AORTÁLNÍ STENÓZY VE STÁØÍ

Transkript

1 R. ÈERBÁK SOUHRN Tento článek je určen geriatrům, praktikům, internistům i kardiologům, aby staří nemocní, kteří trpí aortální stenózou, byli zavčas diagnostikováni, správně vyšetřeni a aby byla nalezena optimální léčba. A samozřejmě v prvé řadě je publikace věnována nemocným s aortální stenózou, kteří jsou v pokročilém věku, neboť těch se uvedené lékařské postupy týkají nejvíce. ABSTRACT This article is dedicated to geriatritians, internists and cardiologists to early diagnose, properly investigate and find an optimal treatment for elderly patients suffering from aortal stenosis. And of course, this publication is dedicated especially to patients with aortal stenosis at an advanced age because the mentioned medical procedures concern them the most. KLÍÈOVÁ SLOVA Aortální stenóza angina pectoris dušnost synkopa KEY WORDS Aortal stenosis angina pectoris breathlessness syncope Obr. 1. Chlopenní srdeční vady. Operace Česká Republika Kardiochirurgická pracoviště vykazují v posledních letech nárůst operací chlopenních srdečních vad. Obr. 1 ukazuje stoupající počet operovaných nemocných s chlopenními vadami v České republice, na obr. 2 je patrná analogická situace v brněnském Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie. Příčin zvyšujícího se počtu operovaných chlopenních vad jevu je několik: kvalitnější diagnóza pomocí neinvazivních prostředků, především echokardiografického vyšetření, zlepšení operačních postupů a výborné operační i dlouhodobé pooperační výsledky. Etiologie vad se v posledních desetiletích výrazně změnila. V našich klimatických podmínkách prakticky vymizela revmatická horečka, kvalitní prenatální diagnostika snížila počet vrozených chlopenních vad, které jsou navíc úspěšně léčeny v dětství. Chlopenní vady, které nejčastěji v dospělém věku potkáváme, jsou degenerativní etiologie. Hlavní příčinou zvýšeného výskytu chlopenních vad v poslední době je proto stárnutí populace Na obr. 3 je patrný stoupající počet nemocných starších 7 let a zvláště pak nemocných, kteří kromě chlopenní vady mají i postižení věnčitých tepen. V minulém roce téměř polovina operovaných nemocných byla starší 7 let (obr. 4). Údaje se týkají našeho pracoviště a jsou vzaty ze závěrečné zprávy grantu M. Frélicha [1]. Nejčastější chlopenní vadou dnes operovanou je degenerativní kalcifikovaná aortální stenóza (AS). Obr. 5 ukazuje počet jednotlivých vad operovaných v CKTCH v Brně. Je patrné, že dominuje především aortální stenóza, a to především v kombinaci s ischemickou chorobou srdeční (obr. 6). Kalcifikace a degenerace původně normální trojcípé chlopně se objevuje typicky po 65. roku a postihuje téměř 5 % populace [2]. Těžká aortální stenóza je méně častá. Exaktní prevalence této nemoci není známa. Aortální chlopenní stenózy mají svá specifika. Existuje řada publikací, které poukazují na to, že tato chlopenní vada není jen degenerativním onemocněním, jak bylo dříve vždy zdůrazňováno, ale že se jedná o aktivní metabolický nebo dokonce i o infekční či četnost chlopenních vad ve stáří etiologie AS SURGERY CZECH REPUBLIC ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/24 15

