Žádost o dotaci z rozpočtu města Blansko z dotačního programu PODPORA SPORTU VE MĚSTĚ BLANSKO PRO ROK 2019

Transkript

1 Žádost o dotaci z rozpočtu města Blansko z dotačního programu PODPORA SPORTU VE MĚSTĚ BLANSKO PRO ROK 2019 Vyplňuje poskytovatel dotace Evidenční číslo: Datum doručení: Administrátor: Odbor školství, kultury, mládeže a tělovýchovy IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ŽADATELE Úplný název 1 : Právní forma: fyzická osoba právnická osoba: spolek s.r.o. přísp. org. jiná Plátce DPH: ano ne IČO: DIČ: Zapsán ve veřejném rejstříku (název) 2 : vedený: oddíl a č. vložky: Adresa sídla žadatele dle rejstříku 3 : Kontaktní adresa 4 : 1 V případě, že je žadatelem fyzická osoba, uvede se: jméno a příjmení, celé datum narození. 2 Vyplňte v případě, že je žadatelem právnická osoba nebo fyzická osoba podnikající. 3 V případě, že je žadatelem fyzická osoba, uvede se: adresa trvalého bydliště. 4 Uveďte pouze v případě, je-li kontaktní adresa odlišná od adresy sídla, resp. trvalého bydliště. 1

2 Bankovní spojení: předčíslí účtu - číslo účtu / kód a název banky - / Adresa webové stránky: Osoba oprávněná jednat za nebo jménem žadatele Titul: Jméno: Příjmení: Právní důvod zastoupení (funkce): Kontaktní osoba 5 Titul: Jméno: Příjmení: ÚDAJE K PROJEKTU Název projektu: Stručný popis projektu (max. 18 řádků) vč. účelu a odůvodnění žádosti: Žádám o dotaci v rámci následující složky (složek) 1. složka (pro provozovatele sportovišť v majetku města) ANO Požadovaná výše dotace celkem v 1. složce: 2. složka (pro provozovatele vlastního sportoviště na provozní náklady sportoviště) (max. 70% provozních nákladů bez odpisů) ANO Požadovaná výše dotace celkem v 2. složce: 5 Vyplňte pouze v případě, že je kontaktní osoba odlišná od osoby oprávněné uvedené výše v žádosti. 2

3 Provozované sportoviště č. 1 - typ 6 : Provozované sportoviště č. 2 - typ: Provozované sportoviště č. 3 - typ: Provozované sportoviště č. 4 - typ: Nákladová cena provozu porovnávaného sportoviště v majetku města: č. 1 /hod 7 č. 2 /hod č. 3 /hod č. 4 /hod 3. složka (určeno na činnost, vč. nájmů) ANO (max. 70% z nákladů bez odpisů a provozních nákladů vlastního sportoviště) Požadovaná výše dotace celkem v 3. složce: Požadovaná výše dotace CELKEM: (sečteno za všechny složky) Předpokládané náklady na projekt CELKEM (bez odpisů): z toho: vlastního/ch sportovního/ch zařízení - na pronájmy sportovišť ve správě Služby Blansko dle množstevních cen roku 2018 z toho: a) velký plavecký bazén b) velké fotbalové hřiště Údolní c) škvárové fotbalové hřiště Údolní d) fotbalové hřiště Mlýnská e) zimní stadion f) hala Mlýnská g) hala Údolní h) kuželna i) herna stolního tenisu j) volejbalové kurty Počet hodin: Celkem Počet hodin: Celkem Počet hodin: Celkem Počet hodin: Celkem Počet hodin: Celkem Počet hodin: Celkem Počet hodin: Celkem Počet hodin: Celkem Počet hodin: Celkem Počet hodin: Celkem k) tenisové kurty Celkem - na pronájmy sportovišť na území města mimo správu Služeb Blansko: Počet hodin: Celkem - na ostatní sportovní činnost: 6 Např. fotbalové hřiště, tělocvična, tenisový kurt. 7 Nevyplňujte vyplní poskytovatel na základě podkladů provozovatele sportovišť v majetku města. 3

4 Procentuální podíl dotace na předpokládaných nákladech ve 2. složce (max. 70%): Procentuální podíl dotace na předpokládaných nákladech ve 3. složce (max. 70%): Procentuální podíl předpokládaného dofinancování nákladů na pronájmy v rámci 3. složky: % 8 % 9 % 10 ÚDAJE O ČLENSKÉ ZÁKLADNĚ druh sportu = konkrétní sportovní oddíl počet členů oddílu do 18 let věku počet členů oddílu nad 18 let věku závodně se účastnících organizovaných sportovních soutěží oficiálně pořádaných pod ČUS nebo jiným sportovním svazem Počet členů nad 18 let Název oficiálního sportovního svazu, v němž je žadatel registrován CELKEM ČASOVÝ HARMONOGRAM PROJEKTU (max. 2 řádky) 8 Nevyplňujte vyplní poskytovatel. 9 Nevyplňujte vyplní poskytovatel. 10 Nevyplňujte vyplní poskytovatel. 4

5 DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE K PŘEDPOKLÁDANÉMU DOFINANCOVÁNÍ PROJEKTU Dotace z jiného územního samosprávného celku nebo ministerstva: Dotace z fondu EU: Členské příspěvky/zápisné: Sponzorské dary: Jiné zdroje: PROHLÁŠENÍ ŽADATELE Prohlašuji, že nemám závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Blansko ani jím zřízeným a založeným právnickým osobám ani vůči jiným územním samosprávným celkům, v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, nebo na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, s výjimkou případů, kdy bylo povoleno splácení ve splátkách a není v prodlení se splácením splátek. Souhlasím se zveřejněním všech údajů o žadateli a projektu v souladu s příslušnými právními předpisy. Prohlašuji, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuji žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. K ŽÁDOSTI PŘIPOJUJI TYTO POVINNÉ PŘÍLOHY 1. Kopie dokladu o právní subjektivitě žadatele (platné stanovy/statut společnosti/ zakládací nebo zřizovací listinu/živnostenský list) spolu s dokladem o oprávněnosti osoby jednat za právnickou osobu), 2. Kopie smlouvy o zřízení bankovního účtu, 3. Shrnutí dosavadních zkušenosti žadatele se zamýšlenou činností v projektu (v rozsahu max. 1 normostrany A4), 4. Osvědčení o registraci k DPH (doloží pouze plátci DPH) 5. Je-li žadatel právnickou osobou, čestné prohlášení o identifikaci: a) osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení, b) osob s podílem v této právnické osobě, c) osob, v nichž má přímý podíl, a o výši tohoto podílu Žadatel je povinen písemně (nejpozději do 10 dnů) oznámit poskytovateli veškeré změny údajů uvedených v žádosti, které u žadatele nastanou po podání žádosti. Datum: podpis žadatele/osoby oprávněné jednat za nebo jménem žadatele (+ otisk razítka 5