Masarykova univerzita Lékařská fakulta

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TEP KYČELNÍHO KLOUBU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Autor: Petra Jurmanová obor fyzioterapie Brno, březen 2010

2 Jméno a příjmení autora: Petra Jurmanová Název bakalářské práce: Léčebně - rehabilitační plán a postup po TEP kyčelního kloubu Title of bachelor's thesis: Medical rehabilitation program and process after total hip arthroplasty Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Rok obhajoby: 2010 Souhrn: Tato bakalářská práce pojednává o problematice totální endoprotézy kyčelního kloubu, obzvlášť léčebné rehabilitace. Obecná část zahrnuje anatomii kyčelního kloubu, druhy endoprotéz, aloplastiku a její hlavní indikace. Speciální část popisuje rehabilitační procedury aplikovatelné na pacienta po aloplastice. V kasuistické části aplikuji teoretické znalosti v praxi u konkrétního pacienta. Popisuji své zkušenosti během jeho hospitalizace a navrhuji dlouhodobý rehabilitační plán. Summary: This bachelor s thesis deals with knowledges of total hip replacement, especially medical rehabilitation. The general part includes anatomy of hip joint, types of replacements, arthroplasty and its main indications. The special part describes the rehabilitation procedures applicable to patient after arthroplasty. In the casuistry part I apply the theoretical knowledges in practice with concrete patient. I desribe my experiences during his hospitalization and propose the long term plan. Klíčová slova: Key words: kyčelní kloub, totální endoprotéza kyčelního kloubu, rehabilitace po TEP hip joint, total hip replacement, rehabilitation after total hip arthroplasty

3 Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

4 Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Veroniky Mrkvicové a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. V Brně dne.

5 Chtěla bych poděkovat vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Veronice Mrkvicové za odborné a milé vedení a poskytnutí cenných rad. Rovněţ děkuji za uţitečné rady a pomoc paní Marcele Korbičkové, za ochotu, trpělivost a příjemnou spolupráci svému pacientovi, panu KS, a své rodině za podporu během celého studia.

6 OBSAH ÚVOD OBECNÁ ČÁST ANATOMIE KYČELNÍHO KLOUBU - articulatio coxae SKELET KYČELNÍHO KLOUBU KLOUBNÍ POUZDRO, VAZY SVALY A JEJICH INERVACE CÉVNÍ ZÁSOBENÍ BIOMECHANIKA KYČELNÍHO KLOUBU KINEMATIKA KYČELNÍHO KLOUBU STATIKA KYČELNÍHO KLOUBU DYNAMIKA KYČELNÍHO KLOUBU - CHŮZE ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU HISTORIE TYPY ENDOPROTÉZ KOMPONENTY ENDOPROTÉZY Femorální komponenty Acetabulární komponenty MATERIÁL K VÝROBĚ ENDOPROTÉZY ALOPLASTIKA KYČELNÍHO KLOUBU INDIKACE Koxartróza Revmatoidní artritida Vývojová dysplazie kyčelního kloubu KONTRAINDIKACE OPERAČNÍ PŘÍSTUPY Anterolaterální přístup Watson-Jonesův Transgluteální přístup Bauerův Rozšířený transgluteální přístup Čechův a Sosnův Transfemorální přístupy Wagnerův a Čechův Laterální přístup Weberův Modifikovaný posterolaterální přístup Kocherův a Langenbeckův Extraperitoneální břišní přístup k pánevním cévám Leitzův Miniinvazivní přístup KOMPLIKACE Celkové komplikace Lokální komplikace REVIZNÍ OPERACE KYČELNÍHO KLOUBU SPECIÁLNÍ ČÁST KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE U TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU PŘEDOPERAČNÍ REHABILITACE... 34

7 2.1.2 POOPERAČNÍ REHABILITACE BĚHEM HOSPITALIZACE POSTHOSPITALIZAČNÍ REHABILITACE Zásady po operaci TEP kyčle Nevhodné aktivity Vhodné aktivity LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA REHABILITAČNÍ METODY PO IMPLANTACI TEP KYČELNÍHO KLOUBU STANDARDNÍ POSTUP LTV BĚHEM HOSPITALIZACE ERGOTERAPIE FYZIKÁLNÍ TERAPIE MECHANOTERAPIE TERMOTERAPIE HYDROTERAPIE MAGNETOTERAPIE FOTOTERAPIE ELEKTROTERAPIE BALNEOTERAPIE PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PÉČE PLÁN UCELENÉ REHABILITACE KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN KAZUISTIKA ZÁKLADNÍ ÚDAJE PACIENTA VSTUPNÍ VYŠETŘENÍ PACIENTA FYZIOTERAPEUTEM ANAMNÉZA VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Antropometrie Goniometrie Vyšetření svalové síly Palpační vyšetření lokální Vyšetření chůze REHABILITAČNÍ VSTUP VÝSTUPNÍ VYŠETŘENÍ PACIENTA FYZIOTERAPEUTEM VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Vyšetření postury aspekcí Palpační vyšetření lokální Vyšetření pánve, páteře Vyšetření olovnicí Antropometrie Goniometrie Vyšetření svalové síly Vyšetření zkrácených svalů Vyšetření pohybových stereotypů... 71

8 Vyšetření chůze ZHODNOCENÍ MÍRY SEBEOBSLUHY A SAMOSTATNOSTI DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN ZÁVĚR POUŢITÁ LITERATURA PŘÍLOHY... 80

9 POUŢITÉ ZKRATKY A SYMBOLY a. arteria ADL activity of daily living (potřeby denního ţivota) ATB antibiotikum CKP cervikokapitální endoprotéza DET distanční elektroterapie DK, DKK dolní končetina, dolní končetiny dx., l. dx. dexter, locatio dextra FNUSA Fakultní nemocnice u sv. Anny FW sedimentace erytrocytů (Fåhraeus-Westergrenova metoda) HK, HKK horní končetina, horní končetiny JIP jednotka intenzivní péče KFDR Katedra funkční diagnostiky a rehabilitace LDK, LHK levá dolní končetina, levá horní končetina lig., ligg ligamentum, ligamenta L-S lumbosakrální LTV léčebná tělesná výchova m., mm. musculus, musculi n., nn. nervus, nervi PDK, PHK pravá dolní končetina, pravá horní končetina PE polyetylen RTG rentgen SFTR roviny pohybů: sagitální, frontální, transverzální, rotační TEN trombembolická nemoc TEP totální endoprotéza TH-L thorakolumbální Součástí textu bakalářské práce jsou i všeobecně známé a uţívané zkratky, které v tomto seznamu neuvádím.

10 ÚVOD V důsledku rychlejšího ţivotního tempa, snahy o dosaţení stále lepších a lepších sportovních výkonů a v neposlední řadě díky rizikovým faktorům a míře obezity dochází ke sniţování věkové hranice, kdy je implantace endoprotézy kyčelního kloubu nutností. Ta byla do běţné praxe uvedena koncem 60. let minulého století a od té doby prodělala jak technika zákroku, tak i výběr materiálu a tvaru endoprotézy značné změny. V současné době patří aloplastika kyčelního kloubu mezi jeden z nejúspěšnějších operačních zákroků, operační techniky prochází i nadále neustálým zdokonalováním a jsou předmětem nemála vědeckých diskuzí. Ročně se v České republice implantuje více neţ kyčelních endoprotéz. Náhrada kloubu implantátem se začíná s pacientem konzultovat ve chvíli, kdy je kloub postiţen natolik, ţe se nelze spolehnout na jeho nosnost, omezuje ho při běţných činnostech, je bolavý, oteklý, často naplněn výpotkem. Podstoupení implantace TEP a následné léčebné rehabilitace je tedy pro mnoho lidí jedinou cestou k návratu do ţivota bez výraznějšího pohybového omezení a bolesti

11 1 OBECNÁ ČÁST 1.1 ANATOMIE KYČELNÍHO KLOUBU - articulatio coxae Kyčelní kloub je řazen díky své konfiguraci mezi jednoduché kulové klouby omezené (enarthrosis). Jamkou je centrální část os coxae - facies lunata acetabuli, hlavicí proximální část femuru - caput femoris (Grim, Druga, 2001) SKELET KYČELNÍHO KLOUBU Kost pánevní, os coxae, vzniká srůstem tří kostí - os ilium, ischii, pubis. Těla těchto kostí se stýkají v acetabulu, hluboké jamce kyčelního kloubu ve tvaru polokoule (poloměr cca 2, 5 cm). Jamku obkruţuje silný vazivový prstenec (labrum acetabuli), jehoţ úkolem je zvětšit kloubní povrch. Okraj jamky je ventrokaudálně přerušen hlubokým zářezem (incisura acetabuli), který je uzavřen lig. transversum acetabuli. Po obvodu acetabula se rozprostírá poloměsíčitá styčná plocha pro kloubní hlavici (facies lunata). Ta je pokryta kloubní chrupavkou, která je nejtlustší v proximální části, kde dosahuje aţ 3 mm. V centrální části acetabula je prohloubení o 3-5 mm v nepravidelnou jamku (fossa acetabuli). Zde není chrupavka, neboť jamku vyplňuje polštářek tukového vaziva (pulvinar acetabuli) tlumící nárazy pohybující se kloubní hlavice (Bartoníček, Heřt 2004; Grim, Druga 2001). Kost stehenní, femur - jde o nejdelší kost lidského těla, kterou rozdělujeme na caput (hlavici), collum (krček), corpus (tělo) a condyli femoris (kondyly). Z hlediska kyčelního kloubu je významný proximální konec, který lze rozdělit na hlavici, krček a trochanterický masiv. Caput femoris nese na svém povrchu kloubní plochu, jeţ co do rozsahu

12 odpovídá asi dvěma třetinám hlavice. Ta nemívá přesný tvar koule, nýbrţ je v kraniokaudálním směru mírně zploštělá. Kloubní chrupavka pokrývající hlavici dosahuje tloušťky 1-3 mm. Mediálně se na hlavici nachází malá trojhranná prohlubenina (fovea capitis femoris). Tato jamka slouţí nejen k inzerci lig. capitis femoris, ale nalezneme tu i drobné cévní otvory. Collum femoris dosahuje u dospělých lidí délky okolo 4-5 cm. Od hlavice je krček oddělen kostní vyvýšeninou (eminentia articularis colli femoris). Mediální část krčku má drsnější povrch, oproti tomu laterální je hladká v důsledku otisku pouzdra, které na tuto část naléhá v plné extenzi. Trochanterický masiv je tvořen mohutnými kostními vyvýšeninami: trochanter major, trochanter minor. Od krčku je ventrálně ohraničen průběhem linea intertrochanterica, dorzálně trochantery spojuje crista intertrochanterica. Mediálně se na trochanter major nachází vyhloubení (fossa trochanterica) (Bartoníček, Heřt 2004; Grim, Druga 2001) KLOUBNÍ POUZDRO, VAZY Kloubní pouzdro se upíná na acetabulum při vnějším okraji labrum acetabulare, aniţ by s touto plochou srůstalo. Výjimkou je oblast incisura acetabuli, kde pouzdro pevně srůstá s vnější plochou lig. transversum acetabuli. Na collum femoris se kloubní pouzdro upíná podél linea intertrochanterica. Crista a fossa intertrochanterica zůstávají extrakapsulárně - pro úpony svalů (Bartoníček, Heřt 2004). Pouzdro je zpevněno několika mohutnými vazy: Ligamentum iliofemorale je nejmohutnější vaz v lidském těle. Začíná pod spina iliaca anterior inferior, distálně je rozděleno ve dva pruhy upínající se na oba konce linea intertrochanterica. Ligamentum pubofemorale začíná na eminentia iliopectinea a pecten ossis pubis. Vede k mediální části linea intertrochanterica. Omezuje zevní rotaci

13 a abdukci. Ligamentum ischiofemorale je krátký, ale silný vaz odstupující od zadního okraje acetabula a upínající se na horní ploše krčku femuru. Omezuje vnitřní rotaci a addukci (Bartoníček, Heřt 2004; Čihák 2001). Zona orbicularis je prstencovité pokračování předchozích dvou vazů. Obkruţuje collum femoris v nejuţším místě, ale neupíná se na něj (Bartoníček, Heřt 2004; Grim, Druga, 2001). Ligamentum capitis femoris odstupuje z fovea capitis femoris, upíná se do incisura acetabuli. Ligamentum transversum acetabuli je pokračováním labrum acetabulare a přemosťuje incisura acetabuli (Grim, Druga, 2001). Obrázky skeletu a vazů kyčelního kloubu jsou v Příloze I SVALY A JEJICH INERVACE Podle Bartoníčka a Heřta (2004) se na pohybu v kyčelním kloubu podílí 22 svalů, které systematická anatomie rozděluje mezi svaly kyčelní a stehenní. Jelikoţ kaţdý pohyb je souhrou aktivity svalů hlavních s několika svaly pomocnými, neutralizačními a stabilizačními, zmíním jen nejdůleţitější svaly vykonávající konkrétní pohyb. FLEXORY: - inervovány z n. femoralis (m. psoas major navíc z plexus lumbalis) M. iliopsoas je hlavním kyčelním flexorem, taktéţ zevním fixátorem. Je sloţen z m. iliacus, m. psoas major, variabilně se vyskytuje i m. psoas minor. M. rectus femoris je součástí nejmohutnějšího lidského svalu - m. quadriceps femoris. Začíná šlachou, která je dělena v pars recta a pars

14 reflexa. Obě se spojují ve společnou část šlachy přecházející ve svalové bříško. M. sartorius je stejně jako m. rectus femoris dvoukloubový sval (ovládá kromě kyčelního kloubu i kloub kolenní), probíhá od spina iliaca anterior superior k pes anserinus (společný úpon m. sartorius, m. gracilis a m. semitendinosus na mediálním kondylu tibie) (Grim, Druga, 2001). EXTENZORY: Hlavním extenzorem kyčelního kloubu je: M. gluteus maximus - odstupuje od zadní strany kyčelní kosti, kosti kříţové a kostrče a je inervován z plexus sacralis. Díky zeširoka rozmístěným svalovým snopcům se m. gluteus maximus zčásti účastní extenze, zevní rotace, abdukce i addukce. Tahem za tractus iliotibialis pomáhá fixovat extenzi kolena, nutnou pro udrţení vzpřímeného stoje (Čihák, 2001). M. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris (caput longum) - extenzorová skupina dlouhých svalů inervovaná z n. ischiadicus odstupuje z tuber ischiadicum (kromě caput breve musculi bicipiti femoris neovlivňující kyčelní kloub). Tyto svaly, tzv. hamstringy, překlenují kolenní kloub a upínají se na bércové kosti. ADDUKTORY: - mediální skupina femorálních svalů inervovaná převáţně z n. obturatorius (m. pectineus i z n. femoralis, distální část m. adductor magnus i z n. ischiadicus). M. pectineus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus, m. gracilis, m. obturatorius externus (Grim, Druga, 2001). ABDUKTORY: M. gluteus minimus - nejhlouběji uloţený gluteální sval. Významně se podílí na vnitřní rotaci

