Drogy, závislost a její lécba. MUDr. Tomáš Páleníček Psychiatrické centrum Praha, PGS student 3.LFUK

Transkript

1 Drogy, závislost a její lécba MUDr. Tomáš Páleníček Psychiatrické centrum Praha, PGS student 3.LFUK

2 Pojmy Užívání návykových látek Škodlivé užívání návykových látek Tolerance Syndrom závislosti Abstinenční syndrom Toxická psychóza Akutní intoxikace Craving (bažení)

3 Historický kontext Již v dávné historii byly drogy užívány opiáty, kanabinoidy, halucinogenní látky, alkohol Používány byly k léčbě, jako suroviny, ale i v kontextu náboženských rituálů Některé přírodní národy tomu činí dodnes Řada dnešních drog byla do nedávna užívána v medicíně

4 Soucasnost Ve většině případů se jedná o kontrolované substance Vzniklo mnoho nových (syntetických) drog Výrazně stoupla čistota látek Došlo k vymizení původního kontextu užívání Jsou účinnější způsoby aplikace Vznikají i jiné závislosti, zejména patologické hráčství

5 Definice drogy Mění vnímání reality, tedy má psychotropní potenciál a současně má schopnost vyvolávat návyk. Jakákoli substance Any substance, that if gets into the organism, affects one or more of its function (pharmacological def.) Drogová závislost (závislust na substanci) je psychický nebo fyzický stav servility vůči droze

6 Obecná rizika užívání návykových látek Toxické účinky Způsob aplikace (i.v., p.o., nasální, rektální ) Vznik závislosti se všemi jejími důsledky (sociálními, psychickými, osobnostními, zdravotními)

7 Opiáty Morfin, heroin, kodein, buprenorfin, methadon Působí skrze opioidní receptory (µ, κ, σ) Analgetické účinky, euforie, sedace Vagotonické účinky (např. zácpa, mioza) Útlum dechového centra Většina je silně návyková Užívány i.v. šňupáním, kouřením, p.o. Antidotum je naloxon a naltrexon

8 Ostatní tlumivé látky Benzodiazepiny často i kombinovaná závislost, antagonista flumazenil Barbituráty Toluen Alkohol Všechny mají vysoký adiktivní potenciál často jsou kombinovány s jinými drogami abstinenční syndrom může ohrozit na životě

9 Kokain, crack inhibitor reuptaku DA, 5-HT a NA euphorie, hovornost, pocity high : jsem nejlepší, všechno zvládnu celková stimulace Zvyšují srdeční frekvenci, krevní tlak, lokální anestetické účinky Užívány jsou kouřením, šňupáním, i.v., na genitálie, rektálně Riziky jsou především kardiovaskulární obtíže (IM, CMP), často bývá postižení nosní přepážky

10 Amfetaminy Amphetamine, methamphetamine (speed, pervitin ice, meth) Vyplavují DA, NA a 5-HT Výrazné stimulační účinky, delší než kokain, anorexie, insomnie, hovornost, stereotypní chování (záseky) Zvyšují srdeční frekvenci, krevní tlak, dělají mydriázu Užívány šňupáním, i.v. perorálně, kouřením Rizika zejména kardiovaskulární (IM, CMP), toxické hepatitidy, toxická psychóza, neurotoxicita

11 Halucinogeny přírodní (cannabis), psylocin, mezcalin, ayahuasca, ibogain, muscarin Syntetické LSD, DOB, DOM (STP), TMA, DMT, Ketamin (Special K), PCP (Angel dust) Halucinace, bad trips, flashbacky, toxické psychózy Účinkují skrze 5-HT systém - 5HT2a receptory Cannabis CB1 & CB2 receptor Ketamin, PCP NMDA antagonistés

12 Cannabis (marihana, hašiš) many states of being, often upside-down stimulation, sedation, anxiosity, anxiolytic effect, laugh, halucinations, euforia, taste to eat anxiety disorders, memory deficits, insulted spermatogenesis a lot of terapeutical indications (CB recptor agonists, antagonists, natural medicine)

13 Extáze Extáze = MDMA (MDA, MDEA) Extáze = tableta (kapsle) entaktogen vyplavuje 5-HT, NA a méně DA euforie, pocity empatie, lásky, štěstí, hypertermie Nežádoucí účinky deprese, anxieta, neurotoxicita, serotoninový syndrom (interakce s IMAO) v tabletách mohou být jiné účinné látky

