HLÁŠENÍ VZNIKU, ZM NY, ZÁNIKU POSKYTOVATELE ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (PZS) - 1

Ministerstvo zdravotnictví Schváleno SÚ pro Ministerstvo zdravotnictví. V 181/2015 ze dne 17.9.2015 v rámci Programu statistických zjiš ování na rok 2015. Vypln ný výkaz p edložte pracovišti státní statistické služby resortu zdravotnictví podle závazných pokyn ÚZIS R. Ochrana d v rnosti údaj je zaru ena zákonem. 89/1995 Sb., o státní statistické služb, ve zn ní pozd jších p edpis. Údaje se zjiš ují pro pot ebu Ministerstva zdravotnictví, které odpovídá za jejich ochranu. HLÁŠENÍ VZNIKU, ZM NY, ZÁNIKU POSKYTOVATELE ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (PZS) - 1 Z (MZ) 1-99 I. Základní údaje I O.j. Rozhodnutí o ud lení oprávn ní k poskytování ZS: P Z P DP Sídlo poskytovatele / za ízení: kraj právního subjektu: kraj Název poskytovatele / za ízení: okres okres Adresa místa poskytování zdravotních služeb v. jeho kontakt : Ulice: íslo domu orienta ní popisné Obec: PS íslo obce Datová schránka: ano ne Statutární zástupce editel (vedoucí) www stránky: Z izovatel Forma hospoda ení Rezort 1 MZ 2 Kraj 4 Obec, m sto 5 Fyzická osoba 7 Církev 8 Jiná právnická osoba 9 Ostatní centrální orgány Datum 1 Oprávn ní PZS 2 Zahájení innosti PZS 10 Organiza ní složka státu 11 Organiza ní složka územ.samospr.celku 20 P ísp vková 30 Fyzická osoba 40 Právnická osoba - v.o.s. 41 Právnická osoba - k.s. 42 Právnická osoba - s.r.o. 43 Právnická osoba - a.s. 44 Právnická osoba - družstvo 45 Právnická osoba - nadace 46 Právnická osoba - jiná 47 Právnická osoba - o.p.s. 50 Státní podnik 3 Zm ny v údajích PZS 4 Ukon ení innosti PZS 1 Zdravotnictví 2 Obrana 3 Vnitro 4 Spravedlnost 5 Doprava 7 Práce a sociální v ci 8 Ostatní Z (MZ) 1-99/1 str. 1

II. Specifické údaje O zak ížkování pouze jedné možnosti Zp sob vzniku 0 Nezjišt no 1 Nové bez p edch dce 2 Vy len ním z p edch dce 3 Slou ením ástí p edch dc 4 Slou ením p edch dc 5 Rozd lením p edch dc 6 Jako jediný nástupce 8 P est hování do okresu Druh vlastnictví 0 Zatím nezjišt no 1 Osobní 2 Soukromé 3 Družstevní 4 Státní 5 Komunální 6 Vlastnictví sdružené, politických stran a církví 7 Zahrani ní (cizí) 8 Mezinárodní (dom. + zahr.) 9 Smíšené (komb. 2 až 6) Právní forma organizace 101 Živnostník nezapsaný v obchodním rejst íku 102 Živnostník zapsaný v obchodním rejst íku 105 Fyzická osoba ostat. nezapsaná v obch. rejst. 106 Fyzická osoba ostatní zapsaná v obch. rejst. 111 Ve ejná obchodní spole nost 112 Spole nost s.r.o. 113 Spole nost komanditní 115 Spole ný podnik 117 Nadace 121 Akciová spole nost 141 Obecn prosp šná spole nost 205 Družstvo 231 Výrobní družstvo 234 Jiné družstvo 301 Státní podnik 325 Organiza ní složka státu 331 P ísp vková organizace 421 Zahrani ní osoba 501 Odšt pný závod zapsaný v obch. rejst. Kód aktivity 0 Nezjišt no 1 Zjišt na aktivita 2 Zjišt na neaktivita 3 Nenalezen 4 S pozastavenou inností 5 Zjišt na neaktivita - p erušení innosti 6 Zjišt na neaktivita - nezahájení innosti 7 Zjišt na neaktivita - ukon ení innosti 9 Pracuje jen pro jiné I Zp sob zániku 00 Nezjišt no 01 Zrušení právnické osoby likvidací 02 Zrušení práv.osoby bez likvidace s 1 nástupcem 03 Zrušení práv.osoby bez likvidace s více nástupci 04 Zrušení právnické osoby bez nástupc 05 Oznámení fyzické osoby - ukon ení innosti 06 Odejmutí oprávn ní fyzické osoby 07 Úmrtím fyzické osoby 08 Odst hováním z okresu 09 Rozhodnutí z d vodu nep eregistrace 10 Neoprávn né vydání I O Ú etnictví 1 da ová evice (p vodn jednoduché ú etnictví) 2 ú etnictví (p vodn podvojné ú etvnictví) O zak ížkování pouze jedné možnosti Z (MZ) 1-99/1 str. 2

