Pojistná smlouva životního pojištění NN Smart

Transkript

1 Pojistná smlouva životního pojištění NN Smart Číslo pojistné smlouvy NN Životní pojišťovna Pojistitel: NN Životní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, Praha 5 Smíchov, Česká republika, IČ: , zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složka společnosti NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Rotterdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Rotterdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu (dále jen pojišťovna nebo NN Životní pojišťovna ) Příjmení / Obchodní název společnosti Jméno Titul Pohlaví Telefon Rodné číslo / IČO Místo narození (město a země) Státní občanství IDMA M Ž Osobní číslo poradce Pojistník Průkaz totožnosti Číslo průkazu Vydaný kým Platný do OP Pas jiný Místo trvalého pobytu (ulice a číslo popisné) / Sídlo společnosti PSČ Obec Kontaktní adresa (ulice a číslo popisné) PSČ Obec Povolání (činnost, profese, pozice) Odvětví/Obor Je-li pojistníkem právnická osoba, je nutné předložit také vyplněný formulář Čestné prohlášení o konečném majiteli a formulář Doplnění identifikace s uvedením identifikačních údajů osob oprávněných jednat za danou právnickou osobu. Doplnění identifikace část A Máte zájem o daňově nezvýhodněnou pojistnou smlouvu s možností mimořádných výběrů? Ano Ne Jste daňovým rezidentem USA dle FATCA, tj. máte povinnost na území USA přiznávat daně? Ano Ne Patří a) vaše podnikání, b) zaměstnání, c) podnikání právnické osoby, v níž jste většinovým společníkem/akcionářem/členem, statutárním orgánem, prokuristou nebo d) veřejná funkce, kterou vykonáváte, mezi vyjmenované? Ano Vyplňte Doplnění Ne identifikace část B Jste politicky exponovanou osobou ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb. a standardů NN Group N.V.? Ano (viz zadní strana). Ne K pojmu FATCA, vyjmenované podnikání/zaměstnání/funkce a pojmu politicky exponovaná osoba viz Předsmluvní informace. Pokud neoznačíte žádnou nabízenou variantu odpovědi, má se za to, že Vaše odpověď je v daném případě záporná. 1. pojištěný (není-li zároveň pojistníkem) Hlavní krytí a 1. pojištěného Příjmení Jméno Titul Pohlaví Telefon Rodné číslo Místo narození (město a země) Státní občanství Průkaz totožnosti Číslo průkazu Vydaný kým Platný do Hlavní krytí (UM2C) Počátek pojištění Pojistná doba (max. do 75 let) do let věku Pojistná částka pro případ smrti 1. pojištěného Volitelná pojistná částka Celkové pojistné za hlavní krytí dle frekvence Varianta sazby pojistného na ch označených hvězdičkou ( ) vybraná varianta platí pro 1. i 2. pojištěného: Fixní znamená s kódem CID4, CZV3, CZR3, CHO4, CHU4, CPN4 Pokud variantu sazby neoznačíte, má se za to, že se sjednává fixní varianta. Flexibilní znamená s kódem CID3, CZV1, CZR1, CHO1, CHU1, CPN3 Rozdíl v těchto variantách viz ZPP k těmto m. Kód CSO3 Název smrt následkem nemoci nebo úrazu varianta poj. částky konstantní, není-li dále uvedeno jinak 0012 smrt následkem úrazu s progresí v případě dopravní nehody 0314 CNL1 OP Místo trvalého pobytu (ulice a číslo popisné) PSČ Obec Povolání (činnost, profese, pozice) pouze k m 0314, CNL1 CUD2 CID3/ CID4 CZV1/ CZV3 CZR1/ CZR3 CHO1/ CHO4 CHU1/ CHU Pas jiný konstantní pojistná částka Max. věk, ve kterém nejpozději zaniká Pojistná částka / denní dávka / renta Rizikové pojistné dle frekvence lineárně klesající poj. částka trvalé následky úrazu Rizik. skupina Provozované sporty 1 Čistý roční příjem s progresivním plněním denní dávky za dobu nezbytného léčení (pravidelně 2x týdně Platí pouze v případě a častěji a/nebo aktivně sjednání CNL1, kde denní úrazu s progresí v případě hospitalizace s registrací v klubu) dávka je vyšší než 500 invalidita následkem úrazu (3. stupeň) komplexní invalidita následkem nemoci nebo úrazu (1., 2. a 3. stupeň) závažná onemocnění (včetně rakoviny) rakovina hospitalizace výplata od 1. dne nebo hospitalizace následkem úrazu výplata od 1. dne Odvětví/Obor pouze k m 0314, CNL1 M Ž strana 1 ze 3 LI SML UM2C M3 verze 10/ , , , W Originál pro pojišťovnu; 1. kopie pro poradce; 2. kopie pro klienta

