O čerpání a vyúčtování prostředků na zajištění předmětových a sportovních soutěží vyhlášených MŠMT

Transkript

1 Krajské středisko volného času Juventus, Karviná, příspěvková organizace U Bažantnice 1794, Karviná-Nové Město, Vypracoval: Jan Firla ved. Centra Karviná Pedagogickou radou projednáno: --- Provozní poradou projednáno: --- ZO ČMOS PŠ dáno na vědomí: Organizační směrnice ředitele KSVČ Juventus Číslo směrnice: 19/2008 Č.j.: Ř/0602/08 Vydáno dne: Účinnost od: Počet stran: 5 přílohy: O čerpání a vyúčtování prostředků na zajištění předmětových a sportovních soutěží vyhlášených MŠMT Změny v organizační směrnici Poř. číslo Datum vydání Strana číslo / odstavec, bod Účinnost Změnu provedl ode dne Příjmení a jméno podpis Poznámka

2 1. Úvodní ustanovení 1.1 tento vnitřní předpis upravuje podmínky používání finančního příspěvku, přiděleného na organizaci a zajištění předmětových a sportovních soutěží, vyhlášených MŠMT, které z pověření Moravskoslezského kraje zajišťuje Krajské SVČ Juventus, Karviná, příspěvková organizace (dále jen KSVČ nebo též jen zaměstnavatel ). 2. Působnost vnitřního předpisu 2.1 tento vnitřní předpis se vztahuje na zaměstnance, kteří jsou v pracovněprávních vztazích s KSVČ nebo mají sjednanou dohodu o provedení práce, případně dohodu o pracovní činnosti (dále jen garant ). 2.2 tato směrnice se vztahuje na okresy Moravskoslezského kraje 3. Povinnosti garanta 3.1 zajistit průběh a realizaci soutěže (organizační tým, prostory, ceny, materiální zajištění ) 3.2 předložit nebo zaslat v elektronické podobě propozice dle vzoru v příloze této směrnice, jím garantované soutěže, nejpozději 14 dní 1 měsíc před a výsledkové listiny do 5 kalendářních dnů po konání dané soutěže na adresu sport@juventus.cz Propozice po schválení (podpis KSVČ) budou v podobě pdf do 2 pracovních dnů zaslány zpět garantovi, který zajistí jejich následné rozeslání dle vlastního adresáře. 3.3 zajistit doručení propozic vyššího kola soutěže postupující škole 3.4 předložit kompletní účetní doklady k vyúčtování soutěže (viz bod 4.3 této směrnice) v řádném termínu (tj. ihned, nejpozději však do 5 kalendářních dnů po ukončení dané soutěže). Možnost osobní konzultace po dohodě nebo odeslat na adresu: Krajské SVČ Juventus, Karviná Zdeňka Grinvalská U Bažantnice Karviná-Nové Město tel.: , sepsat řádně dohody o provedení práce nejpozději v den konání soutěže a doručit je ihned, nejpozději však do 5 kalendářních dnů po ukončení soutěže na KSVČ, včetně výplatní listiny poskytnutých záloh (viz příloha č. 2). Je nezbytné tyto dohody a výplatní listiny poskytnutých záloh odeslat v měsíci konání soutěže, aby mohly být včas zpracovány mzdy a provedeny povinné odvody. 3.6 zaslat předávací protokoly cen za umístění v soutěži, které budou souhlasit s počtem žáků zúčastněné školy a předloženými účetními doklady o zakoupení cen 3.7 řádně vyplněné a podepsané dohody o provedení práce viz odstavec 5.9 této směrnice (dohody o provedení práce mohou být sjednány u jednoho zaměstnavatele v maximálním rozsahu hodin ročně viz 75 zákona č. 262/2006 Sb. zákoník práce v platném znění) 4. Povinnosti Krajského SVČ Juventus, Karviná 4.1 poskytnout garantovi finanční zálohu na zajištění soutěže na základě schváleného rozpočtu, účinné dohody o provedení práce a Žádanky o poskytnutí této zálohy 4.2 řádně, v příslušném účtovacím období zúčtovat poskytnuté účetní doklady spojené se zajištěním soutěže 4.3 poskytnout veškeré doklady spojené se zajištěním soutěže k nahlédnutí garantovi a zřizovateli KSVČ