2 SURGERY CKTCH BRNO Obr. 2. Chlopenní srdeční vady. Operace CKTCH Brno. AS ve stáří podobnost AS s ICHS imunologický proces. Prokazují to studie, které nacházejí u aortálních degenerativních kalcifikovaných stenóz zvýšené hodnoty cholesterolu, či jiné druhy dyslipidemie, přítomnost infekčního agens (Chlamydia penaumoniae) či zvýšenou expresi solubilních adhezivních molekul (ICAM-1, VCAM-1). Tyto nálezy silně připomínají jiné, velmi časté srdeční onemocnění koronární tepennou nemoc [3]. Všechny publikace zabývající se touto problematikou naznačují, že kalcifikovaná degenerativní aortální stenóza by měla být léčena stejně jako ischemická choroba srdeční. Na prvním místě pak stojí použití statinů, které v malých sestavách ukazují zřetelný prospěch. Je stále více patrné, že dosud chybí velká prospektivní randomizovaná studie, která by poskytla důkazy typu evidence based medicine [4]. Aortální stenóza ve stáří se liší od průběhu této vady v mladším věku. Je to dáno především proto, že staří lidé jsou schopni redukovat svou fyzickou aktivitu na minimum, a tak potíže charakterické pro tuto vadu (anginózní obtíže, dušnost, synkopy) se vůbec nemusejí objevit. HEART DEFECTS SURGERY IN THE ELDERLY CKTCH BRNO (33,4 %) Celkový počet pacientů Věk nad 7 let Obr. 3. Operace chlopenních srdečních vad ve stáří CKTCH Brno. 16 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/24

3 (47,4 %) HEART DEFECTS SURGERY IN THE ELDERLY CKTCH BRNO. COMPOSITE OPERATIONS (CABG). Celkový počet pacientů Obr. 4. Operace chlopenních srdečních vad ve stáří CKTCH Brno. Kombinované výkony (CABG). Věk nad 7 let Pacienti nemají žádné obtíže a nevyhledávají proto lékaře. Často se objevují v nemocnici až se známkami srdečního selhání a jsou také velmi často léčeni jako pacienti se srdečním selháním až do neléčitelného konce. Koexistence koronární tepenné nemoci a hypertenze, které se často vyskytují u starší populace, mohou obtíže vyvolané aortální stenózou exacerbovat, nebo naopak maskovat [2]. U některých nemocných se však obtíže stran aortální stenózy mohou vyskytnout, například 5 % 1 % 16 % 18 % Aortální stenóza Mitrální regurgitace Aortální regurgitace Mitrální stenóza Ostatní N = 474 Obr. 5. Chlopenní srdeční vady. Operace CKTCH Brno % angina pectoris. Z důvodu mnohem vyšší prevalence ischemické choroby srdeční v dnešní populaci téměř každý lékař myslí především na koronární tepennou nemoc [5]. Pacient je léčen nitráty, beta-blokátory a antiagregační terapií. Někdy má štěstí a je odeslán na koronarografické vyšetření. Kardiolog pak obvykle rozezná správnou příčinu obtíží a zařídí příslušné léčení. Ne však vždy: jsou známy případy, že aortální stenóza byla rozpoznána teprve na katetrizačním stole, kdy invazivní kardiolog nemohl 2 % 7 % 73 % Aortální stenóza Mitrální regurgitace Ostatní N = 115 Obr. 6. Chlopenní srdeční vady. Operace CKTCH Brno 23. Kombinované výkony + CABG. symptomatologie AS ve stáří SURGERY CKTCH BRNO 23. SURGERY CKTCH BRNO 23. COMPOSITE OPERATIONS + CABG. ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/24 17

4 stenokardie EKG RTG dušnost echo indikace k operaci synkopa klinický nález přes kalcifikované aortální ústí proniknout do levé komory. Jindy byla správná diagnóza dokonce stanovena až na operačním stole, kdy byla prováděna revaskularizační operace, a teprve při kanylaci koronárních tepen zjistil kardiochirurg, že se u nemocného nejedná pouze o koronární tepenné onemocnění. Jsou to výstražné, i když naštěstí výjimečné případy. Je třeba však připomenout, že koronární tepenná nemoc tvoří jednu z nejčastějších komorbidit aortální stenózy ve vyšším věku. Jiní nemocní si mohou stěžovat na dušnost: i tady je snadné vysvětlení, které lékaře odvádí od správné diagnózy. Staří nemocní velmi často trpí na chronickou obstrukční chorobu bronchopulmonální, i tato choroba patří k častým komorbiditám aortální stenózy ve stáří. Pacient dostává bronchodilatancia, expektorancia, a aortální stenóza zvolna nebo rychle progreduje k inoperabilnímu stadiu. Obtíže s dechem si ošetřující lékař může také vysvětlit hypertenzní chorobou, ta je také častým průvodcem aortální stenózy ve stáří. Hypotenziva a příslušné