TRANSFER MUSCULUS FLEXOR HALLUCIS LONGUS U ROZSÁHLÝCH RUPTUR ACHILLOVY ŠLACHY Disertační práce v oboru chirurgie

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KLINIKA TRAUMATOLOGIE TRANSFER MUSCULUS FLEXOR HALLUCIS LONGUS U ROZSÁHLÝCH RUPTUR ACHILLOVY ŠLACHY Disertační práce v oboru chirurgie Školitel: Prof. MUDr. Radek Hart, Ph.D., FRCS Autor: MUDr. Peter Filan Brno, 2013

2 Abstrakt Dvacet pacientů s poraněním Achillovy šlachy bylo léčeno modifikovaným 2 incizním operačním postupem podle Wapnera transferem šlachy FHL. Stav byl hodnocen podle AOFAS Hindfoot score. Pacienti byli sledování 1 rok po operaci. Žádné vážné komplikace nebyly zaznamenány. Výsledky AOFAS Hindfoot score postupně vzrostly se zlepšujícím se stavem pacientů z původní předoperační průměrné hodnoty 27 k výsledné průměrné hodnotě 93 v 1 roce od operace. S celkovým výsledkem operace bylo spokojeno 15 pacientů. Modifikovanou Wapnerovu techniku transferu šlachy FHL lze považovat za vhodnou alternativu pro řešení rozsáhlých ruptur Achillovy šlachy. Rozsáhlým medioplantárním přístupem bylo preparováno 100 nohou kadaverů. Studována byla anatomická struktura propojení šlach FHL a FDL. Hledali jsme orientační bod na noze, vzhledem k existujícím anatomickým strukturám, pro miniinvazivní preparaci Henryho uzlu. Ve střední části nohy existuje propojení šlach FHL a FDL ve formě spojky od šlachy FHL k distálnímu větvení šlachy FDL pro druhý nebo i třetí prst. Nejedná se o pouhé křížení těchto šlach. Při preparaci Henryho uzlu se můžeme spolehnout, že v 95 % případů se nachází přibližně v polovině vzdálenosti mezi linií I. metatarsophalangeálního kloubu a hrbolem kosti patní. Klíčová slova flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, Achillova šlacha, transfer, ruptura, Henryho uzel, kadaver Abstract Twenty patients with tear of the Achilles tendon were treated by modified two incisions surgical procedure FHL tendon transfer according to Wapner. Follow up 1 year. Clinical examination using AOFAS Hindfoot score were performed. There was no serious complication. The AOFAS Hindfoot score outcomes grown from average 27 to 93 in 1 year after the surgery. Subjectively, 15 patients are satisfied with final effect of the surgery. Modified Wapner technique of FHL tendon transfer is sufficient alternative for treatment of neglected Achilles tendon rupture. A hundred cadaver legs were dissected by an extensive medioplantar approach. The anatomical relationship of FHL and FDL tendons was studied. We tried to find a landmark on the foot due to the existing anatomical structures for minimally invasive preparation of the Henry`s knot. There was always a tendinous slip branching from the FHL tendon distal to the FDL tendon for the second toe or for the second and the third toe, not only crossing of tendons. Henry`s knot is located approximately halfway between the line I. metatarsophalangeal joint and the tuber calcanei in 95% of cases. Keywords flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, Achilles tendon, transfer, rupture, knot of Henry, cadaver

3 Prohlašuji, že jsem disertační práci vypracoval samostatně pod vedením prof. MUDr. Radka Harta, Ph.D., FRCS s využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury..

4 Tímto bych chtěl poděkovat školiteli prof. MUDr. Radku Hartovi, Ph.D., FRCS za odbornou pomoc a spolupráci při přípravě disertační práce a RNDr. Jánovi Luhovi, CSc. za pomoc při statistickém zpracování výsledků klinické i experimentální části.

5 Obsah Úvod... 6 Degenerativní teorie... 6 Mechanická teorie... 7 Diagnostika... 7 Možnosti řešení akutní ruptury Mini invazivní sutury Otevřené sutury Možnosti řešení - rozsáhlé a chronické ruptury Statické plastiky Dynamické plastiky Možnosti řešení indikace Historie Cíl práce Klinická část Materiál a metoda Operační technika Výsledky a statistické zhodnocení Diskuze Závěr Experimentální část Anatomie Materiál a metoda Výsledky a statistické zhodnocení Diskuze Závěr Soupis literatury a pramenů Seznam zkratek Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam grafů Seznam odborných publikací autora Souhrn poznatků disertační práce... 92

6 Úvod Ruptura Achillovy šlachy je poraněním nejčastěji se vyskytujícím ve skupině pacientů středního věku ( let ), pracujících v kanceláři, v průběhu sportovních aktivit (1). Druhou rizikovou skupinou jsou starší nesportovci ( let ) (2) (3). V posledních letech výskyt tohoto poranění stoupá (4), společně se změnou aktivního způsobu života populace. U pacientů, s rupturou Achillovy šlachy na jedné straně, je riziko poranění kontralaterální šlachy vyšší (5). Rovněž byla zaznamenána výrazná prevalence poranění v mužské populaci 2:1 až do 12:1, pravděpodobně v důsledku sportu (6). Hlavní příčina ruptur Achillovy šlachy je sporná. Diskutovány jsou 2 teorie. Obě vychází z předpokladu, že zdravá šlacha se netrhá. Degenerativní teorie K ruptuře nemocné šlachy dochází i bez náhlého přetížení, po chronickém dráždění s opakovanými mikrotraumami, často ve spojení s jinými patologickými stavy, jako záněty a autoimunitní nemoci (7), geneticky podmíněné změny (8), infekce (9), neurologické nemoci (10), hyperlipidemie (11). Histopatologicky bylo u pacientů vyšetřeno 891 spontánně roztržených šlach, z toho 397 Achillových. Tyto byly porovnány se 445 šlachami, z toho 220 Achillovými, odebranými z kadaverů (odpovídající věk a pohlaví, zemřelí při nehodě). Zdravá struktura šlachy nebyla pozorována u žádné spontánní ruptury, u kontrolní skupiny ve 2/3 případů. Změny byly hypoxické, mukoidní, lipomatózní, kalcifikační (12). Narušení v extracelulárním kolagenním složení šlachy rovněž vede k predispozici pro rupturu šlach. Zdravé šlachy v 95% tvoří kolagen typu I., což zaručuje vysokou pevnost v tahu. Zjistilo se, že u spontánně roztržených Achillových šlach je významně zvýšeno množství kolagenu typu III., jehož odolnost pro tahovou sílu je nižší. Uvažuje se, že opakované mikrotraumi u sportovců vedou k reparačním změnám, při nich ve šlachách 6

