Základní hematologická. Ústav patologické fyziologie 1.LF UK

Transkript

1 Základní hematologická vyšet etření I - anémie Ústav patologické fyziologie 1.LF UK

2 Co je to anémie? Anémie = pokles koncentrace hemoglobinu pod dolní hranici normálních hodnot Anémie je tedy definována koncentrací hemoglobinu, nikoli počtem erytrocytů či hodnotou hematokritu!!! Dolní hranice normy: muži = 130 g/l ženy = 120 g/l

3 LEDVINY ANÉMIE- PŘÍČINY Snížená produkce EPO Ztráty krve PERIFERNÍ KREV KOSTNÍ DŘEŇ Destrukce erytrocytů v periferní krvi (např. PNH, MAHA) Snížená produkce erytrocytů (např. sideropenická anémie, aplastická anémie, PRCA, nádorová infiltrace kostní dřeně) NEBO Destrukce krvetvorby již v kostní dřeni (např. megaloblastové anémie, MDS, thalassémie) Destrukce erytrocytů ve slezině a játrech (např. většina hemolytických anémií) SLEZINA

4 Základní vyšet etření - krevní obraz (KO) kvantitativní vyšetření Hemoglobin (HGB) Hematokrit (HCT) Počet erytrocytů (RBC) Retikulocyty (ret) Objem RBC (MCV( MCV) Množstv ství HGB v RBC (MCH) Koncentrace HGB v RBC (MCHC) Distribuční šíře e RBC (RDW( RDW) Počet trombocytů (PLT) Distribuční šíře e PLT (PDW( PDW) Objem PLT (MPV( MPV) Počet leukocytů (WBC) Diferenciáln lní rozpočet WBC - segmenty a tyče - eozinofily - bazofily - monocyty - lymfocyty kvalitativní vyšetření

5 Automatické stanovení hematologickými analyzátory

6 Jak funguje analyzátor? - impedanční při i průchodu částice mezi elektrodami vzroste impedance - počet impulzů = počet částic - amplituda = objem částice - optické při i průchodu částice přes fokusovaný světelný paprsek dojde k rozptylu světla

7 Klasický krevní nátěr - při i patologickém m nálezu n na analyzátoru - zhodnocení morfologie buněk

8

9 schistocyty sférocyty

10 Hemoglobin Stanovení spektrofotometricky po hemolýze erytrocytů a přeměně na hemiglobinkyanid Normální hodnoty ženy: g/l muži: g/l Zvýšení: polycytémie, dehydratace Snížení: anémie, hyperhydratace

11 Hematokrit HCT udává procentuální zastoupení erytrocytů v objemové jednotce krve (analyzátor vypočítá HCT z RBC a MCV) Normální hodnoty ženy: 0,35 0, % muži: 0,40 0, % Zvýšení: polycytémie, dehydratace Snížení: anémie, hyperhydratace

12 Počet erytrocytů udáván v množství x10 12 /l nebo x10 6 /µl Normální hodnoty ženy: 3,8 5,2 x /l muži: 4,2 5,8 x /l Zvýšení: polycytémie, dehydratace Snížení: anémie, hyperhydratace

13 MCV mean cell (corpuscular) volume Výpočet: - určen přímo analyzátorem! Normální hodnota: fl Rozlišení - normocyty - mikrocyty - makrocyty

14 MCH mean cell (corpuscular) hemoglobin Výpočet: Normální hodnota: pg Rozlišení - normochromní RBC (normo nebo makrocyty) - hypochromní RBC (většinou mikrocyty)

15 MCHC mean cell (corpuscular) hemoglobin concentration Výpočet: Normální hodnota: g/l Hodnocení obdobné jako u MCH

16 RDW red cell distribution width Analyzátor vytvoří v paměti Priceovu-Jonesovu křivku, k RDW je šířka distribuce (obdobně se stanovuje PDW) (RDW je mírou m anizocytózy) zy) počet norma mikrocytární anémie makrocytární anémie um

17 Počet retikulocytů Stanovení z krevního nátěru obarveného brilantkrezylovou modří (počet / 1000 RBC) (analyzátorem absolutní hodnoty) Normální hodnota: 0,5 1,5 % Zvýšení: zvýšená tvorba RBC v kostní dřeni (krvácení, hemolýza) Snížení až vymizení: útlum erytropoézy, útlum dřeně

18 Počet trombocytů Udává se v množstv ství x10 9 /l nebo x10 3 /µl Normální hodnoty: x 10 9 /l Zvýšení: trombocytóza Snížení: trombocytopenie Funkční porucha: trombocytopatie

19 Počet leukocytů Udává se v množství x10 9 /l nebo x10 3 /µl Normální hodnoty: 4 10 x 10 9 /l Zvýšení: leukocytóza Snížení: leukopenie

20 Diferenciáln lní rozpočet leukocytů Udává zastoupení jednotlivých druhů leukocytů v krvi Vyjadřuje se v relativním (%) nebo absolutním počtu Poruchy: neutrofilie x neutropenie eozinofilie x eozinopenie bazofilie x bazopenie lymfocytóza x lymfopenie

21

22 35 letá těhotná žena byla vyšet etřena ena pro progredující únavu a zadýchávání při minimáln lní zátěži. Klinické vyšet etření až na bledé spojivky v normě.

