Traumatické x hypoxemicko-ischemické postižení CNS z pohledu intenzivisty. Daniel Blažek Dana Mixová Petr Pavlíček

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Traumatické x hypoxemicko-ischemické postižení CNS z pohledu intenzivisty. Daniel Blažek Dana Mixová Petr Pavlíček"

Bohumír Němeček
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Traumatické x hypoxemicko-ischemické postižení CNS z pohledu intenzivisty Daniel Blažek Dana Mixová Petr Pavlíček

2 Dětská resuscitace KAR, FNM

3 Dětská resuscitace KAR, FNM Veškeré spektrum onemocnění Úrazy, interní, operace Kompletní invazivní monitorace Dostupnost konziliárních složek Zobrazovací metody Chirurgická řešení

4 Dětská resuscitace KAR, FNM 464 pacientů za rok 438 ventilovaných 2333 dnů hospitalizace 1964 dnů UPV 323 CŽK 344 ART 25 RRT 22 ICP 36 zemřelých

5 Traumatické x postižení CNS hypoxemicko-ischemické

6 Dětské úrazy V České republice dětských úrazů ročně. Hospitalizováno je ročně s úrazem kolem dětí. Úrazy jsou hlavní příčinou úmrtí u dětí ve věku 5-19 let.

7 Utonutí Podle WHO se ročně v Evropě utopí kolem 5000 dětí. U dalších dětí je po tonutí nenávratně poškozen mozek a následně vyžadují dlouhodobě zdravotní péči. Nejčastěji ve věku 3-6 let. U dětí starších ve věku let se setkáváme se zraněním způsobeným skokem do neznámé vody a s následným poraněním páteře.

dlouhodobě zdravotní péči. Nejčastěji ve věku 3-6 let.

8 Retrospektivní studie 107 pacientů na dětské resuscitaci v desetiletém období. Sledovány parametry pro hodnocení výsledků akutní péče i dlouhodobé výstupy propuštěných pacientů.

9 Definice Utonutí = smrt asfyxií do 24h Tonutí Pokrok v medicíně = nehoda při ponoření, péče delší než 24h x hypoxémie a ischémie

10 KPR Podchlazení ARDS MOF Metody sledované faktory akutní fáze celková doba mírné, střední, závažné Am. E. consensus 98 jiné než plíce ICP 0-20, 20 25, 25 více DC, UPV, hemodynamika,, ATB, etc.

11 Metody sledované faktory dlouhodobé fáze Překlad na jiné kliniky FNM Neurologický vývoj Schopnost sebe- obsluhy Školní docházka Další faktory

12 Výsledky akutní fáze 107 pacientů chlapci 29 dívky 39 batolata Hospitalizace 1 až 232 dní (p 17,1 dne) Přijetí za 0,5h až 432h (p 16h) Přežilo 83 (77,5%) - chlapci 71%, dívky 93% 104 pacienti intubováni (96%) 71% analeptika,, 52% ICP monitorace

0,5h až 432h (p 16h) Přežilo 83 (77,5%) - chlapci 71%, dívky 93%

13 Výsledky akutní fáze Tab. 1 věkové rozvrstvení přijatých pacientů pohlaví věková skupina mužské (78) ženské (29) Tab. 2 přežití pacientů podle věkových kategorií Pohlaví věková skupina mužské 1 (100%) 23 (79%) ženské 0 20 (100%) 25 (63%) 4 (67%) 5 (83%) 3 (100%) 2 (100%) 0

19 mužské (78) 1 29 40 6 2 ženské (29) 0 20 6 3 0 Tab.

14 Výsledky akutní fáze KPR 71 (63%) p. 38 (2-180) Podchlazeno 89 (83%) nejčastěji 32 C a níže ARDS 87 (81%) MOF 72 (76%) ICP 37 (45%) (u přeživších) IC hp 38% 24 zemřelých KPR 100% (p.52!) ARDS 100% IC hp 80%

15 Výsledky akutní fáze Tab. 3 KPR u přeživších pacientů dle věkových skupin věková skupina Pohlaví mužské 0 14 (61%) ženské 0 12 (60%) 13 (52%) 3 (75%) 3 (60%) 1 (33%) Číslo v závorce udává % resuscitovaných pacientů z přeživších v dané věkové kategorii. 2 (100%) 0 Tab. 6 průměrná délka KPR u přeživších a zemřelých Pohlaví průměrnádélka KPR Přeživší Zemřelí mužské ženské 12 20

mužské 0 14 (61%) ženské 0 12 (60%) 13 (52%) 3 (75%) 3 (60%) 1 (33%) Číslo v závorce udává %

