Evidenční číslo: IČ/Datum narození: Ulice: Číslo popisné: PSČ: Ulice: Číslo popisné: PSČ: Obec: Okres: Pošta:

Transkript

1 Příloha č. 2a k Programu 2016 pro poskytování dotací z rozpočtu Středočeského kraje ze Středočeského Humanitárního fondu pro tematické zadání Sociální oblast Žádost o poskytnutí dotace prostřednictvím veřejnoprávní smlouvy z Programu 2016 pro poskytování dotací z rozpočtu Středočeského kraje ze Středočeského Humanitárního fondu v rámci Tematického zadání Sociální oblast Evidenční číslo: Žadatel: IČ/Datum narození: Druh žadatele: DIČ: Ulice: Číslo popisné: PSČ: Obec: Okres: Telefon: Korespondenční adresa Adresát: Pošta: ORP: Ulice: Číslo popisné: PSČ: Obec: Okres: Pošta: ORP: Bankovní spojení Předčíslí účtu: Číslo účtu: Kód banky: Bankovní ústav: Je-li žadatel právnickou osobou, identifikace 1. Osob zastupujících právnickou osobu Právní důvod zastoupení: Usnesení: 2. Osob s podílem v této právnické osobě 3. Osob, v nichž má přímý podíl Výše tohoto podílu: Specifický symbol: 1

2 Žádost vyplnil Jméno a příjmení: Telefon: Doplňující informace Plátce DPH: Doplňující informace pro obce Datum usnesení zastupitelstva obce/rady obce: Charakteristika žadatele / poskytovatele sociálních služeb: Územní působnost organizace: Zkušenosti žadatele s poskytováním sociálních služeb (realizované projekty): Celkový počet placených zaměstnanců organizace: Přepočtený počet placených zaměstnanců organizace (na plné pracovní úvazky): Akce/Projekt neinvestiční dotace Typ dotace: Oblast podpory: Druh poskytované sociální služby: Název sociální služby: Místo poskytování služby: Číslo registrace identifikátor služby: Oblast působnosti sociální služby: Forma poskytované služby: Cílová skupina uživatelů: Věková skupina uživatelů: Kapacita (dle registru poskytovatelů sociálních služeb): Další údaje o poskytované službě (popis služby a její realizace, účel, cíle a přínosy projektu, odůvodnění žádosti): Předpokládané zahájení realizace akce/projektu měsíc/rok: / Předpokládané ukončení realizace akce/projektu měsíc/rok: / Akce/Projekt investiční dotace Předmět investiční akce/projektu: Místo realizace investiční akce/projektu (budova, prostory včetně adresy, popisu velikosti místností, popř. umístění investice, u nemovitostí i vlastnické vztahy): Podrobný popis investiční akce/projektu, zdůvodnění její potřebnosti, účel, cíle a přínosy projektu, odůvodnění žádosti, přínos pro uživatele služby (zvýšení kvality, dostupnosti služby): 2

3 Akce/Projekt podpora procesů plánování rozvoje sociálních služeb Typ dotace: Oblast podpory: Místo realizovaného akce/projektu (obce, ve kterých bude projekt realizován): Proces komunitního plánování včetně plánování rozvoje sociálních služeb byl oficiálně zahájen (např. schválení záměru komunitního plánování obecním zastupitelstvem) / rok: Komunitní plánování bylo zahájeno: Komunitní plán byl již vytvořen a schválen radou nebo zastupitelstvem: Platnost komunitního plánu již vypršela (období): Finanční podpora je žádána na: podporu procesu komunitního plánování: vytvoření konečného dokumentu (komunitního plánu): vytvoření analýz potřebnosti, zjištění aktuální situace apod.: mzdové prostředky na koordinaci komunitního plánování: Popis realizace akce/projektu, účel akce/projektu, popis aktivit, na které jsou finanční prostředky žádány v návaznosti na cíle a opatření, které jsou popsány v KP (pokud již existuje): Popište důvody KP v obci nebo svazku obcí: Kdo je zodpovědný za proces KP: Dotace Celková požadovaná dotace v roce 2016 Podíl celkové požadované dotace k celkovým nákladům % Celkové vlastní zdroje Celkové předpokládané náklady Závazné minimální parametry akce (vyplňuje se pouze u investičních dotací). Parametr Jednotka Hodnota Povinné přílohy k žádosti: 1. Žadatel s platnou registrací sociální služby, na kterou je dotace požadována, předloží ověřenou kopii Rozhodnutí o registraci sociální služby. 2. Žadatel, který není poskytovatelem sociálních služeb dle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění, předloží doklad o právní subjektivitě: nestátní neziskové organizace (NNO): občanská sdružení, obecně prospěšné společnosti a nově zapsané ústavy a spolky předloží ověřený výpis z veřejného rejstříku právnických a fyzických osob (spolkový rejstřík, rejstřík ústavů) nebo oprávnění k činnosti a doklad o přidělení IČ, 3

