PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy

Podobné dokumenty
PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy

PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy

PŘIHLÁŠKA LYCÉE (střední škola) Zápis do ročníku seconde. NEPOVINNĚ VOLITELNÉ PŘEDMĚTY ( maximálně dva předměty )

PŘIHLÁŠKA COLLEGE (druhý stupeň ZŠ)

ČEŠTINA: v obou jazykových sekcích platí, že: Žák je zařazen do výuky českého jazyka v závislosti na svých jazykových schopnostech.

PŘIHLÁŠKA Collège. Tel.číslo žáka (nepovinné):... žáka (nepovinné) :... Španělština

PŘIHLÁŠKA Collège. Tel.číslo žáka (nepovinné):... žáka (nepovinné) :... Angličtina Němčina Španělština

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION

PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy

PŘIHLÁŠKA DO ŠKOLY 1. ČÁST OSOBNÍ ÚDAJE O STUDENTOVI

Smlouva o poskytnutí péče o dítě

PŘIHLÁŠKA DO ŠKOLY 1. ČÁST OSOBNÍ ÚDAJE O STUDENTOVI

Údaje o dítěti /účastník řízení / Veškeré údaje jsou použity výhradně pro potřeby mateřské školy. Vyplňte hůlkovým písmem. Údaje o sourozencích dítěte

PŘIHLÁŠKA DO ŠKOLY. Národnost Muž / Žena Jazyk, kterým se mluví doma. Úterý. Pondělí

BASIS BEGINNERS PRAGUE PŘIHLAŠOVACÍ FORMULÁŘE

LETNÍ PROGRAM PŘIHLAŠOVACÍ FORMULÁŘE

SMLUVNÍ USTANOVENÍ. Zadavatel

Smlouva o poskytování předškolní výchovy

Nástupní list na CC. Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci (nesmí být starší než 1 rok)

ZÁPISNÍ LIST DO 1. TŘÍDY pro školní rok 2015/2016 (dotazník pro rodiče)

Všeobecné podmínky účasti na dětských táborech a rekreacích. pořádaných spolkem Cooltaborz.s.

Směrnice ke stanovení podmínek úplaty za předškolní vzdělávání ( platná od , aktualizace přílohy )

Směrnice ke stanovení podmínek úplaty za předškolní vzdělávání ( platná od , aktualizace přílohy )

Podmínky pro podávání žádostí o přijetí dítěte k docházce do mateřské školy

LETNÍ VÝTVARNÁ DÍLNA SLOUP V ČECHÁCH Informace pro rodiče:

SMLOUVA O VZDĚLÁVÁNÍ NA SOUKROMÉ ŠKOLE

CZ /0.0/0.0/17_073/

Přihláška na pobytový tábor školní rok 2017/2018

Číslo pojistné smlouvy

Formulář: VYZVEDÁVÁNÍ DÍTĚTE ZE ŠKOLKY

Datum zpět vzetí žádosti:

Vnitřní pravidla dětské skupiny

Smlouva o školní docházce

Školní řád Platební a stipendijní řád

Výuka anglického jazyka

Smlouva o studiu v programu celoživotního vzdělávání

Žádost o přijetí dítěte do mateřské školy

Podmínky pro podávání žádostí o přijetí dítěte k docházce dětských jeslí pro následující školní rok

ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA FOŠ SPORTOVNÍ SOUSTŘEDĚNÍ CHŘIBSKÁ

School Fees Terms & Conditions with Fees Registration Form

Všeobecné podmínky účasti na dětských táborech a rekreacích. pořádaných spolkem TAPAZA z. s.

Přihláška do České školy bez hranic v Mnichově na školní rok 2018/2019

Pečlivě prostudujte pokyny pro vyplnění přihlášky ke studiu na Agronomické fakultě Mendelovy univerzity v Brně.