7 vznikají okrsky se zvýšeným obsahem kolagenu typu III. Když dosáhne množství kritickou hodnotu, šlacha se roztrhne (13). Mechanická teorie Při působení přímého tahu na Achillovu šlachu se riziko ruptury rozděluje rovnoměrně na všechny části komplexu sval šlacha kost a ani při aplikaci velkého napětí nedochází k roztrhnutí šlachy. Avšak při působení šikmého tahu, s patou v supinaci, dochází k prodloužení vláken na konvexní straně oblouku šlachy významně více než na konkávní, což při působení přiměřeného napětí může vést k roztržení šlachy (6) (14) (15). Tento pohyb při sportu odpovídá prudkému odrazu. Vzniká intenzivní lokální bolest, často slyšitelný zvuk roztržení. Diagnostika Pro správnou diagnózu je klíčové klinické vyšetření. Pozorujeme otok, prosáknutí, často hematom a hmatný defekt nejčastěji v charakteristické hypovaskulární zóně 3 6 cm nad distálním úponem Achillovy šlachy na patní kost (16) (17). Je popsaných několik klinických testů, které vedou ke stanovení správné diagnózy. Nejznámější Thompsonův (18) test bývá spolehlivě pozitivní. V literatuře je uváděn pod jménem Thompson, i když test poprvé popsal Simmonds (19). Thompson a Doherty přispěli k jeho popularizaci. Při testu vyšetřovaný leží v poloze na břiše, nohy svěšené přes okraj lůžka. Při stlačení musculus gastrocnemius vyšetřujícím, dochází ke zkrácení svalu a následné plantyflexi nohy. V případě ruptury Achillovy šlachy k pohybu nohy nedochází Thompsonův test je pozitivní (obrázek 1). 7

8 Obrázek 1 - Thompsonův test Dalším používaným klinickým testem při diagnostice ruptury Achillovy šlachy je Matlesův (20) test. Vyšetřovaný leží v poloze na břiše, aktivní flexe v kolenních kloubech vede ke zkrácení musculus gastrocnemius a následné plantyflexi nohy. Při ruptuře Achillovy šlachy k pohybu nohy nedochází, nebo noha propadne do mírné dorsiflexe Matlesův test je pozitivní (obrázek 2). Test je pozitivní i v případě chronického defektu, nebo elongaci Achillovy šlachy při zahojení ve špatném postavení. Obrázek 2 - Matlesův test 8

9 K dalším méně známým a pro svou bolestivost téměř nepoužívaným testem patří O`Brienův a Copelandův test. O`Brienův (21) test - vyšetřovaný leží v poloze na břiše, nohy svěšené přes okraj lůžka. Vyšetřující zavede jehlu do Achillovy šlachy těsně mediálně od středu 10 cm nad úponem. Nohu dále převádí do plantární a dorsální flexe. Jestli je šlacha distálně od jehly intaktní, pohybuje se jehla v opačném směru jako noha. Jestli je šlacha roztržena, nepohybuje se jehla vůbec, nebo jen lehce, ve směru pohybu nohy, tažena kůží. Copelandův (22) test - vyšetřovaný leží v poloze na břiše, nohy svěšené přes okraj lůžka. Na lýtko má naložený turniket. Vyšetřující převádí nohu do dorsální flexe. Jestli je Achillova šlacha intaktní, tlak by měl stoupnout o mmhg. Při ruptuře šlachy tlak stoupá jen málo nebo vůbec. Zobrazovací metody jsou důležité pro vyloučení kostního defektu a potvrzení nálezu v nejasných případech. Standardně se zhotovuje bočná RTG projekce (obrázek 3, 4) a ultrazvukové vyšetření Achillovy šlachy. V případě potřeby magnetická rezonance. Obrázek 3 RTG fyziologický nález Kagerův trojúhelník - tukové znamení a přední okraj Achillovy šlachy 9

10 Obrázek 4 - RTG obraz ruptury Achillovy šlachy I když klinické vyšetření není pro zkušeného lékaře problémem (23), je při primárním vyšetření chybně diagnostikováno až 25% ruptur Achillovy šlachy (3). Pacientům je často doporučováno odlehčování končetiny do odeznění stavu a lokální terapie nesteroidními antirevmatiky, případně je naložena sádrová fixace na několik týdnů. Konzervativní terapie však nepřináší optimální funkční výsledky, není kauzálním řešením. Výskyt chronických ruptur Achillovy šlachy proto není nijak ojedinělý. Možnosti řešení akutní ruptury Mini invazivní sutury Jedná se o techniky, kdy je steh sutury poraněné Achillovy šlachy aplikován z několika perkutánních incizí. Princip sutur je stejný, liší se jen způsobem provedení. Mezi nejznámější a rovněž nejvíce rozšířené patří techniky podle Ma a Griffithse (obrázek 5) (24), podle Webba a Bannistera (obrázek 6) (25) a podle Carmonta a Maffulliho (obrázek 7) (26). Pro správné 10

11 perkutánní naložení stehu lze využít i speciálního instrumentária vyvinutého firmou Integra LifeSciences - Achillon System (obrázek 8) (27) (28). Obrázek 5 - miniinvazivní sutura podle Ma a Griffithse Obrázek 6 - miniinvazivní sutura podle Webba a Bannistera 11

12 Obrázek 7 - miniinvazivní sutura podle Carmonta a Maffulliho Obrázek 8 - miniinvazivní sutura technikou Achillon System 12

13 Otevřené sutury Jedná se o techniky kdy je steh sutury poraněné Achillovy šlachy aplikován z otevřeného standardního posteromediálního přístupu k Achillově šlaše. Princip sutur je rovněž stejný, liší se jen způsobem provedení. Za standardní je považována technika podle Bunnela (obrázek 9), technika podle Kesslera (obrázek 10), zamykací steh podle Krackowa (obrázek 11) (29) užívaný i při suturách šlach v jiných lokalitách. Za nejpevnější je považována trojsvazková technika triple bundle (obrázek 12) (30). Obrázek 9 - otevřená sutura podle Bunnela 13

14 Obrázek 10 - otevřená sutura podle Kesslera Obrázek 11 - otevřená sutura podle Krackowa 14

15 Obrázek 12 - otevřená sutura technika "triple bundle" Možnosti řešení - rozsáhlé a chronické ruptury Byla popsána řada možností operačního řešení ruptur Achillovy šlachy v případech, kde není možná běžná sutura end to end. Tyto techniky lze rozdělit na statické a dynamické. Statické plastiky Jde o techniky bez podpůrné funkce jiného svalu, s využitím překlopení části fascie flap musculus gastrocnemius, VY plastiky fascie musculus gastrocnemius, nebo techniky s využitím volného šlachového nebo fasciálního štěpu. Překlopení části fascie flap musculus gastrocnemius : Technika podle Silfverskiölda (31), při které se překlápí pruh z centrální části fascie musculus gastrocnemius (obrázek 13). 15

16 Obrázek 13 - technika podle Silfverskiölda Techniku podle Boswortha (32), překlápí se delší a tenčí pruh z centrální části fascie musculus gastrocnemius, rozdílný je rovněž způsob přemostění defektu a ukotvení štěpu do distálního pahýlu Achillovy šlachy a do calcanea (obrázek 14). 16

