ORTODONCIE časopis České ortodontické společnosti Published by the Czech Orthodontic Society Ročník (Volume): 13 Rok (Year): 2004 Číslo (Number): 3

Transkript

1 ORTODONCIE č ORTODONCIE časopis České ortodontické společnosti Published by the Czech Orthodontic Society Ročník (Volume): 13 Rok (Year): 2004 Číslo (Number): 3 Obsah (Contens): Společenská rubrika str. 5 Zprávy z výboru str. 6 Zajímavosti v ortodoncii str. 8 Odborná práce str. 14 Lehmanův aktivátor s extraorálním tahem - studie úspěšnosti léčby Angleovy II. tř., 1. odd. (Lehman activator with extraoral traction - Success in the treatment of Angle Class II, division 1) Vliv předsunutí mandibuly na průchodnost horních cest dýchacích (The Impact of Advanced Mandible on the Passage of Upper Airways) Srovnání pevnosti vazeb pěti adhezivních materiálů k lepení ortodontických zámků: kompozitních pryskyřic a pryskyřicí modifikovaných skloionomerních cementů (Comparison of bond strength of five adhesive materials for bonding of orthodontic brackets: composite resins and resin-modified glass ionomer cements) Ze zahraničních časopisů str. 36 Informace str. 40 Vydavatel: Česká ortodontická společnost Published by the Czech Orthodontic Society Vedoucí redaktor (Editor in Chief): Redakční rada (Editorial Board): MUDr. Miloš Špidlen, Ph.D., Olomouc, Czech Republic MUDr. Karel Floryk, Vyškov, Czech Republic MUDr. Jan Horal, Praha, Czech Republic MUDr. Martin Horáček, Havlíčkův Brod, Czech Republic MUDr. Marie Jurišicová, CSc, Martin, Slovák Republic Prof. MUDr. Milan Kamínek, DrSc, Olomouc, Czech Republic MUDr. Ivana Kyralová, Hradec Králové, Czech Republic MUDr. Ivo Marek, Břeclav, Czech Republic Dr. Malgorzata Sitarek - Madaj, Poznaň, Polska MUDr. Milada Stehlíková Kroměříž, Czech Republic MUDr. Marie Štefková, CSc, Olomouc, Czech Republic MUDr. Hana Tyčová, Praha, Czech Republic Dr. Mariusz Wilk, Lodž, Polska Adresa redakce (Contact Address): Olomouc, Palackého 12 fax: , tel.: ortojour@orthodont-czech.cz, ISSN: 1210^272 Časopis ORTODONCIE je vydáván 4x ročně (ORTODONCIE is published in 4 issues per year) Tisk (Printed by): FIS Print Olomouc, Tiskárna Mor. Třebová Cena (Payment): 50- Kč (2,- EUR), Č. ú.: /0100, konst. symbol: 0558, variab. symbol: rodné číslo. Časopis je bezplatně zasílán členům České ortodontické společnosti. Acopy of the ORTODONCIE issentto all membersof the Czech Orthodontic Society in good spending with their subscription. Uzávěrka příštího čísla (Dedlineforthe next issue):

2 ORTODONCIE Společenská rubrika ročník 13 č Začátkem roku 2004 své významné životní jubileum oslaví: Prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc, Praha MUDr. Marta Bohuslavická, Praha MUDr. Marie Marková, CSc, Praha MUDr. Vlasta Nováková, Jílové u Děčína MUDr. Alžběta Chrzová, Městec Králové MUDr. Vladimíra Konečná, Kralice na Hané MUDr. Dagmar Kadlasová, Liberec MUDr. Marie Sámalová, Plzeň MUDr. Jana Zádníková, Valašské Meziříčí Srdečně blahopřejeme! Jubileum čestného člena Profesor MUDr. Tomas Rakosi, čestný člen České ortodontické společnosti se dožil významného životního jubilea - oslavil 80. narozeniny. Blahopřejeme Členský poplatek pro rok 2004 činí 1000,- Kč nebo 35,- EUR. Členové v zaměstnaneckém vztahu 600,- Kč nebo 20,- EUR. Postgraduanti, důchodci a ženy na mateřské dovolené 200,- Kč nebo 10,- EUR. Registrační polatek činí 50,- Kč. Předplatné časopisu Ortodoncie pro nečleny ČOS je 200,- Kč za rok nebo 10,- EUR. Úhrada poplatku do , č. ú.: /0100, konst. symbol: 0558, variab. symbol: rodné číslo. Nebude-li členský příspěvek uhrazen do 3 měsíců po písemné výzvě k úhradě, bude členství ve společnosti ukončeno.

3 č Zprávy z výboru ORTODONCIE Česká ortodontická společnost Stav členské základny Celkem členů: 444 Celkem firmy: 12 Řádný člen: 305 Mimořádný člen: 139 Čestný člen: 2 - bez atestace: 43 - Slovensko: 96 (platících 68) - Polsko: 4 - Slovensko - předplatné: 71 odběratelů (platících 63) Neplatiči roku 2004 Celkem Češi: 16 Celkem Slovensko: 28 Celkem firmy: 3 Zpracováno dne: Specializační příprava v ortodoncii na klinických pracovištích MUDr.Václav Bednář*, MUDr.Martin Kotas** *privátní ortodontická praxe Ostrava, **Ortodontické oddělení, Klinika zubního lékařství, LF UP v Olomouci Souhrn Změny v organizaci zubní péče, její privatizace i vstup České republiky do Evropské unie si vynutily také změny v přípravě ortodontických specialistů. Náročný úkol - zahájit specializační přípravu na všech univerzitních ortodontických pracovištích -je dnes splněn. Úroveň přípravy ortodontických specialistů výrazně kvalitativně stoupla. Také kvantita školených specialistů je dnes prakticky na požadované úrovni. Česká ortodontická společnost, jako samostatná právnická osoba, se v roce 1992 přihlásila k principům odborného vzdělávání v oboru ortodoncie podle programu ERASMUS. Tento program byl vypracován jako cílový standard vzdělávání ortodontistů v Evropské unii. Takto dosažená odborná úroveň umožní volný pohyb odborníků a současně vysokou kvalitu poskytovaných služeb. Principem jsou podmínky vzdělávání na klinických pracovištích akreditovaných k takové výchově, osnovy výuky po stránce teoretické i potřebné praxe. Tříleté studium se zakončuje zkouškou garantovanou státním orgánem. O stavu specialistů v oboru ortodoncie v Evropě, na základě provedeného výzkumu v roce 2002, je možné se informovat v převzatém sdělení v časopise Ortodoncie č. 2/2004 (4). V podmínkách České republiky prosazovala vzdělávání ortodontistů podle programu ERASMUS ortodontická společnost od jeho počátku jako jediné východisko, které může změnit úroveň oboru v zemi ve prospěch pacientů, ale také být atraktivní pro práci lékaře. Toto rozhodnutí bylo potvrzeno vlastními zkušenostmi, kdy výchova byla nekoordinovaná a podílel se na ní ortodontista v praxi jako učitel, studium bylo doplňováno jen stážemi na klinikách. Nebyl zájem mezi ortodontisty k takové činnosti. Postgraduální výchova ortodontistů byla jen na některých klinikách - v podstatě v Olomouci a v Praze. Malý počet ortodontistů, nezájem o specializaci a rostoucí požadavky obyvatelstva vytvořily až krizové stavy v regionech. Od roku 1999 bylo prosazeno 3-leté studium specializace v oboru ortodoncie na klinických pracovištích podle programu ERASMUS a tak probíhaly i specializační zkoušky. Byly počáteční potíže materiální, personální na klinikách i špatné sociální podmínky pro studující. Po letech práce se od roku 2001 situace ve vzdělávání ustálila a dostala svůj pevný řád. Pro zachování počtu ortodontistů v relaci k počtu dětís výhledem příštích desetiletí se ukázalo, že jako základ je vytvoření celkem minimálně 30 školících míst na klinikách v ČR. Každý rok je třeba přijmout ke studiu 10 nových postgraduantů. Znamená to mít na klinice vyčleněná školící místa a k tomu odpovídající podmínky. V roce 2004 přijímá parlament ČR nové zákony ke vzdělávání- zákon č. 95/2004 Sb., který také upravuje postavení ortodoncie jako samostatného specializovaného oboru v zubním lékařství a celé vzdělávání přizpůsobuje podmínkám v zemích EU. Nemusíme na svých požadavcích a činnosti nic měnit, ortodontisté ČR tak činí postupně již od roku Informace, které dostává odborná i laická veřejnost o stavu ortodoncie, nejsou vždy objektivní a často zakrývají podstatu problémů. V odkazu na práci EFOSA (European Federation of Orthodontic Specialists Association) o situaci specializace v oboru ortodoncie, podává Česká ortodontická společnost informaci o skutečném stavu v České republice ke dni 01. září 2004 tak, jak byla prakticky ověřena. Současné věkové rozloženíortodontistů je s malými chybami následující: nad 60 let: 43, let: 172, let: 58, let: 48. V posledních čtyřech letech atestovalo 25 nových ortodontistů a na šesti klinikách je v současné době ve specializační přípravě celkem 35 postgraduantů.

