Osteoartróza (OA) je degenerativní, pomalé a progresivní onemocnění chrupavky synoviálního kloubu.

Transkript

1 1.2 OBECNÁ ČÁST OSTEOARTRÓZA Osteoarthrosis deformans definice Osteoartróza (OA) je degenerativní, pomalé a progresivní onemocnění chrupavky synoviálního kloubu. Všechny stavy a procesy, které mění mikroprostředí a normální strukturu a funkci chrupavky a tkání, které ji obklopují, mohou vést k artróze Dělení artrózy Základní dělení artrózy: primární sekundární Primární artróza začíná po 20. roce věku. Postihuje PIP i DIP klouby rukou, 1.CMC kloub palce, intervertebrální klouby krční a bederní páteře a SI klouby, kyčelní a kolenní kloub. Sekundární artróza je postižení kloubu, kde je jistá příčina onemocnění. Chrupavka může být poškozena metabolickými poruchami (dna), hormonálními stavy (DM, akromegalie), opakovaným krvácením do kloubu (hemofilie), záněty a v neposlední řadě mechanickými faktory: stavy po zlomeninách a operacích, u coxa vara congenita/adolescentium, stavy po VDK, po aseptické nekróze hlavice kosti kyčelní, u poruch osy kloubu (genua vara/valga), při nadváze, u jednostranně vedených sportovců

2 1.2.3 Predisponující faktory Mezi hlavní faktory ovlivňující nástup onemocnění patří: věk všichni lidé nad 50 roků mají degenerativní změny na páteři, začínající již od 20.roku věku obezita OA nosných kloubů je 2x častější u obézních lidí pohlaví do 55 let jsou ženy a muži postiženy artrózou stejně, poté však postižených žen přibývá genetické faktory např. Heberdenské uzly v PIP kloubech jsou podmíněny samostatným autosomálním genem, který je dominantní u žen a recesivní u mužů Patologická anatomie a fyziologie Obr. 3 Průřez kolenním kloubem

3 Při OA je narušena rovnováha mezi procesy degradace a syntézy jednotlivých složek kloubní chrupavky a subchondrální kosti. Obvykle se zásadní význam přičítá degeneraci (degenerativní onemocnění), ale v poslední době se poukazuje na to, že se může na prvním místě jednat o defekt regenerace. Významná je koncepce OA jako součtu reparativních a zánětlivých procesů, které se odehrávají nejen v chrupavce a subchondrální kosti, ale i v měkkých kloubních tkání. Pohled různých autorů je odlišný, proto je v současnosti tato otázka stále diskutována. Sled patologicko - anatomických změn chrupavky u osteoartrózy: Biochemické změny kloubů Chrupavka je bezcévná pojivová tkáň skládající se z chondrocytů a mezibuněčné hmoty. Tu tvoří voda, vláknitá, fibrilární a amorfní hmota, což je glukózoaminglykan-proteinový komplex, v němž jsou kromě proteinů i kyselé mukopolysacharidy (chondroitinsulfát, keratansulfát). Obsah vody u zdravé chrupavky je %, artrotická chrupavka obsahuje větší množství vody. Síť kolagenních vláken se postupně rozrušuje a tím se snižuje mechanická pevnost chrupavky a dochází ke ztrátě proteoglykanů. Hlavním faktorem progrese osteoartrózy je enzymová degradace chrupavky Mikroskopické změny kloubů Nejprve se u počínající artrózy objevují nepravidelnosti na povrchu chrupavky, jemné fibrilace (vláknité útvary), a trhlinky na povrchové vrstvě, ve které jsou přerušena kolagenní vlákna. Ale kolagenní síť se v zásadě nemění. Chondrocyty hypertrofují a jejich počet se zvyšuje

4 Makroskopické změny kloubů 1. Kloubní chrupavka ztrácí hladkost a lesk, stává se matnou, drsnou, je nažloutlá, rozmělňuje se, mohou se tvořit ulcerace. Postupná eroze vede posléze k jejímu totálnímu zániku. 2. Ztráta mechanické elasticity kloubní chrupavky vede k určité reakci v subchondrální kosti, která se zmnožuje a skleroticky zahušťuje. Taková kost ovšem není odolná vůči zátěži a může v ní docházet k frakturám. 3. Ve frakturách subchondrální kosti se vytvářejí cysty, tvořící se v místech mechanického přetížení. Na stěně se pak tvoří osteoklasty. Obsah cysty posléze podléhá hlenové degradaci. 4. Na okraji povrchu kloubu se vytváří osteofyty. Tyto kostní výrůstky vznikají aktivací osteoblastů v subchondrální kosti a mají rozšířit kloubní plochu a stabilizovat kloub. 5. Synoviální membrána je ztluštělá, často se tvoří kloubní výpotek (charakteristický nálezem fibril v chrupavce). Synovialis může obsahovat i ložiska chrupavčitých buněk, zachycených z rozpadající se chrupavky, která se mohou měnit na kloubní myšky. V pokročilejších stádiích dekompenzované artrózy pak dochází ke svraštění ztluštělého pouzdra, v důsledku toho pak k omezení pohybu v kloubu. 6. Degenerovaná kloubní chrupavka je nakonec mechanicky zcela obroušena až na subchondrální kost, která výrazně sklerotizuje. Obr. 4 Schéma osteoartrotického kloubu