II. Specifické údaje - pokra ování LSPP 1 pro dosp lé 2 pro d ti 3 zubní Centra (vyhlášená Ministerstvem zdravotnictví) 01 Centrum lé by bolesti 02 Kardiologické centrum 03 Perinatologické centrum 04 Transplanta ní centrum 05 Centrum lé by HIV / AIDS 06 Traumatologické centrum 07 Centrum lé by popálenin 08 Onkologické centrum 09 Centrum lé by mnoho etného myelomu a chronické lymfatické leukémie 10 Centrum lé by roztroušené sklerózy mozkomíšní 11 Centrum lé by cystické fibrózy 12 Centrum jiné 1 (uvést)... 13 Centrum jiné 2 (uvést)... Smlouvy se zdravotními pojiš ovnami 111 Všeobecná zdravotní pojiš ovna 201 Vojenská zdravotní pojiš ovna 205 eská pr myslová zdravotní pojiš ovna 207 Oborová zdravotní pojiš ovna bank a pojiš oven 209 Zam stnanecká pojiš ovna Škoda 211 Zdravotní pojiš ovna Ministerstva vnitra R 213 Revírní bratrská pokladna 000 Poskytovatel nemá uzav enou smlouvu s žádnou pojiš ovnou Profil poskytované pé e (uveo v oprávn ní k poskytování ZS) Profil poskytované pé e Obory innosti Indika ní skupiny a 1 2 III. Kapacity poskytovatele zdravotních služeb / za ízení k datu vzniku 1. Po et zam stnanc a zam stnavatel Kategorie pracovník Léka i Zubní léka i Farmaceuti Zdravotni tí pracovníci neléka i všeobecné sestry a porodní asistentky (SPBD, 5-6) Úvazek (p epo tený po et) a 1 ostatní zdrav. pracovníci s odbornou zp sobilostí bez odb. dohledu (OZPBD, 7-21) zdravotni tí pracovníci s odbornou a specializovanou zp sobilostí (ZPSZ, 22-28) zdravotni tí pracovníci pod odb. dohledem (ZPOD, 29-42) Jiní odborní pracovníci (JOP, 43) a tisté Pedagogi tí pracovníci THP D lníci a provozní pracovníci Celkový po et za všechny kategorie pracovník zak ížkování více možností Z (MZ) 1-99/1 str. 3

III. Kapacity poskytovatele zdravotních služeb / za ízení k datu vzniku - pokra ování 2. Kapacita za ízení Název odd lení Kód odd lení po et míst celkem Ambulantní ást po et zam stnanc (sou et úvazk ) léka i ZPBD L žková ást l žek po et l žek typ z toho celkem pro nadd ti stand. po et zam stnanc (sou et úvazk ) léka i a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ZPBD Poskytování nadstandardní pé e 1 ano Ordina ní doba LSPP Pond lí Úterý St eda tvrtek Pátek Sobota Ned le Akreditace 2 ne 1 pro výuku léka a farmaceut 2 pro výuku zdravotnických pracovník - neléka Vybrané lé ebné metody *) Odd lení *) dopl te: A - u akutních l žek N - u l žek následné pé e Pro dosp lé Pro d ti Zubní od do od do od do 3 pro výuku jiných odborných pracovník 4 pro poskytování zdrav. pé e Lé ebná metoda a 1 *) Do tabulky se uvedou názvy odd lení a názvy lé ebných metod, které chce zdravotnické za ízení uvést v registru. Registra ní kartu sestavil (jméno): Razítko za ízení: Dne: Podpis: UPOZORN NÍ: Zm ny v itifikaci poskytovatele ZS / za ízení nebo jeho zánik nahlaste do 5 dn pracovišti ÚZIS R Z (MZ) 1-99/1 str. 4 O zak ížkování pouze jedné možnosti zak ížkování více možností

