Ivocap Systém zpravování bazální pryskyřice presovací technikou Absolventská práce Olga Kostková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo Nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: Danuše Kubátová Datum odevzdání práce: 23. 4. 2010 Datum obhajoby:..2010
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto práci zpracovala samostatně a že jsem použila jen pramenů uvedených v seznamu literatury. Praha 2010 Podpis autora práce
Poděkování Chtěla bych poděkovat vedoucí mé absolventské práce profesorce Danuši Kubátové za cenné rady v obecné části, profesorce Phdr. Libuši Švejdové za pomoc s anglickým překladem abstraktu, Blance Veverové za umožnění práce v laboratoři s Ivocap Systémem a Františkovi Blábolilovy za materiály a kontrolu odborné a praktické části. Děkuji Praha 2010 Olga Kostková
Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ke studijním účelům. Praha 2010 Podpis autora práce
Abstrakt v českém jazyce Kostková Olga Ivocap Systém zpracování bazální pryskyřice injekční technikou Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Danuše Kubátová Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2010, stran Téma této absolventské práce je Ivocap systém zpracování bazální pryskyřice presovací technikou Absolventská práce se zaměřuje na 3 základní cíle. Prvním cílem bylo seznámit se s dostupnými teoretickými poznatky, které se bezprostředně vztahují k obecným vlastnostem dentálních pryskyřic se zaměřením na bazální plastické hmoty. Druhým cílem byla laboratorní výroba horní a dolní celkové snímatelné náhrady tlakově tepelnou polymerací Ivocap Systémem a vytvoření fotodokumentace postupu. A konečně třetím cílem bylo porovnání mechanických vlastností ostatních používaných materiálů a systému Ivocap. Vysoká pevnost a tvrdost je důležitá při manipulaci s náhradou, jak extraorálně mimo ústa pacienta, tak intraorálně v dutině ústní při fyziologických pohybech čelisti. Ivocap systém zahrnuje metylmetakrylátovou plastickou hmotu, která se od jiných známých metod výroby liší předem dávkovanými kapslemi s monomerem a polymerem, nedochází tak k přímému styku laboranta s pryskyřicí. Jedinečný způsob polymerace s přítomností stálého tlaku zajišťuje vynikající vlastnosti konečného produktu a kompenzuje úbytek materiálu během celého procesu. Homogenita a neporéznost hmoty je zapříčiněna ojedinělým mikroskopickým uspořádáním částic. Výsledná náhrada dokonale reprodukuje všechny anatomické nerovnosti protézního lože a obsahuje minimální množství volného monomeru, který způsobuje alergické reakce na sliznici dutiny ústní Klíčová slova: bazální plastické hmoty, Ivocap systém, injekční technika, celková snímatelná náhrada, polymerace.
Abstrakt v anglickém jazyce Kostková Olga Ivocap Systém zpracování bazální pryskyřice injekční technikou Ivocap System Injecting Technique of Base Resin Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Danuše Kubátová Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2010, stran The topic of graduation thesis is The Ivocap System Injecting Processing of Base Resin. There is a set of three aims in this work. First aim was to study all available theoretical pieces of prosthetic base resin knowledge. The second aim was laboratory processing of full removable denture by pressure and heat polymerization technology the Ivocap System and taking a photo of it. Finally, the third aim was to compare mechanic properties of using resin materials with the Ivocap system. High strength and hardness are important when the dentures are manipulated both extraorally and intraorally during physiological movements of jaw. The Ivocap System involves methylmethacrylate resin. The resin differs from other used materials by using capsules with pre-dosing monomer and polymer, so the dental technician is not in a direct contact with the fresh resin. The unique way of press polymerization responses for the excellent properties of the final product and compensates material shrinkage during the entire process. Homogeneity and no porosity are caused by a unique microscopic particle structure. Finally, the dentures perfectly reproduce each of anatomical unevenness of the edentulous denture supporting area and contain minimum of free monomer, which cause allergic reaction of the oral mucous membrane. Key words: Prosthetic base resin, the Ivocap system, injecting technique, full removable denture, mechanic properties, polymerization.
Osnova: ÚVOD:...9 CÍL PRÁCE...10 1. TEORETICKÁ ČÁST...11 1.1. HISTORIE...11 1.2. METHYLMETAKRYLÁT...11 1.3. SLOŽENÍ PLASTICKÝCH HMOT...11 1.4. DĚLENÍ PLASTICKÝCH HMOT...12 1.5. BAZÁLNÍ PLASTICKÉ HMOTY...12 1.5.1. Požadavky na bazální pryskyřice...12 1.5.2. Technika zpracování a polymerace:...13 1.5.3. Negativní vlastnosti bazálních pryskyřic...15 1.6. IVOCAP SYSTÉM...15 1.6.1. Vlastnosti...16 1.6.2. Indikace...18 1.6.3. Kontraindikace...18 1.6.4. SR Ivocap high impact kapsle...18 1.6.4.1. Monomer...18 1.6.4.2. Polymer...19 1.6.4.3. Uskladnění kapslí...19 1.6.4.4. Zásady bezpečnosti při manipulaci s monomerem a polymerem...19 1.6.5. Polymerace Ivocap systému...20 1.6.5.1. Zásady dodržované během polymerace...20 1.6.6. Přístroje a příslušenství...21 1.6.6.1. Tlakové zařízení...21 1.6.6.2. Třmen...22 1.6.6.3. Kyveta...22 1.6.6.4. Vibrátor...22 1.6.6.5. Polymerační lázeň...22 1.6.6.6. Hydraulický lis...23 1.6.6.7. Příslušenství...23 1.6.6.8. Údržba a čištění přístrojů...23 1.6.6.9. Příklady chyb a jejich řešení:...24 1.6.6.10. Zásady bezpečnosti při práci s přístroji...25 1.6.7. Opravy...26 1.6.7.1. ProBase cold...26 1.6.7.2. Druhy oprav náhrad...27 1.6.8. Porovnání pevnosti a tvrdosti...28 1.6.8.1. Testované materiály...28 1.6.8.2. Použité zkušební metody...29 1.6.8.3. Výsledky...30 2. PRAKTICKÁ ČÁST...31 2.1. ZHOTOVENÍ PRACOVNÍCH MODELŮ PODLE ALGINÁTOVÉHO OTISKU...31 2.2. ZHOTOVENÍ INDIVIDUÁLNÍ OTISKOVACÍ LŽÍCE...31 2.3. ZHOTOVENÍ PRACOVNÍCH MODELŮ PODLE ZINKOXIDEUGENOLOVÉHO OTISKU...32 2.4. VÝROBA SKUSOVÝCH ŠABLON...32 2.5. UPEVNĚNÍ MODELU DO ARTIKULÁTORU...33
2.6. STAVĚNÍ UMĚLÝCH ZUBŮ...33 2.7. MODELACE TĚLA NÁHRAD...33 2.8. IZOLACE FLEXISTONEM PLUS...34 2.10. VYPLAVENÍ VOSKU Z FORMY...35 2.11. PŘÍPRAVA A VIBRACE KAPSLÍ...35 2.12. ADAPTACE KYVET DO TŘMENŮ A TLAKOVÉHO PŘÍSTROJE...36 2.13. POLYMERACE...36 2.14. CHLAZENÍ...37 2.15. DEKYVETACE...37 2.16. OPRACOVÁNÍ A LEŠTĚNÍ...37 2.16.1. Stručný přehled materiálů použitých při výrobě...38 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ...43 SEZNAM PŘÍLOH...44 OBRÁZKOVÁ PŘÍLOHA Č.1 OBECNÁ ČÁST...45 OBRÁZKOVÁ PŘÍLOHA Č.2 PŘÍSTROJE...48 OBRÁZKOVÁ PŘÍLOHA Č.3- ZKOUŠKY TVRDOSTI A PEVNOSTI...50 OBRÁZKOVÁ PŘÍLOHA Č.4- POSTUP PRÁCE...51 GRAFY A TABULKY...55
Úvod: Plastické hmoty jsou jedním z používaných hlavních materiálů a v protetice se využívají na fixní a snímatelné náhrady. Mají různé podoby podle jejich použití, metody zpracování a způsobu polymerace. Tato práce se zaobírá bazální pryskyřicí Ivocap System určenou pro výrobu těla celkových a částečných snímatelných náhrad. Výroba spočívá ve vytvoření formy náhrady metodou ztraceného vosku a následně vytvrzením řízenou, tepelně tlakovou polymerací. Tento způsob polymerace pod stálým tlakem zajišťuje jedinečné vlastnosti výsledného produktu. Další výhodou jsou předem dávkované kapsle s monomerem a polymerem, kdy nedojde k přímému styku pokožky s pryskyřičným těstem. Nevýhodou jsou vysoké počáteční náklady na přístrojové a materiálové vybavení, doufám, že pomocí mé absolventské práce čtenáře přesvědčím o kladech, které převyšují počáteční náklady, a že se vyplatí pracovat s tímto systémem. -9-