3 4.4. vyplatit odměny garantům a činovníkům, se kterými byla sjednána dohoda o provedení práce v řádném a smluveném termínu 4.5 v řádném termínu předložit účetní doklady, nutnou administrativu a komplexně zúčtovaný poskytnutý finanční příspěvek Moravskoslezskému kraji 4.6 zajistit zveřejnění propozic doručených od garanta dané soutěže nejpozději 14 dní 1 měsíc před a výsledkových listin dní po konání dané soutěže na 5. Čerpání a vyúčtování finančních prostředků na zajištění soutěží 5.1 finanční prostředky na zajištění soutěží mohou být použity výhradně na zajištění okresních a krajských soutěží typu A a B, vyhlášených MŠMT. Tyto soutěže jsou na daný školní rok vyhlášeny MŠMT. Čerpání prostředků se řídí vyhláškou 55/2005 Sb. ze dne 28. ledna 2005 a touto směrnicí. 5.2 finanční prostředky jsou přiděleny garantovi na základě schváleného rozpočtu dané soutěže a dohodě se zadavatelem (KSVČ) zálohově před konáním soutěže, není-li toto dohodnuto jinak. V případě poskytnutí zálohy bude s garantem sjednána dohoda o hmotné odpovědnosti. Rozpočet soutěží je vždy konzultován s garanty soutěží na začátku kalendářního roku a upraven po přidělení finančního příspěvku ze strany zřizovatele KSVČ. 5.3 Hotovostní úhrada nákladů a její nutné náležitosti Garant předloží prvotní účetní doklady ihned po vyhodnocení soutěže, nejpozději však do 5 kalendářních dnů po ukončení soutěže. Na účetní doklady odevzdané v pozdějším termínu nebude brán zřetel, neboť by byla porušena rozpočtová pravidla o čerpání finančního příspěvku státního rozpočtu prvotní doklady k vyúčtování paragony se všemi náležitostmi, jízdenky (v případě zpáteční jízdenky fotokopie). Na příjmových dokladech musí být uveden jako plátce KSVČ Juventus soupisky účastníků (viz příloha č. 6) Soupisky musí být odevzdány v originálním vyhotovení, řádně vyplněné, potvrzené vysílající organizací a garantem soutěže řádně vyplněné a podepsané soupisky vyplacených záloh na odměny pro rozhodčí, členy jednotlivých předmětových komisí a jiných činovníků soutěže (viz příl. č. 2) 5.4 Bezhotovostní úhrada nákladů a její nutné náležitosti fakturace je využita v případě poskytnutí pronájmu stadionu, tělocvičny či jiných prostor pro realizaci soutěže nebo dodání materiálu, odměn pro soutěžící a stravy pitného režimu pro soutěžící na atletických soutěžích a přespolním běhu faktury za poskytnuté služby a nákup zboží musí být vystaveny na odběratele: Krajské SVČ Juventus, Karviná U Bažantnice Karviná-Nové Město IČ č.ú: /0100, KB Karviná Objednávku vždy vystavuje KSVČ po dohodě s garantem 1 týden před nákupem fakturovaný materiál musí být řádně rozepsán (počet ks, cena za jed.,...)