17 Obrázek 14 - technika podle Boswortha Technika podle Lindholma (33), při které se naopak centrální část fascie musculus gastrocnemius ponechává intaktní, do defektu se překlápí dva tenčí pruhy s mediální a laterální části fascie (obrázek 15). 17

18 Obrázek 15 - technika podle Lindholma VY plastika fascie musculus gastrocnemius : Technika podle Abrahama a Pankovicha (34) využívá princip VY plastiky fascie musculus gastrocnemius (obrázek 16). 18

19 Obrázek 16 - technika podle Abrahama a Pankovicha Volný šlachový nebo fasciální štěp : Technika podle Bugga a Boyda (35) spočívá v přemostění defektu Achillovy šlachy 3 pruhy z volného štěpu fascie lata. Zbylou částí štěpu fascie lata se defekt obalí (obrázek 17). 19

20 Obrázek 17 - technika podle Bugga a Boyda Technika podle Maffulliho a Leadbettera (36) využívá přenosu volného šlachového štěpu musculus gracilis, jenž protahuje tunelem v proximálním a distálním pahýlu Achillovy šlachy (obrázek 18). 20

21 Obrázek 18 - technika podle Maffulliho a Leadbettera Technika podle Lynna (37) využívá přenosu částečně volného šlachového štěpu z musculus plantaris volná je jen jeho distální část, která se upravuje do tvaru membrány, jenž přemosťuje a obaluje defekt Achillovy šlachy. Proximální spojení šlachy se svalovým bříšek zůstává intaktní (obrázek 19). 21

22 Obrázek 19 - technika podle Lynna Dynamické plastiky Jde o techniky svalového transferu s využitím jeho aktivní funkce a cévního zásobení. Technika podle Teuffera (38) využívá transferu šlachy musculus peroneus brevis, která se po uvolnění od jeho úponu na bázi V. metatarsu provleče tunelem navrtaným do calcanea a fixuje proximálně (obrázek 20). 22

23 Obrázek 20 technika podle Teuffera Modifikaci této techniky popsali Turco a Spinella (39). Rozdílné je ukotvení šlachy musculus peroneus brevis provlečením přes tunel v distálním pahýlu Achillovy šlachy, bez vrtání tunelu do calcanea (obrázek 21). 23

24 Obrázek 21 - modifikace podle Turco a Spinella Technika podle Manna (40) využívá transferu šlachy FDL, kterou řezem uvolňuje těsně před větvením pro jednotlivé prsty a distální pahýl suturuje ke šlaše FHL. Uvolněnou šlachu přesouvá do defektu Achillovy šlachy, který přemosťuje, šlachu fixuje k distálnímu pahýlu Achillovy šlachy. Tento transfer doplňuje o překlopení fascie musculus gastrocnemius jako při technice podle Silfverskiölda (31) (obrázek 22). 24

25 Obrázek 22 - technika podle Manna Technika podle Wapnera (41) využívá transferu šlachy FHL, kterou řezem uvolňuje v oblasti Henryho uzlu. Distální pahýl suturuje ke šlaše FDL. Uvolněnou šlachu přesouvá do defektu Achillovy šlachy, který přemosťuje, šlachu fixuje přes kostní kanál navrtaný do calcanea a k distálnímu pahýlu Achillovy šlachy (obrázek 23). Toto řešení je modifikací původní techniky podle Hansena (42), který přemosťuje defekt Achillovy šlachy bříškem svalu FHL bez distálního uvolnění jeho šlachy. Obrázek 23 - plastika podle Keith L. Wapnera 25

26 Možnosti řešení indikace Při řešení ruptur Achillovy šlachy, obzvlášť v případě rozsáhlých defektů, je často obtížné rozhodnout se pro správnou techniku ošetření nebo jejich kombinaci. Bylo publikováno několik dělení, které se snaží defekty Achillovy šlachy klasifikovat a navrhnou optimální řešení. Myerson (42) : Defekt 1 2 cm : end to end sutura, fasciotomie zadního kompartmentu Defekt 2 5 cm : VY plastika fascie musculus gastrocnemius, příležitostně šlachový transfer Defekt víc než 5 cm : šlachový transfer, případně kombinace s překlopením části fascie flap musculus gastrocnemius Kuwada (43) : Defekt parciální : konzervativní terapie fixací Defekt do 3 cm : end to end sutura Defekt 3 6 cm : překlopení části fascie flap musculus gastrocnemius, případně syntetická náhrada Defekt víc než 6 cm : VY plastika fascie musculus gastrocnemius, doplnění o volný šlachový štěp, nebo syntetickou náhradu Den Hartog (44) : Defekt méně než 2 cm : end to end sutura Defekt 2-5 cm : transfer šlachy FHL a VY plastika fascie musculus gastrocnemius Defekt víc než 5 cm : transfer šlachy FHL a překlopení části fascie flap musculus gastrocnemius Defekt víc 10 cm : transfer šlachy FHL, allograft Achillovy šlachy 26

27 Maffulli a Ajis (45) : End to end - jestli to jde Transfer šlachy musculus peroneus brevis - když není možná sutura end to end Transfer šlachy FDL - jestli je defekt rozsáhlejší než je možné ošetřit transferem šlachy musculus peroneus brevis Vyhýbat se syntetickým náhradám Volný štěp šlachy musculus gracilis nebo musculus semitendinosus - jestli je defekt větší než 6,5 cm 27

28 Historie Původ názvu Achillovy šlachy je spjat s řeckou mytologií. Pochází z Homérovy knihy Ilias, datované kolem 8. staletí před naším letopočtem. Vypráví příběh nejudatnějšího bojovníka Achillea, syna Pelea, krále Myrmidonov ve Ftii a mořské nymfy Thetis. Ta chtěla Achillea učinit nezranitelným, ponořením do posvátné řeky Styx. No pata, za kterou ho držela, zůstala suchá. Syn trojského krále Priama, Paris, odloudil spartskému králi Ménelaovi jeho ženu, krásnou Helenu. Pohaněný Ménelaos vyzval proto všechny řecké vládce k vojenské výpravě proti Troji. Řekové město obléhali, ale nemohli ho dobýt. Boj už trval devět let se střídavým štěstím pro obě strany, když tu vypukl spor mezi nezranitelným bojovníkem Achillem a vůdcem řecké výpravy Agamemnónem. Uražený Achilles odmítl účastnit se dalšího boje. Když však padl jeho věrný přítel Patrokles, rozhodl se, že pomstí přítelovu smrt a po urputném boji zabil nejslavnějšího trojského hrdinu Hektora. Sám se však nedočkal konce války. Byl zasažen šípem do jediného zranitelného místa na svém těle - do paty (46). V anatomické terminologii se Achillova šlacha prvně objevuje u Hippokrata z Kósu (kolem před naším letopočtem) pod názvem neura megala. Claudius Galenos z Pergama ji označuje nervus calcis. U Avicenny (Ibn Síná, celým jménem Abú Alí al - Husajn ibn Abdulláh ibn Síná ( )) se objevuje v latinském překladu jako chorda Hippocratis a chorda magna Hippocratis. Andreas Vesalius Bruxellensis ( ) uvádí název tendo latus. Jeden z nejznámějších chirurgů renesance, Ambroise Paré ( ), používá termín tendon du talon, dánský lékař Gaspard (Caspar Berthelsen) Bartholinus mladší ( ) tendo validissimus, vlámský anatom Phillip Verheyen ( ) ve svém díle Corporis humani anatomiae liber primus (1693) uvádí termín chorda Achillis. Mondino de Luzzi (Mundinus) ( ), anatom na Boloňské univerzitě, užívá, stejně jako alexandrijský anatom Rufus z Efesu (1. století), termín nervus latus, ale také nervus crassus. Prvním, kdo použil spojení moderního termínu pro šlachu tendo a eponyma Achilles byl Jean - Louis Petit ( ), který ve svém francouzsky psaném díle L art de guerir les maladies des os (1705) uvádí termín tendon d Achille. Německý anatom Lorenz Heister ( ) v díle Descriptio novi generis plantae rarissimae et speciosissimae 28

