Patofyziologie krvetvorby a koagulace

Transkript

1 Patofyziologie krvetvorby a koagulace

2 Vymezení oboru hematologie Hematologie. haima-haimatos krev,. logos nauka- hematologie, nauka o krvi a krevních chorobách) se zabývá krví a krvetvornými orgány periferní krev ervená kostní d mízní uzliny játra, slezina

3 Anatomické a fyziologické poznámky Základní krvetvorné orgány: Kostní d Thymus Primární (úst ední) krvetvorné a imunitní orgány Lymfatické uzliny MALT (mucosa associated lymphoid tissue) Slezina Imunologicky kompetentní fond recirkulujících lymfocyt Periferní krev Primární (periferní) krvetvorné a imunitní orgány

4 Fyziologické funkce krve

5 Patologie krve a krvetvorby Nedostatek krevních element Nadbytek krevních element Hematologické malignity Krvácivé stavy Trombotické stavy

6 Ontogeneza krvetvorby Extraembryonální mezenchym Játra: 6. týden - porod Slezina, tymus, uzliny: týden ervená kostní d : 12. týden Extramedulární hematopoéza

7 Krvetvorba

8 Složení a funkce krve objem krve - 6-8% t lesné hmotnosti - 5,5 l hematokrit - 46% muži, 41% ženy erytrocyty - 5 mil./µl (1% retikulocyty) leukocyty tis./µl (neu, baz, eo, lym, mono) trombocyty tis./µl plazma mosmol/kg (bílkoviny 65-80g/l) fce - transport (O 2, CO 2, živiny, metabolity, vitamíny, elektrolyty, hormony, teplo atd.), pufrování, obrana proti cizorodým látkám.

9 Krevní bu ky po narození se tvo í jen v kostní d eni (u dosp lého jen ploché kosti a obratle) u fétu v játrech a slezin vznik ze spole né (pluripotentní) kmenové bu ky => 3 ady: - erytrocytární - leukocytární - megakaryocytární (trombocyty)

10 SPECIFICKÁ IMUNITA TRANSPORT O 2 HEMOSTÁZA IMUNITNÍ ODPOV

11 Krevní nát r Tento obrázek nyní nelze zobrazit. neutrofil ty ka neutrofil segment monocyt lymfocyt eosinofil bazofil trombocyt

12 Erytrocyty bezjaderné bu ky 7.5 x 2 µm životnost cca 120 dní barvivo hemoglobin (A 1, A 2 ), - 38% (28-36 pg) - 150g/l (1g Hb váže 1.34 ml kyslíku) k tvorb je t eba Fe, vitamín B 12, kyselina listová tvorba ízena erytropoetinem (ledviny, játra) Hb (Ery) pod 140 g/l (120g/l u žen) - anémie Ery - polycytémie

13

14 Anémie Hb (Ery) schopnost p enosu O 2 porucha zásobování tkání O 2 (hypoxie) slabost, únava, závra, bledost k že a sliznic, tachykardie, dyspnoe, bolest sval primární, sekundární (nádory, zán ty atd.) etiologie: - nedostate ná tvorba Ery (Hb) - nadm rná ztráta Ery (akutní, chronická)

15 Klasifikace anémií Patofyziologická Morfologická

16 Morfologické t íd ní dle objemu erytrocyt normocytové mikrocytové makrocytové podle koncentrace hemoglobinu v ery normochromní hypochromní

17 Patofyziologické t íd ní anemie z nedostate né krvetvorby anemie ze zvýšených ztrát akutní posthemoragická anemie

18 Anémie z nedostate né tvorby sideropenické nedostatek Fe (v potrav, krvácení, porucha vst ebávání atd.) megaloblastové nedostatek vitamínu B 12, kyseliny listové i obou aplastické d ový útlum (vrozený nebo získaný) i nedostatku jiných živin u chronických nemocí

19 Anémie z nadm rných ztrát krvácení akutní, chronické hemolytické anémie p ed asný a nadm rný zánik erytrocyt - vrozené (porucha struktury Ery) srpková anémie - HbS (zm na et zce) deformovatelnost Ery, afinita k O 2 - získané (protilátky proti Ery) - infek ní (malárie)

20 Formy anémií

21 Klinické p íznaky anemie únava, slabost, nevýkonnost bledost k že, sliznic, nehtových žek tachykardie rychlostní šelest na všech ústích dušnost manifestace latentních ischemií sklon k otok m DK

22 Etiologie anémií snížená krvetvorba sideropenické megaloblastové anémie z útlumu krvetvorby anémie chronických chorob thalasémie zvýšené ztráty chronická posthemorhagická hemolytické korpuskulární extrakorpuskulární Akutní posthemorhagická

