Možnosti endoskopicky asistovaných výkonů v oblasti čelistní dutiny

140 ODBORNÉ SDĚLENÍ Možnosti endoskopicky asistovaných výkonů v oblasti čelistní dutiny z pohledu maxilofaciální chirurgie Praktické sdělení Petr Heinz, Peter Tvrdý, Richard Pink, Zdeněk Dvořák, Petr Michl, Jindřich Pazdera Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, Lékařská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice, Olomouc O autorovi MUDr. Petr Heinz vystudoval Lékařskou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci (LF UP), obor stomatologie. Od r. 2007 pracuje jako lékař na klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF UP, kde se podílí na výuce studentů. V r. 2016 složil atestaci z maxilofaciální chirurgie. V rámci postgraduálního studia se zabývá endoskopickými metodami v maxilofaciální oblasti. Absolvoval řadu kurzů v zahraničí se zaměřením na onkochirurgii hlavy a krku, problematiku čelistního kloubu, traumatologii a implantologii. Kontakt: petr.heinz66@gmail.com Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF UP a FN Olomouc I. P. Pavlova 6 779 00 Olomouc Souhrn: Endoskopicky asistované výkony v maxilofaciální oblasti mají rozsáhlé možnosti uplatnění. Své nezastupitelné místo mají v chirurgii čelistní dutiny. Při chronickém onemocnění sliznice paranazálních dutin funkční ošetření oblasti přirozeného vyústění zcela determinuje úspěšnou léčbu. Nejčastěji je postižena oblast tzv. ostiomeatální jednotky, kde ústí dutiny frontální, čelistní a přední čichové sklípky. Autoři prezentují své zkušenosti s transnazálními a intraorálními přístupy do maxilárního sinu a zdůrazňují výhody jednotlivých postupů v závislosti na typu onemocnění. Zabývají se řešením komplikací v souvislosti se stomatologickými výkony (radix v antru, chronická oroantrální komunikace atd.), ale i možností endoskopické kontroly rekonstrukce spodiny očnice u blow-out zlomenin. Klíčová slova: čelistní dutina, ostiomeatální jednotka, supraturbinální antrostomie, FESS, fossa canina, miniinvazivní TREATMENT OPTIONS OF ENDOSCOPICALLY ASSISTED SURGERY IN MAXILLARY SINUS AN OMFS POINT OF VIEW Professional article Summary: The endoscopically assisted procedures in the maxillofacial area have extensive possibilities of use. They have their irreplaceable position in the maxillary sinus surgery. The functional treatment of the area of the natural opening fully determines successful cure during the chronic illness of paranasal sinuses. The area of so called ostiomeatal unit is most often affected where the frontal, maxillary and ethmoidal air cells are. The authors present their experience with the transnasal and the intraoral approaches to maxillary sinus and they highlight the advantages of individual methods depending on the type of the illness. They are concerned with the solving of complications connected with the stomatological procedures (radix in antro, chronic oroantral fistula, etc.) but also with the possibility of the endoscopic control of the reconstruction of the orbital floor in case of blow-out fractures. Key words: maxillary sinus, ostiomeatal unit, middle meatal antrostomy, FESS, canine fossa, miniinvasive Heinz P, Tvrdý P, Pink R, Dvořák Z, Michl P, Pazdera J. Možnosti endoskopicky asistovaných výkonů v oblasti čelistní dutiny z pohledu maxilofaciální chirurgie. LKS, 2018, 28(6): 140 146 Úvod Využití endoskopicky asistovaných výkonů v oblasti hlavy a krku má stoupající tendenci. Tím se rozšiřuje i spektrum výkonů od estetických výkonů v obličeji, přes artroskopie čelistních kloubů, endoskopicky asistované ošetření zlomenin mandibulárního kondylu či střední obličejové etáže. V následujícím sdělení je zdůrazněn benefit miniinvazivního ošetření se zaměřením na oblast čelistní dutiny. Hlavní výhody