Cíl práce Za cíl své absolventské práce jsem si určila seznámení a doporučení Ivocap systému. Toho bych chtěla docílit popisem produktu a přístrojů, potřebných ke zhotovení náhrad. Dále přiblížím uživatelům jednoduchý postup při zhotovení celkové protézy a zaměřím se na metodu zpracování injekční technikou, která dodává výsledné náhradě výborné vlastnosti. O nich přesvědčím porovnáním s jinými dostupnými materiály a metodami na základě odborných studií. Pro dokonalou představu o Ivocap systému doložím fotografie celého postupu a grafy, kde znázorním vlastnosti porovnávaných materiálů. -10-
1. Teoretická část 1.1. Historie Před vynalezením vulkanizace kaučuku v roce 1853 Charlesem Goodyearem se používaly ve stomatologii materiály na přírodní bázi, na příklad kly a rohy zvířat. Kaučuk se využíval i s jeho estetickými nedostatky do roku 1935. Tehdy W. Bauer vyvinul první náhradu z polymethylmetakrylátu (PMMA). První přípravek, který se začal prodávat se nazýval Vernonite, ale jeho zpracování bylo obtížné a přístroje k jeho výrobě nákladné. V roce 1936 přišla firma Kulzer s revoluční novinkou zpracování tzv. mokrým způsobem, který se používá dodnes. To je příprava těsta za pomocí prášku a tekutiny s polymerací ve vodní lázni za přísunu tepla. 1.2. Methylmetakrylát Je komponent, z něhož je složen SR ivocap materiál, proto jsem toto téma zařadila do své absolventské práce. Methylmetakrylát je v dnešní době nejpoužívanějším materiálem ve stomatologii a jeho název zkracujeme na MMA. 1.3. Složení plastických hmot Základem je metakrylan metylnatý neboli metakrylát. Je to bezbarvá tekutina, nedá se mísit s vodou, ale jen s organickými rozpouštědly. Jeho bod tání se pohybuje okolo -48 C a bod varu je 100,3 C a jeho hustota je 0,945g/cm³.Jedná se o hořlavinu 1.třídy a má dráždivé účinky. Monomer Tekutina se skládá z 5 10 % síťovadel (př. Etylenglikol), zaručují zvýšení tvrdosti a pevnosti, zvyšují odolnost proti vzniku prasklinek a naopak snižují rozpustnost. Dále obsahuje stabilizátory (př. Hydrochinon) pro zabránění samovolné polymerace, akcelerátory (př. Di-metyl-p-touluidin), ty se přidávají u pryskyřic tuhnoucích při pokojové teplotě a pouze u některých výrobků -11-
pro zvýšení rozpustnosti, zlepšení bobtnání a změkčení výsledného produktu se přidávají změkčovadla (př.di-butylftalát). Změkčovadla někdy mohou být přidaná do polymeru. Polymer Polymery jsou vysokomolekulární látky s řetězovou molekulou. Obsahuje perlový polymer, který se připravuje polymerací MMA ve formě jemných kapiček, iniciátory (př. Di-benzoylperoxid) a barevné pigmenty. Někteří výrobci pro lepší napodobení sliznice přidávají červená textilní vlákna. Průměrná velikost částic je 0,005-0,100 mm (obr.1) 1.4. Dělení plastických hmot Podle použití: a) Korunkové s barevnými odstíny zubu b) Bazální růžové a průsvitné odstíny 1.5. Bazální plastické hmoty Používají se na zhotovení bazí celkových a částečných náhrad, ortodontické aparátů, individuelních otiskovacích lžic a dlah. Jsou na ně kladené určité požadavky a rozlišujeme je podle způsobu zpracování a metody polymerace. 1.5.1. Požadavky na bazální pryskyřice Fyzikální vlastnosti Bazální pryskyřice by měla esteticky napodobovat barvu a vzhled sliznice dutiny ústní, měla by mít dobrou stabilitu a pevnost a při tom být lehká. Odolnost vůči změnám je také žádoucí, protože v dutině ústní je vystavena kolísavým teplotám v rozmezí 0-70ºC. Neměla by měnit tvar a barvu. -12-
Mechanické vlastnosti Měla by být rigidní, aby dobře odolávala žvýkacímu tlaku, lehce pružná, aby neotlačovala sliznici a netvořila dekubity a pevná, aby odolala zlomení a abrazi. Chemické vlastnosti - V dutině ústní by náhrady neměly dráždit sliznici a nemělo by docházet k resorbci tekutin. 1.5.2. Technika zpracování a polymerace: Plastické hmoty lze zpracovávat dvojím způsobem: termoplasticky a chemoplasticky. Ve stomatologii využíváme hlavně chemoplastickou techniku, její podstatou je vytvoření formy. Pro vniknutí pryskyřičného těsta do formy postupujeme třemi základními způsoby. MMA polymeruje buď při pokojové, nebo při zvýšené teplotě (70ºC), kdy vzniká polymer s vyšší molekulární váhou a je pevnější a chemicky odolnější. Při polymeraci se využívá přítomnost di-benzoylperoxidu, který se v průběhu rozkládá na radikály pro iniciaci polymerace. Odtud se někdy používá spojení radikálová polymerace. Nejužívanější je mokrý způsob polymerace podle Kulzera. a) Lisovací technika zpracování Jedná se o základní konvenční zpracování plastických hmot. Do otevřené sádrové formy se vloží pryskyřičné těsto a po jejím sevření se lisuje. Stlačením se kyveta rovnoměrně vyplní a přebytek těsta se vytlačí ven. Lisovací technika se kombinuje s klasickou kulzerovou polymerací. Kulzerova polymerace: Probíhá ve vodní lázni 2-3 litry na jednu kyvetu, tu je zapotřebí izolovat od stěn nádoby. Nejprve se studená voda zahřívá na teplotu 60-70ºC a tato teplota se udržuje půl až jednu hodinu dokud se kyveta homogeně neohřeje. Pak se přívod tepla zvýší na 100ºC po dobu půl hodiny. Celková doba je tedy 2-2,5 hodiny. -13-
Pomalé homogení prohřívání zabraňuje vzniku deformujícího vnitřního pnutí a závěrečný var snižuje množství volného monomeru. Pokud by jsme na začátku vložily kyvetu hned do horké vody, přesáhl by součet tepla reakčního a dodávaného bod varu monomeru a vznikly by porozity. b) Licí technika zpracování Model se zakyvetuje do speciální licí kyvety agarovou nebo silikonovou hmotou. Při výrobě formy se připojí k modelu náhrady voskový drát, který slouží jako vtokový kanál, jím se dostává pryskyřičná hmota do uzavřené formy. (př. Superacryl) Polymerace se provádí za přítomnosti tlaku 0,3 0,6 Mpa, teploty 40 60ºC po dobu 30 minut, použité plastické hmoty nazýváme autopolymery. (př. Le Cast) c) Vstřikovací (injekční, přetlačování těsta) Těsto se vstřikuje do sádrové formy silou tlaku. Postup a druh plastické hmoty může být různý. Chemicky tuhnoucí pryskyřice- Těsto se vstřikuje do formy pod tlakem 0,4 Mpa při teplotě 55ºC po dobu 30 minut. (př. Palajet) Teplem tuhnoucí pryskyřice- Zde polymerace trvá 35 minut při teplotě 95-100ºC. (obr.9) (př. Ivocap) d) Modelace z volné ruky V tomto případě se nezhotovuje žádná forma ani voskový přetvar, těsto se nanáší nožem a do finálního stavu se modeluje ručně. U bazálních pryskyřic tuto techniku využíváme hlavně při opravách náhrad a k vyhotovení ortodontických aparátků. -14-