16 Výsledky dlouhodobá fáze Ze 107 pacientů byli 83 (78%) přeloženi 26 apalický stav při překladu Apalický stav: 14 zlepšení, 8 setrvalý, 4 EL 71 pacientů nadále neurologicky sledováno: Normální 36 pacientů Malé poškození 14 pacientů Střední poškození 12 pacientů Těžké poškození 12 pacientů Nehodnoceno 7 pacientů (4 EL, 3 chybí údaje)

neurologicky sledováno: Normální 36 pacientů Malé poškození 14 pacientů Střední

17 D i s k u s e epidemiologie Ročně utonutí (1x3,5 ) 4. nejčastější příčina trauma EL pod 19 let Hlavní příčina trauma EL pod 5 let na záp. USA - tonutí dětí ročně Rizikové faktory věk, pohlaví, národnost Místo tonutí (vědro až 24%, měsíců) Zvýšená frekvence u postižení (epi( epi x) 4

18 D i s k u s e patofyziologie Laryngospasmus, asfyxie, bezvědomí Hypoxémie, hyperkapnie,, ischémie CNS morbidita a mortalita Hypoxémie a ischémie anaerobní patof.rr rr. Plicní aspirace 90% obětí Arteriální hypoxémie 2ml/kg aspirátu Slaná x sladká H2O, V/Q, shunt,, C Spolykaná voda + inf., edém mozku, ionty

19 D i s k u s e kontroverze hypotermie Děti větší sfc,, méně tuku, termoregulace Nutno zahřát nad 32 C Hypotermie bradykardie, snížená kontr.m., ztráta vasomotorického napětí, šok, CNS Mírné podchlazení nechrání mozkovou tkáň Studená x ledová voda s podchlazením jádra Špatná prognóza podchlazení obecně Dobrá prognóza tonutí pod 10

20 D i s k u s e kontroverze hypotermie Tab. 4 kvantitativní rozvrstvení podchlazení pohlaví kategorie 37 c 35 C 35 C 32 C 32 C níže mužské ženské Tab. 5 podíl zemřelých podle stupně podchlazení pohlaví kategorie 37 c 35 C 35 C 32 C 32 C níže mužské 14% 50% 71% ženské 0% 33% 0%

32 C 32 C níže mužské 16 21 29 ženské 7 8 8 Tab.

21 Z á v ě r vlastní výstupy studie Výsledky studie 107 pacientů v souladu se světovou literaturou 25% pacientů zemřelo, pouze 30% bez následků Doba ponoření + doba KPR (14 x 51 ) Normální ICP není prognosticky příznivé IC hypertenze je prognosticky nepříznivá Ischemické postižení CNS x KCP Důraz na dlouhodobou terapii (pediatr, neurolog, psychiatr, logoped, psycholog, rehabilitace, lázně) Důraz na neurol.. nález, sebeobsluhu,, školu Léčba apaliků problematická

22 Časté příčiny úmrtí Délka ponoření a KPR Normální ICP není zárukou úspěchu Poškození mozku anoxií a ischémií nejzávažnější. Prognóza špatná! P R E V E N C E!

23 Traumacentrum FN Motol Počet dětských pacientů ošetřených ambulantně zlomenin pacientů s úrazem hospitalizováno. Dětská chirurgie, ortopedie, neurochirurgie, oční, stomatochirurgie, spondylochirurgie, ORL, cévní chirurgie, ARO.

24 Traumatické postižení CNS

25 Traumatické postižení CNS

26 Traumatické postižení CNS

27 Traumatické postižení CNS A jak to vypadá u nás?

28 Traumatické postižení CNS cca 300 KCP za 10 let počet traumat

29 Traumatické postižení CNS polytrauma izolované

30 Kazuistika 1 (strom)

31 Kazuistika 1 (strom) 6 letý chlapec Otevřená rána T-P dx., výhřez tkáně, části kosti a mozku přivezeny separátně Bezvědomí, OTI, UPV Na odd. zornice reagují, na hlavě defekt s odkrytou mozkovou tkání diff. krvácení Hemorhag. šok, TK neměřitelný Ihned kompletně invazivně zajištěn, resuscitace oběhu