5 Při středně těžké artróze jsou defekty na povrchu chrupavky větší. Trhlinky zasahují do střední vrstvy chrupavky. Postupně je síť kolagenních vláken přerušena, chondrocyty degenerují, shlukují se a obsahují množství organel účastnících se syntézy. Celkové množství proteoglykanů se snižuje. Ze subchondrální kosti začínají přerůstat cévy do zóny kalcifikované chrupavky Diagnostika osteoartrózy Subjektivně pacienti udávají bolest závislou zejména na zátěži kloubu, ztuhlost a omezení rozsahu pohybu. Objektivně můžeme nalézt palpační bolestivost v okolí kloubní štěrbiny, okraje kloubních ploch jsou zduřelé, obrysy kloubu zhrublé a ztrácejí ušlechtilý tvar, okolní kůže je výrazně teplejší. Rozsah pohybu v kloubu je zmenšen, palpací zjišťujeme hrubé drásoty při pohybu v kloubu. Vedle klasického klinického vyšetření se uplatňuje jako hlavní diagnostická a zobrazovací metoda RTG. Podle nálezu se pak určí stupeň artrózy dle Kellgen- Lawrence 0 4 (0-2 se léčí konzervativně viz níže). Na začátku onemocnění je rentgenový obraz normální, ale s rozvojem degenerativních změn je vidět postupné zužování kloubní štěrbiny (stupeň 1), nerovnosti kloubních ploch, osteofyty (stupeň 2), sklerotická zahuštění subchondrální kosti a cystická projasnění (stupeň 3-4). Kost často řídne v místě odlehčení, zhoršuje se kloubní kongruence. U těžké artrózy pak kloubní štěrbina zcela zaniká, dochází ke sklerotizaci přilehlých kostních ploch, objevuje se nestabilita a změny kloubu

6 Obr. 5 RTG kolenního kloubu Vlevo zdravý kolenní kloub s neporušenou kloubní chrupavkou Vpravo počínající artróza kolenního kloubu Příznaky a klinické projevy artrózy Začátek je nenápadný a plíživý, objevuje se mírná bolest kloubu zvyšující se námahou a zatížením a snižuje se s klidem. Bolest se může objevovat i se změnou počasí (kdy pravděpodobně nízký tlak umožní kloubní otok). Bolest má píchavý charakter s nepřesnou lokalizací, může být i startovací i noční. Příčin bolestí je celá řada; chrupavka není inervována proto bolestivé impulsy vznikají v okolních kloubních tkáních a příčinou bolestí je také mírná synovitida, osteofyty, destrukce kloubu, abnormální tlak na ligamenta atd. Typickým příznakem je pak ranní ztuhlost, která mizí po rozhýbání. Při dekompenzované artróze se může objevit výpotek, synovialis je hypertrofická a bolest může být trvalá. Při artróze nosných kloubů pacient kulhá a napadá na končetinu, nevydrží na ní dlouho stát a zkracuje se možná délka jeho chůze. V důsledku těchto změn reaguje svalstvo ochranným spasmem. Nemocní mají také pocit nejistoty v postiženém kloubu. Je to v důsledku nečekaného vypovězení kloubní funkce zejména kvůli oslabení ovládajících svalových skupin

7 Při progresi artrózy kloub postupně tuhne a vytváří se kloubní kontraktury. Při vyšetření pak zjišťujeme omezení kloubní pohyblivosti, např. u kolen se objevují slyšitelné krepitace a drásoty při pohybu a častá jsou velmi bolestivá kloubní zduření. Kloub může být také teplejší. V důsledku změn chrupavky a tkání v okolí kloubu může docházet k viditelným deformitám např. v oblasti kolenního kloubu ke vzniku varozity nebo valgozity Léčba osteoartrózy Osteoartróza vzniká po mnoho let a zůstává v klidovém stavu, nepůsobí žádné potíže, mnohdy o ní ani sami pacienti nevědí. Může však přejít do aktivní formy po nějakém nepříznivém podnětu (často je to náhlé přetížení, prochlazení, opakující se úrazy apod). V takovéto dekompenzované fázi je postižený kloub oteklý, horký, hodně bolí a pohyblivost je značně omezena. Ve svém klidovém období artróza nemusí působit obtíže nebo jen mírné, na místě je snaha o prevenci dalšího zhoršování pohyblivosti a o udržování zatížitelnosti postiženého kloubu. Obě fáze choroby je nutno adekvátně léčit Konzervativní léčba v akutní dekompenzované fázi artrózy: klid úprava životního režimu a omezení zátěže (např. v sedu - postižená DK ve zvýšené poloze a semiflexi)