1.5.3. Negativní vlastnosti bazálních pryskyřic Zde jsou v krátkosti popsané vlastnosti, které může mít náhrada, ale dodržením správných zásad při výrobě se jich můžeme vyvarovat nebo alespoň zmírnit jejich přítomnost. Zbytkový monomer Často se ho vyskytuje nad 5% a toto číslo se snažíme snižovat, protože ve větším množství dráždí sliznici v ústech pacienta a změkčuje výsledný produkt. Za přítomnosti zvýšené teploty polymerace ho můžeme snížit na nepatrné množství až 0,2%. Tuto hodnotu minimalizujeme prodloužením doby polymerace. Porozity Za ně je zodpovědný zbytkový monomer, polymerační smrštění nebo var monomeru. Celkově za to mohou vniklé vzduchové bublinky obsažené v pryskyřičné hmotě. Bobtnání vodou Protéza po zhotovení obsahuje určité množství vody, které musíme zachovat ukládáním do vody, aby nedošlo k jejímu vysušení a expanzi materiálu. Povrchové prasklinky Jsou způsobené vnitřním pnutím náhrady. Na příklad při opakované expanzi a kontrakci, nebo použití zabudovaných kovových dílů s odlišným koeficientem tepelné roztažnosti. 1.6. Ivocap systém SR Ivocap systém je injekční neboli vstřikovací technika zpracování bazálních pryskyřic tuhnoucích varem za stálé přítomnosti tlaku během celého procesu polymerace. (obr.2) Byl vyvinut v roce 1987 firmou Ivoclar Vivadent z Lichtenštějnska a za tu dlouhou dobu co je tento výrobek na trhu, se stále zlepšovalo jeho složení a vlastnosti ale revoluční technika zpracování zůstala stále stejná. -15-
1.6.1. Vlastnosti Většina vlastností náhrad vytvořených Ivocap systémem se odvíjí od způsobu přípravy injekční technikou za stálého vlivu tlaku v průběhu celé polymerace. Mikroskopické uspořádání: Mikroskopické uspořádání se značně liší od jiných dostupných materiálů, díky nepřetržitému stlačování hmoty se eliminuje prostor mezi částicemi hmoty a vytváří se vysoce homogenní a neporézní náhrada. Tím se snižuje retence zubního plaku, nasákavost a zlepšuje se snášenlivost se sliznicí v prostředí dutiny ústní. (obr.3) Spojení s umělým chrupem je zajištěno prostoupením materiálu do povrchu zubů. (obr.6) Volný monomer Alergická reakce některých pacientů na pryskyřici není ničím jiným než reakcí sliznice na dráždění volným monomerem nedokonale polymerované pryskyřice nebo na mikroorganismy ukryté v mikropórech na povrchu těla náhrady. Volný monomer, tímto uspořádáním a metodou zpracování, se podařil minimalizovat na méně než 1% a stal se vhodným materiálem pro pacienty s vysokou citlivostí na jiné běžně používané materiály. Přesnost Dolní forma kyvety je tvořena pracovním situačním modelem, na který se materiál působením tlaku těsně naadaptuje a dokonale reprodukuje všechny anatomické nerovnosti protézního lože. Přesnost spolu se slinami zajišťuje plošnou přilnavost náhrady k povrchu sliznice a zabraňuje tvoření otlaků. (obr. 4) -16-
Regulovanou polymerací nedochází k vnitřnímu pnutí a tím se eliminuje zvýšení vertikální dimenze výšky skusu a sférické deformacie 1 - tvaru náhrady a posunu zubů. (obr.5) Tepelně tlaková polymerace zaručuje nejvyšší možný stupeň prostorového zesíťování výsledného polymeru, stejně jako kvalitní chemický spoj s pryskyřičnými zuby a stálost barvy. Kapsle Předdávkovaný materiál v kapslích a jeho strojové míchání v uzavřeném pouzdře je zárukou přesného míchacího poměru, konstantní konzistence a zabraňuje přímému kontaktu technika s těstem. (obr. 38) Pracovní postup Systém pracovního postupu umožňuje výrobu stejně kvalitních náhrad do nekonečna. SR Ivocap materiál zajišťuje bezezbytkovou práci, protože polymerace probíhá pouze uvnitř kyvety. Přebytek, který injektor nevtlačí do kyvety se nezpolymeruje a zůstává v kapsli v plastické konzistenci a je možnost opětovného použití. (obr. 7) Je hospodárný, jak ve spotřebě materiálu, tak i v rychlosti celého procesu. Od vstřiku materiálu přes jeho polymeraci a následné chlazení kyvety je zapotřebí jedné hodiny. (obr. 9) SR Ivocap systém je dnes ve světě optimálním předpokladem pro vytvoření přesných náhrad s dobrými fyzikálními vlastnostmi a patří k oblíbeným způsobům tepelně tlakové polymerace. 1 Sférickou deformaci popsal německý profesor K.H.Körber. -17-
1.6.2. Indikace Ivocap plus High impact - růžová pryskyřice se používá pro zhotovení baze celkových (obr. 42) i částečných náhrad a k jejich opravám. Ivocap clear s průsvitnou barvou lze použít pro ortodontické aparátky, patrové desky a okluzní dlahy a také pro vytvoření průsvitného patra u celkové náhrady. 1.6.3. Kontraindikace Jako každý materiál v protetice zhotovený z chemických látek může způsobit v dutině ústní pacienta alergickou reakci. U lidí, kteří již někdy měli tuto zkušenost s bazální pryskyřicí je použití kontraindikováno. 1.6.4. SR Ivocap high impact kapsle Je balený v předem naměřených kapslích s dvěma nádobkami. První obsahuje 20g polymeru a druhá 30ml monomeru. Lahvička s monomerem se vlije do kapsle s polymerem a míchá se ve vibrátoru, tento způsob přípravy nám zpříjemňuje práci, protože laborant by neměl přijít do styku s pryskyřičným těstem. (obr. 38) 1.6.4.1. Monomer Monomer je bezbarvá čirá tekutina s charakteristickým zápachem. Chemicky ji popisujeme jako směs methylmetakrylátu, dimethakrylátu a kopolymeru. Hustota tekutiny je 0,94 g/cm² při teplotě 20 C. Má schopnost rozpouštět se ve vodě a bod varu se pohybuje na 100 C a bod, kdy se rozpustí je při - 48 C. Monomer se skládá z 85-95 % methylmetakrylátu a z 5-10 % ethylen glikol dimetakrylátu. -18-
1.6.4.2. Polymer Polymer je prášek s růžovou (hight impact polymer) a průsvitnou barvou ( clear) a mírným zápachem. Není rozpustný ve vodě. Je vysoce hořlavý. Jeho bod vzplanutí je vyšší než 250 C a teplota vznícení se pohybuje nad 400 C. Polymer se skládá z méně než 1% benzoylperoxidu. 1.6.4.3. Uskladnění kapslí Uskladnění prášku a tekutiny je doporučováno v dobře větratelné, suché místnosti při 12-28 C. Mělo by se vyvarovat kontaktu s přímým slunečním světlem. Rozmíchané těsto se může uchovat nejdéle 5 dní chráněno před světlem v uzavřené kapsli při teplotě 8 C. Hodinu před dalším použitím je vhodné kapsli vystavit na pokojovou teplotu. Při použití zbytků nebo staršího pryskyřičného těsta je doporučováno injektovat 10 minut navíc před vložením do polymerační lázně. (obr.38) 1.6.4.4. Zásady bezpečnosti při manipulaci s monomerem a polymerem Monomer Monomer při styku s pokožkou může způsobit alergickou reakci, v tomto případě oplachujeme čistou vodou přibližně 10-15 minut potřísněné místo. Takto zajistíme první pomoc i při vniknutí tekutiny monomeru do oka a při požití nevyvoláváme zvracení, ale zavoláme lékařskou pomoc, které ukážeme obal s popsanými ingrediencemi monomeru. Dalším rizikem je nadýchání splodin, pokud se tak stane, vyvětráme místnost a postiženého vyvedeme na čerstvý vzduch. Předejdeme tomu použitím digestoře. Polymer Polymer stejně jako u monomeru může způsobit alergickou reakci při styku s kůží ale první pomoc je oplachování vodou s mýdlem. Při požití se doporučuje -19-
napít se velkého množství vody a přivolat lékařskou pomoc. U polymeru je vysoké riziko nadýchání se jemného prachu a podráždění dýchacích cest, proto se doporučuje použití roušky a ventilátoru. Dráždí oči a první pomoc při vniknutí je shodná s monomerem a při přetrvání podráždění je nutno se poradit s lékařem. Polymer je výbušnina a je nebezpečí výbuchu při působení zdrojů zapálení. Vhodným hasícím prostředkem je hasící prášek, vodní mlha nebo oxid uhličitý v žádném případě nepoužívejte přímí proud vody. 1.6.5. Polymerace Ivocap systému Jedná se o tlakově tepelnou polymeraci, to znamená proces za stálé přítomnosti tlaku. Proces s přítomností tlaku můžeme rozdělit na tři fáze: injektáž, samotná polymerace a chlazení. Injektáž trvá 5 minut, s použitím těsta s předešlé práce prodloužíme dobu o dalších 10 minut. Samotná polymerace trvá 35 minut ve vodní lázni při teplotě 100 C a chlazení trvá 30 minut, z kterých prvních 20 minut probíhá pod tlakem. (obr. 9) 1.6.5.1. Zásady dodržované během polymerace Před polymerací musíme zkontrolovat, jestli pod třmenem nejsou uvízlé umělohmotné kuličky, mohlo by ho to nadzvednout. Voda by měla zasahovat do úrovně vyznačené červenou ryskou umístěnou na třmenu. Pokud hladina bude vyšší zpolymeruje přebytek těsta v kapsli a pokud bude nižší nezpolymeruje palatinární a retromolární oblast náhrad. Po celou dobu polymerace hladina vody musí mít konstantní výšku a teplotu. Var by neměl být přerušován kvůli vložení nových kapslí, ty se mohou vyměnit před polymerací, vždy by v kapsli mělo zbýt menší množství pryskyřičného těsta po prvním vpuštění tlaku, pro doplňování smrštění materiálu při polymeraci. -20-