15 M. gluteus medius - zčásti překryt m. gluteus maximus.. Kromě abdukce se podílí na vnitřní a zevní rotaci (Čihák, 2001). M. tensor fasciae latae - asi 10 cm pod trochanter major přechází svalové bříško plynule do tractus iliotibialis. Důleţitá je (mimo abdukci) i funkce flexe a vnitřní rotace tohoto svalu. ZEVNÍ ROTÁTORY: - krátké svaly inervované z plexus sacralis. M. piriformis - přetíná foramen ischiadicum majus a dělí ho na foramen suprapiriforme a infrapiriforme. Z foramen infrapiriforme v 80 % vystupuje n. ischiadicus. M. quadratus femoris - sval rozprostírající se mezi tuber ischiadicum a crista intertrochanterica. M. gemellus superior, m. gemellus inferior a m. obturatorius internus jsou společně označovány jako triceps coxae. Ventrální plocha m. triceps coxae naléhá na kloubní pouzdro, po dorzální ploše svalu sestupuje n. ischiadicus (Bartoníček, Heřt 2004). M. obturatorius externus, m. gluteus maximus VNITŘNÍ ROTÁTORY: M. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae (Janda, 2004) CÉVNÍ ZÁSOBENÍ Kyčelní kloub je vyţivován z cévního okruhu procházejícího po obvodu acetabula (a. glutea superior a inferior, a. pudenda interna, a. obturatoria, a. circumflexa femoris medialis + větvičky z a. iliaca externa, a. profunda femoris, a. femoralis) a z cévního okruhu při bázi krčku femuru (větve z a. circumflexa femoris medialis a lateralis, a. glutea superior a inferior, a. perforans prima). Z obou okruhů odstupují hluboké a povrchové arterie, které

16 okruhy propojují (Bartoníček, Heřt 2004). 1.2 BIOMECHANIKA KYČELNÍHO KLOUBU KINEMATIKA KYČELNÍHO KLOUBU Směr a rozsah pohybu je závislý na tvaru styčných ploch, napětí kloubních vazů a kloubního pouzdra, kostních výběţcích v okolí kloubu a síle okolních svalů (Čihák, 2001). Kyčelní kloub je kulovitý omezený - vyloučeny jsou klouzavé pohyby, v ostatních směrech je pohyb moţný v určitém rozsahu (Bartoníček, Heřt 2004). Rozsah kloubního pohybu dle Véleho (2006): Flexe - pohyb v sagitální rovině, při extendovaném koleně je pohyb moţný v rozsahu 90, při flektovaném koleně aţ do 150. Extenze - pohyb stejného rozsahu v opačném směru. Pohybem za vertikální osu těla se provádí hyperextenze, která je moţná v rozmezí Abdukce - pohyb ve frontální rovině prováděný laterálně, lze dosáhnout 45. Addukce - pohyb stejného rozsahu v opačném směru, po překříţení DKK (nebo při současné abdukci druhé DK) se provádí hyperaddukce. Vnitřní rotace - pohyb mající fyziologický rozsah 35-40, základní vyšetření probíhá vleţe na zádech nebo na břiše. Zevní rotace - pohyb v opačném směru, ze základní polohy je její rozsah Na rozsah rotačních pohybů má vliv torzní úhel, který je svírán osou krčku a frontální rovinou proloţenou kondyly femuru. Dle lokalizace krčku pak mluvíme o anteverzním úhlu (krček před touto rovinou) / retroverzním úhlu (krček za touto rovinou). Cirkumdukce - kombinace pohybů proti ose sagitální, frontální i horizontální. Jde o sloţitý pohyb, jehoţ osou je podélná osa dolní končetiny

17 Omezení hybnosti můţe být různého rozsahu, avšak při intraartikulárním postiţení vţdy dle kloubního vzorce podle Cyriaxe: nejdříve se omezuje vnitřní rotace, extenze, později abdukce, addukce, flexe, zevní rotace (Rychlíková, 1994). Střední postavení kloubu je poloha zajišťující maximální uvolnění kloubního pouzdra. Svaly a svalové skupiny působící na kloub jsou v dynamické rovnováze (Dylevský, 2007). Pro kyčelní kloub představuje střední postavení mírná flexe, abdukce a zevní rotace STATIKA KYČELNÍHO KLOUBU Zatíţení kyčelního kloubu se skládá ze statického tlaku tělesné hmotnosti a z dynamického tahu svalů ( Dungl, 2005). Zatíţením kloubu dojde k elastické deformaci kloubní chrupavky a disků. Přizpůsobená přenosu zátěţe je architektonika spongiózní kosti. Synoviální tekutina kromě nutriční funkce sniţuje tření (Grim, Druga, 2001). Ve stoji na obou DKK působí na kloub tělesná hmotnost. Jinak je tomu ve stojné fázi kroku (stoj na jedné DK), kdy výsledná síla působící na kloub je čtyřnásobkem tělesné hmotnosti. Různé zatíţení také zjišťujeme při různém kolodiafyzárním úhlu (průměrná hodnota se v dospělosti pohybuje okolo 126 ). Při zvětšeném kolodiafyzárním úhlu (coxa valga) je výsledná síla větší, při zmenšeném kolodiafyzárním úhlu (coxa vara) se výslednice sil zmenšuje. Toto mechanické pojetí však poskytuje jen přibliţné informace, nelze činit jednoznačné závěry (Dungl, 2005) DYNAMIKA KYČELNÍHO KLOUBU - CHŮZE Chůze je dle Véleho (2006) sloţitý sekvenční fázový pohyb probíhající

18 cyklicky podle určitého časového pořádku (timing). Odlišujeme tři pohybové fáze: a) švihová fáze - švihová DK ztrácí kontakt s opornou plochou. b) oporná fáze - začíná nárazem paty na opornou plochu, kontakt nohy s opornou plochou se rozšiřuje na celou plantu, DK se stává končetinou opornou. Navazuje odvinutí paty plantární flexí - z oporné DK se stává odrazová končetina. a) fáze dvojí opory - oporné plochy se dotýkají obě DKK, chůze se tímto výrazně liší od běhu, kde fáze dvojí opory absentuje. 1.3 ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU TEP kyčelního kloubu spadá mezi nejčastěji prováděné kloubní náhrady, ať uţ z důvodu častého poškození, tak i výhodnému ukotvení umělého implantátu do masivní kosti. Endoprotézy existují jednak totální, tedy nahrazující všechny kloubní plochy (hlavici i jamku), jednak částečné, nahrazující jen část poškozenou - pouţívané za přítomnosti plně funkční zbylé části kloubu. Zástupcem částečné endoprotézy je cervikokapitální endoprotéza kyčelního kloubu (CKP). Tu tvoří kovová hlavice, krček a dřík. Hlavice je v kontaktu s acetabulární chrupavkou, dřík je do femuru fixován kostním cementem. Výhodou CKP je moţnost okamţité vertikalizace a plného zatěţování (Janíček, 2001) HISTORIE Po několika více či méně úspěšných aloplastikách (náhrada kloubu zlatem, stříbrem, slonovou kostí...) byl rozvoj spojen se jmény Smith, Peterson a jejich interpoziční plastikou vitalliovou čepičkou. Z roku 1938 je známa první operace TEP kyčelního kloubu, kterou navrhl i uskutečnil Philip Wiles. Bratři Judetové

19 z Paříţe navrhli v r endoprotézu nahrazující hlavici femuru osakrylem (umělá hmota). V r byl konstruován nový typ necementované CKP kyčelního kloubu Moorem. Velký pokrok do aloplastiky kyčelního kloubu vnesl John Charnley, který v r zavedl TEP na principu nízkého tření mezi acetabulární jamkou a kulovou hlavičkou femorální náhrady. Jednalo se o cementovaný typ TEP, jamka byla vyrobena - po neúspěchu s teflonem - z nízkotlakého vysokomolekulárního polyetylenu, hlavice z nerezavějící oceli. Endoprotézy na tomto principu jsou v drobných modifikacích vyráběny dodnes a představují tzv. zlatý standard. Průlom do historie aloplastiky v našich zemích učinil prof. Chlumský, který okolo roku 1900 zkoušel implantovat kovy a umělé hmoty. O skutečný rozvoj se však zaslouţil v 70. letech prof. Čech. Ve spolupráci s hutí Poldi Kladno vyvinul cementovanou TEP kyčelního kloubu, stanovil indikace aloplastiky, sestavil operační postup a popsal moţné komplikace. Od té doby byla TEP kyčelního kloubu s velkým úspěchem implantována tisícům pacientů (Janíček, 2001; Koudela, 2004) TYPY ENDOPROTÉZ Dle Janíčka (2001) rozdělujeme TEP kyčelního kloubu na: Celocementované - jamka i dřík jsou do kosti fixovány pomocí kostního cementu. Standard představuje polyetylenová jamka a kovový dřík s hlavičkou o průměru 28 nebo 32 mm. Kostní cement vzniká po smíchání práškové substance s tekutou sloţkou, která je tvořena metylmetakrylátovým monomerem a stabilizátory zabraňujícími polymerizaci, při které by teplota cementu vzrostla na neţádoucích C. Negativními účinky kostního cementu jsou hypotenze, koagulace bílkovin a samozřejmě cytotoxický efekt (Rozkydal, 2009)

20 Hybridní - implantuje se cementovaný dřík s necementovanou jamkou. Tato kombinace by měla umoţnit výměnu artikulační vloţky. Necementované - jamka ani porézní dřík se do kosti nefixují kostním cementem. Ukotvení spočívá ve vrůstání kosti do porézního povrchu endoprotézy. Tab. 1. Vhodný typ endoprotézy k věku pacienta dle Janíčka (2001) Věk pacienta [roky] Doporučený typ endoprotézy < 60 necementovaný hybridní > 70 cementovaný Moderním typem TEP kyčelního kloubu je Hip resurfacing. Jde o náhradu jamky, hlavice a krčku (tedy bez implantace dříkové náhrady). Maximálně se přibliţuje anatomicky i funkčně fyziologické kyčli. Předpokládá se dlouhá (aţ doţivotní) funkčnost náhrady. Specifickými komplikacemi u této metody jsou nekróza zbytku hlavice nebo fraktura a poškození krčku ( ). Dle Dungla (2005) probíhá fixace implantátu ve třech stadiích: Primární fixace je zprostředkována mechanickým ukotvením v kosti, probíhá v období 3 měsíců od operace. Sekundární fixace je dána endostální a kortikální remodelací u cementovaného implantátu a vrůstáním kostních trámců do pórovitého povrchu necementovaného implantátu. Nastupuje po primární fixaci a trvá několik let

21 Terciární fixace znamená optimální osteointegraci endoprotézy, kost je remodelována dle zátěţe. K této fixaci dochází po 5-10 letech od implantace KOMPONENTY ENDOPROTÉZY Femorální komponenty Ze stavebního hlediska rozlišujeme modulární endoprotézy a monoblok, kde dřík s hlavičkou tvoří jeden celek a jsou tedy i z jednoho materiálu. Modulární endoprotézy se skládají z více oddělených komponent, lze se tedy optimálně přizpůsobit individualitě dřeňové dutiny femuru. Nevýhodou je niţší pevnost, pouţití různých materiálů a spoje jednotlivých komponent. Cementované dříky jsou oblého tvaru a mají leštěný povrch, oboje z důvodu prevence trhlin cementu. Mají výbornou primární stabilitu, avšak nezanedbatelnou nevýhodou je hrozící riziko kardiopulmonálních komplikací a také toxicita cementového monomeru. Můţe dojít k uvolnění na rozhraní cement - kost i cement - dřík. Necementované dříky - povrch je vyráběn zásadně v neleštěné variantě a to z důvodu fixace. Tyto dříky dělíme na anatomické a rovné. Anatomické mají tvar velmi blízký tvaru dřeňové dutiny proximálního femuru. Rovné dříky jsou nejčastěji čtyřhranného průřezu. Klasickým zakončením dříku je krček s tzv. eurokonusem, na který se nasazuje hlavička. Hlavička - nejdůleţitější je sféricita a co nejhladší povrch hlavice

22 Obecně lze říci, ţe u menší hlavice dochází k niţšímu otěru, avšak k větší tlakové deformaci, rozsah kloubního pohybu je menší a hrozí větší riziko luxace (Dungl, 2005) Acetabulární komponenty Jamky rovněţ rozlišujeme monoblokové a modulární. Cementované jamky jsou vyráběny pouze v monoblokové variantě a z polyetylenu. Společně s cementovaným dříkem představují tzv. zlatý standard. Necementované jamky jsou modulární (obsahují kovovou část a artikulační vloţku). Mívají porózní povrch, jehoţ je dosaţeno např. sintrováním nebo plazmatickým nástřikem oxidů titanu. Rozlišujeme exact-fitové jamky, které jsou vsazeny do přesně vyfrézovaného kostního lůţka, a press-fitové jamky, které jsou asi o 2 mm větší, neţ je při frézování průměr poslední pouţité frézy. Dalším typem je závitořezná jamka opatřená závity (Dungl, 2005; Sosna, 2001). Artikulační vložky mohou pouze kopírovat vnější obvod kovové části jamky, nebo mohou tvořit v části obvodu přesah (offset) neboli stříšku, která zvětšuje rozsah krytí hlavice, a tudíţ i zvyšuje stabilitu endoprotézy... (Dungl, 2005). Různé typy endoprotézních komponent jsou vyobrazeny v Příloze II MATERIÁL K VÝROBĚ ENDOPROTÉZY Kovy - vyuţívá se nerezavějící ocel, kobaltové a titanové slitiny nebo slitiny zirkonu. Kovy na výrobu implantátů musí být nekarcinogenní, biokompatibilní,