2 PRO Účet k Připojištění dětí Hlavní krytí a 1. pojištěného 1. pojištěný dotazy pojišťovny na pojistné riziko Kód CPN3/ CPN4 CPU1 CPU3 COP2 Název pracovní neschopnost výplata od 29. dne (s bonusem za prv. 28 dní) Zaměstnanec OSVČ nemocensky pojištěná Max. věk, ve kterém nejpozději zaniká Pojistná částka / denní dávka / renta Rizikové pojistné dle frekvence pracovní neschopnost úrazem min. 15 dnů výplata od 1. dne pracovní neschopnost úrazem min. 29 dnů výplata od 1. dne OSVČ bez nemocenského pojištění Čistý roční příjem zaměstnanec s denní dávkou vyšší než 300 ; OSVČ s denní dávkou vyšší než 500 let let zproštění od placení pojistného s možností výplaty měsíční renty (invalidita 3. stupně) pojištěným je pojistník let Při zájmu o rentu uveďte její výši. CARDIF zproštění od placení pojistného při ztrátě zaměstnání nebo pracovní neschopnosti (měsíční pojistné činí 3,20 % z měsíčního předpisu pojistného na pojist. smlouvě celkem) CRDF Mám zájem o a souhlasím s prohlášením (prohlášení viz zadní strana tohoto formuláře) Maximální věk pojištěného, ve kterém nejpozději zanikají, je u 0012 a CSO3 věk 75 let, u CNL1 a 0314 věk 70 let a u ostatních věk 65 let tento max. věk platí, není-li vyplněn věk nižší. 1 Pokud necháte pole na vyplnění sportu prázdné, má se za to, že nesportujete. Vyplňte povinně u CPN3/CPN4 s denní dávkou do 300, u hl. krytí a CSO3 při věku do 50 let s PČ od do Je-li při tomto věku PČ vyšší nebo je-li při věku 51 let a více PČ vyšší než , popř. je-li u CPN3/CPN4 denní dávka vyšší, vyplňte zdravotní dotazník. Je pravda, že dle svého vědomí: nemáte žádné zdravotní problémy (vyjma alergií a alergických onemocnění, běžných viróz a chřipkových onemocnění) a nejste nebo nemáte být ve sledování praktickým či jiným odborným lékařem ani vám nebyl naplánován žádný chirurgický zákrok, jste v období posledních 3 kalendářních měsíců nepodstoupil/a žádné lékařské vyšetření, jehož výsledek není k dnešnímu dni znám, nejste práce neschopen (neschopna) a za uplynulých 12 měsíců jste nebyl/a práce neschopen (neschopna) po dobu delší než 20 po sobě následujících dní? Vyplňte povinně u CUD2 s PČ do Je-li PČ u CUD2 vyšší, vyplňte zdravotní dotazník. Je pravda, že se neléčíte ani jste se nikdy neléčil/a inzulínem, nebo jinými antidiabetiky, a nebylo vám zjištěno onemocnění meziobratlové ploténky? Jste pojištěn/a pro případ úrazu a/nebo pracovní neschopnosti s pojistným plněním formou denních dávek u jiné pojišťovny? Uveďte u které pojišťovny, jaký typ pojištění, s jakou výší dávky. Necháte-li pole prázdné, má se za to, že vaše odpověď je záporná. Příjmení a jméno připojištěného dítěte vyplňuje se pouze, pokud dítě není uvedeno výše jako 1. pojištěný. 1. dítě 2. dítě Kód CTN2 CNL2 CHO2 CHU Název trvalé následky úrazu dítěte s progresivním plněním Při společném sjednání CTN2 a CNL2 sleva 10 % Max. věk, ve kterém nejpozději zaniká Pojistná částka / denní dávka ANO ANO (v případě nesouhlasu vyplňte zdravotní dotazník) (v případě nesouhlasu vyplňte zdravotní dotazník) Rizikové pojistné dle frekvence denní dávky za dobu nezbytného léčení úrazu dítěte s progresí v případě hospitalizace hospitalizace dítěte výplata od 1. dne hospitalizace dítěte následkem úrazu výplata od 1. dne Rodné číslo CZV2 závažná onemocnění dítěte s bonusem 20 % Maximální věk pojištěného dítěte, ve kterém nejpozději zanikají, je 18 let tento max. věk platí, není-li vyplněn věk nižší. Číslo účtu pro výplatu pojistného plnění z, nebude-li 1. pojištěný pro zdravotní stav schopen o výplatu zažádat sám: Předčíslí Číslo účtu Kód banky Pro případ smrti 1. pojištěného Příjmení a jméno Datum narození Podíl v % Obmyšlený Obmyšlený se určuje jménem (tj. jménem, příjmením a datem narození). Namísto toho jej lze určit i vztahem k pojištěnému (např. manžel/ka, otec/matka, syn/dcera, děti, vnuk/vnučka, bratr/sestra, sourozenci, registr. partner). Při určení oběma způsoby má přednost určení jménem. Součet nesmí být vyšší než 100 %. Není-li obmyšlený určen v době pojistné události, nabývají práva na pojistné plnění osoby uvedené v přísl. ust. zákona. Investiční strategie Finanční fondy životního pojištění (vlastní strategie) % Fond světových trendů % Fond českých akcií % Multifond % Růstový fond % Fond dividendové strategie % Fond flexibilních investic % Fond světových akcií II % Fond obligací % Garantovaný fond Definované strategie Progresivní Balancovaná Stabilní nebo nebo NN Strategie životního cyklu Dynamická Vyvážená Konzervativní strana 2 ze 3

