Žádost o poskytnutí dotace ti.l 1 > I 1 W TrK1' i '"flt...m 'i. A!.?" 'UÍ' j ' 1 ' '' i '... _.. ;

Transkript

1 NMNM N M N M 1 Žádost o poskytnutí dotace ti.l 1 > I 1 W TrK1' i '"flt...m 'i. A!.?" 'UÍ' j ' 1 ' '' i '... _.. ; 10 jii MĚ5T5RÝ UŘAĎ 1 NOVE M ĚSTO na Moravě okres Žďár nad Sázavou WiWQÍi I «***» >»i a «.»***+*****»: * WHBi (Jklád.žnak zpracovatel 'ofadové č Identifikace žadatele: A) Fyzická osoba: Jméno a příjmení, titul: Datum narozeníic! Adresa bydlištěsídlo: Registrace: Kontakt (č.telefonu, ): Plátce DPH (označte): ANO NE B) Právnická osoba Název: Sídlo: Tři Studně 25, Fryšava pod Žákovou horou IČ: ; * Registrace: Právní forma: Plátce DPH (označte): A343 - Obecní zřízení (zákon o obcích) svazek obcí NE Statutární zástupce: Jméno a příjmení, titul: Funkce: Miloš Brabec předseda DSO Kontakt (č.telefonu, ): , novomestsko@tiscali.cz Bankovní spojení: Název a kód banky: Komerční banka, a.s. Číslo účtu: Stránka 1

2 Listí Účel použití: Financování projektových prací na akci "Cyklostezka ul. Nečasová, Nové Město na Moravě - Nová Ves, I. etapa, zpracování PD pro stavební a územní řízení." ::::::: Stanovení doby realizace: Odůvodnění žádosti: Zajištění projektové dokumentace, která vyčlení cyklodopravu z kruhového objezdu na silnici 19 a silnic I. a III. třídy v Novém Městě na Moravě. Na tomto úseku byly již evidovány úrazy. Nově projektovaná cyklostezka tak zajistí cyklistům bezpečný průjezd. V rámci projektové činnsoti dojde k vypracování projektové dokumentace pro územní řízení, pro společný pohyb cyklistů a chodců vč. propočtu nákladů, dokladové části a projednání se všemi dotčenými orgány státní správy a majiteli technické infrastruktury v dané lokalitě, vypracování společné projektové dokumentace pro stavební povolení a pro provedení stavby, vč. dokladové části a položkového rozpočtu stavby, projednání se všemi dotčenými orgány státní správy a majiteli technické infrastruktury v dané lokalitě a autorský dozor při provádění této stavby. Seznam povinných příloh: I. Žadatel, který je právnickou osobou doloží identifikaci: 1) osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení. Jedná se například o výpis usnesení zastupitelstva obce o zvolení starostou, jmenovací dekret, zápis z členské schůze spolku, výpis z rejstříku atd. 2) osob, s podílem v této právnické osobě, Jedná se například o seznam členů spolku, seznam akcionářů, seznam členů družstva atd. 3) osob, v nichž má přímý podíl, a výši tohoto podílu ( např.v Jedná se o seznam právnických osob, v kterých má žadatel podíl, je jejich členem apod. Uvedené náležitosti dle bodu 2) a 3) lze doložit jako prostý přehled potvrzený osobou oprávněnou jednat jménem žadatele.-pokud jsou údaje dle bodů 2) a 3) pro žadatele irelevantní, uvede žadatel rovněž tuto skutečnosti. Stránka 2

3 Listí II. Písemný souhlas žadatele se zveřejněním údajů l l. Čestné prohlášení žadatele o vyrovnání závazků IV. Právnická a fyzická- podnikající osoba doloží doklad o existenci své osoby např. výpis z rejstříku (obchodního, veřejného,a pod.), registru (živnostenského, MK ČR apod.) ne starší V Novém Městě na Moravě Dne Podpis žadatele + razítko -i - 7 Stránka 3

