Žádost OSV o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním edpis m sociálního zabezpe ení

Transkript

1 Eviden ní štítek Žádost OSV o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním edpis m sociálního zabezpe ení Tato žádost slouží pro ú ely ur ení p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení v souladu s na ízením EP a Rady (ES). 883/04 a jeho provád cím na ízením. 987/09, na ízením Rady (EHS). 1408/71 a jeho provád cím na ízením. 574/72 a mezinárodními smlouvami o sociálním zabezpe ení, které uzav ela eská republika. Místn p íslušná OSSZ/PSSZ/MSSZ Brno Žádám tímto o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení po následující dobu výkonu innosti v zahrani í od do na území EU/EFTA/Švýcarska státu/, se kterým/i R uzav ela mezinárodní smlouvu/y o sociálním zabezpe ení Na základ níže uvedených údaj žádám o posouzení své situace dle p íslušného lánku platných koordina ních na ízení nebo mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpe ení jako A. Základní identifikace vyslání soub h inností výjimku 1. P íjmení 2. Jméno 3. Titul 4. Rodné íslo 5. Rodné/d ív jší p íjmení 6. Státní p íslušnost 7. Datum narození 8. ADRESA BYDLIŠT NEMUSÍ SE SHODOVAT S ADRESOU TRVALÉHO POBYTU (viz informace v pokynech k vypl ování) Ulice íslo domu Obec PS Stát 9. Telefon 10. Fax Zdravotní pojiš ovna v R B. Kontaktní adresa (pokud se liší od adresy bydlišt ) Ulice íslo domu Obec PS Stát C. Adresa b hem výkonu innosti v zahrani í Ulice íslo domu Obec PS Stát D. Žadatel po dobu uvedenou v žádosti vykonává innost v t chto státech (nutno uvést i R, pokud odpovídá skute nosti) Austrálie Belgie Bosna a Hercegovina Bulharsko Chile Chorvatsko erná Hora eská republika Dánsko Estonsko Finsko Francie Indie Irsko Island Itálie Izrael Japonsko Kanada Korea Kypr Lichtenštejnsko Litva Lotyšsko Lucembursko Makedonie Malta Ma arsko Moldavsko Nizozemí Norsko mecko Polsko Portugalsko Québec Rakousko Rumunsko Rusko ecko Slovensko Slovinsko Spojené království Velké Británie a Severního Irska Spojené státy americké Srbsko Špan lsko Švédsko Švýcarsko Turecko Ukrajina strana 1

2 E. Údaje o samostatné výd le né innosti v R 13. Datum zahájení samostatné výd le né innosti 14. Variabilní symbol d chodového pojišt ní 15. Datum vzniku oprávn ní k výkonu innosti 16. I 17. Obor samostatné výd le né innosti (dle oprávn ní k výkonu innosti) 18. Konkrétní charakter vykonávané innosti 19. MÍSTO VÝKONU SAMOSTATNÉ VÝD LE NÉ INNOSTI Ulice íslo domu Obec PS 20. Výše uvedené místo výkonu samostatné výd le né innosti je stálým a trvalým sídlem podnikání žadatele ano ne 21. Žadatel je z této innosti v eském systému pojišt n a) nemocensky ano ne Pojišt n od b) d chodov ano ne Pojišt n od c) zdravotn ano ne Pojišt n od 22. innost žadatele v R b hem výkonu innosti v zahrani í bude ukon ena bude nadále soub žn nebo st ídav vykonávána nebude vykonávána, po návratu do R bude op t pokra ovat F. Údaje o p edchozí innosti v zahrani í 23. Žadatel vykonával již v minulosti innost v zahrani í ano ne MÍSTO P EDCHOZÍHO VÝKONU INNOSTI V ZAHRANI Í 24. Úplný název spole nosti/v p ípad fyzické osoby jméno a p íjmení/jméno lodi 25. Ulice íslo domu Obec PS Stát 26. V období od do 27. Status zam stnanec OSV státní ú edník námo ník letecký personál smluvní zam stnanec ES G. Údaje o p edchozích dobách pojišt ní v zahrani í 28. Žadatel je/byl pojišt n v rámci systému sociálního zabezpe ení jiného státu ano ne Pojišt n v období od do Žadatel pobírá/pobíral dávky (pen žité i v cné) ze zahrani ního systému sociálního zabezpe ení ano ne erpá/ erpal dávky v období od do Stát íslo pojišt ní Název zahrani ní instituce Ulice íslo domu Obec PS 29. Žadateli již bylo vystaveno potvrzení o p íslušnosti zahrani ní institucí ano ne Na dobu od do strana 2