1.6.6. Přístroje a příslušenství SR Ivocap pro vytvoření náhrady využívá některých přístrojů. Tato kapitola popisuje potřebné přístroje, jejich části, význam a postup použití při práci. (obr. 10) 1.6.6.1. Tlakové zařízení Tlakové zařízení slouží k vhánění pryskyřičného těsta do sádrové formy za pomoci tlaku 6 barů. Spojuje se s kyvetou uzavřenou ve třmenu. (obr. 11) Popis částí tlakového zařízení a jejich funkcí: A1 Uzavíratelný ventil pro stlačený vzduch Tato regulační páka slouží pro otevírání a zavírání přívodu tlaku do přístroje. Kolmá pozice ventilu značí otevření a vodorovná zavření průchodu tlaku. Ventil udržuje konstantní tlak, i když zrovna není připojen k tlaku, tento jev můžeme využít při ochlazovací fázi po polymeraci, kdy chladící lázeň nemusí být v dosahu centrálního přívodu tlaku, tím se zvyšuje mobilita přístroje. A2 Barometr (Manometr) Neboli stupnice tlaku v jednotkách Bar. Po celou dobu zhotovení, by měla ručička směřovat na hodnotu 6 Barů, pokud by tak nebylo, znamená to, že tlak v přístroji je menší a jsme nuceni ho ventilem zvýšit na požadovanou hodnotu. A3 Pístové rameno - Při spuštění vzduchu píst stlačí kapsli s pryskyřičným těstem, které je vháněno do sádrové formy po celou dobu polymerace. Zpět do výchozí polohy se navrátí vzduchovou pistolí, ta se vžene do otvoru na přístroji. A4 Dvě aretační ramena - Mají za funkci přichycení tlakového přístroje ke kyvetě. Držení je zajištěno odporem vháněného tlaku a zajištěním bezpečnostní smyčky. -21-
A5 Bezpečnostní smyčka - Spolu s rameny drží pohromadě kyvetu s tlakovým přístrojem. A6 Flexibilní tlaková hadice Na konci je k hadici připojeno šroubení pro rychlou montáž k centrálnímu přívodu tlaku. Jím proudí stlačený vzduch do tlakového přístroje, který se reguluje uzavíratelným ventilem. 1.6.6.2. Třmen Drží pohromadě všechny části kyvety, ta se do ní vkládá s pomocí hydraulického lisu pod tlakem 3 tun. Aretační páčka se otáčí směrem doprava, dokud se neutáhne lisovací kotouč, poté se zajistí aretační zarážkou. (obr. 12) 1.6.6.3. Kyveta Skládá se z horní a dolní části a tvoří formu náhrady, v které probíhá vytvrzení materiálu. Oba díly se spojují třmenem, aby nemohlo dojít k otevření v průběhu práce. (obr. 13) 1.6.6.4. Vibrátor Přístroj pro promísení monomeru a polymeru. Spojení do tuhého těsta trvá 5 minut. Doba se může prodlužovat o dalších 30 sekund. Maximální čas je 7 minut a tato doba se nesmí překročit, mohla by vytvořeným teplem vzniknout hydropneumatická polymerace a těsto by bylo pro další fáze zhotovení nepoužitelné. (Obr. 16; 40) 1.6.6.5. Polymerační lázeň Vana s vroucí vodou o teplotě 100 C je pokryta dutými umělohmotnými kuličkami sloužící jako poklička, která zamezuje odpařování vody. K nádrži je připojen odtokový kanál a kohoutek s vodou pro regulaci stále stejně vysoké hladiny. (obr. 15) -22-
1.6.6.6. Hydraulický lis Používáme ho při svírání kyvety do třmenu a k jeho otevírání pod tlakem 3 tuny. (obr. 39) 1.6.6.7. Příslušenství Zvon Používáme k ručnímu stlačení kapsle se smíchanou hmotou, které odstraní přebytečný vzduch ven. (obr. 14) Vymezovač prostoru Při kyvetování dolního dílu sádrové formy se vloží místo vstřikovací nálevky a otiskne do sádry místo pro licí kanálek. (obr. 14) Umělohmotný vtokový kanál Zasouvá se do vstřikovací nálevky a při injektáži jím vtéká hmota do formy. (obr. 14) Časovač Jsou dva, první je nastaven na 30 minut pro odpočet doby polymerace a druhý pro časový úsek při chlazení kyvety ve studené vodní lázni pod tlakem na 20 minut. (obr. 14) 1.6.6.8. Údržba a čištění přístrojů Tato kapitola popisuje údržbu a čistící postupy, které mohou být prováděny zubním technikem. Další úkony musí provádět pouze kvalifikovaný personál. Údržby přístrojů je nutné provádět pouze s vypnutými přístroji bez přísunu tlaku. -23-
Před použitím se musí zkontrolovat, jestli správně fungují všechny tlakové přípojky a jestli nejsou mechanicky poškozeny třmeny, kyvety, tlakové zařízení a umělohmotné díly kyvety. Kontrolujeme i čistotu přístrojů, ty mohou být kontaminovány zbytky pryskyřičného těsta, sádrou nebo voskem. Kovové díly se omývají vodou a kartáčem. Pro snadnější čistění kyvety, ji můžeme ošetřit vazelínou. Četnost provádění údržby je přímo vázaná na použití z tohoto důvodu jsou časy různé. Doporučeno je před každým použitím pro správnou funkci a předejdeme tak dalším komplikacím. 1.6.6.9. Příklady chyb a jejich řešení: Kyvetu nelze uzavřít Na rámu kyvety nebo na vtokové nálevce jsou zbytky sádry. Model se nevejde do kyvety Před kyvetováním se model s náhradou musí upravit tj. výška a tvar podstavce. Převedení tlaku do kyvety jde velmi těžce Třmen není připojen ke kyvetě ve správné centrální poloze. Tlak ve třmenu kolísá Tlačná pružina třmenu je buď zanesena nečistotami, nebo je stará a potřebuje vyměnit. Píst při injekci směřuje do pouzdra, ale deformuje dolní díl kapsle Píst není správně umístěn na kapsli a mezi dnem kapsle a pístem je mezera, zde je doporučeno správné umístění tlakového přístroje a jeho připojení ke třmenu. -24-
Píst se nehýbe, zdá se, že se zaseknul Negativní tlak v pístu může způsobit jeho nečinnost, je doporučeno otevřít ventil. Pryskyřice vytéká z kyvety ven V tomto případě máme mnoho důvodů, proč k této chybě dojde. Za prvé jsme zapomněli otevřít kapsli. Za druhé je chyba ve vtokovém kanálu, ten je buď ucpaný zbytky sádry nebo vosku nebo je příliš úzký. Další možnost je vniknutí cizího předmětu mezi horní a dolní díl kyvety. Nebo se stala chyba při zhotovení forem. A v poslední řadě mohlo dojít k poškození třmenu a ten nefunguje správně jak má. Aretovací mechanismus třmenu je zablokován To je způsobeno znečištěním zbytkem vosku, ten se do mechanismu může dostat při polymeraci ve vroucí lázni, ta musí být čistá, aby nedošlo k poškození přístrojů. Pryskyřice v kapsli zpolymerovala Hladina vody v nádrži je vyšší, než je zadáno nebo se kyveta nedala hned po zpolymerování chladit do studené vody. 1.6.6.10. Zásady bezpečnosti při práci s přístroji Sevření kyvety Zde je riziko sevření prstů lisovacím pístem při spuštění tlaku do tlakového přístroje. Opaření Při práci s polymerační vanou a manipulací s horkými kovovými díly je zapotřebí použít ochranných pomůcek před popálením a potřísněním stříkající horkou vodou. Výrobce doporučuje ochranný oděv a rukavice. -25-