3 Zaměstnavatel Vyplňuje se jen, bude-li na pojistné přispívat zaměstnavatel. Obchodní název společnosti / Příjmení a jméno IČO Kontaktní telefon Číslo skupiny Sídlo (ulice a číslo popisné) PSČ Obec Číslo účtu Kód banky Pojistné a placení pojistného Pojistné celkem dle frekvence placení za 1. a 2. pojištěného, včetně dětí (rozsah pojištění 2. pojištěného viz samostatný list formuláře) Forma úhrady převod z účtu, není-li dále uvedeno jinak: Z toho zaměstnavatel převod z účtu poštovní poukázka přímé inkaso SIPO Frekvence placení měsíčně, není-li dále uvedeno jinak: měsíčně čtvrtletně pololetně ročně V případě platby přímým inkasem nebo SIPO vyplňte následující pole: Předčíslí Číslo účtu Kód banky Přílohy a obecné ujednání Přílohy pojistné smlouvy tvoří Předsmluvní informace, Souhlas se zpracováním osobních údajů a s nakládáním s údaji o zdravotním stavu a následující všeobecné a zvláštní pojistné podmínky (dle sjednaného druhu pojištění a ). VPP pro životní pojištění 5/2015; ZPP UM2C 5/2015, ZPP CSO3 10/2015, ZPP /2015, ZPP /2015, ZPP CHU1/CHU4 a CHU2 10/2015,ZPP CZR1/CZR3 a CZV1/CZV3 10/2015, ZPP CHO1/CHO4 a CHO2 10/2015, ZPP CPN3/CPN4 10/2015, ZPP CID3/CID4 10/2015, ZPP CPU1 5/2015, ZPP CPU3 5/2015, ZPP CTN2 5/2015,ZPP CNL2 10/2015, ZPP COP2 5/2015, ZPP CUD2 5/2015, ZPP CNL1 5/2015, ZPP CZV2 5/2015 Pojistník níže uvedeným podpisem potvrzuje, že před uzavřením pojistné smlouvy byly zjištěny a zaznamenány jeho požadavky a potřeby, vytvořena modelace pojištění a vyplněn Záznam z jednání pojišťovny, a že převzal jejich vyhotovení. Obecné ujednání 1. Nedílnou součástí této pojistné smlouvy jsou její přílohy vypočtené výše, tj. zejména všeobecné pojistné podmínky pro životní pojištění a zvláštní pojistné podmínky pro sjednaný druh pojištění/ (dále také jen společně pojistné podmínky ), Předsmluvní informace a Souhlas se zpracováním osobních údajů a s nakládáním s údaji o zdravotním stavu. Pojistník (a pojištěný) prohlašuje, že před uzavřením této pojistné smlouvy byl řádně seznámen s jejich zněním, s obsahem této pojistné smlouvy a že pojistná smlouva i tyto přílohy jsou mu srozumitelné a dostalo se mu k nim potřebných vysvětlení; pojistník uzavřením této pojistné smlouvy potvrzuje převzetí jejího stejnopisu, včetně převzetí uvedených příloh. Upravuje-li pojistná smlouva některou z podmínek smluvního vztahu rozdílně od těchto příloh, má přednost ujednání v pojistné smlouvě. 2. Pojistník (a pojištěný) se zavazuje, že bez zbytečného odkladu ohlásí pojišťovně změny údajů poskytnutých v souvislosti s touto pojistnou smlouvou, včetně změny daňové příslušnosti, přičemž pojišťovna je oprávněna vyžádat si doklady prokazující takové změny. Pro případ, že se počátek pojištění sjednává k datu dřívějšímu než je uplynutí lhůty pro odstoupení pojistníka uvedené v Předsmluvních informacích, považuje se takové ujednání za výslovnou žádost pojistníka o zahájení plnění v této lhůtě pro odstoupení. 3. Pojistník (a pojištěný) prohlašuje, že všechny jeho odpovědi na písemné dotazy pojišťovny týkající se sjednávaného pojištění jsou pravdivé a úplné a je si vědom, že pojišťovna může v případě nepravdivých nebo neúplných odpovědí od pojistné smlouvy odstoupit nebo pojistné plnění odmítnout či snížit. To platí i pro odpovědi pojistníka (a pojištěného) na písemné dotazy pojišťovny týkající se sjednaného pojištění, které byly vzneseny v souvislosti se změnou nebo doplněním pojistné smlouvy po jejím uzavření. 4. Pojistník (a pojištěný) s pojišťovnou sjednávají, že pro účely komunikace ve věcech oprav pojistné smlouvy anebo oprav návrhů na její změnu spočívajících ve zjevných nesprávnostech či chybách v psaní a počtech a/nebo pro účely oprav pojistné smlouvy anebo oprav návrhů na její změnu ve smyslu upřesnění nejasných, dvojsmyslných, neúplných, nečitelných nebo nesrozumitelných informací tam uvedených, vždy prováděných ve lhůtě do 2 měsíců od uzavření této pojistné smlouvy, popř. od doručení návrhu na její změnu, lze použít nebo telefonický kontakt pojistníka (a pojištěného), pokud jsou tyto kontaktní údaje uvedeny v pojistné smlouvě nebo jsou pojišťovně v souvislosti s touto pojistnou smlouvou pojistníkem (pojištěným) sděleny kdykoliv později či dříve. Pojistník (a pojištěný) rovněž souhlasí s tím, že takto sdělený ový, popř. telefonický kontakt je možné použít i pro případné upozornění pojišťovny na nesrovnalost mezi nabízeným pojištěním a požadavky pojistníka a dále veškeré registrační/komunikační úkony sloužící k předání informace (jež nemají za následek vznik, změnu či zánik závazků z pojistné smlouvy), zejména pro zaslání pojistky, výsledků šetření pojistné události, k provedení změny kontaktních údajů, k přijetí nebo odmítnutí protiinflačního programu a/nebo k trvalému zrušení protiinflačního programu. 