23 nesmí produkovat volné ionty kovu. Dále musí být dostatečně pevné a splňovat nároky na ohyb. Setkáme se s kombinacemi: kov + polyetylen, kov + kov. Keramika - jde o práškový kysličník hlinitý, který se dobře integruje do skeletu. Z keramického materiálu se vyrábí hlavička nebo výplň jamky. Nanáší se také na necementovaný kovový dřík. Velké pozitivum keramiky je nízké tření a tedy i menší počet uvolněných polyetylenových částic do krevního oběhu. Negativem je vysoká křehkost. V praxi se vyuţívá kombinací: keramika + polyetylen, keramika + keramika. Polyetylen - tvoří výplň jamky, nebo nahrazuje celé acetabulum. Pod tlakem podléhá povrch polyetylenu plastické deformaci (tzv. studené tečení). Stárnutí polyetylenu je dáno oxidativní degradací, ke které dochází sterilizací. Polyetylen se tak stává křehčí a zvyšuje se otěr. Proto se sterilizace polyetylenové jamky provádí gama zářením ve vakuu a uchovává se ve vakuovém balení (Janíček, 2001; Rozkydal, 2009). 1.4 ALOPLASTIKA KYČELNÍHO KLOUBU Aloplastika je řazena mezi nejčastěji prováděné ortopedické operace. Náhrada destruované kloubní jamky a hlavice endoprotézou je indikována po vyčerpání konzervativní léčby INDIKACE Implantace umělé náhrady kyčelního kloubu je indikována obecně z těchto důvodů: degenerativního (artrózy) zánětlivého (artritidy)

24 traumatického (úrazy) onkologického (nádory) jiného (vrozená luxace kyčelního kloubu, avaskulární nekróza hlavice stehenní kosti...) ( ) Vzhledem k omezení rozsahu bakalářské práce uvedu jen nejčastější indikace, především se zaměřím na procentuálně nejvíce zastoupenou diagnózu indikovanou k aloplastice - koxartrózu Koxartróza Arthrosis deformans je degenerativní progresivní onemocnění hyalinní chrupavky kloubu. Rozlišujeme: primární idiopatickou artrózu (postihuje klouby po 20. roce věku) sekundární artrózu, u které je příčina známa (Janíček, 2001) Etiologie Primární osteoartróza kyčelního kloubu je ovlivněna dědičnými faktory a chronickým přetěţováním kloubu. U sekundární koxartrózy se uplatňuje kloubní inkongruence, vznikající na základě traumatických změn nebo dysplazie kyčelního kloubu. Klinický obraz Ze začátku se objevuje bolest kloubu při nadměrné zátěţi, později i při pouhé chůzi. Typická je startovací bolest na začátku pohybu, pacient volí antalgickou chůzi. Bolest můţe být lokalizována i do stehna a kolena. Postupem doby se vyskytuje i bolest klidová, zmenšuje se rozsah pohybu podle kloubního vzorce

25 Kyčelní kloub zaujímá neutrální postavení (Sosna, 2001; Rozkydal, Chaloupka, 2001). Vyšetření Provedené screeningové vyšetření bývá v normě. Na rentgenovém snímku vidíme zpočátku zúţení kloubní štěrbiny mediálně, na okrajích kloubních ploch se tvoří osteofyty (I. stadium coxartrózy). Pokračuje zuţování kloubní štěrbiny i zřetelný výskyt osteofytů, subchondrální kost má příznaky sklerózy (II. stadium). Postupně se objevují cysty, často v acetabulu i hlavici (obraz kissing cysts ). Celková přestavba můţe vést k vytvoření nekrotických okrsků v hlavici, která se deformuje a oplošťuje (III. stadium). Postupné vymizení kloubní chrupavky je následováno rozvojem fibrózní aţ kostěnné ankylózy. Zánik kloubní štěrbiny je příznakem nejtěţší fáze koxartrózy, která jiţ zřetelně signalizuje nutnost aloplastiky (IV. stadium). Konzervativní terapie Konzervativní léčba je kombinací nefarmakologické a farmakologické terapie. Z nefarmakologické léčby to jsou: reţimová opatření (chůze s oporou, doporučí se redukce váhy, omezení nošení břemen, vynechání určitých sportů aj.), rehabilitace, fyzikální léčba. Farmakologické prostředky: kortikoidy (tlumí bolest, ale nezastaví progresi artrózy), NSA (nesteroidní antirevmatika), SYSADOA (symptomaticky pomalu působící léky) - chondroprotektiva (efekt v časných stadiích). Chirurgická terapie Kromě aloplastiky se mohou v léčbě koxartrózy uplatňovat osteotomie, angulační osteotomie, resekční plastika, artrodéza (Sosna, 2001)

26 Revmatoidní artritida Lidé trpící revmatoidní artritidou podstupují náhradu některých kloubů relativně jiţ v mladém věku. Výsledky jsou potěšující i přesto, ţe kvalita jejich kostí je niţší. Neshody panují ve volbě typu endoprotézy. Ale i kdyţ jeden volí endoprotézu cementovanou a jiný necementovanou, shodně se dbá na to, aby v případě náhrad obou kyčelních kloubů byl rozestup operačních zákroků minimálně tříměsíční (Dungl, 2005) Vývojová dysplazie kyčelního kloubu Choroba vzniká často perinatálně (obzvlášť při porodu koncem pánevním) nebo postnatálně. Nedílnou roli hrají dědičnost, zvýšená ligamentózní laxicita, častější je výskyt u dívek (Janíček, 2001). Dysplazii kyčelního kloubu můţeme dělit do 4 stadií: A - hlavice umístěna v původním dysplastickém acetabulu B - subluxace kyčelního kloubu C - luxace kyčelního kloubu D - vysoká luxace kyčelního kloubu (hlavice výrazně kraniálně) U pacienta nalézáme mělké dysplastické acetabulum, často deformovaný femur v anteverzním postavení, úzkou nepravidelnou dřeňovou dutinu, elongované kloubní pouzdro. Anatomické variace acetabula i femuru vyţadují speciální endoprotézní komponenty (Dungl, 2005)

27 1.4.2 KONTRAINDIKACE Absolutní: - aktivní infekce v kyčli i v jiné lokalizaci - špatná kvalita kostní tkáně - nepříznivý zdravotní stav - neurogenní artropatie - alergie na umělý implantát - nespolupracující pacient Relativní: - věk pacienta nad 80 let - zvýšená FW (Rozkydal, 2009) OPERAČNÍ PŘÍSTUPY Anterolaterální přístup Watson-Jonesův Je to nejčastější přístup při primoimplantacích, ovšem lze jej uplatnit i při jednoduchých výměnách acetabulární komponenty. S dodrţením jistých zásad se přístup povaţuje za bezpečný, i kdyţ je zákrok veden blízko důleţitých anatomických struktur. Watson-Jonesův přístup je ideální pro implantaci anatomických dříků (Weber, Poldi-Čech). Výhodou je moţnost časné pooperační rehabilitace a vertikalizace. Pacient zaujímá polohu na zádech. Protíná se kůţe v podélné ose femuru, po té fascie a následně ventrální úponové části m. gluteus medius a minimus. Následuje artrotomie a odstranění kloubního pouzdra, čímţ se odkryje krček femuru. Jeho osteotomie se provádí nejlépe v luxačním postavení kyčelního

28 kloubu. Odstraní se femorální hlavice, opracuje se dutina proximálního femuru a acetabulum. Po zakloubení endoprotézy se reinzeruje úpon m. gluteus medius a minimus. Pečlivě provedená sutura fascie má antiluxační funkci, před jejím uzávěrem se drénuje Redonovým drénem subfasciální prostor. Suturuje se podkoţí a nakonec kůţe (Čech, Dţupa, 2004) Transgluteální přístup Bauerův Jedná se rovněţ o anterolaterální přístup. Od Watson-Jonesova přístupu se liší tím, ţe ventrální porce úponu m. gluteus medius et minimus a proximální části m. vastus lateralis jsou po podélné incizi provedené souhlasně s průběhem svalových vláken jako blok odpreparovány a odhrnuty ventrálně. Transgluteální přístup nabízí lepší přehlednost při opracování acetabula a femorální dutiny a snazší orientaci při implantaci femorální komponenty (Čech, Dţupa, 2004) Rozšířený transgluteální přístup Čechův a Sosnův Jde o dalšího zástupce ze skupiny anterolaterálních přístupů ke kyčelnímu kloubu. Na první pohled se od předešlých liší délkou incize, která pokračuje distálněji, a jejím vzhledem ve tvaru protáhlého písmene Z (Čech, Dţupa, 2004) Transfemorální přístupy Wagnerův a Čechův Oba přístupy se vyuţívají při reimplantaci femorální komponenty při významné ztrátě kostní hmoty femuru. Umoţňují odstranění veškerého cementu, nekrotických tkání i polyetylenového granulomu

29 Incize kůţe a fascie je dlouhá i 20 aţ 25 cm. Čechův přístup je šetrnější ke svalům na ventrální ploše femuru. Také je výhodnější při obvyklé nutnosti reimplantace jamky, jelikoţ pacient leţí na zádech, oproti lehu na neoperovaném boku při Wagnerově přístupu (Čech, Dţupa, 2004) Laterální přístup Weberův Tento přístup ke kyčelnímu kloubu je tradičně upřednostňován ve Velké Británii a ve Spojených státech. Vyuţívá se při primoimplantacích, při reimplantaci jen zcela výjimečně. Poloha pacienta je vleţe na neoperovaném boku, méně často na zádech (Čech, Dţupa, 2004) Modifikovaný posterolaterální přístup Kocherův a Langenbeckův Jedná se o zadní přístup prováděný u pacienta leţícího na neoperovaném boku. Je obvykle vyuţíván při implantaci CKP kyčelního kloubu. Při revizních operacích je ho vyuţíváno méně, avšak při defektu zadní části acetabula je u pacienta poloţeného na břiše výhodný (Čech, Dţupa, 2004) Extraperitoneální břišní přístup k pánevním cévám Leitzův Je vyuţíván při protruzi jamky do pánve, kdy se operatér dostane extraperitoneálním přístupem k protrudované jamce, která mediálně vytlačuje m. iliopsoas. Podélně rozdělí jeho snopce a jamku odstraní (Čech, Dţupa, 2004) Miniinvazivní přístup Jedná se o minimálně invazivní anterolaterální přístup, jehoţ výhoda spočívá

30 v zanechání kratší jizvy (5-8 cm), minimálním poškození tkání, niţších krevních ztrátách i riziku komplikací. Pacient má menší bolesti, po operaci rychleji rehabilituje, má dobrý kloubní rozsah. Během operace se vyuţívá speciálních přístrojů a zavádí se necementované implantáty, coţ zvyšuje nákladnost zákroku, avšak šetří se finance v oblasti krevních transfuzí a podávání analgetik. Nevýhodou je nemoţnost zákroku u obézních a lidí s velkou svalovou hmotou (Rozkydal, 2009; Sestra, 5/2005) KOMPLIKACE Celkové komplikace Nejzávaţnější komplikací je exitus v rámci operačního zákroku. K němu můţe ojediněle dojít v důsledku masivního krvácení a infarktu myokardu. Častější příčinou je však kardiopulmonální selhání a trombembolická nemoc. Nejčastější komplikací je bolest vycházející z TEP. Ta můţe být vyvolána např. uvolněním, luxací, burzitidou, úrazovou zlomeninou (více viz lokální komplikace). Komplikací také můţe být výsledná nestejná délka DKK (obvykle operovaná DK asi o 1cm delší). Prevencí by mělo být předoperační měření a peroperační kontrola délek DKK. Dalšími vyskytujícími se komplikacemi jsou urologické poruchy (uroinfekt), poruchy GIT (stress ulcus, subileus), poruchy CNS (zmatenost, poruchy vědomí), hematologické poruchy (poruchy sráţlivosti) (Dungl, 2005; Rozkydal, 2009)

31 Lokální komplikace Předoperační komplikace Spočívají v chybném výběru endoprotézy pro konkrétního pacienta. Peroperační komplikace poškození n. femoralis, n. ischiadicus, n. cutaneus femoris lateralis poškození a. a v. femoralis muskulární poškození fraktura kosti chybná implantace jamky nebo dříku Časné pooperační komplikace hematom časný infekt TEP - prevence: preventivní podání antibiotik, kaţdou infekci přeléčit (i po operaci - riziko hrozí i po letech) časná luxace TEP - prevence: správná operační technika a dobře vedená rehabilitace (Janíček, 2001; Rozkydal, 2009) Pozdní pooperační komplikace periprotetické zlomeniny -... vznikají po běţném úrazu v důsledku rozdílného rozloţení přenosu sil mezi kovovým materiálem endoprotézy a ţivou kostní tkání. (Janíček, 2001) pozdní infekt pozdní luxace o k septickému uvolnění TEP dochází infekcí zavlečenou při implantaci, nebo sekundárně - přímým přestupem (perianální píštěl), nebo krevní či lymfatickou cestou. o aseptické uvolnění TEP - Uvolnění endoprotézy můţe být

32 aseptické v důsledku osteolýzy indukované působením otěrového granulomu, nebo můţe vzniknout mechanickým selháním endoprotézy, či v důsledku periprotetické fraktury. heterotopická osifikace - přesná příčina není zatím známa, častější je výskyt u muţů. Ve 3. týdnu po operaci je jiţ radiologicky patrná kalcifikace, která můţe během 3 měsíců progredovat v širokou kostní novotvorbu. Osifikace bývají nebolestivé, proto se operační revize indikuje pouze v případě velkého pohybového omezení (Dungl, 2005). Tab. 2. Procentuálně vyjádřený výskyt nejčastějších komplikací TEP standardního kyčelního kloubu dle Rozkydala (2009) KOMPLIKACE VÝSKYT [%] Poškození nervů 0,7-3,5 Luxace 1,0-3,0 Infekce < 1,0 Fraktura < 1,0 Poškození cév 0,2-0, REVIZNÍ OPERACE KYČELNÍHO KLOUBU Po letech dochází k uvolnění cca 20 % endoprotéz (Janíček, 2001). Po primoimplantaci je nutné docházení pacienta na klinické a rentgenové kontroly v dvouletých intervalech. Brzké zjištění potřeby reimplantace sniţuje riziko komplikací, s čímţ souvisí i fakt, ţe revizní operace se provádí bez dlouhé čekací doby. Nejčastěji uvolňující se je cementovaná polyetylenová jamka - snahou je nahradit ji při revizi necementovanou (a často keramickou) jamkou. K náhradě kostních defektů se pouţívá kostních štěpů z tkáňové banky

33 Reoperace u infikovaného implantátu je většinou dvoudobým výkonem - při 1. operaci se odstraní infikovaná náhrada, provede se dokonale debridement a implantuje vloţka z kostního cementu s ATB. Po zhojení infektu, obvykle s odstupem 8-12 týdnů, ale i více, se přistupuje k 2. operaci, při které se implantují nové komponenty. Obecně se při revizních operacích implantují zpravidla speciální revizní komponenty, zákrok trvá déle neţ primoimplantace, dochází k větším krevním ztrátám. Funkční výsledek bývá horší, obtíţněji se dosahuje stability implantátu, častěji se objevují komplikace. Pacient smí operovanou končetinu plně zatěţovat nejdříve po uplynutí 6ti měsíců (Janíček, 2001; Rozkydal, 2009; Sanquis 46/06)