14 Jiné drogy Syntetické fenylethylaminy (PMA, PMMA, 4-MTA, 2C- B, 2C-T-7, MBDB, MDHOET) Syntetické tryptaminy (5-MeO-DIPT, 4-AcO-DET, 5- MeO-DMT, AMT, 5-MeO-AMT) Syntetické piperaziny (TFMPP, BZP, mcpp, MeOPP) Tekutá extáze (GHB, GABA, furanolakton) Poppers (nitráty) N2O (rajský plyn) Delirogeny (Rulík, durman; atropin, skopolamin, hyosciamin) Mochomůrka červená

15 Drogová závislost Komplexní onemocnění CNS charakterizované kompulsivním, nekontrolovatelném bažení po droze, vyhledáváním drogy a snahou získat drogu za jakoukoli cenu, přestože užívání drogy má řadu očividných závažných zdraví a život ohrožujících následků (Vetulany 2001)

16 Mechanismus vzniku závislosti První zkušenost s drogou Rekreační užívání Škodlivé užívání Vznik závislosti Založen na systému odměny: Na základě bažení po droze dojde k jejímu vyhledání a užití, což přináší odměnu ve formě účinků. Tato odměna dále posílí další vyhledávání odměňujícího stimulu (drogy). Neurobiologickám substrátem je DA systém (NAc)

17 Funkcní systémy mozku Arousal s. Reward s. (systém odměny) Cognition (kognice) Jsou důležité pro správné fungování organismu v jeho prostředí Všechny hrají roli v adiktivním chování (Vetulany 2001)

18 Arousal systém Základní funkcí je regulace probouzení a spánku Tři podsystémy obecný, cílený a periferní Obecný arousal základem je regulace excitability CNS, bazí je ascendetní retikulární formace Cílený arousal motivace, emoce; hypotalamus, limbický systém vč PFC a amygdaly (Papezův okruh) - Kortikální reakce s emoční kvalitou (úzkost, zlost, potěšení, averze). Mechanismy řídící výběr konkrétních cílů - U závislostí je nejvíce zasažen cílený arousal Periferní arousal umožňuje komunikaci s periferií prostřednictvím autonomních nervů

19 Systém odmeny schvaluje co je dobré a trestá co je špatné Zasahuje do všech základních vzorců chování příjem potravy, rozmnožování, agrese Olds a Milner chtěli stimulovat retikulární substanci, stimulovali ovšem oblast hypothalamu (self-stimulační experimenty) Centra uspokojení (mnoho a různě) jsou propojena s DA a NA projekcemi mediálních drah a s PFC Centra averze jsou lokalizována periventrikulárně, modulovány GABA a serotonin

20 Kognice Často obětí závislosti Postižení kognice bývá přítomno v podstatě u všech závislostí Chronické užívání drog postihuje systém paměti a učení Paměť a učení nastavuje očekávání specifických účinků drogy (role pro craving) Parafrenalia, preference společnosti, místa

21 Reinforcement, neuroadaptace Dva základní faktory přispívající k adiktivnímu chování Reinforcement - Teoretický konstrukt, kdy nepodmíněný (drogy, abst. sy) nebo podmíněný stimulus (paraphrenalia) zvyšuje pravděpodobnost odpovědi - pozitivní: odměna (např. euforie) přímo zvyšuje pravděpodobnost odpovědi (pokračování v užívání) -negativní:podnětem je ulehčení od bolestivých nebo nepříjemných stavů (např. fyzické a motivační symptomy abstinenčního sy) Studium pomocí behaviorálních metod: self-administrace, intracraniální self-stimulace, place conditioning Studium akutního účinku látek vs studium v období abstinence Neuroadaptace procesy nastávající po opakované expozici látce, které zesilují (senzitizace) nebo zeslabují (counteradaptation) původní účinky látky - senzitizace: zvýšená odpověď na účinky drogy po jejím opakovaném podávání; podporuje další přijímání drogy podporuje craving - tolerance: redukce účinků drogy po jejím opakovaném podávání Mechanismy tolerance oponují účinky drogy; přetrvání těchto opačných účinků, když v organismu není droga vede k abstinenčním příznakům opět mechanismus vedoucí k opětovnému užití drogy Roberts 1997

22 Lécba závislosti Závislost na drogách zboří většinu normálních vzorců chování Vychází z biopsychosociálního modelu závislosti Léčba orientovaná na biologické obtíže (abstinenční syndrom, hepatitidy) Léčba psychických obtíží (vlastní závislosti, úzkosti, deprese) Sociální rozměr (integrace do společnosti, běžné denní činnosti, práce)