4 ORTODONCIE Zprávy z výboru ročník 13 č V posledních deseti letech poklesl počet narozených dětí z počtu kolem na počet pod V současné době se tato situace projevuje již ve školství. Nedostatek dětí do prvních tříd základních škol, uzavíráníškol a propouštění učitelů. V nejbližších letech se to projeví i v požadavcích na ortodontickou léčbu. Počty atestovaných 1 Počty atestovaných Závěr Výsledky průzkumu specializační přípravy na klinických pracovištích univerzitního typu v ČR ukázaly dobrý základ pro studium na všech šesti klinikách, trvalé naplnění 35 školících míst a omlazování v průměrném věku ortodontistů. Dobrým předpokladem je zákonná úprava vzdělávání v ČR a celý systém kontinuálního vzdělávání v oboru při mezinárodní spolupráci odborných společností při členství České ortodontické společnosti v organizaci EFOSA. Literatura 1. van der Linden F. P. G. M. et al.: Three years postgraduate programme in orthodontics. The finál report of the Erasmus Project. Ortodoncie 1992, 1, č. 1,s Kamínek M., Štefková M., Špidlen M.: Profesníškolení v ortodoncii. Ortodoncie 1996, 5, č. 4, s Kamínek M.: Potřeba ortodontistů v České republice. Ortodoncie 1997, 6, č. 1, s van der Linden F. P. G. M., Schmiedel W. J., Bijlstra R. J.: Evropští specialisté v oboru ortodoncie v roce Ortodoncie 2004,13, č. 2, s MUDr. Václav Bednář Slavníkovců Ostrava-Mariánské Hory r.2001 r.2002 r.2003 r.2004 Obr. 1. Počty atestovaných v oboru ortodoncie v letech ("včetně přihlášených na podzimní termín roku 2004) 35 / o 1 íškolící imísta Počty školených JL atxos at.2oo6 at.2007 n Školicí místa at.2005 at2ocb at.20d7 Obr. 2. Školící místa dnes a pravděpodobné počty atestujících v oboru ortodoncie v letech alesldce2od1-20o4-2oq7 (výhled) Brno Hradec Ki aiornoix; Plzeň Praha Vinohrady Qvespee.kXI.iOM Obr. 3. Počet specializačních zkoušek v letech podle školících pracovišť. Stav do roku 2004 zeleně, po roku 2004 žlutě. Pozn. redakce: Statistika početního stavu specializační přípravy na specializační zkoušku z čelistní ortopedie - ortodoncie bude v časopise Ortodoncie a na internetových stránkách České ortodontické společnosti pravidelně aktualizována a zveřejňována dvakrát ročně, vždy po jarních a podzimních termínech specializačních zkoušek. Aktuální stav počtu lékařů ve specializační přípravě bude dále průběžně aktualizován na internetových stránkách podle údajů dodaných vedoucími ortodontických oddělení školících pracovišť.

5 č Zajímavosti v ortodoncii ORTODONCIE 1o Ameriky Poslednísrpnový víkend se celá řada golfových nadšenců, amatérů i profesionálů z řad ortodontistů, setkala na 1. ročníku ROD GOLF CUP 2004, který se konal v areálu Nová Amerika u Jaroměře. Z důvodu očekávané náročnosti celé akce se většina účastníků turnaje dostavila již v pátek, aby ještě zopakovali své golfové údery, zkontrolovali železa, dřeva, puttery a různé...wedge. Následovala společná večeře, rozpis startovní listiny a honem hajdy na kutě, i když zabraňte ortodontistovi pracovat i na golfovém turnaji. Sobotní ranní sluníčko ale nemilosrdně vytáhlo i ty největší ospalce a vítalo všechny účastníky golfového turnaje i akademie připravené se svými bagy a holemi na greenu. Díky kvalitnímu obsazeníturnaje, např. manželé Stehlíkovi nebo MUDr. Pavel Tichý, měl celý turnaj velice dobrou úroveň. Některým výborným golfistům, viz poslední zmíněný, přísná pravidla znevýhodnila jejich vynikajícíhandycap a nedovolila jim vystoupit na příčku nejvyšší. Radost a zážitek z této sportovní akce jim to ale určitě neubralo. Z doslechu vím, že ROD připravuje pro příští ročník i cenu útěchy. Věřím, že letošní účast (23 účastníků) bude do budoucna jen výchozím číslem a že i úroveň turnaje bude stoupat. A to díky nadějným golfovým začátečníkům a vítězům golfové akacemie (MUDr. Květa Kadlecová). Celá akce a neúprosné" sportovní klání bylo ukončeno večerem plným pohody, povídání a přátelské atmosféry u rožně se zlatavým selátkem i mokem. Na setkání při příležitosti 2. ročníku ROD GOLFCupu se těší pořadatelé akce ROD Praha a. s. Ing. Petr Hnízdil to - 1 t - -4e a Mi - "-li í A kongres E( vaarhusu (Dánsko) Iv Ve dnech 7. až 11. června se již tradičně konal kongres EOS, tentokrát v dánském přístavním městě Aarhus. Tato významná odborná akce letošního roku samozřejmě nepřilákala tolik věduchtivých ortodontistů z České republiky potažmo i z Evropy jako tomu bylo na loňském kongresu EOS v Praze. A nebylo to jen z důvodu atraktivity místa a významu, jaký dnes Praha v turistickém ruchu hraje, ale i vynikající skladbou odborného programu, který se prof. Kamínkoví v loňském roce podařilo sestavit. Když ktomu v letošním roce navíc ještě přičteme volbu pro praktické ortodontisty neatraktivních klíčových témat (biologie tkání a biomechanika), není divu, že počet účastníku byl skoro poloviční oproti Praze. Pravděpodobně strach z profitu akce vedl organizátory k určitým improvizacím, a ze začátku celá akce spíše připomínala plnění skautských bobříků (především bobříka orientace a dedukce jsme splnili několikrát), než odbornou akci evropského významu. Nicméně hodinu po hodině, den po dni se náš názor měnil a nakonec jsme prožili jednu z nejpříjemnějších odborných akcí za poslední roky. Přístavní město Aarhus je městem univerzitním a právě v prostorách místního kampusu se kongres konal. Hlavní přednáškový sál (univerzitní aula) sice neměl kapacitu všech přihlášených (?!), ale za to má nejlepší akustiku v Evropě. Představte si, že nejen známý hřímal prof. Moss, ale i další přednášející, mohli mluvit k osmi stům posluchačům bez mikrofonu! Dalším výjimečným prvkem bylo umístění expozice firem a prezentaci posterů do stanů v okolí auly. Výhodou místa konání bylo také to, že nám bylo umožněno si detailně a s průvodci prohlédnout ortodontickou katedru, jejíž přednostou je prof. Birte Melsen, presidentka kongresu. Skromné prostory vybavené vynikajícím technickým zázemím nás ohromily. Z odborného programu jen heslovitě: Ocenění Sheldon Friel Memoriál Lecture bylo uděleno prof. B. Prahl-Andersen z Amsterdamu, za její celoživotní dílo v oblasti kraniofaciálních malformací a tvorbu nového klasifikačního systému slučujícího morfologické a morfogenetické typy malformací.

6 ORTODONCIE Zajímavosti v ortodoncii ročník 13 č Jakobsone (Riga). Profil měkkých tkání u pacientů s omezeným nosním dýcháním není jiný oproti jiným ortodontickým pacientů a je spíše závislý na kraniocervikalní pozici. Freudenthaler (Vídeň) dokumentoval na souboru 19 pacientů s průměrným věkem 12,8 roků možnost implantace u pacientů v růstovém spurtu. Tahle přednáška byla obdařena kritickými připomínkami z auditoria. Několik přednášek se věnovalo 3-D projekci čelistí a měkkých tkání před a po ortognátní chirurgii. Zdá se, že plánování poléčebného výsledku 3-D simulací se brzy stane důležitým faktorem při výběru vhodného typy operačního zákroku. Shram (Ženeva) - ukazovala pacienty s II. tř., u kterých díky použití reverzního headgearu v dolní čelisti došlo k bodily posunu dolních řezáků anteriorním směrem. Enemark (Aarhus) - předvedl výsledky studie, kde sledovali stabilitu léčby u pacientů s jednostranným rozštěpem. Zatímco v sagitální rovině jsou výsledky velice uspokojivé, utransverzálníokluznístability tomu tak nebylo. Jestliže došlo k uzávěru mezery po agenetickém laterálním řezáku v rámci dentálního oblouku ortodontickou terapií, byla tendence k recidivě až 65%. Jestliže se mezera po agenezi uzavírala rekonstrukcí zubního oblouku proteticky - fixním můstkem, stabilní výsledek byl u 79% pacientů. Prager (Berlin) - sledoval na CT scanech kvalitu kosti z důvodu stability ortodontických mikro-implantů. Šířka alveolárního výběžku se pohybovala mezi 7 mm v anteriorním úseku až po 14 mm mezi druhým a třetím molárem. Mezi kořenová vzdálenost byla zjištěna mezi 1 mm u hřebenu alveolu a 4,4 mm mezi kořeny prvního a druhého moláru. Průměrnátloušťka kortikalis byla 0,9-2,7 mm. DeClerk (Brusel) kotevní implantáty jako pomocné prvky u léčby II. tř., intruze, distalizace špičáků a molárů, retrakce frontálního segmentu. Vyhojenojen 9 z důvodu špatné orální hygieny, vysokého věku, nevhodného místa zavedení a přítomnosti infekce v okolí periodontální štěrbiny. Bendeus (Hong Kong) - srovnával výsledky a stabilitu maxilárního advacementu u pacientů s rozštěpem patra a rtu dvěma postupy - chirurgickou transpozicí a distrakčníosteogenezív linii Le Fort I. U obou skupin byly prokázány stabilní výsledky, ale u pacientů s distrakčníosteogenezíje možný posun dopředu dvakrát větší. Je u nich také větší riziko komplikací (hemoragie v operační ráně a infekce v okolí distraktoru). Bauss (Hannover) - sledoval vliv intruze řezáků na vitalitu pulpy traumatizovaných řezáků předchozím úrazem. Ukázalo se, že u řezáků, kde došlo k obliteraci dřeňové dutiny došlo následně ke ztrátě vitality u 44% zubů. Intruze úrazem poškozených zubů s obliteraci má negativní vliv na vitalitu pulpy. Kiliaridis (Ženeva) - zjišťoval zda je rozdíl v síle musculus masseter u jednostranně zkříženého skusu na postižené straně oproti straně s normookluzí. Zjistil výrazněji tenší m. masseter na straně se zkříženým skusem oproti kontralaterální. U skupiny, kde byl zkřížený skus odstraněn, žádný rozdíl v tloušťce nebyl. Tedy včasná léčba zkříženého skusu eliminuje asymetrickou deficienci m. masseter. Ren, Maltha (Nijmegen) - na krysách zkoumali vliv věku na resorpci kořene. Jestliže aplikovali sílu 1,2,4 a 8 týdnů, nebyl žádný rozdíl v resorpci na straně tlaku mezi mladými a starými krysami. Od 12-tého týdne působení síly byla zaznamenána signifikantně vyšší resorpce u starší skupiny. Závěr tedy je, že u dospělých

