka časopisu a rok vydání. Neodděluje se čárkou. Za rokem středník, ročník časopisu dvojtečka, stránky ukončené tečkou. Kapitola v knize: Ruch DS, Poehling GG. Operative arthroscopy of the wrist. In: Andrews JR, Timmerman LA, et al. Diagnostic and Operative Arthroscopy. Philadelphia: WB Saunders; 1997: Autoři: Příjmení celé, iniciály jména bez tečky, mezi autory se píše čárka, za posledním tečka. Název kapitoly ukončený tečkou. Název knihy ukončený tečkou. Město dvojtečka, vydavatelství středník, rok dvojtečka, stránky ukončené tečkou. Knihy: DeLee JC, Drez D, et al. Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia: WB Saunders; Autoři: Příjmení celé, iniciály jména bez tečky, mezi autory se píše čárka, za posledním tečka. Název knihy ukončený tečkou. Město dvojtečka, vydavatelství středník, rok ukončený tečkou. Článek v elektronické seriálové publikaci: Kim SJ, Kim JY, Lee JW. Pathologic infrapatellar plica. Arthroskopy. 2002;18:E25. Zasílání rukopisů: průvodní dopis musí obsahovat prohlášení, že článek nebyl zaslán celý ani zčásti do jiného časopisu publikované články jsou vlastnictvím časopisu kopie článků nebo jejich částí mohou být publikovány pouze se souhlasem redakce s uvedením zdroje redakce si vyhrazuje právo navrhnout autorovi zkrácení rukopisu, provedení oprav (jazykové úpravy rukopisu), popř. po recenzním řízení vrátit autorovi práci k přepracování korektury vracejte obratem, pozdě došlé bude nutné publikovat až v následných číslech časopisu o přijetí práce do tisku rozhoduje redakční rada na základě nezávislých recenzních posudků. Hlavní autor bude informován o přijetí či odmítnutí práce nejpozději do čtyř týdnů od obdržení rukopisu Rukopisy odpovídající výše uvedeným požadavkům odesílejte v elektronické podobě na adresu: skalova@mf.cz. Recenzní řízení: je oboustranně anonymní redakce provede anonymizaci textu, tj. odstranění údajů usnadňujících identifikaci autorů, předtím, než text postoupí do recenzního řízení Průběh recenzního řízení: každý text nabídnutý k publikaci v časopise Ortopedie je (kromě recenzí, zpráv, medailonů a některých dalších méně závažných rubrik) postoupen k posouzení dvěma recenzentům k posouzení příspěvku vybírá šéfredaktor odborníky na problematiku, jíž se text zabývá. Přihlíží také k tomu, aby recenzenti nebyli s autorem úzce pracovně, institucionálně nebo osobně spjati recenzenti vyplňují do standardizovaného formuláře, zda text doporučují k přijetí, přepracování nebo zamítnutí. Své rozhodnutí zdůvodňují v posudku, do nějž mohou také zahrnout doporučení k úpravám textu na základě vyjádření recenzentů šéfredaktor autorovi sdělí, zda text přijímá, požaduje přepracování nebo zamítá. V případě, že autora žádá o přepracování nebo jeho text zamítá, uvede i nejzávažnější důvody v případě autorova nesouhlasu se stanoviskem šéfredaktora může autor vyložit své důvody v dopise, který šéfredaktor předloží redakční radě Potvrzení o přijetí k tisku: potvrzení o tom, že článek byl přijat k tisku v časopise Ortopedie, redakce poskytuje teprve poté, co s přijetím článku vyjádřili souhlas oba recenzenti Inzerce Inzerce A ortopedie

31 Předplaťte si ORTOPEDII na rok PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY a získejte jako dárek kávovar Tchibo Pure v hodnotě 2499 Kč! DVOUMĚSÍČNÍK PRO ORTOPEDY, TRAUMATOLOGY A REVMATOLOGY ISSN ROČNÍK 14 Z OBSAHU PŮVODNÍ PRÁCE (ORIGINAL PAPERS) Možnosti operační léčby chronické laterální nestability hlezna a jejich srovnání Operative treatment for chronic lateral ankle instability and their outcome comparison PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY (REVIEW) Klinické aspekty dlouhodobé přítomnosti kloubní náhrady v lidském