rady uspokojí jak lékaře, tak i pacienta: ten se však blíží k neveselému konci. Třetím příznakem známé triády symptomatologie aortální stenózy je synkopa a presynkopální stavy. U mladšího nemocného je to alarmující příznak, který nemocného obvykle ihned zavede na patřičná specializovaná vyšetření. U starého člověka je to jinak. Který z nich nemá závratě a který z nich občas nespadne? Vysvětlení všech těchto různorodých problémů přinese fonendoskop. Nemocného je třeba kompletně vyšetřit, fonendoskop přiložit a patologický nález slyšet. Tím začíná dlouhá diagnostická i terapeutická cesta, ale je to začátek mimořádné důležitosti. V dnešní době velmi dobrých operačních výsledků, zlepšeného životního komfortu po operaci i prodloužení života je nesmyslné a nemyslitelné nechat umírat nemocného s aortální stenózou pod falešnou diagnózou stanovenou lékařskou nedbalostí či nepozorností. Auskultační nález je jednoznačný: na poslechovém aortálním místě (vpravo od sterna pod klíčkem ve 2. mzž) je slyšet ejekční systolický šelest, který má propagaci do karotid a do jugula. Je-li výrazný (aspoň 4 stupně ze 6 stupňové škály), je hmatný vír. 2. ozva nad aortou bývá oslabená až zašlá. Je to rozdíl od hypertenzní nemoci, která má podobný nález, avšak A2 je akcentovaná. Systémový tlak bývá u starších nemocných s aortální stenózou zvýšen, a přispívá tak ke zvýšenému afterloadu [6]. Proto také nelze spoléhat na pulsus parvus, který byl patognomonický pro aortální stenózu. Objevuje se teprve až při selhávání levé komory [7]. Na EKG křivce je dlouho patrný sinusový rytmus, fibrilace síní je příznakem pozdním. Je patrná hypertrofie levé komory s přetížením a nezřídka se objevují atrio ventrikulární blokády v důsledku průniku kalcia do převodního systému [8]. RTG plic vykazuje koncentrickou hypertrofii levé komory, stín srdeční není dilatován, pokud nedochází ke kardiální dekompenzaci. Stejně tak i parenchym plicní je zpočátku bez známek městnání. Dominantní postavení v diagnostice aortální stenózy má echokardiografické vyšetření. Dokáže nejen rozpoznat závažnost vady, ale i funkci levé komory, ev. vyloučit vady jiné. Je důležité i k detekci segmentárních poruch kontraktility, jako důsledku ischemické choroby srdeční. Echo je také nezbytným nástrojem k detekci zátěžových změn. I u starších nemocných je možné použít transezofageální echokardiografické vyšetření [9]. Indikační kritéria aortální stenózy k operaci jsou zřetelně definována Doporučením České kardiologické společnosti [1]: 1 symptomy (stenokardie, dušnost, synkopa), 2 počínající dysfunkce levé komory (snižující se ejekční frakce levé komory, počínající dilatace levé komory) je-li dilatace již plně vyjádřena, například index konečného systolického objemu >9ml/m 2, je predikce špatného pooperačního průběhu [11] 3 index plochy aortálního ústí AVAi <,5 cm 2 /m 2. Pokud nemocný odpovídá těmto kritériím, je indikován k operaci a výsledky jsou excelentní. U starších nemocných s aortální stenózou jen výjimečně najdeme hemodynamicky závažnou vadu (AVAi >,5 cm 2 ), která by byla asymptomatická a měla dobrou funkci levé komory. I to se však může stát. Dříve zcela zamítavé názory na preventivní operaci těchto nemocných [12] se dnes pomalu mění. Posuzuje se nejen aktuální stav nemocného, jeho odpověď na zátěž (bicykloergometrie), která může odhalit symptomy či dysfunkci levé komory, ale i další nepříznivé okolnosti, které by mohly indikaci ovlivňovat: hypertrofie levé komory, přidružené nemoci, kalcifikace chlopně a rychlost progrese nemoci. Jedním z faktorů, který podporuje operaci u asymptomatického nemocného s hemodynamicky závažnou aortální stenózou, je i věk nemocného. Na co čekat? Nejsou-li ovšem přítomné závažné kontraindikace. Samotný věk kontraindikací samozřejmě není. 18 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/24