1.6.7. Opravy Nepostradatelnou složkou jsou opravy, ty se provádí samopolymerujícími plastickými hmotami. Polymerující za nízké teploty v hydropneumatickém polymerátoru (Ivomat). Pro opravu SR Ivocap High impact používáme ProBase a v některých případech i Ivocap High Impact. 1.6.7.1. ProBase cold ProBase cold je samopolymerující pryskyřice, která se vyznačuje výbornou licí a modelovací vlastností. Můžeme ji využívat jak pro licí techniku, tak i pro výrobu náhrady s použitím formy. Tento materiál umožňuje zhotovení částečných a kombinovaných náhrad, Celkových náhrad a opravy. Licí technika: Namočený model v teplé vodě se izoluje Separatig fluidem ve dvou vrstvách. Provede se mechanická retence povrchu náhrady a umělých zubů a celý opravovaný povrch se navlhčí monomerem. Mísící poměr je 15g polymeru a 10 ml monomeru. Smíchané těsto necháme 15 minut odpočinout a můžeme odlévat. Při pokojové teplotě 23 C je materiál zpracovatelný 2.5 3 minuty. Zhruba po 4. minutách je modelovatelný po dobu 3 minut. Polymerace probíhá v hydropneumatickém polymerátoru, kdy tlak je 2 6 barů, teplota se pohybuje okolo 40 C a čas je 15 minut. Dokončíme opracováním a leštěním. Metoda ztraceného vosku a opravy: Oba díly kyvety se ještě za tepla izolují dvěma vrstvami Separating Fluidu. Umělé zuby se potřou monomerem pro zajištění chemické retence. Mísící poměr je 20.5g polymeru a 10 ml monomeru. Smíchané těsto necháme 3 4 minuty zmazovatět poté s ním naplníme naizolovanou kyvetu a uzavřeme do třmenu pod tlakem 80 barů. Polymerace pobíhá po dobu 30 minut při pokojové teplotě 23 C. Po dokončení polymerace dekyvetujeme, očistíme od zbytků sádry, opracujeme a vyleštíme. Konečný produkt obsahuje méně než 4.5% volného monomeru. -26-
1.6.7.2. Druhy oprav náhrad Nejčastěji prováděné opravy jsou náhrada zubu, spojení zlomeného těla protézy, rebaze. Náhrada zubu: Nejprve vybereme zub se stejnou barvou a velikostí jakou mají ostatní zuby. U náhrady většího počtu zubů, je postavíme do modelovacího vosku a zajistíme jejich postavení předlitkem (př. :Ormalab). Nejprve odstraníme zbytky starého zubu a vytvoříme mírně kónický prostor. Nový zub upravíme a začleníme do vybroušené kavity. Monomerem navlhčíme zub i tělo protézy a samopolymerující pryskyřicí vyplníme kavitu a zub do ní postavíme ve správné poloze. Polymerace probíhá v hydropneumatickém polymerátoru. Hotový výrobek opracujeme a vyleštíme. Spojení zlomeného těla celkové protézy: Rozlomené díly protézy sestavíme a přilepíme lepícím voskem. Podle náhrady zhotovíme sádrový model, na kterém budeme protézu opravovat. Okraje zlomu zabrousíme a vytvoříme mechanickou retenci pomocí zářezů. Model naizolujeme, nasadíme díly zlomené protézy a slepíme samopolymerující pryskyřicí. Polymerujeme v hydropneumatickém polymerátoru, dále opracujeme a vyleštíme. Rebaze Rebaze je obnovení vnitřního povrchu těla protézy podle současného povrchu protézního lože. Ve stávající protéze se otiskne situace v ústech zinkoxideugenolovou otiskovací hmotou podle níž se vytvoří pracovní model. Po ztuhnutí sádry se otisk nechá na modelu a připevní se do okludoru ten bude udávat výšku zkusu. Teď se může vyjmout model z otisku. Náhrada se očistí od otiskovací hmoty a odbrousí se celé tělo protézy, zůstanou pouze spojené zuby. Samopolymerující pryskyřice se naadaptuje na naizolovaný model a přivře -27-
se horním dílem okludoru, v kterém jsou vloženy zuby. Vložíme do polymerátoru vytvrdit. Po vyjmutí náhrady ji opracujeme a vyleštíme. 1.6.8. Porovnání pevnosti a tvrdosti Mechanické vlastnosti pevných látek řadíme mezi vlastnosti fyzikální a je to vlastně odezva na působení vnějšího zatížení a sil. Ke zlomení náhrady může dojít extraorálně při manipulaci a čištění nebo intraorálně působením žvýkacího tlaku. Aktuální ISO standard 1567 na základní materiály náhrad definuje pevnost využitím Charpyho zkoušky rázem a Brittlenessova indexu. Charpyho metoda dynamické zkoušky je vhodná k předpovědi extraorálního selhání a chování náhrady, ale nemůže popsat intra orální odolnost vůči lomu. Brittlenessův index, což je hodnota založená na statických vlastnostech tvrdosti a zlomové pevnosti, může lépe předpovídat klinické chování materiálu náhrad. 1.6.8.1. Testované materiály Testované materiály Typ zpracování Firma Ivocap Hight impact Injekční - teplem Ivoclar Vivadent Pro Base Hight impact Konvekční - teplem Ivoclar Vivadent Lucitone 199 Konvekční - teplem Dentsply Lucitone 199 Injekční - teplem Dentsply ProBase Cold Licí - autopolymer Ivoclar Vivadent Futura gen Injekční - autopolymer Schütz Dental SelectaPlus H Konvekční - teplem Degudent PalaXPress Injekční - autopolymer Heraus Kulzer Tab. 1: Testované materiály, typ zpracování, firma -28-
1.6.8.2. Použité zkušební metody Charpyho zkouška(chp) Charpyho zkouška neboli zkouška rázem v ohybu je využívaná v mnoha průmyslových odvětví pro zjištění, zda pro danou teplotu má materiál požadovanouúroveň houževnatosti. Základem celé zkoušky je Charpyho kladivo, které maximální kinetickou silou přeráží vzorek. (obr. 17) Jednotka je kj/m². Lomová houževnatost Využíváme pro posuzování odolnosti materiálů proti porušení křehkého lomu. Provádí se elektrohydraulickými stroji. Zde nejsou přesně dané rozměry zkoušeného vzorku (mohou se zkoušet i hotové protézy). Práce lomu měří druh šíření lomu a tvrdost lomu měří odpor vůči působení síly. o Práce lomu (FW) o Tvrdost lomu (K I,max ) Vickersonova zkouška(hv) Diamantové vnikací těleso ve tvaru pravidelného čtyřbokého jehlanu se čtvercovou základnou a s daným vrcholovým úhlem mezi protilehlými stěnami je vtlačováno do povrchu vzorku.následně je měřena úhlopříčka vtisku. (obr. 18) Universální tvrdost (HU) Zde se napodobuje únava materiálu podle způsobu uskladnění za sucha při pokojové teplotě a ve vodě po dobu 7 dní při teplotě 37 C, jako je prostředí v dutině ústní, což vede k výrazně snížené tvrdosti. -29-
Brittlenessův index (BI) Popisuje vztah mezi deformací a lomem a představuje znak křehkosti materiálu. Křehké materiály, jako je keramika se zlomí snáze než drsnější kov. Lawn a Marshall z university v Cambridge stanovili formu Bittlenessiho předpokladu jako Brittlenessův index. H je pevnost, neboli odpor vůči deformaci K je tvrdost, nebili odolnost proti lomu Pevnost a tvrdost je měřena pomocí statických zkušebních postupů ( nepřetržité použití síly nízkými dávkami zatížení), které dobře stimulují žvýkací síly. BI se udává v jednotkách m -½. 1.6.8.3. Výsledky Charpyho zkouška Rozdělila materiály do dvou skupin a výsledkem je shoda k jejich zařazení týkající se lomu podle standardu ISO 2 1567:2000. (graf. 1) Práce lomu a tvrdost lomu V těchto testech 4 velmi odolné materiály vůči lomu ukázaly srovnatelné hodnoty, které jsou podstatně vyšší než ostatní neodolné materiály. (graf. 1; 2) Universální tvrdostznázorněný Její měření a metoda zkoušky je shodná s Vickersonovou metodou. Je možno s její pomocí vyhodnotit podíly elastické a plastické práce, plastickou tvrdost, elastický tvrdostní modul, plastickou tvrdost, relaxaci a další. (tab. 2) 2 Mezinárodní standardy pro vlastnosti materiálů. -30-
Brittlenessův index Výpočtem Brittlenessova indexu lze snadno rozeznat odolné a neodolné materiály vůči úderu. Materiály Hight Impact, což v češtině znamená odolné vůči nárazu ukázaly nejnižší BI, označující vysokou odolnost vůči křehkému zlomu. Na nízkých pozicích BI se umístily Ivocap, ProBase, a Lucitone 199. (graf. 4) 2. Praktická část V praktické části popíši a laboratorní postup výroby celkové náhrady s použitím Ivocap Systému. 2.1. Zhotovení pracovních modelů podle alginátového otisku Pracovní modely se zhotovují ze sádry III.typu podle alginátového otisku, který posílá ošetřující lékař do ordinace. Předběžné otisky bezzubé čelisti se musí nejprve opláchnout pod tekoucí vodou a popřípadě oříznout. Dále se rozmíchá v umělohmotném kelímku sádrová kaše v poměru 100g / 30 ml a pomocí vibrátoru se vyplní otisk sádrou, tak aby se dostala do všech požadovaných míst. Na podložce vytvoříme sádrovou hromádku a vyplněný otisk na ni překlopíme. Před ztuhnutím si upravíme výšku podstavce a poté necháme 30 minut vytvrdit. Následně vyjmeme model z otisku a upravíme na brusce do požadovaného tvaru. Dolní díl do čtyřúhelníku a horní do pětiúhelníku. 2.2. Zhotovení individuální otiskovací lžíce Pro zhotovení otiskovací lžíce použijeme samopolymerující pryskyřici 3, určenou pro zhotovení individuálních otiskovacích lžic. (obr. 20) 3 Tuhne světlem při pokojové teplotě. -31-