34 2 SPECIÁLNÍ ČÁST 2.1 KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE U TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU Z hlediska časové posloupnosti rozlišujeme 3 rehabilitační fáze u TEP kyčelního kloubu: 1. předoperační 2. pooperační během hospitalizace 3. posthospitalizační PŘEDOPERAČNÍ REHABILITACE Součástí předoperační rehabilitační péče je vyšetření spočívající v odebrání anamnézy, vyšetření postury aspekcí, stoje olovnicí, pánve a páteře, palpační vyšetření lokální, antropometrické a goniometrické měření, vyšetření svalové síly, zkrácených svalů, pohybových stereotypů a chůze. 2 týdny před operací se doporučuje přerušit uţívání hormonální antikoncepce a protizánětlivých léků. Pacientům mladším 70ti let bez interní kontraindikace je dvakrát odebrána autotransfuze (běţně 2 a 1 týden před operací). Ta má uhradit větší krevní ztráty během a po operačním výkonu. Nezbytná je psychologická podpora a edukace ohledně operačního výkonu, moţných komplikací, rehabilitace i celkového průběhu léčby. Pacient by měl být motivován k udrţení, případně redukci hmotnosti. Je vhodné poradit drobné úpravy v bytě a obstarání nutných pomůcek

35 Hlavním úkolem je věnovat pozornost svalovým dysbalancím, jeţ je potřeba zmírnit. Protahujeme tedy často zkrácené adduktory, flexory a zevní rotátory, posilujeme oslabené extenzory a abduktory kyčelního kloubu, svaly břišní, HKK a zdravou DK pro snadnější chůzi o berlích. Nacvičují se některé pohybové stereotypy, ovlivňuje kloubní pohyblivost. Pacient si vyzkouší celkové kondiční cvičení, dechovou a cévní gymnastiku, izometrickou kontrakci svalů, otáčení na posteli s abdukčním klínem, sedání, vstávání, trojdobou chůzi o podpaţních berlích s plným odlehčením postiţené DK ( ; Sestra, 5/08). V některých případech je indikován pobyt v lázeňském zařízení, který umoţňuje intenzivnější a pravidelnou terapii (Votava, 1997) POOPERAČNÍ REHABILITACE BĚHEM HOSPITALIZACE Neopomenutelnou součástí v pooperační péči je prevence trombembolických komplikací. Bandáţují se DKK, podávají antikoagulancia, pacient cvičí cévní gymnastiku. Prevencí bronchopneumonie je dechová gymnastika. Dbá se na eliminaci luxačního rizika, první dny po operaci se vyuţívá antirotační botička předcházející neţádoucí zevní rotaci. Vyuţívá se abdukčního klínu jak při polohování a přetáčení, tak i ze začátku při kondičním cvičení. Provádí se svalová izometrie a kondiční cvičení, usiluje o zvětšení kloubní pohyblivosti. Pohybovou terapii a vertikalizaci omezuje po operaci bolest, ke zmírnění je kromě farmakologických prostředků vyuţíváno lokální kryoterapie. V prvních dnech vykonává pacient některé cviky aktivně s dopomocí, posléze přechází na samostatné aktivní cvičení. Protahují se zkrácené svaly, posilují oslabené

36 Důleţitým úkolem fyzioterapeuta je téţ postupná vertikalizace pacienta do sedu a stoje. Trénuje se správný stereotyp třídobé chůze o podpaţních berlích po rovině i po schodech bez zatěţování operované DK. Pozdější určení povolené zátěţe je dáno operatérem. Po extrakci stehů se začíná opatrně ošetřovat jizva - nejčastěji měkkými technikami a tlakovou masáţí, na ordinaci lékaře je moţno vyuţít laser. Před odchodem z nemocnice bývá pacient opětně poučen o antiluxačním postavení DK a neţádoucích činnostech. Taktéţ se doporučují vhodné sportovní aktivity a domlouvá příští kontrola. Instrukce dostává pacient nejlépe i v písemné formě (Sestra, 5/08) POSTHOSPITALIZAČNÍ REHABILITACE V období po propuštění pokračuje pacient v nastaveném programu samostatně doma, můţe být přijat na některé z rehabilitačních lůţkových oddělení, případně zvolit kompromis v podobě ambulantní rehabilitace. Doporučuje se minimálně 2x denně cvičit. Ve většině případů se od 4. měsíce po operaci absolvuje lázeňská léčba, při níţ se cíleně posiluje svalstvo v okolí kyčelního kloubu, zvyšuje pohyblivost, zdokonaluje stereotyp chůze, připomínají se zásady ţivotosprávy. Je třeba dbát prevence luxace endoprotézy, která hrozí především první 3 měsíce po operaci. Po půl roce od operačního zákroku je jiţ pacient schopen plného návratu do běţného kaţdodenního ţivota, je přínosné věnovat se rekreačně vhodným sportům, dlouhodobě však pro něj platí dodrţování určitých zásad (Votava, 1997)

37 Zásady po operaci TEP kyčle 2-3x denně (po dobu minut) cvičit dle pokynů fyzioterapeuta - vleţe na zádech, na břiše, vsedě, vstoje. Necvičit s operovanou DK flexi nad 90, rotace, addukci přes střední rovinu, 6 týdnů od operace nezvedat nataţenou DK. Nekříţit DKK (nesedat s nohou přes nohu ), zvýšeně se neuklánět na zdravou stranu. Nenosit těţká břemena (nad 5 kg), vhodný je batoh na záda k rovnoměrnému rozloţení zátěţe (HKK volně) nebo taška na kolečkách. Vyšší pevné rovné lůţko, pod hlavu 1 polštář, vleţe vkládat mezi DKK větší polštář, nevytáčet DK (koleno vleţe na zádech směřuje ke stropu), 3-4 měsíce nelehat na operovaný bok. Měnit častěji polohy - dlouho nestát, sedět maximálně půl hodiny. Nesedat do hlubokého křesla / na niţší ţidli (vyvýšit např. polštářem), nesedět nakřivo (posadit se na obě půlky hýţdí). Chodit v pevné obuvi s uzavřenou patou, podpatek niţší neţ 3 cm. Chůze o berlích minimálně 3-6 měsíců, odlehčovat dle doporučení operatéra. Nechodit po mokrém terénu, při námraze pouţít protiskluzové nástavce na berle a boty. Pokud moţno - vyhýbat se chůzi po schodech, popřípadě při ní nenosit těţké předměty, neotáčet se. Nepřetěţovat kloub dlouhými pochody (nad 5 km), řídit se pocitem únavy. Při povolení zátěţe 1/2 hmotnosti operovaného, se vystřídají podpaţní berle za francouzské. Po odloţení berlí vyuţívat na delší trasy alespoň vycházkovou hůl (na straně zdravé DK)

38 Sníţení tělesné hmotnosti je vítané před i po operaci, nadváha vede k rychlejšímu opotřebování kloubní náhrady. Nutné vyhledat lékaře při kaţdé infekci (nepodcenit zánět močového měchýře, zubu aj.). V opačném případě můţe dojít k infikování endoprotézy. Nekoupat se v horké vodě, v pooperačním období by to mohlo vést k progresi osteoporózy. Při koupeli provádět masáţ ţínkou směrem k jizvě, po koupeli promazat jizvu nedráţdivým krémem nebo nesoleným sádlem. Při uţívání warfarinu se doporučuje vynechat v jídelníčku špenát, brokolici, zelí, fazole, kedlubny, sóju, játra, zelený čaj, více neţ 1 šálek kávy denně, vitamínové přípravky s vitamínem K. K situacím, jejichţ následky by mohlo dojít ke komplikaci TEP, vede poţití většího mnoţství alkoholu a drogová závislost. Dodrţovat zásady prevence TEN (protiembolické punčochy, cévní gymnastika aj.), dostavit se na pravidelné lékařské kontroly, v případě obtíţí kontaktovat operatéra ihned. Všechny uvedené zásady musí být dodrţovány 3 měsíce po operaci. I potom je však nutná zvýšená opatrnost! ( ; Karpaš, 2004) Nevhodné aktivity absolutně kontraindikované jsou dřepy nedoporučují se: kontaktní sporty, odrazové sporty, skoky, prudší běh, jízda na koni, sjezdové lyţování v těţším terénu, fotbal, z plavání styl prsa,

39 turistika délky nad 5 km, cyklistika v těţším terénu, jízda na rotopedu s větší zátěţí. Je třeba si uvědomit, ţe při TEP většinou chybí bolest jako signalizace přetíţení. Objeví-li se, je často jiţ známkou uvolnění endoprotézy. Je tedy důleţité, nenechat se ovlivnit tím, ţe po vědomém zkušebním jednorázovém přetíţení kloubu nedojde k bolestem! ( ) Vhodné aktivity 2-3x denně intenzivní cvičení 2x denně polohovat na břiše (proti zkrácení flexorů kyčelního kloubu) kaţdodenní procházka, délka trasy dle únavy (max. 5 km) vhodný rekreační sport: turistika, běh, běţky a cyklistika v lehkém terénu (dbát na dostatečnou výšku sedátka), jízda na rotopedu s menší zátěţí, golf, po zhojení jizvy - plavání (kraul, znak) a cvičení v bazénu ( ) 2.2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA Léčebná tělesná výchova (LTV), nebo-li kinezioterapie, je řazena mezi nejčastěji vyuţívané rehabilitační metody. V současné době se preferuje zahájit LTV co nejdříve - jakmile pacientův stav dovolí. Cílem je zvládnout potřebné pohyby pro správné provedení běţných motorických činností, pro udrţení

40 ohroţené funkce nebo její obnovu. Jedná se tedy o vyuţití pohybu k léčebnému účelu (Dvořák, 2003) REHABILITAČNÍ METODY PO IMPLANTACI TEP KYČELNÍHO KLOUBU Cévní gymnastika - nácvik adaptace cév prostřednictvím svalové pumpy s cílem omezení stagnace krve v cévách DKK (prevence TEN, zánětlivých komplikací, zmírnění otoků). Prakticky se provádí plantární, dorzální flexe a cirkumdukce v hlezenním kloubu, flexe a extenze prstů nohy (Dvořák, 2003). Dechová gymnastika - základní dechová gymnastika se zabývá přirozeným způsobem a rytmem dýchání. Fyzioterapeut si všímá frekvence (průměrně 16 vdechů za minutu), průběhu dechové vlny (při inspiriu i expiriu postupuje kraniálně), hloubky dechu (expirium 2x delší neţ inspirium). Při nácviku správného dýchání se uskutečňuje inspirium nosem, expirium ústy. Inspirace je spojena s nepatrnou extenzí trupu, expirace s flexí trupu. K podpoře respiračních exkurzí hrudníku pouţíváme souhyby páteře a horních končetin při tzv. dynamické dechové gymnastice, na rozdíl od statického dechového cvičení (Dvořák, 2003). Kondiční cvičení - nejdostupnější forma individuálního i skupinového cvičení. Záměrně volenými cviky se udrţuje alespoň stávající kloubní pohyblivost, síla, nervosvalová koordinace, správná funkce vnitřních orgánů. S vděkem se rovněţ vyuţívá některých rehabilitačních pomůcek (např. overball, gymball, thera-band) (Haladová, 1997). Pasivní pohyb - svalstvo pacienta je relaxované, pohyb koná zevní síla (přístroj nebo druhá osoba) do pocitu bolesti (Haladová, 1997). Aktivní pohyb s dopomocí - pokud sval nezvládá pohyb proti gravitaci, provádí jej v horizontální poloze s pomocí fyzioterapeuta. Vhodné téţ při špatné svalové

41 koordinaci. V horizontální poloze můţeme cvičit i proti odporu - cviky na posílení svalů (dvojkový sval vycvičit na trojkový dle sval. testu) (Haladová, 1997). Aktivní pohyb - pacient pohyb vykonává samostatně vlastním svalstvem, které musí dosahovat minimálně 3. stupně svalové síly (Haladová, 1997). Aktivní pohyb proti odporu - slouţí k posílení svalů. Zevní odpor klade fyzioterapeut, přístroj nebo náčiní. Je nutné sledovat, zda nedochází ke špatnému stereotypu pohybu (Haladová, 1997). Izometrická kontrakce - typ aktivního pohybu, při kterém se mění svalový tonus, ale nikoli délka svalu. Vyuţívá se k posilování a udrţování polohy kloubů a postojů (Haladová, 1997). Postizometrická relaxace (PIR) - relaxace svalu ve zvýšeném napětí po jeho mírné asi 10ti sekundové izometrické kontrakci proti minimálnímu odporu. Svalový tonus se sniţuje postupně (fyzioterapeut nezvyšuje uvolnění násilně). Ze získané svalové pozice se postup opakuje přibliţně 3x - dokud se relaxace prohlubuje (Dobeš, Michková, 1997). Antigravitační relaxace (AGR) - metoda adekvátní k předešlé, pro izometrický odpor i relaxaci se však vyuţívá gravitační síly. AGR je proto vhodná i jako autoterapie. Doporučuje se prodlouţit obě fáze na 20 sekund (Dobeš, Michková, 1997) STANDARDNÍ POSTUP LTV BĚHEM HOSPITALIZACE Je nepsaným pravidlem, ţe kaţdý nový pooperační den se opakuje rehabilitace z předešlého dne a přidává něco nového (především během prvních dní). Vţdy je však třeba dávat pozor, aby pacient neaddukoval operovanou DK přes střední rovinu a neměl ji v zevní rotaci (ani příliš ve vnitřní). Později, aţ