29 africanae (1717) používá latinský termín tendo Achillis. Profesor vídeňské univerzity Joseph Hyrtl ( ) dává ve svém díle Onomatologia anatomica (1880) ke zvážení termín tendo Hectoris, protože právě mrtvý Hector byl tažen Achillem po trójském bojišti na řemeni provlečeném za patní šlachu. Později bylo totéž provedeno Achillovi (47). V Bazileji ( 1895 ) byla vytvořena mezinárodně uznávaná anatomická nomenklatura BNA, která zařadila název tendo calcaneus (Achillis). O 40 let později se v INA (1935) objevuje název tendo musculi tricipitis surae, který je však zase v Paříži v roce 1955 v PNA změněn zpět na tendo calcaneus (Achillis). V roce 1998 vydává FCAT poslední verzi latinské nomenklatury - TA, která doporučuje termín tendo calcaneus (A ) a v souboru eponym uvádí termín Achilles tendon. První část A04 znamená kapitolu svalová soustava, dále skupina 7 označuje skupinu svaly dolní končetiny, 02 značí vlastní svaly a 48 je přímo termín patní šlacha. I přesto, že od roku 1895 existují doporučené termíny, stále se dnes setkáváme se špatně použitými anglickými termíny pro Achillovu šlachu. Již výše zmíněný správný termín Achilles tendon můžeme v literatuře nalézt pod různými názvy (48). 29

30 Cíl práce Na základě závěrů publikovaných v původní práci Keith L. Wapnera Repair of chronic Achilles tendon rupture with flexor hallucis longus tendon transfer jsme se rozhodli ošetřit skupinu pacientů s rozsáhlým defektem Achillovy šlachy popsaným způsobem, dále pacienty sledovat, ověřit klinické výsledky a spokojenost pacientů s výsledkem ošetření, zhodnotit vhodnost užití této techniky v zmíněné indikaci. Od všech pacientů byl získán informovaný souhlas se zařazením do studie. V průběhu několika operací došlo opakovaně k diskrepanci mezi lokálním nálezem a běžně popisovanou anatomickou strukturou v oblasti křížení šlach FHL a FDL. To nás vedlo k rozhodnutí, v experimentální části této práce podrobně prozkoumat zmíněnou anatomickou lokalitu na kadaverech, a pokusit se najít orientační bod na noze, vzhledem k existujícím anatomickým strukturám, podle kterého by bylo možné proniknout ke spojení šlach FHL a FDL miniinvazivním způsobem, a tím zlepšit operační techniku odběru šlachy FHL nebo FDL při operačních postupech využívajících transfery těchto šlach při ortopedických operacích. Obě části studie proběhly se souhlasem etické komise. 30

31 Klinická část Materiál a metoda V období jsme na ortopedicko traumatologickém oddělení Nemocnice Znojmo ošetřili modifikovaným 2 incizním operačním postupem podle Wapnera (transferem šlachy FHL) 20 pacientů, z toho 14 pacientů s chronickou rupturou Achillovy šlachy a 6 pacientů s akutním poraněním, kde pro degeneraci šlachy a rozsáhlý defekt nebyla primární sutura možná. Jeden z pacientů byl touto technikou ošetřen pro akutní lézi bilaterálně, v rozmezí 12 měsíců. Všichni pacienti byli muži, průměrný věk 47 let (35 59). Pacienti s chronickou rupturou byli ošetřeni 3 6 týdnů po úrazu, mezitím byli léčeni konzervativně sádrovou fixací, ortézou, lokální a celkovou (perorální) aplikací nesteroidních antirevmatik, 1 pacient nebyl léčen vůbec. Standardně bylo před výkonem provedeno klinické vyšetření, RTG snímek a ultrazvukové vyšetření Achillovy šlachy. Pacienti byli sledování 1 rok po operaci. Stav byl hodnocen klinicky, včetně aktivní flexe palce (Tabulka 1) a dle American Orthopaedic Foot and Ankle Society Hindfoot score (Tabulka 4). aktivní flexe palce bez omezení mírné omezení ( deficit méně než ½ rozsahu pohybu ) Tabulka 1 - aktivní flexe palce omezení ( deficit více než ½ rozsahu pohybu ) body flexe 0 Zjišťována byla spokojenost pacientů s celkovým výsledkem operace a jejich vnímání případného pooperačního omezení aktivní flexe palce, dle předem stanovených kritérií (Tabulka 2, Tabulka 3). 31

32 spokojen částečně spokojen nespokojen spokojenost s operací Tabulka 2 - spokojenost s operací nevnímáno negativně vnímáno negativně omezení flexe palce 1 0 Tabulka 3 - omezení flexe palce 32

33 American Orthopaedic Foot and Ankle Society Test hlezna a přednoží ( 100 bodů ) Bolest ( 40 bodů ) Žádná Mírná, občasná Střední, denně Silná, trvalá 40 bodů 30 bodů 20 bodů 0 bodů Funkce ( 50 bodů ) Omezení aktivity, nutnost opory Bez omezení, bez opory Bez omezení denních aktivit, omezení rekreačních aktivit, bez opory Omezení denních a rekreačních aktivit, hůl Výrazné mezení denních a rekreačních aktivit, chodítko, vozík, berle, ortéza 10 bodů 7 bodů 4 bodů 0 bodů Maximální délka chůze Víc než 6 bloků ( 600 m ) 5 bodů 4 6 bloků ( m ) 4 bodů 1 3 bloků ( m ) 2 bodů míň než 1 blok ( 100 m ) 0 bodů Druh terénu Bez potíží v každém terénu Mírné potíže na nerovném terénu, na schodech, do kopce, s kopce, na žebříku Výrazné potíže na nerovném terénu, na schodech, do kopce, s kopce, na žebříku Abnormality chůze kulhání Žádné, lehké Zřejmé Výrazné Sagitální pohyb ( flexe extenze ) Normální, případně mírné omezení ( do 15 ) Střední omezení ( ) Výrazné omezení ( víc než 30 ) Pohyb přednoží ( inverse everse ) Normální, případně mírné omezení ( 75% -100% normy ) Střední omezení ( 25% - 74% normy ) Výrazné omezení ( míň než 25% normy ) Stabilita hlezna ( anteroposterior, varus valgus ) Stabilní Nestabilní Postavení nohy ( 10 bodů ) Dobré, bez deformity Vyhovující, naznačená deformita, asymptomatické Nesprávné, plochonoží, symptomatické 5 bodů 3 bodů 0 bodů 8 bodů 4 bodů 0 bodů 8 bodů 4 bodů 0 bodů 6 bodů 3 bodů 0 bodů 8 bodů 0 bodů 10 bodů 5 bodů 0 bodů Tabulka 4 - AOFAS, test hlezna a přednoží 33

