MASARYKOVA UNIVERZITA DISERTAČNÍ PRÁCE

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Závislost hypermobility na výskytu lehkých mozečkových dysfunkcí v moderní gymnastice DISERTAČNÍ PRÁCE Vedoucí disertační práce: doc. PaedDr. Jitka Kopřivová, CSc. Vypracovala: MUDr. Kateřina Kapounková Brno 2016

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem disertační práci vypracovala samostatně a v seznamu použitých informačních zdrojů uvedla veškeré prameny, z nichž jsem čerpala. V Brně MUDr. Kateřina Kapounková 2

3 Děkuji doc. PaedDr. Jitce Kopřivové, CSc. za podnětné připomínky a odborné vedení mé práce 3

4 OBSAH: OBSAH:... 4 ÚVOD STAV DOSAVADNÍCH POZNATKŮ ZÁKLADNÍ POJMY Hypermobilita Etiologie hypermobility Patogeneze hypermobility Genetická podmíněnost onemocnění pojivové tkáně Poruchy mozečku Výskyt hypermobility v moderní gymnastice Příznaky a klasifikace hypermobility Diagnostika hypermobility Kritéria dle Cartera a Wilkinsona Beightonovo skóre Brightonova kritéria Vyšetření hypermobility dle Sancheho Dotazník Hakima a Grahama Jandovy zkoušky,, Goniometrické vyšetření Alternativní testy na hypermobilitu Diagnostika mozečkových poruch SHRNUTÍ CÍLE, HYPOTÉZY, ÚKOLY VÝZKUMU CÍL VÝZKUMU HYPOTÉZY ÚKOLY VÝZKUMU METODIKA PRÁCE POPIS ZKOUMANÉHO SOUBORU ORGANIZACE VYZKUMU POUŽITÉ METODY Metoda testování hypermobility pomocí SFTR metody Metoda testování hypermobility pomocí Jandových zkoušek Metoda testování hypermobility pomocí alternativních testů Metoda testování mozečkové zkoušky Statistické metody zpracování dat VÝSLEDKY PRÁCE CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO SOUBORU CHARAKTERISTIKA VYBRANÝCH UKAZATELŮ TESTOVÁNÍ Goniometrická vyšetření kyčelního kloubu pomocí SFTR metody

5 4.2.2 Jandovy zkoušky na hypermobilitu Alternativní testy na hypermobilitu Mozečkové zkoušky DISKUSE DISKUSE K HYPOTÉZÁM LIMITUJÍCÍ ASPEKTY PRÁCE ZÁVĚRY RESUME SUMMARRY SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY

6 ÚVOD Při výběru talentů do moderní gymnastiky má v běžné baterii testů nejsilnější zastoupení zkouška na pasivní pohyblivost a velmi často je opomíjeno testování na koordinační schopnosti nebo se výsledkům těchto měření nepřikládá tak velká důležitost jako právě přítomné hypermobilitě. Často potom dochází k selhávání a chybování závodnic při předvádění koordinačně náročnějších sestav. Většinou jsou tato selhání patrná u sestav s kuželi či stuhou, které jsou náročnější na jemnou koordinaci. Třicet let mé trenérské praxe v moderní gymnastice, několikaletá zkušenost práce trenéra u reprezentačního družstva Nadějí České republiky a přítomnost u nesčetného testování talentovaných dívek, studium a odborná praxe neurologa měly pak velký vliv na výběr tématu této disertační práce. Hlavním cílem projektu bylo získat informace o výskytu hypermobility a příznaků lehké mozečkové dysfunkce v moderní gymnastice a prokázat jejich spojitost. Poznatky transformovat do praxe formulováním kritérií, která by byla uplatňována při výběru talentů. Předložená práce se snaží ozřejmit vztah mezi schopností vykonávat pohyby v nefyziologicky velkém kloubním rozsahu a změnami, které vznikají v organismu v důsledku lehkého poškození mozečku, což se projevuje nejen hypermobilitou způsobenou svalovou hypotonií při provádění pasivních pohybů v kloubech. Tato zřejmá spojitost pak může výrazně ovlivňovat sportovní přípravu závodnic právě v moderní gymnastice. Svalový hypotonus však není jediným příznakem mozečkové dysfunkce. Může se projevit i v oblasti koordinace, především v poruše rytmu prováděných pohybů, prostorové orientaci, v poruchách plánování jednotlivých pohybů, poruše prostorové a motorické paměti. Předložená práce se snaží upozornit na potřebnost rozšíření testových baterií o hodnocení nejen flexibility, ale i o jednoduché zkoušky na hodnocení funkce mozečku, které by se tak mohly stát samozřejmou součástí hodnocení při výběru do oddílů moderní gymnastiky, především pak do reprezentačních družstev. První kapitola obsahuje vymezení základních pojmů, což souvisí s jedním z cílů práce, kterým je shromáždění teoretických poznatků spojených s hypermobilitou. Nedílnou součástí je také podkapitola vybraných vyšetření cílených na hypermobilitu a poruchu mozečkových funkcí. Druhá kapitola stanovuje na základě teoretických poznatků cíle, hypotézy a úkoly práce. 6

7 Třetí kapitola obsahuje základní metodologické údaje o výzkumu, který se orientuje na hodnocení hypermobility pomocí vybraných ukazatelů a nové hodnocení poruchy koordinace pomocí mozečkových zkoušek. Ve výsledcích práce, kapitola 4, jsou ověřovány jednotlivé dílčí hypotézy a stanoveny odpovědi na hypotézy hlavní. V závěrečné kapitole je uvedeno stručné zhodnocení práce, shrnutí získaných poznatků a formulace závěrů a doporučení pro teorii a praxi. Stěžejní cíl práce navržení nových postupů při výběru talentů do moderní gymnastiky se opírá o teoretická východiska i o výzkumné výsledky této práce. 7

8 1 STAV DOSAVADNÍCH POZNATKŮ 1.1 Základní pojmy Hypermobilita Hyper znamená nadbytečný, přehnaný, velký a mobilita označuje pohyblivost, schopnost pohybu, přemístitelnost. Z toho vyplývá, že lze slovo hypermobilita přeložit jako zvětšená, přehnaná pohyblivost. Hypermobilita, respektive nadměrná flexibilita je zkoumána mnoha vědními obory, je předmětem nejen kinantropologie a jejích příbuzných odvětví, ale zabývá se jí i řada jiných oborů, a to zejména lékařských. Pod pojmem hypermobilita se rozumí zvětšený rozsah kloubní pohyblivosti nad běžnou normu a současně i nižší klidové napětí kosterních svalů (Baeza-Velasco, Gély-Nargeot, Pailhez, & Vilarrasa, 2013). Kloubní hypermobilita byla poprvé popsána již ve 4. století před naším letopočtem Hippokratem, který předpokládal, že válečníci pocházející z centrální Asie byli v boji poraženi, protože nebyli schopni dostatečně účinně vrhat své oštěpy z důvodu nadměrné laxity svých ramenních a loketních kloubů (Dequeker, 2001). V 18. století se stala hypermobilita hlavním faktorem úspěchu houslového virtuosa Paganiniho (Larsson, Baum, Mudholkar, & Kollia, 1993). V roce 1916 pak Finkelstein a Key detailně popsali kloubní hypermobilitu a upozornili na tendenci k familiární predispozici a na její vztah ke kloubním manifestacím (Alter, 2004). Nicméně až v roce 1967 byla hypermobilita definována Kirkem a jeho spolupracovníky jako nová nozologická jednotka hypermobilní syndromcharakterizující přítomnost muskuloskeletálních příznaků 1 u jedinců se zvýšenou pohyblivostí kloubů (hypermobilitou), které nemají charakter žádné známé nozograficky ohraničené revmatické nemoci (Kirk, Ansell, & Bywaters, 1967). Rovněž i v umění lze zaznamenat přítomnost poruch pohybového systému a to včetně hypermobility. Například Matthias Grünewald v malbě Svatý Cyriak namaloval hyperextenzi metakarpálních a interphalangeálních kloubů. V obraze od Rubense Tři grácie lze zaznamenat skoliózu, hyperlordózu, pozitivní Trendelenburgovu zkoušku 2, plochonoží a hyperextenzi v metakarpálních kloubech, které mohou být znakem hypermobility. Tyto dva obrazy jsou jasným důkazem toho, že hypermobilita se mezi námi vyskytuje již dlouho (Dequeker, 2001; Simmonds & Keer, 2007). 1 Muskuloskeletální příznaky = lokomoční příznaky 2 Trendelenburgova zkouška je stoj na jedné dolní končetině a informuje o stabilizaci pánve pomocí abduktorů kyčelního kloubu stojné dolní končetiny. Zkouška je pozitivní, pokud pánev poklesne na straně pokrčené (zvednuté) dolní končetiny. 8

9 1.1.2 Etiologie hypermobility Jedinci s hypermobilitou vykazují mnohem větší rozsah pohybů v kloubech než normální dospělá populace (Kolář, 2009). Za abnormální mobilitu v kloubu jsou považovány klouby vykazující nepřiměřený rozsah pohybu oproti běžné normě (Hanewinkel-van Kleef, Helders, Takken, & Engelbert, 2009). Přesná norma však může kolísat mezi % od udané hodnoty v závislosti na individualitě vyšetřovaného (Berlit & Kolínská, 2007). Podle Jandy (2001) mají ženy obecně větší kloubní pohyblivost než muži. Kloubní hypermobilita postihuje až 40 % ženské populace a může být výsledkem větší roztažnosti vazů, poruchy svalů ve smyslu sníženého svalového napětí hypotonie nebo naznačovat dědičnou formu nemoci pojivových tkání. Výskyt hypermobility s absencí systémových onemocnění v populaci dosahuje rozmezí mezi 4 až 13 %. Prevalence hypermobility je závislá na věku a podle výběru vyšetřovaných skupin se pohybuje například mezi 8 21 % u dětí ve věku 5 17 let. Vrcholu dosahuje hypermobilita mezi 2. a 3. rokem života, kdy se nachází až v 50 % případů (Everman & Robin, 1998). U dospělých klesá prevalence asi na 5 %. Dle studie na universitě v Rochesteru je nejvíce postižený kolenní kloub, u něhož se hypermobilita vyskytuje v 46 % případů, následují se 40 % klouby ruky a v 20 % klouby kyčelní (Biro, Gewanter, & Baum, 1983). Rozdílná prevalence je rovněž u jedinců různých etnických skupin. U asijské populace je významně vyšší a byl zde nalezen rozdíl ve stavbě kolagenu (Hanewinkel-van Kleef, 2009). Tento fakt potvrzují i další studie (Ritelli et al., 2013). Nejvyšší výskyt hypermobility je zaznamenán u Asiatů, následují Afričané a nejnižší je pak u Evropanů. Vysoká prevalence hypermobility, až 25 %, byla zjištěna u populace západní Afriky a Iráku (Lawrence, 2014). V USA byl výskyt hypermobility u dospělých osob zaznamenán v 5 %, naopak v Iráku ve 25 až 38 % a 43 % hypermobilních jedinců se nachází v kmeni Noruba v Nigérii (Simmonds & Keer, 2008). Opakovaně je popisován výskyt hypermobility u více členů rodiny. Hypermobilita je asi 3x častější u žen než u mužů, a to významněji ve starším školním věku (Russek, 1999). Zdá se, že rozhodující úlohu má vliv estrogenů na kolagen. Hormony mohou ovlivnit syntézu vazů. U mužů může být hypermobilita hůře rozpoznatelná v důsledku výskytu větší svalové hmoty, která redukuje rozsah pohybu (Simmonds & Keer, 2007). Vyšší výskyt hypermobility byl zaznamenán i v nebělošské populaci. Kloubní hypermobilita byla zjištěna u 58 % vyšetřovaných žen a 29 % mužů. Nezávisle na pohlaví byl zjištěn nižší rozsah pohybu na pravé straně těla ve srovnání s levou (Simmonds & Keer, 2007). 9

10 1.1.3 Patogeneze hypermobility Příčina nadměrné kloubní volnosti, hypermobility, nebyla doposud zcela objasněna. Předpokládá se, že abnormální rozsah v kloubu může být způsoben nižším klidovým napětím kosterních svalů v důsledku poruch mozečku (Baeza-Velasco et al., 2013) i malými variacemi v geneticky podmíněné stavbě mezibuněčné hmoty, obsažené v kloubním pouzdru a vazech. Faktory mající vliv na rozsah pohybu souvisí buď přímo s vnitřním prostředím jedince, nebo na něj působí nepřímo. Vnitřními faktory ovlivňujícími pohyblivost se rozumí např. tvar kloubu a jeho typ, typ svalového pouzdra a vazy fixující kloub. Dále sem patří kondičně-energetický základ (síla svalů) a koordinační činitele (koordinace agonistů, antagonistů a synergistů, regulace svalového tonu, svalové a šlachové reflexy) (Schnabel, Harre, & Krug, 2011). Každý kloub má svůj pohybový vzorec, podle kterého se pohyb v kloubu odehrává, ale také podle kterého dochází k omezení pohybu v kloubu za patologických stavů (Rychlíková, 2002). Sachse zdůraznil, že hypermobilita velice často souvisí s pohybovou inkoordinací a neschopností utvářet kvalitní pohybové stereotypy (Lewit, 1996). Hypermobilita může být součástí i některých syndromů. Příkladem je Marfanův syndrom nebo Ehlers-Danlosův syndrom (viz dále), ale vyskytuje se i u dalších onemocnění, jako jsou osteogenesis imperfekta, homocystinurie 3 nebo Downův syndrom 4 (Biro, Gewanter, & Baum, 1983). Někdy je možné se ve spojení s kloubní hypermobilitou setkat také s označením joint hypermobility syndrome (JHS) nebo benign joint hypermobility syndrome (BJH). Tento syndrom je řazen mezi dědičné nemoci pojivové tkáně ( HDCTs) 5 (Malfait, Hakim, Paepe, & Grahame, 2006). Existuje řada forem nemocí pojivové tkáně. Mutace genů způsobující defekt kolagenu mohou snížit či úplně zastavit syntézu řetězců kolagenu, produkovat zkrácené nebo prodloužené řetězce prokolagenu a tím způsobovat deficit enzymů modifikujících prokolagen (Balkó, Kabešová, Balkó, & Kohlíková, 2014). 3 Homocystinurie patří, stejně tak jako fenylketonurie a tyrosinémie, k poruchám metabolismu aminokyselin 4 Downův syndrom je geneticky podmíněné onemocnění zapříčiněné genomovou mutací, jejímž výsledkem je trisomie 21. chromozomu. 5 HDCTs = heritable disorders of connective tissue (dědičné onemocnění pojivové tkáně) 10

11 Pod pojmem benigní je vyjádřen klinicky lehký průběh onemocnění v porovnání s jinými onemocněními pojivové tkáně, u nichž je hypermobilita jedním z příznaků (Russek, 1999). Rozsah pohybu kloubu se mění podle dědičné struktury kolagenu, podle tvaru kloubních ploch, který je také dědičný, podle nervosvalového klidového tonu a možných abnormalit v propriorecepci nebo nervové kontrole kloubu. Mírně zvýšená kloubní pohyblivost ve většině kloubů poukazuje spíše na výskyt abnormální kolagenní struktury. Naopak zvýšená hypermobilita u malého počtu kloubů naznačuje postižení kostního charakteru (Bird, 2007). Vlastnosti kolagenu určují kvalitu pojivové tkáně, přičemž fibrilární kolagen typu I je protein obsažený u dospělého jedince asi v 90 % veškerého kolagenu (Hakim & Grahame, 2003). Jde o vlákna s velkým průměrem, která jsou mechanicky velmi pevná. Je zastoupen ve všech pojivových tkáních, především pak tvoří základ šlach, kostí, fascií, žeberních chrupavek apod. Jde o nosný, strukturální kolagen. Pojivové tkáně nejsou jen tkáněmi zajišťujícími mechanickou oporu těla, ale zabezpečují látkovou výměnu a reprezentují buněčný regenerační potenciál i pro jiné než pojivové tkáně. U novorozence tvoří mezibuněčná hmota pojiv asi 30 % celkové hmotnosti těla. Jednotlivé typy kolagenu se mohou v organismu uplatňovat i jako antigeny a jejich molekuly či fragmenty molekul pak mohou vyvolávat tvorbu specifických protilátek. Podle tvorby protilátek lze rozlišit i jednotlivé typy kolagenu. Protilátky proti určitým typům kolagenu jsou přítomny v krvi například u arthritis rheumatoidea 6. Původ některých pojivových buněk není zcela jasný. K dnešnímu dni bylo určeno více než 30 geneticky odlišných typů kolagenu (Dylevský, 2009a). Některými revmatology bývá hypermobilní syndrom považován za podobný s Ehlers- Danlos syndromem hypermobilního typu, tedy Ehlers-Danlos syndromem typu 3. Berlínská nozologie dědičných poruch pojivové tkáně (1986) označuje hypermobilní syndrom jako syndrom familiární artikulární hypermobility (Hakim & Grahame, 2003). V poslední verzi Mezinárodní klasifikace nemocí je hypermobilní syndrom pod diagnózou M Arthritis rheumatoidea je systémové autoimunní onemocnění 11

12 Genetická podmíněnost onemocnění pojiva Kloubní pouzdro, vazy a šlachy jsou většinou tvořeny kolagenem typu I, II a III. Denzitometrickou analýzou 7 u hypermobilního syndromu byly objeveny změny v kolagenu typu I, III a V (García-Cruz et al., 1998). Kvalita kolagenu ovlivňuje biomechanickou stabilitu kloubního systému a podílí se také na ochraně kloubu proti přetížení. Dochází k tomu, že kloubní pouzdra se stávají volnějšími, zvyšuje se kloubní vůle a to vede často k přetížení svalových úponů a zhoršení udržení vzpřímené postury (Rychlíková, 2002). Uvolněné a tím i méně stabilní klouby mají vyšší afinitu k výronům a drobným natržením šlachových vláken a svalových skupin (Kabešová, Novotná, Havel, & Pavlík, 2013). Stabilizaci kloubu zajišťují aktivní a pasivní systémy, které působí proti poškození kloubu. Pasivní omezení kloubu zajišťují vazy, zatímco svaly jsou součástí jak pasivní, tak aktivní ochrany kloubu. Dle Quatmana (2008) se na celkové stabilitě a rozsahu kloubu účastní vazy, kloubní pouzdro, kloubní plochy a pasivní nebo reflexivní svalové napětí. Výchozí tkání pro vývoj pojiva je mezenchym. Mezenchym vzniká v průběhu embryonálního vývoje. Mezenchym je tvořen síťovitě uspořádanými hvězdicovitými buňkami, mezenchymocyty. Tvoří celou řadu definitivních tkání, jako je vazivo, chrupavka, kostní tkáň, krevní tělíska, lymfatická a hemopoetická tkáň 8, hladká svalová tkáň a endotel (Čech, Horký, & Sedláčková, 2011). Zvláštní podskupinu představuje vazivo, chrupavka a kostní tkáň, označované jako tkáně pojivové a podpůrné. Všechny pojivové tkáně jsou složeny z buněk a mezibuněčné hmoty. Mezibuněčná hmota je dvojího typu, a to vláknitá a amorfní. Amorfní mezibuněčná hmota obsahuje proteoglykany, tj. látky složené z bílkovin a polysacharidového zbytku (Dylevský, 2009a). Odolnost k tahovým, event. tlakovým silám a podpůrná funkce pojiv je podmíněna přítomností pojivových vláken, která se dělí na tři typy: kolagenní, elastická a retikulární. Vlákna se liší chemickým složením, funkcí a strukturálními znaky, jichž se využívá při jejich mikroskopické identifikaci (Čech & Horký, 2011). Kolagenní vlákna se vyskytují ve všech typech pojivových tkání a jsou tvořena proteinem kolagenem. Jeho základní stavební jednotkou je tropokolagen tvořený třemi spirálovitě stočenými polypeptidickými řetězci (Dylevský, 2007). 7 Denzitometrickou analýzou je míněno měření optické hustoty 8 Hemopoetická tkáň = krvetvorná tkáň 12

13 Kolagenní vlákna se vyznačují velkou pevností a ohebností, jejich tloušťka se pohybuje v rozmezí 1 20 µm, jejich délka je velmi různá a lze ji prodloužit až o 8 10 %. Ve tkáních vytvářejí vlákna kolagenu řídké sítě nebo husté svazky (Čech & Horký, 2011). Kolagen zahrnuje bezmála 20 různých typů. Největší význam mají kolageny typu I V. (Tab.1) Tab.1: Typy kolagenu (Dylevský, 2007) Typ Zastoupení Orientace Producent Vlastnosti kůže, šlachy, kosti, fibroblast, svazky paralelně kloubní pouzdra, osteoblast, I. typ orientovaných vazivová chrupavka, chondroblast, vláken dentin odontoblast II. typ III. typ IV. typ V. typ hyalinní a elastická chrupavka hladké svaly, tepny, děloha, játra, slezina, ledviny, plíce bazální membrány epitelů placenta, plodové obaly sítě jemných vláken, architektura kloubní chrupavky sítě jemných vláken tenké blanky, membrány chondroblast svalová buňka, fibroblast, retikulocyt, hepatocyt endotelie, epitelie, svalové buňky pevnost v tahu, ohebnost, odolnost na tlak odolnost na střídavý tlak "skelet" buněčných orgánů stabilizace a polarizace epitelu Elastická vlákna jsou ve vazivu méně početná než vlákna kolagenní, často se větví a vytvářejí pravé sítě. Jsou tenčí než vlákna kolagenní, jejich tloušťka se pohybuje v rozmezí 1 4 µm (v elastických vazech mohou dosahovat tloušťky až 12 µm). Elastická vlákna se lehce natahují do délky a po skončení působení tahových sil se zkracují na původní rozměr. Základní vlastností je tedy pružnost. Této jejich vlastnosti je při stavbě struktur pohybového systému využito v kombinaci s kolagenními vlákny. Základ elastických vláken tvoří bílkovina elastin, složená z tropoelastinu (Dylevský, 2009b). Retikulární vlákna jsou velmi jemná a tenká vlákna kolagenní, složená z kolagenu typu III. Vlákna tvoří podpůrné sítě vyskytující se jako jemné retikulární obaly kolem svalových vláken, nervových vláken, tukových buněk a malých krevních cév. Amorfní hmota je bezbarvá, transparentní, homogenní, rosolovitá substance. Vyplňuje prostory mezi pojivovými buňkami a vlákny. Je tvořena glykosaminoglykany, 13

14 proteoglykany a glykoproteiny. Základními glykosaminoglykany jsou kyselina hyaluronová, chondroitinsulfát, dermatansulfát, keratansulfát a heparansulfát. Mezi nejznámější zástupce proteoglykanů patří aggrecan, obsažený v základní hmotě chrupavky, syndecan a fibroglycan, které jsou asociovány s buněčnou membránou některých pojivových buněk. Glykoproteiny se od proteoglykanů odlišují tím, že proteinové jádro tvoří vždy podstatnou část jejich makromolekuly a postranní řetězce jsou složeny z oligosacharidů. V pojivech jich byla izolována celá řada, např. fibronektin, chondronektin, laminin, osteonektin, osteopontin aj. (Čech & Horký, 2011). Buněčnou složku zajišťují fibroblasty a fibrocyty. Fibroblasty produkují prekurzory vláknité i amorfní složky vaziva, tj. tropokolagen a proteoglykany, a mohou produkovat i molekuly elastinu. Fibroblasty mají významnou úlohu v procesu hojení vazivových struktur. Fibrocyty představují konečné vývojové stádium, jsou metabolicky méně aktivní než fibroblasty. Kromě fibroblastů obsahuje pojivová tkáň také buňky retikulární, žírné, tukové, plazmatické, pigmentové, nediferencované a také histiocyty (Dylevský, 2009a). Tvorba jednotlivých typů kolagenu je determinována geneticky. Z biomedicínského hlediska jde o velmi závažnou problematiku ve vztahu k obnově, regeneraci a patologii pojivových tkání. Genetický základ onemocnění pojivové tkáně bohužel není v dnešní době stále dostatečně objasněn. Dochází tak i k problémům s klasifikací onemocnění, kdy někteří autoři řadí např. osteogenesis imperfekta, Ehlers-Danlos syndrom či Marfanův syndrom mezi dědičné nemoci pojivové tkáně ( HDCTs heritable disorders of connective tissue).(hakim, Sahota, 2006). Naproti tomu Bird (2007) pod pojmem kloubní hypermobilita k výše uvedeným syndromům řadí také syndrom mírné kloubní dědičné hypermobility ( BJHSbenign joint familial hypermobility syndrome), kosterní dysplazii či mozaikovou formu Downova syndromu 9. Také syndrom mírné kloubní dědičné hypermobility (BJHS) je považován za jednu z forem dědičných onemocnění pojivové tkáně (Hakim & Grahame, 2003). Studie poukazují na autosomálně dominantní typ dědičnosti s penetrací fenotypových vlastností vázanou na pohlaví. Z toho důvodu jsou ženy ve srovnání s muži častěji a výrazněji postiženy (Russek, 2000). 9 Mozaiková forma Downova syndromu se vyskytuje vzácně. Nadbytečný chromozom 21 nese pouze určitá linie buněk nebo vzniká chromozomální mozaika z původní kompletní trizomie, kdy u určité části buněk došlo ke ztrátě nadbytečného chromozomu. 14

15 Dle histologického nálezu je u postižených jedinců abnormální poměr kolagenu III. typu ke kolagenu typu I. Fyziologicky je tento poměr asi 18 ku 21 % ve prospěch kolagenu I. typu, zatímco u jedinců s hypermobilním syndromem je tento poměr 28 ku 16 %. Elektronovou mikroskopií vzorku kůže bylo zjištěno, že tito jedinci mají snížené množství kolagenních vláken I. typu a naopak více tenkých neorganizovaných kolagenních vláken (Russek, 2000). To má za následek nedostatečnou stabilizační funkci ligament, složených především právě z kolagenu I. typu (Simmonds & Keer, 2008). U hypermobilních pacientů byly zjištěny i další mutace genů 10. Jednou z nich je mutace genů kódujících kolagen typu V. Ten reaguje s kolagenem I. typu při fibrilogenezi 11 a tím ovlivňuje průměr fibril. Defekt tohoto procesu může vést ke vzniku tenkých, jemných a méně organizovaných kolagenních vláken (Malfait et al., 2006). Dále byla zjištěna i mutace genu pro fibrillin (Simpson, 2006). Vrozené poruchy pojivové tkáně tak představují skupinu vývojových vad s velice rozmanitými projevy (Murphy-Ryan, Psychogios, & Lindor, 2010). Je to v důsledku toho, že pojivová tkáň je v našem těle prakticky všudypřítomná. Nejedná se jen o výskyt v kostech, chrupavkách a šlachách, ale různé typy vaziva tvoří důležitý spoj mezi nervy, svaly, kůží či vnitřními orgány (Lüllmann, Mohr, Hein, Wirth, & Wenke, 2012). Z hlediska genetiky všakbohužel platí, že čím více proteinů (a tedy i genů) se na stavbě a vývoji určité tkáně podílí, tím více mutací a následně i chorob či syndromů může být spojeno s poruchami dané tkáně. Mutace se nemusí týkat jen základních stavebních proteinů, kterými jsou kolagen, tvořený vláknitými molekulami tropokolagenu, elastin, složený z molekul tropoelastinu či fibrillin, ale i různých buněčných receptorů, které mohou prostřednictvím různých signálů ovlivnit výslednou stavbu a strukturu pojivové tkáně (Murphy-Ryan et al., 2010). Vrozených poruch pojivové tkáně je nepřeberné množství. Pokrok v oblasti molekulární genetiky propojil mutace v genech fibrillinu s Marfanovým syndromem. Marfanův syndrom je autozomálně dominantní onemocnění, které popsal již v roce 1896 francouzský pediatr Antione B. Marfan, ovšem příčina tohoto syndromu byla popsána až v roce 1991 v souvislosti s mutací v genu pro fibrillin-1 (Murphy-Ryan et al., 2010). 10 Mutace genů = změna genetické informace 11 Fibrilogeneze je tvorba vláken 15