42 kyčelní kloub dosáhne větší pohyblivosti, nesmí překročit flexi 90, ani flexi provádět při extendovaném koleni (velký tlak na jamku endoprotézy). Rehabilitační postup po implantaci TEP kyčelního kloubu se na jednotlivých odděleních liší. Zvolila jsem postup dle fyzioterapeutů z Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, pod jejichţ vedením jsem rehabilitovala s pacientem (kazuistická část bakalářské práce). Jen výjimečně udávám srovnání s jinou literaturou. 0. pooperační den - V den operace pacient pouze polohuje na zádech, dbá na mírnou abdukci operované DK, které je dosaţeno abdukčním klínem. Zatím necvičí. Oproti tomu dle Chaloupky (2001) se jiţ nultý den polohuje na neoperovaném boku, provádí dechová gymnastiku, posiluje břišní svalstvo, aktivně cvičí neoperovaná DK, operovaná provádí aktivní pohyb prsty a v hlezenním kloubu a izometrii m. quadriceps. 1. pooperační den - Na cvičení necháváme antirotační botičku i abdukční klín. Provádí se cévní gymnastika (při cirkumdukci hlezna hlídat, aby nedocházelo k vytáčení celé DK). Dále dechová gymnastika statická i dynamická, izometrické kontrakce gluteálního svalstva a quadricepsu. Izometrii adduktorů provádíme s klínem mezi DKK. Následuje kondiční cvičení HKK a neoperované DK, zkouší se flektovat operovaná kyčel s dopomocí do 30, 40 - určí operatér. Pacient zatím nesvede dojít na toaletu, pro pouţití mísy trénujeme zvedání pánve. Cvičení probíhá 2x denně pod dohledem fyzioterapeuta a je vítané, kdyţ si pacient cvičí v průběhu dne i samostatně, přičemţ kaţdý cvik se opakuje 10x. Po cvičení je vhodné minut polohovat na zdravém boku, záleţí, jak dlouho pacient vydrţí. Je polohován s velkým polštářem mezi koleny a bérci a podloţenými zády. 2. pooperační den - Na LTV se odstraní abdukční klín, flexe operovaného kloubu je přípustná do Kromě jiţ známého cvičení vleţe na zádech vertikalizuje pacient do sedu s mírně abdukovanými DKK spuštěnými z lůţka,

43 chodidla podloţena. Vsedě se provede cvičební jednotka (viz Příloha VI.) a asi čtvrt hodiny takto polohuje. Druhý pooperační den se pacient rovněţ staví u lůţka (operovaná DK zatíţena pouze vlastní vahou) a začínáme s nácvikem trojdobé (u těţších případů čtyřdobé) chůze o dvou podpaţních berlích (1. doba - obě berle, 2. doba - operovaná DK, 3. doba - zdravá DK). Důleţitá je správná výška berlí, pevná uzavřená obuv, nekluzká podlaha. 3. pooperační den - Pokračujeme ve stylu předešlého dne, snaţíme se o zvětšení flexe do 60. Dbáme na správný stereotyp chůze a odlehčování operované DK. Věnujeme se nácviku sebeobsluhy - nazouvání bot delší lţící, manipulace s podavačem věcí, sed na vyšší ţidli, chůze na WC, osobní hygiena. 4. pooperační den - Nadále je snahou zvětšovat flexi operovaného kyčelního kloubu (aţ do 90 ). Začíná se trénovat abdukce s dopomocí, důleţité je nezvedat patu z lůţka. U cementovaných endoprotéz můţeme do cvičební jednotky od 4. dne zařadit i extenzi kolene při flektovaných kyčelních kloubech a chodidlech opřených o podloţku ( vykopávání ke stropu ). U necementovaných endoprotéz je vhodnější přidat tento cvik aţ 3 týdny po operaci. 7. pooperační den - asi týden po operaci trénujeme chůzi ze schodů (1. doba - obě berle, 2. doba - operovaná DK, 3. doba - zdravá DK) a do schodů (1. doba - zdravá DK, 2. doba - operovaná DK, 3. doba - obě berle). Myslíme na odlehčování operované končetiny a bezpečnost pacienta. Můţeme jiţ také zaučit několik cviků ve stoji na neoperované DK. Po vytaţení všech stehů (závisí na rychlosti hojení operační rány) přidáváme do cvičební jednotky cviky vleţe na břiše. Do této polohy se pacient přetáčí přes zdravý bok s velkým polštářem nebo abdukčním klínem mezi DKK. Další den po cvičení asi minut na břiše polohuje

44 Ukázkovou cvičební jednotku prováděnou ve FNUSA dokládám v Příloze VI. Péče o jizvu - jizva je do vytaţení stehů (okolo 14. dne) kryta sterilními obvazovými čtverci. Den po vytaţení stehů začínáme jizvu omývat vlaţnou vodou a aplikovat měkké techniky ( esíčka ), které nejsou přímo na jizvu, ale na okolní tkáně vzdálené asi 1 cm od jizvy. Vţdy se provádí pohyb k jizvě, v opačném případě hrozí dehiscence rány. Tlak přímo na jizvu vyvíjíme přibliţně měsíc po operaci (za účelem lepšího prokrvení, prevence vzniku keloidní jizvy apod.). Důleţité je promašťovat jizvu nedráţdivým krémem nebo nesoleným sádlem. Návštěva plaveckého bazénu se nedoporučuje dříve neţ za měsíc, především z hrozby infekce. Zátěž operované DK - povolená zátěţ operované DK je měněna dle uplynutí doby od operace. Do povolení zátěţe rovné polovině hmotnosti pacienta se vyuţívají podpaţní berle, posléze jsou měněny za francouzské. Ve 3 měsících od operace se provádí rentgenové vyšetření operované končetiny a vyhodnocením snímku se určí moţná větší zátěţ, která se během následujících tří měsíců zvyšuje aţ do plné zátěţe. I potom je však dobré vyuţít na delší vzdálenosti 1-2 francouzské berle nebo vycházkovou hůl. Dle Chaloupky (2001) se však povolená zátěţ poněkud liší typem endoprotézy: Cementovaná endoprotéza plánovaná - 3 týdny zátěţ třetiny hmotnosti pacienta, do 3 měsíců dvě třetiny hmotnosti, dále postupně zatěţovat aţ do plné zátěţe. Velikost zatěţování je vhodné nacvičit nakročením na váhu. Cementovaná endoprotéza urgentní - v případě operace z vitální indikace (zlomenina krčku femuru u starých lidí), je končetina zatěţována rychleji, dle tolerance

45 Necementovaná endoprotéza - 3 týdny pouze přikládat (zatěţovat jen vlastní vahou DK - přibliţně 18 kg), v průběhu dalších tří týdnů zátěţ zvyšovat, po 6 týdnech plná zátěţ. Při osteoporóze, pouţití kostních štěpů u defektních jamek, nebo u výměn endoprotéz je nutné odlehčování dlouhodobé - někdy i 6 a více měsíců. 2.3 ERGOTERAPIE Ergoterapie vyuţívá lékařem předepsané pracovní či jiné činnosti za účelem získání ztracených sil a sebevědomí. Svalovým testem se určí oslabené svaly a následně zvolí co nejvhodnější činnost zapojující je přednostně (Votava, 1997). Vyšetření sebeobsluhy je zaměřeno na schopnost přesunů, mobility, osobní hygieny, oblékání a obouvání, manipulaci s předměty, přípravy jídla a úklidu. Rovněţ se provádí testy na stanovení předpokladu pro pracovní zařazení (Sestra, 5/08). Časté problémy v rámci ADL spočívají ve zdolávání překáţek (především vyšších schodů), nízké vytrvalosti, neobratnosti při přesunech, hygieně, oblékání ponoţek a obouvání bot. Následně je obtíţnější přeprava dopravními prostředky, přenos nákupu, realizace většího úklidu, práce na zahradě (Bártlová, 2009). Nedílnou součástí ergoterapie je tedy vybavení pacienta potřebnými kompenzačními pomůckami a nácvik jejich pouţívání za účelem soběstačnosti. Sed na vyšší pevné sedačce (např. polštář pod zadek) - v operovaném kyčelním kloubu nesmí být větší neţ pravý úhel. WC: K vyvýšení záchodové mísy slouţí nástavec na WC, na boční zdi je vhodné upevnit madla

46 Koupelna: Ze zkušeností pacientů se osvědčila koupel ve sprše ve stoje a na podlahu umístit protiskluzové podloţky. V případě koupele ve vaně se instaluje sedátko do vany a madla. K samotnému mytí se pak pouţije houba s dlouhou rukojetí. Pomůcka pro nazouvání ponoţek a punčoch, případně natrénovat oblékání ponoţek pomocí ručníku. Obouvat se dlouhou lţící, spodní prádlo a kalhoty pomocí berle nebo dlouhé lţíce. Je i moţno připravit spodní prádlo před plánovaným operačním zákrokem tím, ţe se na straně operované DK rozpáře a našije se sem suchý zip nebo tkanice. Pro předměty na zemi se ohýbat se zanoţenou extendovanou operovanou DK, k usnadnění slouţí podavač předmětů. Při úklidu pouţívat smetáček a lopatku s dlouhou rukojetí, k umývání podlahy mop. Při práci na zahradě vyuţívat náčiní s dlouhou rukojetí a klekačku (nejlépe s bočními rámy pro snadnější vztyk). Nevhodné jsou těţké fyzické práce. Jízda automobilem: Vhodné je sedět napříč na zadním sedadle s nataţenou DK, potřeba je polštář pod zadek, na předním sedadle se vyuţívá jeho sklopení. Za 4-6 měsíců po operaci je povoleno vozidlo řídit. Sexuální ţivot: Předpokladem je velká ohleduplnost partnera. V kaţdém případě je zapotřebí vyvarovat se zevní rotaci a výraznějšímu předklonu. U ţen se doporučuje poloha zezadu vleţe na břiše, vleţe na zdravém boku s polštářem mezi koleny a vleţe na zádech s unoţenou nataţenou operovanou DK a zdravou flektovanou v koleni. Asi po 6ti měsících moţno nastoupit do vhodného zaměstnání (lehčí, převáţně sedavé, eventuálně na kratší úvazek)

47 ( ; Matouš, Matoušová, Kučera, 2005) Další rady ohledně spánku, stoje, chůze a sportovních aktivit - viz kapitola (Zásady po operaci TEP kyčle). Fotografie kompenzačních a rehabilitačních pomůcek jsou v Příloze III. 2.4 FYZIKÁLNÍ TERAPIE Po operaci TEP jsou nejčastějšími komplikacemi špatné hojení operační rány a otok DK. Většina fyzikální terapie se tedy zaměřuje právě na toto. Jelikoţ je endoprotéza z kovového materiálu, je při elektroterapii kontraindikována její lokalizace v proudové dráze. Na kůţi nad endoprotézou se neaplikuje pozitivní termoterapie, ani kontinuální ultrazvuk. Rovněţ se neprovádí vibrační masáţ a trakce této končetiny MECHANOTERAPIE Polohování - správným polohováním se předchází dekubitům, kontrakturám, uvolnění endoprotézy a sniţují se otoky. Pacient je polohován nejdříve vleţe na zádech a na zdravém boku, později na břiše - vţdy s DKK v mírné abdukci a ve středním postavení, co se týče rotací. Polohuje se v různých časových intervalech a kromě molitanového abdukčního klínu a antirotační botičky se vyuţívají i polštáře a antidekubitální pomůcky

48 Motorová dlaha - vykonává kontinuální pasivní pohyb, jenţ slouţí k zvětšování flexe v operované kyčli. Myofasciální techniky - v případě hojení jizvy hrozí riziko ulpívání k podkoţí. Tomu se po vytaţení stehů předchází tzv. esíčky, kdy se tlačí palci v určitém odstupu proti sobě směrem k jizvě. Tlaková masáţ má také význam při ošetřování jizvy, kdy střídání ischemie (tlak na jizvu) a hyperemie (přerušení tlaku) napomáhá jejímu rychlejšímu hojení. Vyuţívá se asi měsíc od operace. Lymfodrenáţ (manuální nebo přístrojová) a vakuum-kompresivní terapie mají antiedematózní účinek, ovšem vyuţívají se po TEP zřídka TERMOTERAPIE Po implantaci endoprotézy se doporučuje neaplikovat pozitivní termoterapii, s úspěchem je ale vyuţívána termoterapie negativní. Kryoterapie - k navození analgezie a omezení otoků a hematomů je moţno vyuţít kryosáčky obsahující kryoperlózu, která si udrţuje tvarovatelnost i navzdory moţnému zmrazení na -18 C. Kryosáčky se přikládají přes vrstvy bavlněné látky na minut, pauza mezi opakovanými aplikacemi musí být minimálně dvojnásobná, neţ je délka samotné aplikace (Capko, 1998)

49 2.4.3 HYDROTERAPIE Před zhojením nevystavujeme jizvu kontaktu s vodou (s výjimkou osobní hygieny od vytaţení stehů). Poté je naopak hydroterapie velice vítána. Hydrokinezioterapie - LTV ve vodě můţe probíhat individuální či skupinovou formou. Vyuţívá přirozeného odporu vodního prostředí (redukce otoků, zlepšení hybnosti, sníţení svalového tonu) a zároveň odlehčení celého těla. Je doporučeno udrţovat teplotu vody při intenzivním cvičení na 31 C, při méně intenzivním cvičení na C. Teplota vzduchu je vhodná okolo 25 C, relativní vlhkost vzduchu do 55 %. Voda by měla dosahovat pacientovi max. po prsa, minimální prostor pro osobu se udává 2,5 x 2,25 m (Kaprál, 2008). Vířivá koupel - zvyšuje místní metabolismus a prokrvení končetiny, aktivuje koţní receptory. Perličková koupel - prospívá svým sedativním a jemně masáţním účinkem MAGNETOTERAPIE U necementovaných TEP lze s výhodou vyuţít nízkofrekvenční magnetické pole, nejlépe s frekvencí Hz. Aplikace působí analgeticky, tlumí otok a zánět, způsobuje myorelaxaci a souhrnně tedy akceleruje hojení. U cementovaných TEP by se však aplikací magnetoterapie zvýšilo riziko uvolňování cementu, proto je vhodnější popřemýšlet o jiné fyzikální terapii (Pochmonová, 2010)

50 2.4.5 FOTOTERAPIE Laser - po implantaci TEP se vyuţívá jeho příznivého ovlivnění hojení jizvy. Efekt je především biostimulační, analgetický, protizánětlivý a antiedematózní (Capko, 1998). Polarizované polychromatické světlo - má rovněţ příznivý vliv na hojení jizvy a redukci otoků, zvyšuje buněčnou imunitu. Jeho zdrojem můţe být bioptronová lampa. (Pochmonová, 2010) ELEKTROTERAPIE Při aplikaci elektroterapeutických procedur u pacienta s endoprotézou je potřeba dávat bedlivý pozor, aby kovový materiál nebyl v proudové dráze. Vyuţívá se častěji distanční elektroterapie. Distanční elektroterapie (DET) - Elektromagnetické pole je přiváděno do vodivých tkání (hlavně svalů) nekontaktním způsobem. I přes niţší intenzitu vzniklého proudu je tato dostačující, jelikoţ oproti kontaktní elektroterapii odpadá ztráta na kůţi. DET se vyznačuje účinkem analgetickým, protizánětlivým, vazodilatačním a myorelaxačním, čímţ urychluje hojení. Pacientovi s TEP se nejčastěji aplikují Bassetovy proudy (Poděbradský, Poděbradská, 2009) BALNEOTERAPIE Lázeňská léčba je hojně vyhledávaná za účelem vyuţití léčebných zdrojů (vody, plynu, peloidu) a příznivých klimatickým vlivů. V neposlední řadě