7 č Zajímavosti v ortodoncii ORTODONCIE pacientů musíme při déle trvající léčbě dávat velký pozor na resorpci kořene. Rabie, Hagg (Hong Kong) - ukazovali (stejně jako již mnohokrát), že při kontinuálním mandibulárním advacementu dochází k proliferaci mezenchymálních buněk kondylu a to i u dospělých pacientů. Ty jsou prvním předpokladem formování nové kosti při remodelaci kondylu. Becktor (Aarhus) - zjistil vazbu mezi ektopickým prvním molárem a ektopickým špičákem. Erupce ektopického stálého prvního moláru vede k patologické erupci horního dočasného druhého moláru. 22% těchto pacientů pak dle jejich výzkumu mělo resorpci na laterálních nebo středních řezácích, způsobenou ektopicky uloženým špičákem. Rodrigues da Cunha (Brasil) - sledoval vliv jednostranně zkříženého skusu na mandibulární asymetrii. V 6 letech našel větší asymetrický index, ale ne signifikantní, v 9 letech již ano! Proto zkřížený skus odstraňovat nejpozději na počátku erupce stálé dentice. Grube, Swestka-Polly (Hannover) - zkoumali vliv místa donoru na výsledky autotransplantace třetího moláru. Úspěšnost zákroku v dolní čelisti byla 87%, v horní čelisti 82%. Ale při autotransplantaci horního třetího moláru do mandibulyjen 25%. Incorvati (Adria, Itálie) - sledoval na CTscanech místa vhodná pro zavedení mikro-implantů. V mandibule byl nalezen nejširší alveol mezi prvním druhým molárem, totéž platí pro kortikalis. Implantovat minimálně 2mm a maximum 11 mm od alveolárního hřebene. V maxile byl nejširší alveol mezi druhým premolárem a prvním molárem a mezi prvním a druhým molárem, ale nejméně kortikalis je na tuber maxile. Vertikálně je nejvhodnější prostor mezi 2-8 mm od alveolárního hřebene. Erbe, Pancherz (Bern) - srovnávali výsledky léčby Anglovi II. tř. 1 odd. Herbstovým aparátem a ortognátně-chirurgickou korekcí. Nebyl výraznější rozdíl ve faciální profilové konvexitě. Nicméně u Herbstova aparátu podíl změn náležel ze 78% dentální složce a zbytek skeletální, kdežto u chirurgických případů byla změna z 82% skeletální. Post-kongresový kurz věnovaný distrakční osteogenezi vynikajícím způsobem připravil a moderoval Dr. Pedersen z Aarhus. Program zahrnoval tak vynikající lektory a znalce problematiky distrakcí jako je prof. Gryson či prof. Figueroa a jednotlivé přednášky byly věnovány jak diagnostice a indikacím, tak samotnému průběhu a výsledkům léčby, stabilitě a možným komplikacím. Tento způsob korekce těžkých skeletálních vad a malformacíse v České republice zatím neprovádí a je to opravdu škoda, zvláště u pacientů s mikrosomii dolní čelisti či u rozštěpových pacientů, kde potřebujeme výrazný maxilární advacement. Takže i když začátek kongresu na nás působil poměrně rozpačitě, nakonec jsme prožili nádherný a poučný týden v mysticky vikingském Aarhusu a vězte, že to nebylo jen okouzlující atmosférou dánských hospod. Na vidění příští rok v Amsterdamu! Text: MUDr. Ivo Marek Foto: MUDr. Jiří Petr Chcete pracovat v Německu? Mnozí z nás dostali během letošního roku dopis od p. Knechta, který jménem německých zdravotních pojišťoven nabil možnost pracovat jako ortodontista v Německu, resp. v Dolním Sasku. Nabídka je to lákavá, ale jak to, že více než 2500 německých kolegů - ortodontistů není náhle schopno vyléčit děti, zvláště nyní v době klesající porodnosti? MUDr. Jan Horal se zeptal na podrobnosti našeho hannoverského kolegy Vlasty Raimana: VR: Dlouholetá falešná sociální politika způsobila chronickou zadluženost zdravotních pojišťoven při již tak vysokých poplatcích pacientů. Jelikož další zvýšení pojišťovacích poplatků by vláda neunesla politicky do dalších voleb, její volba a nejlehčí cesta je pe- 10

8 ORTODONCIE Zajímavosti v ortodoncii ročník 13 č níže si na léčbu nevratně půjčit" od lékařů tak, že jim jednoduše zkrátí sazby a úkony. Prozatím to jakž takž prošlo (od roku 1990 se jednotlivé sazby zkrátily o 52%), ale při posledním snížení ceníku téměř o 20% mnoho lékařů zjistilo, že už své praxe finančně neutáhnout." JH: A co chystají zdravotní pojišťovny do budoucna?" VR: Od příštího roku budou navíc ceny za výkony svázány časovými normami. Tzn. když někdo za měsíc odvede víc práce vydává se podezření, že neoprávněně překročil normu. Státní prokurátor vám pak může okamžitě zavřít praxi za pomoci policie, odpoledne za plného chodu, odnést počítače a podat žalobu. Ortodontista se pak musí hájit, proč mohl rychleji a efektivněji pracovat než předepsané normy nařizují a víc vyúčtovat pojišťovně. Tyto výhledy do budoucnosti, které nic neřeší, stačily k tomu, aby hrnec přetekl a téměř 60% ortodontistů z dolního Saska (sever bývalého západního Německa) odevzdalo a rozvázalo svoje smlouvy se zdravotními pojišťovnami s tím, že budou dále ošetřovat i za nižší ceny, ale pouze privátně-jako svobodní nezávislí lékaři bez státních kontrol, neustálého šikanování, bez diktátu, kolik toho mohou udělat a vydělat. Stovky lékařských praxí z jiných oborů jsou již nesolventnía stojí na pokraji likvidace, protože nynější standart moderní medicíny a nároky pacientů nemohou finančně zvládnout." JH: Jakou má vlastně stát, potažmo zdravotní pojišťovny představu o budoucnosti zdravotnictví?" VR: Stát se pokouší jako v Čechách po roce 1948 privátní praxe zestátnit a nahnat lékaře do lékařských center, kde budou pracovat za plat a podmínek, které může stát každý rok měnit tak, jak bude potřeba. Ortodontisté, kteří pokladnám hodili smlouvy na stůl, jsou signálem pro další kolegy, a to si vedení státu nemůže dovolit. Ministerstvo zdravotnictví a zdravotní pojišťovny se snaží zařídit centra s ortodontisty z Čech a hlavně z Polska. Pracovat budou tito ortodontisté jen ve městech, kde němečtí ortodontisté se současnými podmínkami nesouhlasí. Nyní jsou to města Cuxhafen a Hildesheim, kde je situace nejmarkantnější. Většina velkých měst a míst jsou pro nové kolegy již několik let uzavřeny od zubařských komor, protože je v nich více jak 1 ortodontista na obyvatel a více jak 1 zubař na cca 1500 obyvatel. JH: Ale přesto, kdyby některý z českých kolegů chtěl pracovat v Německu (i když jako stávkokaz), s jakým výdělkem může počítat?" VR: Pan Knecht uvádí jen brutto výdělky, ale v Německu se platítéměř 55% daně ze mzdy či příjmu a tak si můžete lezce spočítat, kolik vám vlastně zůstane. Nezapomínejme na mnohem vyšší životní náklady v Německu než v Čechách. Teď mě napadá: že bychom my z Německa jeli pracovat do Čech, než vychováte dost nových ortodontistů?" J. H.: Vzpomínám si na rok Tehdy byl přijat naším osvíceným parlamentem zákon č. 48/1997, silně poznamenaný nápady soudružky poslankyně Fischerové, t. č. ČSSD. A já jsem si řekl dost a ukončil jsem své vazalství vůči zdravotním pojišťovnám. To radši méně peněz, než být otrokem. A jde to (už sedm let a zase tak hubený nebyly)." Chcete ještě pracovat v Německu? MUDr. Jan Horal Ortodoncia od A... Asi všetci poznáme báj o králbvi Sizyfovi, ktorýtlačil na vysokú horu balvan a ten sa mu vždy, keď dosiahol vrchol - z něho zgútal. Tak nějako vyzerá práca mnohých lekárov, tlačiacich před sebou pomyselný balvan v podobě ortodontickej diagnózy, kde na konci mnohomesačnéhotrápeniajeopáťsmutnýzačiatok. Nevědomost' plodí chyby. V snahe vyhnúť sa podobnému osudu som sa septembra 2004 zúčastnil školenia v Bešeňovej, s výstižným názvom Ortodoncia od A Připravené přednášky MUDr. Gabriely Alexandrovej z Bratislavy a MUDr. Aleny Paškovej zo Starej Turej nás přesvědčili v teoretickej a neskór i praktickej časti o úprimnej snahe podeliť sa s námi o dlhoročné skúsenosti. leh výsledky sme mali možnost' vidieť v závěre kurzu a niekedy možno i nevědomé v úsměve ich spokojných pacientov. Video natočené priamo v ordináciách detailně zachycujúce precíznu prácu nenechalo nikoho na pochybách, že všetko je nám ponuknuté s úprimnou snahou neskryt' nič, bez čoho by o ďalšom vzdělávaní v ortodoncii nemohla byť ani reč. A tak sme si mohli vel'a zopakovat' a vel'a sa naučit'. Čo dalo školenie mne? Pochopil som, že som na začiatku cesty, ktorej relativná dlžka závisí aj od toho, kolko Ilidí, ako je MUDr. Alena Pásková 11