Směrnice ke stanovení úplaty za ubytování v Domově mládeže SŠHS Kroměříž

Školné Termíny & Podmínky. Pravidla a podmínky upravující výši a úhrady školného a jiných poplatků

ŢÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Přihláška na příměstský tábor Zapište termín + zařazení do oddílu: 1.termín: oddíl: 2.termín: oddíl:

Přihláška k předškolnímu vzdělávání v době prázdninového provozu ve dnech

Všeobecné podmínky účasti na dětských táborech a rekreacích. pořádaných společností Agentura TAPAZA s.r.o.

Směrnice ke stanovení úplaty za ubytování v Domově mládeţe SŠHS Kroměříţ

INFORMACE K PŘIJÍMACÍMU ŘÍZENÍ DO MATEŘSKÉ ŠKOLY LEDNICE NA ŠKOLNÍ ROK 2018/2019

LETNÍ DĚTSKÝ TÁBOR MOTÝLEK

ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA OZDRAVNÝ A SPORTOVNÍ POBYT PORTO SAN GIORGIO ITÁLIE ČERVNA 2018

SMĚRNICE DĚKANKY K ŘÁDU CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ UNIVERZITY PALACKÉHO V OLOMOUCI NA FAKULTĚ ZDRAVOTNICKÝCH VĚD UNIVERZITY PALACKÉHO V OLOMOUCI

ORGANIZAČNÍ ŘÁD ŠKOLY Směrnice č. 22: SMĚRNICE PRO PŘIJÍMÁNÍ DĚTÍ K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ

PŘIHLÁŠKA DÍTĚTĚ. k zápisu do mateřské školy

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DÍTĚTE DO DĚTSKÉ SKUPINY KRTEČEK

Čl. 1 Informace o zařízení Mateřská škola

1. Řešení školních záležitostí. 2. Žádosti a jejich podávání

Informace trvale přístupné spotřebiteli

Zápis do MŠ pro školní rok 2015/16

ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění

Základní škola a mateřská škola Frýdek-Místek, Jana Čapka 2555, PSČ:

OBCHODNÍ PODMÍNKY 1. ZÁKLADNÍ USTANOVENÍ 1.1. CELOROČNÍ KURZY 1.2. INTENZIVNÍ KURZY 1.3. WORKSHOPY A SEMINÁŘE

SMĚRNICE DĚTSKÝ KOUTEK OSKÁREK

PŘIHLÁŠKA DÍTĚTE K ZÁPISU DO SOUKROMÉ MATEŘSKÉ ŠKOLY DĚTSKÝ KOUTEK,s.r.o., ODBOJE 2269, LITOMĚŘICE

Záznam o činnostech zpracování: Průběh základního vzdělávání Základní škola a mateřská škola Brno, Přemyslovo nám. 1, příspěvková organizace

PŘIHLÁŠKA LDT KAMARÁD

Rodinná školička U veselé mašinky

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY PÉČE O DÍTĚ V DĚTSKÉ SKUPINĚ

Správní ujednání k provádění Smlouvy o sociálním zabezpečení mezi Českou republikou a Tuniskou republikou

Žádost o umístění dítěte v době hlavních prázdnin

1. Školní matrika, evidenční listy

SMLOUVU O POSKYTOVÁNÍ VZDĚLÁVÁNÍ

Běžný účet. Běžný účet pro právnické osoby All inclusive. Běžný účet pro právnické osoby

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Vysoká škola sociálně-správní, Institut celoživotního vzdělávání Havířov o.p.s. Vysoká škola sociálně-správní, Havířov

Skupiny Malé přípravky, Velké přípravky a Výběrové skupiny (2x týdně 90 minut)

Všeobecné podmínky účasti na dětských táborech a rekreacích. pořádaných Agenturou7.cz s. r. o.