4 ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD POSKYTNUTÍ ÚDAJŮ VEŘEJNÝ VÝPIS ÚDAJŮ Z REGISTRU OSOB NA ZÁKLADĚ 61 ZÁKONA Č Sb O ZÁKLADNÍCH REGISTRECH, VE ZNĚNÍ POZDĚJŠÍCH PŘEDPISŮ. 1. Výpis z registru osob Právní forma: 771 Dobrovolný svazek obcí Právní stav osoby: Datové schránky: 2. Registrace OVM registrující: Agenda registrující: Název osoby: Kraj Vysočina A343 - Obecní zřízení (zákon o obcích) Místo podnikánísídlo: č.p Tři Studně Počátek registrace Datum vzniku: Konec registrace Datum zániku: 3. Statutární orgán Poř.č. Jméno, PřijmeníIČO, Název Adresa místa pobytusídlo 1. MILOS BRABEC č.p Tři Studně STANISLAV MAREK Hlinné Nové Město na Moravě Podle evidence vydaných ověřených výstupů dle žékona č Sb o informačních systémech veřejné správy v platném zněni, vedené Městským úř'3dem Nové Město na Moravě poř. č.^véřenwm^žm.-tento oveřený výstup, skládající se z,...:7...listu, odpovídá výstupu^ký^s. z informačního systému veřejné správy. Ověřený výstup obsahuje částečnýúplný I xééwi i výpis z informačního systému>jfexáf W $ V Novém Městě na Mor.,.dne člf... Z"'... Ověření provedla:...žákové Gabriela ' Žádost: c47aa0a8-4e74-13bb adbea Fid: AB Dne: :23:48 Strana: 11

5 Výpis ze.souhrnu usnesení ze zasedání členské schůze Mikroregionu Novoměstsko konané dne v Novém Městě na Moravě Usnesení ze dne , bod č. 4 : Členská schůze svazku obcí Mikroregionu Novoměstsko volí předsedou svazku obcí předsedou svazku pana Miloše Brabce, bytem Tři Studně 29, nar Dne Miloš Brabec předseda svazku obcí Tři Studně

6 \ Příloha č. 3 Příloha podle zákona č Sb. 1. Identifikace osob zastupující právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení podle zákona č sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů - 10a,odst.3,písm.f)l. Svazek obcí vzniklý na základě ustanovení zákona o obcích č Sb., zastupuje předseda svazku pan Miloš Brabec, což dokládáme výpisem ze souhrnu zápisu ze zasedání členské schůze Mikroregionu Novoměstsko usnesení č. 4 ze dne seznam obcí, které jsou členy svazku Obcí Mikroregionu Novoměstsko Členské obce Poř. IČ: Obecměstysměsto Adresa OÚMěÚ Statutární Výše číslo zástupce podílu v % Bobrová Městys Bobrová, Zdeňka 3,33 č.p. 138 Smažilová Bobrůvka Obec Bobrůvka, Mgr. Slavomír 3,33 č.p. 100 Pípa Bohdalec Obec Bohdalec, č.p. Ing. Stanislav 3, Kučera Borovnice Obec Borovnice, Edvard Holeš 3,33 č.p Daňkovice Obec Daňkovice, Marie 3,33 č.p.9 Dobiášová Dlouhé Obec Dlouhé, č.p. Pavel Tulis 3, Fryšava pod Žákovou Obec Fryšava pod Mojmír 3,33 horou Ž. h., č.p. 80 Flumlíček Javorek Obec Javorek, č.p. Miroslav 3, Jimramov 57 Městys Jimramov, Škapa Ing. Josef 3,33 č.p. 39 Flomolka Kadov Obec Kadov, č.p. 51 Jiří Lausch 3, Krásné Obec Krásné, č.p. Jan Matoušek 3, Křídla Obec Křídla, č.p. 1 Ing. Zdeněk 3,33 Tatíček Kuklík Obec Kuklík, č.p. 25 Ing. Ladislav 3,33 Regent Líšná Obec Líšná, č.p. 41 Věra Zobačová 3, Mirošov Obec Mirošov, č.p. Miloš Štursa 3, Nové Město na Město Nové Město Michal Šmarda 3,33 Moravě na Mor., č.p Nová Ves u Nov. Obec Nová Ves u Mgr. Flelena 3,33