51 je významný pravidelný denní reţim pacienta, ve kterém nechybí LTV a jiné rehabilitační prostředky, ani dietologická opatření. Balneoterapie se zaměřuje na doléčení a minimalizaci handicapu, rovněţ se ve většině případů dosahuje lepšího psychického stavu. Pro pacienty s TEP se doporučují např. lázně Velichovky, Bohdaneč, Klimkovice (Sosíková, 2008). 2.5 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PÉČE Při postiţení kyčelního kloubu nevnímá pacient pouze bolest a omezení při některých činnostech, ale újmou trpí i jeho psychika. Nemocný si klade plno otázek, má obavy o své zdraví, bojí se operace i následného zvládání ADL a dodrţování prevence luxace. Je nezbytné provést osvětu ohledně toho, co jej bude čekat, a jak dlouho bude v pracovní neschopnosti (či jestli nebude nutná změna zaměstnání), co nejdříve. Informovaný pacient se snáz s onemocněním vyrovná a má dostatek času na pořízení kompenzačních pomůcek, či provedení drobných úprav v bytě. Pokud má i nadále určité nejasnosti, existují další moţnosti v podobě publikací, či internetu. Kdo chce do problematiky TEP proniknout ještě hlouběji, můţe se zapsat na některý z edukačních kurzů, ve kterém se bude na aloplastiku a především pooperační rekonvalescenci připravovat. Je také vítané, ţe se zde setká s lidmi se stejným onemocněním. V pooperačním období se na zvyšování pohyblivosti a postupném zařazování do běţného denního tempa podílí kromě pacienta samotného především tým fyzioterapeutů. Pracovní zařazení bývá moţné asi po půl roce, nevhodná je však těţší fyzická práce a práce ve stoji (Sosna, Pokorný, Jahoda, 1999)

52 2.6 PLÁN UCELENÉ REHABILITACE Ucelená (komprehenzivní) rehabilitace je současným pojetím terapie osob s postiţením, kdy se vyuţívá interdisciplinárního léčebného přístupu. Rozlišujeme její jednotlivé sloţky: léčebnou, pedagogickou, pracovní, sociální a psychologickou rehabilitaci. Komprehenzivní rehabilitace zahrnuje krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán, přičemţ pro kaţdého pacienta je program volen individuálně KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Krátkodobý rehabilitační plán se stanovuje na dobu 6ti měsíců - období hospitalizační a ambulantní léčby, včetně edukace pacienta. Způsob rehabilitace a zatěţování operované končetiny záleţí na řadě faktorů - věk, hmotnost nemocného, stav svalového aparátu, nervosvalová koordinace, kvalita kosti, psychický stav, přidruţená onemocnění a rovněţ operační technika (Sanquis, 17/2001). Neopomeneme prevenci luxace endoprotézy (vhodné polohování), postupnou vertikalizaci, nácvik trojdobé chůze o dvou podpaţních berlích, zvládání sebeobsluhy a ADL. Provádí se vhodná cvičební jednotka 2x denně, která se postupně rozšiřuje o nové cviky. Zpočátku trvá kratší dobu, postupem dní se prodluţuje asi na půl hodiny. Pacient je seznámen s jistým omezením ve svém ţivotě a jsou mu doporučeny vhodné kompenzační pomůcky. Po propuštění z nemocnice můţe vyuţít lázeňské péče, nebo dochází k ambulantní rehabilitaci. Měl by však také 2-3x denně pokračovat v LTV

53 samostatně. Trénuje se zdokonalení samostatnosti, při chůzi operatér povoluje větší zátěţ operované DK, dbá se na správnost pohybových stereotypů. Vyuţívají se některé druhy fyzikální terapie a po dokonalém zhojení jizvy hydrokinezioterapie DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Dlouhodobý rehabilitační plán se většinou odehrává v domácím prostředí, je tedy nezbytné provést drobné bytové úpravy. Pacient je poučen o pouţívání kompenzačních pomůcek, omezeních a zásadách, jimiţ by se měl řídit. Ţivotnost endoprotézy závisí z velké části na ţivotním reţimu pacienta. Pro udrţení kondice a dobré pohyblivosti je vhodné provádět i nadále 2x denně LTV, u obézních je velmi prospěšné zredukovat hmotnost. Dochází k postupné resocializaci a pracovnímu nasazení. Na pracovišti je nutné provést určité úpravy, především vyvýšení pracovní ţidle a stolu. Samozřejmostí by měly být pravidelné kontroly u lékaře a vzorné přeléčení kaţdé infekce (Karpaš, 2004; Sosna, Pokorný, Jahoda, 1999)

54 3 KAZUISTIKA 3.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE PACIENTA Jméno (iniciály): KS Pohlaví: muţ Věk: 69 let Výška: 171 cm Váha: 81 kg BMI: 27,7 (- nadváha) Krevní tlak (při příjmu): 140/90 mm Hg Srdeční pulz (při příjmu): 72 / min Pacient byl hospitalizován od do ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně na 1. ortopedické klinice, odd. 19, posléze na rehabilitačním odd. 23. Příjmovou diagnózou byl IV. stupeň Coxarthrosis l. dx. Lékařské zprávy dokládám v Příloze IV., rentgenové snímky po implantaci TEP v Příloze V. 3.2 VSTUPNÍ VYŠETŘENÍ PACIENTA FYZIOTERAPEUTEM Jelikoţ jsem byla s pacientem seznámena aţ po operaci, bylo jiţ vyšetření značně omezené. Na oddělení JIP bylo prioritou nezatěţovat pacienta nadbytečnými dotazy a vyšetřováním. Proto jsem odebrání anamnézy, provedení antropometrie a modifikované goniometrie se svalovým testem ponechala aţ na dobu po přeloţení pacienta na rehabilitační oddělení. Vyšetření postury, pánve i vyšetření olovnicí je při stoji s oporou o podpaţní berle značně zkreslené a lze předpokládat, ţe v pooperačním období se během

55 několika dní výsledky příliš nezmění, proto jsem si dovolila s tímto vyšetřením počkat do období před propuštěním pacienta do domácí péče, kdy lze jiţ předpokládat zmírnění bolestí ANAMNÉZA Rodinná: Vzhledem k současné diagnóze je nevýznamná. Otec zemřel na infarkt myokardu, matka ve vysokém věku celkovou sešlostí. Pacient má 2 zdravé syny. Osobní: Pacient hrál profesionálně hokej - prodělal nespočet úrazů a zlomenin, na všechny si jiţ ani nevzpomene. Zmínil mnohonásobné zlomeniny ţeber, zlomený nos, naštípnuté zápěstí, prsty rukou, pravý kotník, rozřízlé levé lýtko. Nejváţnější úraz nastal při kontaktu hokejky s levým okem, kdy mu byla operována odchlípnutá sítnice (asi rok 1962). V adolescentním věku prodělal zánět ledvin. Přibliţně v roce 1984 utrpěl přetrţení levého m. quadriceps femoris, sval se zcela nezhojil a pacient má dodnes problém s abdukcí levého kyčelního kloubu, při níţ ho někdy chytne křeč. Podstoupil operaci apendixu. V srpnu 2009 léčen pro parézu n. radialis vpravo (moţná spojitost s dlouhodobou prací na PC), extenze IV. - V. prstu vázne dodnes. Trpí hypotenzí (po ránu slabost) - medikamentózně neléčen, pouze dodrţuje reţimová opatření. Je léčen pro endogenní deprese. V říjnu 2007 podstoupil implantaci TEP levého kyčelního kloubu pro Coxarthrosis l. sin

56 Pracovní + sociální: Do roku 1976 byl hráčem 1. hokejové ligy, posléze do roku 1997 trénoval hokejovou mládeţ. Nyní je v důchodu. S manţelkou obývá rodinný dům (v něm schody). Sportovní: Od 5ti let začal hrát hokej, později na profesionální úrovni. Od dětství se téţ věnoval fotbalu - závodně, potom rekreačně. Sportovně je činný i v současnosti - po TEP levé kyčle se věnuje především golfu a plavání. Rehabilitační: Rehabilitace podstupoval pacient vesměs krátkodobě po jednotlivých zraněních. Pro Coxarthrosis l. sin. byl hospitalizován rovněţ ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně na 1. ortopedické klinice. Na odd. 19 byl přijat , od téhoţ roku byl přeloţen na odd. 23. Proběhla jednorázová radioterapie na oblast levého kyčelního kloubu jako prevence paraartikulárních osifikací. Do domácí péče byl propuštěn , lázně odmítl z důvodu moţnosti vlastního sportovního vyţití - po propuštění vzorně cvičil 2x denně, věnoval se golfu, plavání. Fyziologické funkce: Stolice i moč v normě, v noci chodí 1x na toaletu. Spánek v domácím prostředí vcelku dobrý, v nemocnici ţádá prášek na spaní. Chuť k jídlu má, nemusí drţet ţádnou dietu. Farmakologická: Lithium 1-0-1, Tralgit 50 mg při bolestech, Pradaxa 110 mg 0-0-2, léčba jako prevence TEN

57 Alergie: Alergie neguje. Abusus: Pacient je nekuřák, alkohol jen příleţitostně, drogy neuţívá, kávu 1-2x denně z důvodu hypotenze. Nynější onemocnění: Pacient vzpomíná dlouholeté bolesti obou kyčelních kloubů, více vlevo. Proto byl nahrazován v r nejprve levý kyčelní kloub, přičemţ byl seznámen, ţe v budoucnu bude implantována náhrada i pravého kyčelního kloubu. Uţívá analgetika několik let, poslední 2 roky však došlo k progresi potíţí s pravým kyčelním kloubem, bolesti noční, startovací i klidové, po zatíţení se horší. Omezení hybnosti, úrazový mechanismus neudává. Kompenzační pomůcky před operací nepouţíval. Pro vyčerpání konzervativní terapie indikována implantace necementované TEP vpravo, provedená VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Vstupní kineziologický rozbor byl proveden 4. pooperační den Antropometrie Délky i obvody DKK jsem měřila krejčovským metrem antropometrickou metodou dle Haladové a Nechvátalové (2005) - hodnoty jsou zapsány v Tab. 3. a Tab. 4., připouští se chyba v měření 0,5 cm. Operovaná PDK je téměř o 1 cm delší, menší obvod stehna PDK je důsledkem ochablosti svalů. Lýtko a kotníky operované DK jsou mírně nateklé, coţ vysvětluje vyšší obvodovou hodnotu

58 Tab. 3. Délkové rozměry dolních končetin MĚŘENÁ ČÁST DK LEVÁ DK [cm] PRAVÁ DK [cm ] Funkční délka DK Anatomická délka DK 82,5 83 Umbilikomaleolární 92,5 94 délka DK Délka stehna Délka bérce Tab. 4. Obvodové rozměry dolních končetin MĚŘENÁ ČÁST DK LEVÁ DK [cm] PRAVÁ DK [cm] Obvod stehna (15 cm nad patelou) Obvod kolene (přes kloubní štěrbiny) Obvod lýtka Obvod přes kotníky Goniometrie Rozsah pohybu v kloubu je důleţité sledovat, abychom porovnali obě DKK a měli objektivní zpětnou vazbu o účelnosti rehabilitace. Pohyb v pooperačním období můţe být omezen pro bolest, strach z provedení pohybu, porušení měkkých tkání při operačním zákroku, svalové zkrácení, v důsledku tahu jizvy. Při měření jsem pouţívala goniometr a postupovala planimetrickou metodou podle Haladové a Nechvátalové (2005), výsledky měření jsou zaznamenány v Tab

59 Jelikoţ pacient prodělal implantaci TEP jiţ na obou DKK, nesmí ani jednou z nich provádět addukci přes střední rovinu, ani ţádnou z rotací. Extenzi kyčelního kloubu PDK jsem nechala pacienta provést modifikovaně ve stoji u madla, jelikoţ pacienti před vytaţením stehů nemají dovoleno leţet na břiše. Extenzi LDK jsem nemohla ani vestoje provést - z důvodu zákazu zatěţování operované DK. Flexi kyčelních kloubů prováděl pacient s flektovaným kolenem. Abdukce operované DK se zatím provádí s dopomocí. Flexi pravého kolene jsem měřila modifikovaně ve stoji u madla, flexi levého kolene vsedě na okraji lůţka s bérci svěšenými k zemi. Pohyb by byl pravděpodobně plného rozsahu, flexi nad 120 však bránila postel. Tab. 5. Rozsah kloubní pohyblivosti dolních končetin KYČELNÍ KLOUB LEVÁ DK [ ] PRAVÁ DK [ ] S: X* F: X 25* X R: X X X X KOLENNÍ KLOUB LEVÁ DK [ ] PRAVÁ DK [ ] S: * Pozn.: X - nebylo měřeno; * - s dopomocí Vyšetření svalové síly Svalovou sílu jsem vyšetřila metodou svalového testu podle Jandy (2004). Hodnotila jsem tedy stupni 0-5, u svalové síly na rozhraní jsem pouţila znamének - nebo +. Přesto je však třeba připomenout, ţe jde o subjektivní hodnocení. Změřené hodnoty uvádím v Tab. 6. a Tab. 7. Bylo potřeba vyuţít modifikovaných poloh s ohledem na pacienta, který nesměl leţet na operovaném boku, na břiše, ani stát na operované končetině

60 Tab. 6. Velikost síly svalů kyčelního kloubu POHYB HLAVNÍ SVALY LEVÁ DK PRAVÁ DK Flexe m. iliopsoas 3 2 Extenze mm.: gluteus maximus, biceps femoris, X 3 semimembranosus, semitendinosus Addukce mm.: adductor magnus, longus et brevis, X X gracilis, pectineus Abdukce mm.: gluteus medius et minimus, tensor 4-2+ fasciae latae Zevní mm.: quadratus femoris, piriformis, gluteus X X rotace maximus, gemellus superior et inferior, obturatorius externus et internus Vnitřní rotace mm.: gluteus minimus, tensor fasciae latae X X Pozn.: X - nebylo měřeno Tab. 7. Velikost síly svalů kolenního kloubu POHYB HLAVNÍ SVALY LEVÁ DK PRAVÁ DK Flexe mm.: biceps femoris, 4 3 semimembranosus, semitendinosus Extenze m. quadriceps femoris Palpační vyšetření lokální Vleţe na zádech jsem palpačně vyšetřila jizvy po operaci apendixu a po implantaci TEP levého kyčelního kloubu. Obě jizvy jsou dobře zhojené, pevné, mají světlou barvu a nelpí ke spodině