těle: zátěž kovy Clinical aspects of long-term presence of total joint arthroplasties in human body: metal load Na přípravu dokonalého espressa, caffè crema, překapávané kávy a čaje stisknutím tlačítka S integrovaným zásobníkem až na šest použitých kapslí S odnímatelným podstavcem na šálek lze umístit i větší šálek Více o kávovaru na Použití dlahy Aptus TMT-1 při Lapidusově operaci pro hallux valgus s nestabilitou I. tarzometatarzálního kloubu Use of Aptus TMT-1 splint in lapidus surgery for hallux valgus with instability of the 1st tarzometatarsal joint Naše první zkušenosti s používáním hřebu Targon TX Preliminary results of using Targon TX nail Neváhejte! Tato nabídka platí jen do Roční předplatné časopisu (6 vydání) za 720 Kč Předplaťte si bezpečně em na ovou schránku mf@send.cz, uveďte své jméno a doručovací adresu. Do předmětu napište kód MF ORT Předplatit si můžete také on-line na našich stránkách Volejte zdarma Jednoduše zavolejte své osobní údaje a info o požadovaném předplatném a periodiku. Uveďte kód MF ORT 0120 Tato akce je určena pouze pro nové předplatitele a platí do vyčerpání zásob. V případě vyčerpání zásob si vydavatel vyhrazuje právo na zaslání náhradního dárku. Dárky jsou rozesílány do 6 týdnů od obdržení platby za předplatné. Předplatitel svojí objednávkou odborného titulu potvrzuje, že je lékař/odborný pracovník ve zdravotnictví. Předplatitel bere na vědomí, že předplatné s dárkem nebo slevou nelze po dobu jednoho roku ode dne provedení objednávky vypovědět. Předplatitel dále bere na vědomí, že předplatné se automaticky prodlužuje na další období v délce jednoho roku, pokud předplatitel svým písemným oznámením adresovaným společnosti Mladá fronta a. s. nesdělí, že trvá na jeho ukončení. Svojí objednávkou předplatitel potvrzuje, že s těmito dodacími podmínkami souhlasí a zavazuje se jimi řídit. Svojí objednávkou dále dává předplatitel souhlas se zařazením všech jím vyplněných osobních údajů (dále jen údaje) do databáze společnosti Mladá fronta a. s., se sídlem Mezi Vodami 1952/9, Praha 4, jakožto správce, a s jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., o některých službách informační společnosti, a to na dobu neurčitou, tj. do odvolání souhlasu. Předplatitel rovněž uděluje souhlas k tomu, aby poskytnuté osobní údaje byly zpracovány i prostřednictvím třetích osob pověřených správcem. Bere na vědomí, že má práva dle 11, 21 zák. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, tj. zejména že poskytnutí údajů je dobrovolné, že svůj souhlas může bezplatně kdykoli na adrese správce odvolat, že má právo přístupu k osobním údajům a právo na opravu těchto osobních údajů, blokování nesprávných osobních údajů, jejich ortopedie likvidaci atd. V případě pochybností 31 o dodržování práv správcem se může na správce obrátit a případně se s podnětem může obrátit i přímo na Úřad pro ochranu osobních údajů. Více informací a všeobecné dodací podmínky naleznete na

32 REVIEW VISIONAIRE TECHNOLOGIE S POTENCIÁLEM ZLEPŠIT KLINICKÉ VÝSLEDKY TEP KOLENNÍHO KLOUBU I PROVOZNÍ EFEKTIVITU Technologií VISIONAIRE Patient Matched Instrumentation společnost Smith & Nephew využívá MRI a rentgen k vytvoření řezacích bloků přizpůsobených pacientovi, které dosahují optimálního mechanického osového vyrovnání a šetří čas i nástroje na operačním sále. VÝHODY TECHNOLOGIE VISIONAIRE Méně operačních kroků (přibližně o 20 méně oproti standardnímu postupu) spojených s určováním velikosti a usazení řezacích šablon. Kratší doba operačního výkonu. Kontrola předoperační plán, kde je možné provádět změny. 32 ortopedie PROMEDICA PRAHA GROUP, a.s., Novodvorská 136, , Praha 4, Divize ORTOPEDIE, tel: , ortopedie@promedica-praha.cz