9 č Zajímavosti v ortodoncii ORTODONCIE a MUDr. Gabriela Alexandrova na nej střetném. Budem rád, ak ich bude čo najviac, tak ako aj l'udí, ktorí sa o celé toto podujatie starali. Nedalo nevšimnut' si, že marketingový záměr celej akcie bol niekde v pozadí a přednášky boli naozaj věnované medicíně. A preto velké ďakujem patří aj spoločnosti ROD Slovakia, ktorá sa pod celou akciou podpísala ako organizátor. Čo móže dať budúce školenie Vám? Na to možno odpovie čas, ktorývámsnáďeštevbudúcnosti umožní podobného skvělého školenia sa zúčastnit'. MUDr. Pavol Anděl ČESKÁ ORTODONTICKÁ SPOLEČNOST Datum: 19. a 20. listopadu 2004 Česká ortodontická společnost a Stomatologická klinika 3. LF UK FNKV Praha pořádají na dvoudenní přednáškový cyklus STRAIGHT WIRE Přednášející: Dr. Miroslav MILACIC Překlad: Prof. MUDr. Milan Kamínek, DrSc. Místo konání: posluchárna budovy děkanátu 3. LF UK Praha (vchod: Ruská 87, Praha 10, přízemí) Cena kurzu: lékaři 4900,- Kč, postgraduální studenti a lékaři plným úvazkem na klinice 2000,- Kč. Možno platit na místě nebo na č.ú.: ČOS /0100, konst. symbol 308, var. symbol rodné číslo. Program: : 8.30 hod. - registrace hod. (úvod do mechaniky, léčba u I. tř. step by step", extrakční léčba u I. tř., léčba II. tř. 1. odd., kefalometrie a straight wire, příklady, diskuze) : hod. (léčba III. tř, reakce tkání, extraorální trakce HG, léčba zkříženého skusu, léčba hlubokého skusu, léčba retinovaných zubů, instrumenty) dotazy, závěr Dr. Milacic je jedním ze zakládajících členů European Board of Orthodontics, je členem několika ortodontickych společností, od r působivé švýcarském Siónu, publikoval více než 30 prací v odborných časopisech, přednášel ve Švýcarsku, Francii, Rusku, Slovinsku, Srbsku, Bulharsku, ČR. Garant: MUDr. M. Kótová, Ph.D. Přihlášky, prosím, zasílejte na adresu: MUDr. Koťová, Ph.D., ortodontické odd. Stomatologické kliniky 3. LF UK FNKV, Šrobárova 50, Praha 10. Další informace: tel , kotova@fnkv.cz 12

10 Kongres České ortodontické společnosti Regionální centrum Olomouc, Česká republika Congress of the Czech Orthodontic Society October 6-9, 2005 Regional Center Olomouc, Czech Republic ÉK ČESKÁ 1/^ORTODONTICKÁ 1/ SPOLEČNOST

11 č Odborná práce ORTODONCIE Lehmanův aktivátor s extraorálnfm tahem - studie úspěšnosti léčby Angleovy II. tř. T 1. odd. Lehman activator with extraoral traction - Success in the treatment ofangle Class II. division 1 Miloš Špidlen, Doc. MUDr., PhD., Ewa Jurkowska, lek. stom. ortod., Marta Radziewska, lek. stom. Ortodontické oddělení Kliniky zubního lékařství LF UP Olomouc, Česká republika Klinika LEK-MED Warszawa, Polsko Souhrn Cílem práce bylo zjistit úspěšnost léčby mezičelistním aparátem (Lehmanův aparát) s extraorálním tahem u skupiny pacientů s Dg. Angleova II. tř. 1 odd. v období před a v průběhu maximálního růstového spurtu, u nichž byla léčba započata v letech Bylo zjištěno, že ve sledovaném souboru 22 pacientů došlo k úpravě anomálie Angleovy II. tř. u 15 pacientů. 12 pacientů bylo s výsledkem léčení spokojeno, 3 pacienti pokračovali v léčbě fixním aparátem. 7 pacientů přerušilo z vlastního rozhodnutí léčbu. Průměrná doba aktivní fáze léčenílehmanovým aktivátorem s extraorálním tahem byla 1 rok. (Ortodoncie 2004,13, č. 3, s ) Summary The aim ofthe study is to evaluate the treatment with activator- headgearappliance developedby R.Lehman (Lehman activator) with extraoral traction in the patients diagnosed as Class II, division 1, before andin the course of maximum growth. The treatment in the patients started between In the group of22 patients the anomaly of Class II was restored in 15 patients. 12 ofthem were satisfied with the result, 3 patients continue the therapy with fixedappliance. 7 patients decided to quit the treatment. Mean period ofactive stage ofthe therapy with Lehman activator with extraoral traction took 1 year. (Ortodoncie 2004,13, No. 3, p ) Klíčová slova: Funkční aparát, extraorální tah. Key Words: Functional appliance, extraoral traction. Úvod Terapeutický směr označovaný jako funkční čelistní ortopedie byl zaveden a pojmenován ve třicátých letech dvacátého století Andreasenem a Háuplem. [1, 5]. Autoři požadovali aplikaci přirozených sil, jež mají vést k dosažení harmonického souladu mezi formou a funkcí svalů, zubních oblouků, čelistí a kloubů. Aparátem, který splňoval tyto požadavky byl bimaxilární aparát -. Andreasenův aktivátor. Byl určen k léčení anomálií Angleovy II. třídy, k terapii otevřeného skusu a anomálií Angleovy III. tř. Úspěch Andresenova aparátu inspiroval v Německu a Norsku k vývoji řady podobných aparátů. Mezi nejznámější patří: Klammtův Introduction In the 30s of the 20th century Andreas and Háuple [1, 5] introduced a new therapeutic approach called functional orthopedics. The authors required the application of natural force to reach harmony of form and function of muscles, dental arches, jaws and joints. The appliance meeting the requirements was bimaxillary appliance - Andresen activator. The appliance was ušed in therapy of Class II anomalies, open bite and Class III anomalies. Success of Andreas activator inspireddevelopmentof a numberofsimilar appliances in Germany and Norway. The best known are: Klammt elastic open activator, Balters 14

