PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 8 A 0 6 K Název IČO synlab czech s r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V- / /4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.6.20 Datum uplatnění do.2.20 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Laboratoř alergologická a imunologická ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 7 Jankovcova SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 00:00 00:00 00:00 2:9 Praha 7, Jankovcova 8/2, Úterý 00:00 00:00 00:00 2:9 Praha 7, Jankovcova 8/2, Středa 00:00 00:00 00:00 2:9 Praha 7, Jankovcova 8/2, Čtvrtek 00:00 00:00 00:00 2:9 Praha 7, Jankovcova 8/2, Pátek 00:00 00:00 00:00 2:9 Praha 7, Jankovcova 8/2, Sobota 00:00 00:00 00:00 2:9 Praha 7, Jankovcova 8/2, Neděle 00:00 00:00 00:00 2:9 Praha 7, Jankovcova 8/2, Strana: B /

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 :00 Úterý 07:00 :00 Středa 07:00 :00 Čtvrtek 07:00 :00 Pátek 07:00 :00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L L2 L K K2 K J2 J S4 S S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 20,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 60,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 20,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 40,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 22,00 70,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic. lic.2 lic. lic.4 lic. lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: B / li.0

4 S2 O ,00 L O ,00 S2 O ,00 L O ,00 S2 O ,00 J O ,00 J2 O ,00 S O ,00 J O ,00 S O ,00 J2 O ,00 J2 O ,00 J2 O ,00 S2 O ,00 J2 O 40,00 S2 O ,00 J2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S O 40,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 8 6 BÍLKOVINY CELKOVÉ 8 7 KRYOGLOBULINY KVANTITATIVNĚ ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ACETYLCHOLINOVÝM RECEPTORŮM (ACHR) 8 7 STANOVENÍ KONCENTRACE MYELIN BASICKÉHO PROTEINU V LIKVORU A SÉRU KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ ELASTÁSY (PANKREATICKÉHO ENZYMU NEPODLÉHAJÍCÍMU PROTEOLYTICKÝM ENZYMŮM ZAŽÍVACÍHO TRAKTU) SPECIFICKÝM ELISA TESTEM STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (MIMO VIRŮ HEPATITID, HIV, 9 EBV) BAKTERIÍ, PRVOKŮ (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PRECIPITACÍ STANOVENÍ PROTILÁTEK AGLUTINACÍ STANOVENÍ ANTIKANDIDOVÝCH PROTILÁTEK STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU KONSUMPCE KOMPLEMENTU STANOVENÍ PROTILÁTEK METODAMI INHIBICE HEMAGLUTINACE (HIT) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV (ELISA) 8 2 PRŮKAZ PROTILÁTEK NEPŘÍMOU HEMAGLUTINACÍ NA NOSIČÍCH Strana: B / 4