8 snížení vertikální zátěže na nosné klouby (vycházková hůl, berle) pravidelný denní pohyb proti vzniku kontraktur není dobré zaujímat klidové postavení na delší dobu (každý kloubu má sklon k tuhnutí) fyzikální léčba: - použití chladu, zábalů - elektroléčba - ultrazvuk - světloléčba - vodoléčba - balneoterapie - magnetoterapie odlehčení: trojcípý šátek, sádrová dlaha, ortézy, límce, vhodná obuv, bederní pásy) v klidové kompenzované fázi artrózy: více pohybu a méně zátěže aplikace tepelných procedur (teplo zajišťuje prokrvení kloubu a svalové uvolnění) domácí péče (solux, ohřívací dečky, polštářky, balíčky s přírodními peloidy, koupele apod.) velmi důležité je zda se pacient sžije se svým stavem a bude dodržovat vhodná opatření, nebo jestli bude lhostejný a výraznou zátěží a přetížením si opakovaně navodí dekompenzaci; proto je také velmi důležitá informovanost pacienta od ošetřujícího lékaře K jednotlivým fyzikálním procedurám se podrobněji vrátím ve Speciální části mé bakalářské práce

9 V obou popsaných fázích je vhodné doplnit léčbu také následujícími medikamentózními přípravky: lokální kortikoidy, NSA mají protizánětlivý a analgetický účinek, ale v zásadě nezastaví progresi artrózy hormonální preparáty (kortikoidy) většinou jednorázově masti, krémy, roztoky jako vhodný doplněk léčby SYSADOA symptomaticky působící léčiva k léčbě osteoartrózy, mají dlouhodobý efekt, stimulují syntézu proteoglykanů a kolagenu a inhibují katabolické enzymy (Hyalgan, Dona, Condrosulf 400, GS Condro Forte, Proenzi 3, Artrofit) Operační léčba preventivní primární (odstranění kloubních myšek, ošetření ruptur menisků) a sekundární výkony (valgizační a varizační osteotomie ke korekci osy kloubu, plastiky zkřížených vazů u kolenního kloubu) TEP totální endoprotéza artrodézy V jakékoli fázi a etapě onemocnění je lékaři indikována a pacienty pochvalována lázeňská léčba, se všemi dostupnými procedurami

10 1.2.8 Osteoartróza jednotlivých kloubů Četnost postižení jednotlivých kloubů je různá (obr. 6). Nezřídka je postiženo současně i více kloubů. Obr. 6 Nejčastější výskyt artróz dolní hlezenní kloub a zánártní kloub - objevuje se při velkém zatěžování při chůzi a zejména při oploštění nožní klenby (plochá noha); osteoartróza je velmi bolestivá a pohyb bývá často značně omezen, zejména chůze kolenní kloub gonartróza - v části Kazuistika se věnuji pacientce s artrózou kolenních kloubů, proto trochu rozvedu tuto problematiku - při zatížení nese mediální tibiofemorální kompartment 2-3 násobek tělesné hmotnosti, při flexi je patellofemorální kompartment kolene zatížen až 7-8 násobkem tělesné hmotnosti!!! - postižení mediální části kompartmentu vede k vývoji varózního (vbočeného) kolene (obr. 7) a palpační bolestivost na mediální ploše kloubu

11 Obr. 7 Odchylky u dolních končetin varozita / valgozita - nemocní mají startovací bolesti i potíže při zátěži, namáhavá je chůze do schodů i ze schodů, flexe je omezená, vyvíjí se hypotrofie m.quadriceps femoris, možný je vznik extenčního deficitu (neschopnost úplného vyrovnání kolene v ležící poloze) - v pokročilém stádiu může být kloub nestabilní - rozlišují se 2 formy OA kolenního kloubu: běžná (postihující jedince ve středním a vyšším věku, převážně ženy) a méně častá (postihující mladé jedince v důsledku poškození kolenního kloubu) kyčelní kloub coxartróza - nejčastěji začíná bolestivostí při vstávání, později se bolest šíří do kolen, postupně se omezuje chůze a lidé mají výrazněji omezenější kvalitu život než u jiných osteoartróz klouby páteře: - vývoj artrotických změn (nejčastěji v krční a bederní oblasti) podporuje vadné držení, nedostatečná funkce svalů, skoliózy, opakované zatížení a nadměrné požadavky - diagnostika je složitá neboť zde vzniká množství klinických obrazů s pestrými příznaky i bolesti mají rozličný charakter