61 Vyšetření chůze Před první chůzí po operaci byl pacient poučen, jak má ve správném pořadí zapojovat podpaţní berle a DKK, přičemţ operovanou DK pouze přikládat (zatěţovat jen vahou samotné končetiny). První pacientovy kroky byly nejisté, ale točení hlavy nebo bolest neudával. Pacient správně nevytáčel DKK zevně, ani posun vpřed neprováděl cirkumdukcí. Při došlapu se země dotýkala nejdříve špička, proto byl vysvětlen správný stereotyp došlapu a odvíjení plosky od země. Pacient přenášel váhu těla především do podpaţí, mírně hrbil záda a flektoval krční páteř v důsledku zrakové kontroly provádění kroku. 3.3 REHABILITAČNÍ VSTUP Pacient byl hospitalizován od pátku , operaci podstoupil v pondělí v dopoledních hodinách. Po výkonu byl převezen na jednotku intenzivní péče, kde strávil nultý, první a část druhého pooperačního dne. Byl doporučen standardní postup rehabilitace po necementované TEP kyčelního kloubu. 1. vstup - 1. pooperační den (24.11.) V úterý v ranních hodinách jsem byla s pacientem seznámena. Měl zaveden Redonův drén, močový katetr a infuzi, mezi koleny abdukční klín a na operované DK antirotační botičku. Klín jsem pacientovi na cvičení ponechala, botičku sundala, přičemţ mu připomněla, jaké pohyby a činnosti jsou pro něj kontraindikované. Začali jsme cévní gymnastikou (flektování prstů, flexe, extenze a cirkumdukce v hlezenních kloubech). Ta nečinila ţádné potíţe. Pacient zmínil,

62 ţe od implantace TEP LDK (rok 2004) denně poctivě cvičí a především na cévní gymnastiku - jako prevenci TEN - se před nynější operací zaměřil. Provedli jsme izometrii m. quadriceps femoris a mm. glutei. Při izometrii adduktorů zatlačením do overballu umístěného mezi koleny jsem jistila operovanou DK, aby nerotovala. Vyzkoušeli jsme dechovou gymnastiku dynamickou se souhyby HKK, pokračovali kondičním cvičením HKK a LDK - pacient šlapal na kole, prováděl abdukci (po ní následovala antalgická flexe, jelikoţ cítil nepříjemné pnutí v m. quadriceps femoris, který měl cca před patnácti lety přetrţen). Po bez problémů provedené flexi LDK následovala sunutím paty po podloţce aktivní flexe PDK s dopomocí (téměř do 40 ). Dále si vyzkoušel zvedat pánev při nataţených DKK, přičemţ rukama se přidrţoval hrazdičky. Kaţdý cvik pacient provádí 10x, pod dohledem fyzioterapeuta cvičí 2x denně (ráno a odpoledne) a je také instruován k samostatnému cvičení během dne. Po cvičení, které bylo pro začátek kratší (i kdyţ nedělalo větší potíţe), pacient polohoval 40 minut na zdravém boku s velkým polštářem mezi koleny a pevně podloţenými zády. Odpoledne cvičil to samé, opět polohoval na zdravém boku. 2. vstup - 2. pooperační den (25.11.) Pacient jiţ dnes cvičí bez abdukčního klínu mezi DKK, proto jsem připomněla, aby dbal na nepřetrţité mírné abdukci DKK. Cvičební jednotka začala opět v poloze vleţe na zádech, cviky kopírovaly ty z předešlého dne, posilovali jsme břišní svalstvo. Zaučila jsem pacienta provádět flexi PDK pomocí sloţeného ručníku podvlečeného pod stehnem. Ta pak byla vedena do 45. Edukovala jsem pacienta ohledně přesunu do sedu (na neoperovanou stranu)

63 s DKK spuštěnými z lůţka a s oporou o HKK za zády. Asistovala jsem především při přesunu operované DK. V poloze vsedě pacient setrval chvíli v klidu, po odeznění točení hlavy jsme provedli dechovou gymnastiku, procvičili kromě DKK i krční páteř, HKK. Prozatím jsme se vyhýbali úklonům páteře. Po cvičení, které trvalo celkem asi 20 minut, zůstal pacient vsedě ještě dalších 10 minut. Před polednem byl přeloţen z JIP na oddělení 19, kde i odpoledne cvičil. Proběhla vertikalizace do stoje (zátěţ jen na neoperované DK - operovaná DK se o zem pouze opírá) a krátce i trojdobá chůze o podpaţních berlích (zároveň obě berle, přiloţit operovanou DK, neoperovaná DK), při které byl pacient poměrně nejistý. 3. vstup - 4. pooperační den (27.11.) Ve čtvrtek mělo dojít k podrobnějšímu vyšetření pacienta, ten však ráno zkolaboval (trpí nízkým tlakem), proto mu byl po celý den naordinován klid na lůţku. Antropometrii, modifikovanou goniometrii i svalový test jsem tedy odloţila na další den , kdy pacient absolvoval mimo vyšetření i cvičení (flexe operované kyčle do 50 ), do kterého jsem jiţ zařadila abdukci PDK s dopomocí (do 25 ). Pacient spolupracoval, bolest byla údajně minimální. Trénovali jsme chůzi, která byla dnes stabilnější. Byla respektována zásada otáčet se za neoperovanou DK. Bylo třeba dbát na správný stereotyp kroku (na odvíjení nohy v pořadí pata - špička se pacient musel poměrně soustředit), nebyla dostatečně propínána kolena. Pacient byl poučen k pouţití toalety, při níţ musí vyuţít madla na straně operované DK, tuto končetinu mít přednoţenou a nataţenou - nezatěţovat ji. 4. vstup - 7. pooperační den (30.11.)

64 Po cévní a dechové gymnastice následovalo klasické kondiční cvičení (flexe kyčelního kloubu 60, abdukce 25 ). Stereotyp chůze byl velmi dobrý, pacient nevyuţíval cirkumdukci, nebyla přítomna zevní rotace. Pouze jsem upozornila na správné drţení hlavy a trupu. 5. vstup - 8. pooperační den (1.12.) Oproti předešlému dni cvičil rehabilitující také ve stoji u madla. Zde jsme trénovali flexi kyčle s flektovaným kolenem, čistě flexi kolene, extenzi a mírnou abdukci kyčelního kloubu. Poprvé jsme vyzkoušeli na schodišti u zábradlí chůzi ze schodů (obě berle - přiloţit operovanou DK - neoperovaná DK) i do schodů (neoperovaná DK - přiloţit operovanou DK - obě berle). 6. vstup pooperační den (3.12.) Ve středu dopoledne (2.12.) proběhlo přeloţení pacienta na rehabilitační oddělení 23. Ve čtvrtek ráno jsem naměřila aktivní flexi 75, pokračovali jsme obvyklým způsobem, zaměřili se na protaţení zkrácených svalů (zejména m. rectus femoris a ischiokrurální svaly), zpestřili rehabilitaci rytmickou stabilizací a cviky s overballem. 7. vstup pooperační den (7.12.) Pacient má vytaţenu polovinu stehů, coţ ale prozatím rehabilitaci neovlivňuje. K LTV vleţe na zádech, vsedě, ve stoji u madla, chůzi po rovině i po schodech byla po dobu další hospitalizace na rehabilitačním oddělení přidána elektrostimulace na extenzory prstů pravé ruky. Kvůli nim pacient ambulantně rehabilitoval v létě 2009 (nyní přítomny známky lehké chronické léze n. radialis dx. pod odstupem vláken pro m. triceps brachii). Zvolili jsme

65 šikmé proudy (700 ms impulz, 2100 ms pauza, 46 ma, na 5 minut). Flexi kyčelního kloubu provedl pacient jiţ do vstup pooperační den (8.12.) Rehabilitace probíhá zaběhlým způsobem. Je vidět obrovský pokrok, pacient si je jistý při běţných úkonech sebeobsluhy. Pohyby mu nečiní bolest, jeho chůze je téměř ukázková. Psychicky je na tom také dobře - i navzdory zákazu návštěv v důsledku protichřipkového opatření. 9. vstup pooperační den (10.12.) Předešlý den byla vytaţena zbylá polovina stehů, do cvičební jednotky tedy zařazuji i cvičení vleţe na břiše. Přetáčení na břicho probíhá přes zdravý bok za pomoci abdukčního klínu mezi DKK. Začínám věnovat pozornost jizvě, zatím pouze zlehka omývám vlaţnou vodou. Pacient je informován, jak bude probíhat péče o jizvu v budoucích dnech a co bude provádět on sám po propuštění. Ukázka ucelené cvičební jednotky se nachází v Příloze VI. 10. vstup pooperační den (14.12.) Od pátku polohuje pacient po dobu deseti minut vleţe na břiše. Jelikoţ bude následující den propuštěn do domácí péče, po LTV provedu výstupní vyšetření (viz následující text). 3.4 VÝSTUPNÍ VYŠETŘENÍ PACIENTA FYZIOTERAPEUTEM VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Kineziologický rozbor proběhl modifikovaně ve stoji o dvou podpaţních

66 berlích, s ohledem na stav pacienta bylo nutné postupovat rychle Vyšetření postury aspekcí Aspekce zezadu: Vzpřímené drţení hlavy v prodlouţení krku. Levé rameno výš, podezření na hypertonus v levém m. trapezius, horní a dolní úhel levé lopatky o 1 cm výš. V Th-L oblasti je patrná dextrokonvexní skolióza. Thorakobrachiální trojúhelník zvětšený vlevo, taile více zařízlá vlevo. Flekční drţení v loketních kloubech. Levá crista iliaca výš, rovněţ tak spina iliaca posterior superior a infragluteální rýha. Popliteální rýhy ve stejné výšce. Pravé lýtko více oploštělé, levá Achillova šlacha vyrýsovanější. Kotníky a paty symetrické. Aspekce zboku: Protrakce hlavy, zvětšená kyfóza Th páteře. Vrchol krční lordózy je v dolní C páteři, hrudní kyfózy v Th 6-7 a břišní lordózy v Th - L přechodu. Semiflekční drţení HKK. Pozoruji převahu břišního dýchání, ochablé břišní svalstvo, lehkou anteverzi pánve (asi 2 cm). Flekční drţení kyčelních a pravého kolenního kloubu (dáno stojem o berlích a odlehčením PDK). Příčná i podélná klenba zachovány. Aspekce zepředu: Hlava a krk v podélné ose těla, zkrácené prsní svaly. Pupek symetricky. Jizvy po operaci apendixu a obou kyčelních kloubů. Kolenní klouby ve stejné výšce, oteklé pravé lýtko, kotníky symetrické. Oboustranně hallux valgus (více na levé noze). Hru prstců nepozoruji (pacient je ve stabilní poloze) Palpační vyšetření lokální Při vyšetření palpací na zádech a na břiše neudává pacient ţádnou

67 bolestivost. Jizvy po operaci apendixu i TEP LDK jsou klidné. Pouze čerstvá jizva po TEP PDK je při větším tlaku vnímána nepříjemně Vyšetření pánve, páteře Vyšetření pánve je neobjektivní z důvodu opory o podpaţní berle. Palpačně jsem zjistila uloţení crista iliaca na levé straně o 0,5 cm výš neţ na pravé. Taktéţ levá spina iliaca posterior superior i spina iliaca anterior superior se nachází o 0,5 cm výš, z čehoţ vyvozuji šikmé postavení pánve. Michaelisova routa viditelná, mírně asymetrická v důsledku odlehčování operované DK. Fenomén předbíhání a spine sign nevyšetřuji. Vyšetření páteře bylo dost omezené skrz nemoţnost flexe v kyčelních kloubech nad pravý úhel a celkový pooperační stav. Nevyšetřovala jsem tedy zkoušky na rozvíjení páteře. Forestierova fleche byla naměřena ve stoje 6 cm, vleţe se vzdálenost rušila. Vyšetřila jsem flexi krční páteře pohybem hlavy ke sternu - brada se hrudní kosti dotkla, pohyblivost je tedy v normě Vyšetření olovnicí Ve frontální rovině jsem si pomocí olovnice spuštěné z protuberantia occipitalis externa ověřila mírnou dextrokonvexní skoliózu. Olovnice dopadá 1 cm od střední čáry na levou stranu. V sagitální rovině zjišťuji olovnicí spuštěnou z úrovně zevního zvukovodu předsunuté drţení těla. Příčinou můţe být dle Tichého (2000) zvýšené napětí přímých břišních svalů. V našem případě k němu dochází nejspíš jen v důsledku přenosu váhy těla vpřed na berle. Olovnice dopadá na úroveň hlaviček metatarzů

68 Antropometrie Změřením částí DKK (Tab. 8.) byly zjištěny rozměry shodné s těmi při vstupním měření ze 4. pooperačního dne, případný rozdíl 0,5 cm můţe být přípustná chyba v měření. Přeměřením obvodů částí DKK (Tab. 9.) jsem si objektivně ověřila to, co bylo zřejmé aspekcí - otok kotníků jiţ není patrný, lýtko je nateklé jen mírně. Tab. 8. Délkové rozměry dolních končetin MĚŘENÁ ČÁST DK LEVÁ DK [cm] PRAVÁ DK [cm ] Funkční délka DK 86,5 87 Anatomická délka DK 82,5 83 Umbilikomaleolární 92,5 94 délka DK Délka stehna Délka bérce Tab. 9. Obvodové rozměry dolních končetin MĚŘENÁ ČÁST DK LEVÁ DK [cm] PRAVÁ DK [cm] Obvod stehna (15 cm nad patelou) Obvod kolene (přes kloubní štěrbiny) Obvod lýtka Obvod přes kotníky

69 Goniometrie Tab. 10. informuje o závěrečném goniometrickém vyšetření - zvětšení rozsahu pohybu je nejvíce patrné při flexi operovaného kyčelního kloubu, kde jsem dnes naměřila 85 (z původních 50 ve 4. pooperačním dni). Abdukce obou DKK se zvětšila o 5, coţ plyne z mírného zvětšení síly abduktorů. Nově jsem mohla měřit extenzi neoperovaného kyčelního kloubu (jiţ dovolen leh na břiše) - naměřeno 15. Tab. 10. Rozsah kloubní pohyblivosti dolních končetin KYČELNÍ KLOUB LEVÁ DK [ ] PRAVÁ DK [ ] S: (flektované koleno) F: X X R: X X X X KOLENNÍ KLOUB LEVÁ DK [ ] PRAVÁ DK [ ] S: Pozn.: X - nebylo měřeno Vyšetření svalové síly Soustavnou rehabilitací se viditelně zvětšila síla některých svalových skupin. Většinou v rámci půl stupně svalové síly, nejvíce flexory operovaného kyčelního kloubu (st. 2 3). Nově jsem hodnotila sílu extenzorů neoperovaného kyčelního kloubu, která dosahovala stupně 3. Velikost síly svalů kyčelního kloubu znázorňuje Tab