Plátek vrstvy se přiloží na naizolovaný 4 model a přitlačí se na jeho povrch. Okraje se oříznou modelovacím nožem a ze zbylého materiálu vytvoříme držátko pro snadnější uchycení lžíce v dutině ústní. Po ztvrdnutí pryskyřice na vzduchu opracujeme okraje lžíce zabroušením brousky a hotovou otiskovací lžíci zašleme do laboratoře ošetřujícímu lékaři, který v ní provede otisk situace v ústech zinkoxideugenolovou otiskovací pastou. 2.3. Zhotovení pracovních modelů podle zinkoxideugenolového otisku Výroba je shodná s předběžnými modely, ale zde je potřeba orámovat otisk proužkem modelovacího vosku, to zajistí zachycení okrajů otisku na modelu. Pracovní modely jsou z kamenné sádry III.typu. Pro snadnější odejmutí modelu z otisku, se model i s otiskem pokládá na pár minut do horké vody. 2.4. Výroba skusových šablon Na model si nejprve zakreslíme rozsah těla protézy.baze šablony se zhotovují z modelovacího vosku. V horní čelisti se vyztužují kouskem šelakové destičky a v dolní čelisti drátem. Nákusný val je z modelovacího vosku o výšce 13 15 mm a šířce 4 6 mm frontálně, 8 10 mm laterálně a končí zešikmením v oblasti prvních molárů a nasedá na vrchol alveolárního výběžku v dolní čelisti a v horní čelisti ve frontálním úseku nasedá před vrchol hřebenové linie. Nakonec se povrch a okraje šablony uhladí, tak aby nevadili pacientovi v ústech. Dále se pošlou do ordinace, aby lékař zakreslil parametry podle, kterých se řídíme v dalších fázích, jako jsou připevnění do artikulátoru a stavění umělých zubů. Na šabloně je vyznačen řezákový bod, špičákový bod a linie úsměvu a je spojena v laterální oblasti nahřátým voskem a kancelářskými sponkami přiaadapnovanými do kříže. (obr. 19) 4 Model se izoluje isodentem. -32-
2.5. Upevnění modelu do artikulátoru Do hotových spojených šablon se přilepí roztaveným voskem situační modely. Takto spojené modely připevníme do artikulátoru. Nejprve nastavíme víšku artikulátoru a poté na dolní díl položíme hrudku modelíny. Na ni jvložime modely se šablonou tak, aby hrot řezákového trnu směřoval do řezákového bodu a aby zakreslená okluzní rovina byla rovnoběžná s horizontální rovinou. Toho docílíme s pomocí gumičky připevněné v místech čelistních kloubů a řezákového bodu. Na horní díl naneseme sádrovou kaši připravenou z alabastrové sádry a přiklopíme ramenem artikulátoru. Po ztuhnutí vyjmeme modelínu a zasádrujeme dolní model. Přebytky vytlačené sádry odstraníme a zahladíme povrch 2.6. Stavění umělých zubů Nejdříve si přeneseme řezákový a špičákový bod (linie úsměvu) na model a zakreslíme vrchol hřebenové linie u dolního i horního modelu. Dále vyjmeme šablonu a místo ní přiadaptujeme ploténku z modelovacího vosku a tím vytvoříme novou bazi protézy. Na bazi se připevni nahřátým nožem silnější proužek vosku, do kterého se budou připevňovat pryskyřičné zuby. Před postavením každého zubu je potřeba rozehřátým nožem změkčit určité místo vosku, vložit odpovídající zub a upravit jeho polohu podle daných kritérií. 2.7. Modelace těla náhrad V této fázi se tělo náhrady modeluje jen zběžně. Mělo by se dbát na dodržení okraje protézy, které nám jsou jasně dané na modelu. Postranní plochy, tj. vestibulární u horní a vestibulární a lingvální u dolní náhrady, se formují mírně konkávní, to napomáhá retenci a stabilitě protézy a vytváří, zejména lingválně v dolní protéze, místo pro jazyk. Tuto prohlubeň značíme velmi mírně a snažíme se docílit povrchu bez podsekřivin. -33-
Je třeba vymodelovat okraje a desku protézy v dostatečné síle, jinak by mohlo dojít v ústech pacienta k deformaci díky vyšší teplotě v dutině ústní. Na ploše mezi okrajem protézy a pryskyřičnými zuby je vhodné naznačit lokalizace kořenů původních pacientových zubů, tak zvané Juga alveolaria Voskovou protézu a její okraje, před zasláním do ordinace na zkoušku, zahladíme plamenem do hladka, aby nedráždila sliznici pacienta. 2.8. Izolace Flexistonem plus Naplníme míchací kelímek nejdříve modrým Flexistonem Base k první risce vyznačené na kelímku a poté bílým Flexistonem Catalist do úrovně druhé risky, která udává míchací poměr 1:1. (obr. 21; 22) Mícháme cca 45 sekund do té doby, kdy se spojí obě pasty, to rozeznáme podle barvy. Barva dobře rozmíchané pasty je celistvá a světle modrá a při tuhnutí se mění do tmavě modré barvy. Připravený flexistone je plastický asi 4 minuty, to je dostatek času pro nanesení, pomocí nože, na okluzi a incizi umělých zubů, krčkové oblasti a částečně i na patrovou oblast náhrady v dostatečné síle, tak aby neprosvítal podklad. Při tuhnutí jsem vytvořila nožem na povrchu nerovnosti jako retenci. Díky ní se flexistone s umělými zuby udrží v horní formě kyvety při vyplavování vosku. (obr. 21;25; 26) 2.9. Kyvetování Výroba sádrové formy má dvě fáze, nejdříve se připraví dolní díl a poté se forma zakončí vytvořením horního dílu. Kyvetování (dolní díl kyvety) : Nejprve přikapeme voskovou náhradu s pryskyřičnými zuby k modelu a necháme nasáknout vodou. (obr. 27) Model pomocí vymezovače prostoru pro vtokový kanál jsem zakyvetovala směsí alabastrové a tvrdé sádry (typu 3.třídy ), tak aby od její přední části byl alespoň 1 cm. Uhladíme povrch sádry do hladka a nechala ztuhnout a pak naizolovala povrch dolní kyvety indentem. Vymezovač prostoru vyměníme za vstřikovací nálevku, do které vpravíme umělohmotný vtokový -34-
kanál. Vytvoříme licí soustavu spojením umělohmotného licího kanálu voskovým, 3 5 mm širokým, drátem, co nejkratší cestou k voskovému modelu náhrady. (obr. 29) Pro horní čelist výrobce doporučuje jeden vtokový kanál z voskového drátu a v dolní čelisti dva kanály směřující k lingvální ploše v oblasti posledních postavených zubů. Drát musí být připojen k modelu a vtokovému kanálu co nejtěsněji, aby e pryskyřičné těsto protlačilo na správné místo. (obr. 28) Kyvetování (horní díl kyvety) : Toto je finální fáze zhotovení formy pro další použití. Zde se naizolovaný dolní díl přiklopí horním dílem kyvety a za pomocí vibrací se vlije sádrová směs a přiklopí se umělohmotným víčkem. (obr. 30) Přebytečnou vyteklou sádru jsem opláchla vodou a nechala ztuhnout. (obr. 31;33 ; 36) 2.10. Vyplavení vosku z formy Takto připravené ztuhlé kyvety se vloží do vyplavovacího přístroje a zahříváme je horkou vodou 10-15 minut, poté kyvety otevřeme a sprchujeme, dokud se všechny zbytky vosku neodstraní. (obr. 34) V této fázi mohou vypadnout pryskyřičné zuby z formy, pokud se tak stane je nutné je přilepit vteřinovým lepidlem na jejich správné místo. (obr. 35) Ještě na horké díly kyvety přilepíme vteřinovým lepidlem cínovou fólii pro vykrytí patrového švu a naizolujeme Separating Fluidem. 2.11. Příprava a vibrace kapslí Kapsle se skládá ze dvou nádobek, jedna obsahuje monomer a druhá polymer. Nejdříve se vyjme nádobka s monomerem z kapsle, odlomí se víčko a obsah se vlije do kapsle s polymerem. Prázdná nádobka se vloží zpět do kapsle a uzavřenou kapsli připevníme do vibračního přístroje, kde ji zajistíme gumovou zarážkou proti vypadnutí kapsle z přístroje. -35-