16 Protein Fibrilin-1 je významnou součástí mezibuněčné hmoty. Mutace v genu pro tvorbu tohoto proteinu vedou ke špatné organizaci elastických vláken, narušení funkce některých cytokinů (Neptune et al., 2003). Samotný syndrom se projevuje vysokým vzrůstem, arachnodaktylií 12, ektopií 13 oční čočky, skoliózou a abnormitami kardiovaskulární soustavy. Často se vyskytují defekty srdečních chlopní nebo aneuryzmata 14 aorty, která hrozí rupturou (Malfait et al., 2006). Podobně více než 200 mutací v genech obsahujících kolagen I jsou známy u osteogenesis imperfekta a Ehler-Danlosova syndromu (Malfait et al., 2006). Osteogenesis imperfekta je označení pro širší skupinu chorob, které se mírně liší jak genetickou příčinou, tak i spektrem projevů, z nichž nejdůležitější je vysoká lomivost kostí (Forlino, Cabral, Barnes, & Marini, 2011). Závažnost této choroby je různá a závisí na konkrétním typu. Nejzávažnější formy se projevují již mnohočetnými zlomeninami v prenatálním období, či dokonce odumřením plodu, nejméně závažné formy mohou být i v dospělosti velmi diskrétní a ke zlomeninám dochází jen o něco málo častěji oproti normální populaci (Marini & Blissett, 2013). Příčinou jsou mutace v různých genech, které kódují různé složky kolagenu. Typicky jsou uváděny především geny COL3A1 a COL5A2 (Malfait et al., 2006). Hlavním a nejčastějším znakem tohoto syndromu je kloubní hypermobilita a také zvýšená elasticita kůže. To vše je, bohužel, mimo jiné doprovázeno významnou křehkostí kůže a cév a někdy i srdečními vadami (Murphy-Ryan et al., 2010). Všechna tato onemocnění mají genetický podklad a mohou být zapříčiněna mutací v genech kódujících kolagen nebo kolagen modifikující enzym, jako jsou COL1A1, COL1A2, COL3A1, COL5A1, COL5A2 nebo mutací nekolagenní molekuly tenascin-x, která vykazuje nedostatečnou funkci (Malfait et al., 2006). Tenascin-X je glykoprotein extracelulární matrix reagující s kolagenem typu I, který podporuje tvorbu kolagenních vláken. Existuje stále více důkazů, že kloubní hypermobilita je také důležitým rizikovým faktorem v patogenezi osteoartritidy 15 (Juneja & Veillette, 2013). 12 Arachnodaktylie extrémně dlouhé, jakoby pavoučí prsty 13 Ektopie je abnormální uložení oční čočky 14 Aneuryzma znamená výduť 15 Osteoartritida je onemocnění kloubů spojené s destrukcí chrupavky 16

17 Poruchy mozečku Hypermobilní syndrom může být také spojen s lehkou dysfunkcí mozečku. Mozeček je důležitým integračním centrem podílejícím se na volní a mimovolní hybnosti (Ambler, 2011). Integruje informace z motorických oblastí, statokinetického receptoru 16, kinestetických analyzátorů 17, exteroceptorů, ze sluchových a zrakových oblastí (Mysliveček, 2009). Z fyziologického hlediska patří mozeček mezi regulační okruhy a je paralelně připojen k vzestupným i sestupným drahám. Toto propojení mu umožňuje zásah do prostorového řízení pohybu, ovlivňuje koordinaci pohybů, udržování rovnováhy, svalového napětí a svými eferentními spoji (dráhami) průběžně provádí opravy motorického programu (Dylevský, 2009b; Crossman, Crossman, & Neary, 2014). Mozeček se také podílí na plánování pohybu a jeho uvědomování a důležitou úlohu má i ve vytváření nových pohybových vzorců (Kittnar, 2011). Mozeček má nezastupitelné místo v koordinaci pohybů a stabilitě těla při stoji i pohybu, podílí se také na motorické paměti (Hudák & Kachlík, 2013). Aferentní 18 mozečkové dráhy jdou do mozečkové kůry prostřednictvím mechových a šplhavých vláken. Jediný výstup z kůry mozečku zajišťují axony Purkyňových buněk, které tvoří výhradně inhibiční synapse 19 k mozečkovým jádrům. Motorika je pak modulována pomocí zesilování a uvolňování inhibice. Mediátorem synapsí je GABA 20 (Berlit & Kolínská, 2007). Vývojově je mozeček dělen na starší části archicerebellum, někdy také označované jako vestibulocerebellum a paleocerebellum, jehož součástí je i spinální mozeček, mladší část pak reprezentuje neocerebellum, zahrnující laterální části 21 mozečkových hemisfér (Hudák & Kachlík, 2013). Anatomicky je mozeček rozdělen na střední část vermis a mozečkové hemisféry. Jako pars intermedia je označována část hemisfér přilehlá k vermis (Dubový & Jančálek, 2014 ; Druga, Grim, & Dubový, 2011) (Obr. 1). 16 Statokinetický receptor = rovnovážný receptor 17 Kinestetický analyzátor = pohybový analyzátor 18 Aferentní = dostředivé dráhy 19 Inhibiční synapse mají vliv na snížení aktivity 20 GABA = Gamaaminomáselná kyselina 21 Laterální části = postranní části 17

18 Obr. 1: Anatomická stavba mozečku (McKinley et al., 2013) Vermis je část mozečku odpovědná za řízení a korekturu opěrných motorických složek, držení a pohybů těla (Dubový & Klusáková, 2013; Langmeier, 2009). Pars intermedia koriguje průběh pomalých cílených motorických pohybů a jejich koordinaci s opěrnou motorikou. Mozečkové hemisféry mají vliv na provádění rychlých a cílených pohybů spuštěných kůrou velkého mozku. Také se podílí na učení a provádění rychlých cílených balistických motorických pohybů 22, jako je například mluvení, sakadovité pohyby očí 23, svalová cvičení či sport (Berlit & Kolínská, 2007) Funkční dělení mozečku je na vestibulární a spinální. Vestibulární mozeček se podílí na udržování rovnováhy. Při jeho poškození se objevují poruchy stoje a chůze. Postižený jedinec vykazuje ve stoji titubace 24 a padá. Chůze je o široké bázi a podobá se chůzi opilce. Spinální mozeček kontroluje axiální 25 a proximální 26 svalstvo končetin. Neocerebellum se podílí na přesných a cílených pohybech. Poškození této části vyvolává přestřelování cíle (hypermetrie) a pohybů (dysmetrie)(káš, 1993; Vrabec, 2002). Postižený má zhoršenou schopnost provádět střídavě supinační a pronační pohyby 27. Při pohybech se může objevovat třes o nízké frekvenci (méně než 5 Hz), který se zhoršuje, když se končetina blíží k cíli. Hovoříme o takzvaném intenčním třesu. 22 Balistický motorický pohyb znamená prudký rychlý pohyb velkého rozsahu 23 Sakadovité pohyby očí = trhavé pohyby očí 24 Titubace = kolísání při stoji či chůzi 25 Axiální = ve směru osy 26 Proximální = bližší k trupu, centru 27 Supinační a pronační pohyby znamenají rotaci směrem ven a dolů 18

19 Pohyby ztrácí plynulost, jsou trhavé. Někdy je přítomen nystagmus 28, dysartrie 29 a poruchy výslovnosti. Kromě těchto poruch jsou popisovány i poruchy plánování, uvažování a poruchy prostorové paměti (Druga et al., 2011). Mozeček slouží k motorickému přizpůsobení při novém průběhu pohybu, podílí se tedy na motorickém učení (Silbernagl & Despopoulos, 2004). Z klinických a experimentálních studií vyplývá, že mozeček upravuje parametry pohybu a koriguje je tak, aby bylo dosaženo co možná bezchybného provedení. Vliv mozečku však není omezen jen na regulaci jednoduchých pohybů. Funguje jako součást adaptivního mechanismu, umožňující ostatním částem centrální nervové soustavy (CNS) optimální provedení funkcí. Při poškození mozečku jsou tyto výkony prováděny pomaleji a s menší zručností (Druga et al., 2011). Základní mozečkovou poruchou je porucha koordinace pohybů, kterou nazýváme ataxie. Rozeznáváme trupovou, kdy je postiženo především paleocerebellum, a končetinovou u neocerebelárního syndromu (Ambler, 2011). Při poškození mozečkového jádra nukleus dentatus se objevuje myoklonus 30 měkkého patra (Lindsay, Bone, & Fuller, 2010). Při jednostranné poruše mozečkové jsou příznaky homolaterální v důsledku dvojího křížení vývodných drah (Petrovický, 2008). Většinou nelze přísně oddělit projevy poruch paleocerebelární a neocerebelární oblasti mozečku (Bähr & Frotscher, 2012). Obecně však platí, že poruchy axiálního svalstva, projevující se mozečkovou poruchou koordinace, neschopností chodit ( abazie) a ztrátou souhry svalových skupin (asynergií), jsou projevem paleocerebelárního poškození. Poruchy svalového tonu, elementárních posturálních reflexů, poruchy metrie 31 a diadochokinézy 32 pak projevem poškození v oblasti neocerebelární (Waberžinek & Krajíčková, 2004). 28 Nystagmus je rytmický konjugovaný kmitavý pohyb očních bulbů. 29 Dysartrie je porucha řeči, charakterizovaná špatnou artikulací. 30 Myoklonus označuje záškuby svalů nepravidelného rytmu. 31 Porucha metrie se projeví špatným vyhodnocením potřebné síly, zrychlení, rychlosti a rozsahu pohybu. 32 Diadochokinéza je porucha, při které člověk není schopen provádět antagonistické pohyby. 19

20 Při lehké dysfunkci, nezachytitelné žádnou zobrazovací metodou, může dojít k mikroporuše motoriky projevující se poruchou koordinace pohybů, tzv. melodií pohybů. Je to neschopnost svázat pohybové prvky do harmonického celku. Také může být patrná adiadochokinéza 33 nebo se dysfunkce projeví poruchou dynamické rovnováhy či svalovou hypotonií, která má vliv na preciznost prováděných pohybů (Zvonař et al., 2011; Cantin, Polatajko, Thach, & Jaglal, 2007). Při tomto typu sníženého svalového napětí není sval na pohmat ochablý a snížený tonus se projeví až při pasivních pohybech končetin, tj. kloubní hypermobilitou (Ambler, 2011)). Mozeček kontrahuje prostřednictvím gama motoneuronů svalová vlákna uvnitř svalových vřetének (intrafuzálně) a reflexem gama kličky mění svalové napětí. Porucha mozečku znemožní nebo vážně naruší svalové napětí (Tichý, 2009; Bursová & Benešová, 2005). Nejdůležitějšími příčinami poškození je toxické působení a degenerace vlivem alkoholu, vaskulární a ischemické poruchy v této oblasti, lékové intoxikace především barbituráty a hydantoiny, nádory zadní jámy lební, jako jsou astrocytom nebo meduloblastom u dětí, dětské virové záněty mozečku (cerebelitidy), hereditární ataxie, což jsou autosomálně dominantní choroby, které se začínají projevovat až v dospělosti (Brass, Stys, & Kalvach, 1994). Mezi další příčiny řadíme i vliv matky na vývoj plodu a to především hypothyreózu 34 matky nebo vliv protrahovaného porodu 35 a mírná asfyxie plodu 36 (Kotagal & Hadač, 1996); (Berlit & Kolínská, 2007). 33 Adiadochokinéza je porucha schopnosti rychle střídat pohyby z jednoho směru do opačného. 34 Hypotyreóza je snížená funkce štítné žlázy. 35 Protrahovaný porod je vlekoucí se porod, který není ukončen do 18 hodin. 36 Asfyxie je přerušení dodávky kyslíku do organismu, kterým vzniká hypoxémie. 20

21 1.1.4 Výskyt hypermobility v moderní gymnastice Na hypermobilitě se mohou podílet vnitřní faktory, může být ale také částečně získána vnějšími podněty ve formě dlouhodobého cvičení a strečinku, např. při baletu či gymnastice. Hypermobilita umožňuje vybraným jedincům provádět celou řadu pohybových aktivit s větší lehkostí (Hakim & Grahame, 2003). Navíc řada vrcholových sportů vyžaduje hypermobilitu ve vybraných kloubech k realizaci a osvojení sportovních dovedností a pro dosažení maximálního specifického sportovního výkonu. Jedince vykazující hypermobilitu najdeme mezi tanečníky, sportovními gymnasty a moderními gymnastkami (Scheper, de Vries, Juul-Kristensen, Nollet, & Engelbert, 2014). Výskyt hypermobility je specifický podle skupin sportů, ale i v rámci specializace jednotlivých sportů. Příkladem je plavání, a to plavecké styly kraul a prsa, které vyžadují každý jiný typ zvýšené pohyblivosti. K nejrizikovějším sportovním disciplínám řadíme co do výskytu hypermobility gymnastiku moderní i sportovní, plavání, volejbal, softball, tanec, krasobruslení, florbal nebo například kontaktní rugby či judo (Satrapová & Nováková, 2012). Segmenty, které bývají nejčastěji postiženy lokální hypermobilitou, jsou ramenní, kolenní a hlezenní klouby, drobné klouby ruky a páteř, nejčastěji v oblasti přechodu hrudních a bederních obratlů (Satrapová & Nováková, 2012). U některých sportů, především gymnastických a u krasobruslení, je v tréninku již od samého začátku hypermobilita výrazně podporována. Při výběru talentů dochází primárně k upřednostňování hypermobilních dětí s předpoklady pro danou specializaci. Náročná sportovní příprava pak u těchto dětí zvyšuje riziko bolestivých stavů či úrazů, k jejichž vzniku jsou právě vzhledem ke své hypermobilitě a častým změnám ve vyhodnocení propriocepce náchylnější. Děti, u kterých je později diagnostikována hypermobilita, většinou primárně přicházejí do ordinace s tzv. růstovými bolestmi nebo entezopatiemi různé lokalizace a velkou část hypermobilních dětí posílá přímo pediatr s tzv. vadným držením těla (Satrapová & Nováková, 2012). V době dospívání je lidské tělo náchylnější ke zranění, jak o tom svědčí studie výskytu zranění předního zkříženého kolenního vazu. Autoři zde zmiňují 2 až 8x vyšší prevalenci výskytu poranění u dospívajících atletek oproti mužům (Quatman, Ford, Myer, Paterno, & Hewett, 2008). 21

22 Požadavky na zvýšenou flexibilitu jsou nejpodstatnějšími a nejvíce preferovanými aspekty, kterými se moderní gymnastika odlišuje od ostatních sportů (Sands, 2012). Moderní gymnastika je sportem, který je zaměřen především na estetický pohybový projev s přesně definovanou koordinačně náročnou technikou provedení pohybu a prvku obtížnosti. Z hlediska pohybového obsahu je moderní gymnastika estetickým a velmi koordinačně a technicky náročným sportem. Jedná se o spojení pohybu těla a náčiní na hudební doprovod. Manipulace s náčiním a její technicky optimální provedení, stejně tak i technika pohybu těla musí odpovídat stanoveným mezinárodně platným pravidlům. Pro úspěch v moderní gymnastice potřebují dívky rozvíjet nejen flexibilitu, rovnováhové schopnosti, rychlost, sílu, vytrvalost, ale stejně i umělecké složky: krásu, eleganci a kulturu pohybů (Rumba, 2014). Základním rysem výkonu v moderní gymnastice je tedy kromě zvýšené kloubní pohyblivosti i nutná vysoká úroveň rozvoje koordinace a dynamické síly (Jemni, 2011). Požadavek na extrémní kloubní pohyblivost přináší zvláštní nároky na individualizaci sportovního vývoje (Kocić, Tošić, & Aleksić, 2013). Tréninkový plán musí respektovat zásady tělesného růstu, biologického věku, individuální zvláštnosti, psychické i sociální aspekty a především přiměřený přístup a systematičnost. Chybně nacvičené pohybové stereotypy, vysoká únava a přetěžování mohou vést ke zraněním a k předčasnému ukončení sportovní kariéry (Šimůnková, Novotná, Hátlová, & Kopřivová, 2014). Moderní gymnastika je sportem určeným výhradně pro dívky a ženy. V České republice má šedesátiletou tradici a od roku 1984 je zařazena mezi sporty olympijské, a to ve cvičení jednotlivkyň a ve cvičení společných skladeb (Šimůnková et al., 2014). Moderní gymnastika patří mezi sportovní odvětví s ranou specializací, respektive raným vrcholovým věkem výkonnosti. Úspěšný výkon v moderní gymnastice vyžaduje roky praxe a tréninku, který začíná v raném věku 6 let a pokračuje až do dospívání (Douda, Toubekis, Avloniti &Tokmakidis, 2008). Kategorie seniorky jednotlivkyně je vypsána pro závodnice od 16 let věku. V oblasti vrcholového sportu charakterizují moderní gymnastiku vysoké nároky na vrozené dispozice k rozvoji flexibility, síly a koordinace, dále předpoklady zvládnout prvky obtížnosti techniky cvičení bez náčiní a s náčiním (Jemni, 2011; Dovalil & Choutka, 2012). Předpokladem pro vrcholový výkon v moderní gymnastice je i schopnost rychle se naučit široký rozsah technických prvků bez náčiní požadovaný Mezinárodní gymnastickou federací (Di Cagno at al., 2010). 22

23 Jedním z nejdůležitějších požadavků na výkon v moderní gymnastice je schopnost vědomého řízení těla, která je základem techniky i estetiky pohybového projevu (Zítko, Libra, & Chrudimský, 2006). Právě požadavky na flexibilitu jsou pravděpodobně nejdůležitějším aspektem, kterým se gymnastika odlišuje od ostatních sportů (Sands, 2012). Požadavek vysoké míry flexibility se promítá do všech technických prvků obtížnosti (skoky, rotace a rovnovážné tvary), které musí být v závodní sestavě dle mezinárodních pravidel FIG 37 zastoupeny (Miletić, Katić, & Maleš, 2004). V moderní gymnastice jsou kladeny nároky na zvýšenou pohyblivost především kyčelních kloubů a páteře v koordinaci s manipulačními dovednostmi s typizovaným náčiním a na soulad pohybu s hudbou (podstatné jsou schopnosti vnímat rytmus, tempo a dynamiku hudby) (Šimůnková et al., 2014). Mezi nejdůležitější limitující faktory, které ovlivňují sportovní výkon v moderní gymnastice, patří tedy bezesporu pohybové schopnosti koordinace a flexibilita (Douda et al., 2008). Vysoký stupeň obratnosti se projevuje snadným učením nových pohybů, rychlou a přesnou reprodukcí naučeného a pohybovou reakcí na změnu situace. Důležitá je i orientace v prostoru, zajišťována správnou funkcí vestibulárního aparátu, zraku, mozkových center a drah. Z koordinačních schopností zaujímá důležité místo schopnost rovnováhy, a to jak statické, tak dynamické, dále schopnost rytmická, prostorově orientační a kinestetickodiferenciační (Kapounková, 2014). Moderní gymnastika je sportem, který klade vysoké nároky nejen na plasticitu centrálního nervového systému, ale k dosažení špičkových výkonů je nutná i určitá kreativita pohybu závodnic. Mezi další limitující faktory patří v moderní gymnastice bezesporu i somatické předpoklady. Jsou vybírány dívky štíhlé, útlé s nízkým procentem tuku, dlouhými dolními končetinami a s předpoklady ke správnému držení těla a hlavy. K výkonu je nutné i postavení dolních končetin, které je určeno postavením kloubů. Velkou roli hraje i postavení pánve umožňující maximální flexibilitu kloubů (Kapounková, 2014). Podle analýzy hlavních komponent použitých ve studii H. T. Doudy z roku 2008 je úspěšný výkon v moderní gymnastice závislý na 6 faktorech: antropometrických parametrech závodnic, tělesných rozměrech, flexibilitě, výbušné síle, aerobní kapacitě a úrovni anaerobního metabolismu. Kromě toho se zdá, že nízký body mass index je jasnou výhodou při provádění složitých pohybových dovedností (Douda et al., 2008). 37 FIG Federation International de Gymnastique (Mezinárodní gymnastická federace) 23

24 Na výsledný výkon v moderní gymnastice jsou kladeny specificky jedinečné požadavky založené nejen na vrozených dispozicích a motorickým učením 38 osvojených dovednostech, ale také na předpokladu ztvárnit pohyb s respektováním estetických kritérií a s výrazovým prožitkem. Při hodnocení celkového výkonu v moderní gymnastice je důraz kladen na přesnost a estetičnost provedeného pohybu gymnastky s vazbou na emocionální vyjádření hudebního doprovodu (Šimůnková et al., 2014). Rozsah pohybu v předvedených výkonech gymnastek se dostává nad fyziologickou hranici. Tento extrémní rozsah pohybu by měl být proveden esteticky, hladce a účinně v rytmu hudby. Kombinace síly a flexibility je proto pro kvalitní sportovní výkon důležitá (Douda et al, 2008). Pro moderní gymnastiku je charakteristické předvedení sestav s náčiním a spojení gymnastických a tanečních prvků na hudební doprovod. Moderní gymnastika ve svém obsahu zahrnuje velký počet uzavřených pohybových dovedností cvičení bez náčiní a s náčiním. Uzavřené pohybové dovednosti v moderní gymnastice jsou získané předpoklady účelně, účinně a úsporně v prostředí stabilním, předvídatelném provádět pohybové úkoly dané specifikou tohoto sportu (Joyce a Lewindon, 2014). Mezi typizované náčiní v moderní gymnastice patří švihadlo, obruč, míč, kužele a stuha. Nedílnou součástí výsledné nacvičené sestavy, která je složena vždy z prvků bez náčiní, s náčiním a propojovacích pohybů, je vlastní tvořivost odrážející osobní styl gymnastky a její umění výrazově ztvárnit hudebně pohybovou kompozici (Šimůnková & Novotná, 2011). Struktura sestavy je dána pravidly. Sportovní výkon tedy spočívá jak v úrovni zvládnutí pohybových struktur daných mezinárodně platnými pravidly, tak i ve výrazovém projevu gymnastky. Objektivněji posuzovanou stránkou hodnocení sestav gymnastek je úroveň zvládnutí techniky provedení pohybu a množství zařazených prvků obtížnosti přesně definovaných pravidly. Projev gymnastky a soulad pohybu s hudbou je subjektivním aspektem hodnocení. 37 FIG Federation International de Gymnastique (Mezinárodní gymnastická federace) 38 Motorické učení je proces získávání pohybových dovedností pomocí opakování. 24

25 Pravidla MG jsou ustanovena technickou komisí moderní gymnastiky Mezinárodní gymnastické federace (FIG) vždy v roce konání letních OH s platností na čtyři roky. K posledním úpravám došlo tedy v roce Základní myšlenkou pravidel MG obecně je hodnocení techniky cvičení bez náčiní technická hodnota prvku obtížnosti, hodnocení techniky cvičení s náčiním technická hodnota obtížnosti s náčiním, srážky za chyby v provedení a za chyby v uměleckém dojmu (tzv. artistice). Pravidla společných skladeb vycházejí a navazují na pravidla cvičení jednotlivkyň. Výchozí známka za obtížnost (D) zahrnuje prvky obtížnosti bez náčiní, manipulace s náčiním ( risk a mistrovství ) a minimálně jednu sérii tanečních kroků. Pořadí jednotlivých prvků musí být před závodem zapsáno trenérem do oficiálního formuláře, který následně dle splnění či nesplnění prvku rozhodčí odpovídající za technické provedení vyplní a součtem uznaných hodnot udá známku zacvičené sestavy. Výsledná známka za obtížnost se vypočítá z průměru dvou středních známek od čtyř rozhodčích obtížnosti. Prvky obtížnosti bez náčiní jsou rozděleny do tří základních skupin a zahrnujíprvky ze skupin skoků, rotací těla a rovnovážných tvarů. Dle pravidel musí gymnastky zařadit vybrané prvky ze všech tří skupin bez náčiní a to ve vyrovnaném počtu. V sestavách seniorek to znamená, že lze předvést maximálně čtyři a minimálně dva prvky obtížnosti z jedné skupiny prvku z celkového počtu 9. Jednotlivé prvky obtížnosti mají přesně stanovenou hodnotu od 0,1 do 0,5 bodu a více. U sestav seniorek není horní hranice hodnot omezena. Oproti tomu v sestavách juniorek a u dětských kategorií je horní hranice prvků 1,0 bodu. Prvky obtížnosti dosahující vyšší hodnoty než 1,0 bodu jsou především prvky kombinované, násobné rotace v obratech a prvky navýšené o další kritéria, jako je hluboký záklon, vlna, rotace apod. Základní prvky obtížnosti s náčiním jsou rozděleny do dvou skupin, tedy na základní manipulaci, typickou pro dané náčiní, a vedlejší (netypickou) manipulaci s daným náčiním. Například pro sestavu s obručí patří mezi základní manipulace průchod obruče, kutálení obruče po těle či po zemi, série minimálně 3 kroužení obruče na ruce nebo kroužení na jiné části těla a roztáčení obruče okolo její osy. Jako vedlejší manipulace jsou pravidly stanoveny například malá vyhození a chytání obruče, vysoké vyhazování obruče, předávání obruče apod. Sestavy obsahují i dynamické prvky s rotací těla a s vysokým vyhozením (tzv. risk ) v maximálním počtu tří a u seniorek bývá v sestavách zařazováno i tzv. mistrovství. Jedná se o neobvyklé spojení pohybu těla s pohybem náčiní. Mělo by se jednat vždy o zajímavé a unikátní kombinace a manipulace s náčiním. Hodnota mistrovství je 0,3 bodu a v sestavě seniorek mohou být použita maximálně 5x. 25

26 Každá sestava musí obsahovat sérii tanečních kroků, což jsou navazující a spojené taneční kroky (klasického tance, folklóru, moderního tanceatd.), které ukáží rozdílný rytmus hudby ve spojení s manipulací náčiní během celé série. Tato série musí mít délku minimálně 8 sekund v souladu s tempem a rytmem hudebního doprovodu, vyjadřovat charakter a emoční náplň hudby pohybem těla a manipulací náčiním a musí být provedena s částečným nebo úplným přemístěním. Taneční série má hodnotu 0,3 bodu a jejich celkový počet během jedné sestavy není omezen. Druhou dílčí známkou udělovanou 4 až 5 rozhodčími je hodnocení provedení sestavy. Rozhodčí do oficiálního formuláře zapisují srážky za chyby, kterých se gymnastka dopouští během své sestavy. Rozhodčí musí penalizovat jak chyby v technice cvičení bez náčiní zahrnující chyby v držení těla, nedostatečné výdrže v rovnovážných polohách, pády těla apod., tak i v technice cvičení s náčiním. Součástí srážek v provedení jsou i srážky za chyby v artistice. Zde je hodnocen především výraz gymnastky během cvičení, soulad pohybu s hudbou, plynulost ve spojení prvku apod. Maximální známka za provedení je 10 bodů, od kterých rozhodčí odečte součet srážek. Výsledná hodnota jedné volné sestavy nebo společné skladby je v kategorii seniorek maximálně 20 bodů. Pravidla společných skladeb moderní gymnastiky se opírají především o výměny náčiní vyhozením a chycením mezi všemi gymnastkami a dále tzv. spoluprácemi mezi gymnastkami, kdy je spolupráce prováděna buď všemi 5 členkami skladby, nebo v podskupinách, přičemž musí být gymnastky v kontaktu buď přímo, nebo spojením s náčiním (Ávila-Carvalho, Klentrou, & Lebre, 2012). Pro zvládnutí sestav je nutný i rozvoj anaerobní a aerobní vytrvalosti a explozivní síla dolních končetin, podílející se na skocích. Dá se tedy říci, že na výkonu v moderní gymnastice se podílejí všechny pohybové schopnosti s velkým důrazem na činnost analyzátorů, proměnlivost nervových procesů zajišťujících přesnost a souměrnost pohybů v čase a prostoru (především prostorové vnímání, hodnocení vlastních pohybů a poloh těla) (Kapounková, 2014). U moderních gymnastek byla zaznamenána vysoká úroveň pohybové gramotnosti, jejíž nedílnou součástí je vedle rozvoje pohybových schopností a nácviku dovedností vlastní tvořivost odrážející osobní styl gymnastky a její umění výrazově ztvárnit hudebně-pohybovou kompozici (Šimůnková & Novotná, 2011). Vzhledem k tomu, že předepsané prvky kladou vysoké nároky na flexibilitu, má na výkon vliv i vysoká pohyblivost v kloubech, která je u moderních gymnastek oproti běžné 26