4 církevní právnické osoby předloží ověřený výpis z rejstříku registrovaných církví a náboženských společností a dalších právnických osob, fyzické osoby předloží oprávnění k činnosti ověřenou kopií živnostenského listu, obec, organizační složka obce předloží doklad o přidělení IČ obci, svazek obcí předloží smlouvu o vytvoření dobrovolného svazku obcí včetně stanov a doklad o přidělení IČ, příspěvkové organizace zřizované obcemi předloží zřizovací listinu a doklad o přidělení IČ. 3. Pověřené osoby dále dokládají ověřenou kopii rozhodnutí o udělení oprávnění k výkonu sociálně právní ochrany dětí. 4. Žadatelé do oblasti podpory Podpora aktivit v oblasti adiktologických služeb dále dokládají ověřenou kopii certifikátu odborné způsobilosti drogových služeb na které je dotace požadována. 5. Kopie dokladu o tom, zda je žadatel plátcem daně z přidané hodnoty či nikoliv, doklad může být pořízen z údajů o registraci žadatele k dani z přidané hodnoty prostřednictvím Internetu. 6. Kopie usnesení zastupitelstva obce/rady obce nebo valné hromady svazku či sdružení obcí o podání žádosti o dotaci z Programu 2016 pro poskytování dotací z rozpočtu Středočeského kraje ze Středočeského Fondu podpory malého a středního podnikání a závazku spolufinancování akce/projektu v minimální výši 5% z celkových uznatelných nákladů akce/projektu. Doklad předkládají pouze obce a DOS. 7. Originál písemného souhlasu zřizovatele s podáním žádosti, pokud je žadatelem příspěvková organizace. 8. V originále čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis, splňuje-li požadovaná dotace režim de minimis; vzor čestného prohlášení je uveden v Příloze č. 3 k Programu. 9. Plná moc v originále v případě zastoupení žadatele na základě plné moci. Další povinné přílohy k žádosti: Žádost - investiční dotace: 2. Tab.č.1:Kvantitativní údaje o poskytovaných službách - počet uživatelů služby 3. Tab.č.2:Rozpočet organizace podle jednotlivých zdrojů financování v období Tab.č.3:Rozpočet investiční akce a požadavek na dotaci na rok 2016 podle nákladových položek Žádost - neinvestiční dotace: 2. Tab.č.1:Kvantitativní údaje o poskytovaných službách - počet uživatelů služby 3. Tab.č.2:Personální zajištění služby v roce přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce 4. Tab.č.3:Přehled zaměstnanců 5. Tab.č.4:Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování v období Tab.č.5:Rozpočet služby a požadavek na dotaci na rok 2016 podle nákladových položek 7. Tab.č.6:Hospodářsko-správní náklady 4

5 Žádost - podpora procesů plánování rozvoje sociálních služeb na území Středočeského kraje - komunitní plánování (neinvestiční dotace): 2. Tab.č.1:Personální zajištění projektu v roce přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce 3. Tab.č.2:Personální zajištění projektu v roce přehled zaměstnanců 4. Tab.č.3:Rozpočet projektu podle jednotlivých zdrojů financování v období Tab.č.4:Rozpočet projektu a požadavek na dotaci na rok 2016 podle nákladových položek 6. Tab.č.5:Hospodářsko-správní náklady Povinné prohlášení žadatele: Souhlasím se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, uvedených v této žádosti, povinných přílohách, ve smlouvě o poskytnutí dotace a při plnění povinností z ní plynoucích. Prohlašuji, že tato žádost odpovídá Programu 2016 pro poskytování dotací z rozpočtu Středočeského kraje ze Středočeského Humanitárního fondu. Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé a nezatajuji žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. Souhlasím, aby údaje z této žádosti byly zveřejněny na webových stránkách Středočeského kraje. Prohlašuji, že žadatel nemá ke dni podání žádosti závazky po lhůtě jejich splatnosti ve vztahu k rozpočtu Středočeského kraje a závazky po lhůtě splatnosti vůči příspěvkovým organizacím Středočeského kraje a vůči dalším právnickým osobám, jejichž je Středočeský kraj zřizovatelem nebo zakladatelem, a že žadatel není v žádném soudním sporu se Středočeským krajem nebo příspěvkovou organizací Středočeského kraje nebo s jinou právnickou osobou, jejíž je Středočeský kraj zřizovatelem nebo zakladatelem. Prohlašuji, že žadatel má zabezpečeny vlastní zdroje financování akce/projektu. Žadatel se zavazuje, že bude v případě poskytnutí dotace postupovat v souladu s Programem 2016 pro poskytování dotací z rozpočtu Středočeského kraje ze Středočeského Humanitárního fondu a v souladu s uzavřenou veřejnoprávní smlouvou o poskytnutí dotace a v souladu s platnými obecně závaznými právními předpisy. Datum:... Úředně ověřený podpis a razítko:... 5