70 Tab. 11. Velikost síly svalů kyčelního kloubu POHYB HLAVNÍ SVALY LEVÁ DK PRAVÁ DK Flexe m. iliopsoas 3 3 Extenze mm.: gluteus maximus, biceps femoris, 3 3 semimembranosus, semitendinosus Addukce mm.: adductor magnus, longus et brevis, X X gracilis, pectineus Abdukce mm.: gluteus medius et minimus, tensor 4 3 fasciae latae Zevní mm.: quadratus femoris, piriformis, gluteus X X rotace maximus, gemellus superior et inferior, obturatorius externus et internus Vnitřní rotace mm.: gluteus minimus, tensor fasciae latae X X Pozn.: X - nebylo měřeno Tab. 12. Velikost síly svalů kolenního kloubu POHYB HLAVNÍ SVALY LEVÁ DK PRAVÁ DK Flexe mm.: biceps femoris, 4 3+ semimembranosus, semitendinosus Extenze m. quadriceps femoris Vyšetření zkrácených svalů Zkrácení bylo zjištěno u flexorů kolenních kloubů (u obou DKK zkrácení 1. stupně), flexorů kyčelních kloubů (PDK: 2. stupeň, LDK: 1. stupeň)

71 a adduktorů kyčelních kloubů (u obou DKK zkrácení 1. stupně) Vyšetření pohybových stereotypů Při analýze extenze levého kyčelního kloubu nebyla prokázána patologie. Při extenzi operované DK jsem však zaznamenala tendenci k současné mírné abdukci kyčelního kloubu, coţ poukazuje na lehkou insuficienci m. gluteus maximus Vyšetření chůze Pacient chodí vzpřímeně o dvou podpaţních berlích, zvládá operovanou DK pouze přikládat. Chůzi po schodech ovládá. Krokový stereotyp zachován, špičky zevně nevytáčí. Bolestivost při chůzi neguje ZHODNOCENÍ MÍRY SEBEOBSLUHY A SAMOSTATNOSTI Pacient se sám posadí, postaví, chůze o podpaţních berlích je pro něj poměrně málo energeticky náročná. Dokáţe vyjít schody ve svém domě. Nají se sám, zvládne dojít na toaletu, provede samostatně hygienu. Zvládá velmi dobře cvičení a je si vědom zásad, které musí dodrţovat. 3.5 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Při propuštění pacienta do domácí péče jsme nezapomněli prodiskutovat nástrahy běţných denních činností (shyb pro předmět na podlaze aj.), za kterými se můţe skrývat neţádoucí pohyb v operovaném kloubu (flexe nad 90, addukce přes střední rovinu, zevní rotace a zvedání DK při extendovaném

72 kolenním kloubu). Nutné je nezatěţovat operovanou DK do doby, neţ na některé z kontrol určí lékař jinak. Vhodné je pacienta s nutnými ergonomickými úpravami v bytě seznámit jiţ v předoperačním období, aby je mohl provést s předstihem pro usnadnění návratu z nemocnice. Jedná se především o vyvýšení niţší ţidle či křesla například polštářem, přimontování nástavce na WC, zabudování madel a poloţení protiskluzových podloţek v koupelně. V případě moţnosti je vhodnější především v prvních měsících vyuţívat sprchový kout. Neopomenutelná je i výška postele - pokud není dostatečná, je třeba zváţit koupi vyšší matrace. Při cestování automobilem je vhodnější zaujmout místo na zadním sedadle, kde si pacient operovanou DK přes celé sedadlo natáhne. Jelikoţ je pan K.S. dobře pohyblivý, mohla jsem doporučit i jízdu MHD. Nezastupitelné je pravidelné a přiměřené cvičení. Pacient by se měl snaţit zvýšit ţivotnost TEP prostřednictvím naučené cvičební jednotky nejlépe 2-3x denně, vţdy přibliţně min, v závislosti na momentálním stavu. Doporučuji kaţdodenní kratší procházky a 2x denně po 30 minut polohovat na břiše. Důleţité je pokračovat v péči o jizvu - promazávat nedráţdivým krémem, provádět tlakovou masáţ středem jizvy i masáţ drobnými krouţky v okolí jizvy směrem k jejímu středu. Od dvou měsíců po operaci doporučuji jízdu na rotopedu bez zátěţe a pomalé přidávání dalších sportovních aktivit, jako např. jízdu na kole v lehkém terénu, v zimním období běţky. Pan K.S. je náruţivý golfista, coţ mu schvaluji. Rád plave - po úplném zhojení jizvy jsem doporučila styl kraul a znak, cvičení v bazénu ve vhodném prostředí (zprvu nejlépe v rehabilitačním zařízení, kde je vstup do vody zajištěn prostřednictvím pojízdné plošiny). Za zcela nevhodné povaţuji odrazové sporty (volejbal, basketbal aj.), kontaktní sporty, běh, lyţování, z plavání styl prsa. Připomněla jsem, ţe by

73 neměl kloub zatěţovat nadměrně, coţ by zvýšilo opotřebování materiálu endoprotézy a hrozily by komplikace. Pacient odmítl lázeňskou léčbu, přislíbil pravidelné cvičení i rekreační sport. Bude mu nápomocná manţelka, s kterou obývá rodinný dům. Samozřejmostí by měly být kontroly u lékaře a posléze nácvik chůze o francouzských berlích. Po půl roce lze očekávat návrat do běţného ţivota, čímţ myslím i moţnost vykonávat lehčí zaměstnání (nejlépe sedavé). V případě pana K.S. (důchodce) tedy časově kratší brigádu. 6 měsíců od operace se také předpokládá samostatná chůze bez berlí, na delší procházky se doporučuje vycházková hůl. Lze jiţ také spávat na operovaném boku a řídit motorové vozidlo (polštář pod hýţdě). Doţivotně je třeba vyloučit překročení úhlu 90 mezi trupem a kyčelním kloubem, addukci kyčle přes střední rovinu a zevní rotaci. Vhodné je vyvarovat se těţším fyzickým aktivitám (rytí záhonu apod.), nevhodným sportům, nepřetěţovat kloub dlouhým stáním a chůzí, vyhýbat se elektroterapii a horkým procedurám

74 ZÁVĚR Rozvoj totálních endoprotéz pozvedl ortopedii na špičkový obor, který dokáţe zbavit lidský rod chronických funkčních a bolestných útrap, často omylem hodnocených jako normální příznaky stáří. I osoba středního věku můţe trpět kloubními problémy - a naopak člověk vysokého věku nemusí vědět, o čem je řeč. Je pravda, ţe bolestivost kloubů obrovským způsobem ovlivňuje psychiku a náladu člověka. Trefně problematiku vystihuje titul populární německé kníţky Člověk je tak mlád, jak mladé jsou jeho klouby! Zaujal mě názor MUDr. Stryhala (2005), ţe lékař by měl mít na mysli, ţe léčení artrózy nezačíná umělým kloubem, ale měla by se vyzkoušet celá škála konzervativních metod. Také pacient by měl brát v potaz, ţe umělý kloub není novým plnohodnotným kloubem. Musí počítat s případnými komplikacemi a měl by být rovněţ seznámen s řadou zásad, kterými je třeba se řídit. Přesto je tento zákrok v mnoha případech nenahraditelný a léty praxe získal vysokou úroveň! V případě jeho vhodnosti se na něj i na následnou léčebnou rehabilitaci pacienti těší. Jsou totiţ známy odezvy těch, jeţ implantaci TEP podstoupili, a na bolavý a výrazně omezeně funkční kloub dnes jiţ jen vzpomínají! Ve své práci jsem se věnovala problematice kyčelního kloubu, jeho artrotickým změnám, implantaci totální endoprotézy. Druhou část jsem zaměřila na moţnosti rehabilitace, jako jednoho z nejdůleţitějších oborů při rekonvalescenci a následné resocializaci. Poslední třetinou bakalářské práce byla aplikace nabytých poznatků na konkrétního pacienta. S panem K.S. jsem strávila průběţně tři týdny, během nichţ jsme se společně snaţili pestrým a především účinným způsobem usnadnit návrat do co nejkvalitnějšího osobního ţivota

75 POUŢITÁ LITERATURA BARTONÍČEK, J.; HEŘT, J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf, s. ISBN CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada, s. ISBN ČECH, O.; DŢUPA, V. Revizní operace náhrad kyčelního kloubu. Praha: Galén, s. ISBN ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada, s. ISBN DOBEŠ, M.; MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga, s. ISBN DUNGL, P. Ortopedie. Praha: Grada, s. ISBN DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: vydavatelství Univerzity Palackého, s. ISBN DYLEVSKÝ, I. Obecná kineziologie. Praha: Grada, s. ISBN DŢUPA, V. Revizní endoprotetika kyčelního kloubu. Sanquis, 2006, č. 46, dostupné na World Wide Web:

76 GRIM, M.; DRUGA R. Základy anatomie 1. Obecná anatomie a pohybový systém. Praha: Galén, s. ISBN HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, s. ISBN HALADOVÁ, E.; NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN CHALOUPKA, R. a kol. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, s. ISBN JANDA, V. Svalové funkční testy. Praha: Grada, s. ISBN JANÍČEK, P. a kol. Ortopedie. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN KAPRÁL, V. Přednášky z úvodu do fyzikální léčby, 2008 KARPAŠ, K. Operace endoprotézy kyčelního kloubu. Informace pro pacienty. Hradec Králové: Nucleus HK, s. ISBN KOUDELA, K. a kol. Ortopedie. Praha: Karolinum, s. ISBN

77 MATOUŠ, M.; MATOUŠOVÁ, M.; KUČERA, M. Život s endoprotézou kyčelního kloubu. Praha: Grada, s. ISBN MORKESOVÁ, Š.; URBANCOVÁ, S. Péče o pacienta po implantaci totální endoprotézy z pohledu fyzioterapeuta. Sestra, 2008, č. 5, dostupné na World Wide Web: NETTER, F. H. Anatomický atlas člověka. Praha: Grada, s. ISBN 80- ORAVOVÁ, E.; BRADOVÁ, P. Ergoterapie po TEP kyčelního kloubu u klientů oddělení léčebné rehabilitace. Sestra, 2008, č. 5, dostupné na World Wide Web: PODĚBRADSKÝ, J.; PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie. Manuál a algoritmy. Praha: Grada, s. ISBN POCHMONOVÁ, J. Přednášky z fyzikální terapie, 2010 ROZKYDAL, Z. Přednášky z ortopedie pro obor fyzioterapie, 2009 ROZKYDAL, Z.; CHALOUPKA, R. Vyšetřovací metody v ortopedii. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN RYCHLÍKOVÁ, E. Poruchy funkce kloubů končetin a jejich terapie. Praha: Triton, s. ISBN

78 SOSÍKOVÁ, M. Přednášky z propedeutiky v rehabilitaci, 2008 SOSNA, A.; POKORNÝ, D.; JAHODA, D. Endoprotéza kyčelního kloubu. Praha: Triton, s. ISBN SOSNA, A.; VAVŘÍK, P.; KRBEC, M.; POKORNÝ, D. a kol. Základy ortopedie. Praha: Triton, s. ISBN STEHLÍK, J. Nový typ miniinvazivní TEP kyčle. Sestra, 2005, č. 5, dostupné na World Wide Web: , STRYHAL, J. Endoprotézy kloubní - jsme dosti odpovědní?. Sanquis, 2005, č. 41, dostupné na World Wide Web: TICHÝ, M. Funkční diagnostika pohybového aparátu. Praha: Triton, s. ISBN X VALENTA, J. Úloha balneologie u pacientů s kloubními náhradami. Sanquis, 2001, č. 17, dostupné na World Wide Web: VÉLE, F. Kineziologie. Praha: Triton, s. ISBN VOTAVA, J. a kol. Základy rehabilitace. Praha: Nakladatelství Univerzity Karlovy, s. ISBN

79 INTERNETOVÉ ZDROJE LekariOnline.CZ, s.r.o. Kyčel - totální endoprotéza klasická.. ( ) Dostupné na World Wide Web: ORTHES, s.r.o. Totální endoprotéza kyčelního kloubu.. ( ) Dostupné na World Wide Web: Kolektiv lékařů z nemocnice v Opavě. Pokyny pro pacienty s totální náhradou kyčelního kloubu. ( ) Dostupné na World Wide Web: DMA Praha, s.r.o. Kompenzační pomůcky. ( ) Dostupné na World Wide Web: WEVE - REHA, s.r.o. Rehabilitační a cvičební pomůcky. ( ) Dostupné na World Wide Web: SEZNAM.CZ, s.r.o. Klekačka..( ) Dostupné na World Wide Web: BEZNOSKA, s.r.o. Kyčle - co nabízíme. ( ) Dostupné na World Wide Web:

80 PŘÍLOHY Příloha I: ANATOMIE KYČELNÍHO KLOUBU Příloha II: KOMPONENTY ENDOPROTÉZY Příloha III: KOMPENZAČNÍ A REHABILITAČNÍ POMŮCKY Příloha IV: LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY Příloha V: RTG SNÍMEK PACIENTA Příloha VI: CVIČEBNÍ JEDNOTKA PO IMPLANTACI TEP KYČELNÍHO KLOUBU

81 Příloha I: ANATOMIE KYČELNÍHO KLOUBU Obr. 1. Articulatio coxae (Netter, 2005)

82 Příloha II: KOMPONENTY ENDOPROTÉZY Obr. 2. Necementovaný dřík TEP, typ SF ( ) Obr. 3. Necementovaná jamka TEP, typ SF ( ) Obr. 4. Vloţka jamky ( ) Obr. 5. Cementovaný dřík TEP, typ Poldi ( )

83 Obr. 6. Cementovaná jamka TEP, typ Poldi ( ) Obr. 7. Cervikokapitální náhrada, typ Poldi ( ) Obr. 8. Revizní necementovaný dřík TEP, typ SF ( ) Obr. 9. Revizní jamka TEP, typ RSC ( ) Obr. 10. Hlavice pro CEP / TEP ( )