Příloha k přihlášce ke studiu

Smlouva o poskytnutí péče o dítě v Dětské skupině Portusáček

Základní škola a Mateřská škola, Chvalkovice, okres Náchod. Školní řád mateřské školy

Žádost o přijetí evidenční list dítět e do dětské skupiny Zázraky

ORGANIZAČNÍ ŘÁD ŠKOLY VNITŘNÍ ŘÁD ŠKOLNÍ DRUŽINY

Smlouva o uskutečnění programu celoživotního vzdělávání program na výkon povolání

ZATÍM NEODESÍLAT DOPORUČUJEME PŘIPRAVIT A VYČKAT NA ROZHODNUTÍ VRCHNÍHO SOUDU V INNSBRUCKU K ODVOLÁNÍ. Tourex Middle East FZE

SMĚRNICE O ÚPLATĚ ZA PŘEDŠKOLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ

Přihláška k docházce do LMŠ Dubínek

Přihláška na PŘÍMĚSTSKÝ TÁBOR V RUDNÉ

SMĚRNICE O ÚPLATĚ ZA PŘEDŠKOLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ

PŘIHLÁŠKA KE ČLENSTVÍ VE SPOLKU LESNÍ KLUB U TŘÍ SOVIČEK

Všeobecné obchodní podmínky

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O OSVOJENÍ DÍTĚTE

Obchodní podmínky a reklamační řád

Všeobecné podmínky kurzu in line bruslení

Transkript:

Etablissement homologué par le ministère de l éducation nationale Drtinova, 7 150 00 Prague tél : +(420)222.550.000 fax : +(420)222.550.000 www.lfp.cz PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy Školní rok: 2018-2019 zápis do ročníku: ÚDAJE O ŽÁKOVI Příjmení:.. Datum narození : Jméno: Místo narození Současná škola :. Ročník v současné škole :. preference při VOLBĚ JAZYKOVÉ SEKCE Před označením Vaší volby se laskavě seznamte prostřednictvím internetových stránek školy s informacemi o jednotlivých jazykových směrech. Mateřská škola (PS-MS-GS): francouzská sekce bilingvní sekce (francouzsko-anglická) 1.ročník (CP): francouzská sekce bilingvní sekce (francouzsko-anglická) 2.ročník (CE1): francouzská sekce bilingvní sekce (francouzsko-anglická) 3.ročník (CE2): francouzská sekce bilingvní sekce (francouzsko-anglická) 4.ročník (CM1): francouzská sekce fr. sekce s rozšířenou výukou angličtiny mezinárodní sekce Přijetí do sekce s rozšířenou výukou angličtiny a do mezinárodní sekce na základě testu z angličtiny 5.ročník (CM2): francouzská sekce mezinárodní sekce Přijetí do mezinárodní sekce na základě testu z angličtiny ČEŠTINA ve všech jazykových sekcích platí, že: Výuka češtiny jako mateřského jazyka pro rodilé mluvčí začíná již v mateřské škole. Všichni ostatní žáci mají hodiny češtiny od prvního ročníku základní školy (CP). Všechny žádosti o přijetí budou posouzeny v rámci individuálního pohovoru s ředitelem základní a mateřské školy. Předložení vysvědčení z předchozí školy je povinné. KOMUNIKACE E-maily : Nepřeji si, aby byla má e-mailová adresa poskytnuta Rodičovskému sdružení. Podpisem přihlášky potvrzujeme náš souhlas se školním a finančním řádem Francouzského lycea v Praze. Potvrzuji, že poskytnuté údaje jsou přesné a úplné. V., dne.. PODPIS RODIČŮ (zákonných zástupců) :

Etablissement homologué par le ministère de l éducation nationale Drtinova, 7 150 00 Prague tél : +(420)222.550.000 fax : +(420)222.550.000 www.lfp.cz POŽADOVANÉ DOKLADY I. OSOBNÍ DOKLADY České děti: Fotokopie občanských průkazů rodičů Fotokopie rodného listu dítěte Fotokopie průkazu totožnosti či pasu dítěte Cizí státní příslušníci: Fotokopie rodného listu dítěte Fotokopie průkazu totožnosti či pasu dítěte Fotokopie povolení k pobytu nebo pasu rodičů II. ŠKOLNÍ DOKLADY Vysvědčení za poslední školní rok pololetní a závěrečné (fotokopie) III. ZDRAVÍ Školní zdravotnická dokumentace (byla-li vedena v předchozí škole) Kopie očkovacího průkazu IV. PRO POTŘEBY ŠKOLNÍ ÚČTÁRNY Řádně vyplněný a podepsaný Finanční řád Francouzského lycea v Praze platný pro školní rok 2018/2019 Bankovní spojení číslo korunového účtu