5. Přispívá-li na pojistné zaměstnavatel pojistníka, souhlasí pojistník s tím, že zaměstnavatel je oprávněn jednostranně měnit výši svého příspěvku na pojistné, přičemž taková změna výše příspěvku zaměstnavatele bude mít za následek změnu výše pojistného, a tím i pojistné částky. Pojistník rovněž souhlasí, aby pojišťovna sdělila zaměstnavateli následující informace k této pojistné smlouvě, týkající se rozsahu a obsahu pojištění: typ pojištění, počátek pojištění, konec pojištění, doba pojištění, pojistná částka, pojistné a případnou dlužnou částku na pojistném. Tento souhlas je udělován pro účely správy příspěvku na pojistné placeného zaměstnavatelem. 6. V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen ZOOÚ ) uděluje pojistník (a pojištěný) pojišťovně jakožto správci ve smyslu 4, písm. j) ZOOÚ výslovný souhlas, aby zpracovávala jeho/jejich osobní údaje získané na základě této pojistné smlouvy, včetně osobních údajů citlivých, a to za podmínek specifikovaných, společně s rozsahem nakládání s údaji o zdravotním stavu, v příloze této pojistné smlouvy označené Souhlas se zpracováním osobních údajů a s nakládáním s údaji o zdravotním stavu (viz zadní strana tohoto formuláře). Pojistník (a pojištěný) níže připojeným podpisem výslovně přijímá tučně vyznačená ustanovení pojistných podmínek a zároveň stvrzuje, že pojistné podmínky neobsahují pro něj zvláště nevýhodná ustanovení. Pojistník (a pojištěný) bere na vědomí, že právo na pojistné plnění nevznikne, dojde-li ke škodné události následkem nemoci (včetně komplikací s ní spojených), která již byla před počátkem pojištění diagnostikována a stejně tak dojde-li ke škodné události následkem úrazu, k němuž došlo před počátkem pojištění, a tuto skutečnost pojistník (a pojištěný) stvrzuje níže připojeným podpisem. Datum a podpis Pojistná smlouva uzavřena dne Přikládám / Odmítám poskytnout fotokopii průkazu totožnosti zákonný zástupce plná moc opatrovník Pokud neuvedete, že fotokopii průkazu totožnosti přikládáte, má se za to, že ji odmítáte poskytnout. Podpis pojistníka / popřípadě jeho zástupce Podpis 1. pojištěného / popřípadě jeho zástupce Příjmení a jméno zástupce pojištěného / pojistníka Je-li pojištěný (zejména jako nezletilý) zastoupen a příslušný zástupce není současně pojistník, pak je nutné předložit také vyplněný formulář Doplnění identifikace s uvedením jeho kompletních identifikačních údajů. Obdobně to platí pro případného zástupce pojistníka. Příjmení a jméno osoby oprávněné uzavřít pojistnou smlouvu za pojišťovnu Kontaktní telefon Registrační číslo poradce u ČNB Poradce Název makléřské společnosti poradce Poradce ověřil identifikační údaje a shodu podob identifikovaných osob dle předložených průkazů totožnosti. Podpis poradce strana 3 ze 3

4 CRDF Ve vztahu k pojištění CRDF (CARDIF zproštění od placení pojistného při ztrátě zaměstnání nebo pracovní neschopnosti) prohlašuje pojištěný, že je mladší 60 let, je zdráv, není v pracovní neschopnosti a za uplynulých 12 měsíců nebyl v pracovní neschopnosti delší než 30 po sobě jdoucích dní, není v pravidelné lékařské péči či pod pravidelným lékařským dohledem v důsledku zjištěného chronického onemocnění s trvalým užíváním léku, je zaměstnán v pracovním poměru na dobu neurčitou a byl zaměstnán v pracovním poměru nepřetržitě v uplynulých 12 měsících a není ve zkušební době, nedal a ani mu nebyla dána výpověď z pracovního poměru, nezrušil se zaměstnavatelem okamžitě pracovní poměr ani mu nebyl takto zrušen ze strany zaměstnavatele a že neobdržel od zaměstnavatele ani nezaslal zaměstnavateli návrh na skončení pracovního poměru dohodou. Dále prohlašuje, že se seznámil s Rámcovou pojistnou smlouvou č. INGZ 1/2010 uzavřenou mezi BNP Paribas Cardif Pojišťovnou, a.s. (dříve: POJIŠŤOVNA CARDIF PRO VITA, a.s.), IČ: jako pojistitelem a NN Životní pojišťovnou (dříve: ING Životní pojišťovna) jako pojistníkem a Všeobecnými pojistnými podmínkami pro soukromé životní a neživotní pojištění č. 1/2010, které jsou její přílohou, a že s jejich obsahem souhlasí a vyjadřuje souhlas s pojištěním v rozsahu sjednaném v uvedené Rámcové pojistné smlouvě zproštění od placení pojistného pro případ pracovní neschopnosti a pro případ ztráty zaměstnání. Zároveň výslovně souhlasí s tím, že pojistné plnění při pojistné události pracovní neschopnosti a/nebo ztráty zaměstnání z tohoto pojištění CRDF bude vyplaceno pojistníkovi jako oprávněné osobě. Souhlas se zpracováním osobních údajů a s nakládáním s údaji o zdravotním stavu I. Pojistník (a pojištěný) (dále také jen subjekt údajů ) bere na vědomí, že pojišťovna jakožto správce ve smyslu 4, písm. j) ZOOÚ v souvislosti s poskytováním svých služeb shromažďuje, zpracovává a uchovává za podmínek a v mezích stanovených platnou právní úpravou