5 Daleko častěji se však setkáváme ve starší populaci s nemocnými, kteří mají závažnou aortální stenózu a dysfunkci levé komory. Klinicky se tento stav projevuje známkami srdečního selhání, hemodynamicky pak nízkým srdečním výdejem, nízkou ejekční frakcí levé komory a nízkým transvalvulárním gradientem. Otázka zní: je dysfunkce levé komory způsobena těsnou aortální stenózou, nebo se jedná o dvě na sobě nezávislé nemoci? K rozlišení se doporučují dvě metody: první spočívá ve vybuzení kontraktilní rezervy levé komory pomocí inotropních léků, nejčastěji se používá dobutamin [13,14], druhá naopak snižuje periferní vaskulární rezistenci pomocí nitroprusidu [18,16]. Oba způsoby, i když rozličným mechanismem vedou ke zvýšení srdečního výdeje a v jeho důsledku k dalším hemodynamickým změnám: zvýšení ejekční frakce levé komory a ke změně tlakového gradientu. Při použití dobutaminu se doporučuje 1µg 4µg/kg/min. Vysoké množství 4µg/kg/min je vhodné pouze tehdy, není-li přítomna ischemická choroba srdeční, to znamená, že dobutaminové zátěži musí předcházet selektivní koronarografie s negativním výsledkem [14]. Za průkaz kontraktilní rezervy se považuje zvýšení tepového objemu o více než 2 % až 5 % původní hodnoty, zvýšení středního tlakového transvalvulárního gradientu nad 3 mmhg a zvýšení ejekční frakce levé komory uváděné v % minimálně o 1. Jinak se jako důvod ukončení dobutaminového echokardiografického vyšetření uvádí nástup symptomů (angina nebo těžká dušnost), nesnesitelné SV > 2 % EF > 1 % MPG > 3 mm Hg Skupina 1 rezerva + op. mortalita 8 % rezerva op. mortalita 5 % Skupina 2 Obr. 7. Kontraktilní rezerva při zátěži dobutaminem. N = 45 vedlejší účinky, elevace ST nebo naopak deprese ST 2mm, zřetelný pokles (TK < 9 mmhg) nebo naopak nárůst systolického krevního tlaku >2 mmhg, nový objev abnormalit pohybu stěny levé komory nebo nový objev komplexů arytmií [17]. Zjištění kontraktilní rezervy je neobyčejně důležité, protože je to rozhodující činitel v rozvaze o další terapii. Na obr. 6 je zřetelně patrné, že nemocní bez kontraktilní rezervy mají operační mortalitu 5%, oproti 8% u nemocných s kontraktilní rezervou. Obr. 7 ukazuje další rozdílný pooperační průběh u těchto nemocných, ať již operovaných či neoperovaných [13]. kontraktilní rezerva detekce kontraktilní rezervy dobutamin nitroprusid CONTRACTILE RESERVE DURING DOBUTAMINE LOAD. 1 8 % LONG TERM FOLLOW UP AFTER AVR měsíce Skupina 1 AVR Skupina 2 AVR Obr. 8. Dlouhodobé sledování po AVR. Skupina 1 KONZ. Skupina 2 KONZ. N = 45 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/24 19

6 ADVANCED STAGES OF AS. MODE OF ACTION. NITROPRUSIDE Base line LK R 1 (AS) R 2 (periferie) Nitroprusid Base line průtok průtok TK 9/6 TK 95/55 průtok TK 9/6 Nitroprusid průtok Obr. 9. Pokročilá stadia AS. Mechanismus účinku. Nitroprusid. TK 75/45 indikace k operaci nemocných s AS ve starším věku Zvláště účinek nitroprusidu, který každý lékopis uvádí jako kontraindikovaný u těsné aortální stenózy, je velmi zajímavý. Jeho účinek na hemodynamiku u aortální stenózy je zcela odlišný od dobutaminu. Zatímco dobutamin zvyšuje kontrakci levé komory, nitroprusid snižuje periferní odpor. Aortální stenóza v pokročilém stadiu má totiž dva odpory zapojené v sérii: odpor aortální stenózy R 1 a periferní odpor R 2. Podání nitroprusidu sodného, které je bezpečné, jak prokázali Khot et al [15] vede ke snížení R 2, protože aortální stenóza je fixní. Převyšuje-li R 2 odpor R 1, dochází ke zvýšení průtoku bez zvýšení gradientu