4 fakturované služby musí být řádně rozepsány (datum konání, částka za jed., počet rozhodčích...) refakturace je využita v případě zajištění společné přepravy účastníků na místo konání soutěže (je-li tato přeprava ekonomicky výhodnější) a zajišťuje ji vysílající organizace (ZŠ, SŠ ) k refakturaci musí být doloženy fotokopie prvotních dokladů (faktury, účtenky ), bude specifikován název soutěže, termín a místo soutěže objednávku vystavuje vysílající organizace (ZŠ, SŠ ) veškeré fakturace i refakturace musí být doručeny minimálně 3 dny před dobou splatností na adresu KSVČ, jinak nemohou být uhrazeny přehled čerpaného finančního příspěvku musí být shrnut v tabulce (viz příloha č.1). Všechny údaje na tomto formuláři musí souhlasit s doloženými účetními doklady. 5.5 Stravování v případě zajištění občerstvení a pitného režimu na atletických soutěžích a přespolním běhu musí účetní doklady splňovat veškeré náležitosti (ceny za jed., počet ks, celkem ). Počet vydaných kusů musí souhlasit se soupiskami přiloženými k dané soutěži do vyúčtování se zahrnují i případné výdaje spojené se zasedáním řídících orgánů soutěží. V případě využití cestovních náhrad dle 176 ZP, písm. a) odst. (1) použije se ustanovení kolektivní smlouvy KSVČ pro daný rok. Tyto výdaje jsou zaúčtovány do nákladů soutěže a musí splňovat veškeré požadavky pro zúčtování. 5.6 Jízdné organizátor poskytuje soutěžícím, porotcům, rozhodčím a dalším osobám, které se podílejí na organizaci soutěže a pedagogickému doprovodu úhradu jízdného při cestě na akci a zpět v ceně jízdného hromadného dopravního prostředku ve vyúčtování jsou jízdenky pro cestu na akci označeny čísly shodnými s čísly uvedenými na seznamu ve vyúčtování cestovních nákladů (viz příloha č.4). Z doložené hromadné jízdenky musí vyplývat, za jaký počet účastníků je hrazena. Datum musí souhlasit s datem konání soutěže organizátor může osobám zajišťujícím dozor nad žáky, porotcům, rozhodčím a dalším osobám, které se podílejí na organizaci soutěže, povolit pracovní cestu soukromým vozidlem. V tomto případě poskytuje náhradu za použití soukromého vozidla ve výši ceny jízdného hromadného dopravního prostředku 157 odst. (2) (dále jen HDP) (zjištěného a přiloženého výtisku z informačního systému IDOS) v případě proplácení zpáteční jízdenky je nutné pořídit řádně čitelnou fotokopii a originál ponechat předkládajícímu použití soukromého vozidla na nezbytné zajištění soutěže schvaluje ve výjimečném případě vedoucí centra Karviná, a to na základě ustanovení 151 a násl. zákoníku práce (tato skutečnost musí být výslovně uvedena v dohodě o provedení práce). Tyto výdaje jsou zaúčtovány do nákladů soutěže a musí splňovat veškeré požadavky pro zúčtování. Pro vyúčtování cestovních náhrad je vždy použit 157 odst. (2), tj., ve výši HDP jiné použití vlastního silničního motorového vozidla pro účely zabezpečení soutěží a přehlídek není možné. 5.7 Materiál