osobní údaje o svých klientech. Uzavřením pojistné smlouvy subjekt údajů v souladu se ZOOÚ uděluje pojišťovně výslovný souhlas, aby zpracovávala jeho/jejich osobní údaje získané na základě této pojistné smlouvy, včetně osobních údajů citlivých, a to za následujících podmínek: a) Poskytnutí osobních údajů je dobrovolné, je však nezbytné pro uzavření pojistné smlouvy; b) Souhlas se vztahuje na všechny osobní údaje, včetně osobních údajů citlivých, které pojišťovna od subjektu údajů získá na základě této pojistné smlouvy, ať už v rámci jednání o uzavření pojistné smlouvy, při samotném uzavření pojistné smlouvy anebo na základě informací a dokumentů poskytnutých subjektem údajů v souvislosti s ní jedná se zejména o identifikační údaje (jméno, příjmení, titul, rodné číslo, datum a místo narození, adresa trvalého pobytu, číslo průkazu totožnosti, státní občanství, pohlaví), kontaktní údaje (kontaktní adresa, telefon, ová adresa), zdravotní stav a povolání subjektu údajů; c) Osobní údaje budou zpracovávány zejména za následujícími účely, kdy lze zpracování osobních údajů provádět i bez souhlasu subjektu údajů, tj. (i) jednání o smluvním vztahu, (ii) plnění povinností pojišťovny z pojistné smlouvy a sdělení osobních údajů (včetně údajů citlivých) zajišťovně, bude-li to nezbytné pro tento účel a (iii) zajištění a uplatnění právních nároků pojišťovny plynoucích z pojistné smlouvy; d) Osobní údaje budou dále zpracovávány za účelem (i) nabízení obchodu a služeb pojišťovnou a (ii) nabízení obchodu a služeb jiným správcem patřícím do finanční skupiny NN Group N.V. a/nebo zprostředkovávajícím pro pojišťovnu či jiné subjekty finanční skupiny NN Group N.V. prodej jejich produktů (k tomuto účelu mu mohou být osobní údaje předány); e) Subjekt údajů souhlasí, aby pojišťovna (i) předala ke zpracování jeho osobní údaje a zpřístupnila skutečnosti, na které se vztahuje povinnost mlčenlivosti podle zákona č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů, subjektům stanoveným právními předpisy, právnickým osobám patřícím do finanční skupiny NN Group N.V. a pojišťovacím zprostředkovatelům vykonávajícím pro pojišťovnu zprostředkovatelskou činnost, a to v zájmu naplnění účelu uvedeného výše pod písm. c) a (ii) pro účely převzetí identifikace poskytovala informace o identifikaci subjektu údajů v souvislosti s pojistnou smlouvou, účelu a zamýšlené povaze obchodního vztahu, včetně kopií příslušných dokladů, jiné právnické osobě patřící do finanční skupiny NN Group N.V. podle zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů; Tento souhlas se vztahuje i na poskytování osobních údajů do jiných států podle 27 ZOOÚ; f) V souladu s ustanovením 7, odst. 2 zákona č. 480/2004 Sb., o některých službách informační společnosti a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, uděluje tímto subjekt údajů rovněž pojišťovně výslovný souhlas k využití podrobností jeho elektronického kontaktu ( ové adresy), který subjekt údajů pojišťovně poskytl, a to za účelem šíření obchodních sdělení pojišťovny a/nebo jiných správců specifikovaných pod písm. d); g) Subjekt údajů souhlasí s tím, že jakákoliv komunikace probíhající mezi ním a pojišťovnou může být zaznamenána prostřednictvím technických prostředků umožňujících její zaznamenání, uchování a reprodukci; h) Pojišťovna je oprávněna zpracováním osobních údajů subjektu údajů pověřit zpracovatele. Pověřením zpracovatele nebudou žádným způsobem dotčena práva subjektu údajů; i) Souhlas se uděluje na dobu nezbytnou pro plnění práv a povinností vyplývajících z pojistné smlouvy; j) Subjekt údajů je oprávněn požádat pojišťovnu o informaci o zpracování svých osobních údajů v souladu s 12 ZOOÚ. Pokud subjekt údajů zjistí nebo se domnívá, že při zpracování osobních údajů došlo ze strany pojišťovny jiného správce nebo zpracovatele k porušení jeho práv či k porušení povinností stanovených zákonem, může se domáhat nápravy s využitím všech prostředků, které mu k tomu platná právní úprava poskytuje (viz 21 ZOOÚ). Se svými podněty se může subjekt údajů obrátit i přímo na Úřad pro ochranu osobních údajů. k) Subjekt údajů uděluje souhlas k tomu, aby v případě přijetí zákonné úpravy týkající se Dohody mezi Českou republikou a Spojenými státy americkými o zlepšení dodržování daňových předpisů v mezinárodním měřítku a provádění FATCA (jak je tento pojem definován v Předsmluvních informacích), pojišťovna poskytla jeho osobní údaje a údaje o pojistné smlouvě příslušným orgánům daňové správy. II. Pojištěný uděluje pojišťovně souhlas, aby