34 Operační řešení bylo provedeno pod antibiotickou clonou 24 hodin, jako prevence tromboembolické nemoci byl použit nízkomolekulární heparin. Pacienti byli pooperačně ambulantně sledovaní po 12 dnech při extrakci stehů, po 3 týdnech jsme končetinu přesádrovali z 10 plantyflexe do 0 postavení, po 6 týdnech jsme odstranili sádrovou fixaci a přiložili hlezenní ortézu na dalších 6 týdnů, zahájili jsme rehabilitační program pod vedením fyzioterapeuta 3 x týdně, s postupnou zátěží končetiny. Po 3 měsících jsme umožnili pacientům plnou zátěž končetiny bez opory, bez bandáže. Sportovní aktivitu jsme u pacientů omezovali 6 měsíců. Operační technika Pacient může být polohován různě, podle zvyklostí operatéra. Nám se nejvíce osvědčila poloha na břiše, s podložením operované končetiny v semiflexi kolenního kloubu 20 tak, aby noha volně visela přes okraj podložky. Druhá dolní končetina mírně spuštěna na operačním stole. Operační pole chystáme tak, aby byla umožněna precizní identifikace pohybů palce a ostatních prstů v průběhu operace. Operujeme bez použití turniketu, ve svodné nebo celkové anestézii. První kožní incizi vedeme na posteromediální straně bérce, při mediálním okraji Achillovy šlachy, v rozsahu cca cm. Distálně řez zasahuje až k tuber calcanei. Postupujeme ostře, bez preparace, přes podkoží, fascii a peritenonium, v dostatečném rozsahu pro identifikaci a uvolnění proximálního i distálního pahýlu Achillovy šlachy, v případě potřeby neváháme ránu rozšířit. Dále provádíme debridement obou pahýlů šlachy, zvažujeme rozsah defektu a kvalitu šlachy pro suturu end to end, případně možnost využití některé statické plastiky bez podpůrné funkce jiného svalu. 34

35 Obrázek 24 - defekt Achillovy šlachy Když je rozhodnuto o použití techniky transferu šlachy FHL, pronikáme opatrně v místě defektu Achillovy šlachy uprostřed přes fascii k hluboké dorsální skupině svalů bérce. Postupně je preparujeme za pečlivé ochrany nervově cévního svazku. Jeho přesné určení je nezbytné. Naopak přesná identifikace jednotlivých svalů a šlach je v této fázi operace často obtížná a není nevyhnutná. Po izolaci 3 šlach a nervově cévního svazku pokračujeme na přednoží. 35

36 Obrázek 25 - FHL Další kožní incizi vedeme na mediální straně nohy cca 5 cm pod mediálním malleolem anteroplantárně v rozsahu cca 5 cm. Opatrně pronikáme z boku mezi musculus abductor hallucis a plantární aponeurózou do hloubky mezi svaly planty tak, abychom neporanili arterii plantaris medialis a nervus plantaris medialis, který doprovází v ryze mezi musculus abductor hallucis a musculus flexor hallucis brevis. Dále postupně preparujeme šlachy FHL a FDL, místo jejich spojení Henryho uzel, jehož poloha a struktura, jak dále ukážeme, je variabilní. 36

37 Obrázek 26 - mediální kožní incize - Henryho uzel Obě šlachy věšíme na silikonové hadičky a na základě pohybů prstů při tahu za jednotlivé šlachy je identifikujeme. Při tahu za šlachu musculus flexor digitorum dochází k flexi II. V. prstu, při tahu za šlachu FHL se flektuje palec a II. prst nebo II. i III. prst. Stejným způsobem identifikujeme šlachy i v první ráně. Po pečlivé identifikaci každé ze šlach, jejich spojení suturujeme proximálně od odstupu spojky ze šlachy FHL nevstřebatelným materiálem. Provádíme tenotomii šlachy FHL proximálně od sutury a po jemném uvolnění vytáhneme z kanálu za mediálním malleolem do první rány. 37

38 Obrázek 27 protažení šlachy Většinou máme k dispozici šlachu průměru 7 12 mm o délce cm. Distální konec šlachy rozdělíme podélně na 2 poloviny v nevyhnutném rozsahu tak, aby byla umožněna její inzerce k distálnímu pahýlu Achillovy šlachy a ke calcaneu ve tvaru V. Suturu provádíme pevnými vstřebatelnými stehy. Šlachu FHL přiměřeně tonizujeme v plantyflexi nohy 10. Proximální pahýl Achillovy šlachy adaptačně suturujeme k bříšku FHL. 38

39 Obrázek 28 - šlacha FHL Obrázek 29 - rekonstrukce defektu Achillovy šlachy 39

40 Obrázek 30 - rekonstrukce defektu Achillovy šlachy Hemostázu zabezpečujeme průběžně elektrokoagulací, zavádíme Redonovu drenáž a obě rány suturujeme v anatomických vrstvách. Pooperačně fixujeme dorsální sádrovou dlahou pod koleno v 10 plantyflexi nohy. 40

41 Obrázek 31 - výsledná sutura 41

42 Výsledky a statistické zhodnocení Peroperačně a pooperačně jsme nezaznamenali žádnou vážnou komplikaci (poranění nervů a cév, infekci, tromboembolickou nemoc, opožděné hojení kožního krytu, rerupturu), průměrná délka operace byla 70 min (55 min 90 min), průměrná doba hospitalizace 7 dní (5 10 dní). Výsledky AOFAS Hindfoot score předúrazového stavu byly získány retrospektivně, poúrazové a další výsledky byly získány prospektivně. Stav jsme hodnotili při klinických kontrolách po 6 týdnech, po 3 měsících, po 6 měsících a po 1 roce (tabulky 5 10). pacient ruptura věk bolest omezení aktivity, opora maximální délka chůze druh terénu kulhání flexe, extenze inverse, everse Tabulka 5 - AOFAS Hindfoot score před úrazem stabilita hlezna postavení nohy 1 CH CH CH CH CH A CH A A A CH A CH CH CH A CH CH A CH CH celkem 42