23 Megaloblastická anémie Poruchy p íjmu kobalaminu a folátu Omezení syntézy DNA a tím i narušení bu. cyklu v rámci erytropoézy Syntéza Hb pokra uje vstup megaloblast do krve (v tší než 100 fl) ed asný zánik megaloblast a zkrácená doba megalocyt (p ed asné hemolýza)

24 Vitamín B 12 Cyanocobalamin, hydroxycobalamin, deoxyadenosylcobalamin, methylcobalamin V potrav vázán na proteiny Nachází se v každé proliferativní tkáni Maximální resorp ní kapacita odpovídá pot ebám, velké zásoby v játrech Tvorba erytrocyt, perniciózní anemie i nedostatku megaloblastová anémie

25 Kyselina listová Metabolit folátu je pot ebný pro syntézu deoxythymidylátu, který je jediným zddrojem pro thymin Nedostatek folátu = inhibice syntézy DNA Zásoba folátu v játrech cca na 2-4 m síce Použití nap. fluorouracilu jako cytostatického chemoterapeutika

26 Megaloblastické anémie zp sobené poruchami syntézy DNA

27 Poruchy metabolismu vitamínu B 12 a kyseliny listové p i megaloblastických anémiích 1.Chyb ní vnit ního faktoru 2.Porušená resorpce komplexu vnit ní faktor-vitamín B12 3. Defekt transportního proteinu 4. Nedostatek kyseliny listové v potrav 5.Porucha resorpce kyseliny listové 6.Blokáda DHFreduktázy

28 Nedostatek vitaminu B12 nebo kyseliny listové zp sobuje makrocytární anemii, nedostatek železa, nebo narušení využitelnosti železa zp sobuje mikrocytární anemii.!! V prvním p ípad je podkladem porucha syntézy DNA, ve druhém ípad porucha syntézy hemoglobinu.

29 Anémie z nedostatku železa Nedostatek železa tlumí syntézu Hb = hypochromní mikrocytární anémie iny: Ztráta krve (GIT, menstrua ní krvácení) Narušení recyklování Fe chronické infekce P íliš malý p íjem Fe (nedostate ná výživa) Narušení resorpce Fe v d sledku achlorhydrie (atrofická gastritida, gastrektomie) Malabsorpce Zvýšená pot eba Fe (t hotenství, laktace) Defekt apotransferinu

30 Anémie z nedostatku železa

31 Hemolytické anémie Korpuskulární HA (flexibilita, osmotická a mechanická odolnost, reduk ní potenciál) Extrakorpuskulární HA

32 iny korpuskulárních HA Vady membrány (hereditární sférocytóza) Enzymové defekty (narušení metabolismu glc v erytrocytech) Pyruvátkináza vázne p ísun ATP inhibice Na/K ATPázy Glu-6-PDH - (inhibice recyklace GSSG) Hexokináza vede k nedostatku ATP GSH Srpkovitá anémie, talasémie PNH defekt ur itých membránových protein, které se ú astní regulace komplementu; aktivace komplementu pak zp sobí perforaci erytrocytární membrány

33 iny extrakorpuskulárních HA Mechanické faktory poškození ery p i kolizi s um lými chlopn mi, cévními náhradami apod. Imunologické p iny chybná transfuze nebo p i inkompatibilit Rh mezi plodem a matkou Toxiny ur ité hadí jedy

34 Hemolytické anémie

35 Poruchy syntézy hemoglobinu 1.Nedostatek železa v potrav 2.Porucha resorpce Fe 3.Nedostatek transferinu 4.Ztráta zásobního železa 5.Porucha distribuce železa 6.Defekty syntézy globinu 7.Defekty syntézy hemu

36 Hypochromní microcytární anémie

37 Anémie z nedostatku železa

38 Perniciózní anémie

39 Aplastické anémie útlum tvorby Ery v kostní d eni pancytopenie i ostatních krevních bun k vrozená Fanconiho anémie získané - celot lové ozá ení - léky a chemikálie (cytostatika) - infek ní nemoci - útlak d en malignitami - osteomyelofibróza, osteomyeloskleróza (nahrazení kostní d en vazivem)

40 Anémie z nadm rných ztrát krvácení akutní, chronické hemolytické anémie p ed asný a nadm rný zánik erytrocyt - vrozené (porucha struktury Ery) srpková anémie - HbS (zm na et zce) deformovatelnost Ery, afinita k O 2 - získané (protilátky proti Ery) - infek ní (malárie)

41 Hemoglobin S

42 Polycytémie zvýšený po et erytrocyt primární (pravá) - zmnožena produkce Ery ve d eni, Hb, hematokrit sekundární (polyglobulie) - reakce na hypoxii u srde ních, plicních chorob, u ku ák, ve vysokých nadmo ských výškách erytropoetin (ledviny)