z důvodu stanovení výše pojistného rizika a výše pojistného při uzavření pojistné smlouvy nebo při její změně nebo při vzniku pojistné události v souvislosti s jejím šetřením zjišťovala jeho zdravotní stav nebo příčinu pojistné události způsobem stanoveným zákonem, a to i v době po jeho smrti. Pojistník (a pojištěný) berou na vědomí, že je-li předpokladem uzavření pojistné smlouvy nebo její změny vyplnění dotazníku o zdravotním stavu, pak se dotazník o zdravotním stavu stává její nedílnou součástí. Informace tam uvedené slouží k ocenění zdravotního rizika, jsou důvěrné a budou zpracovávány v souladu se ZOOÚ a příslušnými právními předpisy k pojišťovnictví. Pojištěný podpisem na pojistné smlouvě potvrzuje, že údaje uvedené v dotazníku/dotaznících o zdravotním stavu jsou úplné a souhlasí, aby je pojišťovna použila jako základ pro posouzení rizika spojeného s pojistnou smlouvou nebo její změnou a aby informovala jeho praktického lékaře, zjistí-li, že trpí závažným onemocněním. Pojištěný zplnomocňuje všechny lékaře a zdravotnická zařízení, u kterých byl, je nebo bude léčen či ošetřen, k poskytování úplných informací o jeho zdravotním stavu v případě, že o ně pojišťovna požádá. Pojistník (a pojištěný) rovněž zplnomocňuje orgány sociálního zabezpečení k poskytování údajů týkajících se jeho/jejich osoby v případě, že o ně pojišťovna v souvislosti s pojistnou smlouvou požádá. Doplnění identifikace část B Tuto sekci vyplňuji z následujících důvodů: 1. Má pracovní pozice / podnikání se řadí mezi vyjmenované (viz Předsmluvní informace) ANO 2. Jsem politicky exponovanou osobou (viz Předsmluvní informace) ANO Co je vaším pravidelným zdrojem příjmu? (viz Předsmluvní informace) a) b) c) d) jiné uveďte: Údaje o zdroji majetku (i více možností současně) (viz Předsmluvní informace) a) b) c) d) e) jiné uveďte: Uveďte průměrnou výši hrubého měsíčního příjmu (součet všech příjmů) platí pouze pro FO a OSVČ: do více než Odmítla, odložila nebo vypověděla vám v minulosti jiná finanční instituce obdobný typ pojištění z jiného než zdravotního důvodu? ANO která fin. instituce a kdy:

5 NN Životní pojišťovna Pojistná smlouva životního pojištění NN Smart 2. pojištěný Pojistitel: NN Životní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, Praha 5 Smíchov, Česká republika, IČ: , zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složka společnosti NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Rotterdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Rotterdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu (dále jen pojišťovna nebo NN Životní pojišťovna ) Tento samostatný list upravující rozsah pojištění 2. pojištěného je nedílnou součástí pojistné smlouvy specifikované výše; v ostatním platí pro 2. pojištěného vše, co je uvedeno na ostatních stranách této pojistné smlouvy a 2. pojištěný níže připojeným podpisem potvrzuje, že se s nimi seznámil. Příjmení Jméno Titul Pohlaví Telefon Rodné číslo Místo narození (město a země) Státní občanství IDMA M Ž Osobní číslo poradce 2. pojištěný Průkaz totožnosti Číslo průkazu Vydaný kým Platný do OP Pas jiný Místo trvalého pobytu (ulice a číslo popisné) PSČ Obec Kontaktní adresa (ulice a číslo popisné) PSČ Obec Povolání (činnost, profese, pozice) pouze k m 0314, CNL1 Odvětví/Obor pouze k m 0314, CNL1 Hlavní krytí smrt 2. pojištěného (CS21) Počátek pojištění Pojistná doba (max. do 75 let) do let věku Pojistná částka pro případ smrti 2. pojištěného Celkové pojistné za hlavní krytí dle frekvence Hlavní krytí a 2. pojištěného 2. pojištěný dotazy pojišťovny na pojistné riziko Varianta sazby pojistného a příslušného kódu na ch označených hvězdičkou ( ) viz volba u 1. pojištěného Kód Název 0012 smrt následkem úrazu s progresí v případě dopravní nehody 0314 CNL1 CUD2 CID3/ CID4 CZV1/ CZV3 CZR1/ CZR3 CHO1/ CHO4 CHU1/ CHU4 CPN3/ CPN4 CPU Max. věk, ve kterém nejpozději zaniká Pojistná částka / denní dávka Rizikové pojistné dle frekvence trvalé následky úrazu Rizik. skupina Provozované sporty 1 Čistý roční příjem s progresivním plněním (pravidelně 2x týdně Platí pouze v případě denní dávky za dobu nezbytného léčení a častěji a/nebo aktivně sjednání CNL1, kde denní úrazu s progresí v případě hospitalizace s registrací v klubu) dávka je vyšší než 500 invalidita následkem úrazu (3. stupeň) komplexní invalidita následkem nemoci nebo úrazu (1., 2. a 3. stupeň) závažná onemocnění (včetně rakoviny) rakovina hospitalizace výplata od 1. dne hospitalizace následkem úrazu výplata od 1. dne pracovní neschopnost výplata od 29. dne (s bonusem za prv. 28 dní) nebo Zaměstnanec OSVČ nemocensky pojištěná pracovní neschopnost úrazem OSVČ bez nemocenského pojištění min. 15 dnů výplata od 1. dne Čistý roční příjem zaměstnanec s denní dávkou CPU3 pracovní neschopnost úrazem min. 29 dnů výplata od 1. dne vyšší než 300 ; OSVČ s denní dávkou vyšší než 500 Maximální věk pojištěného, ve kterém nejpozději zanikají, je u 0012 věk 75 let, u CNL1 a 0314 věk 70 let a u ostatních věk 65 let tento max. věk platí, není-li vyplněn věk nižší. 