3 H. Údaje o výkonu innosti v zahrani í innost. 30. Žadatel vykonává innost v zahrani í v období od do 31. Žadatel má p i výkonu innosti v zahrani í status zam stnanec OSV státní ú edník námo ník letecký personál smluvní zam stnanec ES 32. Žadatel má mate ské letišt ve stát 33. Konkrétní charakter vykonávané innosti MÍSTO VÝKONU INNOSTI 34. Úplný název spole nosti/v p ípad fyzické osoby jméno a p íjmení/jméno lodi 35. Ulice íslo domu Obec PS Stát 36. Žadatel uzavírá pracovn právní vztah se zahrani ním subjektem ano ne 37. Celkový OBRAT žadatele je po dobu uvedenou v žádosti rozd len v následujícím pom ru % z innosti v R 38. P edpokládaný P ÍJEM žadatele z innosti v R a v zahrani í po dobu uvedenou v žádosti lze rozd lit takto % z innosti v R 39. PRACOVNÍ DOBA žadatele je po dobu uvedenou v žádosti rozd lena v následujícím pom ru % v R 40. Žadatelem POSKYTNUTÉ SLUŽBY jsou po dobu uvedenou v žádosti rozd leny následovn % v R strana 3

4 I. Zd vodn ní žádosti o výjimku/dopl ující informace Vypl ujte v p ípad žádosti o výjimku dle l. 16 na ízení EP a Rady (ES). 883/2004, l. 17 na ízení Rady (EHS). 1408/71 nebo mezinárodních smluv o sociálním zabezpe ení, které uzav ela eská republika. Kolonku je možné využít také v ostatních p ípadech pro nezbytné dopl ující informace nezahrnuté v žádosti. J. Prohlašuji, že informace uvedené v této žádosti i všech p iložených dokumentech jsou úplné a pravdivé a že v p ípad zm ny výše uvedených informací oznámím tuto skute nost p íslušné OSSZ/PSSZ/MSSZ/ SSZ. Místo, datum a podpis žadatele (p ípadn razítko) OSSZ/PSSZ/MSSZ v ov il/a údaje dne Razítko OSSZ/PSSZ/MSSZ a podpis oprávn né osoby ílohy: 1. Ov ená kopie oprávn ní k výkonu výd le né innosti (pokud není ov itelné v dostupných aplikacích a registrech nebo jej nemá OSSZ/PSSZ/MSSZ již k dispozici). 2. Ov ená kopie potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m vystaveného zahrani ní institucí. 3. Ov ená kopie smluvních dokument, na základ kterých je zajišt na innost v zahrani í. Všechny doklady/smlouvy m že dle originálu ZDARMA ov it OSSZ/PSSZ/MSSZ. strana 4

5 Strana 1 V záhlaví vypl te místn p íslušnou OSSZ/PSSZ/MSSZ Brno, období od-do, tzn. období, na jaké OSV žádá o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení, ozna te území, na kterém OSV vykonává výd le nou innost, a uve te, o jakou ze t í možných situací vyslání/soub h inností/výjimka se jedná. Pokud si nejste jisti nebo nevíte, které ze t í možností situace OSV opovídá, neozna ujte žádné z uvedených polí. Blok A. Základní identifikace V tomto bloku vypl te údaje týkající se OSV, který žádá o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním edpis m sociálního zabezpe ení. Pole. 1 POVINNÉ Pole. 2 POVINNÉ Pole. 3 NEPOVINNÉ Pole. 4 POVINNÉ Rodné íslo žadatele; pokud jej nemá p id leno, pak eviden ní íslo pojišt nce p id lené SSZ. Pole. 5 POVINNÉ Rodné / d ív jší p íjmení, pokud je rozdílné od pole. 1. Pole. 6 POVINNÉ Pole. 7 POVINNÉ Pole. 8 POVINNÉ Bydlišt m se rozumí obvyklé bydlišt žadatele, nikoliv jeho p echodné nebo do asné bydlišt. Adresa bydlišt se nemusí shodovat s adresou trvalého pobytu. Jedná se o adresu, na které má žadatel st ed svých životních zájm. Pole. 9 NEPOVINNÉ Musí být povinn vypln no v p ípad, že není vypln na adresa OSV b hem jeho výkonu innosti v zahrani í. Pole. 10 NEPOVINNÉ Musí být povinn vypln no v p ípad, že není vypln na adresa OSV b hem jeho výkonu innosti v zahrani í. Pole. 11 NEPOVINNÉ Musí být povinn vypln no v p ípad, že není vypln na adresa OSV b hem jeho výkonu innosti v zahrani í. Pole. 12 POVINNÉ Vypl te slovn název zdravotní pojiš ovny, u které je žadatel v R pojišt n. Blok B. Kontaktní adresa NEPOVINNÉ V tomto bloku vypl te údaje o kontaktní adrese OSV, pokud je odlišná od adresy bydlišt uvedené v poli. 8. Blok C. Adresa b hem výkonu innosti v zahrani í NEPOVINNÉ V tomto bloku vypl te údaje o adrese OSV, b hem výkonu jeho innosti v zahrani í. Blok D. Žadatel po dobu uvedenou v žádosti vykonává innost v t chto státech POVINNÉ V tomto bloku vypl te všechny státy, ve kterých žadatel bude po dobu uvedenou v záhlaví žádosti vykonávat innost - v p ípad vyslání bude vypln n zpravidla jeden stát v zahrani í, - v p ípad soub hu inností budou vypln ny dva nebo více stát, - v p ípad výjimky bude vypln n jeden nebo více stát dle charakteru vykonávané innosti. Strana 2 Blok E. Údaje o samostatné výd le né innosti v R V tomto bloku vypl te údaje o samostatné výd le né innosti, kterou žadatel vykonává na území R. Pole. 13 POVINNÉ Uve te konkrétní datum ve formátu dd.mm.rrrr. Pole. 14 POVINNÉ Pole. 15 POVINNÉ Uve te konkrétní datum ve formátu dd.mm.rrrr. Datum se musí shodovat s údaji uvedenými v živnostenském nebo obchodním rejst íku. Pole. 16 POVINNÉ Pole. 17 POVINNÉ Dle oprávn ní k výkonu innosti. Pole. 18 POVINNÉ Popište stru a co nejp esn ji konkrétní charakter vykonávané innosti bez ohledu na její oficiální ozna ení. Pole. 19 POVINNÉ Pole. 20 POVINNÉ V p ípad ozna ení možnosti ano se údaj v poli. 19 musí shodovat s místem podnikání nebo výkonu samostatné výd le né innosti uvedeném v p íslušném rejst íku. Pole. 21 POVINNÉ Ozna te správnou odpov. Pokud jste ozna ili ano, vypl te do p íslušného ádku i datum po átku pojišt ní. Pole. 22 POVINNÉ Ozna te pouze jednu z možností. Ukon ením se rozumí jakékoliv oficiální ukon ení, p erušení i pozastavení innosti dle p íslušných p edpis. V takovém p ípad nejsou spln ny podmínky vyslání. Blok F. Údaje o p edchozí innosti v zahrani í V tomto bloku vypl te údaje o innosti vykonávané žadatelem v minulosti v zahrani í, vykonával-li takovou innost v období p edcházejících 2 let. Vykonával-li doty ný více takových inností, uve te pouze poslední z nich a další p ípadné innosti za období p edcházejících 2 let vypl te do otev ené kolonky v bloku I. Pole. 23 POVINNÉ Pokud ozna íte ne, pokra ujte na blok H. Pole. 24 NEPOVINNÉ Povinné, pokud jste v poli. 23 ozna ili ano. Pole. 25 NEPOVINNÉ Povinné, pokud jste v poli. 23 ozna ili ano. Pole. 26 NEPOVINNÉ Povinné, pokud jste v poli. 23 ozna ili ano.

6 Pole. 27 NEPOVINNÉ Povinné, pokud jste v poli. 23 ozna ili ano. Statusem se rozumí status žadatele po dobu výkonu innosti v zahrani í uvedené v tomto bloku. Je možné ozna it více možností, pokud to odpovídá skute nosti. Letovým personálem se rozumí lenové letové posádky palubních pr vod ích vykonávající innost v oblasti osobní nebo nákladní letecké dopravy. Blok G. Údaje o p edchozích dobách pojišt ní v zahrani í V tomto bloku vypl te údaje o dobách zahrani ního pojišt ní za období p edcházejících 2 let. Pokud je/bylo takových pojišt ní více, uve te pouze poslední z nich a další p ípadná pojišt ní za období p edcházejících 2 let vypl te do otev ené kolonky v bloku I. Pole. 28 POVINNÉ Pokud žadatel je/byl pojišt n v zahrani ním systému sociálního zabezpe ení, ozna te ano. V opa ném ípad ozna te ne. Pokud ozna íte ano, je nutné vyplnit pole v dalších ádcích. Pole. 29 NEPOVINNÉ Povinné, pokud jste v poli. 28 ozna ili ano. Potvrzením o p íslušnosti se rozumí formulá E101, A1, p ípadn jiný dokument prokazující p íslušnost doty né osoby k právním p edpis m sociálního zabezpe ení státu uvedeného v poli. 28. Pokud ozna íte ano, je nutné vyplnit pole v dalším ádku, tj, na jaké období bylo toto potvrzení vystaveno. Blok H. Údaje o výkonu innosti v zahrani í Pole. 30 POVINNÉ Strana 3 V tomto bloku vypl te údaje o innosti v zahrani í v období, na jaké žádáte o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení. Pokud vykonáváte v uvedeném období více takových inností, je nutné stranu. 3 - blok H. vyplnit vícekrát v závislosti na po tu t chto inností - v takovém p ípad vypl te v záhlaví tohoto bloku íslo - innost.. Pole. 31 POVINNÉ Je možné ozna it více možností, pokud to odpovídá skute nosti. Pole. 32 NEPOVINNÉ Povinné pouze pro osoby, které v poli. 31 ozna ili status letecký personál a vykonávají innost na území EU/EFTA/Švýcarska. Pole. 33 POVINNÉ Popište stru a co nejp esn ji konkrétní charakter vykonávané innosti bez ohledu na její oficiální ozna ení. Pole. 34 POVINNÉ Pole. 35 POVINNÉ Pole. 36 POVINNÉ Pokud žadatel neuzavírá se zahrani ním subjektem pracovn právní vztah, ale nap. smlouvu o dílo apod., zvolte možnost ne. Pole. 37 POVINNÉ V p ípad vyslání se nevypl uje. Pokud žadatel pracuje ve více než 4 státech (v etn R) soub žn, vypl te Pole. 38 POVINNÉ V p ípad vyslání se nevypl uje. Pokud žadatel pracuje ve více než 4 státech (v etn R) soub žn, vypl te Pole. 39 POVINNÉ V p ípad vyslání se nevypl uje. Pokud žadatel pracuje ve více než 4 státech (v etn R) soub žn, vypl te Pole. 40 POVINNÉ V p ípad vyslání se nevypl uje. Pokud žadatel pracuje ve více než 4 státech (v etn R) soub žn, vypl te Blok I. Zd vodn ní žádosti o výjimku/dopl ující informace Strana 4 Tento blok slouží zejména k uvedení d vod žádosti o výjimku ze zahrani ních právních p edpis sociálního zabezpe ení a dále pak k jakýmkoliv dalším dopl ujícím údaj m, které by mohly mít vliv na posouzení edkládané žádosti p i vyslání nebo soub hu inností. V druhé polovin strany. 4 vypl te všechna p edepsaná pole, tzn. místo a datum podání žádosti, podpis žadatele, p ípadn i jeho razítko. Další údaje vyplní p i p evzetí žádosti p íslušná OSSZ/PSSZ/MSSZ, ke které je žádost podána. K žádosti doložte uvedené p ílohy, pokud jsou v daném p ípad relevantní.