12 ORTODONCIE Odborná práce ročník 13 č elastický otevřený aktivátor, Baltersův bionátor, Bimlerův ztvárňovač chrupu, Fránkelův korektor funkce [2,5,8,15]. Termínem funkční ortodoncie dnes v širším významu označujeme léčebné postupy s použitím snímacích aparátů, u nichž se uplatňuje svalová činnost. Funkční terapií je prováděna změna velikosti, formy a směru přirozené svalové síly - modifikace růstu. Pro modifikaci růstu jsou důležité dvě podmínky : Klinicky významnou modifikaci růstu lze provádět pouze u rostoucího pacienta, nejlépe v období maximálního růstového spurtu. Údaje z longitudinálních studií u dětí uvádějí růstové zrychlení v růstu čelistí ve věku letu chlapců. Dívky procházejí pubertou průměrně o 2 roky dříve [3,4,6,7,11,13]. U většiny dětí se skeletální anomálií II. třídy je vhodné zahájit terapii 1-2 roky před růstovým zrychlením a pokračovat v něm přes období maximálního růstového spurtu. Dosažený stav jeví tendenci k recidivě až do doby ukončení růstového spurtu. Zároveň je třeba upozornit na otázku nepravidelnosti v postavení jednotlivých zubů, které je mnohdy nutné upravit fixním aparátem [4, 11, 12,13]. Z uvedeného vyplývá druhá závažná podmínka: Modifikace růstu mění růstový koncept, ale nemá vliv na geneticky daný model růstu. Je nutné alespoň v omezené míře růst kontrolovat do jeho ukončení [3, 6,11,15]. Cílem léčby funkčním aparátem je udržet mandibulu konstrukčním skusem ve stanovené poloze, která se blíží pravidelné artikulaci. Do této polohy je mandibula navedena při každém zavření úst. Jako následek protrudované polohy dolní čelisti vzniká zvýšená aktivita žvýkacích svalů. Stimulace růstu je důležitý pojem, na jehož definici závisí výklad působení funkčního aparátu. Definovat stimulaci můžeme dvěma způsoby: Dosažení konečné velikosti mandibuly větší než je její růstový potenciál. Je-li takové ovlivnění možné, je změna minimální. Umožnění využití růstu daného růstovým potenciálem odblokováním mandibuly konstrukčním skusem v průběhu maximálního růstového spurtu. Kefalometrické analýzy často ukazují větší růst mandibuly v začátku nošení funkčního aparátu, později však následuje pokles růstu asrovnáníanalýzy léčených a neléčených pacientů ukazuje, že konečná velikost růstu mandibuly je podobná [6,11]. Abychom upravili vztah II. skeletální třídy, musíme kromě uvolnění růstu mandibuly brzdit růst maxilárního komplexu směrem dopředu a dolů. Funkční aparáty zhotovené v konstrukčním skusu tento posun dovolují. Tyto přístroje zároveň ovlivňují polohu zubů a modifikují růst alveolárních výběžků. Konstrukční bionátor, Bimler stimulator of Function regulátor Fránkel [2, 5, 8, 15]. Today the term functional orthodontics in generál is ušed as a label fortherapeutic procedures with removable appliances using muscular activity. Functional therapy strives to change size, form and direction of natural force - growth modifications. There are two important preconditions for the growth modification: Clinically significant growth modification may be performed only in growing patient, the best results are obtained in the period of maximum growth. Data from longitudinal research in children statě growth in the growth of jaws between years of the age in boys. Girls undergo puberty 2 years earlier on average [3, 4, 6, 7, 11, 13]. In most children with skeletal anomaly of Class II it is appropriate to start the therapy 1-2 years before the commencement of maximum growth and continue the treatment during the maximum growth. The results obtained show tendency to recurrence till the end of growth. It is also necessary to call the attention to irregular positioning of individual teeth which must be often corrected with fixed appliance[4,11,12,13]. From the above mentioned another important condition follows: growth modification affects the concept of growth, however, it does not influence genetically conditioned growth model. It is necessary to monitor the growth, at least to some extent, till its end [3, 6,11,15]. The aim of the treatment with functional appliance is to keep the mandible through construction bite in a given position which is close to regular articulation. The mandible is led to this position at every closure of the mouth. The activity of masticators increases due to protruded position of the mandible. Growth stimulation is an important concept. The interpretation of the influence of functional appliance depends on the definition of growth stimulation. Stimulation may be defined in two ways: Accomplishment of finál mandible size biggerthan its growth potential. If this is possible to affect then the change is minimal. Use of growth defined by the growth potential by means of unblocking the mandible through construction bite during the maximum growth. Cephalometric analyses often show bigger growth of the mandible at the beginningofwearing the functional appliance. Later the growth decreases and the comparison of analyses of treated patients with untreated ones shows the finál size of the mandible growth is similar [6,11]. To adjustthe relationship of skeletal Class II we háve to - besides liberating the mandible growth - slow down the growth of the maxilla in front direction and down. Functiowww.orthodont-cz.cz 15

13 č Odborná práce ORTODONCIE skus vytváří intermaxilární sílu, která je působena tahem retraktorů a elevátorů mandibuly. Tato síla působí na horní dentici a komplex střední třetiny obličeje tak, aby zabránila jejich posunu směrem dopředu a dolů. Opačně orientovaná síla působí na dolní dentici. Současně se zabržděním růstu horní čelisti je očekáván příznivý efekt na mandibulu ve smyslu úpravy II. Angleovy třídy. Ve vztahu k růstu byl mnohými autory [4, 5,6, 11] sledován vliv na změnu vertikálních rozměrů, posteriorotaci mandibuly, zvětšení přední obličejové výšky, distální sklon bispinální roviny a posteriorotace okluzní roviny [9,10,12,13,14]. Jak ukazují různé studie, může být růst maxilárního komplexu ovlivněn funkčním aparátem [11]. O současné schopnosti k povzbuzení růstu dolní čelisti jsou pochybnosti. Bjórk zjistil [6], že růst mandibuly funkčním aparátem jednoznačně potvrzen není. K podobným výsledkům došli Harvold a Vargevik [6]. Vedle intenzity růstu má také směr růstu rozhodující význam pro efektivitu léčby funkčním aparátem. Směr růstu kondylů je podle Bjórka spojen nejen s vlastním směrem růstu, ale také se směrem rotace mandibuly [6]. V 70. letech dvacátého století byla vyvinuta kombinace funkčního aparátu s extraorálním tahem. Tuto kombinaci uvedli Pfeffer a Grobety [10] a později modifikoval Teuscher [12,14]. Léčba touto kombinací aparátů spočívá v dalším zamezení růstu horní čelisti dopředu a dolů a v kontrole vertikálního prořezávánízubů [9]. Normální harmonický růst a vývoj obličejových struktur, přesunutí maxilárního komplexu dopředu a dolů a vývoj maxilárních a mandibulárních struktur kompenzuje růst mandibuly ve fossa glenoidalis. Je-li tento kondylární růst vybalancovaný s dalšími komponentami růstu, vznikne harmonický růst obličeje směrem dopředu a dolů s pravidelnou artikulací [8,12,13]. Toto vybalancování je velmi citlivé. Částečná inhibice růstu maxilárních struktur a dentoalveolárního komplexu může přinést léčebný výsledek. Výhodnou sílu na inhibici růstu získáme využitím parietálního extraorálního tahu v kombinaci s funkčním aparátem. Použití extraorálního tahu dává možnost určit optimálnísměr působícísíly i její velikost a omezit tak nežádoucí účinky funkčního aparátu [14]. Chcemeli funkčním aparátem s extraorálním tahem ovlivnit vývoj střední etáže obličeje, měl by silový vektor procházet blízko centra rezistence horní dentice a centra rezistence horní čelisti. Pozice vektorů při použití funkčního aparátu je dána skutečností, že silový vektor funkčního aparátu danýtahem svalů dolníčelisti v konstrukčním skusu probíhá pod centrem rezistence horní čelisti a působí její nežádoucí posteriorotaci. Extraorální tah v této situaci je konstruován tak, aby probíhal nal appliances made in construction bite allow for this move. The appliances also affect position of teeth and modify the growth of alveolar processus. Construction bite exerts intermaxillary force which is the result of retractors and mandible elevators operation. The force affects upper dentition and complex of the middle third of face and thus avoids their move front and down. The opposite force affects lower dentition. The maxillary growth slows down and we expect positive effect on the mandible - adjustment of Class II. A number of authors [4, 5, 6, 11] observed [in relation to growth] effect on the adjustment of vertical dimensions, posteriorotation of the mandible, extension of front facial height, distal inclination of bispinal plane and posteriorotation of occlusalplane[9,10, 12,13,14]. According to different surveys the growth of maxillary complex may be influenced by functional appliance [11]. However, there are still doubts about the ability to stimulate the growth of the mandible. Bjórk [6] stated there is no evidence on the mandible growth due to functional appliance stimulation. Harvold and Vargevik reported similar results [6]. Theeffective results ofthetreatment with funtional appliance is influenced - apart from growth intensity - by the growth direction. According to Bjorkthe direction of condyles growth is given not only by the direction of growth but also by the direction of mandible rotation [6]. The combined use of functional appliance and extraoral traction was developed in the 70s of the 20th century. The combination was introduced by Pfeffer and Grobety [10], later Teuscher modified the method [12, 14]. Thetreatment involves restriction of the mandible growth in front direction and down as well as controlled vertical eruption of teeth [9]. Normál and harmonious growth and development of the face, shift of the maxillary complex in front direction and down together with the developing maxillary and mandible structures compensate the mandible growth at fossa glenoidalis. If the condylar growth is balanced with regard to other growing components, we can observe harmonious facial growth in front direction and down accompanied with regular articulation [8,12,13].Theequilibrium is verysusceptible. Partial inhibition of maxillary structures growth and growth of dentoalveolar complex may result in favourable therapeutic results. Appropriate force inhibiting the growth is obtained through parietal extraoral traction combined with functional appliance. The application of extraoral traction helps to determine the optimum direction of the active force and its value and thus restrict unfavourable effect of functional appliance [14]. If we strive to affect the development of the centrál part of the face by means of functional appliance with extraoral traction, the power 16