Přístroj nastavíme na 5 minut a necháme vibrovat, dokud se polymer s monomerem spojí do tuhého těsta. (obr. 38; 40) Po dokončení míchání je v kapsli tuhé těsto a přebytečný vzduch, který odstraníme vytlačením pomocí speciálního zvonu. Vzduch se dostane ven hrdlem kapsle. Výhodou tohoto způsobu přípravy těsta je, že laborant nepřijde do přímého styku s monomerem. 2.12. Adaptace kyvet do třmenů a tlakového přístroje V průběhu míchání kapsle ve vibrátoru, se spojí vyplavené a naizolované kyvety a vloží se do třmenu, stlačeného v hydraulickém lisu pod tlakem 50 KPa (3 tuny). (obr. 39) Zaaretujeme třmen pomocí aretační páčky otočením na pravou stranu, podrobný popis mechanismu naleznete v kapitole 1.6.6.3. (obr. 12) Do vtokového kanálu zasuneme kapsli směřující hrdlem do formy. Před tím nesmíme zapomenout odejmout víčko z kapsle. Připojíme tlakový přístroj s pístem, který směřuje do kapsle a připevníme ho rameny a zajistíme bezpečnostní smyčkou. (obr. 7) Následuje spojení tlakového zařízení s centrálním zdrojem tlaku šroubením pro rychlou montáž, která je umístěna na konci flexibilní tlakové hadice. Ruční ovládací pákou (ventilem) vpustíme proud tlaku, otočením do horizontální polohy. Hodnota po celou dobu musí být 6 barů. Nyní necháme kyvetu s tlakovým přístrojem 5 minut vhánět tlak a poté vložíme do polymerační vany. (obr. 15; 9) 2.13. Polymerace Zároveň s vložením kyvety do polymerační lázně spustíme časovač nastavený na 35 minut. Během polymerace je doporučeno kontrolovat stav hladiny vody, teplotu a tlak na barometru. -36-
2.14. Chlazení Po vypršení doby polymerace se vyjme injektor s kyvetou a ponoří se do studené vody. Na tuto fázi se nastavuje časovač na 20 minut - chlazení pod stálým tlakem. Poté se otočí ventilem na vstřikovacím přístroji do vodorovné polohy a tím se vypne tlak vzduchu, nyní se může odpojit přístroj od centrálního přívodu tlaku. Samotná kyveta se třmenem se ponechá ještě 10 minut v chladící lázni. To znamená, že celková doba chlazení je 30 minut. 2.15. Dekyvetace Třmen se znovu upevní do hydropneumatického lisu pod tlakem 3 tun. Aretační západka se otočí zpět na levou stranu a kyveta se může vyjmout. Rozevřeme kyvetu a odstraníme zbytky sádry, flexistone a cínovou fólii a zkontrolujeme kvalitu hotového výrobku. (obr. 41) 2.16. Opracování a leštění K opracování se používají brousky a frézky, vždy od nejhrubšího k nejjemnějšímu. Leštění se provádí nejprve gumou určenou na pryskyřici a pak kotoučovými nástavci na stolní leštičku s pemzou a placenou křídou. Závěrečný a definitivní lesk se zajistí univerzální pastou, kterou vyleštíme suchým bavlněným kotoučem. Místo leštění můžeme použít speciální laky tuhnoucí světlem. Při opracování se snažíme dávat pozor, aby se pryskyřice nepřepálila, proto ji při leštění stále vlhčíme. Pro opracování a leštění vynecháme slizniční plochy náhrady, ta by jinak byla nepřesná a nedocházelo by k adhezy 5 protézy. (obr. 42) 5 Adheze plošná přilnavost náhrady, kterou vytváří kapilární vrstva mezi povrchem sliznice a plochou baze. -37-
2.16.1. Stručný přehled materiálů použitých při výrobě Materiály používané k výrobě snímacích náhrad se dělí na pomocné a hlavní. Z hlavních materiálů se zhotovují samotné zubní náhrady a pomocné materiály nám napomáhají při výrobě, ale nejsou obsaženy ve finálním výrobku. Otiskovací hmoty Slouží k provádění situačních otisků v ústech. Dělíme je na rigidní tuhé a elastické pružné, podle toho v jakém stavu otisk vyjímáme z úst. Alginátové otiskovací hmoty Algináty patří do skupiny pružných hydrokoloidních chemoplastických hmot. Jejich užití je universální a zasahuje do všech protetických oborů, především jako materiál k předběžným a orientačním otiskům. Alginátový prášek a voda se většinou dávkují odměrkami přiloženými ke každému balení. Hlavní nevýhodou alginátových otiskovacích hmot je objemová nestálost ztuhlého otisku. Na vzduchu se díky jeho hydrokoloidní povaze vypařuje voda a tím se jeho objem zmenšuje. Kontrakci nelze žádným způsobem zamezit, proto se otisk musí zpracovat během několika minut Český výrobek se nazývá Yppen. Zinkoxideugenolové otiskovací hmoty Patří do skupiny termoplastických rigidních hmot. Používají se převážně k detailnímu otiskování bezzubých čelistí. Hmota se připravuje ze dvou past rozmíšených na skleněné podložce a poměrem past lze regulovat hustotu hmoty. Otisk dobře přilne k suchému povrchu individuelní otiskovací lžíce. Ztuhlý otisk má dostatečnou pevnost a po vyjmutí z úst by se měl ihned zpracovávat. Český preparát se nazývá Repin. -38-
Sádra Sádra je produkt, který se získává zahřátím přírodního nebo umělého sádrovce na teplotu, při níž ztrácí vodu. Rozlišujeme α-polohydrát a β-polohydrát. Beta polohydrát je méně stabilnější a rospustnější a při tuhnutí se více zahřívá. Sádrový prášek a vodu je třeba dávkovat pomocí odměrek v poměru odpovídající návodu 6. Při výrobě náhrad injekční technikou se používají dva ze čtyř typů sádry: Alabastrová sádra (Beta polohydrát) Sádra II. typu je vhodná pro zhotovení orientačních situačních modelů, připojení modelů do artikulátoru její mísící poměr je 40 50 ml / 100 mg, lze ji zpracovávat 6 7 minut a ztuhne za přibližně 10 minut. Hydrokalová sádra - (alfa polohydrát) Sádra III. typu se mísí v poměru 28 32 ml /100 mg, doba zpracování se pohybuje okolo 5 minut a tuhne v rozmezí 8 14 minut. Při práci s Ivocap systémem se využívá pro zhotovení pracovního modelu a formy kyvety. Samopolymerující pryskyřice DETRAY Ze samopolymerující pryskyřice zhotovujeme individuelní otiskovací lžíce. Dodává se v ploténkách ve tvaru pro horní čelist. Adaptuje se na naizolovaný model Isodentem. Okraje se upravují do požadovaného tvaru. Pro snadnější otiskování se vytváří držátko v úrovni střední čáry. (obr. 8) Modelovací vosk - CERADENT V protetice má všestranné využití a ve výrobě náhrady z něj vytváříme nákusné valy u skusové šablony, okluzní otisky u částečných náhrad, rámování otisků, 6 Dodržením poměru zabráníme velkým objemovým změnám. -39-
modelace těla snímacích náhrad, jako přetvar licích kanálků a další pomocné práce. Základem modelovacího vosku je většinou parafín a včelí vosk. Umělé pryskyřičné zuby V současné době se zuby vyrábějí z pryskyřičného těsta tovární výrobou upravenou tak, že do kovových forem se nanáší polymerní těsto v několika barevných vrstvách 7. Po uzavření formy se při vysoké teplotě a pod tlakem polymeruje. Dodávají se v sadách zvlášť frontální a laterální úsek v různých tvarech, barvách a velikostech. Současné umělé zuby české výroby jsou např.: Spofadent Plus. Izolační prostředky Izolační látky působí jako separační a ochranný prostředek, zajišťující hladký povrch. Použitý prostředek závisí na druhu obou materiálů, které chceme uchránit od spojení. Separace mezi sádrou a sádrou Při kyvetování dolní díl kyvety vyplníme sádrou a po ztuhnutí ho izolujeme ponořením do studené vody se saponátem nebo se provede nátěr isodentem 8 nebo vodním sklem. Separace mezi sádrou a pryskyřicí Vyplavená kyveta se ještě za tepla potírá speciální tekutinou Separating fluid, je to prostředek na bázi alginátu a vytváří na povrchu tenkou vrstvu, která chrání před spojením sádry a pryskyřice. Při výrobě CSN se zajišťuje lepší reprodukce a pozdější snazší očištění prostoru okolo zubů izolací silikonovými hmotami. Nanášejí se většinou na krčkové partie 7 Nejčastěji 2 3. vrstvy. 8 Isodent je nejužívanější tekutý alginátový prostředek. -40-