23 Bylo vysloveno podezřen ení na anémii, provedeno vyšet etření krevního obrazu HGB 71 g/l ( g/l) HCT 23% (35-46 %) RBC 2,5 x 1012 (3,8 5,2 x /l) MCV 74 fl (80 99 fl) MCH 22 pg (27 33 pg) RDW 17,1% (13 15 %) ret 0,2% (0,5 1,5 %) WBC 5,4 x 10 9 (4 10 x 10 9 /l) PLT 450 x 10 9 ( x 10 9 /l) mikrocytární hypochromní s anizocytózou hypoproliferativní Podle kterého parametru krevního obrazu potvrdíme anémii? Proč není anémie definována hodnotami RBC a HCT? Jak lze anémii na základě hodnot KO blíže charakterizovat?

24 Anémie (patofyziologická klasifikace) hyperproliferativní (zvýšené ztráty) hypoproliferativní (nedostatečná tvorba) krvácení hemolýza nedostatek erytropoetinu nedostatek faktorů důležitých pro erytropoezu porucha krvetvorné tkáně

25 Anémie (morfologická klasifikace) mikrocytární (hypochromní) normocytární (normochromní) makrocytární sideropenická anémie anémie chronických chorob krvácení deficit vitaminu B12 anémie chronických chorob některé hemolytické anémie aplastická anémie deficit kyseliny listové talasémie MDS jaterní choroby hypotyreóza

26 Vyšet etření metabolizmu železa

27 Vyšet etření metabolizmu železa S-Fe S-ferritin S-transferin Celková vazebná kapacita transferinu (TIBC) Saturace transferinu Solubilní transferinový receptor

28 Vyšet etření metabolizmu železa Hodnocení tranzitního poolu Fe: - S-železo (vešker keré je vázáno v na transferin) - S-transferin - TIBC - nepřímo ukazuje množstv ství transferinu (k séru s se přidp idá nadbytek Fe, nenavázan zané Fe se odstraní a změř ěří se konc. S-Fe), S využit ití pro výpočet saturace transferinu - saturace transferinu je vypočten tená jako S-Fe/ S TIBC

29 Vyšet etření metabolizmu železa Hodnocení zásobního poolu Fe: - S-ferritin - koncentrace v séru s koreluje se zásobami z Fe, CAVE - protein akutní fáze stfr vzniká proteolýzou membránového TfR, je nepřímým ukazatelem exprese TfR v organismu => zvýšen u deficitu železa a intenzivní erytropoézy

30 Vyšet etření metabolizmu železa V praxi je potřeba odlišit it od sebe 2 nejčast astější typy anémie - sideropenická anémie (IDA) - anémie chronických chorob (ACD) U obou je sníženo S-Fe,ale S u ACD není snížena zásoba Fe, jedná se o poruchu distribuce Fe => substituce Fe je chybou

31

32

33 Proč je sideropenická anémie mikrocytární? mikrocyty mitózy Proč je přítomna anizocytóza? prodloužená hemoglobinizace nedostatek Fe

34 50 letá žena přichp ichází pro zhoršen ení dechu v několika posledních týdnech. Také si stěž ěžuje na mravenčen ení prstů na levé noze. Při P fyzikáln lním m vyšet etření zjišťujeme žlutě zabarvené skléry ry.

35 Pro podezřen ení na anémii byl vyšet etřen en krevní obraz: HGB 65 g/l ( g/l) HCT 19,3% (35-46 %) RBC 1,7 x 1012 (3,8 5,2 x /l) MCV 114 fl (80 99 fl) MCH 33 pg (27 33 pg) RDW 22 % (13 15 %) ret 0,4% (0,5 1,5 %) WBC 2,0 x 10 9 (4 10 x 10 9 /l) PLT 100 x 10 9 ( x 10 9 /l) O jaký typ anémie se jedná?