14 ORTODONCIE Odborná práce ročník 13 č nad centrem rezistence. Výsledný vektor probíhá v námi požadované blízkosti centra rezistence. Lehmanův aktivátor navazuje na řadu funkčních aparátů s extraorálním tahem. Vývojově vycházíz Teuscherova aktivátoru [14], který modifikuje a zjednodušuje. Lehmanův aktivátor je určen především k léčbě anomálií Angleovy II. tř. Konstrukčně je tvořen horní deskou s cirkulárním nákusem a pelotou, která se v konstrukčním skusu opírá o sliznici za dolními frontálními zuby. Výhodou Lehmanova aktivátoru je, zeje možné vložit další aktivní prvky [šrouby, pružiny] a působit aktivně na postavení zubů v horním oblouku. Ortopedický vliv aparátu je potvrzen v několika studiích [12]. Cíl práce 1. Hodnocení dentálních změn u pacientů v průběhu maximálního růstového spurtu léčených mezičelistním aparátem dle Lehmana s extraorálním tahem. 2. Zjištění doby aktivní fáze léčení. 3. Určení věku při zahájení léčení. 4. Hodnocení úspěšnosti léčení. Materiál a metoda Ve studii byl hodnocen soubor 22 pacientů s diagnózou distookluze, u kterých byla v období 1998 až 2001 zahájena léčba v privátní klinice LEK-MED, Warszawa, Polsko mezičelistním aparátem dle Lehmana s extraorálním tahem. Pro zařazení do souboru byla dána kriteria: Angleova II. třída, II. nebo I. skeletálnítřída Léčení Lehmanovým aparátem s extraorálním tahem bylo indikováno u vybrané skupiny pacientů před nebo v průběhu maximálního růstového spurtu, kde dle kefalometrického snímku byla zjištěna anteriorotace a byl předpokládaný vhodný a dostatečný růst. Všem pacientům byla opakovaně zdůrazněna nutnost spolupráce v průběhu léčby. U pacientů byla provedena analýza modelů, ortopantomogramu a kefalometrických snímků a sestaven podrobný plán léčení před zahájením terapie. Hodnocení výsledků léčení bylo provedeno na sádrových modelech zhotovených u každého pacienta na začátku léčenía po ukončeníaktivnífáze léčeníaktivátorem s extraorálním tahem. Měření prováděl jeden hodnotitel a měření bylo s časovým odstupem jednoho týdne opakováno. Pro výsledné hodnoty byl použit průměr z obou měření. Měřenískeletálních a dentálních rozměrů na kefalometrických snímcích nemohlo být provedeno, protože nebylo možné získat kefalometrické snímky po ukončené aktivní fázi léčení u všech pacientů. vector should pass near the centre of resistance of the upper dentition and the centre of resistance of the. Vectors position in the course of functional appliance application is given by the fact that the power vector of functional appliance determined by the traction of the mandible muscles in construction bite passes under the centre of resistance of the maxilla and thus leads to its unfavourable posteriorotation. Extraoral traction is constructed so that it goes above the centre of resistance. Resulting vector passes near the centre of resistance as desired. Lehman activator is another one of the number of functional appliances with extraoral traction. It is based on Teuscher activator [14] which it modifies and simplifies. Lehman activator is determined especially for the Class II anomaly therapy. It includes a maxillary acrylic plate with circular bite and pelota which, in construction bite, is grounded on mucosa behind the front teeth. Advantage of Lehman activator is seen in the fact that other active components [screws, springs] may be inserted in it and thus actively influence the position of the dentition in the upper dental arch. Orthopedic effect of the appliance has been confirmed by several studies [12]. Objectives 1. Evaluation of dental changes in patientstreated with Lehman appliance with extraoral traction during the maximum growth spurt. 2. Stating the length of active therapy. 3. Stating the appropriate age at the beginning of the treatment. 4. Evaluation of the therapy results. Materiál and methods Therapy with Lehman activator with extraoral traction was indicated in the selected group of patients before or during the maximum growth spurt in which was found [by means of cephalogram] anteriorotation and appropriate and sufficient growth was assumed. All the patients were repeatedly informed about the important role of cooperation in the course of the treatment. Prior to the treatment we analyzed the models, orthopantomograms and cephalograms and then established a detailed pian for each individual. The treatment results were evaluated on the casts made before the treatment began and after the active therapy with activator with extraoral traction was finished. Measurements were taken by one and the samé person and the measurements were repeated after a week. The mean value of the two measurements became the basis for the result value. We cannot carry out measurements of skeletal and dental dimensions in cephalograms as we could not 17

15 č Odborná práce ORTODONCIE Bylo provedeno statistické zpracování dosažených výsledků. Výsledky U souboru 22 (100%) pacientů léčených mezičelistním aparátem dle Lehmana s extraorálním tahem byly výsledky následující: u 15 (68%) pacientů byla ukončena léčba mezičelistním aparátem. 12 (54%) pacientů bylo s výsledkem léčeníspokojeno a léčení bylo považováno za úspěšné. U 3 (14%) pacientů došlo k částečné úpravě anomálie a léčba pokračovala korektivní fází fixním aparátem. U 7 (32%) pacientů došlo k přerušení léčení z rozhodnutí pacienta. U těchto pacientů nebylo možné zhotovit závěrečné modely, a proto nebyli hodnoceni (Tab. 1.). Tab. 1. Soubor pacientů podle typu léčby Léčba aktivátorem - vyléčení aktivátorem - další léčba fixním aparátem - přerušili léčbu N % 100 Modely chrupu po léčení u pacientů kteří přerušili léčbu nebyly k dispozici a nebyly hodnocené. Věk pacientů: Průměrný věk pacientů při zahájeníterapie byl 12,3 roku, v rozsahu od 11,2 do 14,4 roku. Průměrný věk při ukončení aktivní fáze léčení mezičelistním aparátem s extraorálním tahem byl 14,5 roku, v rozsahu od 13,1 do 16,0 let. Průměrná doba léčení mezičelistním aparátem s extraorálním tahem byla 12 měsíců s rozsahem od 6 do 18 měsíců. Následná léčba jiným typem aparátu u 3 pacientů nebyla započítána (Tab. 2) get cephalograms after the active phase of therapy in all the patients involved. The results obtained were statistically processed. Results The results of the treatment with Lehman activator with extraoral traction in the set of 22 (100%) patients were as follows: the treatment with activator was finished in 15 (68%) patients, 12 (54%)patients were satisfied with the therapy results and considered it a success, in 3 (14%) patients the anomaly was partially managed and the treatment continued with correction by meansoffixedappliance, in7(32%) patients the treatment was interrupted as they decided to quit. The finál casts could not be made, therefore, they were not included into the finál evaluation (Table 1). Table 1. Set of patients - type of treatment Threated with activator - the anomaly was corrected - next treat. with fixed appl. - interrupted treatment N % 100 Model casts of patients who interrupted the therapy were not, of course, available, therefore they were not included in the finál analysis. Age of patients: Mean age at the beginning of therapy was 12.3 years (interval ). Mean age at the end of active treatment with activator involving extraoral traction was 14.5 years (interval ). Mean length of the treatment by means of activator with extraoral traction was 12 months [interval 6-18]. The following therapy with another type of appliance in 3 patients was not included into the study (Table 2) Tab. 2. Doba léčení Věk na začátku Věk na konci Doba léčení průměr 12,3 14,5 12 měsíců od-do 11,2-14,4 13,1-16, měsíců Table 2. Length of treatment Mean Age at the beginning 12.3 Age at the end 14.5 Length of therapy 12 months interval months Analýza modelů po ukončené fázi léčení přinesla tyto výsledky. U všech hodnocených pacientů došlo k úpravě Angleovy třídy. U 12 pacientů byla úprava do l.tř. Angleovy, u 3 pacientů byl výsledek Angleova II. tř. o 3 mm. U 7 pacientů nebyly modely hodnoceny. Incizální schůdek se průměrně zmenšil o 2,2 mm z původních 5,3 mm s rozsahem 3-10 mm na konečných 3,1 mm s rozsahem 1-8 mm. Model casts analysis after the finished therapy gave the following results: Dental Class was adjusted in all the patients included in the finál evaluation: adjustment to Class I in 12 patients, adjustment to Class II by 3 mm in 3 patients. In 7 patients the casts could not be analyzed. Overjet diminished by 2.2 mm on average - from the originál 5.3 mm (interval 3-10 mm) to finál 3.0 mm (interval 1-8 mm). 18