P ÍLOHA K HLÁŠENÍ VZNIKU, ZM NY, ZÁNIKU POSKYTOVATELE ZS - 1 Základní údaje pro detašovaná pracovišt I O P Z P DP Sídlo poskytovatele ZS / za ízení: právního subjektu: Název poskytovatele ZS / za ízení: Adresa místa poskytování zdravotních služeb v. jeho kontakt : Ulice: íslo domu orienta ní popisné Obce: PS íslo obce Vedoucí detašovaného pracovišt E-mail Datum zahájení provozu m s rok P ÍLOHA K HLÁŠENÍ VZNIKU, ZM NY, ZÁNIKU POSKYTOVATELE ZS - 1 Základní údaje pro detašovaná pracovišt I O P Z P DP Sídlo poskytovatele ZS / za ízení: právního subjektu: Název poskytovatele ZS / za ízení: Adresa místa poskytování zdravotních služeb v. jeho kontakt : Ulice: íslo domu orienta ní popisné Obce: PS íslo obce Vedoucí detašovaného pracovišt E-mail Datum zahájení provozu m s rok Z (MZ) 1-99/1 str. 5

ZÁVAZNÉ POKYNY PRO VYPL OVÁNÍ HLÁŠENÍ VZNIKU, ZM NY, ZÁNIKU POSKYTOVATELE ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB - 1 (tiskopis NZIS 008 9) Hlášení vypl uje každý nov vzniklý poskytovatel zdravotních služeb, bez ohledu na z izovatele za vlastní právní subjekt a samostatn za každé zdravotnické za ízení, v kterém poskytuje zdravotní pé i, pokud takové za ízení má. Tento tiskopis slouží p edevším pro samostatné ordinace a za ízení, která se ne lení na odd lení, ale pé i mohou poskytovat ve více oborech (viz licence) a sou asn pro láze ské za ízení. Obecn platné zásady pro vypl ování tiskopisu Údaje se vypl ují slovem, íslem do kódovacích okének nebo zak ížkováním vhodné odpov di ve vyzna ených tvercích lze zaškrtnout pouze jedna možnost ze všech uveých nebo kroužcích možnost zaškrtnutí více možností. Siln orámované položky vypl uje ÚZIS R. Oddíl I. - Základní údaje I O - P Z - itifika ní íslo osoby (právnické, fyzické, organiza ní složky státu) po adové íslo za len ného za ízení v rámci právního subjektu - toto íslo p id luje pracovišt ÚZIS R (týká se hlavn v tších zdravotnických za ízení) P DP- po adové íslo detašovaného pracovišt v rámci právního subjektu - toto íslo p id luje pracovišt ÚZIS R.j. Rozhodnutí o ud lení oprávn ní k poskytování ZS - íslo jednací z Rozhodnutí o oprávn ní k poskytování zdravotních služeb p íslušného krajského ú adu Sídlo poskytovatele ZS / za ízení Kraj a okres sídla poskytovatele/za ízení (slovn ) Sídlo právního subjektu Kraj a okres sídla právního subjektu (slovn ) Název poskytovatele / za ízení musí odpovídat názvu v Rozhodnutí o ud lení oprávn ní k poskytování zdravotních služeb, u obchodních a obecn prosp šných spole ností musí být shodný s názvem v obchodním rejst íku nebo úprava po dohod s provozovatelem. Další údaje týkající se adresy se vyplní podle p edtisku na hlášení v souladu s údaji v Rozhodnutí o ud lení oprávn ní k poskytování zdravotních služeb i zápisu v Obchodním rejst íku. Kontaktní údaje jsou na za ízení (nejedná se o soukromé telefony nebo emaily) a budou zve ejn ny. íslo obce doplní pracovišt ÚZIS R. Statutární zástupce - uvede se statutární zástupce právního subjektu a kontakty na n j. editel (vedoucí) - uvede se editel (vedoucí) daného za ízení a kontakty na n j. V p ípad, že je shodný se statutárním zástupcem, nemusí se vypl ovat. Z izovatel, Forma hospoda ení - vybraná odpov se ve tverci vyzna í k ížkem. Rezort - zak ížkujte p íslušnou odpov. Kód doplní pracovišt ÚZIS R. Datum - oprávn ní PZS - datum uveé na Rozhodnutí o ud lení oprávn ní k poskytování zdravotních služeb. Vyplní se ve tvaru dvoj íslí dne, m síce a ty íslí roku (nap.: 03012007 je 3. ledna 2007). - zahájení innosti poskytovatele ZS - datum skute ného zahájení innosti vyplní se ve tvaru dvoj íslí dne, m síce a ty íslí roku - zm ny v údajích poskytovatele ZS - vyplní se ve tvaru dvoj íslí dne, m síce a ty íslí roku - ukon ení innosti poskytovatele ZS - vyplní se ve tvaru dvoj íslí dne, m síce a ty íslí roku Z (MZ) 1-99/1 str. 6