1 Pokud necháte pole na vyplnění sportu prázdné, má se za to, že nesportujete. Vyplňte povinně u CPN3/CPN4 s denní dávkou do 300, u hl. krytí při věku do 50 let s PČ od do Je-li při tomto věku PČ vyšší nebo je-li při věku 51 let a více PČ vyšší než , popř. je-li u CPN3/CPN4 denní dávka vyšší, vyplňte zdravotní dotazník. Je pravda, že dle svého vědomí: nemáte žádné zdravotní problémy (vyjma alergií a alergických onemocnění, běžných viróz a chřipkových onemocnění) a nejste nebo nemáte být ve sledování praktickým či jiným odborným lékařem ani vám nebyl naplánován žádný chirurgický zákrok, jste v období posledních 3 kalendářních měsíců nepodstoupil/a žádné lékařské vyšetření, jehož výsledek není k dnešnímu dni znám, nejste práce neschopen (neschopna) a za uplynulých 12 měsíců jste nebyl/a práce neschopen (neschopna) po dobu delší než 20 po sobě následujících dní? Vyplňte povinně u CUD2 s PČ do Je-li PČ u CUD2 vyšší, vyplňte zdravotní dotazník. Je pravda, že se neléčíte ani jste se nikdy neléčil/a inzulínem, nebo jinými antidiabetiky, a nebylo vám zjištěno onemocnění meziobratlové ploténky? Jste pojištěn/a pro případ úrazu a/nebo pracovní neschopnosti s pojistným plněním formou denních dávek u jiné pojišťovny? Uveďte u které pojišťovny, jaký typ pojištění, s jakou výší dávky. Necháte-li pole prázdné, má se za to, že vaše odpověď je záporná. ANO ANO (v případě nesouhlasu vyplňte zdravotní dotazník) (v případě nesouhlasu vyplňte zdravotní dotazník) LI DOD UM2C M3 verze 10/ , , , snapout W Originál pro pojišťovnu; 1. kopie pro poradce; 2. kopie pro klienta strana 1 ze 2

6 Účet k Číslo účtu pro výplatu pojistného plnění z, nebude-li 2. pojištěný pro zdravotní stav schopen o výplatu zažádat sám: Předčíslí Číslo účtu Kód banky Pro případ smrti 2. pojištěného Příjmení a jméno Datum narození Podíl v % Obmyšlený Obmyšlený se určuje jménem (tj. jménem, příjmením a datem narození). Namísto toho jej lze určit i vztahem k pojištěnému (např. manžel/ka, otec/matka, syn/dcera, děti, vnuk/vnučka, bratr/sestra, sourozenci, registr. partner). Při určení oběma způsoby má přednost určení jménem. Součet nesmí být vyšší než 100 %. Není-li obmyšlený určen v době pojistné události, nabývají práva na pojistné plnění osoby uvedené v přísl. ust. zákona. Datum a podpis Pojistná smlouva uzavřena dne Podpis 2. pojištěného / popřípadě jeho zástupce Přikládám / Odmítám poskytnout fotokopii průkazu totožnosti Pokud neuvedete, že fotokopii průkazu totožnosti přikládáte, má se za to, že ji odmítáte poskytnout. Je-li pojištěný (zejména jako nezletilý) zastoupen a příslušný zástupce není současně pojistník, pak je nutné předložit také vyplněný formulář Doplnění identifikace s uvedením jeho kompletních identifikačních údajů. zákonný zástupce plná moc opatrovník Příjmení a jméno zástupce 2. pojištěného Příjmení a jméno osoby oprávněné uzavřít pojistnou smlouvu za pojišťovnu Kontaktní telefon Registrační číslo poradce u ČNB Poradce Název makléřské společnosti poradce Poradce ověřil identifikační údaje a shodu podob identifikovaných osob dle předložených průkazů totožnosti. Podpis poradce strana 2 ze 2

7 Dotazník o zdravotním stavu Příjmení a jméno 1. pojištěného Váha (kg) Výška (cm) Rok narození Příjmení a jméno 2. pojištěného Váha (kg) Výška (cm) Rok narození Uveďte jméno, adresu (ulice, č. p., město, PSČ) a telefon ošetřujícího lékaře 1. pojištěného 2. pojištěného Vyplňte otázky 1 až 9. Pokud odpovíte ano, uveďte podrobnosti (název onemocnění, datum zjištění, léčbu včetně názvů léků a dávkování). 1. Kouřil/a jste nebo užíval/a jakoukoli formu tabákového nebo nikotinového produktu v posledních 12 měsících? Uveďte typ a průměrnou denní dávku. ANO Podrobnosti pro 1. pojištěného ANO Podrobnosti pro 2. pojištěného 2. Měl/a jste v minulosti závažné zdravotní komplikace, například jakoukoli formu srdeční choroby, mrtvici, rakovinu, žloutenku B nebo C, či vám byl oznámen pozitivní výsledek HIV testu? 