43 Trombocyty úlomky bun k (megakaryocyt ), bez jádra fce: zástava krvácení (primární hemostáza), imunita životnost v krvi 8 10 dn trombocytopenie (x trombocytopatie = porucha funkce) trombocytóza (x trombocytémie = nadm rná tvorba)

44 Trombocyty bezjaderné, doba života 4 dny megakaryocyty ( trombocyt ) typy trombocytových granulí: 1. denzní granula: neproteinové substance 2. α-granula: PDGF, koagula ní faktory, von Willebrandt v faktor (adheze) 3. lysozomy

45 innost trombocyt 1. adheze na kolagen: vwf z endotelií 2. aktivace: zm na tvaru, sekrece (serotonin, vwf, tromboxan A 2 ) 3. agregace: stimulována trombinem, tromboxanem A 2, vwf, fibrinogenem

46 Trombocyty, lymfocyty

47 Fyziologie hemostázy Za normálních podmínek je prioritou udržet fluiditu krve Na udržení fluidity se podílí celá ada faktor tzv. Virchovovo trias Normální tok krve, kdy nedochází ke stagnaci v ásti išt Normální srážlivost vyvážená regulace pro a protisrážlivých mechanism Nepoškozená cévní st na zachovaný endotel a dostate ná produkce jeho mediátor i poran ní je ale pot eba tento stav zm nit, omezit fluiditu a zastavit krvácení

48 Hemostáza Nep etržit fungující fyziologický kontrolní proces brání úniku krve z cévního systému Koagula ní kaskáda jako jedna ze sou ástí Patologické stavy hypo a hyper Na cévní poškození reaguje organismus ve dvou krocích: Primární hemostáza Sekundární hemostáza

49 Primární hemostáza Primární hemostatická reakce cévní st na a cirkulující krevní desti ky Endotelové bu ky mají specifické vlastnosti, které inhibují srážecí reakce p i poškození za íná hemostatická reakce Kontrakce cévní st ny Adheze desti ek k subendoteliálním vlákn m endotelu a vwf Stabilizace desti kového agrgátu a urychlení sekundárních hemostatických reakcí

50 Vazokonstrikce, agregace trombocyt

51 Koagulace, fibrinolýza

52 Sekundární hemostáza Aktivací srážecího systému se vytvo í definitivní fibrinová zátka Kaskáda postupn zesilovaných enzymatických reakcí

53 Sekundární hemostáza 2 typy aktivace vnit ní cesta - po kontaktu faktor XII a XI s negativn nabitým povrchem v kolagen v subendoteliální vrstv cév vn jší cesta - tká ový faktor uvoln ný z poškozené tkán funguje jako kofaktor faktoru VII

54 Koagula ní faktory I fibrinogen VIII AHF A II protrombin* IX Christmas (AHF B)* III tká ový tromboplastin X Stuart-Prower* IV vápník XI AHF C V proakcelerin XII Hageman VII prokonvertin* XIII fibrin stabilizující * vitamín K dependentní faktory

55 Protisrážlivé mechanismy vychytávání aktivovaných faktor játry spot ebování faktor antitrombin III: inhibitor proteáz, vazbu na n usnad uje heparin neaktivuje se IX, X, XI, XII fibrinolýza plazmin rozkládá fibrin

56 Fibrinolýza trombmodulin (endotelie) katalyzuje em nu trombinu na aktivátor proteinu C aktivovaný protein C 1. inaktivuje VIII 2. inaktivuje V 3. inaktivuje inhibitor aktivátoru tká ového plasminogenu (TPA) TPA m ní plasminogen na plasmin, který rozloží fibrinovou sí

57 Fibrinolytický systém plazmin cirkuluje jako neaktivní proenzym plazminogen - volný plazmin inhibován 2 -antiplazminem aktivace plazminogenu pomocí tpa (endotel.b.) a urokinázy (upa, epitel.b.) degradace fibrinu na degrada ní produkty aktivita tpa inhibována PAI

58 Antikoagulancia heparin chelata ní inidla (citrát, oxalát; Ca 2+ ) inhibice vitamínu K (dikumarol, warfarin)

59 Krvácivé poruchy poruchy hemokoagulace (koagulopatie) nebo fibrinolýzy hematomy, kloubní krvácení poruchy innosti trombocyt petechie defekty cév petechie

60 Defekty primární hemostázy trombocytopenie - vrozená - získaná (ozá ení, leukémie, autoimunita) trombocytopatie v tšinou vrozená nebo po lécích von Willebrandova choroba vrozený deficit vwf

61 Hyperkoagula ní stavy trombotizace patologické srážení krve trombus toku krve, srážlivost, poškození cévní st ny trombofilie = sklon ke vzniku trombóz - vrozená (nej ast ji abnormalita f.v) - získaná (operace, úraz, antikoncepce, hotenství) hluboká žilní trombóza DK embolie plic