5 5.7.1 materiál nakoupený organizátorem se musí vztahovat pouze k dané soutěži a musí být předložen řádný účetní doklad nesmí být zakoupen dlouhodobě používaný majetek a materiál, který není během akce spotřebován zcela či alespoň z velké části (míče, psací soupravy apod.). Výjimkou jsou materiály potřebné k archivaci a evidenci soutěže z přehledu nakoupeného materiálu musí být zřejmé, který materiál byl použit jako odměna soutěžícím a který jako spotřební materiál nezbytný k zajištění soutěže. 5.8 Odměny pro účastníky soutěží soutěžícím, kteří se umístí na místě, náleží věcný dar nebo knižní poukázka na cenu věcného daru lze použít částku maximálně do výše okresní kolo: 600,- Kč u jednotlivců 1 200,- Kč u kolektivů krajské kolo: 900,- Kč u jednotlivců 1 500,- Kč u kolektivů odměnění účastníci musí potvrdit předání cen podpisem na předávacím protokolu (viz příloha č.5) součet hodnot za 2. a 3. místo nesmí přesáhnout hodnotu ceny za 1. místo 5.9 Odměny pro garanty soutěží odměna garantovi náleží na základě realizace soutěže, která je sjednána dohodou o provedení práce. Podklady k této dohodě jsou zpracovány KSVČ a garantem dané soutěže rozsah sjednaných hodin je vždy přizpůsoben typu a náročnosti zajištění soutěže dohoda o provedení práce je splatná 10. dne následujícího měsíce po odevzdání příslušných dokladů (viz příl. č.3.2) nebo zálohově na soutěži dohoda o provedení práce musí být vyplněna se všemi požadovanými údaji, jinak nenabývá platnosti (funkce, úroveň postupového kola, název soutěže, kategorie, datum a místo konání, okres) 5.10 Odměny pro činovníky soutěží (rozhodčí, členy komisí ) odměna činovníkovi náleží na základě spolupráce při organizačním zajištění soutěže. Podklady k této dohodě jsou zpracovány garantem dané soutěže rozsah sjednaných hodin souhlasí s dobou konání samotné soutěže a vykonáváním příslušné činnosti dohodu o provedení práce je možno vyplatit formou zálohy (viz příloha č.3.1). V tomto případě je nedílnou součástí soupiska vyplacených záloh (viz příloha č.2) nebo může být splatná hotově 10. dne následujícího měsíce po odevzdání příslušných dokladů (viz příl. č. 3.2) dohoda o provedení práce musí být vyplněna se všemi požadovanými údaji, jinak nenabývá platnosti (funkce, úroveň postupového kola, název soutěže, kategorie, datum a místo konání, okres)

6 5.11 Bezpečnost a ochrana zdraví pojištění účastníků bezpečnost a ochranu zdraví žáků po dobu přepravy na soutěž a ze soutěže zpět zajišťuje vysílající organizace, pokud se se zákonným zástupcem žáka nedohodne jinak v průběhu soutěže zajišťuje bezpečnost a ochranu žáků organizátor u soutěží, kde to charakter soutěže vyžaduje a je to dáno organizačním řádem, zajišťuje bezpečnost a ochranu zdraví žáků vysílající škola v plném rozsahu, pokud se se zákonným zástupcem žáka nedohodne jinak všichni účastníci soutěže jsou po dobu jejího konání pojištěni proti úrazu a krádežím. V případě úrazu je nutno sepsat potřebnou dokumentaci (viz příloha č.8) a informovat vedení KSVČ. V případě krádeže, pořadatel oznámí skutečnost Policii ČR, která vydá protokol o provedeném šetření oznamovateli a informuje vedení KSVČ. KSVČ pak zajišťuje odškodnění poškozeného u příslušné pojišťovny. 6. Finanční zajištění soutěží 6.1 finanční zajištění soutěže je přiděleno KSVČ z prostředků MSK a MŠMT finanční prostředky MSK, přidělené na základě usnesení Zastupitelstva kraje na příslušný kalendářní rok s účelovým určením finanční prostředky MŠMT, přidělené na základě usnesení Rady kraje na příslušný kalendářní rok s účelovým určením. 7. Závěrečná ustanovení 7.1 tato směrnice bude zaslána v elektronické podobě všem garantům, KR AŠSK a MSK. Zároveň bude zveřejněna na v odkaze Soutěže MŠMT. 7.2 tato změna směrnice nabývá účinnost dnem 1. ledna 2009 a je vydán na dobu neurčitou. 7.3 v případě, že dojde ke změnám v právní úpravě, které budou mít za následek, že některá z ustanovení této směrnice bude třeba uvést do souladu s právními předpisy, pak se KSVČ zavazuje bez zbytečného odkladu vydat novou směrnici, nebo stávající směrnici upravit vzestupně číslovaným doplňkem.