16 ORTODONCIE Odborná práce ročník 13 č Hloubka skusu se průměrně zmenšila o 2,3 mm z původních 5,3 mm s rozsahem 3-12 mm na konečných 3,0 mm s rozsahem 1-8 mm (Tab 3). Bite depth diminished by 2.3 mm on average - from the originál 5.3 mm (interval 3-12 mm) to finál 3.0 (interval 1-8 mm) (Table 3). Tab. 3. Výsledky analýzy modelů Table 3. Casts analysis results Before the treatment Před léčením Po léčení After the treatment Angleova ťr. II. I. II. o3 mm I III. Angle Class II I II by 3 mm II III (] IS průměr od-do průměr od-do Overjet mean interval mean interval 5,3 mm 3-10 mm 3,1 mm 2-8,5 mm 5.3 mm 3-10 mm 3.1 mm mm HS průměr od-do průměr od-do Bite depth mean interval mean interval 5,3 mm 3-2 mm 3,0 mm 1-8 mm 5.3 mm 3-2 mm 3.0 mm 1-8 mm Diskuze Úkolem výzkumu pořádaného v roce 2003 bylo zhodnotit výsledky léčení u mezičelistního aparátu dle Lehmana s extraorálním tahem u skupiny 22 pacientů léčených v privátní klinice LEK-MED ve Warszavě, Polsko v období Léčení bylo indikováno u vybrané skupiny pacientů před nebo v průběhu maximálního růstového spurtu, kde na kefalometrickém snímku byla zjištěna anteriorotace a byl předpokládán vhodný a dostatečný růst. Vzhledem k opakovanému zdůraznění spolupráce pacienta a vysoké motivaci pacienta i rodičů byl předpoklad úspěšné léčby funkčním aparátem s extraorálním tahem. Všichni pacienti byli seznámeni v plánu léčení se skutečností, že po interceptivnífázi funkčním aparátem bude následovat korektivnífáze fixním aparátem na úpravu postavení jednotlivých zubů a závěrem bude následovat fáze retence. Dle výsledků studie je možné konstatovat, že i u kvalitně motivované skupiny 22 pacientů došlo k přerušení léčení u 7 pacientů, tj. u téměř 1/3 pacientů. Výsledky léčení ukazují, že z dané skupiny 22 pacientů bylo 12 (54%) pacientů s výsledkem léčení spokojeno, u 3 (14%) pacientů pokračovalo léčení korektivní fází fixním aparátem. Objektivně z analýzy modelů vyplývá, že u všech pacientů, kteří dokončili léčení mezičelistním aparátem dle Lehmana s extraorálním tahem došlo k úpravě anomálie Angleovy II. třídy. U 12 pacientů, kteří byli s výsledkem léčeníspokojeni došlo k úpravě do I. Angleovy třídy. U 3 pacientů, u kterých následovala léčba fixním aparátem, došlo k úpravě do Angleovy II. tř. o 3 mm. Průměrný věk při zahájeníterapie byl 12,3 roku, což je v souladu s premisou, že před a v období maximálního růstového spurtu je vhodné období pro léčení mezičelistním aparátem. Výsledky studie tento předpoklad potvrdily. Průměrná doba léčení 12 měsíců je odpovídající. Discussion The aim of the research doně in 2003 was to evaluate results of the treatment by means of Lehman activator with extraoral traction in the set of 22 patients treated in the private clinic in Warszawa, Poland, between The therapy was indicated in the selected group of patients before or during the maximum growth in casethat cephalogram showed anteriorotation and appropriate and sufficient growth was assumed. With regard to repeated emphasis put on the cooperation of the patient and with regard to a high motivation of the patient and his/her parents successful results of the treatment by functional appliance and extraoral traction were expected. All the patients were informed about the fact that after interceptive phase with functional appliance, corrective phase with fixed appliance would follow [the corrective phase is aimed at adjustment of position of individual teeth] and then the retention phase would start. The results of the research proved that even in highly motivated group of 22 patients there was the treatment interrupted in 7 patients (i.e. approx. 1/3 of patients). The results of the treatment show that out of 22 patients 12 patients (54%) expressed theirsatisfaction with the therapy results. The corrective phase involving fixed appliance treatment was commenced in only 3 patients (14%). Casts analysis proved that in all the patients that underwent the treatment with Lehman activator with extraoral traction the Class II anomaly was adjusted. In 12 patients reporting their satisfaction with the results there was the shift into Class I. In 3 patients treated also with fixed appliance there was adjustment by 3 mm into Class II. Mean ageatthe beginning of the therapy was 12.3 years which corresponds to the premise stating that the appropriate period for the Lehman activator therapy is the period before and during the maximum growth spurt. The treatment took 12 months on the 19

17 č Odborná práce ORTODONCIE Lze pouze konstatovat, že problém se získáním kefalometrických snímků po ukončení aktivní fáze léčení znemožnil vyhodnotit dentální a skeletální změny způsobené v průběhu maximálního růstového spurtu funkčním aparátem s extraorálním tahem. Závěr U pacientů s Angelovou II. tř., předpokládaným vhodným typem růstu a před nebo v průběhu maximálního růstového spurtu je možné využít Lehmanův aktivátor s extraorálním tahem pro úpravu Angleovy třídy. Výsledek léčení závisí na motivaci a spolupráci pacienta. Pro vyrovnání nepravidelností v postavení jednotlivých zubů je obvykle potřebný fixní aparát v druhé fázi léčení. average. However, weare reluctantto say thatthe problém with cephalograms after the finished active phase of treatment prevent us from evaluating dental and skeletal alterations caused by the functional appliance with extraoral traction during the maximum growth spurt. Conclusions In patients with Class II, in which we assume suitable growth, before or during the maximum growth spurt it is posibleto use Lehman activator with extraoral traction for adjustment of the dental anomaly. The therapy result depends on the motivation and cooperation of the patient. To solve irregular position of individual teeth it is usually necessary to use fixed appliance during the second stage of treatment. Literatura/References: 1. Adam, M.: Ortodoncie, Praha, SzdN, Clarc, W. J.: The twin block technique: a functional appliance systém. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., 93,1998, s Enlow, D. H.: Handbook of facial growth. London, W. B. Saunders, Graber, T. M.: Orthodontics, Principles and practice. Philadelphia, W. B. Sauders, Graber, T. M., Neumann, B.: Removable orthodontic appliances, Philadalphia, W. B. Saunders, Kamínek, M.: Kefalometrický rtg. snímek hlavy při ortodontické terapii fixními aparáty. Dokt. Dis., Olomouc, Kamínek, M., Štětková, M.: Ortodoncie I., Praha, Státní pedagogické nakladatelství, Nielsen, I. L.: Facial growth during treatment with function regulátor appliance. Amer. J. Orthodont., 85, 1984, s Nielsen, I. L., Lagerstróm, L. O.: Individuelle Reaction auf Behandlung mit dem Headgear - Aktivátor nach Teuscher. Informationen, 3, s Pfeffer, J. P., Grobety, D.: A philosophy of combined orthopedic-orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont., 81,1982, s Proffit, W. R.: Contemporary ortthodontics, London, Mosby, Šimonova, M.: Lehmanův aktivátor s extraorálním tahem. Atestační práce. Žďár nad Sázavou, Špidlen, M.: Terapie distookluzí - srovnávací studie. Doktorandská disertační práce, Olomouc, Teuscher, U.: A growth-related concept for skeletal Class II. treatment. Amer. J. Orthodont, 74, 1998, č. 3, s Williams, S., Melsen, B.: The interplay between sagittal and vertical growth factors. An implant study of activator treatment. Amer. J. Orthodont, 81,1982, s Doc. MUDr. Miloš Spidlen, PhD. Klinika zubního lékařství LF UP Olomouc Palackého 12, Olomouc 20

18 ORTODONCIE Odborná práce ročník 13 č Vliv předsunutí mandibuly na průchodnost horních cest dýchacích The Impact of Advanced Mandible on the Passage of Upper Airways MUDr. Kateřina Rybinová, as. MUDr. René Foltán, as. MUDr. Hana Tyčová, Prof. MUDr. Jiří Mazánek, CSc. Stomatologická klinika l.lfuka VFN Praha, přednosta kliniky Prof. MUDr. Jiří Mazánek, CSc. Clinic of Stomatology, Ist Medical Faculty of Charles University and University Hospital, Prague Souhrn Cílem práce bylo posoudit vliv posunu mandibuly vpřed na průchodnost horních cest dýchacích a na polohu měkkého patra, jazylky a jazyka. Byl hodnocen soubor 12 pacientů, kteří podstoupili chirurgickou korekci skeletálnívady druhé třídy. Ke korekci čelistníanomálie byla použita metoda sagitálníosteotomie větve mandibuly bez genioplastiky. U všech pacientů byla použita rigidní osteosyntéza. Bylo prováděno měření na kefalometrických snímcích zhotovených po dekompenzaci a bezprostředně po provedeném chirurgickém výkonu. V souboru pacientů, kteří podstoupili posun mandibuly vpřed, jsem zaznamenala statisticky významné zvýšení průchodnosti horních cest dýchacích na úrovni orofaryngu. (Ortodoncie 2004,13, č. 3, s ) Abstract The aim of the presented study was to assess the changes of upper airways and on theposition of soft palatě, hyoid bone and tongue after bilateral sagittal split osteotomy (BSSO) advancement ofthe mandible. The set of!2 patients who underwent BSSO surgery without genioplasty - correction ofskeletal defect of Class II was evaluated. Rigid interna! fixation by mini-plate osteosynthesis was ušed in all the patients. Measurements were taken in cephalograms made after de-compensation and immediately after the operation. In the set of patients who underwent the advancement of the mandible we statistically recorded and proved significant improvement in the passage of upper airways at the level of oropharynx. (Ortodoncie 2004,13, No. 3, p ) Úvod V literatuře je popisován vztah mezi kraniofaciálními anomáliemi a obstrukčním spánkovým apniockým syndromem. Často se vyskytuje u skeletální druhé třídy s deficientní mandibulou. Mandibula bývá krátká, posteriorně uložená a tlačí celý na ni fixovaný jazyk a sekundárně i měkké patro vzad a vzhůru a výrazně tak zmenšuje horní cesty dýchací ve faryngu. Crumley et al. prokázali, že baze jazyka a měkké patro často přispívají k obstrukci dýchacích cest. Jazylka bývá uložena inferiorně [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Morfologické anomálie měkkých tkání a skeletální anomálie horních dýchacích cest jsou považovány za kofaktor obstrukčního spánkového apniockého syndromu (dále jen OSAS). [3,8] Introduction The relationship between craniofacial defects and obstructive sleep apnoea has been widely described in literatuře. This is often seen in skeletal Class II anomalies with the deficient mandible. The mandible is usually short, located posteriorly and it pushes the whole fixed tongue and secondarily also soft palatě backwards and up, and thus it significantly restricts the upper airways in the pharynx. Crumley et al. showed that the tongue base together with soft palatě often contribute to the obstruction of airways. Hyoid bone is usually placed inferior [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Morphological anomalies of soft tissues and skeletal defects of upper airways are considered the co-factor of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) [3,8]. 21