LYCÉE FRANÇAIS DE PRAGUE Drtinova 7 150 00 Prague 5 République tchèque : ++ 420 222 550 001 : ++ 420 257 31 05 46 : secretariat.primaire@lfp.cz Jazykový profil DOTAZNÍK Příjmení a jméno vašeho dítěte :... Třída :... Aktuální adresa bydliště (město/stát) :... Datum narození dítěte:... Národnost(národnosti) :... 1. Jazyky, kterými hovoří vaše dítě : Porozumění aktuální stav : rozumí vaše dítě následujícím jazykům? čeština francouzština angličtina jiný jazyk : 2. Jazyky v rodině dítěte : Jakým jazykem hovoří níže uvedené osoby s vaším dítětem? matka otec prarodiče z matčiny strany prarodiče z otcovy strany Starší sourozenci chůva jiné osoby čeština francouzština angličtina jiný (upřesněte) Jakým jazykem (jakými jazyky) spolu obvykle doma hovoří rodiče (otec a matka)?: Uveďte, prosíme, jak často se vaše dítě setkává s osobami uvedenými v následující tabulce : matka otec prarodiče z matčiny str. prarodiče z otcovy strany starší sourozenci chůva Další osoby, které mají častý kontakt s dítětem : velmi často >4h/denně často >8h/týdně občas <8h/týdně zřídka >4h/měsíčně výjimečně <4h/měsíčně nikdy 2b. Jazyky, kterými hovoří rodiče : otec Mateřský jazyk další jazyk pokročilá úroveň (C1-C2) další jazyk středně pokroč,(b1-b2) matka

3. Jazykové prostředí dítěte před nástupem do Francouzského lycea, mimo rodinné prostředí: 3.1 Navštěvovalo vaše dítě před nástupem do Francouzského lycea některý typ zařízení, které nabízí druhý/třetí jazyk? ano ne Pokud ano, upřesněte typ zařízení (vyplňte část a nebo b, podle toho, která se týká vašeho dítěte) : a) Pokud dítě nastupuje do školky : jesle Kindergarten chůva jiný typ : b) Pokud dítě nastupuje v průběhu školní docházky : uveďte školu, ze které přestupuje : 3.2 Jaké jazyky toto zařízení nabízelo? angličtina čeština francouzština jiný : 3.3 Kolik času bylo věnováno druhému/třetímu jazyku? přibližně hodin týdně 3.4 Je vaše dítě v kontaktu s druhým/třetím jazykem také mino rodinu či školské zařízení? ano ne Pokud ano, jakou formou?: 4. Doba trvání : Jak dlouho žijete v České republice? Jak dlouho plánujete, že v České republice nadále zůstanete? 5. Odůvodnění vaší žádosti : Z jakého důvodu si přejete přihlásit vaše dítě do Francouzského lycea v Praze? Přejete si přihlásit vaše dítě do bilingvní výuky? Pokud ano, z jakého důvodu? V dne Podpis otce : Podpis matky : Tento dotazník podepisují OBA RODIČE (s výjimkou odůvodněných případů)

