Chirurgické výkony, traumata a (ne)vakcinace P. Kosina, Z. Hermanová, S. Moravcová Klinika infekčních nemocí Centrum očkování a cestovní medicíny Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice v Hradci Králové
Mezioborová problematika Imunoprofylaxe tetanu Imunoprofylaxe vztekliny Vakcinační profylaxe po splenektomii a při hyposplenismu Vakcinace po traumatech, neurochirurgických a ORL výkonech
Tetanus Prevence a profylaxe stanoveny právním předpisem V povědomí odborných, praktických lékařů i pediatrů Definovány konkrétně i postupy při nekompletní vakcinaci V ČR - spíše problémy s hyperimunizací než nedostatečnou proočkovaností Zákon 362/2009 Sb., Zákon č. 369/2011 Sb, SPC Tetavax, Tetanol pur
Vzteklina (Lyssa, Rabies) V minulosti často řešená problematika ČR má statut rabies free (poslední případ 4/2002) Od imunoprofylaxe pokousaných osob a vyšetřování zvířat v kontaktu bylo upuštěno Výjimky: - příhraniční oblasti s Polskem (50km) - pokousání netopýrem - pokousání v zahraničí, kde není statut rabies free Dostupná aktivní preventivní imunizace Konsenzus profylaxe lyssy, Společnost infekčního lékařství CLS JEP.
Hyposplenismus a asplenismus Hůře podchycená problematika u praktických lékařů pro dospělé Existuje medicínské doporučení pro vakcinaci proti invazívním bakteriálním infekcím (a chřipce) - Str. pneumonie, N. meningitidis, H. influenzae b Dlouhodobý odstup od splenektomie neopravňuje již vakcinaci nepodávat (riziko sepse ve vyšším věku) Dominujícím patogenem je Str. pneumoniae (60-90 %) Částečná úhrada ZP pacienta na vakcinacích nutná finanční spoluúčast Overwhelming postsplenectomy infection syndrome in adults - A clinically preventable disease. World J Gastroenterol. 2008
Poúrazové stavy malé povědomí v odborné veřejnosti Obtížně přesně definovatelné stavy - úrazy hlavy, dutin, nosu spojené (i s přechodnou!) likvoreou - onemocnění spojená s častými drobnými traumaty hlavy (těžká epilepsie, M. Menier) Dominujícím patogenem je Str. pneumonie, ev. H. influenzae b Nutná plná spoluúčast pacienta Vaccine Prevention of Post-head Injury Meningitis, Neurosurgery 2004
Pooperační stavy Malé povědomí u odborných lékařů nebo dokonce negativní přístup I při lege artis provedených chirurgických výkonech zůstavá locus minoris pro přestup infekce - plastiky baze lební - operace spojené se zavedením shuntů - rekonstrukční výkony na vedlejších dutinách nosních - stavy po tumorózních procesech v ORL a NCh oblasti Manifestace i více než 10 let po epizodě!
Kazuistika Muž narozený 1950 v roce 1968 - úraz hlavy 1980-1. ataka purulentní meningitidy 1981 - provedena plastika baze lební pro nalezenou komunikaci 1985-2. ataka purulentní meningitidy 2005 3. ataka purulentní meningitidy (H. influenzae b) přeočkován proti invazívním bakteriálním infektům 2005 provedena NCh revize trvající komunikace v nitrolebí
Kazuistika Muž, nar. 1958 - otřes mozku při autonehodě s následnou plastikou frontálního sinu v roce 1980 - Rozvoj recidivujících purulentních meningitid - 4 ataky v letech VIII/1997-5/2000 - etiologické agens opakovaně nezachyceno (lx Staph. epidermidis) - při vyšetřovacím programu prokázána mikrofissura v oblasti sfenoidální dutiny vlevo - opětovně Nch revize a dále ORL obliterace klínové dutiny vakcinován v roce 1999/2000
Kazuistika Muž nar. 1948 v roce 2000 - úraz hlavy: úder trubkou od soustruhu do oblasti čela s následným výtokem čiré tekutiny z nosu odeznělo v roce 2004 rozvoj purulentní meningitidy (H. influenzae b) - zjištěna extraintrakraniální komunikace v oblasti P frontálního sinu - Po odléčení provedena plastika sinu vakcinován
Kazuistika Chlapec, nar. 1997 - komplikovaný porod s rozvojem hydrocefalu a zavedení V-P shuntu - IX/98 otřes mozku s drobným SD hematomem vlevo se spontánní resorpcí - XI/2003 rozvoj purulentní meningitidy (H. Influenzae b) - při vysazení ATB léčby recidiva onemocnění - vysloveno podezření na kolonizaci shuntu - opětovně ATB léčba a Nch výměna vakcinován proti bakteriálním infektům
Kazuistika Žena nar. 1972 od 18 let epilepsie, lx ročně se záchvatem s bezvědomím IX/2010 při probíhajícím záchvatu úraz hlavy fraktura baze lební, pyramidy, obličejového skeletu - pro trvající nasolikvoreu obliterace klínových dutin XII/2011 přijata na Neurologickou kliniku pro cefaleu, spavost a epizodu křečí - CT mozku a vyšetření likvoru odhaluje purulentní meningitidu přeložena na Infekční kliniku FN
Kazuistika - pokračování Pacientka somnolentní, bradykardická Doplněné MR mozku s nálezem mastoiditidy a potvrzené komunikace s nitrolebním prostorem Kultivační nález v likvoru Str. pneumonie 33F - Po odléčení v časovém odstupu provedena NCh plastika VAKCINACE
Shrnutí dostatečné povědomí u odborné veřejnosti o problematice vakcinace proti tetanu, vzteklině Stále trvající nedostatečná podchycenost v minulosti splenektomovaných pacientů Minimální pozornost věnovaná poúrazovým resp. pooperačním stavům predisponujícím k možné intrakraniální komunikaci
Shrnutí Běžné pozdní manifestace u jinak zdravých pacientů Indikovány vakcinace proti patogenům vázaným na sekundární meningitidy - Str. pneumonie, H. influenzae b, (N. meningitidis???) Nejedná se o 100% protekci, ale přínos vakcinace je zřejmý Nedostatečná nebo žádná úhrada ZP Děkuji za pozornost.