a je zřejmé, že aortální stenóza není hemodynamicky závažná. Je-li R 1 >R 2, nezvyšuje se samozřejmě průtok, periferní tlak klesá a výsledek vyšetření ukazuje na hemodynamicky závažnou aortální stenózu. Velmi instruktivně tyto poměry sumarizuje B. A. Carabello ve své publikaci [16] (obr. 9). Khot [15] a spoluautoři podávali nízké iniciální dávky nitroprusidu až k hodnotám 128 µg/min během 24 hodin. Test ukončovali teprve se zvýšením srdečního výdeje. Neměli závažnější komplikace, pouze jedenkrát se objevily angionózní obtíže, které byly léčeny nitráty a beta blokátory, aniž byly důvodem k přerušení testu. Takto jednoduchým způsobem lze rozlišit, zda starší nemocný s aortální stenózou má hemodynamicky závažnou vadu a také zda má kontraktilní rezervu myokardu, která mu dovolí z operace profitovat. Jsou to otázky zásadní důležitosti: těsná aortální stenóza u staršího nemocného, která dokáže zvýšit výdej i transvalvulární gradient, je indikována k operaci s dobrými časnými i pozdními pooperačními výsledky [19]. Neprokážeme-li však tento typ vady a stav levé komory není dobrý, je operační řešení kontraindikováno a nemocný musí být léčen přísně konzervativně. V případě, že starý nemocný trpící aortální stenózou je indikován k operaci, objevuje se otázka, jakou umělou chlopeň zvolit. Obecně je dávána přednost bioprotézám, které nevyžadují antikoagulační terapii, a podle některých zpráv vede terapie statiny ke zpomalení jejich degenerativních změn [18]. Jejich nevýhodou však zůstává především u úzkých anulů reziduální gradient, který nemocní s předoperačním nízkým gradientem těžko snášejí a jejich pooperační průběh je nepříznivý [21]. Týká se to dokonce i stentless bioprotéz [2]. Proto se mnohdy dává přednost mechanickým protézám, které nezanechávají reziduální tlakový gradient na protéze a které v aortální pozici nevyžadují tak agresivní antikoagulační terapii pohybujeme se v rozmezí INR =2,2 2,5. V budoucnosti se budeme pravděpodobně setkávat se staršími nemocnými s aortální stenózou stále častěji. Na toto onemocnění je nutné především myslet. Jen tak zachytíme zavčas onemocnění v optimálním indikačním období k operaci, kdy jak operační výsledky, tak i pooperační průběh jsou velmi dobré. Naopak nemocným, kteří jsou již za hranicemi indikace a nemají kontraktilní rezervu myokardu, je nutné operaci odmítnout, neboť jen tak je zbavíme zbytečného utrpení. 2 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/24

7 LITERATURA 1. Frélich M. Závěrečná zpráva projektu IGA 1 čís. NA Kardiochirurgie u 75letých a starších nemocných. 2. Segal BL. Diagnosis and Surgical Management of Aortic Valve Disease in Older Adults. Geriatrics 23; 58: Čerbák R. Lipidy a chlopenní srdeční vady. Vnitř Lék 2; 46 (9): Chan KL. Is aortic stenosis a preventable disease? JACC 23; 42: Čerbák R. Symptom doby záměna diagnózy aortální stenózy a koronární tepenné nemoci. Int med pro praxi 22; 4: Antonini Canterin F, Huang G, Cervesato E, Faggiano P, Pavan D. Piazza R, Nicolosi GL. Symptomatic Aortic stenosis. Does Systemic Hypertension Play an Additional Role? Hypertension 23; 41: Alpert JS, Dalen JE, Rahimtoola SH. Valvular Heart Disease. 3rd ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins 2; Čerbák R. EKG u aortálních chlopenních vad. Vnitř Lék 22; Suppl 42: Tabet JY, Pascal O, Monin JL. Echocardiography in Elderly Patients. Presse Med 24; 33 (6): Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu nemocných s chlopenní vadou v dospělosti. Cor Vasa 2; 42(4): K82 K Tarantini G, Buja P, Scognamiglio R, Razzolini R, Gerosa G, Isabella G, Ramondo A, Iliceto S. Aortic valve replacement with left ventricular dysfunction: Determinants of cardiac mortality and ventricular function recovery. Eu J Cardio Thor Surg 23; 24: Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heart Disease. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 21: Monin J, Quere JP, Monchi M, Petit H, Baleynaud S, Chauvel C, Pop C, Ohlmann P, Lelguen C, Dehant P, Tribouilloy C, Gueret P. Low Gradient Aortic Stenosis: Operative Risk Stratification and Predictors for Long Term Outcome: A Multicenter Study Using Dobutamine Stress Hemodynamicks. Circulation 23; 18(3): Nishimura RA, Grantham A, Connolly H, Schaff HV, Higano S, Holmes DR. Low Output, Low Gradient Aortic Stenosis in Patients With Depressed Left Ventricular Systolic Function. Circulation 22; 16(7): Khot UN, Novaro GM, Popovič ZB, Mills RM, Thomas JD, Tuzcu EM, Hammer D, Nissen SE, Francis GS. Nitroprusside in Critically Ill Patients with Left Ventricular Dysfunction and Aortic Stenosis. NEJM 23; 348: Carabello BA. Selection of Patients with Aortic Stenosis for Operation: The asymptomatic Patient and the Patient with Poor LV Function. In: Borer JS. Pathophysiology, Evaluation and Management of Valvular Heart Disease. Cardiol Karger Basel 22; 39: Zupirolli A, Mori F, Olivotto I, Castelli G, Favilli S, Dolara A. Therapeutic implications of contractile reserve elicited by Dobutamin ECHO in symptomatic, low gradient aortic stenosis. Ital Heart J 23; 4(4): Antonini Canterin F, Zuppiroli A, Popescu BA, Granata G, Cervesat PR, Pavan D, Nicolosi GL. Effect of statins on the progression of bioprosthetic aortic valve degeneration. Am J Cardiol 23; 92(12): Iung B. Aortic stenosis in the Elderly. Rev Pract 2; 5(15): Carabello BA. Management od the Elderly Aortic Stenosis Patient With Low Gradient and Low Ejection Fraction. AJGC 23; 12: Connolly HM, Oh JK, Schaff HV. Severe aortic stenosis with low transvalvular gradient and severe left ventricular dysfunction: result of aortic valve replacement in 52 patients. Circulation 2; 11: Práce vznikla za podpory grantu MZ ČR NA/ do redakce doručeno dne přijato k publikaci dne PROF. MUDR. ROMAN ÈERBÁK, CSC. CKTCH, BRNO PROF. MUDR. ROMAN ÈERBÁK, CSC. Prof. MUDr. Roman Čerbák, CSc. pracuje jako kardiolog Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně. Promoval na lékařské fakultě Masarykovy univerzity, pak pracoval jako sekundární lékař na interním oddělení nemocnice ve Svitavách a na I. interní klinice Fakultní nemocnice v Brně. Později přešel jako kardiologický konziliář na I. chirurgickou kliniku FN v Brně a na Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, kde pracuje doposud. Složil atestaci z vnitřního lékařství I. a II. stupně a nadstavbovou atestaci z kardiologie. Dizertační práci obhájil na téma Hydrodynamické čerpadlo v asistující cirkulaci. V roce 199 habilitoval souborem prací Funkce levé komory srdeční, v roce 1994 byl jmenován profesorem vnitřního lékařství. Od roku 199 členem výboru České kardiologické společnosti, v letech jejím předsedou. V letech byl zvolen předsedou Okresního sdružení České lékařské komory v Brně, v roce 1999 členem Čestné rady. V roce 1997 jmenován členem Vědecké rady Univerzity Palackého v Olomouci. Autor více než 12 publikací v tuzemském i zahraničním tisku, přednesl více než 2 přednášek zvláště z oblasti chlopenních a vrozených srdečních vad, funkce levé komory srdeční a invazivní kardiovaskulární diagnostiky. Od roku 1984 přednáší v postgraduálních kardiologických kurzech kardiologii v IPVZ Praha. V letech 199 až 21 přednášel posluchačům LF MU na I. kardiologicko angiologické interní klinice FN u sv. Anny v Brně. Emeritní profesor LF MU v Brně. ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/24 21