27 populaci výrazně nadprůměrná (Kapounková, 2014). K intenzivnímu rozvoji pohyblivosti u dívek dochází mezi 9. až 13. rokem v tzv. senzitivním období 39 (Jansa & Dovalil, 2007). Dle jiných autorů je senzitivní období pro rozvoj flexibility už od 7 do 11 let. Dřívější práce prokazují, že maxima rozsahu pohyblivosti se dosahuje kolem 23 let, potom následuje pozvolný úbytek a kolem 65 let se objevuje náhlé zhoršení. U pravidelně cvičících je tento zlom posunut až o 10 let později (Měkota & Novosad, 2005). Podle ruských expertů dosahují v moderní gymnastice maximálního kloubního rozsahu gymnastky mezi 11. až 13. rokem (Jastrjembskaia & Titov, 1998). Další studie ukazují, že mezi osmým a šestnáctým rokem věku nedochází k rozvoji pasivní flexibility, ale zvyšování kloubního rozsahu je zapříčiněno rozvojem dynamické flexibility (Roberts, 2009). Výkony v moderní gymnastice jsou tedy založeny na flexibilitě a zároveň i na vysoké úrovni koordinačních schopností. A právě samotná porucha mozečkových funkcí, která na straně jedné ovlivní úroveň svalového napětí, což vede k projevům hypermobility, na straně druhé, pak může být limitujícím faktorem, který se projeví v poruchách zrychlení, rozsahu či využití potřebné síly při jednotlivých pohybech v práci s náčiním nebo jemnou poruchou rovnováhy. 39 Senzitivní období je vývojová časová etapa, která je vhodnější pro rozvoj určitých pohybových schopností. 27

28 1.1.5 Příznaky a klasifikace hypermobility Hypermobilita provází celé spektrum populace od dětství. Ačkoliv je tento termín známý, klinická závažnost hypermobility bývá opomíjena jak v diagnostice, tak v terapii. Může se objevovat samostatně, ale může být rovněž přítomna jako jeden ze symptomů u závažných onemocnění. Hypermobilní jedinci jsou často klidní lidé (stres má vliv na zvýšené svalové napětí). Může se u nich projevovat tzv. vrstvový syndrom. U tohoto syndromu se pravidelně střídají oblasti (vrstvy) hypertonických i hypotonických (oslabených) svalů. Při pohledu z profilu zezadu ve směru kaudokraniálním 40 nejdříve pozorujeme hypertonické flexory kyčelního kloubu, ochablé hýžďové svaly, zkrácené bederní vzpřimovače trupu, slabé přímé břišní svaly, ochablé mezilopatkové svaly a hypertonickou horní část trapézového svalu. Na ventrální straně se vyklenuje dolní porce hypotonních přímých břišních svalů, laterálně bývá břišní stěna vtažena v místech hyperaktivních šikmých břišních svalů (Tichý, 2000). Velice často se u hypermobilních jedinců vyskytuje skolióza páteře. Hypermobilní dospívající mají obvykle bolesti v kloubech nebo jemné otoky po nějaké pohybové aktivitě. Zvětšená citlivost většinou souvisí s přetížením nebo unaveným pohybovým aparátem. Mohou být postiženy prakticky všechny klouby včetně kloubních spojení páteře, ale nejčastěji se bolest vyskytuje na dolních končetinách. Bolest může být lokalizována i ve svalech. Svalová bolest bývá tam, kde musí svaly v okolí kloubu pracovat více a usilovněji, protože kompenzují zvětšený kloubní rozsah zapříčiněný přílišnou volností vazů. Dochází často k snadnému přetížení svalů, což se projeví vznikem bolestivých spoušťových bodů ve svalech trigger points a přítomností svalových křečí. Při zvýšené svalové námaze se namáhají i šlachy, což způsobuje bolest v oblasti úponů šlach ke kosti. Bolest je provokovaná dlouhodobou výdrží v určité poloze, pomalou chůzí, dlouhodobým předklonem hlavy. Typické je snížení bolesti při pohybu. Osoby s hypermobilním syndromem hůře vnímají koncové polohy v kloubech a bez zrakové kontroly dochází k častějším traumatům. Bolestivý může být kterýkoliv kloub v těle, ale nejčastěji se jedná o klouby kolenní a hlezenní. S tímto syndromem mohou souviset i ruptury vazů a šlach, vrozená dysplazie kyčlí a dysfunkce temporomandibulárního 41 skloubení (Beighton, Solomon, & Soskolne, 1973). 40 Kaudokraniálním = směr od končetin k lebce 41 Temporomandibulární skloubení = čelistní kloub 28

29 Jak již bylo uvedeno, hypermobilita je stav, kdy jsou vazy a klouby extrémně uvolněné a díky tomu jsou náchylnější k zablokování. Kloub či obratel se může přesunout ze své původní polohy do jiné, kde není schopen vykonávat svoji funkci, a proto hrozí poranění. Hypermobilní klouby jsou náchylnější k výronům, drobným natržením šlachových vláken a svalových skupin a k jejich vzniku stačí menší síla než u zdravých lidí. Vzniklé úrazy potřebují ke svému léčení mnohem delší dobu. Větší náchylnost k úrazům je dána někdy i zhoršenou koordinací pohybů, která s hypermobilitou může souviset (Dequeker, 2001). Hypermobilita se v klinickém obraze projevuje kloubní hypermobilitou, ale existují i mimokloubní příznaky (Russek, 1999). Artikulární manifestace se díky vyšší náchylnosti hypermobilních jedinců k mechanickému přetížení projevuje především bolestmi. U normálního kloubu je statika, dynamika a přirozená ochrana zajišťována pevným kloubním pouzdrem, vazy a svalstvem. Při hypermobilitě je tato ochranná funkce snížena, což může vést k poškození kloubu vlivem jeho změněných biomechanických a kineziologických vlastností. Další z kloubních projevů hypermobilního syndromu může být často popisovaná automobilizace kloubů. Mnoho hypermobilních jedinců si záměrně lupne v kloubu, aby dosáhli úlevy od pociťovaného diskomfortu (Hakim & Grahame, 2003). Fenomén lupání lze nejspíše vysvětlit jako formování a následné vytlačení vzduchové bubliny, která se do kloubu dostala při náhle dosažené krajní poloze kloubu. Ta byla umožněna právě zvětšenou laxicitou vaziva (Murray, 2006). Z tohoto důvodu velmi často trpí i klouby v oblasti páteře. Hypermobilní jedinci jsou také náchylnější ke skoliózám, spondylolistézám, prolapsům intervertebrálních disků, změnám interartikulárních skloubení, recidivujícím blokádám, natržení vazů a svalů (Trnavský & Kolařík, 1997). Osoby s hypermobilním syndromem často trpí bolestmi zad. Bolest zad je velmi často způsobena akutním svalovým spazmem, který může, pokud není vhodně řešen, vyústit v chronické potíže následované i změnou postury (Murray, 2006). Bolesti charakteristické pro hypermobilní syndrom vznikají nejčastěji při statické zátěži, a to především při dlouhodobém stoji a sedu, ale také v polohách spojených s výdrží a otřesy. Bolesti zad jsou naopak nižší při častějších změnách polohy a při pohybu (Gilbertová & Matoušek, 2002). Extrémní flexibilita je sice předpokladem pro některá sportovní odvětví (krasobruslení, moderní gymnastika), protože umožňuje pružné a uvolněné provedení pohybu, postupně však může mít za následek rychlejší degenerativní změny na vazivovém a kloubním aparátu. Nadměrná volnost však kromě pozitivního významu pro sportovní specializaci znamená uvolněné a méně stabilní klouby, které jsou náchylnější k výronům, drobným 29

30 natržením šlachových vláken a svalových skupin. K jejich vzniku stačí menší síla než u zdravých lidí. K mikrotraumatům dochází při náhlých změnách polohy (Véle, 2006). Dalšími doprovodnými příznaky bývají časté entezopatie 42 a burzitidy, záněty tíhových váčků v okolí kloubů a úponů šlach. Byly zaznamenány ale i chondromalacie pately 43 a postižení rotátorové manžety (Lawrence, 2014). Nestabilita kloubu, laxita ligament může vést k opakovaným posunům (dislokacím), neúplnému vykloubení (subluxacím) a výronům v těchto místech. Nejčastěji k tomu dochází v karpometakarpálním kloubu palce, v ramenním a kolenním kloubu (Hakim & Sahota, 2006). Někdy se u hypermobilních dětí objevují noční záchvatovité, paroxysmální bolesti dolních končetin, které jsou následkem nadměrných, tedy i sportovních aktivit a budí děti ze spaní. U hypermobilních osob často pozorujeme kongenitální či idiopatické odchylky v délce dolních končetin (Murray, 2006). Dalšími příznaky jsou manifestace kongenitální dysplazie kyčelního kloubu (Noordin, Umer, Hafeez, & Nawaz, 2010). Někdy se také u hypermobilních osob popisuje vyšší výskyt plochonoží. Pokles mediální podélné klenby je často spojen s pronačním postavením a everzí 44 kotníku (Murray, 2006). U některých jedinců se mohou rozvíjet i kloubní deformity, jako např. hallux valgus et varus 45, a to vždy primárně bez přítomnosti artritidy (Lawrence, 2014). Mimokloubní manifestace syndromu může zahrnovat křehkost a ochablost kůže, která často vede až k tvorbě strií (Lawrence, 2014) Mohou se vyskytovat žilní varixy, oční ptóza 46, Raynaudův fenomén, poruchy koordinace, změny neuromuskulárních reflexů, syndromy karpálního a tarzálního tunelu, fibromyalgie 47, zvýšená únava, deprese (Simmonds & Keer, 2008). Popsán je zvýšený výskyt prořídnutí kostní tkáně u hypermobilních jedinců, který je pravděpodobně výsledkem svalové slabosti a nižším přenosem sil působících na kost. Riziko snížení kostní denzity je v těchto případech 1,8x vyšší (Tofts, Elliott, Munns, Pacey, & Sillence, 2009). 42 Entezopatie jsou bolestivé syndromy zapříčiněné zánětlivými a degenerativními procesy v oblasti úponů šlach, vazů a kloubních pouzder. 43 Chondromalacie pately je poškození chrupavky kloubu bez traumatické příčiny. 44 Everze = obrácení 45 Hallux valgus et varus je vbočený a vybočený palec. 46 Oční ptóza je pokles víčka. 47 Fibromyalgie je muskuloskeletální bolest a ztuhlost. 30

31 U hypermobilních dětí s muskuloskeletálními symptomy byl zaznamenán opožděný motorický vývoj, v rámci něhož byly počátky chůze zpožděny v průměru o 4 měsíce. U hypermobilních dětí byl také zaznamenán vyšší výskyt chronické zácpy (obstipace), enkoprézy 48 a enurézy 49 (Adib, Davies, Grahame, Woo, & Murray, 2005). Pod pojmem hypermobilita tedy rozumíme zvětšený rozsah kloubní pohyblivosti nad běžnou normu. Hypermobilita v širším slova smyslu nepředstavuje jednu nosologickou jednotku, ale rozeznáváme několik typů. Klasifikace hypermobility se u různých autorů liší. Podle Jandy et al. (2004) rozlišujeme u hypermobility několik typů: Lokální patologická hypermobilita Vzniká jako výsledek kompenzačních mechanismů při omezení rozsahu pohybu v jiném kloubu či segmentu, je předmětem myoskeletálního vyšetření a vyžaduje specifický cílený terapeutický přístup. Lokální hypermobilita může být také poúrazová, často se vyskytuje po whiplash injury 50 v oblasti krční páteře (Rychlíková, 2002). Vzniká však i v důsledku sportovní disciplíny. Může být podmíněná zaměstnáním a sportem, tj. záměrně stimulovaná z důvodu sportovní výkonnosti, např. v moderní gymnastice. Rozlišujeme primární či sekundární hypermobilitu (Lewit, 1996). Patologická generalizovaná hypermobilita Je příznakem uněkterých neurologických onemocnění, při poruchách přenosu informací z periferie do centra (aferentace). Vyskytuje se např. u tabes dorsalis 51.Onemocnění se projevuje postupnou ztrátou polohocitu, poruchami chůze, citlivosti dolních končetin a hlubokého čití. Dalšími nemocemi, u kterých se vyskytuje generalizovaná hypermobilita, jsou některé polyneuritidy, dále pak některé centrální poruchy svalového tonusu. Centrální poruchy doprovázené hypotonií svalů vidíme u Downova syndromu a některých extrapyramidových nepotlačitelných pohybů, jakou je např. atetóza 52 (Janda, 2004). 48 Enkopréza je vědomé nebo nevědomé vyprazdňování stolice do oblečení. 49 Enuréza je porucha schopnosti udržet moč. 50 Whiplash injury je poranění vzniklé na základě prudkého a nečekaného pohybu hlavy, a to vlivem působení velké síly při vnějším nárazu. 51 Tabes dorsalis je onemocnění CNS, zejména míchy, které je součástí třetího stadia syfilis. 52 Atetóza je nervová porucha hybnosti spočívající v neschopnosti udržet svaly v jedné pozici. 31

32 Konstituční (konstitucionální) hypermobilita Je geneticky podmíněna a charakterizována zvětšením kloubního rozsahu nad běžnou normu spolu s celkovou lehkou svalovou hypotonií a nízkou svalovou silou pohybující se ještě v mezích dolní poloviny normy (Everman & Robin, 1998). Největší význam má z hlediska funkčních poruch hybné soustavy. Je pro ni typické poškození celého těla, i když nemusí být ve všech oblastech rozvinutá ve stejném stupni a nemusí být symetrická. Do jisté míry kolísá v průběhu ontogeneze. Dle Dvořáka (2007) se hypermobilita rozděluje na následující typy: Generalizovaná hypermobilita, která zasahuje všechny nebo většinu kloubů. Může být buď geneticky podmíněná, vyskytuje se u onemocnění, jako je Marfanův syndrom, osteogenesis imperfekta či Ehler-Danlos syndrom, nebo jako konstituční typ hypermobility. Konstituční hypermobilita bývá obvykle spojena s další kvalitativní poruchou vazivové tkáně (křečové žíly, hernie, prolapsy mitrální chlopně). I u tohoto typu je souvislost s určitou genetickou predispozicí. Lokalizovaná hypermobilita je vždy patologická a zasahuje jeden nebo pouze několik kloubů v okolí postižené oblasti. Hypermobilita při neuropatiích, do které je řazen zejména Charcotův kloub 53, který je popsán u tabes dorsalis. V dnešní době ho však nalézáme u polyneuritidy, diabetické neuropatie, popřípadě u chronického degenerativního onemocnění postihujícího míchu, charakterizovaného tvorbou dutin v šedé hmotě míšní (syringomyelie). Posttraumatická hypermobilita vzniká buď jednorázovým postižením kloubu, nebo jeho opakovanou mikrotraumatizací. Jako rizikové činnosti Dvořák (2007) uvádí gymnastiku, cvičení na trampolíně, hod oštěpem, zápas a házenou. Sekundární hypermobilita vzniká následkem omezení pohybu jednoho segmentu jako kompenzační mechanizmus pro zachování rozsahu pohybu celku (Dvořák, 2007). 53 Charcotův kloub je těžké artrotické poškození většího kloubu, které vzniká jeho nadměrným přetěžováním. Podle etipatogeneze dělí hypermobilitu Kolář (2009) na: 32

33 Kompenzační hypermobilitu, která vzniká jako kompenzační mechanismus k omezenému pohybu v jiném segmentu. Hypermobilitu při neurologickém postižení. Zde se jedná spíše o zvětšenou pasivitu, která doprovází neurologické postižení, jako např. mozečkové dysfunkce či parézy periferních nervů. Konstituční hypermobilita je typická zvětšením rozsahu pohybu ve všech kloubech. Její příčina není zcela jasná, avšak pravděpodobně je způsobena nepřítomností mezenchymu. Klinicky se projevuje zvětšenou laxitou ligament. Lokální patologická (posttraumatická) hypermobilita. Zde se jako vhodnější označení nabízí pojem instabilita. Tento typ hypermobility je popisován u poúrazových stavů, kdy došlo k poškození kloubního pouzdra či vazů v daném pohybovém segmentu (Kolář, 2009). Jednotlivé klasifikace hypermobility se u různých autorů mírně liší. Ve všech případech ale autoři rozeznávají hypermobilitu geneticky podmíněnou, označovanou jako konstituční, a získanou či sekundární, vzniklou vlivem kompenzace omezeného pohybu tělesného segmentu. Zjištění hypermobility je důležité pro analýzu patogeneze některých hybných syndromů a zvláště pro stanovení reedukačního postupu a určení celkového pohybového režimu, neboť při hypermobilitě dochází ke zmenšení statické i dynamické stability. Konstitucionální hypermobilita se častěji vyskytuje u žen. Je výraznější u mladších dívek, s postupujícím věkem se stává méně vyjádřenou, kolem 40. roku věku se stává stabilní a v pozdějším věku se naopak zmenšuje. Hypermobilita je buď symetrická, nebo asymetrická co do laterisace, může však být vyjádřena více v dolní či horní polovině těla. Kloubní symptomy začínají často již v dětství jako takzvané růstové bolesti, jež se objevují zejména po cvičení či sportu (Janda, 2004). Setkáváme se i s jednoduchým rozdělením na hypermobilitu generalizovanou či lokalizovanou a formu geneticky determinovanou či získanou. Vrozená hypermobilita se vyskytuje u méně než 1 % populace. Příčina vzniku doposud není známa. Nicméně za možnou příčinu se považuje forma dětské mozkové obrny, perinatální poškození nebo lehká mozková dysfunkce (ADHD 54 ). 54 ADHD = Attention Deficit Hyperactivity Disorder (porucha pozornosti s hyperaktivitou) 33

34 Projevuje se změněným držením těla s reversibilními poruchami ve fyziologickém zakřivení páteře. Získaná hypermobilita, kdy kloubní rozsah může být zvětšen nad normu, je výsledkem záměrného a pravidelného působení zevních sil. Toto působení může být zapříčiněno specializovaným tréninkem např. baletních tanečnic, moderních gymnastek, artistů apod. Získaná hypermobilita ovšem může vznikat i reaktivně působením vnitřních mechanismů, např. jako reakce na vznik kloubní blokády v sousedním segmentu (Klemp, 1997). Diagnosa hypermobility je relativně jednoduchá a vychází v zásadě ze zjištění rozsahu kloubní pohyblivosti, proto je také změření stupně možného maximálního pasivního rozsahu pohybu v kloubu současně i vyšetřením hypermobility (Janda, 2004) Diagnostika hypermobility Posouzení hypermobility je velmi důležitou součástí vyšetření fyzioterapeutem. U hypermobilních jedinců se nachází nejen zvýšený kloubní rozsah, ale i nižší klidové napětí ve svalech, což vyšetřovaným umožňuje dostávat se při vyšetření až do patologických poloh. Při krajních polohách v kloubech jsou ale vyvolány reflexy, které mohou způsobit blokády v daném segmentu. Klidové napětí ve svalech je určováno mozkem. Do jisté míry je ale ovlivňováno i aktuálním duševním stavem, okolní teplotou, denní dobou apod. (Tichý, 2000). Přesná fyziologie svalového napětí a jeho změn stále není plně objasněna. Svalové napětí může být změněno následkem morfologických či funkčních změn. U obou zmíněných jde vždy o organickou poruchu a je nutné ji odlišovat od změn funkcionálních. Organické změny vzniklé na podkladě morfologické nebo strukturální léze mohou být nejen ve smyslu hypotonie, ale jde i o zvýšené svalové napětí. Pokud se jedná o hypotonii, může mít svůj původ v poruše druhého periferního motorického neuronu, v poruchách aferentace (senzoriky) nebo v poruše některých centrálních regulačních systémů, což vidíme u mozečkových a extrapyramidových poruch. Hypotonie bývá často doprovázena svalovým útlumem a je spojena zprvu se sníženou aktivací svalů v různých pohybových stereotypech (Haladová, 2010). Dalším příznakem, který může upozornit na přítomnost hypermobility, je vrstvový syndrom a plochá záda (Tichý, 2000). 34

35 Diagnostika se dá provádět pomocí zobrazovacích metod (rentgenové vyšetření kostní denzity, ultrazvuk, počítačové tomografie), které mohou potvrdit přítomnost synovitidy, dislokace či vývoj osteoporózy (Pavelka, 2003). Existuje celá řada zkoušek, jež mají hypermobilitu ozřejmit. Mezi kvantitativní diagnostiku používanou ve fyzioterapii můžeme zařadit: vyšetření podle Cartera a Wilkinsona Beightonovo skóre kritéria dle Brightona kritéria dle Sachseho dotazník podle Hakima a Grahama vyšetření podle Jandy goniometrické vyšetření Lze zařadit i testy na hodnocení flexibility užívané k diagnostice pohybových schopností v některých sportovních disciplínách (Riegerová, Přidalová, & Ulbrichová, 2006) Kritéria dle Cartera a Wilkinsona Carter a Wilkinson sestavili základní znaky pro hodnocení hypermobility. Jedná se o hodnocení následujících kloubních rozsahů: - pasivní dorzální 55 flexe palce k předloktí; - pasivní extenze prstů směrem k extendované svalové skupině na předloktí; - dorzální flexe a everze nohy; - hyperextenze loketních kloubů vyšší jak 10 ; - hyperextenze kolenních kloubů vyšší jak 10. Jako pozitivní je bráno, pokud jsou vyjádřeny minimálně tři znaky z pěti výše uvedených (Everman & Robin, 1998). 55 Dorzální = zadní 35

36 Beightonovo skóre Beighton navázal na Cartera a Wilkonsona a definoval zkoušky na hypermobilitu. Z Carterova a Wilkinsonova testování bylo vyloučeno testování pasivní hyperextenze prstů a dorzální flexe s everzí nohy. Tyto testy byly nahrazeny pasivní hyperextenzí pátého prstu a zkouškou předklonu (provedení totožné se zkouškou předklonu dle Jandy). Vyšetření zahrnuje pět manévrů (Biro et al., 1983): - pasivní dorzální flexe malíku větší než 90 ; - palmární flexe zápěstí s přiblížením palce k předloktí; - hyperextenze v loketním kloubu větší než 10 ; - hyperextenze v kolenním kloubu větší než 10 ; - vyšetření předklonu s dosahem celých dlaní na podlahu (Smékal, 2006). Celková konstituční hypermobilita je dána minimálním součtem 5 bodů, přičemž za každý pozitivní test získává proband 1 bod. Vyšetřují se obě horní i dolní končetiny (Obr. č. 2) (Simmonds & Keer, 2007). Obr. č. 2: Beighton skóre (Beighton, Grahame, & Bird, 2012) Brightonova kritéria Dosavadní hodnoticí kritéria popisovala pouze muskuloskeletální systém. Avšak je zřejmé, že je-li v těle přítomna abnormální vazivová tkáň, bude ovlivňovat i ostatní orgány (Bird, 2007). Bylo nutné stávající kritéria doplnit o nové hodnoticí znaky, které by obsáhly i 36

37 jiné systémy než pohybový. Výsledkem bylo, že kritéria byla představena v Brightonu v roce 1999 a publikována následující rok. Kritéria byla ověřena u dospělých, ale ještě nebyla použita u dětí mladších 16 let. Kritéria se dělí na hlavní a vedlejší: Hlavní kritéria: - Beighton skóre min. 4 z devíti možných bodů; - Artralgie 56 delší než 3 měsíce u více než 4 kloubů. Vedlejší kritéria: - Beightonovo skoré 1, 2 nebo 3 z 9 (3/9 u pacientů starších padesáti let); - Bolest jednoho až tří kloubů delší než tři měsíce nebo bolest zad delší než tři měsíce, spodylóza 57, spondylolistéza 58 ; - Dislokace či subluxace u více než jednoho kloubu nebo u jednoho kloubu vícekrát; - Více než třikrát opakující se léze měkkých tkání (epikondylitida 59, tenosynovitida 60, bursitida); - Příznaky Marfanova syndromu (vysocí, hubení jedinci s poměrem rozpětí rukou k výšce větší než 1,03, poměrem horní části těla ke spodní menší než 0,89 a s přítomností arachnodaktylie dlouhé, tenké, pavoučí prsty); - Abnormality kůže: strie, zvětšená elasticita, ztenčení, tvorba keloidních jizev; - Oční příznaky: klesající víčka nebo myopie 61 ; - Varixy, hernie nebo prolaps dělohy či rekta (Lawrence, 2005). 56 Artralgie jsou bolesti kloubů. 57 Spodylóza je nezánětlivé onemocnění meziobratlových plotének, které ztrácejí svou pružnost. 58 Spondylolistéza je posun obratle dopředu vůči sousednímu, níže umístěnému. 59 Epikondylitida je zánět šlachových úponů. 60 Tenosynovitida je zánět šlachy. 61 Myopie je oční refrakční vada (krátkozrakost). 37

38 Vyšetření hypermobility dle Sachseho Sachse vypracoval test pro posouzení hypermobility. Zkoušky se zaměřují na různé segmenty těla. Rozsah pohybu byl rozdělen do třech skupin označených písmeny: A - hypomobilní až normální rozsah; B - mezi hranicí normy a lehkou hypermobilitou; C - výrazná hypermobilita. U mladších jedinců, zejména žen, může být považován stupeň B ještě jako normální (Janda, 2004). Záklon bederní páteře Vyšetřovaný jedinec leží v podporu ležmo na předloktích prohnutě. Z této polohy se snaží vzepřít na horních končetinách pomocí extenze v loktech za současné fixace pánve shora. Kritériem je dosažený úhel flexe v lokti. Do 60 se jedná o rozsah A, mezi 60 a 90 rozsah B a nad 90 už rozsah C (Obr. č. 3). Obr. č. 3: Podpor ležmo na předloktích prohnutě (Lewit,2003 ) Hluboká flexe bederní páteře Vyšetřovaný jedinec provede hluboký ohnutý předklon ve stoji. Dotkne-li se testovaný země maximálně špičkami prstů, jedná se o rozsah A. Dosáhne-li podložky pokrčenými prsty, hovoříme o rozsahu B. Při dotknutí proximálnějšími segmenty jde o rozsah C (Obr. č. 4). 38

39 Obr. č.4: Hluboký předklon ve stoji (Lewit, 203) Vzpřímený úklon bederní páteře Vyšetřovaný jedinec provede ve stoji úklon trupu. U této zkoušky se určuje postavení podpažní jamky vůči intergluteální 62 rýze během úklonu. U rozsahu A by neměla kolmice spuštěná z axily konvexní strany dosáhnout dále než k úrovni intergluteální rýhy. Přesáhne-li tuto úroveň až do poloviny kontralaterální hýždě, jedná se o rozsah B. Přesáhne-li kolmice dále, je rozsah hodnocen jako C (Obr. č. 5). Obr. č. 5: Úklon trupu ve stoji (Lewit, 2003) 62 Intergluteální rýha=mezihýžďová rýha 39

40 Hybnost hrudní páteře Vyšetřovaný sedí a provádí rotaci trupu na obě strany. Rozsah A je hodnocen, dosáhne-li 50, B, je-li rozsah mezi 50 a 70, nad 70 se jedná o rozsah C (Obr. č 6). Obr. č. 6: Rotace trupu v sedě (Lewit, 2003) Rotace krční páteře Ve vzpřímeném držení páteře se provádí rotace hlavy. Rozsah A je do 70, B mezi 70 a 90, C potom nad 90 (Obr. č. 7). Obr. č. 7: Rotace hlavy (Lewit, 2003) Pasivní extenze prstů v metakarpofalangeálních kloubech Dosáhneme-li 45, jedná se o rozsah A, rozsah B je mezi 45 a 60 a rozsah C nad 60 (Obr. č. 8). Obr. č. 8: Extenze prstů (Lewit, 2003) Extenze v loketním kloubu Vyšetřovaný spojí předloktí a ruce ulnárními stranami tak, aby horní končetiny byly spojeny od loktů po pátý prst. Z této pozice pak proband provádí extenzi do doby, než se jeho lokty 40