zubů ještě před zhotovením formy, vnější vrstva se zasype vhodným ostřivem pro zvýšení retence se sádrou v kyvetě. Takto se zpracovává prostředek Dentaflex lak. Pro systém SR Ivocap je potřeba rigidnější hmota Flexistone plus, vhledem k tomu že polymerace probíhá celou dobu pod stálým tlakem. Flexistone Flexistone se skládá ze dvou složek modré - Base a bílé - Catalist, ty se mísí v poměru 1:1. Doba míchání je cca 45 sekund a dobu ztuhnutí poznáme podle barvy, která se mění ze světle modré na tmavou. Povrch by neměl být hladký, aby se připevnil k povrchu sádry v horním díle kyvety. Cínová fólie Fólie se používá k odlehčení patrového švu u celkové horní náhrady. Kdyby se odlehčení neprovedlo, mohla by náhrada v dutině ústní tlačit pacienta a tvořit dekubity 9. Leštící prostředky Jako leštící prostředek se využívá plavená křída, pemza a speciální leštící pasty. Leštíme od hrubších prostředků po jemnější. Spolu s prostředky používáme i leštící kotouče z vlny, kozí chlup a leštící gumy na pryskyřici. Při leštění musíme dbát na to, aby se pryskyřice nespálila. 9 Dekubyty je odborný název pro otlačeniny. -41-
Závěr Absolventská práce mě velmi obohatila, pomohla k utřídění a srovnání poznatků o plastických hmotách, které jsem získala na této škole. Zároveň mě zpracování tématu přivedlo k důkladnému prostudování mnoha dostupných materiálů o plastických hmotách. Podle mého názoru se mi podařilo splnit cíle, které jsem si stanovila. Detailně jsem popsala produkt a přístrojové vybavení, potřebné k práci s Ivocap systémem. Porovnala jsem mechanické vlastnosti používaných materiálů a výsledek jasně potvrdil vynikající pevnost a tvrdost materiálu Ivocap High Impact. Zdokumentovala jsem laboratorní postup práce a připojila fotodokumentaci důležitých úseků zhotovení celkové snímatelné náhrady, které jsem si vlastnoručně vyzkoušela na praxi v zubní laboratoři. Poznatky získané zpracováním této práce se stanou podkladem pro mou budoucí praxi a lze předpokládat, že budou přínosem pro další studenty, budoucí kolegy, kteří se chtějí tímto tématem zabývat. -42-
Seznam použité literatury a zdrojů informací 1. Protetická technologie; Jiří Bittner; 1987; Grafia,s.p. Zlín, provoz Kyjov 2. Stomatologická protetika; L. Dombrady; 1977; Aviceum 3. Technologie pro zubní laboranty; Jiří Bitner 1979; Avicenum 4. Zhotovování stomatologických protéz; Jiří Bitner; 1985; Avicenum 5. SR Ivocap System - instruction for use 6. Impact strength, fracture toughness and brittleness of nine denture acrylics; W. Wachter a spol; Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein, University of Applied Sciences, Osnabruck, Germany 7. Struktura a vlastnosti materiálů; Jaroslav Fiala; Václav Metl; Pavol Šuta; 2003; Academia; ISBI: 80-200-12223-0 Webové stránky: 1. www.imab-bg.org 2. www.ivoclarvivadent.com -43-
Seznam příloh Obrázky: OBR. 1 : AKRYLOVÉ A OSTATNÍ SYNTETICKÉ PRYSKYŘICE... 45 OBR. 2: SMRŠTĚNÍ A STÁLÉ DOPLŇOVÁNÍ MATERIÁLU,... 45 OBR. 3: MIKROSKOPICKÁ STRUKTURA: VPRAVO:IVOCAP SYSTÉM; VLEVO:BĚŽNÉ MATERIÁLY... 45 OBR. 4: ZNÁZORNĚNÍ PŘESNÉ ADAPTACE K MODELU V PRŮŘEZU NÁHRADY... 45 OBR. 5:SFÉRICKÁ DEFORMACE; OBR. 6:SPOJENÍ S PRYSKYŘIČNÝMI ZUBY... 46 OBR. 7 PRŮBĚH STLAČOVÁNÍ... 46 OBR. 8 DETRAY - SAMOPOLYMERUJÍCÍ PRYSKYŘICE... 46 OBR. 9 SCHÉMA PROCESU POLYMERACE... 47 OBR. 10 SCHÉMA INSTALACE PŘÍSTROJŮ... 47 OBR. 11: TLAKOVÝ PŘÍSTROJ... 1 OBR. 12: MECHANISMUS TŘMENU... 1 OBR. 13: ČÁSTI KYVETY... 1 OBR. 14: PŘÍSLUŠENSTVÍ... 1 OBR. 15 POLYMERAČNÍ LÁZEŇ; 16 CAP VIBRÁTOR... 49 OBR. 17: SCHÉMA CHARPYHO KLADIVA... 50 OBR. 18: SCHÉMA VICKERSONOVY ZKOUŠKY; OTISK DIAMANTOVÉ PYRAMIDY... 1 OBR. 19 SKUSOVÉ ŠABLONY; OBR. 20 INDIVIDUELNÍ OTISKOVACÍ LŽÍCE... 51 OBR. 21: FLEXISTONE... 1 OBR. 22: POMĚR 1:1... 1 OBR. 23: MÍCHÁNÍ... 1 OBR. 24: PŘEDNÍ STRANA... 1 OBR. 25: PALATINÁLNÍ POHLED... 1 OBR. 26: LINGVÁLNÍ POHLED... 1 OBR. 27: NAMOČENÍ VE VODĚ... 1 OBR. 28: KYVETOVÁNÍ DOLNÍHO DÍLU KYVETY... 1 OBR. 29: PŘIPOJENÍ LICÍ SOUSTAVY; VPRAVO: HORNÍ NÁHRADA; VLEVO: DOLNÍ NÁHRADA... 52 OBR. 30: IZOLACE IZOLAČNÍM PROSTŘEDKEM; OBR. 31: UZAVŘENÍ KYVETY HORNÍM DÍLEM... 52 OBR. 32: VYPLNĚNÍ SÁDROU A UZAVŘENÍ KYVETY; OBR. 33: VYTLAČENÍ PŘEBYTKŮ SÁDRY... 53 OBR. 34: VYPLAVENÍ VOSKU; OBR. 35: VYPADLÝ ZUB Z KYVETY... 53 OBR. 36: HORNÍ DÍL KYVETY; OBR. 37: DOLNÍ DÍL KYVETY S ODLEHČENÍM... 53 OBR. 38: KAPSLE PŘED A PO VIBROVÁNÍ; OBR. 39: TŘMEN UMÍSTĚNÝ V LISU... 54 OBR. 40 KAPSLE VE VIBRÁTORU; OBR. 41 DEKYVETACE... 54 OBR. 42 CELKOVÁ NÁHRADA - HORNÍ ČELIST... 54 Grafy: GRAF. 1: VÝSLEDKY CHARPYHO ZKOUŠKY... 55 GRAF. 2: VÝSLEDKY PRÁCE LOMU... 55 GRAF. 3: VÝSLEDKY TVRDOSTI LOMU... 56 GRAF. 4: VÝSLEDKY BRITTLENESOVA INDEXU... 56 Tabulky: TAB. 1: TESTOVANÉ MATERIÁLY, TYP ZPRACOVÁNÍ, FIRMA... 28 TAB. 2: VÝSLEDKY UNIVERSÁLNÍ TVRDOSTI A VICKERSONOVY ZKOUŠKY... 57-44-
Obrázková příloha č.1 obecná část Obr. 1 : Akrylové a ostatní syntetické pryskyřice Obr. 2: Smrštění a stálé doplňování materiálu, vpravo: Ivocap systém; vlevo: ostatní materiály Obr. 3: Mikroskopická struktura: vpravo:ivocap systém; vlevo:běžné materiály Obr. 4: Znázornění přesné adaptace k modelu v průřezu náhrady -45-
Obr. 5:Sférická deformace Obr. 6:Spojení s pryskyřičnými zuby Obr. 7 Průběh stlačování Obr. 8 Detray - samopolymerující pryskyřice -46-
Obr. 9 Schéma procesu polymerace Obr. 10 Schéma instalace přístrojů -47-
Obrázková příloha č.2 Přístroje A1 Uzavíratelný ventil pro stlačený vzduch A2 Barometr (Manometr) A3 Pístové rameno A4 Dvě aretační ramena A5 Bezpečnostní smyčka A6 Flexibilní tlaková hadice Obr. 11: Tlakový přístroj B1 Aretační zarážka B2 Aretační páčka B3 Lisovací kotoučová deska Obr. 12: Mechanismus třmenu C1 Dolní díl kyvety- do něj se jako první kyvetuje náhrada C2 Horní díl kyvety C3 Umělohmotné víko kyvety C4 vstřikovací nálevka Obr. 13: Části kyvety ) -48-
D Zvon E Vymezovač prostoru F Umělohmotný vtokový kanál G Časovač Obr. 14: Příslušenství Obr. 15 Polymerační lázeň 16 Cap vibrátor -49-
Obrázková příloha č.3- zkoušky tvrdosti a pevnosti Obr. 17: Schéma Charpyho kladiva F α d 1 vzorek d 2 vtisk Obr. 18: Schéma (Zkouška Vickersonovy tvrdosti zkoušky; dle Vickerse) otisk diamantové pyramidy -50-
Obrázková příloha č.4- Postup práce Zde je znázorněn postup práce, který jsem nafotografovala v zubní laboratoři. Obr. 19 Skusové šablony Obr. 20 Individuelní otiskovací lžíce Obr. 23: Flexistone Obr. 22: Poměr 1:1 Obr. 21: Míchání Obr. 26: Přední strana Obr. 25: Palatinální pohled Obr. 24: Lingvální pohled -51-
Obr. 28: Namočení ve vodě Obr. 27: Kyvetování dolního dílu kyvety Obr. 29: Připojení licí soustavy; vpravo: horní náhrada; vlevo: dolní náhrada Obr. 30: Izolace izolačním prostředkem Obr. 31: Uzavření kyvety horním dílem -52-
Obr. 32: Vyplnění sádrou a uzavření kyvety Obr. 33: Vytlačení přebytků sádry Obr. 34: Vyplavení vosku Obr. 35: Vypadlý zub z kyvety Obr. 36: Horní díl kyvety Obr. 37: Dolní díl kyvety s odlehčením -53-
Obr. 38: Kapsle před a po vibrování Obr. 39: Třmen umístěný v lisu Obr. 40 Kapsle ve vibrátoru Obr. 41 Dekyvetace Obr. 42 Celková náhrada - horní čelist -54-