3. Byl/a jste v minulosti vyšetřen/a, léčíte se či máte být ve sledování pro chronické nebo dlouhodobé onemocnění, jako je cukrovka, vysoký krevní tlak, zvýšený cholesterol, závislost na alkoholu, nebo jakoukoli jinou závislost, onemocnění jater či ledvin, duševní onemocnění (které si vyžadovalo léčbu či pracovní neschopnost), nebo roztroušenou sklerózu? 4. Užíval/a jste v posledních 24 měsících nějakou formu léků déle než 2 týdny? Plánujete návštěvu jakéhokoli lékaře v blízké budoucnosti? 5. Byl/a jste za posledních 24 měsíců v pracovní neschopnosti trvající déle než 2 týdny, nebo se momentálně nacházíte v pracovní neschopnosti? Máte zdravotní obtíže či tělesnou vadu, která vás jakýmkoli způsobem omezuje při vykonávání zaměstnání, nebo je u vás (v období následujícího roku) plánována jakákoli operace? Jste v invalidním důchodu? 6. Prodělal/a jste v posledních 5 letech operaci, respektive byl/a jste ve zdravotnickém zařízení hospitalizován/a 2 a více nocí? 7. Absolvoval/a jste v posledních 5 letech speciální vyšetření nebo test, jako je EKG (elektrokardiografické vyšetření), MRI (magnetická rezonance), CT (počítačová tomografie), endoskopické či jiné vyšetření? Uveďte název, důvod vyšetření a jeho výsledek. 8. Prodělal/a jste v posledních 5 letech některou z těchto nemocí? jakoukoli poruchu srdce nebo krevního oběhu, bolest na hrudi, arytmii, krvácení do mozku nebo nedokrvení mozku jakoukoli poruchu spojenou se zažívacím traktem, jako je např. vřed, gastritida, kolitida nebo Crohnova choroba jakoukoli poruchu nervového systému, jako je např. epilepsie nebo záchvaty, ochrnutí, závratě či brnění jakoukoli poruchu dýchací soustavy, jako např. astma, chronická bronchitida nebo rozedma plic jakékoli duševní obtíže, např. úzkost, deprese, nervové zhroucení, stres, pokus o sebevraždu, chronická únava, porucha příjmu potravy jakékoli onemocnění zad nebo kloubů, jako je např. artritida, ischias nebo jiné onemocnění pohybového aparátu nálezy v krvi nebo moči, které nebyly uvedeny výše a které vyžadovaly testy, konzultaci nebo léčbu 9. Odmítla vám v minulosti jiná pojišťovna životní či úrazové pojištění? Nebo vám byla navržena výluka určité části pojištění? Sjednáváte-li si závažných onemocnění a rakoviny nebo komplexní invalidity nemocí nebo úrazem, vyplňte prosím otázky č. 10 až Měl/a jste v uplynulých 5 letech bulku, výrůstky, krvácející místa na kůži, či bolestivá místa a útvary měnící barvu nebo velikost? 11. Byly u vás v posledních 5 letech zaznamenány jakékoli poruchy citlivosti, otoky, pocity brnění končetiny nebo obličeje, ztráty svalové síly, rozmazané nebo dvojité vidění, které nelze korigovat brýlemi a kontaktními čočkami? 12. Onemocněl nebo zemřel někdo z vašich přímých příbuzných (rodiče a sourozenci) na některé z dále uvedených chorob před 60. rokem věku: srdeční choroby, mrtvice, rakovina, roztroušená skleróza, Huntingtonova nemoc, polycystické ledviny, polypy v tlustém střevě nebo dědičná choroba? Uveďte i příbuzenský vztah. LI ZD verze 10/2015

8 Dětský zdravotní dotazník Příjmení a jméno 1. dítěte Váha (kg) Výška (cm) Rok narození Příjmení a jméno 2. dítěte Váha (kg) Výška (cm) Rok narození Uveďte jméno, adresu (ulice, č. p., město, PSČ) a telefon ošetřujícího lékaře pediatra 1. dítě 2. dítě Uveďte jméno, adresu (ulice, č. p., město, PSČ) a telefon lékaře specialisty 1. dítě 2. dítě Vyplňte otázky 1 5. Pokud odpovíte ano, uveďte podrobnosti (název onemocnění, datum zjištění, léčbu, datum poslední kontroly). 1. Trpělo nebo trpí pojištěné dítě v současné době jakýmkoliv zdravotním problémem, nebo bylo nebo má být vyšetřováno, sledováno nebo léčeno pro jakýkoliv zdravotní problém? 2. Má pojištěné dítě jakoukoliv vadu (vrozenou, získanou), trpí dědičným onemocněním či onemocněním srdce, oběhového systému, plic, dýchacího ústrojí, ledvin, cukrovkou, epilepsií, nádorovým onemocněním (i nezhoubným), chorobami zažívacího systému, psychiatrickým, neurologickým onemocněním, onemocněním páteře, problémy se svalovým či kosterním systémem, nebo jiným chronickým onemocněním? Je u něj a případně kdy plánována jakákoliv operace? 3. Užívalo nebo užívá pojištěné dítě pravidelně léky? Doplňte prosím jaké a případně dávkování. ANO Podrobnosti pro 1. dítě ANO Podrobnosti pro 2. dítě 4. Užívalo nebo užívá pojištěné dítě alkohol, omamné nebo psychotropní látky? (Vyplňte pouze pro děti starší 13 let včetně.) 5. Utrpělo pojištěné dítě úraz, který zanechal trvalé následky? Jaké? LI DZD verze 10/2015 Dne Příjmení a jméno zákonného zástupce (vyplňuje se, jen není-li uvedeno na pojistné smlouvě) Podpis zákonného zástupce