ODBORNÉ SDĚLENÍ 141 endoskopické chirurgie paranazálních dutin (PND) spočívají ve zvýšení přehlednosti operačního pole, snížení rizik iatrogenního poškození a odstranění anatomických překážek s respektem k patofyziologii horních dýchacích cest (1). Historie První záznamy o endoskopickém vyšetření čelistní dutiny sahají do období přelomu 19. a 20 století. Hirschmann používá v r. 1903 upravený cystoskop a využívá přístup přes bezzubý alveol, oproti tomu Sargon v r. 1908 upřednostňuje přístup do čelistní dutiny přední stěnou maxilly. Významným milníkem byl r. 1925, kdy firma Wolf uvedla první sinusoskop a následně Lüdecke v r. 1935 modifikovaným endoskopem popisuje transnazální přístup (2, 3). Od se dmdesátých let 20. století, kdy vznikly zásadní práce Messerklingera a Stammbergera týkající se poznání funkce mukociliárního transportu a jeho patofyziologie, došlo k dynamickému technickému rozvoji a byl položen základ moderní funkční endoskopické endonazální chirurgie, neboli FESS (functional endoscopic sinus surgery). Tento typ chirurgie není zaměřen na vlastní PND, ale na oblast jejich primárních ostií, kdy cílem je obnovení přirozené ventilace. Sliznice je maximálně šetřena z důvodu značné autoreparační schopnosti (4). Anatomie nosu a čelistních dutin Kostěnou část zevního nosu tvoří nosní kůstky, které jsou spojeny s čelní kostí a čelními výběžky maxily. Kaudálně navazuje chrupavčitá část skládající se z laterálních a alárních chrupavek. Skelet zevního nosu je kryt kůží s adnexy. Nosní dutinu rozděluje nosní přepážka na dvě části. Septum má část kostěnou, tvořenou vomerem a lamina perpendicularis ossis ethmoidalis. Mezi kosti je vmezeřena chrupavka cartilago septi nasi. Spodinu nosní dutiny tvoří premaxila, maxila a horizontální ploténka patrové kosti. Strop tvoří nosní kůstky, čelní kost, lamina cribrosa ossis ethmoidalis a tělo klínové kosti. Dorzálně se otvírá nosní dutina do nosohltanu choanami. Na laterální stěně jsou přítomny tři skořepy střední a horní vycházejí z čichové kosti, dolní skořepa je samostatná kost. Tyto skořepy dělí laterální prostor na tři nosní průchody dolní, střední a horní. V dolním nosním průchodu vyúsťuje nazolakrimální duktus. Do středního nosního průchodu ústí maxilární, frontální sinus a přední čichové sklípky. Tato oblast se označuje jako ostiomeatální jednotka a je klíčovou oblastí pro FESS. Do horního průchodu (nad střední skořepu) ústí zadní čichové sklípky a klínová dutina. Čelistní dutina je součástí komplexu paranazálních dutin (PND). Komplex tvoří dutiny: klínová, čelní, čelistní, přední a zadní čichové sklípky. Čelistní dutina Obr. 1 Obr. 2 je nejdéle popsanou PND jako první ji popsal britský chirurg Nathaniel Highmor v r. 1651. Má objem okolo 15 25 ml. Její strop tvoří spodina očnice, zadní stěna souvisí s pterygopalatinální jámou, spodina je ve vztahu ke kořenům zubů horního alveolárního výběžku. V oblasti mediální stěny sousedící s dutinou nosní se nachází jedno nebo více ostií. Laterálně jej ohraničuje tělo lícní kosti, ventrálně se nachází přední stěna maxily (1, 4, 5). Chirurgické přístupy do čelistní dutiny Intraorální přístup Velmi často používáme pro endoskopii čelistní dutiny přístup cestou fossa canina. V naší modifikaci jde o metodu, kterou lze provést ambulantně, nejčastěji k odstranění cizích těles, eradikaci cyst, mykotických hmot. V traumatologii je možno vizualizovat repozici a rekonstrukci herniovaných tkání při blow out zlomeninách spodiny očnice. Výkon spočívá v odklopení mukoperiostálního (MP) laloku z krátkého řezu ve fornixu vestibula v úrovni od špičáku po druhý premolár. Vytvoříme pětimilimetrovou bodovou osteotomii, v místě průsečíku tečny vedené spodinou nosu a středem pupily, která plně postačuje pro diagnostiku. Pokud je nutný terapeutický zásah, vytvoříme fenestru velikosti dle potřeby 5 až 10 x 15 mm, umožňující provedení drtivé většiny výkonů. Sliznici, i hyperplasticky pozměněnou, maximálně šetříme (6). Výhodou je direktní vizualizace umožňující přehled o celé čelistní dutině, včetně přední stěny antra, která většinou není dosažitelná transnazální endo- Obr. 1: Endoskopický pohled do nosní dutiny vlevo medializovaná střední koncha (s. k.), nosní septum (n. s.), se znázorněním rozsahu resekce (žlutě), processus uncinatus (p. u.). Obr. 2: Pohled na infraturbinální antrostomii pod dolní konchou, viditelné mykotické hmoty.