36 Anémie (morfologická klasifikace) mikrocytární (hypochromní) normocytární (normochromní) makrocytární sideropenická anémie anémie chronických chorob krvácení deficit vitaminu B12 anémie chronických chorob některé hemolytické anémie aplastická anémie deficit kyseliny listové talasémie MDS jaterní choroby hypotyreóza

37 Kyselina listová,, vitamin B12 a erytropoeza

38 Jaké jsou příčiny p deficitu vitaminu B12? Emmanuel Andrès et al. CMAJ 2004;171:

39 Vyšet etření sérové koncentrace: vitaminu B12 kyseliny listové Proč je anémie makrocytárn rní?

40 makrocyty prodloužená doba mezi bb děleními nedostatek kyseliny listové a vitaminu B12

41 HGB 65 g/l ( g/l) HCT 19,3% (35-46 %) RBC 1,7 x 1012 (3,8 5,2 x /l) MCV 114 fl (80 99 fl) MCH 33 pg (27 33 pg) RDW 22 % (13 15 %) ret 0,4% (0,5 1,5 %) WBC 2,0 x 10 9 (4 10 x 10 9 /l) PLT 100 x 10 9 ( x 10 9 /l) Proč má pacientka pancytopenii? Proč má pacientka parestézie?

42 Co se stane, když budeme léčit anémii z nedostatku vitaminu B12 kyselinou listovou?

43 makrocytární anémie hypersegmentovaný neutrofil hypochromní mikrocytární anémie

44 78 letý muž přivezen RZS pro nově vzniklou poruchu hybnosti LHK a dysartrii. Při P i fyzikáln lním vyšet etření zjištěna paréza LHK, pokleslý levý koutek, ikterické skléry ry, bledé spojivky. Provedeno CT mozku - bez patologického nálezu.

45 Leu 8,2 x 10^9/l [4,00..10,00] Ery 1,27 x 10^12/l [4,00..5,80] HGB 45 g/l [ ] HTC 0,134 [0,400..0,500] MCV 105,5 fl [82,0..98,0] MCH 35,4 pg [28,0..34,0] MCHC 336 g/l [ ] RDW 22,4 % [10,0..15,2] Plt 158 x 10^9/l [ ] Rtc 62 [5..25] Rtc abs 0,111 x 10^12/l [0,025..0,100] O jaký typ anémie se jedná? Čím by mohla být anémie způsobena? Jaká vyšetření pomohou potvrdit / vyvrátit hemolýzu?

46

47 Bilirubin 56,5 umol/l [2,0..17,0] Bili př. p. 8,8 umol/l [0,0..5,1] LD Haptoglobin 7,3 ukat/l [2,2..3,8] < 0,06 g/l [0,30..2,00]

48

49 Vyšet etření antierytrocytových protilátek tek Přímý antiglobulinový test (Coombsův) - průkaz protilátek tek na povrchu erytrocytů pomocí antiglobulinového séras

50 Nepřímý antiglobulinový test - průkaz volných protilátek tek v séru s (po inkubaci RBC se sérem se přidp idá antiglobulinové sérum)

51 Předtransfuzní vyšetření před podáním erymasy 1. Stanovení krevní skupiny pacienta (pacientovi erytrocyty): a. AB0 + RhD (anti-séra anti-a, anti-b, anti-d) b. Diagnostické erytrocyty + sérum pacienta 2. Screening na aloprotilátky (sérum pacienta) -testovány jsou 3 sady diagnostický erytrocytů se známými antigeny 3. Výběr vhodného dárce (vhodné erymasy) 4. Křížová zkouška: -ověření AB0 pacientových erytrocytů -ověření AB0 dárcovských erytrocytů -ověření případné reaktivity mezi pacientovým sérem a dárcovskými erytrocyty 5. Ověření dokumentace u lůžka pacienta 6. Ověření krevní skupiny u lůžka 7. Biologická zkouška (transfuze 10mL dárcovské erymasy zastavit transfuzi a 10 minut čekat opakovat ještě jednou) 8. Podání erymasy 9. Kontrola klinického stavu po podání transfuze (do 1. vymočení)

52 Předtransfuzní vyšetření Transfuzní oddělení: -stanovení krevní skupiny pacienta -velká křížová zkouška (aglutinační reakce) 1.Erytrocyty pacienta + testovací anti-séra (anti-a1, anti-a2, anti-b, anti-rhd + event. další protilátky či anti-séra pro širší typizaci pacientových erytrocytů). 2.Sérum pacienta + testovací sady erytrocytů odhalení aloprotilátek 3. Výběr a výdej vhodné erymasy Lůžkové oddělení či ambulance: 1. kontrola dokumentace 2. ověření krevní skupiny u lůžka pacienta (testovací kartičky, antiséra anti-a, anti- B) 3. biologický pokus 4. Podání transfuze 5. Klinická kontrola v období po podání transfuze

53

54 bed-side test

55 Děkuji za pozornost.

56 Vyšet etření krevních skupin ABO systém - vyšet etření RBC pomocí diagnostických sér s r anti-a a anti-b - vyšet etření sérových aglutininů anti-a A a anti-b B pomocí typových erytrocytů Rh(D) systém - vyšet etření pomocí anti-rh(d) séras

57 Imunologická vyšet etření Vyšet etření krevních skupin (Přímý antiglobulinový test) (Nepřímý antiglobulinový test)

58

59