7 formulář č. 1 Základní údaje o soutěži a vyúčtování finančních prostředků Zpracovatel (jméno, příjmení pracovníka organizace, který zpracoval materiál):... tel.:... fax: Přesný název organizace, adresa: Soutěž:... Kategorie:... Místo konání:... Termín konání:... Postupové kolo:... Počty účastníků soutěže: post. kolo soutěžící družstva ped.doprovod členové poroty zákl.+ semif. okresní rozhodčí ostatní hosté celkem Rozpočet Kč: OPPP: ONIV: Vyúčtování přidělených finančních prostředků (včetně případných nákladů na zabezpečení činností spojených s organizačním zabezpečením nižších stupňů nebo nákladů zabezpečovaných z centra): Rozpočtovaná položka 1. Stravování 2. Ubytování 3. Cestovní náklady - jízdné 4. Materiál: a) všeobecný materiál b) věcné odměny 5. Služby: a) nájemné b) tisk c) spoje d) ostatní služby 6. Ostatní platby za provedenou práci (OPPP) 7. Celkem 8. Přidělené peněžní prostředky 9. příspěvky od žáků případně škol 10. Vrátit do rozpočtu Čerpání (Kč) V případě poskytnutí finančních prostředků podle čl. 2, odst. 2, písmeno a), b) a d) vraťte částku na účet Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy. Datum a podpis pracovníka organizace, který předkládá vyúčtování:... Datum a podpis statutárního zástupce organizace, razítko organizace:...

8 formulář č. 2 Dohody o provedení práce výplatní listina rozhodčích List číslo _ Republikové finále Kvalifikace na RF Krajské finále Okresní finále Jiné Kategorie:..... Sport:.... termín:..... místo konání: Jméno, příjmení Rodné číslo Bydliště Počet odpracovan ých hodin Hrubá částka Daň 15% K výplatě Podpis rozhodčího Celkem: Výše jmenovaní uzavřeli s pořadatelem dohodu o provedení práce a souhlasí, aby jimi poskytnutá osobní data byla zpracována Krajským SVČ Juventus, Karviná pro účely mzdové činnosti ve smyslu 11 zák.č.101/2000 Sb. a v souladu s 75 zákona č. 262/2006 Sb. Předmětem činnosti je vykonávání funkce rozhodčího na sportovních akcích. V dne: S výplatou dohod o provedení práce rozhodčím souhlasím.. ředitel soutěže čitelně jméno a podpis

9 DOHODA O PROVEDENÍ PRÁCE zaměstnavatel: Krajské středisko volného času Juventus, Karviná, příspěvková organizace U Bažantnice 1794, Karviná-Nové Město zastoupena Bronislavem Drobnym, ředitelem /dále jen zaměstnavatel/ zaměstnanec: příjmení a jméno rodné příjmení státní přísl. ČR tel. kontakt bydliště ulice, čp. a rodné číslo obec, část obce PSČ uzavřeli dnešního dne ve smyslu příslušných ustanovení 75 zákona č. 262/2006 Sb. Zákoník práce, tuto dohodu o provedení práce: 1. Zaměstnanec se zavazuje a) vykonat pro zaměstnavatele tento pracovní úkol (funkce, úroveň postupového kola, název soutěže, kategorie, datum a místo konání, okres): S podrobným popisem práce byl zaměstnanec seznámen při uzavírání této dohody, což potvrzuje svým podpisem. b) sjednaný rozsah pracovního úkolu v hodinách celkem: c) úkol dokončit (datum) a odevzdat (komu, funkce) který je pověřen jeho převzetím, d) úkol provést osobně, e) dodržovat předpisy vztahující se na práci související s pracovním úkolem, zejména bezpečnostní, f) nahradit zaměstnavateli případnou škodu, kterou mu způsobil zaviněným porušením povinností při výkonu práce nebo v přímé souvislosti s ní, g) další ujednání: 2. Zaměstnavatel se zavazuje a) za provedení úkolu ve sjednané lhůtě a v odpovídající kvalitě vyplatit zaměstnanci odměnu ve výši Zaměstnanci bude poskytnuta záloha. 3. Společná ustanovení a) zaměstnavatel může odstoupit od dohody, neodevzdá-li zaměstnanec úkol ve sjednané lhůtě. Zaměstnanec může odstoupit od dohody, nemůže-li pracovní úkol provést proto, že mu zaměstnavatel nevytvořil sjednané pracovní podmínky nebo nedodal potřebné prostředky nebo materiál, pokud byl sjednán touto dohodou, b) v ostatním platí pro tuto dohodu příslušná ustanovení Zákoníku práce, c) tato dohoda se uzavírá na dobu určitou od do V dne Bronislav Drobny ředitel podpis zaměstnance