Lycée français de Prague Drtinova 7 150 00 PRAGUE Tél. : +420 222 550 000 www.lfp.cz Finanční řád Francouzského lycea v Praze 2018/2019 Bez souhlasu s následujícími podmínkami nelze Vaši přihlášku nebo opakovanou přihlášku přijmout. Tarify byly schváleny Agenturou pro francouzské školství v zahraničí. K tarifům náleží tyto poplatky: - školné - zápisné - poplatky za zkoušky (Brevet, Maturita 1. a 2. část) Nejsou zde zahrnuty některé další poplatky jako úhrady školních výletů, zájezdů atd. Výběr těchto částek se řídí samostatnými pravidly. 1) Školné Na 2.stupni nejsou do školného zahrnuty školní pomůcky, které rodiče opatřují žákům sami. Pokud žák odchází z lycea před koncem měsíce, je třeba uhradit školné za celý započatý měsíc. Ukončení docházky dítěte v průběhu roku musí být škole oznámeno předem a musí být písemně zasláno na následující e-mailové adresy : inscriptions@lfp.cz a facturation@lfp.cz. V opačném případě nebude na absenci žáka brán zřetel a školné bude dále účtováno. Pokud nový žák přichází do lycea v průběhu trimestru, školné je mu účtováno a fakturováno od prvního dne měsíce, kdy přišel (totéž platí i v případě roční faktury, kdy je rok rozdělen na deset měsíců.) V případě vyloučení žáka z kázeňských důvodů bude uplatněna sleva na školném, pokud vyloučení trvá nejméně dva po sobě jdoucí týdny. Sleva bude vypočtena dle skutečného počtu zameškaných dnů v rámci školních dnů. V případě výjimečného uzavření lycea bude uplatněna sleva na školném, pokud uzavření trvá nejméně dva po sobě jdoucí týdny. Sleva bude vypočtena dle skutečného počtu zameškaných dnů v rámci školních dnů. Pokud nepřítomnost žáka přesáhne ze zdravotních důvodů čtyři po sobě jdoucí týdny (mimo školní prázdniny), bude na základě písemné žádosti rodiny udělena výjimečná sleva na školném (součástí žádosti musí být lékařské potvrzení). Sleva bude vypočítána dle skutečného počtu zameškaných dnů v rámci školních dnů. Ceny školného pro školní rok 2018/2019 1. stupeň základní školy 2. stupeň základní školy Gymnázium Tarif Mateřská škola (1.-5. ročník) (6.-9. ročník) (10.-12. ročník) Všechny národnosti 162 000 CZK 162 000 CZK 210 000 CZK 230 000 CZK Tarif C.I. 6. bilingvní ročník 7.-9. ročník 10.-12. ročník Žáci bilingvních č.-fr. tříd 86 000 CZK 58 000 CZK 101 000 CZK 115 000 CZK Zápis do č.-fr. bilingvní sekce se standardně provádí od třídy C.I. bilingue. Po dohodě je nicméně možný také zápis do 6. bilingvního ročníku. Přijímací řízení se skládá ze vstupního testu z různých oborů. Žáci píší test v českém jazyce. K tomuto testu lze připustit pouze ty žáky, kteří nikdy nestudovali na LFP. Po vyhodnocení testu je sestaven seznam úspěšných žáků, kteří jsou vyzváni, aby se řádně zapsali do školní docházky. Žák zapsaný do 6. bilingvního ročníku bude moci dále využívat bilingvního tarifu. Žák, který se po dokončení třídy C.I. bilingue rozhodne přestoupit do klasického 6. ročníku, již naopak nebude moci využívat bilingvního tarifu. Pro žáky česko-francouzské bilingvní sekce platí zvýhodněný tarif až do konce jejich školní docházky (viz tabulka č.2). Pokud však docházku na Francouzské lyceum přeruší na období delší než tři školní trimestry, po svém návratu již zvýhodněného tarifu využívat nemohou. V případě odchodu žáka v průběhu trimestru se lhůta vypočítává od začátku trimestru následujícího. 2) Zápisné Přijetí žáka do Francouzského lycea je podmíněno platbou zápisného, které je nutno uhradit jakmile je podána přihláška. Příslušná částka bude vyfakturována až s první výzvou k úhradě školného. Zápisné je nevratné s výjimkou případu, kdy by lyceum samo přihlášku odmítlo (např. z důvodu nedostatku míst). Pokud žák opustí lyceum na více než tři školní trimestry, zápisné bude při jeho opakovaném zápisu požadováno znovu. V případě odchodu žáka v průběhu trimestru se lhůta vypočítává od začátku trimestru následujícího. Zápisné pro školní rok 2018/2019 činí 18 000 CZK. Lycée français de Prague Drtinova 7 150 00 PRAGUE Tél. : +420 222 550 000 www.lfp.cz Numéro de compte : 105160166/0100 Banque : Komercni Banka IBAN : CZ6101000000000105160166 BIC/SWIFT : KOMBCZPPXXX