41 začnou od sebe oddalovat. Při rozsahu A dosáhne extenze 110, při rozsahu B mezi 110 a 135, u rozsahu C pak nad 135 (Obr. č. 9). Obr. č. 9: Extenze v loketním kloubu (Lewit, 2003) Ramenní kloub Tato zkouška je shodná s testem Jandovy zkoušky šály. Rozsah A je hodnocen, pokud se loket dostane do střední čáry. U rozsahu B přesáhne loket střední čáru. Dostane-li se vyšetřovaný loktem za polovinu klíční kosti, pak je posuzován výsledek jako rozsah C (Obr. č. 10). Obr. č. 10: Zkouška šály (Lewit, 2003) Extenze v kolenním kloubu Za rozsah A je považováno dosažení nejvýše 180, mezi 180 a 190 za rozsah B a nad 190 rozsah C (Obr. č. 11). Obr. č. 11: Extenze v kolenním kloubu (Lewit, 2003) 41

42 Dotazník Hakima a Grahama Hakim a Grahame, vypracovali dotazník, který pomůže snadno diagnostikovat hypermobilitu u vyšetřovaných jedinců. Dotazník obsahuje pět otázek: 1. Dokážete (dokázal jste někdy) se dotknout dlaněmi podložky bez pokrčení kolen? 2. Dokážete (dokázal jste někdy) se dotknout svým palcem předloktí? 3. Zaujímal/zaujímala jste jako dítě pozornost ohýbáním svého těla do abnormálních pozic nebo dokázal/dokázala jste udělat takzvaný provaz? 4. Prodělal/prodělala jste jako dítě opakovaně dislokace ramene nebo čéšky? 5. Připadá vám, že máte gumové klouby? Přes 80 % hypermobilních jedinců odpovědělo v dotazníku nejméně na dvě otázky pozitivně (Simmonds & Keer, 2007) Jandovy zkoušky Další užívanou metodou jsou Jandovy zkoušky na hypermobilitu. Podkladem těchto vyšetření hypermobility je v zásadě zjištění rozsahu kloubní pohyblivosti, proto tedy vlastní změření stupně maximálního pasivního rozsahu pohybu v kloubu je současně i vyšetřením hypermobility. Je celá řada zkoušek, které mají hypermobilitu ozřejmit. Některé ze zkoušek jsou totožné s vyšetřením dle Sachseho. Mezi stejné zkoušky patří: zkouška rotace hlavy, zkouška šály, zkouška extendovaných loktů, zkouška úklonu a zkouška předklonu. Mezi další Jandovy zkoušky patří: Zkouška zapažených paží Vyšetřovaný se snaží v sedě nebo ve stoje dotknout prsty obou rukou, které jsou zapažené. Za hypermobilitu je považováno, pokud se prsty překryjí. Zkouška se provádí oboustranně (Obr. 12). Obr. 12: Zkouška zapažených paží (Janda, 2004) 42

43 Zkouška sepjatých rukou Vyšetřovaný přitiskne dlaně k sobě a provádí extenzi zápěstí zvedáním loktů a zároveň od sebe neoddaluje dlaně. Normálně lze dosáhnout téměř 90 úhlu mezi zápěstím a předloktím. Známkou hypermobility je úhel menší než 90 (Obr. č. 13). Obr. 13: Zkouška sepjatých rukou (Janda, 2004) Zkouška sepjatých prstů Vyšetřovaný přitiskne natažené prsty pevně k sobě a zápěstí drží přesně v prodloužení osy předloktí. Pak provádí hyperextenzi prstů tím, že posunuje ruce distálním směrem. Zápěstí musí zůstat po celou dobu pohybu přesně v prodloužení předloktí. Při hypermobilitě svírají dlaně mezi sebou úhel větší než 80. Zkouška posazení na paty Vyšetřovaný se posadí vkleče na paty. Normálně se má dostat hýžděmi pod myšlenou spojnici mezi patami. Při hypermobilitě se dokáže vyšetřovaný dostat hýžděmi až na podložku (Obr. 14 ) (Janda, 2004). Obr. 14: Zkouška posazení na paty (Janda, 2004) 43

44 Goniometrické vyšetření Hypermobilitu lze zjistit i pomocí goniometrie, kdy měříme rozsah pohybu v kloubu (Véle, 2012). Jednou z nejčastěji využívaných a mezinárodně uznávaných metod pro měření rozsahu kloubní hybnosti se stala SFTR metoda 63, nazvaná podle hlavních rovin, v kterých jsou prováděny pohyby při vyšetření. SFTR metodu vytvořil J. J. Gerhardt, který rozpoznal výhody měření rozsahu pohybů v kloubu prostřednictvím neutrální nulové polohy se záznamem měření ve třech základních rovinách. Měření jednotlivých kloubů se provádí v přesně určených polohách pomocí goniometrů, a to v sagitální, frontální a transverzální tělní rovině (Haladová, 2010). Prostřední číselný údaj je u zdravého člověka vždy nula, znamená výchozí postavení. Vlevo od nuly se zaznamenávají pohyby od těla (např. extenze, dorsální flexe, abdukce, supinace) a vpravo pohyby k tělu (např. flexe, addukce, vnitřní rotace, pronace) Tab. 2. Neutrální postavení je odvozeno ze vzpřímeného stoje spojného, připaženo, dlaně vpřed, což je bráno jako základní anatomické postavení těla (Smékal, 2006). Tab. 2: Zápis hodnot u měření SFTR metodou (Haladová, 2010) VLEVO 0 VPRAVO extenze 0 flexe dorzální flexe 0 plantární flexe abdukce, radiální dukce 0 addukce, ulnární dukce zevní rotace 0 vnitřní rotace supinace 0 pronace everze 0 inverze flexe trupu 0 extenze trupu rotace vlevo 0 rotace vpravo úklon vlevo 0 úklon vpravo 63 Metoda SFTR:- S sagittal, F frontal, T transverse, R rotation 44

45 Metoda byla poprvé publikována v roce 1963 ve formě nástěnné mapy a prostřednictvím O. A. Russe představena v Evropě a popsána v různých publikacích (Russe & Gerhardt, 1975). Metoda SFTR se stala standardní mezinárodní ortopedickou metodou pro měření a záznam rozsahu pohybu v jednotlivých kloubech. Také ji můžeme najít pod názvem ISOM 64 (Haladová, 2010). Pohyby jsou tedy měřeny, jak už bylo uvedeno, v sagitální, frontální a transversální rovině. Sagitální rovina rozděluje tělo na pravou a levou polovinu (Obr. 15). Název této roviny je odvozen od sagitálního (šípového) švu na lebce, který v této rovině leží. V rovině sagitální, nebo v rovinách jdoucích paralelně s ní, se měří rozsah pohybů ve smyslu: extenze či dorzální elevace, flexe, hyperextenze, anteriorní elevace, kyfózy, lordózy, retroflexe, anteflexe, dorzální flexe, plantární či palmární flexe (Russe & Gerhardt, 1975). Obr. 15: Sagitální rovina (Haladová, 2010) Frontální je rovina obličeje nebo přední strany těla, která je kolmá k rovině sagitální. Její název je odvozen od čelní kosti nebo od koronárního (věnčitého) švu na lebce. V rovině frontální se měří rozsah pohybů ve smyslu: abdukce, addukce, radiální či ulnární dukce, lateroflexe, apod.(russe & Gerhardt, 1975) Obr ISOM = International Standard Ortopaedic Measurements 45

46 Obr. 16: Frontální rovina (Haladová, 2010) Rovina transverzální (horizontální) je kolmá na rovinu sagitální a frontální. V rovině transverzální se měří rozsah pohybů ve smyslu horizontální abdukce, horizontální addukce v kloubu ramenním a abdukce či addukce v 90 flexi v kyčelním kloubu (Russe & Gerhardt, 1975). Obr.17 Obr. 17: Transverzální rovina (Haladová, 2010) Většina rotací probíhá v rovině horizontální, některé také v rovině frontální a sagitální. Přesto jsou všechny pohyby zaznamenávány v rovině rotací a ne v rovině, ve které se aktuálně odehrávají. V rovině rotací se měří rozsah pohybů ve smyslu zevní a vnitřní rotace, supinace a pronace nebo everze a inverze (Russe & Gerhardt, 1975) (Obr. 18). 46

47 Obr. 18: Rovina rotace (Haladová, 2010) Fyziologický rozsah pohybu například v kyčelním kloubu dle SFTR v sagitální rovině je pro extenzi (zanožení) 15, pro flexi (přednožení) 120, v rovině frontální pro abdukci (unožení) 45 a pro addukci (přinožení) 25 (Janda, Pavlů, 1993). Pro usnadnění hodnocení fyziologického rozsahu pohybu v jednotlivých kloubech je třeba znát i tzv. užitkový rozsah kloubní pohyblivosti, který je zapotřebí k vykonání běžných denních pohybů (Tab. 3). Jedná se o dolní hranici rozsahu pohybuumožňující ještě přiměřený pohyb v kloubech (Haladová, 2010). Tab. 3: Užitkový rozsah pohybu a funkční postavení kloubu (Haladová, 2010) KLOUB UŽITKOVÝ ROZSAH elevace extenze 15 ramenní abdukce s elevací vnitřní rotace 60 zevní rotace 10 flexe loketní pronace supinace do 20 zápěstní palmární flexe do 20 dorzální flexe do 50 flexe extenze 5 kyčelní abdukce 20 zevní rotace 20 vnitřní rotace 15 kolenní flexe 100 hlezenní dorsální flexe 10 plantární flexe 15 47

48 Alternativní testy na hypermobilitu Z pohledu zjišťování hypermobility ve sportu je nutné definovat tělesný pohyb a motoriku a zařadit flexibilitu mezi tzv. pohybové schopnosti. Pojem flexibilita, v češtině nahraditelný synonymem kloubní pohyblivost, je odvozen z latinských slov bilis kapacita a flectere ohýbat. Tělesný pohyb je definován jako změna místa nebo polohy těla či jeho částí způsobená vlastními silami (Čelikovský, 1990). Pod pojmem motorika rozumíme souhrn všech tělesných pohybů člověka, které jsou velmi pestré, rozmanité a složité. Pro lidskou motoriku jsou kromě vrozených (nepodmíněných) a získaných (podmíněných) pohybových reakcí charakteristické pohyby volní, které člověk cílevědomě řídí a plánuje. Všechny pohyby člověka se skládají z řady jednoduchých aktů, mezi které řadíme například flexi, extenzi, rotaci, abdukci nebo addukci. Jejich kombinací člověk provádí základní pohyby, jako je chůze, běh, skok atd. (Čelikovský, 1990). Pohyb člověka lze analyzovat v různých rovinách a na různých úrovních a různými metodami (Riegerová et al., 2006). Flexibilitu řadíme mezi pohybové (motorické) schopnosti, které jsou částečně geneticky determinované, relativně stabilní a trvalé a jsou základem pohybových dovedností, které jsou získávány procesem motorického učení (Dovalil, 2005). Flexibilita se řadí mezi schopnosti kondičně-koordinační, neboť její dobrá úroveň je podmíněna předpoklady konstitučními, kondičně-energetickými a koordinačními schopnostmi (Havel & Hnízdil, 2010). Pohybové dovednosti a schopnosti tvoří základ sportovního výkonu. Motorické schopnosti jsou rozvíjeny tréninkem, motorické dovednosti přípravou technickou, nácvikem a výcvikem. Za základní motorické schopnosti bývá považována síla, rychlost, vytrvalost, koordinace (obratnost) a flexibilita (pohyblivost). Od 70. let 20. století se většina autorů přiklání ke Grundlachovu rozdělení do dvou seskupení. Tento německý teoretik rozlišuje schopnosti kondiční (energetické) a koordinační (informační). Mezi schopnosti kondiční, podmíněné převážně energetickými faktory, řadíme schopnosti silové, vytrvalostní a zčásti i rychlostní. Koordinační schopnosti jsou spojené s řízením a regulací pohybové činnosti. Mezi těmito skupinami stojí schopnosti hybridní (kondičně-koordinační). Patří sem zejména rychlostní schopnosti. Do daného schématu není řazena flexibilita, neboť se jedná spíše o systém pasivního přenosu energie (Měkota & Novosad, 2005). Někteří autoři ale flexibilitu řadí mezi schopnosti koordinační. 48

49 Koordinační schopnosti (koordinačně-psychomotorické) jsou podmíněny funkcemi a procesy v centrální nervové soustavě. Jsou spojeny především s řízením a regulací pohybové činnosti. Řadí se sem schopnosti orientační, diferenciační, reakční, rovnováhové, rytmické aj. (Obr. 19). Obr. 19: Hierarchické uspořádání motorických schopností (Měkota & Novosad, 2005) Testy na flexibilitu jsou řazeny mezi motorické zkoušky na zjištění úrovně pohybových předpokladů člověka. Pro hodnocení této pohybové schopnosti jsou kromě goniometrie používány i testy, při nichž se hodnotí kvalita provedení či splnění stanoveného úkolu. Někdy lze výsledek vyjadřovat i kvantitativně (Riegerová et al., 2006). Mezi alternativní testy na flexibilitu patří: Předklon v sedu pokrčmo přednožném pravou nebo levou V originále Back Saver Sit and Reach. Dotyk prstů za zády V originále Shoulder Stretch. Záklon v lehu na břiše V originále Trunk Lift. Test nebyl v naší literatuře podrobně popsán, ale v zahraničí (USA) byl ověřen na přibližně 20 milionech dětí. Záklon se provádí pomalým pohybem z lehu na 49

50 břiše s dlaněmi pod stehny, vyšetřovaný se při pohybu dívá na značku v úrovni očí. Výkony nad 30,5 cm ukazují na hyperextenzi spojenou s nadměrnou kompresí meziobratlových plotének. Další uvedené alternativní testy se používají specificky v moderní gymnastice při výběru talentů. Tyto základní testy jsou hodnoceny individuálně s přihlédnutím k etapě specializovaného tréninku. Fáze tréninku jsou děleny na základní, specializovanou a vrcholovou etapu. Pro výkon v moderní gymnastice jsou žádoucí především výsledky hodnocené jako nadprůměrné a výrazně nadprůměrné (Platonov, 1997)- Tab. 4, 5. a 6. Bočný rozštěp Jedná se o test pohyblivosti kyčelního kloubu ve smyslu flexe a extenze. Čelný rozštěp Tento test je zaměřen na pohyblivost kyčelního kloubu ve smyslu abdukce. Výkrut v ramenním kloubu Zkouška je zaměřena na pohyblivost ramenních kloubů. Hluboký předklon Test hodnotí úroveň pohyblivosti páteře ve smyslu flexe. Záklon (most) Zkouška pohyblivosti páteře ve smyslu extenze a zároveň i hodnocení pohyblivosti ramenního kloubu. 50

51 Tab. 4: Testy pohyblivosti v základní etapě přípravy v MG (10 12 let) (Platonov, 1997) Hodnocení Body Výkrut (index) Předklon (cm) Most (cm) Boč. rozštěp (cm) Čel. rozštěp (cm) Výrazně 1 1, podprůměrný 2 1,51 1, Podprůměrný 3 1,31 1, ,11 1, Průměrný 5 0,91 1, ,71 0, Nadprůměrný 7 0,51 0, ,31 0, Výrazně 9 0,11 0, nadprůměrný 10 0, Tab. 5: Testy pohyblivosti ve specializované etapě přípravy v MG (13 15 let) (Platonov, 1997) Hodnocení Body výkrut (index) Výrazně 1 1,61 podprůměrný 2 1,51 1,60 Podprůměrný 3 1,31 1,50 4 1,11 1,30 Průměrný 5 0,91 1,10 6 0,71 0,90 Nadprůměrný 7 0,51 0,70 8 0,31 0,50 Výrazně 9 0,11 0,30 nadprůměrný 10 0,10 Předklon (cm) Most (cm) Boč. rozštěp (cm) Čel. rozštěp (cm) Tab. 6: Testy pohyblivosti pro vrcholovou přípravu v MG (16 let a starší) (Platonov, 1997) Hodnocení Body Výkrut (idex) Předklon (cm) Most (cm) Boč.rozštěp (cm) Čel. rozštěp (cm) Výrazně 1 1, podprůměrný 2 1,51 1, Podprůměrný 3 1,31 1, ,11 1, Průměrný 5 0,9 1, ,71 0, Nadprůměrný 7 0,51 0, ,31 0, Výrazně 9 0,11 0, nadprůměrný 10 0,

52 1.1.7 Diagnostika funkcí mozečku K provedení cíleného přesného pohybu je zapotřebí kombinace a koordinace celé série jednotlivých motorických akcí. To vše vyžaduje přesnou integraci senzitivní zpětné vazby a motorické reakce, ke které dochází především v mozečku (Fuller, 2008). Mezi klinické příznaky snížené funkce mozečku, ze kterých vychází diagnostické postupy, patří mozečková hypotonie projevující se zvýšenými pasivními pohyby v kloubech, změny elementárních posturálních reflexů, kdy je tento reflex u závažných lézí nevýbavný, mozečková hypermetrie (přestřelování pohybů), adiadochokinéza (neschopnost vykonávat střídavě rychlé protichůdné pohyby), mozečková asynergie pohybů (neschopnost provádět pohyby plynule), mozečkové poruchy mluvy, přítomnost intenčního tremoru, mozečková ataxie (porucha koordinace) a abazie (porucha stoje) (Waberžinek & Krajíčková, 2004). Mozečkové funkce vyšetřujeme zkouškou taxe testem prst nos. Vyšetřením taxe zjišťujeme, zda je vyšetřovaný schopen vykonávat přesné cílené pohyby, které jsou řízeny mozečkem. Pokud dojde k poruše stíhání cíle v prostoru a pokud je příčinou ataxie mozečkové poškození, pak má ataxie charakter hypermetrie (přestřelení pohybu) nebo dysmetrie, což je tendence k minutí cíle. Současně můžeme někdy u těžších poruch pozorovat i intenční tremor. Další zkouškou je schopnost diadochokineze, tedy schopnost koordinovaně provádět střídavé alterující pohyby. Lehčí poruchou je dysdiadochokinéza, těžší je pak adiadochokinéza (Lindsay et al., 2010). Mezi další vyšetření patří i vyšetření stoje, které je zaměřeno na poruchy rovnováhy. Vyšetřuje se v tzv. Rombergově postoji I a sleduje se kolísání (titubace) vyšetřované osoby. U poruch mozečku nemá zavření očí vliv na zhoršení titubací, jedná se o vestibulární příznak. Jako poslední se vyšetřuje chůze a sleduje se její charakter. U lézí mozečku se objevuje ataktický typ chůze, charakterizovaný širší bází, nejistotou a kolísáním (titubacemi) těla do stran (Ambler, 2011). 1.2 Shrnutí Pod pojmem hypermobilita rozumíme kloubní vůli větší než je fyziologická norma a to jak ve smyslu aktivního, tak i pasivního pohybu (Kolář, 2009). Dle Jandy (2001) se však hypermobilita nepovažuje za chorobný stav v pravém slova smyslu, ale vyjadřuje spíše kvalitu vazivové tkáně. Kvalita vaziva ovlivňuje biomechanickou stabilitu kloubního systému a podílí se na ochraně kloubu proti přetížení. Sachse zdůraznil, že 52

53 hypermobilita velice často souvisí s pohybovou inkoordinací a neschopností utvářet kvalitní pohybové stereotypy (Lewit, 1996). Pohyb a rozsah pohybu je závislý také na anatomickém tvaru kloubu, poměru dotyku mezi hlavicí a jamkou kloubu, napětí vazů uvnitř a v okolí kloubu, vůli kloubního pouzdra, tonusu svalů i dalších měkkých tkání v okolí kloubu. Každý kloub má svůj pohybový vzorec, podle kterého se pohyb v kloubu odehrává, ale také podle kterého dochází k omezení pohybu v kloubu za patologických stavů (Rychlíková, 2002). Prevalence hypermobility závisí na věku, pohlaví a etniku. Je častější u žen než u mužů (Russek, 1999). Vyskytuje se více u malých dětí, u dospělých prevalence klesá. Nezávisle na pohlaví je zjišťován nižší rozsah pohybu na pravé straně těla ve srovnání se stranou levou (Pavelka, 2003). Hypermobilní syndrom je považován za jednu z forem dědičných onemocnění pojivové tkáně, vznikající především mutací genů kódujících kolagen (Hakim & Grahame, 2003). Na hypermobilitě se mohou tedy podílet dědičné faktory, ale může být také získaná dlouhodobým cvičením a strečinkem např. při baletu či gymnastice (Hakim & Grahame, 2003). Ve výkonnostním a vrcholovém sportu však není hypermobilita jako kvalitativní vlastnost pohybového aparátu sportovce dostatečně chápána jako riziková a u některých sportů (například gymnastické disciplíny, krasobruslení) je již od samého začátku podporována a rozvíjena (Satrapová & Nováková, 2012). Diagnostika hypermobility se provádí jednak pomocí zobrazovacích metod, jednak pomocí specifických kritérií (Simmonds & Keer, 2007). U nás jsou nejvíce užívanou metodou Jandovy zkoušky na hypermobilitu. Hypermobilitu lze zjistit i pomocí goniometrického vyšetření (Véle, 2012). Ve sportu je hypermobilita, respektive flexibilita řazena mezi pohybové schopnosti a v moderní gymnastice představuje jeden z limitujících faktorů výkonu (Kapounková, 2014). Ke zjišťování úrovně flexibility v moderní gymnastice se používají alternativní testy (Platonov, 1997). Hypermobilní syndrom však může být spojen i s lehkou dysfunkcí mozečku. Mozeček je důležitým integračním centrem podílejícím se na volní a mimovolní hybnosti (Ambler, 2011). Z fyziologického hlediska patří mozeček mezi regulační okruhy a je připojen k ascendentním i descendentním drahám. Toto propojení mu umožňuje zásah do prostorového řízení pohybu, ovlivňuje koordinaci pohybů, udržování rovnováhy a svalového napětí. Také se podílí na plánování pohybu a pohybové paměti (Kittnar, 2011). Při lehkém nestrukturálním 53

54 poškození může dojít k narušení koordinace při rychlém provádění střídavých pohybů, k poruše rytmu pohybů nebo se projeví poruchou rovnováhy či svalovou hypotonií (Cantin et al., 2007). Zjišťování dysfunkce mozečku se provádí pomocí základního neurologického vyšetření (Mysliveček, 2009). Výskyt svalové hypotonie může přispívat k hypermobilitě, což je pro výkon v moderní gymnastice žádoucí. Nicméně však tato skutečnost může výrazně ovlivnit úroveň koordinačních schopností gymnastek. Tento fakt vedl ke zformulování cíle práce. 54

55 2 CÍLE, HYPOTÉZY, ÚKOLY VÝZKUMU 2.1 Cíl výzkumu Na základě poznatků prezentovaných v první kapitole byl stanoven výzkumný cíl: získat informace o výskytu hypermobility a příznaků lehké mozečkové dysfunkce v moderní gymnastice a prokázat jejich možnou spojitost. Dílčí cíl 1 se opírá o snahu získat informace o úrovni flexibility moderních gymnastek ve vybraných oddílech v České republice. Dílčí cíl 2 je založen na ověřování vztahů mezi ukazateli hypermobility dle zvolených vyšetření doplněných o mozečkové zkoušky a zjištění, zda jsou jednotlivé komponenty testování hypermobility a hodnocení mozečkových zkoušek vzájemně nezávislé. Dílčí cíl 3 plyne ze snahy lépe a hlouběji popsat získané výsledky. Pro verifikaci vztahů a rozdílů vyjádřených v dílčích cílech 2 a 3 byly zformulovány následující hypotézy. Po jejich ověření byla zformulována doporučení pro výběr talentů do moderní gymnastiky. 2.2 Hypotézy Pro zkoumané (výběrové) soubory dívek z oddílů moderní gymnastiky byly stanoveny tyto hypotézy: H1: Předpokládá se, že pokud se v souboru vyskytne pozitivní příznak v mozečkových zkouškách, tak i zkoušky na hypermobilitu budou pozitivní. H2: Předpokládá se, že přítomná hypermobilita kyčelního kloubu v sagitální rovině bude vykazovat statisticky významný rozdíl mezi pravou a levou dolní končetinou. H3: Předpokládá se, že bude existovat vztah mezi počtem let specializované přípravy a hypermobilitou v kyčelním kloubu. H4: Předpokládá se, že v případě výskytu přesahu v Thomayerově zkoušce bude přítomna i vyšší dosažená hodnota úhlu při flexi v kyčelním kloubu v sagitální rovině. H5: Předpokládá se, že bude existovat vztah mezi hyperflexí v kyčelním kloubu v sagitální rovině a bočným rozštěpem. H6: Předpokládá se, že bude existovat vztah mezi hyperabdukcí v kyčelním kloubu ve frontální rovině a bočným rozštěpem. 55

56 2.3 Úkoly výzkumu Specifikovat výzkumné metody. Zajistit odpovídající výzkumný soubor. Získat souhlas trenérů a rodičů s provedením výzkumných měření. Provést terénní vyšetření pomocí vybraných ukazatelů hypermobility složených z Jandových zkoušek, goniometrie a alternativních testů na flexibilitu. Provést terénní vyšetření mozečkových zkoušek. Pomocí popisné statistiky a statistických metod popsat výsledky výzkumu. Na základě získaných poznatků doporučit způsoby výběru talentů do oddílů moderní gymnastiky. Stanovit závěry a doporučení pro teorii a trenérskou praxi. 56

57 3 METODIKA PRÁCE 3.1 Popis zkoumaného souboru Testování probíhalo v letech Výzkumný soubor tvořilo 78 dívek z oddílů moderní gymnastiky České republiky. Měření probíhala v tělocvičnách vybraných klubů SK TRASKO Vyškov, SK TART MS Brno a SKP MG Brno. Průměrný věk dívek byl 13 let, nejstarší 18 a nejmladší 9 let. Účastnice měření byly záměrným výběrem zařazeny do studie při splnění zvolených kritérií: A) ženy; B) věk let; C) minimální doba specializovaného tréninku moderní gymnastiky 3 roky; D) týdenní tréninkové zatížení minimálně 10 hod. Vzhledem k velkému věkovému rozpětí a rozpětí let specializované přípravy byl výzkumný soubor pro statistické zpracování rozdělen na dvě skupiny. Skupina A zahrnovala dívky, které se věnovaly moderní gymnastice 3 až 7 let, do skupiny B pak byly zařazeny dívky s léty specializovaného tréninku 8 až 12 let. Nejmladší dívce ve skupině A bylo 9 a nejstarší 14 let. Ve skupině B bylo nejmladší 14 a nejstarší dívce 18 let. Charakteristika výzkumného souboru je uváděna v následujících tabulkách (Tab. 7, 8, 9) Tab. 7: Charakteristika výzkumného souboru (n= 78) Charakteristiky x SD (aritmetický průměr) (směrodatná odchylka) Věk (roky) 12,81 2,47 Specializovaný trénink MG (roky) 6,82 2,48 Tab. 8: Charakteristika výzkumného souboru A podle roků věnovaných specializované přípravě (n= 47) Charakteristiky x SD (aritmetický průměr) (směrodatná odchylka) Věk (roky) 11,15 1,47 Specializovaný trénink MG (roky) 5,15 1,41 57

58 Tab. 9: Charakteristika výzkumného souboru B podle roků věnovaných specializované přípravě (n= 31) Charakteristiky x SD (aritmetický průměr) (směrodatná odchylka) Věk (roky) 15,32 1,25 Specializovaný trénink MG (roky) 9,06 1, Organizace výzkumu Před vlastním výzkumem v období říjen 2009 až červen 2010 byly stanoveny cíle a hypotézy práce. Byly provedeny literární rešerše týkající se zkoumané problematiky a vypracována organizace vlastního výzkumu. Uspořádání sběru dat pak probíhala podle předem připraveného plánu v několika etapách. V první etapě v období září 2010 až červen 2011 byl vymezen výzkumný soubor. Byly vytipovány kluby a osloveni předsedové oddílů, aby byl získán jejich souhlas s testováním dívek. Poté byli osloveni osobní trenéři dívek a byla jim vysvětlena organizace a průběh měření. Pomocí trenérů byl rozeslán informovaný souhlas pro zákonné zástupce, ve kterém byl vysvětlen záměr měření, a na základě této informace bylo požádáno o souhlas s testováním (Příloha č. 1). Všichni probandi byli před zahájením výzkumných měření instruováni o průběhu měření. V druhé etapě v období říjen 2011 prosinec 2013 proběhla všechna měření. Základní podmínky před vstupem do výzkumu zahrnovaly: 1 den před měřením byla vynechána pohybová aktivita zaměřená na rozvoj flexibility; vyšetření probíhala vždy v době mezi 14. a 16. hod odpolední; vyšetření probíhala v tělocvičnách klubů, teplota místností se pohybovala mezi 21 až 22 C a vyšetření mozečkových zkoušek pak byla prováděna v uzavřené místnosti, tak aby se minimalizovaly rušivé vlivy vnějšího prostředí; probandi byli vyšetřováni v tričku a tréninkových kraťasech; všechna měření, jak na hypermobilitu, tak zjišťování mozečkových příznaků, probíhala najednou, a to v pořadí goniometrické vyšetření, Jandovy zkoušky, alternativní testy na flexibilitu a mozečkové zkoušky; měření prováděla stejná osoba. Bezprostředně před vlastním měřením proběhlo zahřátí organismu v podobě krátkého 2minutového rozběhání nízké intenzity kontrolované testem mluvení a lehkého protažení 58