23 Sytém péce Nízkoprahová centra Ambulantní léčba Detoxifikační léčba Krátkodobá a střednědobá léčba a dlouhodobá léčba (komunity) Substituční léčba Harm reduction Poradenství (internetové, ambulantní) Rodinná terapie Doléčování

24 Lécba závislosti Prvním důležitým momentem je pro léčbu je motivace Posilování motivace motivační práce s pacienty (klienty) Klient musí být sám motivován přestat, bez toho nikdy ani léčbu dobrovolně nezačne V momentě kdy je dostatečně motivovaný, přichází vlastní smysl léčby Málokdo závislý přestane brát drogy sám, většinou musí projít systémem léčby

25 První kontakt Z různých důvodů, často klient přijde sám s problémem, ale nechce ho řešit (není motivován) Přichází práce s motivací Většinou se odehrává na úrovni nízkoprahových center Může již na této úrovni probíhat omezeně psychoterapie jak individuální tak skupinová, zejména zaměřená na motivaci

26 Detoxifikace Většinou podmínka další léčby Trvá 1-týden až několik týdnů Podle typu drogy bývají abstinenční příznaky (fyzické po opiátech, alkoholu BZD a barbiturátech) Dají se použít farmakologické přístupy buprenorfin (Temgesic), BZD, barbituráty, vitamíny B, hepatoprotektiva Řada klientů ztroskotá již na této úrovni

27 Vlastní lécba Striktní pravidla léčby Bodovací systém Skupinová práce Komunitní práce Individuální terapie, pohovory Pracovní terapie, arteterapie Rodinná léčba Trvá několik týdnů až několik let (podle typu) Důležité je dokončení léčby

28 Dolécování Např. doléčovací centrum SANANIM nebo Drop-In ale i PL Bohnice (Nešpor) Velmi důležitá, po ukončení léčby Klient se vrací do prostředí které jej velmi ohrožuje Program je nejdříve většinou každý den, následně pak již třeba jen jednou týdně Relaps a práce s relapsem V některých zařízeních se u závislých na nealkoholových drogách se řeší i normální přístup k alkoholu (a v současné době i cannabis) Jiná zařízení preferují absolutní abstinenci

29 U opiátů, nikotinu Substitucní lécba Perorální podávání preparátů Methadon, subutex, diolan, heroin Speciální centra kam dotyční dochází Možnost předpisu subutexu u ambulantních lékařů Jedná se většinou o klienty závislé na vysokých dávkách Cílem je snížení rizik (snižování dávek, omezení i.v. aplikace, snížení sociálních rizik, snížení kriminality) Práce s klientem aby se resocializoval, případně nastoupil léčbu

30 Anticravingová léčba Bupropion - nikotin GHB alkohol Ibogain závislost na opiátech a pravděpodobně i ostatní závislosti

31 Harm reduction Zabránění šíření infekcí (zejména HIV a hepatitid) Státy kde není (nebo nebyla povolena) vysoký výskyt HIV Minimalizace výskytu tromboembolických komplikací, endokarditid, sepsí Kontakt s klientem Specifické je též testování tablet extáze V podstatě sem patří i substituční léčba

32 Ostatní Duální diagnózy v USA až 50% závislých Specifický přístup v léčbě, nutno odlišit od toxické psychózy Léčba závislých matek a těhotných Kombinovaná závislost (alkohol + gamblerství + pervitin, heroin + benzodiazepiny, ) Léčba přidružených onemocnění hepatitidy, HIV, encefalopatie, neuropatie

33 Zdravotnická zarízení Psychiatrické léčebny PLB, FN Plzeň, Beřkovice Speciální zařízení substituční centra (Apolinář) Detoxy v léčebnách, v nemocnicích (dětský detox pod Petřínem) Ambulantní psychiatrická léčba Komunitní léčba Červený dvůr

34 Nezdravotnická zarízení Většinou spadají pod nestátní neziskové organizace (občanská sdružení) SNANIM, DROP-IN, Podané Ruce Nízkoprahová centra nejrůznější K-Centra Stacionáře např. denní stacionář SANANIM Harm reduction programy v nízkoprahových centrech, v terénu (výmněny jehel, kondomy) Substituce (Drop-in) Různé typy léčeb středně a dlouhodobých Doléčování Svépomocné organizace (např. Anonymní alkoholici)

35 Prevence Primární edukace, objektivní informace, protidrogové aktivity Sekundární práce s abstinujícími uživateli Terciární minimalizace rizik

36 Dekuji za pozornost