5 8 2 PRŮKAZ PROTILÁTEK IMUNOFLUORESCENCÍ 8 2 PRŮKAZ VIROVÉHO ANTIGENU V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU NEBO IDENTIFIKACE VIRU LATEXAGLUTINACÍ PRŮKAZ ANTIGENU VIRU (MIMO VIRY HEPATITID), BAKTERIE, PARAZITA (ELISA) PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) PRŮKAZ BAKTERIÁLNÍHO, VIROVÉHO, PARAZITÁRNÍHO EV. JINÉHO ANTIGENU V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU IMUNOFLUORESCENCÍ PŘÍMÁ IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO NEBO MYKOTICKÉHO ANTIGENU V 9 BIOLOGICKÉM MATERIÁLU 8 2 KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ ERICSONŮV TEST (OCH - TEST) PAUL - BUNNELL - DAVIDSOHNŮV TEST STANOVENÍ ANTI TOXOPLASMA IgM (IgA, IgE) METODOU ISAGA STANOVENÍ ANTI LARVÁLNÍ TOXOKARÓZA Ig NEPŘÍMÁ MIKROHEMAGLUTINAČNÍ REAKCE (IHA) STANOVENÍ CELKOVÝCH PROTILÁTEK PROTI TOXOPLASMA GONDII METODOU 6 LATEX AGLUTINAČNÍ URČOVÁNÍ HLA-B LYMFOCYTÁRNÍ REAKCE SMÍŠENÁ (MLC) 8 6 IZOLACE T A B LYMFOCYTŮ PŘES VATU 8 6 IZOLACE T A B LYMFOCYTŮ METODOU DYNABEADS STANOVENÍ LIF MIGRACE LEUKOCYTŮ POD AGARÓZOU 9 STANOVENÍ IgG RID 9 STANOVENÍ IgG2 RID 9 STANOVENÍ IgG RID 9 6 STANOVENÍ IgG4 RID 9 7 STANOVENÍ IgA RID 9 9 STANOVENÍ IgA2 RID 9 2 STANOVENÍ SEKREČNÍHO IgA RID 9 2 STANOVENÍ CQ RID 9 2 STANOVENÍ INHIBITORU C ESTERÁZY RID STANOVENÍ AKTIVÁTORU C SLOŽKY KOMPLEMENTU RID STANOVENÍ IgG 9 STANOVENÍ IgA 9 STANOVENÍ IgM 9 STANOVENÍ IgD 9 7 STANOVENÍ TRANSFERINU 9 9 STANOVENÍ HEMOPEXINU 9 4 STANOVENÍ CERULOPLASMINU 9 4 STANOVENÍ PREALBUMINU 9 4 STANOVENÍ HAPTOGLOBINU STANOVENÍ A2 - MAKROGLOBULINU STANOVENÍ A - ANTITRYPSINU 9 STANOVENÍ OROSOMUKOIDU 9 STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU 9 STANOVENÍ SP - GLYKOPROTEINU 9 7 STANOVENÍ C2 SLOŽKY KOMPLEMENTU 9 9 STANOVENÍ C SLOŽKY KOMPLEMENTU 9 6 STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU 9 6 STANOVENÍ C SLOŽKY KOMPLEMENTU 9 6 STANOVENÍ LYZOZYMU TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCU KAPPA STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCŮ LAMBDA 9 7 STANOVENÍ IgG ELISA 9 7 STANOVENÍ IgA ELISA 9 7 STANOVENÍ IgM ELISA Strana: B /

6 9 7 7 STANOVENÍ IgG ELISA STANOVENÍ IgG2 ELISA 9 8 STANOVENÍ IgG ELISA 9 8 STANOVENÍ IgG4 ELISA 9 8 STANOVENÍ IgA ELISA STANOVENÍ IgA2 ELISA STANOVENÍ IgE 9 9 STANOVENÍ SEKREČNÍHO IgA ELISA 9 9 STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA 9 9 STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU ELISA STANOVENÍ CYTOKINU ELISA STANOVENÍ IgA PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA 9 2 STANOVENÍ IgG PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA 9 2 STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM 9 2 STANOVENÍ IgG4 PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgG PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgG4 PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM ELISA 9 2 STANOVENÍ CELKOVÉHO IgE - VYSOKOAFINITNÍ FEIA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI JEDNOTLIVÝM ALERGENŮM VYSOKOAFINITNÍ FEIA NEBO LEIA (ZÁKLADNÍ INHALAČNÍ A POTRAVINOVÉ ALERGENY) 9 2 STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI SMĚSÍM ALERGENŮ - VYSOKOAFINITNÍ FEIA 7 NEBO LEIA STANOVENÍ EOSINOFILNÍHO KATIONICKÉHO PROTEINU (ECP) STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgG4 PROTI JEDNOTLIVÝM ALERGENŮM - VYSOKOAFINITNÍ FEIA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI KRÁLIČÍM IMUNOGLOBULINŮM (ATG) ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI KOŇSKÝM IMUNOGLOBULINŮM (ALG) ELISA 9 2 PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI MYŠÍM IMUNOGLOBULINŮM ELISA 9 2 STANOVENÍ ANTI ds-dna Ab ELISA 9 2 STANOVENÍ ANTI ss-dna Ab ELISA STANOVENÍ ANTI DNP Ab ELISA STANOVENÍ ANTI NUKLEOHISTON Ab ELISA STANOVENÍ ANTI ENA Ab ELISA STANOVENÍ ANTI SS-A/Ro Ab ELISA STANOVENÍ ANTI SS-B/La Ab ELISA STANOVENÍ ANTI Sm Ab ELISA STANOVENÍ ANTI U-RNP Ab ELISA STANOVENÍ ANTI Scl-70 Ab ELISA STANOVENÍ ANTI GBM Ab ELISA STANOVENÍ ANTI KARDIOLIPIN Ab IgG a IgM ELISA STANOVENÍ p-anca ELISA STANOVENÍ c-anca ELISA STANOVENÍ ANTI IgA PROTILÁTEK ELISA STANOVENÍ ANTISPERMATOZOIDÁLNÍCH PROTILÁTEK ELISA TESTEM STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgM ELISA STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgG ELISA STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgA ELISA STANOVENÍ ANTIMITOCHONDRIÁLNÍCH PROTILÁTEK ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI KOLAGENU TYPU I / ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI KOLAGENU TYPU II / ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI KOLAGENU TYPU III / ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI KOLAGENU TYPU IX / ELISA 9 PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI KOLAGENU TYPU XI / ELISA 9 PRŮKAZ ANTI ds-dna Ab IF Strana: B / 6

7 9 PRŮKAZ ANTINUKLEÁRNÍCH PROTILÁTEK NA OTISCÍCH 9 7 PRŮKAZ ANTINUKLEÁRNÍCH PROTILÁTEK - JINÉ SUBSTRÁTY 9 9 PRŮKAZ ANTINUKLEOLÁRNÍCH Ab IF 9 2 PRŮKAZ ANTI CENTROMEROVÝCH Ab IF 9 2 PRŮKAZ ANCA IF 9 2 PRŮKAZ ANTI PERINUKLEÁRNÍCH Ab IF PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI BAZÁLNÍ MEMBRÁNĚ GLOMERULŮ IF STANOVENÍ ORGÁNOVĚ SPECIFICKÝCH AUTOPROTILÁTEK A ANTIMITOCHONDRIÁLNÍCH PROTILÁTEK V JEDNÉ TŘÍDĚ IF (IMUNOFLUORESCENCÍ) 9 ROSE - WAALERŮV TEST 9 PRŮKAZ REVMATOIDNÍHO FAKTORU A 9 7 PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI IgA A 9 9 PRŮKAZ ANTI SPERMATOZOIDÁLNÍCH Ab TRAY A 9 4 PRŮKAZ ANTI SPERMATOZOIDÁLNÍCH Ab Gelatin A 9 4 PRŮKAZ ANTI THYREOIDÁLNÍCH Ab A 9 4 PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI MIKROSOMÁLNÍ FRAKCI ŠTÍTNÉ ŽLÁZY A STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ZONA PELLUCIDA OOCYTU 9 MAR-TEST ANTISPERMATOZOIDÁLNÍ Ab 9 URČENÍ TŘÍD PROTISPERMIOVÝCH PROTILÁTEK IMUNOGLOBULEMI S ANTI - IG PROTILÁTKAMI 9 STANOVENÍ CIK METODOU PEG-IKEM 9 7 STANOVENÍ CIK VAZBOU Cq ELISA 9 9 STANOVENÍ HEMOLYTICKÉ AKTIVITY KOMPLEMENTU KLASICKOU CESTOU - CH0 9 6 STANOVENÍ HEMOLYTICKÉ AKTIVITY KOMPLEMENTU ALTERNATIVNÍ CESTOU - AH0 9 6 STANOVENÍ AKTIVITY INHIBITORU C ESTERÁZY 9 6 IMUNOCYTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ SPERMATU IMUNOCYTOLOGICKÉ ZHODNOCENÍ HLENU DĚLOŽNÍHO HRDLA URČOVÁNÍ AKROSOMŮ SPERMIÍ LEKTINEM Z PISUM SATIVUM OZNAČENÝM FITC 9 7 PRŮKAZ ANTI ENA PROTILÁTEK pie 9 8 PRŮKAZ ANTI Jo- PROTILÁTEK pie 9 8 PRŮKAZ ANTI PCNA PROTILÁTEK pie URČENÍ TYPU PROTILÁTEK PROTI EXTRAHOVATELNÉMU