59 tahem. Použité cviky zahrnovaly uvolnění páteře a protažení svalů zadní strany stehna hlubokým ohnutým předklonem v sedu, záklonem v kleku, uvolnění kyčelního kloubu v lehu, protažení flexorů kyčle v kleku a uvolnění ramenního kloubu. Forma lehkého strečinku byla použita i přes možnost zkreslení konečných výsledků z důvodu předejití možnosti natažení svalů v důsledku mechanického pohybu, na který nebyl sval adaptován. Jako první byla prováděna všechna měření na hypermobilitu. Začínalo se goniometrickým vyšetřením kyčelních kloubů. Poté se vyšetřované osoby podrobily Jandovým zkouškám a na závěr byly provedeny alternativní testy. Po 5minutovém klidovém režimu bylo zahájeno vyšetření na přítomnost mozečkových příznaků v tomto pořadí: diadochokinéza horních končetin, taxe horních a dolních končetin, zkouška na přítomnost nystagmu. Měření byla zakončena vyšetřením na balanční plošině v Rombergově postoji I (otevřené oči). Ve třetí etapě leden bylo vyhodnoceno splnění cíle výzkumu a došlo k celkovému zhodnocení. 3.3 Použité metody Hlavními metodami této práce jsou testy na hypermobilitu doplněné o hodnocení funkcí mozečku. K diagnostice hypermobility byla použita metoda měření kloubního rozsahu pomocí goniometru, vyšetření podle Jandy a alternativní testy. K diagnostice mozečkové dysfunkce byly použity orientační mozečkové zkoušky. U všech vyšetření na hypermobilitu bylo použito kvantitativní hodnocení. Mozečkové zkoušky pak zahrnují kvantitativní (zkouška rovnováhy) i kvalitativní hodnocení Metoda testování hypermobility pomocí SFTR metody Pomocí goniometru byl měřen rozsah pohybu v kyčelním kloubu. Měření se prováděla v přesně určených polohách (metoda SFTR název je odvozen od tělních rovin, ve kterých se měření provádí). Měření byla provedena v rovině sagitální a frontální. Pro jednotlivé klouby jsou rozsahy pohybu normovány, příklady normálních hodnot jsou uvedeny v tab. 10 (Véle, 2012). 59

60 Tab. 10: Hodnoty normálního rozsahu pohybu v kloubech dle SFTR (Haladová, 2005). Ramenní kloub S Kyčelní kloub S F F T T R R Zápis hodnot získaných při měření rozsahu pohybů v kloubu je velmi zjednodušený a má minimální požadavky na slovní popis. Všechny pohyby jsou zaznamenány třemi čísly vedle symbolu označujícího rovinu, ve které je pohyb vyšetřován. Výchozí poloha kloubu je nula a je zaznamenána uprostřed. Pohyby, které směřují od středu těla, jsou zapsány vlevo od výchozí polohy (např. extenze, dorzální flexe, abdukce). Pohyby, které jdou směrem ke středu těla, jako flexe a addukce, jsou zapsány vpravo od výchozí polohy. Průběh testu: Měření (výchozí poloha, fixace a přiložení goniometru) bylo prováděno podle autorů Russe, Gerhardta (Russe & Gerhardt, 1975) a doplněno podle Jandy a Pavlů (Janda & Pavlů, 1993). Test byl prováděn na zemi. Před započetím měření byla provedena fixace výchozí polohy těla za pomoci trenéra. Výchozí polohou byl leh na zádech pro měření flexe, abdukce a addukce a leh na břiše pro měření extenze. Měření bylo prováděno na odhalené části těla a vyšetřovaná osoba nejprve provedla 3 pasivní pohyby v daném kloubu, pak teprve byl přiložen goniometr ze zevní strany kloubu a byl pouze v lehkém kontaktu s tělem. Pevné rameno goniometru bylo položeno paralelně s podélnou osou nepohyblivé části těla, pohyblivé rameno se pak posouvalo paralelně s pohybující se částí těla. Byly měřeny obě končetiny jak v sagitální, tak i ve frontální rovině. Výsledek byl zaznamenán ve stupních (s přesností na 1 ). Pomůcky: Pro testování goniometrie byl vybrán mechanický goniometr vyrobený z plexiskla a skládající se z těla ve tvaru plného kruhu a dvou ramen, z nichž jedno je k tělu připevněno pevně, druhé rameno je pohyblivé a připevněno ve středu těla. Na těle goniometru jsou patrné tři stupňové škály: 0 180, 0 90, Součástí goniometru je také škála v centimetrech a palcích, která je zobrazena na pohyblivém rameni. Goniometrické vyšetření pomocí metody SFTR je uváděno v odborné literatuře jako standardizované Metoda testování hypermobility pomocí Jandových zkoušek Z vyšetření dle Jandy byla použita zkouška extendovaných loktů, zkouška založených paží, Thomayerova zkouška a zkouška posazení na paty (Janda, 2004). 60

61 Test 1: Extenze loktů (Obr. 20) Jde o zkoušku, kdy vyšetřovaná osoba stojí nebo lépe sedí na židli. Při flexi v ramenních a maximální flexi v loketních kloubech přitiskne předloktí. Při normálním rozsahu pohybu je možno provést extenzi v loketních kloubech až do 110 úhlu mezi předloktím a kostí pažní. Při hypermobilitě je tento úhel větší. Průběh testu: Při zkoušce se vycházelo ze základního postavení, což byl vzpřímený sed na židli. Vyšetřovaná osoba provedla flexi v ramenních kloubech a při maximální flexi v loketních kloubech přitiskla předloktí k sobě. Poté vyšetřovaná osoba plynule prováděla extenzi v loketních kloubech za neustálého přitisknutí předloktí k sobě až do polohy, kdy se už předloktí od sebe začala oddalovat. V této poloze byl pomocí goniometru naměřen úhel mezi předloktím a pažní kostí. Výsledek byl zaznamenán ve stupních (s přesností na 1 ). Pomůcky: mechanický goniometr vyrobený z plexiskla (viz goniometrické vyšetření) Obr. 20: Extenze loktů (Janda, 2004) Test 2: Thomayerova zkouška (Obr. 21) Jedná se o zkoušku flexe páteře prováděnou ze stoje na okraji vyšetřovací lavice s pohybem vyšetřovaného do hlubokého předklonu. Jako norma se označuje dotyk špiček prstů vyšetřovací lavice; při zvýšené pohyblivosti páteře (hypermobilita) přesahují prsty rukou okraj vyšetřovací lavice (Dostálová, 2006). Průběh testu: Při zkoušce se vycházelo ze základního postavení, což byl vzpřímený stoj, klouby dolních končetin rovně v nulovém postavení, horní končetiny volně visící podél těla. Vyšetřovaná osoba provedla plynulý předklon bez pokrčení kolen. Byl sledován způsob provádění předklonu, plynulost odvíjení jednotlivých úseků páteře. Po dosažení maximálního předklonu byla změřena vzdálenost mezi 3. prstem ruky a lavičkou. Přesah lavičky byl měřen pravítkem a zaznamenán v cm. 61

62 Pomůcky: lavička, standardní pravítko vyrobené z průhledného plastu v délce 50 cm Obr. 21: Thomayerova zkouška Test 3: Zkouška zapažených paží (Obr. 12) Jedná se o zkoušku flexibility ramenního kloubu, kdy se vyšetřovaný snaží vestoje či vsedě spojit své ruce za zády. Jedinec s normálním rozsahem pohybu se dokáže za zády dotknout špičkami prstů. Hypermobilní jedinec je schopen překrýt celé prsty, někdy i dlaně (Janda, 2004). Průběh testu: Při zkoušce se vycházelo ze základního postavení, což byl vzpřímený sed na židli. Vyšetřovaná osoba se snažila spojit své ruce za zády. Pomocí pravítka se měřil přesah prstu v cm. Pomůcky: standardní pravítko vyrobené z průhledného plastu v délce 50 cm. Test 4: Zkouška posazení na paty (Obr. 14) Jedná se o vyšetření zaměřené na flexibilitu kyčelních kloubů, kdy se vyšetřovaný posadí vkleče na paty. Normálně se má dostat hýžděmi pod myšlenou spojnici mezi patami. Při hypermobilitě se dokáže vyšetřovaný dostat hýžděmi až na podložku (Janda, 2004). Průběh testu: Při zkoušce se vycházelo ze základního postavení, což byl vzpřímený klek. Vyšetřovaná osoba se pokusila z kleku posadit hýžděmi mezi paty. Pomocí pravítka se měřila vzdálenost hýždí od podložky v cm. Pomůcky: standardní pravítko vyrobené z průhledného plastu v délce 50 cm. 62

63 3.3.3 Metoda testování hypermobility pomocí alternativních testů K dalšímu vyšetření hypermobility byly použity alternativní testy (bočný a čelný rozštěp, záklon, výkrut). Bočný rozštěp vpřed P/L i čelný rozštěp byl prováděn ze zvýšené podložky a měřena byla distance v cm od země ke kosti sedací (os ischii) (Dylevský, 2009b). Dalším alternativním testem byla zjišťována pohyblivost páteře ve smyslu extenze pomocí mostu s napjatými koleny a měřila se vzdálenost dohmatu rukou od pat v cm. Posledním testem bylo vyšetření pohyblivosti ramenních kloubů v sagitální rovině (Platonov, 1997). Test 1: Bočný rozštěp (P/L) (Obr. 22) Jedná se o alternativní test flexibility kyčelního kloubu v sagitální rovině (flexe a extenze). Průběh testu: Ze základního postavení, což byl klek přednožný, nejprve pravou vpřed, pak na levou, vyšetřovaná osoba provedla bočný rozštěp, patu přednožené nohy měla položenou na zvýšené podložce, trup vzpřímený, ramena a pánev rovně, ruce se lehce opíraly o zem. Byla měřena vzdálenost sedací kosti od podložky v cm s přesností záznamu 0,5 cm. Pomůcky: zvýšená podložka 30 cm, standardní pravítko vyrobené z průhledného plastu v délce 50 cm. Obr. 22: Bočný rozštěp Test 2: Záklon (most)(obr. 23) Jedná se o test pohyblivosti páteře ve smyslu dorzální flexe (extenze) a pohyblivosti ramenního kloubu. Průběh testu: Vyšetřovaná osoba ze základního postavení ve stoji mírně rozkročném, vzpaženo pomalu provedla hluboký záklon (most) s napjatými koleny, paže kolmo 63

64 k podložce. Měřila se vzdálenost dohmatu rukou k patám (od prostředního prstu rukou) v cm při provedení mostu. Přesnost záznamu 0,5 cm. Pomůcky: standardní pravítko vyrobené z průhledného plastu v délce 50 cm. Obr. 23: Záklon (most) Test 3: Čelný rozštěp (P/L)(Obr. 24) Jedná se o test zaměřený na pohyblivost kyčelního kloubu ve frontální rovině (abdukce). Průběh testu: Ze základního postavení, což byl klek únožný, nejprve pravou v bok, pak na levou, vyšetřovaná osoba provedla čelný rozštěp, patu unožené nohy měla položenou na zvýšené podložce, nohy vytočené, trup vzpřímený, ramena a pánev rovně (nevysazena), upaženo. Byla měřena vzdálenost sedací kosti od podložky v cm s přesností záznamu 0,5 cm. Pomůcky: zvýšená podložka 30 cm, standardní pravítko vyrobené z průhledného plastu v délce 50 cm. 64

65 Obr. 24: Čelný rozštěp Test 4: Výkrut (Obr. 25) Tento alternativní test je zaměřen na zjišťování pohyblivosti ramenních kloubů v sagitální rovině (flexe, extenze). Průběh testu: Vyšetřovaná osoba zaujala výchozí postavení ve stoji spojném, složené a napnuté švihadlo bylo drženo nadhmatem v poloze vpřed dolů rovně. Následně vyšetřovaná osoba převedla švihadlo bočným obloukem vzad do polohy vzadu dolů rovně. Pohyb obou paží byl současný a paže byly neustále napnuté. Byly provedeny 3 pokusy. Po třetím pokusu byla měřena vnitřní vzdálenost obou rukou, tj. nejmenší šířka úchopu vyjádřená v celých centimetrech. Výsledek byl převeden na index: I d/l, kde d výsledek testu (cm) a l šířka ramen (cm). Šířka ramen byla změřena krejčovským metrem jako vzdálenost obou nadpažků (distance biacromiální). Pomůcky: tyč, standardní pravítko vyrobené z průhledného plastu v délce 50 cm, krejčovský metr. Obr. 25: Výkrut 65

66 3.3.4 Metoda testování mozečkové zkoušky K provedení cíleného přesného pohybu je zapotřebí kombinace a koordinace celé série jednotlivých motorických akcí. To vyžaduje integraci senzitivní zpětné vazby a motorické reakce. K této integraci dochází zejména v mozečku (Fuller, 2008). K diagnostice mozečkových funkcí byly použity orientační mozečkové zkoušky. Zkouška taxe a diadochokinézy. Taxe je schopnost uskutečňovat správně cílené pohyby a diadochokinéza je schopnost provádět alternující (střídavé) pohyby. U probandů bylo použito provádění cílených pohybů formou zkoušky prst nos (Fuller, 2008). Na horních končetinách byla u probandů se zavřenýma očima diadochokinéza zkoušena rychle za sebou prováděnou supinací a pronací v předpažení (Haladová, 2010). Dalším ze sledovaných příznaků byla přítomnost nystagmu. Nystagmus je výskyt pomalého pohybu v jednom směru s rychlou korekcí ve směru opačném při sledování pohybu prstu nahoru dolů a do stran vyšetřujícího (Fuller, 2008). Pro test rovnováhy byla použita stabilometrická plošina, kde byly zaznamenávány titubace v Rombergově postoji I (stoj spojný s otevřenýma očima) po dobu 30 s. Test 1: Zkouška prst nos (Obr. 26) Jedná se o orientační mozečkovou zkoušku zaměřenou na taxi a metrii. Průběh testu: Ze základního postavení, což byl stoj, předpažit a zavřít oči, vyšetřovaná osoba provedla opakovaný pohyb pravým a následně levým ukazovákem na špičku nosu. Byla sledována přesnost a plynulost pohybu. Obr. 26: Zkouška prst nos 66

67 Test 2: Zkouška diadochokinézy (Obr. 27) Jedná se o orientační mozečkovou zkoušku zaměřenou na koordinaci pravidelných alternujících pohybů. Průběh testu: Ze základního postavení, což byl stoj, předpažit a zavřít oči, vyšetřovaná osoba provedla opakovaně střídavou pronaci a supinaci předpažených horních končetin. Byla sledována přesnost a správnost provedení pohybů. Obr. 27: Zkouška diadochokinézy Test 2: Zkouška přítomnosti nystagmu Jedná se o orientační zkoušku zaměřenou na přítomnost kmitavého pohybu očních bulbů (nystagmus). Průběh testu: Ze základního postavení, což byl sed na židli. Vyšetřovaná osoba bez pohybu hlavy ze vzdálenosti 50 cm pozorovala pohyb drženého pera (ze strany na stranu) v rukou vyšetřujícího. Byla sledována eventuální přítomnost nystagmu. Test 2: Zkouška rovnováhy (Obr. 28) Jedná se o zkoušku zaměřenou na udržení stability v Rombergově postoji I. K vyšetření byla použita elektronická balanční podložka (EBP). Průběh testu: Hlavním úkolem vyšetřovaných osob bylo během měření udržet rovnováhu v medio-laterálním směru s pomocí zpětné vazby z obrazovky. Úroveň posturální stability byla měřena během stoje naboso na EBP po dobu 30 sekund. Postavení probanda bylo přesně kontrolováno během zkoušek na EBP. Před testováním měli účastníci možnost vyzkoušet si pozici na EBP. Na začátku měření byla EBP nakloněna napravo. Každý účastník 67

68 musel stát naboso na EBP po dobu 30 sekund v pozici, při níž byly paty 5 cm od sebe, a úhel mezi chodidly byl o velkosti 30. Zkouška byla zastavena v případě, pokud proband změnil pozici nohou nebo začal používat horní končetiny k dosažení rovnováhy. Obr. 28: Zkouška rovnováhy Pomůcky: elektronická balanční podložka (EBP) je zdravotnické zařízení v souladu se směrnicí 93/42 /EHS. Přístroj umožňuje vykonávat zkoušky stability. Výsledek je vyjádřen číslem od 0 do 100; 100 je považováno za nejhorší, skóre 0 je nejlepší, celé skóre je vytvořeno jako vážený průměr 3 částí (doba, kdy je proband ve vyznačeném sektoru, mimo profil a doba, která je potřebná na návrat do vyznačeného sektoru) Statistické metody zpracování dat U zkoumaného souboru byl na základě způsobu jeho výběru a kvantifikace zvolených proměnných (goniometrické vyšetření, Jandovy zkoušky, alternativní testy na hypermobilitu, mozečkové zkoušky) použit výpočet základních statistických charakteristik v podobě aritmetického průměru, směrodatné odchylky a maximální a minimální hodnoty. Pro následnou analýzu výsledných hodnot byly použity parametrické i neparametrické statistické postupy. První použitou metodou byla korelační analýza. Míra korelace byla vyjádřena pomocí korelačního koeficientu. Další metodou byla normalita dat s testováním statistické významnosti za použití Shapirova-Wilkova a Kolmogorova-Smirnovova testu, výsledkem byla hodnota p s určením hladiny významnosti. K ověření hypotéz pak byl použit parametrický t-test, který se v praxi používá k porovnání výsledků měření mezi skupinami. Pokud byla hodnota p menší než 0,05, byla nulová hypotéza zamítnuta, při hodnotě vyšší jak 0,05 byla nulová hypotéza přijata. 68

69 Pro zpracování naměřených hodnot byl použit program Microsoft Office Excel 2010 a statistický program STATISTICA verze 12 od firmy StatSoft. Při statistickém vyhodnocování výsledků testů bylo pracováno s hladinou významnosti 0,05 (připouští 5 % chyb). 69

70 4 VÝSLEDKY PRÁCE 4.1 Charakteristika výzkumného souboru (Tab. 11). Tab. 11: Charakteristika celého výzkumného souboru (aritmetický průměr ± směrodatná odchylka) Charakteristika Soubor ( n= 78) Věk (roky) 12,81 ± 2,47 Specializovaný trénink MG (roky) 6,82 ± 2,48 Výzkumný soubor byl rozdělen na skupinu A a B podle počtu let specializované tréninkové přípravy (Obr. 29). Počet probandů ve skupině A byl 47 z celkového počtu 78 (Tab. 12). V této skupině se dívky věnovaly gymnastice nejméně 3 a nejvíce 7 let. Věkové rozpětí v této skupině bylo od 9 do 14 let. Ve skupině B byl počet probandů 31 a byly sem zařazeny dívky, jejichž počet let specializovaného tréninku moderní gymnastiky činil nejméně 8 a nejvíce 12 let (Tab. 13). Nejmladší dívce ve skupině B bylo 14 a nejstarší 18 let. Tab. 12: Charakteristika výzkumného souboru A podle roků věnovaných specializované přípravě (n= 47) Charakteristika Soubor ( n= 47) Věk (roky) 11,15 ± 1,47 Specializovaný trénink MG (roky) 5,15 ± 1,41 Tab. 13: Charakteristika výzkumného souboru B podle roků věnovaných specializované přípravě (n= 31) Charakteristiky Soubor ( n= 31) Věk (roky) 15,32 ± 1,25 Specializovaný trénink MG (roky) 9,35 ± 1,28 70

71 Obr. 29: Charakteristika výzkumného souboru 4.2 Charakteristika vybraných ukazatelů testování V následující kapitole budou přiblíženy výsledky vybraných ukazatelů hypermobility, které pomohou k lepší orientaci v dalších výsledkových částech. Nejprve budou představeny výsledky goniometrického měření, poté Jandovy zkoušky na hypermobilitu spolu s alternativními testy a na závěr mozečkové zkoušky Goniometrická vyšetření kyčelního kloubu pomocí SFTR metody Přehled výsledků vyšetření hypermobility v kyčelním kloubu v sagitální a frontální rovině pomocí goniometru. Kompletní výsledky jsou součástí přílohy (Příloha č. 2). 1. Extenze v kyčelním kloubu v sagitální rovině V tabulce (Tab. 14) jsou uvedeny hodnoty kloubního rozsahu měřené pomocí goniometru. Výsledky jsou rozděleny podle skupin a jsou měřeny pro každou dolní končetinu zvlášť (Obr. 30). 71

72 Tab. 14: Hodnoty extenze v kyčelním kloubu Charakteristika Hodnota extenze PDK ( ) Hodnota extenze LDK ( ) Celkový soubor (n= 78) 24,20 ± 3,62 22,99 ± 4,15 Skupina A (n= 47) 24,89 ± 3,5 23,64 ± 4,04 Skupina B (n= 31) 23,16 ± 3,48 22,15 ± 4,06 Obr. 30: Goniometrické vyšetření podle souborů (extenze) 2. Flexe v kyčelním kloubu v sagitální rovině V tabulce (Tab.15) jsou uvedeny hodnoty kloubního rozsahu měřené pomocí goniometru. Výsledky jsou rozděleny podle skupin (Obr. 31). Tab. 15: Hodnoty flexe v kyčelním kloubu Charakteristika Hodnota flexe PDK ( ) Hodnota flexe LDK ( ) Celkový soubor (n= 78) 161,09 ± 14,78 158,54 ± 14,05 Skupina A (n= 47) 163,34 ± 13,99 161,23 ± 13,62 Skupina B (n= 31) 157,68 ± 15,04 154,45 ± 13,46 72

73 Obr. 31: Goniometrické vyšetření podle souborů (flexe) 3. Abdukce v kyčelním kloubu ve frontální rovině V tabulce (Tab. 16) jsou uvedeny hodnoty kloubního rozsahu měřené pomocí goniometru. Výsledky jsou rozděleny podle skupin (Obr. 32). Tab. 16: Hodnoty abdukce v kyčelním kloubu Charakteristika Hodnota abdukce PDK ( ) Hodnota abdukce LDK ( ) Celkový soubor (n= 78) 77,28 ± 14,17 78,89 ± 12,78 Skupina A (n= 47) 80,43 ± 13,13 80,09 ± 12,08 Skupina B (n= 31) 72,52 ± 14,35 77,10 ± 13,56 Obr. 32: Goniometrické vyšetření podle souborů (abdukce) 73

74 4. Addukce v kyčelním kloubu ve frontální rovině V tabulce (Tab. 17) jsou uvedeny hodnoty kloubního rozsahu měřené pomocí goniometru. Výsledky jsou rozděleny podle skupin (Obr. 33). Tab. 17: Hodnoty addukce v kyčelním kloubu Charakteristika Hodnota addukce PDK ( ) Hodnota addukce LDK ( ) Celkový soubor (n= 78) 31,95 ± 1,89 31,58 ± 1,37 Skupina A (n= 47) 32,26 ± 1,96 31,62 ± 1,35 Skupina B (n= 31) 31,48 ± 1,68 31,55 ± 1,41 Obr. 33: Goniometrické vyšetření podle souborů (addukce) Jandovy zkoušky na hypermobilitu Přehled výsledků vyšetření pomocí Jandových zkoušek. Kompletní výsledky jsou součástí přílohy (Příloha č. 3). 1. Extenze loktů V tabulce (Tab. 18) jsou uvedeny hodnoty při provedení extenze v loketních kloubech pomocí goniometru. Výsledky jsou rozděleny podle skupin (Obr. 34). 74

75 Tab. 18: Hodnoty extenze v loketním kloubu Charakteristika Hodnota extenze ( ) Celkový soubor (n= 78) 173,68 ± 4,35 Skupina A (n= 47) 174,51 ± 4,04 Skupina B (n= 31) 172,42 ± 4,51 Obr. 34: Jandovy zkoušky podle souborů (extenze v loktech) 2. Thomayerova zkouška V tabulce (Tab. 19) jsou uvedeny hodnoty při provedení flexe páteře, měří se přesah vyšetřovací lavice pomocí pravítka. Výsledky jsou rozděleny podle skupin (Obr. 35). Tab. 19: Hodnoty Thomayerovy zkoušky Charakteristika Hodnota vzdálenosti (cm) Celkový soubor (n= 78) 22,62 ± 5,75 Skupina A (n= 47) 23,7 ± 5,68 Skupina B (n= 31) 20,97 ± 5,46 75

76 Obr. 35: Jandovy zkoušky podle souborů (Thomayerova zkouška) 2. Zkouška posazení na paty V tabulce (Tab. 20) jsou uvedeny hodnoty při posazení v kleče na paty. Výsledky jsou rozděleny podle skupin. Tab. 20: Hodnoty při posazení v kleče na paty Charakteristika Hodnota vzdálenosti (cm) Celkový soubor (n= 78) 0 ± 0 Skupina A (n= 47) 0 ± 0 Skupina B (n= 31) 0 ± Alternativní testy na hypermobilitu Přehled vybraných výsledků alternativních testů na hypermobilitu používaných v moderní gymnastice. Podrobné výsledky jsou uvedeny v příloze (Příloha č. 4). 1. Bočný rozštěp V tabulce (Tab. 21) jsou uvedeny hodnoty při provedení flexe a současně i extenze v kyčelních kloubech. Měří se vzdálenost od podložky pomocí centimetru. Čím menší naměřená vzdálenost od podložky, tím větší hypermobilita. Výsledky jsou rozděleny podle skupin (Obr. 36). 76

77 Tab. 21: Hodnoty v bočném rozštěpu Charakteristika Hodnota vzdálenosti PDK (cm) Hodnota vzdálenosti LDK (cm) Celkový soubor (n= 78) 6,86 ± 7,14 8,37 ± 7,23 Skupina A (n= 47) 5,87 ± 6,97 6,72 ± 6,69 Skupina B (n= 31) 8,35 ± 7,13 10,87 ± 7,3 Obr. 36: Alternativní testy podle souborů (bočný rozštěp) 2. Čelný rozštěp V tabulce (Tab. 22) jsou uvedeny hodnoty při provedení abdukce v kyčelních kloubech. Měří se vzdálenost od podložky pomocí centimetru. Výsledky jsou rozděleny podle skupin (Obr.37). Tab. 22: Hodnoty v čelném rozštěpu Charakteristika Celkový soubor (n= 78) Hodnota vzdálenosti PDK (cm) Hodnota vzdálenosti LDK (cm) ( x ± SD) ( x ± SD) 5,78 ± 6,54 6,39 ± 6,84 Skupina A (n= 47) 4,79 ± 6,4 5,02 ± 5,47 Skupina B (n= 31) 7,29 ± 6,47 8,48 ± 8,06 77

78 Obr. 37: Alternativní testy podle souborů (čelný rozštěp) 3. Záklon (most) V tabulce (Tab. 23) jsou uvedeny hodnoty při provedení extenze trupu. Měřila se vzdálenost dohmatu rukou k patám pomocí centimetru. Výsledky jsou rozděleny podle skupin (Obr. 38). Tab. 23: Hodnoty záklonu (mostu) Charakteristika Hodnota vzdálenosti (cm) ( x ± SD) Celkový soubor (n= 78) 27,72 ± 9,22 Skupina A (n= 47) 25,51 ± 9,59 Skupina B (n= 31) 31,06 ± 7,46 78