43 pacient ruptura věk bolest omezení aktivity, opora maximální délka chůze druh terénu kulhání flexe, extenze inverse, everse Tabulka 6 - AOFAS Hindfoot score po úrazu stabilita hlezna postavení nohy 1 CH CH CH CH CH A CH A A A CH A CH CH CH A CH CH A CH CH celkem pacient ruptura věk bolest omezení aktivity, opora maximální délka chůze druh terénu kulhání flexe, extenze inverse, everse Tabulka 7 - AOFAS Hindfoot score 6 týdnů po operaci stabilita hlezna postavení nohy 1 CH CH CH CH CH A CH A A A CH A CH CH CH A CH CH A CH CH celkem 43

44 pacient ruptura věk bolest omezení aktivity, opora maximální délka chůze druh terénu kulhání flexe, extenze inverse, everse Tabulka 8 - AOFAS Hindfoot score 3 měsíce po operaci stabilita hlezna postavení nohy 1 CH CH CH CH CH A CH A A A CH A CH CH CH A CH CH A CH CH celkem pacient ruptura věk bolest omezení aktivity, opora maximální délka chůze druh terénu kulhání flexe, extenze inverse, everse Tabulka 9 - AOFAS Hindfoot score 6 měsíců po operaci stabilita hlezna postavení nohy 1 CH CH CH CH CH A CH A A A CH A CH CH CH A CH CH A CH CH celkem 44

45 pacient ruptura věk bolest omezení aktivity, opora maximální délka chůze druh terénu kulhání flexe, extenze inverse, everse Tabulka 10 - AOFAS Hindfoot score 1 rok po operaci stabilita hlezna postavení nohy 1 CH CH CH CH CH A CH A A A CH A CH CH CH A CH CH A CH CH celkem před 6 týdnů po 3 měsíce 6 měsíců 1 rok po pacient strana ruptura věk po úrazu úrazem operaci po operaci po operaci operaci 1 P CH L CH P CH P CH L CH P A P CH L A P A P A P CH L A L CH P CH P CH P A L CH P CH L A P CH P CH celkem 94,43 27,24 49,29 80,67 91,10 92,62 Tabulka 11 - AOFAS Hindfoot score - celkové výsledky 45

46 Graf 1 - AOFAS Hindfoot score - celkové výsledky Při základním hodnocení souboru výsledků se ukázalo, že všechny proměnné nemají normální rozdělení. Pro další statistické hodnocení jsme tedy použili neparametrické testy, při p = 0,05. Neparametrickým Wilcoxonovým testem jsme porovnali všechny výsledné páry proměnných. Nesignifikantní diference jsme zjistili jen při komparaci dvojic před úrazem po 1 roce a po 6 měsících po 1 roce. Příslušné hodnoty p = 0,347 a p = 0,125 (tabulka 12, 13, 14). po 6T - po úrazu po 3M - po úrazu po 6M - po úrazu po 1R - po úrazu po 3M - po 6T Exact Sig. ( 2-tailed ) 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 Tabulka 12 - NPar Wilcoxon test po 6M - po 6T po 1R - po 6T po 6M - po 3M po 1R - po 3M po 1R - po 6M Exact Sig. ( 2-tailed ) 0,000 0,000 0,000 0,000 0,125 Tabulka 13 - NPar Wilcoxon test pokračování 46

47 po úrazu - před úrazem po 6T - před úrazem po 3M - před úrazem po 6M - před úrazem po 1R - před úrazem Exact Sig. ( 2-tailed ) 0,000 0,000 0,000 0,029 0,347 Tabulka 14 - NPar Wilcoxon test pokračování Dále jsme sledovali, jestli se neobjeví signifikantní rozdíl mezi přeměnnými vzhledem k rozdělení podle poraněné strany (tabulka 15, 16, graf 2), věku (tabulka 17, 18, graf 3), nebo typu ruptury (tabulka 19, 20, graf 4). K tomuto zjišťování jsme použili párový neparametrický Mann Whitneyho test. strana P strana L n 14 7 před úrazem 97,00 89,29 po úrazu 28,86 24,00 6 týdnů po operaci 53,93 40,00 3 měsíce po operaci 84,57 72,86 6 měsíců po operaci 94,00 85,29 1 rok po operaci 95,57 86,71 Tabulka 15 - AOFAS Hindfoot score - podle strany před úrazem po úrazu 6 týdnů po operaci 3 měsíce po operaci 6 měsíců po operaci 1 rok po operaci Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)],360(a),172(a),046(a),172(a),360(a),322(a) Tabulka 16 - NPar Mann Whitney test podle strany 47

48 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 strana P strana L 0,00 před úrazem po úrazu 6 týdnů po operaci 3 měsíce po operaci 6 měsíců po operaci 1 rok po operaci Graf 2 - AOFAS Hindfoot score - podle strany vek vek n 12 9 před úrazem 97,33 90,56 po úrazu 26,50 28,22 6 týdnů po operaci 48,58 50,22 3 měsíce po operaci 82,25 78,56 6 měsíců po operaci 94,00 87,22 1 rok po operaci 95,67 88,56 Tabulka 17 - AOFAS Hindfoot score - podle věku před úrazem po úrazu 6 týdnů po operaci 3 měsíce po operaci 6 měsíců po operaci 1 rok po operaci Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)],129(a),917(a) 1,000(a),602(a),310(a),422(a) Tabulka 18 - NPar Mann Whitney test podle věku 48

49 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 vek vek ,00 před úrazem po úrazu 6 týdnů po operaci 3 měsíce po operaci 6 měsíců po operaci 1 rok po operaci Graf 3 - AOFAS Hindfoot score - podle věku ruptura A ruptura CH n 7 14 před úrazem 96,86 93,21 po úrazu 24,00 28,86 6 týdnů po operaci 49,29 49,29 3 měsíce po operaci 88,29 76,86 6 měsíců po operaci 96,14 88,57 1 rok po operaci 97,86 90,00 Tabulka 19 - AOFAS Hindfoot score - podle typu ruptury před úrazem po úrazu 6 týdnů po operaci 3 měsíce po operaci 6 měsíců po operaci 1 rok po operaci Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)],689(a),322(a),856(a),067(a),255(a),110(a) Tabulka 20 - AOFAS Hindfoot score - podle typu ruptury 49

50 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 ruptura A ruptura CH 0,00 před úrazem po úrazu 6 týdnů po operaci 3 měsíce po operaci 6 měsíců po operaci 1 rok po operaci Graf 4 - AOFAS Hindfoot score - podle typu ruptury Aktivní flexe palce byla pooperačně výrazně omezena u 1 pacienta, mírně omezena u 6 pacientů, 1 pacient neflektoval aktivně palec vůbec, ostatních 12 pacientů (jeden bilaterálně) mělo aktivní flexi palce (spolu s ostatními prsty) bez omezení (tabulka 21). 50

51 před 6 týdnů po 3 měsíce 6 měsíců 1 rok po pacient strana ruptura věk operací operaci po operaci po operaci operaci 1 P CH L CH P CH P CH L CH P A P CH L A P A P A P CH L A L CH P CH P CH P A L CH P CH L A P CH P CH průměr 3 0,71 1,9 2,48 2,48 Tabulka 21 - aktivní flexe palce Z 8 pacientů s omezením aktivní flexe palce nohy tento fakt vnímali negativně 4 pacienti. S celkovým výsledkem operace bylo spokojeno 15 pacientů (jeden bilaterálně), 4 pacienti byli spokojeni částečně, 1 pacient byl nespokojen (tabulka 22). 51

52 pacient strana ruptura věk subjektivní hodnocení spokojenost s operací omezení flexe 1 P CH L CH P CH P CH L CH P A P CH L A P A P A P CH L A L CH P CH P CH P A L CH P CH L A P CH P CH průměr 0,81 1,67 Tabulka 22 - subjektivní hodnocení omezení flexe, spokojenost s operací 52

53 Diskuze Při hodnocení souboru pacientů jsme zjistili, že hodnota AOFAS Hindfoot score u přeměnné stabilita hlezna je v našem souboru pacientů konstantní (tabulky 5 10). To ukazuje, že do sledování byli zařazeni pacienti se stabilním hlezenním kloubem a úraz, ani následná operační terapie neměla na tuto stabilitu vliv. Výsledky AOFAS Hindfoot score postupně vzrostly se zlepšujícím se stavem pacientů z původní předoperační průměrné hodnoty 27,24 na 49,29 v 6 týdnech od operace, na 80,67 v 3 měsících po operačním výkonu, k průměrné hodnotě 91,10 v 6 měsících od operace a výsledné hodnotě 92,62 po 1 roce od operace (tabulka 11, graf 1). Ve srovnání s prací Den Hartoga (49), který sledoval 26 pacientů po transferu šlachy FHL u degenerace Achillovy šlachy, se výsledné průměrné hodnoty AOFAS Hindfoot score v naší skupině liší jen minimálně (89,00 vs. 92,62). Statistickým zhodnocením jednotlivých výsledků AOFAS Hindfoot score jsme zjistili, že je zřejmá signifikantní diference u všech srovnávaných přeměnných, kromě komparace předúrazového stavu s kontrolou 6 měsíců od operace a kontrolou 6 měsíců od operace s kontrolou po 1 roce (tabulka 12, 13, 14). Toto hodnocení nám ukazuje, že stav pacientů již 6 měsíců od operace nevykazuje signifikantní rozdíl se stavem pacientů před úrazem. Rovněž nelze očekávat signifikantní zlepšení stavu pacientů později než do 6 měsíců od operace. V průběhu sledování pacientů se zdálo, že skupina mladších pacientů (35 49 r.) dosahuje lepších klinických výsledků, vzhledem k tomu, že se jedná o aktivní pacienty s vysokým zájmem o průběh léčby, plně respektujících doporučení pooperační terapie (postupnou zátěž, možnosti fyzioterapie). Při statistickém prozkoumání výsledků AOFAS Hindfoot score se však signifikantní diference nepotvrdila (Tabulka 17, 18, graf 3). Rovněž se nepotvrdila statisticky signifikantní diference při srovnání pacientů s akutním poraněním Achillovy šlachy a pacientů s chronickou rupturou (tabulka 19, 20, graf 4). 53

54 Naopak při srovnání ošetřených pacientů vzhledem k poraněné straně je výsledek testu na hranici statistické významnosti (tabulka 15, 16, graf 2). Vzhledem ke klinickým výsledkům ho však hodnotíme jako nevýznamný. Z klinického pohledu na výsledky AOFAS Hindfoot score, je důležité poznamenat, že u pacientů, kteří nedosáhli ideální výsledné hodnoty po 1 roce od operace, měli jisté potíže hodnocené v AOFAS Hindfoot score již před úrazem (plochonoží, bolesti hlezna a přednoží, chůze v terénu). Do této skupiny patří i pacient s nejnižším výsledným skóre (77), který navíc nedodržoval předepsaný režim a s výsledkem je nespokojen. Omezení aktivní flexe palce je častou komplikací tohoto operačního výkonu (tabulka 21). Samostatná aktivní flexe vymizí úplně. Většina našich pacientů však tento stav nevnímá negativně při běžné ani sportovní aktivitě (tabulka 22). Pasivní pohyb palce v interfalangeálním ani metatarsofalangeálním kloubu nebyl pooperačně nijak omezen v žádném z případů. Všichni pacienti se do 6 měsíců od operace vrátili do původní práce a většina z nich je spokojena s celkovým výsledkem operace (tabulka 22). Ve světové odborné literatuře byla publikována řada možností operační léčby rozsáhlých nebo chronických ruptur Achillovy šlachy. Tyto postupy lze rozdělit na statické a dynamické. Při statických jde o plastiky bez podpůrné funkce jiného svalu : plastiky podle Lindholma (33), Silfverskiölda (31), Lynna (37), Boswortha (32), Bugga a Boyda (35), Abrahama a Pankovicha (34), Maffulliho a Leadbettera (36). Při dynamických jde o techniky se svalovým transferem, s využitím jeho aktivní funkce a cévního zásobení : musculus peroneus brevis Teuffer (38), Turco a Spinella (39), FDL - Mann (40), FHL Wapner (41). Techniky s využitím transferů svalů při řešení patologií v oblasti nohy jsou dávno hojně užívané při dysfunkci musculus tibialis posterior - flexibilní pes planovalgus, přenos šlachy FHL často v kombinaci s osteotomií kalkanea (50) (51) (52) (53), vzácněji se šlachy FHL a FDL využívají k vybalancování zadní nohy při nejrůznějších neuromuskulárních postiženích. 54

55 Z použitých svalů se z několika důvodů jako nejvhodnější jeví FHL. Peroperačně je po vypreparování k dispozici šlacha o průměru 7 12 mm, délky cm. Dle Silverovy studie (54) je šlacha FHL nejpevnější ze všech šlach, které lze k transferu v této lokalitě použít (FHL, FDL, musculus peroneus brevis, musculus plantaris longus). Operačním výkonem nedochází ke změně funkce svalu (plantyflexe), směr tahu vláken šlachy FHL je stejný jako u Achillovy šlachy. Operační přístup k FHL ze standardního řezu na mediální straně Achillovy šlachy, využívaného k její revizi, je ideální, bez nutnosti porušení laterálního kompartmentu a ohrožení nervově cévních struktur. Naší modifikací původní Wapnerovi operace jsme se snažili zjednodušit závěrečnou fázi transferu, vyhnout se relativně komplikovanému vrtání kanálu přes patní kost a dalšímu vnoření šlachy FHL do pahýlů Achillovy šlachy. Zcela dostačující je podélné rozdělení šlachy na dvě poloviny a jejich sutura k distálnímu pahýlu Achillovy šlachy (55). Odlišně od originální práce jsme postupovali i v pooperačním období. Doporučenou dobu fixace (4 týdny sádrová dlaha pod koleno v 15 planty flexi bez zátěže, následně 4 týdny v neutrální pozici s došlapováním) jsme zkrátili v každé fázi o 1 týden, rehabilitační program tedy začal o 2 týdny dřív. 55