10 DOHODA O PROVEDENÍ PRÁCE zaměstnavatel: Krajské středisko volného času Juventus, Karviná, příspěvková organizace U Bažantnice 1794, Karviná-Nové Město zastoupena Bronislavem Drobnym, ředitelem /dále jen zaměstnavatel/ zaměstnanec: příjmení a jméno rodné příjmení státní přísl. ČR číslo účtu tel. kontakt bydliště ulice, čp. a rodné číslo obec, část obce PSČ uzavřeli dnešního dne ve smyslu příslušných ustanovení 75 zákona č. 262/2006 Sb. Zákoník práce, tuto dohodu o provedení práce: 1. Zaměstnanec se zavazuje a) vykonat pro zaměstnavatele tento pracovní úkol (funkce, úroveň postupového kola, název soutěže, kategorie, datum a místo konání, okres): S podrobným popisem práce byl zaměstnanec seznámen při uzavírání této dohody, což potvrzuje svým podpisem. b) sjednaný rozsah pracovního úkolu v hodinách celkem: c) úkol dokončit (datum) a odevzdat (komu, funkce) který je pověřen jeho převzetím, d) úkol provést osobně, e) dodržovat předpisy vztahující se na práci související s pracovním úkolem, zejména bezpečnostní, f) nahradit zaměstnavateli případnou škodu, kterou mu způsobil zaviněným porušením povinností při výkonu práce nebo v přímé souvislosti s ní, g) další ujednání: 2. Zaměstnavatel se zavazuje a) za provedení úkolu ve sjednané lhůtě a v odpovídající kvalitě vyplatit zaměstnanci odměnu ve výši 3. Společná ustanovení a) zaměstnavatel může odstoupit od dohody, neodevzdá-li zaměstnanec úkol ve sjednané lhůtě. Zaměstnanec může odstoupit od dohody, nemůže-li pracovní úkol provést proto, že mu zaměstnavatel nevytvořil sjednané pracovní podmínky nebo nedodal potřebné prostředky nebo materiál, pokud byl sjednán touto dohodou, b) v ostatním platí pro tuto dohodu příslušná ustanovení Zákoníku práce, c) tato dohoda se uzavírá na dobu určitou od do V dne Bronislav Drobny ředitel podpis zaměstnance

11 formulář č. 4 Vyúčtování cestovních nákladů soutěžících Název soutěže: Postupové kolo soutěže:... Termín a místo konání: poř. č. Jméno, příjmení zodp. osoby adresa školy nebo bydliště datum příjezdu datum odjezdu jízdné (Kč) Potvrzuji podpisem, že použiji při cestě zpět stejný dopravní prostředek celkem (Kč) Potvrzuji převzetí, podpis příjemce Potvrzujeme věcnou a početní správnost, použité dopravní prostředky a hospodárné využití finančních prostředků. Vyplatil celkem:... Dne:... Podpis zodpovědné osoby:...