79 Obr. 38: Alternativní testy podle souborů (záklon) 4. Výkrut V tabulce (Tab. 24) jsou uvedeny hodnoty vyjádřené pomocí indexu I=d/l, kde d je výsledek testu v cm a l je šířka ramen v cm. Čím menší index, tím větší flexibilita v ramenním kloubu. Výsledky jsou rozděleny podle skupin (Obr. 39). Tab. 24: Hodnoty indexu Charakteristika Index I ( x ± SD) Celkový soubor (n= 78) 0,67 ± 0,43 Skupina A (n= 47) 0,59 ± 0,4 Skupina B (n= 31) 0,78 ± 0,45 Obr. 39: Alternativní testy podle souborů (výkrut) 79

80 4.2.4 Mozečkové zkoušky Přehled vybraných výsledků orientačních zkoušek na mozečkové funkce. Podrobné výsledky jsou uvedeny v příloze (Příloha č. 5). Pro posouzení nominálních dat (pozitivní/negativní) u zkoušek prst nos a diadochokinézy byly použity kontingenční tabulky, které umožňují vyjádřit absolutní počet zkoumaných dat. 1. Zkouška prst nos V tabulce (Tab. 25) je uveden počet probandů, u kterých byla zaznamenána porucha metrie a taxe a test byl pozitivní. Výsledky jsou rozděleny podle skupin. Tab. 25: Zkouška prst nos Charakteristika Negativní příznak Pozitivní příznak Celkem Skupina A (n= 47) Skupina B (n= 31) Součet Zkouška diadochokinézy V tabulce (Tab. 26) je uveden počet probandů, u kterých byla zaznamenána adiadochokinéza a test byl pozitivní. Výsledky jsou rozděleny podle skupin (Obr. 40). Tab. 26: Zkouška diadochokinézy Charakteristika Negativní příznak Pozitivní příznak Celkem Skupina A (n= 47) Skupina B (n= 31) Součet

81 Obr. 40: Mozečkové zkoušky (diadochokinéza) 3. Zkouška rovnováhy v Rombergově postoji I V tabulce (Tab. 27) jsou uvedeny výsledky udržení stability v Rombergově postoji I pomocí balanční plošiny. Čím nižší číslo, tím větší stabilita. Výsledky jsou rozděleny podle skupin (Obr. 41). Tab. 27: Stabilita v Rombergově postoji Charakteristika Celkový soubor (n= 78) 33,85 ± 4,09 Skupina A (n= 47) 33,96 ± 3,8 Skupina B (n= 31) 33,85 ± 4,09 81

82 Obr. 42: Mozečkové zkoušky (Rombergův postoj I) Shrnutí výsledků Průměrná doba působení specializovaného tréninku na vybranou skupinu probandů byla 6,82 let. Ve skupině A byla průměrná doba specializované přípravy 5,15 let a ve skupině B 9,35 let. Na základě měření pomocí goniometru byla zjištěna přítomná hypermobilita v kyčelním kloubu. Průměrné hodnoty extenze v sagitální rovině byly pro PDK 24,20 a pro LDK 22,99. Průměrné hodnoty pro flexi PDK byly 161,09 a pro LDK 158,54. Obdobně tomu bylo při zjišťování hypermobility ve frontální rovině, kdy naměřené průměrné hodnoty pro abdukci v kyčelním kloubu PDK byly 77,28 a pro LDK 78,89. U měření addukce činily naměřené průměrné hodnoty u PDK 31,95 a u LDK 31,58. Tyto výsledky byly následně ověřeny i alternativními testy na hypermobilitu, kdy průměrné získané hodnoty byly zařazeny mezi nadprůměrné. U sledovaných probandů činily hodnoty PDK pro bočný rozštěp 6,86 cm, pro LDK 8,37 cm. U čelného rozštěpu byly hodnoty podobné, pro PDK byly naměřeny průměrné hodnoty u souboru 5,78 cm a u LDK 6,39 cm. Z jednotlivých měření hypermobility je patrné, že kromě abdukce ve frontální rovině u kyčelního kloubu byly naměřeny větší úhly při provedení jednotlivých pohybů (extenze, flexe, addukce) pravostranně. 82

83 Ve všech parametrech měření hypermobility byla zaznamenána větší hypermobilita u dívek zařazených podle let specializované přípravy do skupiny A (3 7 let). Z alternativních speciálních testů na přítomnou hypermobilitu byla ještě použita zkouška záklonu a výkrut. U obou testů byly u celého souboru zaznamenány dle hodnocení Platonova nadprůměrné hodnoty. U záklonu byla průměrná naměřená vzdálenost mezi patami a dlaněmi 27,72 cm. U výkrutu byl hodnocen index I, který je podílem d (výsledek testu v cm) a l (šířka ramen v cm). I u tohoto měření byly naměřeny nadprůměrné hodnoty, v ojedinělých případech i výrazně nadprůměrné. Průměrná hodnota indexu u celého souboru činila 0,67. U všech probandů byla při provedení vybraných Jandových zkoušek zaznamenána hypermobilita. Průměrná hodnota celého souboru při provedení extenze loketních kloubů činila 173,69. U všech probandů byla zaznamenána pozitivita zkoušky posazení na paty, kdy všechny probandky dokázaly dosednout. Thomayerova zkouška byla také u všech pozitivní, všechny vyšetřované osoby se dokázaly při flexi páteře dotknout dlaněmi podlahy, proto byla Thomayerova zkouška prováděna ze zvýšené podložky a byl zaznamenáván přesah prstů přes podložku. Průměrný naměřený přesah u celého souboru byl 22,62 cm. Vyšetření na mozečkové funkce (taxe a metrie, přítomnost nystagmu, diadochokinéza) byla negativní, pouze v 7 případech ze 78 vyšetřovaných osob byla zaznamenána drobná porucha ve střídání alterujících pohybů pronace a supinace HKK. Tato porucha byla zaznamenána u 6 probandů ve skupině A, a pouze u jedné gymnastky ve skupině B. 83

84 5 DISKUSE V současné době bylo nalezeno v odborné domácí i zahraniční literatuře dostatek zdrojů dotýkajících se problematiky hypermobility. Studium a rešerše odborných článků a prací před vlastním měřením zajistily dostatek informací k samotné realizaci výzkumu. Na druhé straně je však nutné poukázat na téměř úplnou nemožnost konfrontace výsledků této práce s jinými pracemi, a to z toho důvodu, že nebyla nalezena podobná studie zabývající se stejným problémem. Hypermobilita je dnes obecně definována jako nadměrně zvětšený rozsah pohybu v kloubech. Konstituční hypermobilita je projevem snížené kvality vaziva jeho zvýšenou laxicitou. Důležitým faktorem ovlivňujícím úroveň hypermobility je bezesporu regulace svalového napětí prostřednictvím regulačních motorických okruhů řízených mozečkem. Na tuto skutečnost se snaží předložená práce poukázat. V předložené práci se jednotlivá měření zaměřila cíleně na dívky provozující aktivně moderní gymnastiku proto, že právě moderní gymnastika je sportem akcentujícím estetický pohybový projev s přesně danou koordinačně náročnou technikou provedení pohybu v závislosti na vysokých nárocích na rozvoj flexibility a koordinace. Požadavek vysoké míry flexibility se promítá do všech cviků. Právě požadavky na flexibilitu jsou pravděpodobně nejsignifikantnějším aspektem, kterým se gymnastika odlišuje od ostatních sportů. V předložené práci se testují moderní gymnastky záměrně rozdělené do dvou skupin podle počtu let specializované přípravy a v jednotlivých sledovaných parametrech dochází ke srovnávání těchto skupin. V obou sledovaných skupinách byly pomocí testů na flexibilitu zjištěny pozitivní výsledky. Předmětem diagnostiky v této oblasti byl především rozsah jednotlivých kloubních spojení a rozsah páteře. Existuje řada postupů, které měří rozsah pohybu jednotlivých kloubů a kloubních spojení. K měření flexibility se používá měření úhlů goniometrií pomocí kloubních úhloměrů, tzv. goniometrů. Mezi metody vyžadující specializované laboratoře, kvalifikovaný personál a nákladné přístroje spadá rentgenologická metoda nebo pantografická metoda, která podává informace o vztahu zakřivení páteře vzhledem k její pohyblivosti. V této práci byla užita goniometrická metoda, Jandovy zkoušky na hypermobilitu a alternativní specifické testy používané k testování flexibility v moderní gymnastice. Rozsah pohybu v kloubu je omezen kloubním pouzdrem (47 %), svalstvem (41 %), šlachou (10 %) a kůží (2 %) (Bunc, 1995). Mezi další faktory, které mají vliv na rozsah pohybu v kloubu, patří aktuální psychický stav, únava, věk, teplota prostředí, kvalita rozcvičení aj. (Buzková, 2006). Všechny tyto okolnosti mohly ovlivnit výsledky měření, nicméně vzhledem k tomu, že hypermobilita byla prokázaná téměř ve 100 % případů, lze s určitostí říci, že byla nalezena. U testovaných osob byla zjištěna hypermobilita v 98 % případů, pouze u 2 % dívek byla zaznamenána 84

85 velikost kloubního rozsahu srovnatelná s běžnou populací. Dle Evana je prevalence hypermobility závislá na věku a u běžné populace se pohybuje mezi 8 21 % u dětí ve věku 5 17 let. Hypermobilita dosahuje vrcholu mezi 2. a 3. rokem života, kdy se nachází až v 50 % případů (Everman & Robin, 1998). U dospělých klesá prevalence asi na 5 %. U goniometrického vyšetření se za normu považuje u kyčelního kloubu v sagitální rovině 15 pro extenzi a 120 pro flexi. U abdukce se norma pohybuje na hranici 45 a u addukce je to 25. Zaznamenané průměrné dosažené výsledky goniometrického vyšetření kyčelního kloubu probandů v této studii v sagitální rovině byly u extenze pravé dolní končetiny 24,21 a u levé 22,99. Ve skupině A byly průměrné hodnoty extenze pravé dolní končetiny 24,89 a levé dolní končetiny 23,64. U kategorie B extenze pravé dolní končetiny vykazovala průměrné hodnoty 23,16, u levé dolní končetiny pak 22,15. U flexe kyčelního kloubu byly naměřeny ještě extrémnější hodnoty, u pravého kyčelního kloubu 161,09 a u levé dolní končetiny 158,54, což opět znamená výraznou flexibilitu v kyčelním kloubu probandů. Ve skupině A byly průměrné hodnoty flexe pravé dolní končetiny 163,34 a levé dolní končetiny 161,23. U kategorie B flexe pravé dolní končetiny vykazovala průměrné hodnoty 157,68 a levá dolní končetina 154,45.V četných studiích nezávisle na pohlaví byl zjištěn nižší rozsah pohybu na pravé straně těla ve srovnání se stranou levou (Pavelka, 2003). U našich testovaných osob, jak ve skupině A, tak i B, byl naopak vyšší rozsah pohybu zaznamenán na pravé dolní končetině, k čemuž nejspíše přispívá specializovaný trénink více zaměřený na pravou polovinu těla. Průměrná hodnota ve stupních u Jandovy zkoušky extendovaných loktů dosáhla hodnoty 173,68, přičemž za normu se považuje 110. Vše nad tuto hodnotu je posuzováno jako hypermobilita. Tomayerova zkouška byla prováděna ze zvýšené podložky, jelikož všechny vyšetřované osoby se dostaly dosahem prstů pod úroveň podložky. Naměřené hodnoty jsou dány v cm pod úroveň vyšetřovací podložky. Při normálním rozsahu pohybu je vyšetřovaný schopen dotknout se podlahy jen špičkami prstů. Průměrná naměřená hodnota u dívek pod úroveň podložky byla 22,62, opět se tedy potvrzuje výrazný výskyt hypermobility u vyšetřovaných dívek. Větší přesah byl zaznamenán u dívek ve skupině A, kdy průměrná naměřená hodnota činila 23,7 cm oproti 20,97 cm u závodnic kategorie B. Při zjišťování mozečkových příznaků během zkoušky taxe a metrie na horních i dolních končetinách nebyla zjištěna patologie, také u všech probandů chyběla přítomnost nystagmu. Naopak dysdiadochokinéza se objevila u 7 gymnastek, což je 9 % z celkového počtu probandů. Šest pozitivních nálezů bylo zaznamenáno ve skupině A, ve skupině B se jednalo pouze o jeden jediný případ dysdiadochokinézy horních končetin. Rombergův postoj při otevřených očích byl prováděn na balanční plošině. Byly sledovány pohyby těžiště pomocí 85

86 posturografie a zaznamenány výchylky těžiště v mediolaterálním směru. Srovnání s jinými studiemi je bohužel velmi problematické, protože stabilometrické parametry mají malou opakovatelnost a jsou silně ovlivněny řadou vedlejších faktorů. Průměrná hodnota u probandů dosáhla 33,85, nicméně u 7 osob s prokázanou dysdiadochokinézou se naměřené výsledky dostaly pod průměrně naměřené hodnoty ve studii. U vyšetřovaných osob, u kterých byla zaznamenána jak dysdiadochokinéza, tak i horší výsledky v Rombergově postoji na balanční plošině, se objevily ve všech případech známky hypermobility ověřené goniometricky i Jandovými zkouškami. Vliv závislosti hypermobility na výskytu lehkých mozečkových dysfunkcí nebyl doposud v žádné studii popsán. Přesto je jasné, že význam hypermobility, obzvlášť ve sportech, kde je sportovní výkon determinován především flexibilitou (moderní, sportovní gymnastika, krasobruslení), roste. Navíc u některých sportů, především gymnastických a u krasobruslení, je již od samého začátku hypermobilita v tréninku výrazně podporována. Při výběru talentů dochází primárně k upřednostňování hypermobilních dětí s předpoklady pro danou specializaci. Právě požadavky na flexibilitu jsou pravděpodobně nejdůležitějším aspektem, kterým se gymnastika odlišuje od ostatních sportů (Sands, 2012). Požadavek vysoké míry flexibility se promítá do všech technických prvků obtížnosti (skoky, rotace a rovnovážné tvary), které musí být v závodní sestavě dle mezinárodních pravidel gymnastické federace zastoupeny (Miletič et al., 2004). Hypermobilita však velice často souvisí s pohybovou inkoordinací a neschopností utvářet kvalitní pohybové stereotypy, což se může právě u gymnastiky a dalších koordinačně estetických sportů nakonec projevit a být limitujícím faktorem výkonu (Lewit, 1996). Při lehkém nestrukturálním poškození může dojít k narušení koordinace při rychlém provádění střídavých pohybů, k poruše rytmu pohybů nebo se projeví poruchou rovnováhy, či svalovou hypotonií. Ukazuje se, že porucha rovnováhy nemusí být tak často přítomna, protože podíl na jejím řízení je veden z paleocerebelární části mozečku. Naproti tomu drobné poruchy zaznamenané při provádění alterujících pohybů, poruchy rytmu a svalové napětí jsou řízeny neocerebelární částí mozečku (Cantin et al., 2007). 86

87 5.1 Diskuse k hypotézám Hypotéza č. 1: Předpokládá se, že pokud se v souboru vyskytne pozitivní příznak v mozečkových zkouškách, tak i zkoušky na hypermobilitu budou pozitivní. Pro testování hypotézy bylo nutné vyjmout probandy s pozitivním příznakem v mozečkových zkouškách a zjistit, zda u nich byla zaznamenána hypermobilita na základě goniometrického měření, Jandových zkoušek a alternativních testů na flexibilitu. Z celkového počtu 78 probandů byly pozitivní mozečkové zkoušky zjištěny u jedné 9leté, jedné 10leté, jedné 11leté, dvou 12letých, jedné 13leté a jedné 15leté dívky (Tab. 28). Tab. 28: Věk a počet let specializované tréninkové přípravy Číslo probanda Věk Počet let specializovaného tréninku Výskyt mozečkového příznaku, v tomto případě jemná porucha diadochokinézy, byla zaznamenána u 7 probandů, což je necelých 9 % ze zkoumaného vzorku 78 osob (Obr. 42). Obr. 42: Výsledky mozečkových zkoušek (výskyt dysdiadochokinézy) 87

88 Výskyt dysdiadochokinézy byl ve skupině A, kde průměrný věk byl 11,15 roků, u 6 osob, naproti tomu ve skupině B s průměrným věkem 15,32 roků se vyskytoval pouze 1x. Nižší výskyt pozitivního mozečkového příznaku ve starší skupině si lze vysvětlit tím, že ve věku okolo 15 let u tohoto sportu většinou zůstávají jen závodnice, které dosáhly nějakého úspěchu, jenž je nutně dán i koordinačními schopnostmi, které mohou být v důsledku jemných poruch mozečkových funkcí narušeny (Tab. 29, Obr. 43). Tab. 29: Zkouška diadochokinézy Charakteristika Negativní příznak Pozitivní příznak Celkem Skupina A (n= 47) Skupina B (n= 31) Součet Obr. 43: Výsledky mozečkových zkoušek (přítomnost dysdiadochokinézy) podle skupin Při zjišťování mozečkových příznaků během zkoušky taxe a metrie na horních i dolních končetinách nebyla zjištěna patologie. Také nebyla zaznamenána přítomnost nystagmu u žádné z vyšetřovaných osob. Vyšetření mozečkových funkcí bylo pozitivní pouze v jednom z příznaků a projevilo se ve velmi jemné diskrepanci při střídání alternujících pohybů, v tomto případě supinace a pronace na horních končetinách. Vyšetření rovnováhy bylo prováděno v Rombergově postoji I. Rombergův postoj při otevřených očích byl prováděn na balanční plošině. Byly sledovány výchylky těžiště v mediolaterálním směru. Bohužel srovnání s jinými studiemi je velmi problematické, protože stabilometrické parametry mají malou opakovatelnost a jsou silně ovlivněny řadou vedlejších faktorů. Nicméně lze s jistotou říci, že u všech 7 probandů byly zaznamenány vyšší hodnoty oproti celkovému průměru 33,85 i 88

89 průměru jednotlivých skupin. U skupiny A byl naměřen index stability 33,96 a u skupiny B 33,85. U všech 7 probandů naměřené výsledky vykazují větší výchylky těžiště oproti naměřenému průměru celého vyšetřovaného souboru (Tab. 30). Tab. 30: Výsledky mozečkových zkoušek u jednotlivých probandů Číslo Diadochokinéza Prst - nos Nystagmus Romberg I probanda 14 pozit. negat. nepřítomen 40,2 15 pozit. negat. nepřítomen 39,8 22 pozit. negat. nepřítomen 39,9 29 pozit. negat. nepřítomen 40,1 40 pozit. negat. nepřítomen 39,8 65 pozit. negat. nepřítomen 38,9 77 pozit. negat. nepřítomen 39,8 Bylo zjištěno, že u všech dívek, u nichž byla zjištěna pozitivní mozečková zkouška na diadochokinézu, byly nalezeny známky hypermobility. U všech sledovaných dívek naměřená hodnota v kyčelním kloubu v sagitální rovině u PDK i LDK přesáhla fyziologický rozsah 15 pro extenzi. U pravé dolní končetiny byla nejnižší naměřená hodnota 26 u probandky číslo 15 a nejvyšší 30 u dívek s číslem 22, 29, 40, 65 a 77. U levé dolní končetiny byly naměřeny hodnoty o něco nižší. Nejnižší byla naměřena u probandky č. 15, a to 24, naopak nejvyšší hodnoty byly naměřeny u dívek s číslem 29 a 77, a to 30 (Tab. 31). Průměrné naměřené hodnoty u celého souboru byly pro PDK 24,20 a pro LDK 22,99 (Obr. 44). Naměřené hodnoty pro flexi v kyčelním kloubu v sagitální rovině také vykazovaly vysoký přesah fyziologických hodnot, které se pohybují okolo 120. Nejvyšší naměřená hodnota u pravé dolní končetiny byla u dívek s číslem 29 a 77, a to 180. Nejnižší hodnota byla zaznamenána u probandky č. 15 a činila 176. Podobné výsledky, i když mírně nižší, byly zaznamenány pro levou dolní končetinu, nejnižší hodnoty 160 byly naměřeny u probandky s číslem 14, naopak nejvyšší 180 byly naměřeny u dívek s čísly 29 a 77. Průměrné naměřené hodnoty u celého souboru byly naměřeny pro flexi kyčelního kloubu PDK 161,09 a pro LDK 158,54 (Obr. 45). 89

90 Tab. 31: Výsledky goniometrie kyčelní kloub (sagitální rovina) Číslo PDK LDK probanda Obr. 44: Výsledky goniometrického měření (extenze) Obr. 45: Výsledky goniometrického měření (flexe) 90

91 Goniometrická měření v kyčelním kloubu ve frontální rovině ve všech případech přesáhla fyziologickou hranici 45 pro abdukci a 25 pro addukci. Nejnižší naměřené hodnoty byly pro abdukci 88 pro PDK u dívek 15 a 65 a 86 pro LDK u dívky číslo 15. Nejvyšší hodnoty pro PDK byly naměřeny 94 u dívky číslo 14 a 96 u LDK u probandky s číslem 22. Všechny naměřené hodnoty byly vysoko nad průměrem výzkumného souboru, který byl pro abdukci PDK 77,28 a LDK 78,89 (Obr. 46). Nejnižší naměřená hodnota addukce v kyčelním kloubu byla 30 pro PDK u dívky číslo 65 a 32, pro LDK u gymnastek s čísly 15, 29, 65 a 77 (Obr. 47). Nejvyšší hodnoty u PDK byly naměřeny u gymnastek 14, 22, 29 a 40, a to 36, u LDK pak 34 u dívek s čísly 14, 22 a 40 (Tab. 32). Tab. 32: Výsledky goniometrie kyčelní kloub (frontální rovina) Číslo PDK LDK probanda

92 Obr. 46: Výsledky goniometrického měření (abdukce) Obr. 47: Výsledky goniometrického měření (addukce) Co se týká výsledků Jandových zkoušek, u všech sledovaných dívek byla zaznamenána hypermobilita ve všech měřeních. Hodnoty pro extenzi v loketních kloubech překročily u všech probandů fyziologickou hranici 110. Průměrná hodnota ve stupních vyšetřované skupiny byla 173,60 %. Nad tuto průměrnou hranici se dostalo 6 ze 7 sledovaných probandů a pouze u dívky číslo 15 byla zaznamenána extenze v loketních kloubech nižší, a to 170. Nejvyšší hodnoty 180 byly naměřeny u dívek s číslem 29, 40 a 77 (Obr. 48). Thomayerova zkouška byla prováděna ze zvýšené podložky, jelikož všechny vyšetřované osoby se dostaly dosahem prstů pod úroveň podložky. Průměrné hodnoty měřené pod úroveň podložky byly 92

93 22,62 cm. Všech 7 probandů se dostalo nad tuto průměrnou hodnotu. Největší přesah byl zaznamenán u dívky s číslem 22, a to 35 cm (Obr. 49). U všech 7 probandů byla také zaznamenána pozitivní zkouška posazení na paty (Tab. 33). Tab. 33: Výsledky Jandovy zkoušky Číslo probanda Extenze loktů ( ) Thomayerova Zkouška posazení na zkouška (cm) paty (cm) Obr. 48: Výsledky extenze loktů 93

94 Obr. 49: Výsledky Thomayerovy zkoušky U specifických alternativních testů vykazovaly dívky u všech měření nadprůměrné výsledky a v některých případech hodnoty dosáhly i hranice výrazně nadprůměrných výsledků (Tab. 34). Průměrná naměřená hodnota ve skupině pro bočný rozštěp pro PDK byla 6,86 cm a pro LDK 8,37 cm. Všech 7 probandů dosáhlo výrazně nižší hodnoty, což znamená vyšší hypermobilitu kyčelních kloubů v sagitální rovině, než je průměr vyšetřované skupiny. Podle testů pohyblivosti dle Platonova dosáhly dívky s přihlédnutím k věku ve většině případů výrazně nadprůměrných hodnot, pouze u dívky číslo 65 byly naměřené hodnoty pro LDK pouze nadprůměrné. Výsledky u čelného rozštěpu byly ještě lepší a všech 7 gymnastek dosáhlo v tomto testu výrazně nadprůměrných hodnot vzhledem k svému věku. Průměrné hodnoty celé vyšetřované skupiny byly pro abdukci PDK 5,78 cm a LDK 6,39 cm. Ve skupině dívek s pozitivními mozečkovými zkouškami byly nejhorší naměřené hodnoty 3 cm u dívky číslo 15, a to jen pro LDK. U abdukce PDK byla u všech dívek naměřena hodnota 0 cm, což opět potvrzuje výrazný výskyt hypermobility v této skupině. Naměřené hodnoty pro záklon (extenzi páteře) byly u této vybrané skupiny ve většině případů řazeny k nadprůměrným, v případě dívky číslo 14, 40 a 65 dokonce k výrazně nadprůměrným. Průměrná naměřená hodnota pro extenzi páteře u testované skupiny byla 27,72 cm. Nejlepší hodnoty zaznamenala u dívek s pozitivními mozečkovými zkouškami gymnastka číslo 40, které byla naměřena hodnota 14 cm, naopak nejhorší výsledek měla dívka číslo 22, a to 26 cm (Obr. 50). V případě výkrutu se průměrné hodnoty celé skupiny pohybovaly okolo indexu 0,67. Všech 7 dívek dosáhlo nižšího indexu, a to mezi 0,32 (u dívky číslo 29) až 0,1 (u gymnastky číslo 14). Všechny tyto výkony jsou dle Platonova hodnocení výrazně nadprůměrné (Obr. 51). 94

95 Tab. 34: Výsledky alternativních testů na hypermobilitu Číslo probanda Bočný rozštěp (cm) Čelný rozštěp (cm) Záklon (cm) Výkrut PDK LDK PDK LDK (index) , , , , , , ,11 Obr. 50: Výsledky alternativní zkoušky (záklon) 95

96 Obr. 51: Výsledky alternativní zkoušky (výkrut) Všechna naměřená data u skupiny dívek s výskytem mozečkového příznaku výrazně podporují hypotézu (H1). Zkouška rovnováhy prováděna v Rombergově postoji na balanční plošině u gymnastek s pozitivním příznakem na dysdiadochokinézu poukázala na větší výkyvy těžiště oproti průměrnému výsledku zkoumaného vzorku. Výsledky probandů se spíše blížily hodnotám běžné populace. U všech sledovaných probandů byly naměřené hodnoty, ať už pomocí goniometrického měření, nebo Jandovými zkouškami či pomocí specifických alternativních testů, výrazně nad hranicí fyziologických norem a všechna měření potvrdila přítomnost hypermobility. Na základě naměřených dat hypotézu č. 1 nezamítáme. Hypotéza č. 2: Předpokládá se, že přítomná hypermobilita kyčelního kloubu v sagitální a frontální rovině bude vykazovat statisticky významný rozdíl mezi pravou a levou dolní končetinou. Při testování hypotézy se nejprve provedla korelace dat a výstupní hodnotou byla hodnota r. Následně byla provedena normalita dat a z rozdílu hodnot mezi pravou dolní končetinou (PDK) a levou dolní končetinou (LDK) byl vytvořen histogram a použit Shapiro-Wilkův a 96

97 Kolmogorovův-Smirnovův test. Výstupní hodnotou byla hodnota p. Následně byl použit párový t-test. Pokud byla hodnota p menší než 0,05, byla nulová hypotéza zamítnuta, při hodnotě vyšší jak 0,05 byla nulová hypotéza přijata. Při samotném testování byla na začátku vytvořena nulová hypotéza s označením H0. Proti nulové hypotéze byla stanovena alternativní hypotéza s označením H1. Samotné testování hypotéz bylo realizované na hladině významnosti 5 %. H0: Naměřené hodnoty pro PDK a LDK v sagitální a frontální rovině nevykazují statisticky významný rozdíl. H1: Naměřené hodnoty pro PDK a LDK v sagitální a frontální rovině vykazují statisticky významný rozdíl. Tab. 35: Hodnoty statisticky významného rozdílu mezi PDK a LDK Parametr Hodnota r Hodnota p Hodnocení hypotézy Extenze 0,4021 0,0014 zamítá se H0 Flexe 0,2887 0,2387 nezamítá se H0 Abdukce 0,6294 0,0785 nezamítá se H0 Addukce 0,5641 0,0 zamítá se H0 Při porovnání extenze pravé dolní končetiny s levou u celé skupiny byla zjištěna korelace dat (r= 0,4021). Mezi extenzí pravé dolní končetiny a levé dolní končetiny byl zaznamenán statisticky významný rozdíl (p 0,05). Při p menším jak 0,05 bylo nutné použít neparametrický t-test pro nezávislé proměnné (p=0,004396). Hodnota p byla naměřena menší než 0,05, proto byla nulová hypotéza zamítnuta a hodnoty pravé dolní končetiny a levé dolní končetiny v případě extenze v sagitální rovině vykazovaly statisticky významný rozdíl. Tento výsledek se shoduje se studií, ve které byl zjištěn nezávisle na pohlaví rozdílný rozsah pohybu na pravé straně těla ve srovnání s levou (Simmonds & Keer, 2007). U této studie byl však zjištěn nižší rozsah pravé poloviny těla, což naše měření nepotvrzují, naopak u dívek byly zaznamenány vyšší hodnoty flexibility na pravé dolní končetině, kde průměrná hodnota dosaženého úhlu při extenzi činila 24,21 oproti levé dolní končetině, kde byl průměrný výsledek 22,99. Při porovnání flexe pravé dolní končetiny s levou v sagitální rovině byla data korelována (r= 0,2887). Párovým testem pro nezávislé proměnné (p= 0,270786) nebyl mezi flexí pravé dolní končetiny a levé dolní končetiny zaznamenán statisticky významný rozdíl 97