Lycée français de Prague Drtinova 7 150 00 PRAGUE Tél. : +420 222 550 000 www.lfp.cz 3) Poplatky za zkoušky Poplatky za školní zkoušky jsou následující: Maturitní zkouška (2.část 12.ročník): 11 000 CZK Maturitní zkouška (1.část 11.ročník): 5 500 CZK Brevet (9.ročník): 2 500 CZK Tyto poplatky jsou splatné od druhého trimestru školního roku a pokrývají veškeré školní výdaje s výjimkou výdajů spojených s volitelnými předměty. 4) Příspěvek do pomocného fondu Pokud chce plátce podpořit rodiny v nepříznivé finanční situaci a přispět jednorázovou částkou ve výši 5 000 CZK, 10 000 CZK nebo 15 000 CZK do pomocného fondu školy, prosíme, aby ve spodní části tohoto formuláře zaškrtl příslušnou kolonku. Po obdržení faktury na začátku 1. trimestru bude vyzván k úhradě tohoto příspěvku. 5) Úhrada faktur Faktury za školné se hradí po trimestrech (s výjimkou ročních faktur) s 15 denní dobou splatnosti od přijetí faktury. Školní rok je rozdělen na tři trimestry: září-prosinec (40% ročního tarifu), leden-březen (30% ročního tarifu) a duben-červen (30% ročního tarifu). Plátci nemohou ovlivnit způsob zaúčtování svých plateb. Jejich platby jsou vždy přiřazeny k nejstarší pohledávce. V případě, že jsou zákonní zástupci v prodlení s platbou, nemohou odmítnout případnou kompenzaci dlužného školného z prostředků přiděleného stipendia (včetně stipendií na stravné či dopravu). Platby v eurech se řídí oficiálním směnným kurzem francouzského ministerstva financí (http://www.economie.gouv.fr/dgfip/taux_chancellerie_change_resultat/pays/cz) platným v den přijetí platby na účet školy (ke změně kurzu může dojít vždy 1. a 16. den v měsíci). V případě nedodržení termínu splatnosti obdrží zákonný zástupce dvě upomínky a poté se vystavuje riziku právních postihů a úhrady smluvních poplatků za právní vymáhání, tj.: - 2 500 CZK + DPH v případě uhrazení dlužné částky na základě obdržení advokátem zaslané výzvy k úhradě - Dalších 10 000 CZK + DPH v případě uhrazení dlužné částky na základě podepsání uznání dluhu - Dalších 17 000 CZK + DPH v případě, že bude ve věci zahájeno nalézací řízení a/nebo exekuční řízení (nedojde k podepsání uznání dluhu) - Dalších 7 000 CZK + DPH v případě, že bude ve věci zahájeno exekuční řízení z důvodu nedodržení platby dle uznání dluhu Dále má lyceum plné právo odmítnout a vyloučit ze školní docházky žáka, jehož zákonný zástupce nehradil školné včas. PROSÍME, ABYSTE VYPLNILI VŠECHNY POŽADOVANÉ INFORMACE Příjmení a jména všech dětí v sourozeneckém vztahu (se stejným zákonným zástupcem): Plátce školného a zápisného (uveďte pouze jednoho plátce): Plátce poplatků za zkoušky: Plátce si přeje dostávat faktury : roční (jedna faktura na celý školní rok) čtvrtletní (jedna faktura na každý trimestr) Plátce si přeje přispět do pomocného fondu částkou: 0 CZK 5 000 CZK 10 000 CZK 15 000 CZK Svůj souhlas stvrzuji podpisem PŘÍSTUP K FAKTUŘE JE VYHRAZEN POUZE PLÁTCI PŘÍSLUŠNÉHO POPLATKU. V..., dne... Podpis zákonného zástupce Podpis plátce (pokud se liší) Lycée français de Prague Drtinova 7 150 00 PRAGUE Tél. : +420 222 550 000 www.lfp.cz Numéro de compte : 105160166/0100 Banque : Komercni Banka IBAN : CZ6101000000000105160166 BIC/SWIFT : KOMBCZPPXXX