7 Města n. M. NMnM, č.p. 104 Tučkové NovýJimramov * Obec Nový Jaroslav Beneš 3,33 Jimramov, č.p Podolí Obec Podolí, č.p. Ing. Pavel 3, Radešín 43 Obec Radešín, č.p. Blažek Bohuslav 3,33 19 Bartoš Račice Obec Račice, č.p. Ing. Jan Jež 3, Radešínská Svratka 23 Obec Radešínská Jiří Zavřel 3,33 $., č.p Radňovice Obec Radňovice, Bc. Josef 3, Řečice č.p. 61 Obec Řečice, č.p. Dvořák Josef Eichler 3, Sněžné 135 Městys Sněžné, č.p. Anna 3, Spělkov 55 Obec Spělkov, č.p. Havlíková Ing. Alena 3,33 19 Sídlo vá Tři Studně Obec Tři Studně, Miloš Brabec 3,33 č.p Věcov Obec Věcov, č.p. 61 Zdeněk Vraspír 3, Vlachovice Obec Vlachovice, Bc. Jan Petr 3,33 č.p Zubří Obec Zubří, č.p. 37 Jiří Havlíček 3,33 3 právnické osoby v nichž je členem: Poř. číslo IČ: Název právnické osoby, v níž má zadavatel přímý Adresa Statutární zástupce Výše podílu v% podíl MAS Zubří země Příční 405, Bystřice n.pern. Ing.Jarmila Zemanová 2,56 Mikrore'Sión Novoměstsko Tři Studně 25 ICO: i -1 - í.1 c

8 1 Příloha č. II PÍSEMNÝ SOUHLAS SE ZVEŘEJNĚNÍM ÚDAJŮ právnická osoba jméno název adresa sídlo IČ: Tři Studně 25, Fryšava pod Žákovou horou souhlasí tímto se zpracováním údajů městem s ohledem na zákon ě Sb., o svobodném přístupu k informacím, ve znění pozdějších předpisů. Tento souhlas je poskytován a udělován do budoucna na dobu neurčitou pro vnitřní potřeby města a dále pro účely informování veřejnosti. Zároveň souhlasím s možným zpřístupněním nebo zveřejněním výše poskytnuté dotace, jakož i všech úkonů a okolností s touto dotací souvisejících. V Novém Městě na Moravě dne l L Miloš Brabec předseda Mikroregionu Novoměstsko Tri Studně 25 m \ m

9 Příloha č. Ill ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O VYROVNÁNÍ ZÁVAZKŮ Prohlašuji tímto, že právnická osoba jméno název adresa sídlo IČ: - Tři Studně 25, Fryšava pod Žákovou horou nemá v době podpisu tohoto prohlášení u místně příslušného finančního úřadu, okresní správy sociálního zabezpečení a zdravotních pojišťoven žádné nesplacené závazky po lhůtě splatnosti nemá v době podpisu tohoto prohlášení žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči státním fondům, přičemž za závazky vůči státním fondům se považují závazky vůči Fondu národního majetku, Státnímu fondu životního prostředí, Pozemkovému fondu, zdravotním pojišťovnám a Celní správě, za vypořádání nelze považovat posečkání dlužných závazků nemá v době podpisu tohoto prohlášení žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči státnímu rozpočtu a městskému rozpočtu. V případě, že byly v předchozím roce poskytnuty finanční prostředky z rozpočtu města i státu, byly ve stanoveném termínu řádně vyúčtovány nemá na majetek vyhlášen konkurz nebo není podán návrh na konkurz a žadatel není v likvidaci Osoba níže podepsaná prohlašuje, že je oprávněna učinit toto prohlášení a je si vědoma možných právních důsledků, zamlčí-li nějakou skutečnost nebo uvede-li nepravdivý údaj. V Novém Městě na Moravě dne IL t Miloš Brabec předseda Mikroregionu Novoměstsko ~-Tři Studně