98 (p 0,05). Hodnota p je větší než 0,05, proto nebyla nulová hypotéza zamítnuta a hodnoty pravé dolní končetiny a levé dolní končetiny v případě flexe v sagitální rovině nevykazují statisticky významný rozdíl. I přesto se objevují rozdíly v průměrných dosažených hodnotách flexe pro pravou dolní končetinu (161,09 ) a levou dolní končetinu (158,54 ). Při porovnání abdukce pravé dolní končetiny s levou ve frontální rovině byla data korelována (r= 0,6294). Párovým testem pro nezávislé proměnné (p= 0,458608) nebyl mezi abdukcí pravé dolní končetiny a levé dolní končetiny zaznamenán statisticky významný rozdíl (p 0,05). Hodnota p je větší než 0,05, proto nebyla nulová hypotéza zamítnuta a hodnoty pravé dolní končetiny a levé dolní končetiny v případě abdukce ve frontální rovině nevykazují statisticky významný rozdíl. I přesto se objevují rozdíly v průměrných dosažených hodnotách abdukce pro pravou dolní končetinu (77,28 ) a levou dolní končetinu (78,9 ). V tomto případě výsledek potvrzuje studii, v níž byly zaznamenány nižší hodnoty dosažených úhlů při goniometrickém vyšetření pro pravou polovinu těla (Simmonds & Keer, 2007). Při porovnání addukce pravé dolní končetiny s levou u celé skupiny byla zjištěna korelace dat (r= 0,5641). Mezi addukcí pravé dolní končetiny a levé dolní končetiny ve frontální rovině byl zaznamenán statisticky významný rozdíl (p 0,05). Při p menším jak 0,05 bylo nutné použít neparametrický t-test pro nezávislé proměnné (p=0,048520). Hodnota p je menší než 0,05, proto byla nulová hypotéza zamítnuta a hodnoty pravé dolní končetiny a levé dolní končetiny v případě addukce v sagitální rovině vykazují statisticky významný rozdíl. V hypotéze č. 2 se předpokládalo, že přítomná hypermobilita kyčelního kloubu v sagitální a frontální rovině bude vykazovat statisticky významný rozdíl mezi pravou a levou dolní končetinou. Na základě výsledků uvedených v podkapitole a tabulky p hodnot uvedené viz výše (Tab. 35) je pozorován významný statistický rozdíl pouze v 1. a 4. parametru, tj. u extenze a addukce v kyčelním kloubu. Na základě naměřených a statisticky ověřených dat se hypotéza (H2) zamítá. H3: Předpokládá se, že bude existovat vztah mezi počtem let specializované přípravy a hypermobilitou v kyčelním kloubu. Při testování hypotézy se nejprve provedla korelace dat a výstupní hodnotou byla hodnota r. Následně byla provedena normalita dat a z rozdílu hodnot mezi PDK a LDK byl vytvořen histogram a použit Shapiro-Wilkův a Kolmogorovův-Smirnovův test. Byla provedena 98

99 kategorizace dat podle roků specializované přípravy. Kategorie A zahrnovala probandy s 3 7 lety specializované přípravy, do kategorie B byly zařazeny dívky s 8 12 lety tréninku (Tab. 36). Výstupní hodnotou byla hodnota p. Následně byl použit párový t-test. Při samotném testování byla na začátku vytvořena nulová hypotéza s označením H0. Proti nulové hypotéze byla stanovena alternativní hypotéza s označením H1. H0: Naměřené hodnoty pro PDK a LDK ve vztahu k létům specializované přípravy nevykazují statisticky významný rozdíl. H1: Naměřené hodnoty pro PDK a LDK ve vztahu k létům specializované přípravy vykazují statisticky významný rozdíl. Tab. 36: Hodnoty statisticky významného rozdílu mezi PDK a LDK podle kategorií Parametr Hodnota p Hodnocení hypotézy Extenze kategorie A 0, zamítá se H0 Extenze kategorie B 0, nezamítá se H0 Flexe kategorie A 0, nezamítá se H0 Flexe kategorie B 0, nezamítá se H0 Abdukce kategorie A 0, nezamítá se H0 Abdukce kategorie B 0, nezamítá se H0 Addukce kategorie A 0, zamítá se H0 Addukce kategorie B 1 nezamítá se H0 Korelace a normalita dat byla ověřena už u hypotézy č. 2 a lze proto přejít k samotnému statistickému testování. Při porovnání extenze PDK s LDK byla hodnota p menší než 0,05 v případě kategorie A (3 7 let věnovaných specializované přípravě v MG), a proto se nulová hypotéza zamítá a hodnoty v případě extenze v sagitální rovině vykazují statisticky významný rozdíl. V případě kategorie B (8 12 let specializované přípravy) je hodnota p větší než 0,05, hodnoty tedy nevykazují žádný statistický významný rozdíl, a proto se nulová hypotéza nezamítá. Při porovnání flexe PDK a LDK byla hodnota v případě kategorie A i B větší než 0,05. Hodnoty tedy nevykazují žádný statistický rozdíl a nulová hypotéza se v obou případech nezamítá. Při porovnání abdukce PDK a LDK byla hodnota v případě kategorie A i B větší než 0,05. Hodnoty tedy nevykazují žádný statistický rozdíl a nulová hypotéza se v obou případech také nezamítá. 99

100 Při porovnání addukce PDK s LDK byla hodnota p menší než 0,05 v případě kategorie A (3 7 let věnovaných specializované přípravě v MG), a proto se nulová hypotéza zamítá a hodnoty v případě addukce ve frontální rovině vykazují statisticky významný rozdíl. V případě kategorie B (8 12 let specializované přípravy) je hodnota p větší než 0,05. Hodnoty tedy nevykazují žádný statistický významný rozdíl, a proto se nulová hypotéza nezamítá. Podle výsledků goniometrického vyšetření se ukazuje, že průměrné naměřené hodnoty úhlů dosažených při pasivní flexi, extenzi, abdukci i addukci v kyčelním kloubu ve skupině A (3 7 let specializované přípravy) jsou mírně vyšší než výsledky v kategorii B (8 12 let specializovaného tréninku). Průměrné výsledky pro extenzi PDK ve skupině A pro PDK byly naměřeny 24,89, pro LDK 23. U skupiny B pak výsledky pro extenzi PDK vykazují průměrnou hodnotu 23,64 a pro LDK 21,71. U goniometrického vyšetření flexe jsou rozdíly ještě větší. U kategorie A je průměrná flexe PDK 163,23 a LDK 161,23, u kategorie B je pak průměrná flexe PDK 159,29 a LDK 152,83 (Obr. 52). Porovnejme naměřené výsledky se studií z roku 2008, kdy bylo měřeno 34 moderních gymnastek z Řecka, rozdělených do 2 skupin: elitní, zahrnující 15 gymnastek závodících na mezinárodní úrovni, a neelitní skupinu 19 dívek, závodících jen na národním poli. Průměrný věk gymnastek ze studie je 13,14±1,62 let (Douda, 2008). Je zajímavé, že naměřené hodnoty flexe v pravém kyčelním kloubu u dívek z našeho měření jsou srovnatelné spíše s neelitní skupinou, kdy průměrná hodnota naměřené flexe pravého kyčelního kloubu byla 164±14,76, zatímco u elitní skupiny dosahoval úhel průměrných hodnot 170,53±10,25. Oproti tomu námi naměřené průměrné hodnoty flexe v levém kyčelním kloubu jsou srovnatelné s elitní skupinou. U elitní skupiny řeckých gymnastek byla naměřena průměrná hodnota pro flexi LDK 150,26 ±17, což jsou hodnoty nižší než u námi naměřené kategorie A (161,23 ), ve skupině neelitních gymnastek byla hodnota při flexi LDK ještě výrazně nižší (148,94±16,5). Tuto skutečnost lze vysvětlit jen výrazně asymetricky zaměřeným tréninkem řeckých gymnastek. 100

101 Obr. 52: Goniometrické vyšetření flexe a extenze (porovnání kategorie A a B) Podle výsledků goniometrického vyšetření se ukazuje, že průměrné naměřené hodnoty ve skupině A (3 7 let specializované přípravy) jsou mírně vyšší než výsledky v kategorii B (8 12 let specializovaného tréninku). Průměrné výsledky pro addukci PDK ve skupině A pro PDK byly naměřeny 32,26, pro LDK 31,61. U skupiny B pak výsledky pro addukci PDK vykazují průměrnou hodnotu 31,67 a pro LDK 31,5. U goniometrického vyšetření abdukce jsou rozdíly ještě větší. U kategorie A je průměrná abdukce PDK 80,43 a LDK 80,09, u kategorie B je pak průměrná abdukce PDK 73,33 a LDK 77,17 (Obr. 53). Obr. 53: Goniometrické vyšetření abdukce a addukce (porovnání kategorie A a B) 101

102 Vzhledem k počtu let specializované přípravy byly očekávány spíše vyšší hodnoty měření u kategorie B, která se věnuje tréninku 8 12 let. Měření ale ukázala, že vyšší hodnoty byly naměřeny u kategorie A. Tento fakt je nejspíše zapříčiněn tím, že v období okolo 15 let věku může u dívek docházet k přechodnému snížení hypermobility (Platonov, 1997 ), což může mít za následek nižší výsledky v goniometrickém měření probandů. To potvrzuje i věkové zařazení dívek do kategorie A a B. V kategorii A byl průměrný věk dívek 11,15 let, nejmladším gymnastkám bylo 9 let, nejstarším 14 roků. V kategorii B činil průměrný věk 15,32 roků, nejmladší dívce ve skupině bylo 14 a nejstarší 18 let. Největší rozdíly byly zaznamenány pro abdukci PDK, pak pro flexi LDK. Tyto závěry korelují se závěry ruských expertů, podle nichž dosahují maximálního kloubního rozsahu v moderní gymnastice gymnastky mezi 11. až 13. rokem (Jastrjembskaia & Titov, 1998). Dle jiných autorů dochází k intenzivnímu rozvoji pohyblivosti u dívek mezi 9. až 13. rokem v tzv. senzitivním období (Jansa & Dovalil, 2007). Dřívější práce prokazují, že maxima rozsahu pohyblivosti se dosahuje kolem 23 let, následuje pozvolný úbytek a kolem 65 let se objevuje náhlé zhoršení. U pravidelně cvičících je tento zlom až o 10 let později (Měkota & Novosad, 2005). Na základě naměřených a statisticky ověřených dat se hypotéza (H3) zamítá. H4: Předpokládá se, že v případě výskytu přesahu v Thomayerově zkoušce bude přítomna i vyšší dosažená hodnota úhlu při flexi v kyčelním kloubu v sagitální rovině. Při testování hypotézy se nejprve provedla korelace dat a výstupní hodnotou byla hodnota r. Následně byla provedena normalita dat a z rozdílu hodnot mezi Thomayerovou zkouškou a vyšší dosaženou hodnotou úhlu při flexi v kyčelním kloubu v sagitální rovině byl vytvořen histogram a použit opět Shapiro-Wilkův a Kolmogorovův-Smirnovův test. Výstupní hodnotou byla hodnota p. Normalita dat nebyla splněna (p= 0,0019), proto bylo nutné přejít k neparametrickému t-testu. Pokud byla hodnota p menší než 0,05, byla nulová hypotéza zamítnuta, při hodnotě vyšší jak 0,05 byla nulová hypotéza přijata. Při samotném testování byla na začátku vytvořena nulová hypotéza s označením H0. Proti nulové hypotéze byla stanovena alternativní hypotéza s označením H1 (Tab. 37). 102

103 H0: Naměřené hodnoty pro Thomayerovu zkoušku a flexi v kyčelním kloubu nevykazují závislost. H1: Naměřené hodnoty pro Thomayerovu zkoušku a flexi v kyčelním kloubu vykazují závislost. Tab. 37: Hodnoty statisticky významného rozdílu mezi Thomayerovou zkouškou a flexí v kyčelních kloubech Parametr Hodnota p Hodnocení hypotézy Flexe PDK 0,00 zamítá se H0 Flexe LDK 0,00 zamítá se H0 Hodnoty Thomayerovy zkoušky jsou závislé na hodnotách flexe v sagitální rovině pro pravou a levou dolní končetinu. Byl prokázán statisticky významný rozdíl a existuje vztah mezi pozitivní Thomayerovou zkouškou a hyperflexí v kyčelním kloubu. Na základě výsledků uvedených v podkapitole a a tabulky p hodnot uvedené viz výše je pozorován významný statistický rozdíl (flexe PDK a LDK v kyčelním kloubu). Průměrné naměřené hodnoty byly u Thomayerovy zkoušky ve skupině A 23,7 cm a ve skupině B 20,97 cm. Tyto hodnoty korelují s hodnotami naměřené flexe v kyčelním kloubu, kde hodnoty u skupiny A byly vyšší než u skupiny B. Při srovnání s řeckými závodnicemi byl naměřený přesah u našich závodnic srovnatelný s přesahem elitní skupiny, kde průměrná vzdálenost přesahu činila 22,16±3,53 cm (Douda, 2008). Na základě naměřených a statisticky ověřených dat se hypotéza (H4) nezamítá. H5: Předpokládá se, že bude existovat vztah mezi hyperflexí v kyčelním kloubu v sagitální rovině a bočným rozštěpem. Při testování hypotézy se nejprve provedla korelace dat a výstupní hodnotou byla hodnota r. Následně byla provedena normalita dat a z rozdílu hodnot mezi flexí PDK (LDK) a bočným rozštěpem PDK (LDK) byl vytvořen histogram a použit Shapiro-Wilkův a Kolmogorovův- Smirnovův test. Výstupní hodnotou byla hodnota p. Následně byl použit párový t-test. Pokud byla hodnota p menší než 0,05, byla nulová hypotéza zamítnuta, při hodnotě vyšší jak 0,05 byla nulová hypotéza přijata. Při samotném testování byla na začátku vytvořena nulová 103

104 hypotéza s označením H0. Proti nulové hypotéze byla stanovena alternativní hypotéza s označením H1 (Tab. 38 a 39). H0: Naměřené hodnoty pro flexi PDK a LDK a bočný rozštěp pravé a levé dolní končetiny nevykazují statisticky významný rozdíl. H1: Naměřené hodnoty pro flexi PDK a LDK a bočný rozštěp pravé a levé dolní končetiny vykazují statisticky významný rozdíl. Tab. 38: Hodnoty statisticky významného rozdílu mezi PDK a bočným rozštěpem Parametr Hodnota p Hodnocení hypotézy Flexe PDK 0,0003 zamítá se H0 Bočný rozštěp PDK 0,0000 zamítá se H0 Při porovnání flexe pravé dolní končetiny s bočným rozštěpem u celé skupiny nebyla splněna normalita. V obou případech bylo p menší než 0,05, proto bylo nutné použít neparametrický t-test pro nezávislé proměnné (p=0,00). Hodnota p byla naměřena menší než 0,05, proto byla nulová hypotéza zamítnuta. Hodnoty flexe pravé dolní končetiny a bočného rozštěpu vykazují statisticky významný rozdíl. Tab. 39: Hodnoty statisticky významného rozdílu mezi LDK a bočným rozštěpem Parametr Hodnota p Hodnocení hypotézy Flexe LDK 0,0020 zamítá se H0 Bočný rozštěp LDK 0,00007 zamítá se H0 Při porovnání flexe levé dolní končetiny s bočným rozštěpem u celé skupiny nebyla splněna normalita. V obou případech bylo p menší než 0,05, proto bylo nutné použít neparametrický t-test pro nezávislé proměnné (p=0,00). Hodnota p byla naměřena menší než 0,05, proto byla nulová hypotéza zamítnuta. Hodnoty flexe levé dolní končetiny a bočného rozštěpu vykazují statisticky významný rozdíl. V hypotéze č. 5 se předpokládalo, že mezi hypermobilitou kyčelního kloubu v sagitální rovině a bočným rozštěpem bude statisticky vztah. Na základě výsledků uvedených v podkapitole a a tabulky p hodnot uvedené viz výše je pozorován významný statistický rozdíl jak u pravé dolní, tak i u levé dolní končetiny. Na základě naměřených a statisticky ověřených dat se hypotéza (H5) nezamítá. 104

105 H6: Předpokládá se, že bude existovat vztah mezi hyperabdukcí v kyčelním kloubu ve frontální rovině a bočným rozštěpem. Při testování hypotézy se nejprve provedla korelace dat a výstupní hodnotou byla hodnota r. Následně byla provedena normalita dat a z rozdílu hodnot mezi abdukcí PDK (LDK) a čelným rozštěpem PDK (LDK) byl vytvořen histogram a použit Shapiro-Wilkův a Kolmogorovův-Smirnovův test. Výstupní hodnotou byla hodnota p. Následně byl použit párový t-test. Pokud byla hodnota p menší než 0,05, byla nulová hypotéza zamítnuta, při hodnotě vyšší jak 0,05 byla nulová hypotéza přijata. Při samotném testování byla na začátku vytvořena nulová hypotéza s označením H0. Proti nulové hypotéze byla stanovena alternativní hypotéza s označením H1 (Tab 40 a 41). H0: Naměřené hodnoty pro abdukci PDK a LDK a čelný rozštěp pravé a levé dolní končetiny nevykazují statisticky významný rozdíl. H1: Naměřené hodnoty pro abdukci PDK a LDK a čelný rozštěp pravé a levé dolní končetiny vykazují statisticky významný rozdíl. Tab.40: Hodnoty statisticky významného rozdílu mezi PDK a čelným rozštěpem Parametr Hodnota r Hodnota p Hodnocení hypotézy Abdukce PDK 0,0000 zamítá se H0 Čelný rozštěp PDK 0,0000 zamítá se H0 Při porovnání abdukce pravé dolní končetiny s bočným rozštěpem u celé skupiny nebyla splněna normalita. V obou případech bylo p menší než 0,05, proto bylo nutné použít neparametrický t-test pro nezávislé proměnné (p=0,00). Hodnota p byla naměřena menší než 0,05, proto byla nulová hypotéza zamítnuta. Hodnoty abdukce pravé dolní končetiny a bočného rozštěpu vykazují statisticky významný rozdíl. Tab. 41: Hodnoty statisticky významného rozdílu mezi LDK a čelným rozštěpem Parametr Hodnota r Hodnota p Hodnocení hypotézy abdukce LDK 0,00001 zamítá se H0 Čelný rozštěp LDK 0,00 Zamítá se H0 105

106 Při porovnání abdukce levé dolní končetiny s čelným rozštěpem u celé skupiny nebyla splněna normalita. V obou případech bylo p menší než 0,05, proto bylo nutné použít neparametrický t-test pro nezávislé proměnné (p=0,00). Hodnota p byla naměřena menší než 0,05, proto byla nulová hypotéza zamítnuta. Hodnoty abdukce levé dolní končetiny a čelného rozštěpu vykazují statisticky významný rozdíl. V hypotéze č. 6 se předpokládalo, že mezi hypermobilitou kyčelního kloubu v sagitální rovině a bočným rozštěpem bude statistický vztah. Na základě výsledků uvedených v podkapitole a a tabulky p hodnot uvedené viz výše je pozorován významný statistický rozdíl jak u pravé dolní, tak i u levé dolní končetiny. Na základě naměřených a statisticky ověřených dat se hypotéza (H6) nezamítá. 5.2 Limitující aspekty práce Syntézou poznatků z teoretické a výzkumné části práce byly formulovány faktory, které představují limitující aspekty této práce. Výběr výzkumného souboru. Do výzkumného souboru byly zařazeny dívky pravidelně se zabývající moderní gymnastikou, jejichž doba specializované přípravy činila nejméně 3 roky. Z objektivních důvodů (finančních a časových) nebylo možné do výzkumu zahrnout všechny dívky v ČR, které se zabývají moderní gymnastikou. V práci se pracuje se souborem, který byl vybrán na základě dostupnosti (vzdálenost) a ochoty vedení klubů podílet se na měření. Problém rivality. Tento aspekt mohl ovlivnit konečné výsledky. Probandi věděli, že se účastní výzkumného měření, a na základě toho mohlo dojít ke zkreslení výsledků. Použité testovací metody. V práci se objevuje testování pomocí jak subjektivních, tak objektivních metod. Subjektivní metody mohly být jedním z limitujících faktorů ovlivňujících výsledky měření, ale na druhé straně představují tyto metody svým charakterem vhodnou metodu, která mohla být použita kdekoliv v podmínkách jednotlivých klubů. 106

107 6 ZÁVĚRY Hlavním cílem práce bylo získat informace o výskytu hypermobility a zároveň o přítomnosti mozečkových příznaků v moderní gymnastice a prokázat jejich spojitost. Předložená práce se pokusila ozřejmit vztah mezi schopností vykonávat pohyby v nefyziologicky velkém kloubním rozsahu a změnami, ke kterým v organismu může docházet v důsledku lehkého poškození mozečku, což se projeví na jedné straně hypermobilitou způsobenou nižším svalovým napětím při provádění pasivních pohybů v kloubech a na straně druhé dyskoordinací, poruše rytmu prováděných pohybů, snížené prostorové orientaci, poruchách plánování jednotlivých pohybů, poruše motorické a prostorové paměti. Vzhledem k tomu, že moderní gymnastika je sportem, který je založen na předvedení sestav nejenom bez náčiní, ale i se švihadlem, obručí, míčem, kuželi a stuhou, v určitém věku při cvičení právě s náčiním může dojít k selhávání závodnice, projevujícím se chybováním v důsledku dyskoordinace pohybů. Tato skutečnost je většinou nejmarkantnější pří cvičení se dvěma náčiními, a proto se objevuje zvláště při cvičení s kuželi. Problém dyskoordinace, poruchy rytmu pohybů či jejich plánování se může v moderní gymnastice objevit častěji, oproti jiným sportovním disciplínám právě z důvodů vysokých nároků na flexibilitu, kterou vyžadují povinné prvky bez náčiní. Z výsledků je patrné, že vlivem cíleného výběru a specializovaného tréninku se výskyt hypermobilních jedinců v moderní gymnastice pohybuje těsně pod hranicí 100 %. Výsledkem jednotlivých měření byla tato zjištění: Při porovnání stranového rozdílu ve výskytu hypermobility bylo zjištěno, že u sledovaného souboru se na pravé straně objevuje v sagitální rovině větší flexe i extenze kyčelních kloubů a také ve frontální rovině při addukci kyčelních kloubů byly zaznamenány vyšší hodnoty při goniometrickém měření i alternativních zkouškách na hypermobilitu. Pouze abdukce kyčelních kloubů ve frontální rovině byla větší na straně levé. Počet let specializované přípravy u sledovaného souboru neměl vliv na větší výskyt hypermobility. Naopak u dívek ve věku 9 13 let s 3 7 lety specializované přípravy byla zaznamenána větší hypermobilita jak v kyčelních kloubech, ramenních kloubech, tak i při extenzi loktů i u flexe a extenze páteře. 107

108 Výskyt mozečkového příznaku (dysdiadochokinézy) byl u dívek zařazených do skupiny A (3 7 let specializované přípravy) vyšší (6 osob) oproti skupině B (8 12 let specializované přípravy), v níž byl zaznamenán pouze 1 případ. Byl prokázán vztah mezi Thomayerovou zkouškou a flexí v kyčelním kloubu. Hodnoty Thomayerovy zkoušky jsou závislé na hodnotách flexe v sagitální rovině pro pravou i levou dolní končetinu. Dalším zjištěním, které podporuje výskyt hypermobility u zkoumaného souboru, jsou naměřené hodnoty goniometrického měření flexe v kyčelních kloubech a hodnoty bočného rozštěpu u alternativních testů, respektive hodnoty goniometrického měření abdukce ve frontální rovině a hodnoty čelného rozštěpu u alternativních testů. Výskyt mozečkového příznaku, v tomto případě jemná porucha střídavých pohybu pronace a supinace horních končetin, byla zaznamenána u 7 probandů, což je necelých 9 % ze zkoumaného vzorku 78 osob. U všech 7 probandů byla prokázána hypermobilita, ve všech případech větší než byl statistický průměr celého zkoumaného souboru, a to jak v goniometrickém měření, tak u Jandových zkoušek. Vysoce nadprůměrných hodnot bylo dosaženo i při testování pomocí alternativních zkoušek na hypermobilitu. Dopad závěrů pro teorii a praxi Zjištěná zřejmá spojitost mezi výskytem hypermobility a mozečkovými příznaky může výrazně ovlivňovat sportovní přípravu závodnic právě v moderní gymnastice. Předložená studie se snaží upozornit na potřebnost rozšíření testových baterií v koordinačně estetických sportech o hodnocení nejen kloubní flexibility, odrazu, rovnováhy, ale i o jednoduché zkoušky na hodnocení funkce mozečku. Tyto testy by měly obsahovat především cviky zaměřené na hodnocení jakýchkoliv cílených a přesných pohybů (taxe a metrie) a rychlé střídání alterujících pohybů ( diadochokinéza). Jednoduché testy zaměřené na správnou funkci mozečku by se měly stát samozřejmou součástí hodnocení při výběru do oddílů moderní gymnastiky, a především pak reprezentačních družstev. 108

109 Příklady testů: Zkouška taxe a metrie Umístit do prostoru v různých vzdálenostech, ale v dosahu testované gymnastky několik očíslovaných značek (možné využít např. gymnastické kuželky). Úkolem testované gymnastky je se postupně dotýkat pravým a levým ukazováčkem na střídačku jednotlivých značek a části těla (například nosu). Značek se musí dotýkat ve stanoveném číselném pořadí. Je nutné sledovat přesnost a plynulost pohybu testovaných gymnastek. Zkouška zaměřená na rychlé střídání alterujících pohybů Testovaná gymnastka ve stoji opakovaně rozevírá a zavírá dlaň a snaží se uchopit například obruč, kterou jí testující opakovaně vkládá do dlaní. Sledujeme symetrii úchopu. 109