NUKLEÁRNIMU ANTIGENU PROTISMĚRNOU IMUNOELEKTROFORÉZOU IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S POLYVALENTNÍMI ANTISÉRY IE 9 9 IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S MONOVALENTNÍMI ANTISÉRY (JEDNOTLIVĚ) IE 9 9 IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S MONOVALENTNÍMI ANTISÉRY - KOMPLEX (IgG, IgA, IgM, kappa, lambda) IE 9 9 STANOVENÍ ANTIGENŮ IMUNOELELEKTROFORÉZOU DLE LAURELLA IE 9 9 ELEKTROFORESA S NÁSLEDNOU IMUNOFIXACÍ (KOMPLEX - IGG, IGA, IGM, KAPPA, 7 LAMBDA) 9 9 CHARAKTERISTIKA ANTIGENŮ A PROTILÁTEK ELEKTROFORÉZOU NA AGAROZOVÉM GELU S NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM (IB).2.20 CHARAKTERISTIKA ORGÁNOVĚ NESPECIFICKÝCH PROTILÁTEK ELEKTROFORÉZOU 9 4 NA POLYAKRYLAMIDOVEM GELU S NÁSLEDNÝM ELEKTROIMUNOBLOTINGEM - WESTERNBLOTT (EIB) 9 4 STANOVENÍ OLIGOKLONÁLNÍHO IgG V MOZKOMÍŠNÍM MOKU ISOELEKTRICKOU FOKUSACÍ A NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM PŘÍPRAVA AUTOSÉRA (4-6 LAHVIČEK) PŘÍPRAVA DIAGNOSTICKÝCH BAKTERIÁLNÍCH ANTIGENŮ PRO KOŽNÍ TESTY IZOLACE MONONUKLEÁRŮ Z PERIFERNÍ KRVE GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ PRO TYPIZACI IZOLACE MONONUKLEÁRŮ Z PERIFERNÍ KRVE GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ PRO KULTIVACE ZVLÁŠTĚ NÁROČNÉ IZOLACE BUNĚK GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ (Z PERIFERNÍ KRVE, JINÝCH TĚLNÍCH TEKUTIN A LAVÁŽÍ) 9 4 IZOLACE LEUKOCYTŮ SEDIMETACÍ (BUFFY COAT) 9 4 DVOUSTUPŇOVÁ IZOLACE GRANULOCYTŮ Strana: B / 7

8 9 4 IMUNOFENOTYPIZACE BUNĚČNÝCH SUBPOPULACÍ DLE POVRCHOVÝCH ZNAKŮ - 7 FLUORESCENČNÍ MIKROSKOPIE 9 4 IMUNOFENOTYPIZACE BUNĚČNÝCH SUBPOPULACÍ DLE POVRCHOVÝCH ZNAKŮ - 9 PRŮTOKOVÁ CYTOMETRIE STANOVENÍ ZASTOUPENÍ T A B LYMFOCYTŮ ROZETOVÝMI TESTY STANOVENÍ METABOLICKÉ AKTIVITY LEUKOCYTŮ CHEMILUMINISCENČNÍM TESTEM (NESTIMULOVANÉ NEBO JEDNO STIMULANS) STANOVENÍ METABOLICKÉ AKTIVITY LEUKOCYTŮ NBT TESTEM Z PLNÉ KRVE (NESTIMULOVANÉ NEBO JEDNO STIMULANS) STANOVENÍ METABOLICKÉ AKTIVITY LEUKOCYTŮ INT TESTEM ZE SEPAROVANÝCH 7 PMN (NESTIMULOVANÉ NEBO JEDNO STIMULANS) STANOVENÍ FAGOCYTÁRNÍ AKTIVITY LEUKOCYTŮ INGESCÍ PARTIKULÍ (JEDEN 9 SUBSTRÁT) 9 4 STANOVENÍ OPSONOFAGOCYTÁRNÍHO INDEXU INGESCÍ MIKROORGANISMŮ (JEDEN.6.20 MIKROB) BAKTERICIDNÍ TEST (JEDEN MIKROB) 9 4 STANOVENÍ CHEMOTAKTICKÉ AKTIVITY LEUKOCYTŮ TEST INHIBICE ADHERENCE LEUKOCYTŮ (JEDEN ANTIGEN) 9 4 TEST BLASTICKÉ TRANSFORMACE LYMFOCYTŮ (NESTIMULOVANÝ NEBO MITOGEN NEBO ANTIGEN V KONCENTRACI) KULTIVACE PRO PRŮKAZ PRODUKCE IMUNOGLOBULINŮ A CYTOKINŮ (NESTIMULOVANÁ NEBO MITOGEN NEBO ANTIGEN) PRŮKAZ CYTOTOXICKÝCH BUNĚK LYTICKÝM TESTEM S BUŇKAMI ZNAČENÝMI Cr IN VITRO TEST NA UVOLNĚNÍ HISTAMINU PO STIMULACI (JEDNO STIMULANS, JEDNA KONCENTRACE) NUKLEOLÁRNÍ TEST (SMETANA) PENETRACE SPERMIÍ OVULAČNÍM HLENEM (KREMERŮV TEST) URČOVÁNÍ PROTITROFOBLASTOVÝCH CYTOKINŮ U INFERTILNÍCH ŽEN URČOVÁNÍ EMBRYOTOXICKÝCH CYTOKINŮ U INFERTILNÍCH ŽEN INTERPRETACE SOUBORU IMUNOLOGICKÝCH LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ LABORATORNÍM PRACOVNÍKEM - LÉKAŘEM SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÉ IMUNOLOGIE, PÍSEMNÁ TELEFONICKÁ KONZULTACE K IMUNOLOGICKÉMU LABORATORNÍMU VYŠETŘENÍ 9 LABORATORNÍM PRACOVNÍKEM - SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÉ IMUNOLOGIE STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU STANOVENÍ ANTIGENU HELICOBACTER PYLORI VE STOLICI STANOVENÍ MANAN VÁZAJÍCÍHO PROTEINU (MBP) NEFELOMETRICKY V SÉRU DETEKCE AUTOPROTILÁTEK METODOU NEPŘÍMÉ IMUNOFLUORESCENCE IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK PROTI LKM- AUTOANTIGENU IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK PROTI BETA-2- GLYKOPROTEINU IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK PROTI SPECIFICKÝM ANTIGENŮM JATERNÍ TKÁNĚ AUTOPROTILÁTKY PROTI GAD AUTOPROTILÁTKY PROTI ICA AUTOPROTILÁTKY IA2 9 0 STANOVENÍ HLADIN REVMATOIDNÍHO FAKTORU (RF) NEFELOMETRICKY, TURBIDIMETRICKY 9 0 STANOVENÍ HLADIN ANTISTREPTOLYZINU O (ASLO) NEFELOMETRICKY, TURBIDIMETRICKY 9 STANOVENÍ FAGOCYTÁRNÍ AKTIVITY METODOU PRŮTOKOVÉ CYTOMETRIE 9 STANOVENÍ OXYDATIVNÍHO VZPLANUTÍ GRANULOCYTŮ METODOU PRŮTOKOVÉ CYTOMETRIE 9 6 IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK PROTI TKÁŇOVÉ TRANSGLUTAMINÁZE IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK 9 6 STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI SMĚSI INHALAČNÍCH A/NEBO 9 POTRAVINOVÝCH ALERGENŮ 9 2 ALFA - - FETOPROTEIN (AFP) AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU Strana: B / 8

9 9 2 TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY 9 7 SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. ) s. Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Analyzátor biochemický v ceně ,- Analyzátor imunochemický v ceně Analyzátor imunochemický v ceně Analyzátor imunochemický v ceně Analyzátor imunochemický v ceně Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 47 A.L.Instruments MINICAP CO0 Siemens IMMULITE 2000 Xpi, CO0 Siemens IMMULITE 2000 Xpi, CO40 Siemens IMMULITE 2000 Xpi, CO26 Siemens IMMULITE 2000 Xpi, Analyzátor imunologický CO0 Siemens IMMULITE 2000 Xpi, Analyzátor obrazu v ceně ,- CO40 Siemens IMMULITE 2000 Xpi, CAP systém v ceně ,- 0 Phadia UniCap Cytometr AE 0002 AE 0002 TQ - PREP Cytometr průtokový (cena dle reg. listu AE 0002 AE 0002 TQ - PREP Cytometr průtokový (cena dle reg. listu AH606 Immunotech CYTOMICS FC 00 Cytometr průtokový (cena dle reg. listu AG 4820 Immunotech CYTOMICS FC 00 Cytometr průtokový (cena dle reg. listu E I.T.A. - Intertact BD FACSCaliburm Cytometr průtokový (cena dle reg. listu AE007 Immunotech EPICS XL 4C/MCL Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg. CO26 Siemens IMMULITE 2000 Xpi, listu Elektroforéza horizontální komplet v ceně , 860 Scholler Instrum Profiblot IIN Elektroforéza horizontální komplet v ceně , 2407 A.l.Instruments Hydrasys LC Elektroforéza horizontální komplet v ceně , 2702 A.l.Instruments Hydrasys LC Elektroforéza IEF komplet v ceně ,- 860 Scholler Instrum Profiblot IIN Elektroforéza vertikální