56 Závěr Wapnerovu 2 incizní techniku transferu šlachy FHL lze považovat za vhodnou alternativu pro řešení chronických ruptur Achillovy šlachy, případně ji využít i při akutním poranění Achillovy šlachy, obzvlášť v případech rozsáhlého defektu šlachy s degenerací. Distální fixaci přesouvané šlachy je možné zmodifikovat a vyhnout se tak složité technice ukotvení, bez negativního ovlivnění výsledného stavu pacientů. Při následném správně vedeném rehabilitačním programu může být fixace sádrovou dlahou zkrácena na 6 týdnů. 56

57 Experimentální část Anatomie Dorzální skupina svalů bérce má svaly rozdělené do povrchové a hluboké vrstvy. Obě vrstvy jsou odděleny přídatným mezisvalovým septem, které jde od tibie k zadnímu osteofasciálnímu septu fibuly. Povrchovou vrstvu tvoří musculus triceps surae a musculus plantaris. Obrázek 32 - povrchová vrstva svalů bérce 57

58 Musculus triceps surae trojhlavý sval začíná dvěma povrchovými hlavami musculus gastrocnemius, caput mediale a caput laterale, na horních okrajích kondylů femuru. Obě hlavy vytvářejí bříška patrná na reliéfu lýtka (vnitřní bříško dosahuje distálněji), sval přechází v mohutnou Achillovu šlachu, upínající se na dolní konec zadní plochy tuber calcanei. Třetí složka, musculus soleus, začíná od hlavice fibuly a od tibie (linea musculi solei), oba začátky jsou spojeny šlašitým obloukem, arcus tendineus musculi solei, pod kterým probíhají ze zákolenní jámy na zadní stranu bérce (mezi povrchovou a hlubokou vrstvou svalů) arteria tibialis posterior a nervus tibialis. Mohutné svalové bříško musculus soleus se připojuje do Achillovy šlachy. Mezi musculus gastrocnemius a musculus soleus je vložen musculus plantaris, který dlouhou šlachou doprovází laterální hlavu musculus gastrocnemius a upíná se spolu s Achillovou šlachou. Achillova šlacha má složité prostorové uspořádání, neboť je společnou úponovou strukturou dvou svalů lišících se vzájemně úpravou i funkcí. Proto mění v proximodistálním směru postupně i svůj tvar. Těsně pod bříšky musculus gastrocnemius je plochá a široká, distálně se zužuje a zaobluje. Nejužší je asi 5 až 7 cm nad svým úponem. Odtud se opět poněkud rozšiřuje, takže její úponová část zcela překrývá dorzální plochu tuber calcanei. Na dorzální ploše šlachy jsou dobře patrné jemné štěrbiny mezi hrubšími svazky šlachových vláken, vyplněné řídkým vazivem, kudy do šlachy vstupují cévní větve. Na patní kosti se šlacha upíná v oblasti střední části dorzální plochy jejího hrbolu. Úponová oblast má na kosti podobu příčně orientovaného pruhu s lehce zprohýbaným povrchem. Na něm jsou i při malém zvětšení dobře patrné podélně orientované mělké žlábky a četné kostní kanálky podmíněné otisky a vlastním úponem šlachových vláken. Proximální část dorzální plochy hrbolu patní kosti má drsnější povrch a je od vlastní inzerční plochy odkloněna mírně vpřed a oddělena jemnou příčnou hranou. V těchto místech je uložena bursa calcanea, která je po stranách vidlicovitě obkroužena úponem okrajových vláken šlachy. Úpon šlachy tak připomíná vějíř, jehož distální vlákna vyzařují téměř až na spodní plochu tuber calcanei. Snopce vláken neprobíhají přímo v proximodistálním směru, ale jsou výrazně vinuty v táhlé spirále. Vlákna vycházející z caput mediale musculus gastrocnemius, tvoří proximálně mediální okraj šlachy, distálním směrem se stáčejí dozadu a laterálně, upínají se přibližně do středu inzerční plochy na tuber calcanei. K mediálnímu okraji inzerční plochy na calcaneu pak přicházejí vlákna 58

59 z musculus soleus. U Achillovy šlachy pravé dolní končetiny tedy rotují vlákna proti směru hodinových ručiček. Achillova šlacha nemá pravou synoviální pochvu, ale její zadní plocha je kryta několika vrstvami kluzného vaziva, nazývaného kliniky peritenonium. Toto vazivo proximálně přechází v povrchovou fascii musculus triceps surae. Na peritenonium naléhá povrchová fascie bérce. Na dorzální ploše tuber calcanei je mezi fascií a kůží vsunuta drobná bursa subcutanea calcanea. Na přední plochu šlachy naléhá pretendinózní tukový polštář, vyplňující prostor mezi šlachou a hlubokými flexory a svaly peroneálními. V bočné RTG projekci je tento prostor patrný jako tzv. Kagerův trojúhelník nebo Kagerovo tukové znamení (obrázek 3). Mezi dorzální plochou hrbolu patní kosti a úponovou části Achillovy šlachy je vsunut větší, klinicky významný tíhový váček, bursa calcanea. Je to relativně prostorný útvar. Jeho stěna zasahuje od příčné hrany na zadní ploše hrbolu přes jeho horní okraj asi 1,5 až 2 cm vpřed. Odtud vybíhá šikmo vzhůru proximodorzálně zpět k přední ploše Achillovy šlachy. Po ní se vrací zpět distálně ke calcaneu. V místě, kde se burza klade na patní kost, je kost povlečena asi 2 mm hrubou vrstvou chrupavky. Z horní stěny burzy vybíhá do její dutiny větší klínovitá synoviální řasa, která zasahuje hluboko mezi calcaneus a šlachu, a to prakticky v celé šířce burzy. Peritenonium je živeno četnými cévami, které k němu přicházejí z dorsální plochy fascia cruris. Navíc ve střední a distální části šlachy přispívají k výživě peritenonia periferní větvě arteria tibalis posterior a arteria peronea, prostřednictvím řečiště pretendinózního tukového polštáře. Většina větví zásobujících Achillovu šlachu probíhá v peritenoniu napříč a anastomozuje na přední a zadní ploše šlachy se stejnými větvemi druhé strany. Vzniklé oblouky jsou propojeny četnými podélnými spojkami, a tím se dotváří řídká a plošná peritenoniální cévní síť, která se distálně napojuje na rete calcaneum. Směrem vpřed, k dorzálnímu povrchu šlachy, jdou z této sítě nečetné cévy, které na jejím povrchu tvoří řidší plošnou síť s oky orientovanými převážně proximodistálně. Velká část větví této sítě vstupuje do nitra šlachy štěrbinami mezi nejsilnějšími snopci šlachových vláken. Proximální část cévní sítě má spojky do musculus gastrocnemius. V místě největšího zúžení šlachy, v tzv. kritickém 59