19 č Odborná práce ORTODONCIE Pacienti s OSAS mají anatomické a fyziologické rozdíly v dýchacích cestách. Farynx je užší a více náchylný k mechanickému kolapsu při negativních tlacích při inspiraci. Současně se vyskytující pokles svalového napětí ještě více podporuje uzávěr dýchacích cest během spánku. [1] Pae et al. zkoumali vliv faryngeální délky na závažnost spánkové apnoe. Našli signifikantní prodloužení faryngu u pacientů s apnoe při změně ze vzpřímené polohy do polohy vleže na zádech. Čím delší byl farynx, tím závažnější byly symptomy OSAS. [9,10] OSAS je potencionálně život ohrožující onemocnění, při kterém dochází k periodám zástavy dechu během noci navzdory kontinuálnímu dýchacímu úsilí. Zastavení proudu vzduchuje následkem kolapsu relaxovaných svalů orofaryngu proti negativnímu intratorakálnímu tlaku při inspiraci. Hlasité chrápání přerušované apnoickými pauzami je považováno za klíčový symptom onemocnění [9, 2]. Intermitentníobstrukce horních cest dýchacích vedou ke zhoršení v respiračních parametrech s následnou hypoxemiía hyperkapnií. Pokles saturace kyslíku v krvi vede k četným nočním probuzením se snížením spánkové efektivity [3, 11]. Dalšími symptomy jsou zvýšená denníúnava, nedostatečná koncentrace, poruchy paměti, hypertenze a ranní bolesti hlavy. Jestliže onemocnění přetrvává, pacienti mají zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních chorob [3,5,12]. Následky neléčené spánkové apnoe jsou závažné a vedou ke zvýšení morbidity a mortality. Diagnóza a odhad závažnosti onemocnění jsou založeny na polysomnografickém vyšetření ve spánkové laboratoři [3, 13]. Kefalometrický snímek slouží k diagnostickým účelům a k monitorování změn rozměrů faryngu na posun mandibuly vpřed [1]. K hodnocení lze použít také počítačovou tomografii, která je přesnější. Riley a Powell porovnávali spolehlivost počítačové tomografie a kefalometrického vyšetření při hodnocení posteriorního dýchacího prostoru. Nalezli statisticky významnou korelaci mezi rozměrem posteriorního dýchacího prostoru a objemem horních cest dýchacích [2]. Materiál a metodika Chirurgickou korekci skeletální vady druhé třídy podstoupilo 24 pacientů. Ve skupině operovaných bylo 17 žen, 7 mužů. Korekce čelistníanomálie byla řešena u 17 pacientů monomaxilárně (sagitální osteotomií větve mandibuly), 7 bimaxilárně (sagitální osteotomií větve mandi- Patients with OSAS háve anatomically as well as physiologically altered airways. Pharynx is narrowed and tends to mechanical collapse during negative pressure in inspiration. The decreased muscular tonus contributes to closure of airways during the sleep [1]. Pae et al. examined the influence of the pharynx length on the degree of OSAS. In patients suffering from apnoe during the sleep change of the upright position into the lying position on the back the significant prolongation of pharynx was found. The longer is the pharynx, the more serious is the OSAS [9,10]. OSAS is the disease which may be life-threatening; there occur periods of arrested breath during the night, no matter there continue the respiratory efforts. The airway is arrested due to the collapse of relaxed muscles of oropharynx against intra-thoracic pressure in inspiration. Loud snoring interrupted with apnea pauses is the key symptom of the disease [9, 2]. Intermittent obstruction of the upper airways results in worsened respiratory parameters with consequential hypoxemia and hypercapia. Decreased saturation of the oxygen in blood leads to numerous awakenings during the night and to less effective sleep [3,11]. Among other symptoms we may find increased fatigue and excessive daytime sleepiness, insufficient concentration, memory defects, hypertension and morning headaches. In čase the disease lasts the patients become more susceptible to cardiovascular diseases and stroke [3, 5,12]. Consequences of untreated apnoe are serious and lead to increased morbidity and mortality. Diagnostics and estimateofthediseaseseriousnessarebased on polysomnographic examination in sleep laboratory [3,13]. Cephalograms serve for diagnostic purposes and alsoto monitorthechangesin pharynx dimensionsinfluencing the advancement of the mandible [1]. Computer tomography scans and 3D reconstruction may be also ušed as it gives more precise data. Riley and Powell compared the reliability of CT and cephalometry in evaluating posterior breathing area. They found out statistically significant correlation between the dimension of posterior breathing area and the volume of upper airways [2]. Materiál and methods 24 patients underwent surgical correction of skeletal defect Class II. The set of patients included 17 females and 7 males. In 17 patients the correction of the jaw defect was performed mono-maxillary (by means BSSO of the mandible rámus), in 7 patients bi-maxillary (by means BSSO of the mandible rámus, Le Fort I osteotomy), in 4 patients the surgery included also genioplasty. In 22

20 ORTODONCIE Odborná práce ročník 13 č buly, osteotomiívlinii LeFort I), u4 pacientů byla součástí výkonu genioplastika. U všech pacientů byla k fixaci použita rigidní osteosyntéza. Provlastníšetřeníbyl použit soubor 12 pacientů. Do souboru byli zařazeni pouze pacienti, kteří podstoupili posun mandibuly vpřed (sagitální osteotomii větve mandibuly) bez genioplastiky. Průměrný posun mandibuly vpřed byl 5,2 mm. V souboru bylo 9 žen a 3 muži. Průměrný věk pacientů v době chirurgického zákroku byl 24,9 roku (Tab. 2). Všichni pacienti byli předléčeni fixním aparátem v horní i dolní čelisti. Cílem ortodontické přípravy bylo odstranění dentoalveolární kompenzace a získání korespondující šířky horního a dolního zubního oblouku. U všech pacientů proběhlo ortodontické doléčení fixními aparáty k dosažení vyhovující interkuspidace. Bylo prováděno měření na kefalometrických snímcích zhotovených po dekompenzaci a bezprostředně po ortognátním chirurgickém výkonu. Dále byl sledován věk a pohlaví pacientů. Pro tento experiment byla použita metodika analýzy kefalometrických snímků autorů Soterise Achilleose, Olafa Krogstada a Torsteina Lyberga. [2] Na kefalometrickém snímku byly registrovány: Rozměry kraniofaciální morfologie: - byly měřeny úhly SNB, SNPo Poloha jazylky: - poloha jazylky v anteroposteriorní rovině byla určena rozměrem C3-AH - bod C3 je nejanteriornějším a nejinferiornějším bodem těla třetího krčního obratle - bod AH je nejanteriornější a nejsuperiornější bod těla jazylky - rozměr C3-AH je horizontální vzdáleností měřenou na přímce paralelní s Frankfurtskou horizontálou mezi body C3 a AH - vertikální pozice jazylky byla určena rozměrem AH- S, AH-N, AH-ML Poloha měkkého patra: - byl sledován úhel NL/Pmll, který udává inklinaci dlouhé osy měkkého patra vzhledem k nasální linii - Pm (bod pterygomaxilare) je definován jako bod ležící na průsečíku dorzální kontury corpus maxilae s konturou tvrdého, popřípadě měkkého patra - bod U (hrot uvuly) je nejposteriornějším a nejinferiornějším bodem uvuly - bod Spje nejanteriorněji ležící bod na kostěné spina nasalis anterior - NL (nasální linie) je spojnicí mezi body Pm a Sp all the patients' rigid internal fixation by mini-plate osteosynthesiswas applied as the methods of fixation. The set of 12 patients was chosen for the research. The set consisted only of the patients that underwent advancement (protrusion) of the mandible (sagittal osteotomy of the mandible rámus) without Genioplasty. The mean advancement of the mandible was 5.2 mm. The set included 9 females and 3 males. The mean age of patients at the time of surgery was 24.9 years (Table 2). All the patients were treated prior to surgery with f ixed appliance placed both in the maxilla and in the mandible. The orthodontic phase focused on the elimination of dentoalveolar compensation and obtaining corresponding width of the upper and lower dental arches. All the patients were treated after the surgery with fixed appliances to attain satisfactoryinter-cuspidation. Measurements were doně in cephalograms taken after de-compensation and immediately after orthognathic surgery. The age and sex of patients were also taken into consideration. The methodof cephalograms analysis by SoterisAchilleos, Olaf Krogstad and Torstein Lyberg was ušed [2]. The followinq datawererecordedincephaloqrams: Craniofacial morphology dimensions: - SNB, SNPo angles were measured Hyoid bone position: - position of tongue-bone in anteroposterior level was defined by the dimension C3-AH - C3 point is the most anterior and the most inferior point of the body of the third cervical vertebra - AH point is the most anterior and the most superior point of the body of hyoid bone - C3-AH dimension is the horizontál distance measured on the line parallel to Frankfurt horizontál between the points C3 and AH - Vertical position of hyoid bone was defined by the dimension AH-S, AH-A, AH-ML Soft palatě position: - the angle NL/Pmll was followed; the angle gives inclination of the long axis of the soft palatě with regard to nasál line - Pm (pterygomaxillare point) is defined as the point located at the intersection of dorsal contour of corpus maxillae and contour of hard palatě, resp. soft palatě - U point (prong of the uvula) is the most posterior and the most inferior point of uvula - Sp point is the most anterior point of the anterior nasál spině - NL (nasál line) is the connecting line between Pm and Sp points 23