komplet v ceně 0 000,- 860 Scholler Instrum Profiblot IIN ELISA reader CO40 Siemens IMMULITE 2000 Xpi, ELISA reader Siemens BEP 2000, Fotometr programovatelný v ceně ,- 2 CXA66 Dynex Fotometr MRX Fotometr v ceně ,- 2 CXA66 Dynex Fotometr MRX Immunoviewer pro imunodifusi s tiskárnou v ASCO - MED Alegria ceně Luminometr zkumavkový CO40 Siemens IMMULITE 2000 Xpi Magnet Dynal MPC Dynex Magnet Dynal MPC Mikroskop fluorescenční (cena dle reg. listu Carl Zeis Jena Jenakular Mikroskop fluorescenční v Mikroskop fluorescenční Carl Zeis Jena.6.20 ceně ,- v ceně , Mikroskop inverzní Mikroskop inverzní (cena Carl Zeis Jena (cena dle reg. listu 00 dle reg. listu ,-) 000,-) Strana: B / 9

10 Mikrotom zmrazovací v ceně ,- Mnohokanálový gamaspektrometr v ceně ,- Laboratorní Přístroje Praha biological termostat BT20 A Shimadzu Iraffinity Nefelometr Behring IR0840 Siemens ADVIA 220i Nefelometr BN II IR0840 Siemens ADVIA 220i Nefelometrický nebo turbidimetrický analyzátor IR0840 Siemens ADVIA 220i Počítač beta VK Inova 70 diagnostics quanta-lyser Počítač buněk VK Inova 70 diagnostics quanta-lyser 60 Reader ELISA v ceně ,- 4 Bio- Rad Bio-Plex BPX2200 Reader ELISA v ceně , Bio- Rad EVOLIS Reader ELISA v ceně , Bio- Rad EVOLIS Reader luminiscenční Bio- Rad EVOLIS Reader UV-VIS v ceně ,- č ASCO - MED Alegria Sklízeč buněk E I.T.A. - Intertact BD FACSCaliburm Spektrofotometr UV-VIS v ceně ,- č ASCO - MED Alegria Zařízení k měření radioaktivity beta v ceně č ASCO - MED Alegria Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně č ASCO - MED Alegria SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Centrifuga Thermo IEC CL 0 R SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 0

11 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. ) s. Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B /

12 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 s účinností od.6.20 která nahrazuje dosud platnou elektronicky podepsanou Přílohu č.2 k.4.20 z důvodu úpravy personálního obsazení. Kódy výkonů beze změny. PZS prohlašuje, že kvalifikace personálu je založena v jeho evidenci a na vyžádání bude předložena pověřenému zástupci VZP ČR. PZS garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům Aktualizace Přílohy č. 2 s účinností od.4.20 která nahrazuje dosud platnou elektronicky podepsanou Přílohu č.2 k z důvodu výměny vedoucí laboratoře - nově a úpravy personálního obsazení. Kódy výkonů beze změny. PZS prohlašuje, že kvalifikace personálu je založena v jeho evidenci a na vyžádání bude předložena pověřenému zástupci VZP ČR. PZS garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům Aktualizace Přílohy č. 2 s účinností od která nahrazuje dosud platnou elektronicky podepsanou Přílohu č.2 k..204 z důvodu úpravy personálního obsazení. Kódy výkonů beze změny. PZS prohlašuje, že kvalifikace personálu je založena v jeho evidenci a na vyžádání bude předložena pověřenému zástupci VZP ČR. PZS garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Strana: B / 2