110 RESUME Cílem práce bylo získat informace o výskytu hypermobility a příznaků lehké mozečkové dysfunkce u závodnic moderní gymnastiky a prokázat jejich spojitost. Práce byla rozdělena na teoretickou a výzkumnou část. Teoretická část zahrnuje rešerše dostupné literatury, přibližuje problematiku výskytu hypermobility a naznačuje závislost lehkých mozečkových dysfunkcí na výskytu hypermobility. Výzkumný soubor tvořilo 78 dívek z oddílů moderní gymnastiky České republiky průměrného věku 12,81 ± 2,47. Do studie byly záměrným výběrem zařazeny závodnice při splnění zvolených kritérií: ženy, věk let, alespoň 3 roky specializovaného tréninku moderní gymnastiky, týdenní zatížení minimálně 10 hod. K diagnostice hypermobility byla použita metoda měření kloubního rozsahu pomocí goniometru. Byl měřen rozsah pohybu v kyčelním kloubu, Jandovy zkoušky a specifické alternativní testy na hypermobilitu. K diagnostice lehké mozečkové dysfunkce byly použity mozečkové zkoušky, a to zkouška taxe, zaměřená na správné cílení pohybů, zkouška diadochokinézy, odhalující schopnost provádět alternující (střídavé) pohyby, a zkouška stability stoje pomocí Rombergova postoje při otevřených očích na balanční plošině. Výsledky goniometrického měření prokázaly výraznou flexibilitu probandů, především flexe v oblasti kyčelních kloubů (u pravého kyčelního kloubu 161,09 ± 14,78 a u levé dolní končetiny 158,54 ± 14,05). Při zjišťování mozečkových příznaků během zkoušky taxe na horních i dolních končetinách nebyla zjištěna patologie, naopak dysdiadochokinéza se objevila u 7 probandů. Výsledky Rombergova postoje na balanční plošině byly mírně nad normu (srovnáváno s běžnou populací), nicméně u 7 osob s prokázanou dysdiadochokinézou se naměřené výsledky dostaly pod hodnoty běžné populace. U vyšetřovaných osob, u kterých byla zaznamenána jak dysdiadochokinéza, tak i horší výsledky v Rombergově postoji na balanční plošině, se objevily ve všech případech známky hypermobility ověřené goniometricky, Jandovými zkouškami i alternativními testy na hypermobilitu. Z výsledků vyplývá, že u závodnic v moderní gymnastice existuje výskyt mozečkových příznaků, který může výrazně ovlivňovat sportovní přípravu. Na základě těchto zjištění byla vytvořena pomocná baterie cviků zaměřená na mozečkové funkce, která by mohla být převedena do praxe. Klíčová slova: Hypermobilita, lehká mozečková dysfunkce, goniometrie, Jandovy zkoušky, taxe, diadochokinéza 110

111 SUMMARY The aim of the work was to gather information on the incidence of hypermobility and the symptoms of light cerebellar dysfunction in the competitors in Rhythmic Gymnastics as well as to prove their relationship. The work was dividend into the theoretical and research part. The theoretical part includes the searches of the available literature regarding hypermobility and suggests the dependence of light cerebellar dysfunction on hypermobility. The research sample consisted of 78 girls from clubs of Rhythmic Gymnastics in the Czech Republic their age being 12,81 ± 2,47. We used the deliberate choice and included the competitors who fulfilled the selected criteria: female, age between 10 and 18 years of age, at least 3 years of specialised training of rhythmic gymnastics, week load at leas 10 hours. The diagnostics of hypermobility used the method of measuring joint range with the aid of goniometer. The range of movement in the hip joint was used as well as Janda s tests and specific alternative tests to ascertain hypermobility. The diagnostics of light cerebellar dysfunction used orientation brain test. It is the test of tax, which is aimed upon proper aiming of movement test of diadochokinesis, which is aimed at the ability to perform alternate movements, and the test of stability using Romberg pose on a balance platform with open eyes. The results of the measurements showed high flexibility of the gymnasts, mainly in the area of their hip joint (right hip joint 161,09 ; ± 14,78 and left hip joint 158,54 ± 14,05). When diagnosing mild brain dysfunction using tax, in both the upper and Loir extremities, no pathology was ascertained, on the contrary, however, dysdiadochokinesis was found in 7 gymnasts. The results of the Romberg pose on the balance platform were mildly above the norm (compared with general population), nonetheless, the 7 people with dysdiadochokinesis showed results under the value of the general population. The people with dysdiadochokinesis also shower worse results in the Romberg pose on the balance platform as well as the symptom hypermobility, which were proved by goniometric examination, Janda s tests, and alternative test for ascertaining hypermobility. The results show that there is existence of cerebellar syptoms in rhythmic gymnasts that can significantly influence their sport preparation. On the basis of the above stated findings an instrumental battery of exercises for brain fiction was created to be transferred to practice. Key words: Hypermobility, light cerebellar dysfunction, goniometry, Janda s tests, tax, diadochokinesis 111

112 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Adib, N., Davies, K., Grahame, R., Woo, P., & Murray, K. J. (2005). Joint hypermobility syndrome in childhood. A not so benign multisystem disorder? Rheumatology (Oxford, England), 44(6), Alter, M. J. (2004). Science of flexibility (3rd ed). Champaign, Ill: Human Kinetics. Ambler, Z. (2011). Základy neurologie (7. vyd). Praha: Galén. Ávila-Carvalho, L., Klentrou, P., & Lebre, E. (2012). Handling, Throws, catches and collaborations in elite group rhythmic gymnastics. SciENcE OF GyMNASticS, 37. Baeza-Velasco, C., Gély-Nargeot, M.-C., Pailhez, G., & Vilarrasa, A. B. (2013). Joint hypermobility and sport: a review of advantages and disadvantages. Current Sports Medicine Reports, 12(5), Bähr, M., & Frotscher, M. (2012). Duus topical diagnosis in neurology: anatomy, physiology, sings, symptoms (5th ed). Stuttgart: Thieme. Balkó, I., Kabešová, H., Balkó, Š., & Kohlíková, E. (2014). JOINT HYPERMOBILITY CAUSES AND ITS RELATIONSHIP TO SPORTS ACTIVITIES. Česká kinantropologie/ Czech kinanthropology/, 18(4). Retrieved from Beighton, P., Grahame, R., & Bird, H. (2012). Assessment of Hypermobility. In Hypermobility of Joints (pp ). Springer London. Retrieved from Beighton, P., Solomon, L., & Soskolne, C. L. (1973). Articular mobility in an African population. Annals of the Rheumatic Diseases, 32(5), Berlit, P., & Kolínská, D. (2007). Memorix neurologie (1. vyd). Praha: Grada. Bird, H. A. (2007). Joint hypermobility. Musculoskeletal Care, 5(1), Biro, F., Gewanter, H. L., & Baum, J. (1983). The hypermobility syndrome. Pediatrics, 72(5), Brass, L. M., Stys, P. K., & Kalvach, P. (1994). Diferenciální diagnostika v neurologii pro praktického lékaře. Praha: Grada. Bunc, V. (1995). Pojetí tělesné zdatnosti a jejích složek. Těl. Vých. Sport. Mlád. (5), 6 9. Buzková, K. (2006). Fitness jóga - harmonické cvičení těla i duše (1. vyd). Praha: Grada. 112

113 Bursová, M., & Benešová, D. (2005). Kompenzační cvičení: uvolňovací, protahovací, posilovací (1. vyd). Praha: Grada. Cantin, N., Polatajko, H. J., Thach, W. T., & Jaglal, S. (2007). Developmental coordination disorder: exploration of a cerebellar hypothesis. Human Movement Science, 26(3), Čech, S., & Horký, D. (2011). Přehled obecné histologie (2., přeprac. vyd). Brno: Masarykova univerzita. Čech, S., Horký, D., & Sedláčková, M. (2011). Přehled embryologie člověka (1. vyd). Brno: Masarykova univerzita. Čelikovský, S. (1990). Antropomotorika: pro studující tělesnou výchovu (3. přeprac. vyd). Praha: Státní pedagogické nakladatelství. Crossman, A. R., Crossman, B., & Neary, D. (2014). Neuroanatomy: an illustrated colour text (5th ed). New York: Churchill Livingstone. Dequeker, J. (2001). Benign familial hypermobility syndrome and Trendelenburg sign in a painting The Three Graces by Peter Paul Rubens ( ). Annals of the Rheumatic Diseases, 60(9), Di Cagno, A., baldari, C., Battaglia, C., Gallotta, M. Ch., Videira, M., Piazza, M., & Guidetti, L.. (2010). Preexercise Static Atreching Effect on leaping performance in Elite Rhythmic gymnasts. The Journal of Strenght & Conditioning research, 24(8), Dostálová, I. (2006). Vyšetřování svalového aparátu: svalové zkrácení a oslabení, pohybové stereotypy a hypermobilita (Vyd. 1). Olomouc: Hanex. Douda, H. T., Toubekis, A. G., Avloniti, A. A., & Tokmakidis, S. P. (2008). Physiological and anthropometric determinants of rhythmic gymnastics performance. International Journal of Sports Physiology and Performance, 3(1), 41. Dovalil, J. (Ed.). (2005). Výkon a trénink ve sportu (2. vyd). Praha: Olympia. Dovalil, J., & Choutka, M. (2012). Výkon a trénink ve sportu (4. vyd). Praha [i.e. Velké Přílepy]: Olympia. Druga, R., Grim, M., & Dubový, P. (2011). Anatomie centrálního nervového systému (1. vyd). Praha: Galén. Dubový, P., & Jančálek, R. (2014). Základy neuroanatomie a nervových drah. I (2., přeprac. vyd). Brno: Masarykova univerzita. Dubový, P., & Klusáková, I. (2013). Základy neuroanatomie a nervových drah. II (1. vyd). Brno: Masarykova univerzita. 113

114 Dvořák, R. (2007). Základy kinezioterapie (3. vyd., (2. přeprac.)). Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Dylevský, I. (2007a). Obecná kineziologie (1. vyd). Praha: Grada. Dylevský, I. (2009b). Funkční anatomie (1. vyd). Praha: Grada. Dylevský, I. (2009c). Kineziologie: základy strukturální kineziologie (Vyd. 1). Praha: Triton. Everman, D. B., & Robin, N. H. (1998). Hypermobility Syndrome. Pediatrics in Review, 19(4), Forlino, A., Cabral, W. A., Barnes, A. M., & Marini, J. C. (2011). New perspectives on osteogenesis imperfecta. Nature Reviews. Endocrinology, 7(9), Fuller, G. (2008). Neurologické vyšetření snadno a rychle (1. české vyd). Praha: Grada. García-Cruz, D., Cano-Colín, S., Sánchez-Corona, J., Gallegos, M. P., Chimal-Monroy, J., & Díaz-de-León, L. (1998). Clinical, morphological and biochemical features in the familial articular hypermobility syndrome (FAHS): a family study. Clinical Genetics, 53(2), Gilbertová, S., & Matoušek, O. (2002). Ergonomie: optimalizace lidské činnosti (1. vyd). Praha: Grada. Hakim, A., & Grahame, R. (2003). Joint hypermobility. Best Practice & Research. Clinical Rheumatology, 17(6), Hakim, A. J., & Sahota, A. (2006). Joint hypermobility and skin elasticity: the hereditary disorders of connective tissue. Clinics in Dermatology, 24(6), Haladová, E. (2005). Vyšetřovací metody hybného systému (Vyd. 2. nezm). Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. Haladová, E. (2010). Vyšetřovací metody hybného systému (3., nezměněné vyd). Brno: NCONZO. Hanewinkel-van Kleef, Y. B., Helders, P. J. M., Takken, T., & Engelbert, R. H. (2009). Motor performance in children with generalized hypermobility: the influence of muscle strength and exercise capacity. Pediatric Physical Therapy: The Official Publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association, 21(2), Havel, Z., & Hnízdil, J. (2010). Rozvoj a diagnostika koordinačních a pohyblivostních schopností. Banská Bystrica: Univerzita Mateja Bela, Pedagogická fakulta. Hudák, R., & Kachlík, D. (2013). Memorix anatomie (2. vyd). Praha ; Kroměříž: Triton. 114

115 Janda, V. (2004). Svalové funkční testy (1. vyd). Praha: Grada Publishing. Janda, V., & Pavlů, D. (1993). Goniometrie: Učeb. text. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. Jastrjembskaia, N., & Titov, Y. (1998). Rhythmic Gymnastics. Champaign, IL: Human Kinetics. Jemni, M. (Ed.). (2011). The science of gymnastics. Milton Park, Abingdon, Oxon ; New York: Routledge. Joyce, D., Lewindon, D. (2014) High- performance training for sports (Vyd. 1). Champaign: Human Kinetics Juneja, S. C., & Veillette, C. (2013). Defects in Tendon, Ligament, and Enthesis in Response to Genetic Alterations in Key Proteoglycans and Glycoproteins: A Review. Arthritis, Kabešová, H., Novotná, V., Havel, Z., & Pavlík, J. (2013). Vliv protahovacích cvičení typu strečink na rozsah kloubní pohyblivosti u studentů PF UJEP v Ústí nad Labem. Kapounková, K. (2014). Struktura sportovního výkonu v moderní gymnastice (Vol. 1). Masarykova univerzita. Retrieved from Káš, S. (1993). Neurologie pro praktické lékaře (1. vyd). Praha: Scientia Medica. Kirk, J. A., Ansell, B. M., & Bywaters, E. G. (1967). The hypermobility syndrome. Musculoskeletal complaints associated with generalized joint hypermobility. Annals of the Rheumatic Diseases, 26(5), Kittnar, O. (2011). Lékařská fyziologie (1. vyd). Praha: Grada. Klemp, P. (1997). Hypermobility. Annals of the Rheumatic Diseases, 56(10), Kocić, J., Tošić, S., & Aleksić, D. (2013). The influence of Continual Recreative Exercises in Rhythmic Gymnastics on the Model of Anthropological Status Exercisors. Activities in Physical Education and Sport, 3(1), Kolář, P. (2009). Rehabilitace v klinické praxi (1. vyd). Praha: Galén. Kotagal, S., & Hadač, J. (1996). Základy dětské neurologie (1. vyd.). Praha: Triton. Langmeier, M. (2009). Základy lékařské fyziologie (1. vyd). Praha: Grada. Larsson, L.-G., Baum, J., Mudholkar, G. S., & Kollia, G. D. (1993). Benefits and Disadvantages of Joint Hypermobility among Musicians. New England Journal of Medicine, 329(15),

116 Lawrence, A. (2005). Benign hypermobility syndrome. J Indian Rheumatol Assoc, 13, Lawrence, A. (2014). Benign joint hypermobility syndrome. Indian Journal of Rheumatology, 9. Lewit, K. (1996). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně (4. přepr. a rozš. vyd). Leipzig: J.A. Barth Verlag. Lewit, K. (2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně (5. přepr. a rozš. vyd). Praha: Sdělovací technika, spol. s.r.o. Lindsay, K. W., Bone, I., & Fuller, G. (2010). Neurology and Neurosurgery Illustrated (5 edition). Churchill Livingstone. Lüllmann, H., Mohr, K., Hein, L., Wirth, J., & Wenke, M. (2012). Barevný atlas farmakologie (Vyd. 4., české). Praha: Grada. Malfait, F., Hakim, A. J., Paepe, A. D., & Grahame, R. (2006). The genetic basis of the joint hypermobility syndromes. Rheumatology, 45(5), Marini, J. C., & Blissett, A. R. (2013). New genes in bone development: what s new in osteogenesis imperfecta. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 98(8), Měkota, K., & Novosad, J. (2005). Motorické schopnosti (1. vyd). Olomouc: Univerzita Palackého. Miletić, Đ., Katić, R., & Maleš, B. (2004). Some Anthropologic Factors of Performance in Rhythmic Gymnastics Novices. Collegium Antropologicum, 28(2), Murphy-Ryan, M., Psychogios, A., & Lindor, N. M. (2010). Hereditary disorders of connective tissue: A guide to the emerging differential diagnosis. Genetics in Medicine, 12(6), Murray, K. J. (2006). Hypermobility disorders in children and adolescents. Best Practice & Research. Clinical Rheumatology, 20(2), Mysliveček, J. (2009). Základy neurověd (2., rozš. a přeprac. vyd). Praha: Triton. Neptune, E. R., Frischmeyer, P. A., Arking, D. E., Myers, L., Bunton, T. E., Gayraud, B., Dietz, H. C. (2003). Dysregulation of TGF-beta activation contributes to pathogenesis in Marfan syndrome. Nature Genetics, 33(3), Noordin, S., Umer, M., Hafeez, K., & Nawaz, H. (2010). Developmental dysplasia of the hip. Orthopedic Reviews, 2(2)

117 Pavelka, K. (2003). Klinická revmatologie (1. vyd). Praha: Galén. Petrovický, P. (2008). Klinická neuroanatomie CNS s aplikovanou neurologií a neurochirurgií (Vyd. 1). Praha: Triton. Platonov, В. Н. (1997). Общая теория подготовки спортсменов в олимпийском спорте: учеб. для студ. вузов физ. воспитания и спорта. Киев: Олимпийская литература. Quatman, C. E., Ford, K. R., Myer, G. D., Paterno, M. V., & Hewett, T. E. (2008). Original paper: The effects of gender and pubertal status on generalized joint laxity in young athletes. Journal of Science and Medicine in Sport, 11, Riegerová, J., Přidalová, M., & Ulbrichová, M. (2006). Aplikace fyzické antropologie v tělesné výchově a sportu: (příručka funkční antropologie) (3. vyd). Olomouc: Hanex. Ritelli, M., Dordoni, C., Venturini, M., Chiarelli, N., Quinzani, S., Traversa, M., Colombi, M. (2013). Clinical and molecular characterization of 40 patients with classic Ehlers- Danlos syndrome: identification of 18 COL5A1 and 2 COL5A2 novel mutations. Orphanet Journal of Rare Diseases, 8, Roberts, K. (2009). Spine injuries in rhythmic gymnastic. Sport Health, 27(3), 27. Rumba, O. (2014). Improving the Quality of the Rhythmic female Gymnasts feet Performance by the Means of Traditional Choreography. Science of gymnastics, 5(3), Russe, O. A., & Gerhardt, J. J. (1975). International S.F.T.R. Method of Measuring and Recording Joint Motion. Bern: Imprint unknown. Russek, L. N. (1999). Hypermobility syndrome. Physical Therapy, 79(6), Russek, L. N. (2000). Examination and treatment of a patient with hypermobility syndrome. Physical Therapy, 80(4), Rychlíková, E. (2002). Funkční poruchy kloubů končetin: diagnostika a léčba (1. vyd). Praha: Grada. Sands, D. W. A. (2012). Injury Prevention in Women s Gymnastics. Sports Medicine, 30(5), Satrapová, L., & Nováková, T. (2012). HYPERMOBILITA VE SPORTU. (Czech). Hypermobility in Sport. (English), 19(4), Scheper, M. C., de Vries, J. E., Juul-Kristensen, B., Nollet, F., & Engelbert, R. hh. (2014). The functional consequences of Generalized Joint Hypermobility: a cross-sectional study. BMC Musculoskeletal Disorders, 15,

118 Schnabel, G., Harre, H.-D., & Krug, J. (2011). Trainingslehre - Trainingswissenschaft: Leistung-Training-Wettkampf (2., aktualisierte Auflage). Aachen: Meyer & Meyer Sport. Silbernagl, S., & Despopoulos, A. (2004). Atlas fyziologie člověka (6. přeprac. vyd). Praha: Grada. Simmonds, J. V., & Keer, R. J. (2007). Hypermobility and the hypermobility syndrome. Manual Therapy, 12(4), Simmonds, J. V., & Keer, R. J. (2008). Hypermobility and the hypermobility syndrome, part 2: assessment and management of hypermobility syndrome: illustrated via case studies. Manual Therapy, 13(2), e Simpson, M. R. (2006). Benign joint hypermobility syndrome: evaluation, diagnosis, and management. The Journal of the American Osteopathic Association, 106(9), Šimŭnková, I., & Novotná, V. (2011). Sportovní příprava moderních gymnastek v předškolním a mladším školním věku Sports training of rhythmic gymnasts in early childhood and prepubertal age. Studia Sportiva, 133. Šimůnková, I., Novotná, V., Hátlová, B., & Kopřivová, J. (2014). Základy sportovní přípravy v moderní gymnastice. Smékal, D. (2006). Funkční hodnocení pohybového systému v kinantropologických studiích: měření zkrácených svalů, funkční testy páteře a hodnocení hypermobility (1. vyd). Olomouc: Univerzita Palackého. Tichý, M. (2000). Funkční diagnostika pohybového aparátu (2. vyd). Praha: Triton. Tichý, M. (2009). Dysfunkce kloubu. VII, Řetězení a viscerovertebrální vztahy (1. vyd). Praha: Miroslav Tichý. Tofts, L. J., Elliott, E. J., Munns, C., Pacey, V., & Sillence, D. O. (2009). The differential diagnosis of children with joint hypermobility: a review of the literature. Pediatric Rheumatology, 7(1), 1. Trnavský, K., & Kolařík, J. (1997). Onemocnění kloubů a páteře v praxi (1. vyd). Praha: Galén. Véle, F. (2012). Vyšetření hybných funkcí z pohledu neurofyziologie: příručka pro terapeuty pracující v neurorehabilitaci (Vyd. 1). Praha: Triton. Vrabec, P. (Ed.). (2002). Rovnovážný systém I: obecná část: klinická anatomie a fyziologie, vyšetřovací metody (Vyd. 1). Praha: Triton. Waberžinek, G., & Krajíčková, D. (2004). Základy obecné neurologie (1. vyd). Praha: Karolinum. 118

119 Zítko, M., Libra, M., & Chrudimský, J. (2006). Akrobacie (2. rozš. vyd). Praha: Česká asociace Sport pro všechny. Zvonař, M., Duvač, I., Sebera, M., Vespalec, T., Kolářová, K., & Maleček, J. (2011) Antropomotorika ( Vyd. 1). Brno: Masarykova universita 119

120 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek č. 1 Anatomická stavba mozečku Obrázek č. 2 Beighton skóre Obrázek č. 3 Podpor ležmo na předloktích prohnutě Obrázek č. 4 Hluboký předklon ve stoji Obrázek č. 5 Úklon trupu ve stoji Obrázek č. 6 Rotace trupu v sedě Obrázek č. 7 Rotace hlavy Obrázek č. 8 Extenze prstů Obrázek č. 9 Extenze v loketním kloubu Obrázek č. 10 Zkouška šály Obrázek č. 11 Extenze v kolenním kloubu Obrázek č. 12 Zkouška zapažených paží Obrázek č. 13 Zkouška sepjatých rukou Obrázek č. 14 Zkouška posazení na paty Obrázek č. 15 Sagitální rovina Obrázek č. 16 Frontální rovina Obrázek č. 17 Transverzální rovina Obrázek č. 18 Rovina rotace Obrázek č. 19 Hierarchické uspořádání motorických schopností Obrázek č. 20 Extenze loktů Obrázek č. 21 Thomayerova zkouška Obrázek č. 22 Bočný rozštěp Obrázek č. 23 Záklon (most) Obrázek č. 24 Čelný rozštěp Obrázek č. 25 Výkrut Obrázek č. 26 Zkouška prst - nos Obrázek č. 27 Zkouška diadochokinézy Obrázek č. 28 Zkouška rovnováhy Obrázek č. 29 Charakteristika výzkumného souboru Obrázek č. 30 Goniometrické vyšetření podle souborů (extenze) Obrázek č. 31 Goniometrické vyšetření podle souborů (flexe) Obrázek č. 32 Goniometrické vyšetření podle souborů (abdukce) 120

121 Obrázek č. 33 Goniometrické vyšetření podle souborů (addukce) Obrázek č. 34 Jandovy zkoušky podle souborů (extenze v loktech) Obrázek č. 35 Jandovy zkoušky podle souborů (Thomayerova zkouška) Obrázek č. 36 Alternativní testy podle souborů (bočný rozštěp) Obrázek č. 37 Alternativní testy podle souborů (čelný rozštěp) Obrázek č. 38 Alternativní testy podle souborů (záklon) Obrázek č. 39 Alternativní testy podle souborů (výkrut) Obrázek č. 40 Mozečkové zkoušky (diadochokinéza) Obrázek č. 41 Mozečkové zkoušky (Rombergův postoj I) Obrázek č. 42 Výsledky mozečkových zkoušek (přítomnost dysdiadochokinézy) Obrázek č. 43 Výsledky mozečkových zkoušek (přítomnost dysdiadochokinézy) podle skupin Obrázek č. 44 Výsledky goniometrického vyšetření (extenze) Obrázek č. 45 Výsledky goniometrického vyšetření (flexe) Obrázek č. 46 Výsledky goniometrického vyšetření (abdukce) Obrázek č. 47 Výsledky goniometrického vyšetření (addukce) Obrázek č. 48 Výsledky extenze loktů Obrázek č. 49 Výsledky Thomayerovy zkoušky Obrázek č. 50 Výsledky alternativní zkoušky (záklon) Obrázek č. 51 Výsledky alternativní zkoušky (výkrut) Obrázek č. 52 Goniometrické vyšetření flexe a extenze (porovnání kategorií A a B) Obrázek č. 53 Goniometrické vyšetření abdukce a addukce (porovnání kategorií A a B) 121

122 SEZNAM TABULEK Tab. 1 Typy kolagenu Tab. 2 Zápis hodnot u měření SFTR metodou Tab. 3 Užitkový rozsah pohybu a funkční postavení kloubu Tab. 4 Testy pohyblivosti v základní etapě přípravy v MG Tab. 5 Testy pohyblivosti ve specializované etapě přípravy v MG Tab. 6 Testy pohyblivosti pro vrcholovou přípravu v MG Tab. 7 Charakteristika výzkumného souboru Tab. 8 Charakteristika výzkumného souboru A podle roků věnovaných specializované přípravě Tab. 9 Charakteristika výzkumného souboru B podle roků věnovaných specializované přípravě Tab. 10 Hodnoty normálního rozsahu pohybu v kloubech dle SFTR Tab. 11 Charakteristika celého výzkumného souboru Tab. 12 Charakteristika výzkumného souboru A podle roků věnovaných specializované přípravě Tab. 13 Charakteristika výzkumného souboru B podle roků věnovaných specializované přípravě Tab. 14 Hodnoty extenze v kyčelním kloubu Tab. 15 Hodnoty flexe v kyčelním kloubu Tab. 16 Hodnoty abdukce v kyčelním kloubu Tab. 17 Hodnoty addukce v kyčelním kloubu Tab. 18 Hodnoty extenze v loketním kloubu Tab. 19 Hodnoty Thomayerovy zkoušky Tab. 20 Hodnoty při posazení v kleče na paty Tab. 21 Hodnoty v bočném rozštěpu Tab. 22 Hodnoty v čelném rozštěpu Tab. 23 Hodnoty záklonu (mostu) Tab. 24 Hodnoty indexu Tab. 25 Zkouška prst nos Tab. 26 Zkouška diadochokinézy Tab. 27 Stabilita v Rombergově postoji Tab. 28 Věk a počet let specializované tréninkové přípravy 122

123 Tab. 29 Zkouška diadochokinézy Tab. 30 Výsledky mozečkových zkoušek u jednotlivých probandů Tab. 31 Výsledky goniometrie kyčelní kloub (sagitální rovina) Tab. 32 Výsledky goniometrie kyčelní kloub (frontální rovina) Tab. 33 Výsledky Jandovy zkoušky Tab. 34 Výsledky alternativních testů na hypermobilitu Tab. 35 Hodnoty statisticky významného rozdílu mezi PDK a LDK Tab. 36 Hodnoty statisticky významného rozdílu mezi PDK a LDK podle kategorií Tab. 37 Hodnoty statisticky významného rozdílu mezi Thomayerovou zkouškou a flexí v kyčelních kloubech Tab. 38 Hodnoty statisticky významného rozdílu mezi PDK a bočným rozštěpem Tab. 39 Hodnoty statisticky významného rozdílu mezi LDK a bočným rozštěpem Tab. 40 Hodnoty statisticky významného rozdílu mezi PDK a čelným rozštěpem Tab. 41 Hodnoty statisticky významného rozdílu mezi LDK a čelným rozštěpem 123

124 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Souhlas s testováním Příloha č. 2 Goniometrické vyšetření Příloha č. 3 Jandovy zkoušky Příloha č. 4 Alternativní testy na hypermobilitu Příloha č. 5 Mozečkové zkoušky 124

125 Příloha č. 1 MASARYKOVA UNIVERZITA FAKULTA SPORTOVNÍCH STUDIÍ Kamenice 5, Brno Informovaný souhlas s výzkumem Závislost hypermobility na výskytu lehkých mozečkových dysfunkcí v moderní gymnastice Řešitelka výzkumu: MUDr. Kateřina Kapounková Vážená paní, vážený pane, obracíme se na Vás se žádostí o spolupráci na výzkumném projektu, kterého cílem je získat informace o výskytu hypermobility a příznaků lehké mozečkové dysfunkce v moderní gymnastice. Pokud s účastí na měření souhlasíte, prosíme Vás o podpis, kterým vyslovujete souhlas s níže uvedeným prohlášením. Prohlášení: Prohlašuji, že souhlasím s účastí na výše uvedeném projektu. Souhlasím s tím, že všechny získané výsledky budou anonymně zpracované, použité pro účely výzkumu a že všechny získané údaje budou anonymně publikované. Jméno a příjmení: Podpis účastníka v projektu (zákonného zástupce Datum: