1 of 5 Jaké je vaše jméno? Přijméno, jméno? Name Last name, first name? Kolik je vám let?age Kdy jste se narodil? Date of Birth Vaše pojišťovna Your insurance company RA (Rodinná Anamnéza): Family History Vaše matka je zdravá? Is your mother healthy? o Jaké měla nemoci? What sicknesses did she have? o Kdy zemřela? When did she die? Kolik let jí bylo? How old was she? o Na co zemřela? What did she die from? Váš otec je zdravý? Is your father healthy? o Jaké měl nemoci? What sicknesses did he have? o Kdy zemřel? When did he die? Jak byl starý? How old was he? o Na co zemřel? What did he die from? Sourozenci jsou zdraví? Are your siblings healthy? Děti jsou zdravé? Are your Children healthy? Měl někdo v rodině: Did anyone in your family have: Infarkt? Infraction Cukrovku? Diabetes Vysoký krevní tlak? High blood pressure Nádory? Tumors Alergii? Allergies PA (Pracovní Anamnéza): Occupational History Co děláte? Co jste dělal(a) za práci? What do you do? What did you do? o Jak dlouho? How long? o Kdy jste dokončil(a)? Datum? When did you finish? SA (Sociální Anamnéza): Social History Kde bydlíte? Where do you live? o Ve kterém patře bydlíte: 0,1,2? Which floor do you live on? Je tam výtah? Is there an elevator? Žijete s manželem/ manželkou, nebo sám? Do you live with your husband/wife or alone? o Kolik lidí žije v bytě? How many people live in the flat? o Někdo o vás pečuje? Does anyone help take care of you? Abusus: Abuses Kouříte? Kouřil(a) jste někdy?do you smoke? Have you ever smoked? o Kolikrát denně? How many times a day? o Kdy jste přestal(a)? When did you stop? Pijete alkohol (víno, pivo, likér)? Do you drink alcohol? o Kolikrát týdně pijete alkohol? How many times a week? Pijete kávu? Kolikrát denně? Do you drink coffee? How many times a day? Berete drogy?: Hašiš, LSD, pervitin, kokain, halucinogeny? Do you abuse drugs: cannabis, lysergic acid (LSD), pervitin, cocaine, hallucinogens?
2 of 5 o Kolikrát týdně? How many times a week? o Kdy jste přestal(a)? When did you stop? AA (Alergická Anamnéza): Allergic History Máte nějakou alergii? Do you have any allergies? Prach Dust Vejce Eggs Penicilin Penicillin Pyl Pollen Mléko Milk Zemina Mold Arašídy Peanuts Nějaké další léky Any other meds? Domácí zvířata Pets Korýši Shellfish Včely Bees Pšenice Wheat Pavouci Spiders Čokoláda Chocolate Roztoči Mites Jaký druh reakce máte? What kind of reaction do you have? o Vyrážka. Rash. Kde máte vyrážku where does the rash appear (ruce hands, paže arms, nohy legs, trup torso, tvář/obličej face)? o Usmrkaný Runny nose, vodnaté oči watery eyes, ucpáný nos congestion, kašel cough, senná rýma Hay fever? o Závrať? Dizziness? Berete léky na alergii? Do you take medication for the allergy? FA(Farmakologická Anamnéza): Pharmacological History Berete nějaké léky? Are you taking any medications? Berete lék pouze na předpis? Are you taking any prescription drugs? o Kolik pilulek a kolikrát denně? How many pills and how many times a day o Berete je pravidelně? Do you take it regularly? Kdy byl jste byl naposled očkován? Na co? When was your last vaccination? For what? GA(Gynekologická Anamnéza): Gynecological History Měla jste nějaké gynekologické problémy? Have you had any Gynecological problems? Kdy jste měla první menstruaci? When was your first period? Je menstruace pravidelná? Are your period s normal? o Berete antikoncepční pilulky? Brala jste je někdy? Are you taking birth control pills? Did you ever? o Jak dlouho? Kdy jste je přestala brát? For how long? When did you stop taking them? Od kdy máte menopausu? // Kdy jste měla první menstruaci? When did you start menopause? // When was your last period? Kolikrát jste byla těhotná? How many pregnancies have you had? o Kolikrát jste potratila? How many miscarriages have you had? o Kolikrát jste byla na interupci? How many abortions have you had? Navštěvovala jste pravidelně vašeho gynekologa? Have you been going to your gynecologist regularly? o Měla jste cervikální stěr? Have you had a pap (cervical) smear done for you? o Nechala jste si vyšetřit prsa? Have you had a mammogram done?
3 of 5 OA (Osobní Anamnéza): Personal (Medical) History Jaké jste měl(a) nemoci? What diseases have you had? o Pneumonie Pneumonia, tuberkulóza tuberculosis, meningitida meningitis, Listerióza Listeriosis, sexuálně Běžný common přenosné nemoci STD (syfilida syphilis, kapavka gonorrhea), hepatitida hepatitis Měl(a) jste dětské nemoci? Have you had any childhood diseases? o Spalničky Measles o Neštovice Chicken Pox o Příušnice Mumps o Spálu Scarlet fever o Zarděnky German Measles Rubella Máte vysoký krevní tlak? Do you have high blood pressure? Od kdy víte, že máte vysoký krevní tlak, datum? When did you first realize that you had high blood pressure, date? o Jaký byl váš krevní tlak tehdy a jaký je teď? And what was your BP then and now? Máte cukrovku? Do you have diabetes? o Jakou cukrovka I, II? What kind of diabetes I, II? o Užíváte inzulín? Do you use insulin? o Potřebujete píchnout inzulín? Do you need to inject insulin? Měl(a) jste infarkt? Have you had a heart attack? o Kdy? Datum? What was the date? Měl(a) jste mrtvici? Have you had a Stroke? o Kdy? Datum? What was the date? Měl(a) jste nějaké operace? Have you had an operation? Chirurgické Surgery, bypass o Čeho a kdy? For what and what was the date? Měl(a) jste nějaké prudké úrazy? Have you had any severe injuries? Zlomené kosti Broken bones (Kyčel hip, paže arm, noha leg, Lebka/Hlava skull/head, Páteř spine) o Kdy a co to bylo? What was the date and what was it? Symptomy Nemoci: Disease Symptoms Head Vidíte dobře? Do you see well? o Jste dalekozraký, krátkozraký? Are you farsighted, nearsighted? Slyšíte dobře? Do you hear well? Spíte dobře? // Máte potíže dechem? Do you sleep well? // Do you have problems Sleeping? o Kolik máte polštářů? How many pillows do you use? o Berete prášky na spaní? Do you take sleeping pills? Máte někdy závratě, nebo ztráty vědomí? Are you ever dizzy or lose consciousness Hrudník Chest Máte bolesti na hrudi? Do you have chest pains? Pří námaze?
Máte potíže s bolestí na hrudi? Do you have problems with chest pains? Jak daleko ujdete, než se zadýcháte? How far can you walk w/o becoming breathless? 4 of 5 Zadýcháte se při chůzi do schodů? Do you normally get out of breath on stairs? Kolik pater sejdete, než se zadýcháte? How many staid can you climb without getting becoming breathless? Pří čem se zadýcháte? When, doing what are you becoming breathless? Máte potíže s dechem? Do you have problems w/ breathing? Máte bolesti nohou při chůzi? Do your legs hurt often? Kolik metrů ujdete? How many meters can you walk? Břicho Abdomen Máte chuť k jídlu? Is your appetite good? o Hubnete? Je vaše váha stabilní? Máte potíže s váhou? Are you losing weight? Is your weight stable? Do you have weight problems? o Kolik kilo za poslední tři měsíce? How many kilograms in the last 3 months? Pánev Pelvis Máte potíže s močením? Jak často? Kolikrát za noc? Do you have urination problems? How often? How many times a night? o Kolik vody pijte denně? How much water do you drink a day? Máte potíže se stolicí? Do you have bowel movement problems? Končetiny a klouvy Limbs and Joints Mate potíže s kouby? Do you have joint problems? o tuhost Stiffness, Otoky swelling o můžete si zavázat tkaničky u bot? Can you tie your shoe laces? Kůže Skin & General Máte otoky? Do you have swelling//edemas? všiml jste si něčeho neobvyklého na svém těle? Otoky, boule, necitelnost některých míst, štípnutí hmyzu? Have you noticed anything unusual with your body? Swelling, bumps, no feeling in some place, insect/animal bit? Byl(a) jste v posledních šesti měsících mimo zemi? Kde a jak dlouho? Have you been out of the country in the past 6 months? Where and for how long? o Byl (a) jste v kontaktu s dobytkem, divokou zvěří. Byl (a) jste v přírodě nebo ve městě? Did you have contact with live stalk, wild animals, wilderness or city Sexualita- Měl(a) jste více sexuálních partnerů v minultý rok? Sexual activity- have you had multiple sexual partners in the past year? Nynější Onemocnění: Present Illness Proč jste v nemocnici? Why are you in the hospital? o Bolesti na: Pain in: hrudi, dušnost, the chest, breathing, zhoršují se? Worsening pain? o Jsou stabilní? Are you stable? o Jak dlouho máte tyto potíže? How long have you had this problem? Kdy půjdete na operaci? When will you have the surgery? Kdy budete propuštěn(a) z nemocnice? When will you be released from the hospital?
5 of 5 PAIN Počatek onset postuně Nahlý o Kdy vaše potíže začaly? When did your trouble start? Je to poprvé? Is this the 1 st time? Kolikrát předtím? How many times before? Kdy jste měl(a) tu bolest poprvé? When was the 1 st time? o Jak vaše potíže začaly? How did the problem start? poprvé? for the 1 st time? naposledy? the last time? o Co předcházelo vašim problémům? What events let up to your problem? Co jste dělal(a), když se to stalo? What where you doing when it happened? lokalizace location o Kde to bolí? Where does it hurt? Ukažte mi to místo. Show the place to me. Kvality & Charakter Quality & Character o Jaká je to bolest? What kind of pain is it? Ostrá sharp/ tupá dull, silná strong/ slabá weak, stálá (trvalá)constant/ pulzujícíthrobbing, pálivá burning, píchavá pricking, pronikavá piercing, křečovitá cramping, svíravá squeezing o Jak silná je vaše bolest? How strong is the pain? Na stupnicí od jedné do desiti, kde jedna je nejmenší a deset je největsí. On a scale from 1 to 10, where 1 is min. and 10 is the max. Šíření Radiation o Šíří se ta bolest někam? Does the pain radiate somewhere? Kam? To where? Doba & Trvání Time & Duration o Jak dloho bolest trvá? How long does it last for? Zmírnění Alleviation o Je bolest po při něčem mírnější? Does anything relieve the pain? Šířit se Mírný Průměrný Krutý Gradually Sudden to radiate Mild Moderate Severe Pohyby movement, pozice posture, léky drugs, jídlo food, odpočinek rest Komplikace Complication o Po čem je to horší? Does anything make it worse? Pohyby movement, pozice posture, léky drugs, jídlo food, odpočinek rest Námaha exertion, světlo light, zvuk sound Průvodní Accompanying o Jsou s tím spojené jiné potíže? Are there any accompanying problems? Zvracení vomiting(blití!!vulgar form!!), horečka(teplota) temperature, tiky twitch, slabost weakness, motání hlavy dizziness, rozmazané vidění blurred vision, bezvědomí unconsciousness Jíte mírně you eat less, jste nafouklý you re bloated, chce se vám zvracet nauseous, máte průjem diarrhea/ zácpu constipation? Jáko barvu má vaše moč? What color is your urine? Jak to vypadalo? What did it look like(appearance)