12 formulář č. 5 Protokol o předání věcných odměn Název soutěže : Kategorie: Místo konání :... Datum konání :. Věcné odměny jednotlivcům : Umístění Věcná odměna Hodnota (Kč) Podpis příjemce 1. místo 2. místo 3. místo Věcné odměny jednotlivcům : Umístění Věcná odměna Hodnota (Kč) Podpis příjemce 1. místo 2. místo 3. místo Za věcné odměny bylo vyplaceno celkem: Kč Zpracoval, datum a podpis:....

13 formulář č. 5.1 Protokol o předání věcných odměn Název soutěže : Kategorie: Místo konání :... Datum konání :. Věcné odměny kolektivům : Umístění Věcná odměna Hodnota (Kč) Podpis příjemce 1. místo 2. místo 3. místo Věcné odměny kolektivům : Umístění Věcná odměna Hodnota (Kč) Podpis příjemce 1. místo 2. místo 3. místo Za věcné odměny bylo vyplaceno celkem: Kč Zpracoval, datum a podpis:....

14 formulář č. 6 PŘIHLÁŠKA NA SOUTĚŽ A SOUPISKA Název soutěže Věková kat. Hoši/dívky Školní k. Okrskové k. Okresní k. Krajské k. Rep. fin. Jiné Název školy (ŠSK ) Adresa (ulice, psč, obec), telefon Vedoucí, trenér (jména) Adresa (ulice, psč, obec) Rok narození Poř. číslo Soutěžící (příjmení, jméno) Rok narození Číslo dresu Poznámka V dne: Ředitelství školy potvrzuje, že žáci a žákyně uvedení na soupisce jsou žáky denního studia školy, uvedeného věku a nikdo z uvedených žáků není osvobozen od TV a nemá III. nebo IV. zdravotní klasifikaci. Razítko a podpis ředitelství školy: Potvrzení příslušné rady AŠSK ČR registrační číslo klubu AŠSK ČR

15 Právnická osoba vykonávající činnost školy nebo školského zařízení (název, sídlo, IČ): Bronislav Drobny, Krajské středisko volného času Juventus, Karviná, příspěvková organizace, ul. U Bažantnice 1794, Karviná-Nové Město, IČO: ZÁZNAM O ÚRAZU (DÍTĚTE, ŽÁKA, STUDENTA) Školské zařízení: Krajské středisko volného času Juventus, Karviná Centrum: pořadové číslo záznamu o úrazu/školní rok: Karviná Zdravotní pojišťovna zraněného: Byl záznam vyhotoven na žádost? Jméno, popř. jména, a příjmení zraněného: ano/ne Datum narození zraněného: 1. Adresa místa trvalého pobytu zraněného: Třída, ročník zraněného: Jméno, popř. jména, příjmení a adresa místa trvalého pobytu zákonného zástupce zraněného (u nezletilých): 2. Kdy a jak byl zákonný zástupce vyrozuměn: Hodina: den: měsíc: rok: vzniku úrazu Místo, kde k úrazu došlo: 3. Zraněná část těla: 4. Zdravotnické zařízení, kde byl zraněný ošetřen, léčen: Šlo o úraz smrtelný? Datum úmrtí: Popis události: Popis činnosti: Předpokládaná příčina úrazu: 5. Preventivní opatření: 6. Kdo a jak vykonával dozor v době úrazu? 7. Byl úraz způsoben nebo ovlivněn jinou osobou (jméno, popř. jména, příjmení, adresa místa trvalého pobytu této osoby) či vznikl následkem spolupůsobení přírodních živlů nebo zvířat? Podpis zraněného (umožňuje-li to jeho stav): Datum sepsání záznamu o úrazu: Jméno, popř. jména, příjmení a podpisy svědků (též zaměstnance, který vykonával dozor): Podpis vedoucího zaměstnance, razítko 8. Místo pro další záznamy: Číslo účtu zákonného zástupce dítěte:

16