Oddíl II. - Specifické údaje Zp sob vzniku, Druh vlastnictví, Právní forma organizace, Kód aktivity, Zp sob zániku, Ú etnictví - vybraná odpov se ve tverci vyzna í k ížkem. LSPP, Centra, Smlouvy se zdravotními pojiš ovnami - vybrané odpov di se v kroužcích vyzna í k ížkem. Profil poskytované pé e sl. a - slovy se vypíše profil poskytované pé e (u lázní - povolená indika ní skupina), pro kterou je za ízení z ízeno a je uveo v rozhodnutí o registraci. Pokud zdravotnické za ízení poskytuje pé i ve více druzích inností, vypíše se každá innost (lázn - povolená indika ní skupina) zvláš na samostatnou ádku. sl. 1, 2 - dopl uje pracovišt ÚZIS R podle íselníku obor a indika ního seznamu pro láze skou pé i Oddíl III. Kapacity poskytovatele ZS / za ízení 1. Po et zam stnanc a zam stnavatel - uvede se p epo tený po et zam stnanc v etn zam stnavatel - tj. sou et úvazk pro stanovenou pracovní dobu. Do uveé tabulky se úvazek rozepíše podle p edepsaných kategorií pracovník (viz zákony. 95, 96 / 2004 Sb.). 2. Kapacita poskytovatele/za ízení - rozpis poskytované pé e - sl. a - textem název odd lení i název láze ské lé ebny - sl. 1 - Kód odd lení doplní pracovišt ÚZIS R Ambulantní ást: - sl. 2 - uvede se po et míst celkem (p.: dialyza ní stanice, DD, jesle, KÚ, stacioná ap.) - sl. 3, 4 - uvede se p epo tený po et léka a ZPBD, tj. sou et úvazk pro ambulantní ást L žková ást: - sl. 5, 6, 7, 8 - uvede se typ l žek (A - akutní, N - následná), po et l žek za odd lení celkem a z toho po et l žek vy len ných pro d ti a po et l žek nadstandardních - sl. 9, 10 - uvede se p epo tený po et léka a ZPBD, tj. sou et úvazk pro l žkovou ást (lázn - úvazek pro danou lé ebnu) Poskytování nadstandardní pé e - zak ížkujte p íslušnou odpov. Ordina ní doba LSPP - konkrétn uve te v jednotlivých dnech týdne v ase od - do. Akreditace - vybrané odpov di se vyzna í k ížkem. Vybrané lé ebné specializované metody - uve te v tabulce. Pokud poskytovatel/za ízení má detašovaná pracovišt (jedno nebo více) mimo sídlo základního za ízení (nap. ordinace v jiných obcích, ženskou poradnu aj.), pak se adresy a kontakty t chto pracoviš, v etn data zahájení provozu a oboru innosti, uvedou na další volný list ve stejném tvaru (viz P íloha). Tiskopis Hlášení vzniku, zm ny, zániku poskytovatele ZS p edejte níže uveému pracovišti ÚZIS R. Tomuto pracovišti, vždy v termínu do 5 dn, nahlašte na hlášení, nebo na p íslušnou E- mail adresu nebo telefonicky, konkrétní zm ny nebo zánik poskytovatele/za ízení. Poznámka: P i vzniku poskytovatele ZS / za ízení se vždy vyplní celé hlášení; p i zm n se vždy uvede I O, P Z, P DP + p íslušný zm n ný údaj s datem zm ny v údajích poskytovatele ZS; p i zániku se vždy uvede I O, P Z, P DP + zp sob zániku s datem ukon ení innosti poskytovatele ZS. Razítko pracovišt ÚZIS R:... Z (MZ) 1-99/1 str. 7