Lycée français de Prague Infirmerie: 222 550 015 infirmerie@lfp.cz Année scolaire: 2018 / 2019 Školní rok : School year DOSSIER MÉDICAL DOTAZNÍK ŠKOLNÍHO LÉKAŘE MEDICAL FILE Entrée en classe de :. Třída/Class ELEVE/Student Nom : Příjmení /Surname Date de naissance : Datum narození /Date of birth Prénom :.... Jméno/First name RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX / INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU/ MEDICAL INFORMATION Problème d allergie : OUI / NON (si oui préciser type d allergie et traitement) Alergie : ANO / NE (pokud ano, uveďte druh alergie a způsob léčby Allergies : YES / NO (If yes, please indicate the type of allergy and the treatment) Problème auditif ou visuel : OUI / NON (si oui préciser pathologie et correction) Zrakové a sluchové obtíže : ANO / NE (pokud ano, uveďte druh obtíží a způsob léčby) Problem with sight or hearing : YES / NO (If yes, please give details)...... Problème d orthophonie : OUI / NON (si oui préciser pathologie et traitement) Logopedická péče : ANO / NE (pokud ano, upřesněte) Learning disorders : YES / NO (if yes, please give details and specify treatment))...... Fracture ou entorse : OUI / NON (si oui préciser localisation et traitement et date) Zlomeniny a jiné úrazy : ANO / NE (pokud ano, uveďte druh úrazu, datum a způsob léčby) Fractures or sprains : YES /NO (if yes, indicate the affected area, treatment and date)...... Interventions chirurgicales et hospitalisations : OUI / NON (si oui préciser pathologie et date) Chirurgické zákroky a hospitalizace : ANO / NE (pokud ano, uveďte typ zákroku + rok) Surgical interventions and hospitalizations: YES /NO (if yes, please give details and date)

Maladies infectieuses ou infantiles (ex : varicelle, scarlatine, rougeole, hépatite, rubéole, oreillons, coqueluche ) préciser type de maladie et date Dětské a infekční choroby : (např.: plané neštovice, zarděnky, spalničky,příušnice,černý kašel, spála, infekční žloutenka, ), uveďte název + rok Infectous or childhood diseases : (ex. Chicken pox, scarlet fever, measles, German measles, mumps, whooping cough, ) Please give detail and date...... Maladie chronique (ex : diabète, asthme, hypertension, maladie cardio vasculaire ) OUI / NON (si oui préciser type de maladie et traitement) Chronická onemocnění (např.: cukrovka, astma, vysoký krevní tlak, choroby srdce, ) ANO / NE (pokud ano, uveďte druh onemocnění a způsob léčby) Chonic illness : (ex. diabetes,asthma,high blood pressure, cardio-vasculaire disease ) YES / NO (If yes, indicate the illness and type of treatment)...... Prend-il un traitement médicamenteux permanent? Si oui; lequel? (précisez la posologie): Užívá pravidelně léky?jestli ano, uveďte název a upřesněte dávkování : Does the student have a permanent medical treatment? If yes, what? (specify the nature of the treatment)... Permission médical : OUI / NON J autorise l infirmière à donner à mon enfant un Antipyrétique (paracétamol) en cas de fièvre Souhlasím : ANO / NE Aby školní zdravotnice podala mému dítěti v připadě horečky Antipyretikum (paracetamol) Medical permission : YES / NO I agree that the school nurse cane give to my child Antipyreticum ( paracetamol) in case of fever Inaptitude en éducation physique et sportive : OUI / NON (Si oui il vous sera demandé obligatoirement un certificat médical établi par votre médecin traitant.) Částečné / úplné osvobození z hodin tělesné výchovy a sportu : ANO / NE (pokud ano, doložte potvrzením od ošetřujícího lékaře dítěte.) Inability to participate in Physical Eeducation and sports: YES / NO (If yes, you will be asked to produce a mandatory medical certificate verified be your physician.).......... Pièce à fournir / Doklady k předložení / Required documents : Photocopie des vaccinations à jour /Fotokopie očkovacího průkazu (seznamu očkování)/a photocopy of vaccinations to date Date et signature des parents:... Datum a podpis rodičů / Date and Signature of parents