32 Kazuistika 1 (strom) CT mozku: Rozsáhlé trauma FTP dx., ICH, hemocefalus, tenzní pneumocefalus, diff. Edém, posun C1- C2. Akutní NCH výkon: Dekomprese, evakuace ICH, resekce vyhřezlé tkáně mozku, plastika dury. Pacient nadále oběhově resuscitován Zavedeno ICP čidlo (po návrtu 23 torr)

33 Kazuistika 1 (strom) 2. den CT: EDH sin NCH evakuace 3. den neurolog: flekce na alg. podnět, centrální kvadruparéza více sin, kmenová leze jen stopy kmenových rr. 8.den ICP, kolekce krve extracerebrálně, zavedena drenáž, úprava stavu.

34 Kazuistika 1 (strom) Hospitalizace na KAR - 30 dní UPV 28 dní Nch operace 5x CT 8x, RTG 16x, CŽK, MAP ICP s výkyvy max. do 30 torr Přeložen v kompenzovaném stavu na kliniku dětské neurologie, omezeně lze navázat kontakt

35 Kazuistika 2 (dělostřelba)

36 Kazuistika 2 (dělostřelba) 10- letý chlapec, otevřené ztrátové poranění hlavy sin., rozsáhlá lacerace mozku. RLP do 10, krytí, OTI, (bezvědomí, částečně spontánní ventilace), SoluMedrol, za 48 na ARO. Flekční reakce na LHK a LDK, zornice iso, miotické, foto 0. Invazivně zajištěn, podpora oběhu (objem, inotropika, 13ug/kg/min), ATB kombinace.

37 Kazuistika 2 (dělostřelba) Vstupní CT: Fr. frontálně, defekt FP sin s fragmenty až do mozku, fr.po, mnohočetné kontuze, výhřez mozku extrakraniálně, diff. edém, emfyzém. Urgentní operace: Dekompresní kraniektomie, odsátí malatických částí, plastika tvrdé pleny. ICP monitorace v mezích, dále do 20 torr, ojediněle výkyvy do 30 torr.

38 Kazuistika 2 (dělostřelba) Od 20. dne epilepsie (Phenytoin, Phenobyrbital) Operace: Evakuace subdurální kolekce Kožní lalok ve střední čáře, xenotransplantát Zavedení ZKD Vložení dermoepidermálního štěpu ze stehna

39 Kazuistika 2 (dělostřelba) Hospitalizace na KAR 33 dní UPV dny Opakovaně převazy, enterální sonda, invaze CT 7x, NMR 1x, RTG 14x, UZ 2x 33. den přeložen ve stabilizovaném stavu na Kliniku dětské neurologie Prefrontální syndrom, organický psychosyndrom, pravostranná hemiparéza

40 Kazuistika 1 (strom) Ambulantní kontrola po pobytu v lázních, zlepšena chůze i držení těla Záchvaty kompensovány, terapie PRI a LTG Pouze 3x aura parestesie LHK po deprivaci Zlepšení chování, zájem o okolí 2. ročník učňovského oboru cukrář

41 Kazuistika 2 (dělostřelba) Operační výkon ve značně patologicky změněném terénu s významným risikem Během výkonu ECoG se stimulačním vymezením motorické oblasti Dne resekce zbývající mesiální plochy F laloku vlevo včetně centrální oblasti Přechodně zvýraznění pravostranné hemiparesy, odlehčující opakované LP Od operace bez záchvatů, na terapii PRI, 2. ročník anglo německé obchodní akademie

42 Zhodnocení neurologického deficitu Bez deficitu 12 Drobný deficit 24 Sekundární epilepsie 9 Porucha visu 1 Diabetes insipidus 2 Porucha sluchu 2 Jiné (apalik, minimal responsive state) 2 N=52

43 Traumacentrum FN Motol Klinika dětské neurologie Klinika anesteziologie a resuscitace oddělení dětské resuscitace Pevně věříme, že vynikajících výsledků může v oblasti intenzivní medicíny dosáhnout pouze sehraný kolektiv zkušených odborníků! Dlouhodobá klinická zkušenost je vždy na prvním místě, technika je nezbytná!

44 When technology is master we shall reach disaster faster Piet Hein

45 Děkujeme Vám za pozornost!

Podobné dokumenty

Tři roky poté. XXII. kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Plzeň

Tři roky poté. XXII. kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Plzeň Fakultní nemocnice Plzeň Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny XXII. kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Plzeň Tři roky poté 24. 26. září 2015