142 ODBORNÉ SDĚLENÍ Obr. 3: Endoskopická věž využívaná na naší klinice. poškození mediální stěny orbity včetně okohybných svalů. V případě infraturbinální antrostomie (obr. 2) je čelistní dutina otevřena v dolním nosním průchodu, na laterální stěně nosní. Provádí se pro patologické nálezy, u kterých je zachována normální funkce primárního ostia, nebo jako akcesorní přístup k lepší vizualizaci čelistní dutiny. Jde o přístup, který umožňuje dobrý přehled o čelistní dutině, lze dosáhnout i alveolárních recesů s minimem komplikací, k poranění slzovodu dochází zřídka. Jeho hlavní nevýhodou je obtížná manipulace s nástroji (4, 5). Obr. 4: Základní instrumentárium, které používáme v chirurgii čelistní dutiny. Obr. 3 Obr. 4 skopií. Má velmi nízké riziko komplikací, nejčastěji charakteru přechodné parestezie dásní, zubů. Přístup transalveolární cestou oroantrální komunikace či extrakční rány je značně omezen. Manipulace s nástroji je nemožná a slouží spíše k zavedení endoskopu, tedy diagnostice a eventuálně lokalizaci cizího tělesa (2). Transnazální přístup (FESS) Nejčastěji používaný transnazální přístup je v oblasti středního nosního průchodu, tzv. supraturbinální antrostomie. Jedná se o otevření čelistní dutiny v místě jejího primárního ostia resekcí proc. uncinatus ossis ethmoidalis (obr. 1). Hlavní indikací je obnovení fyziologické drenáže čelistní dutiny. Touto cestou lze pohodlně vybavit například mykotické hmoty, dislokovaný zubní kořen atd. Mezi výhody tohoto přístupu patří přehled o spodině očnice a možnost dobré manipulace s nástroji. Naopak nevýhody jsou nemožnost ošetřit oblast alveolárních, zygomatických recesů, z komplikací je reálné riziko poranění slzných cest, krvácení z a. sphenopalatina, možnost Vlastní zkušenosti Na naší klinice pracujeme s endoskopickou věží (obr. 3) a instrumentáriem firmy Olympus, kde provádíme artroskopické výkony na čelistním kloubu i endoskopické výkony v oblasti čelistní dutiny. V diagnostice a chirurgické léčbě onemocnění PND se uplatňuje rigidní endoskop 4 mm v průměru s úhlem pohledu 30, méně často i 70. Velikost úhlu pohledu vyjadřuje schopnost konkrétní optiky vidět i struktury, které nejsou přímo v ose endoskopu. Současně používáme klasické instrumentárium sestávající hlavně z Hartmannova nosního spekula, Freerova elevatoria, Blakesleyho kleští, Ostromových zpětných kleští, speciálních sání, sond atd. (obr. 4). Dáváme přednost nástrojům, které ostře oddělují odstraňovanou sliznici (místo aby ji trhaly) je tak více šetřena, což je v souladu se základními principy. Na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF UP a FN v Olomouci jsme v letech 2011 2016 provedli 61 endoskopických a endoskopicky asistovaných výkonů v oblasti čelistní dutiny. Jejich spektrum a konkrétní počet uvádíme v tab. I. Metodu jsme nejčastěji využili při léčbě sinusitidy z důvodu chronické oroantrální komunikace (nejdelší v trvání 19 měsíců) (obr. 5, 6), kde i opakované pokusy o uzávěr Wassmundovou plastikou (v šesti případech kombinovanou s modifikovanou operací typu Caldwell-Luc) selhaly. Zabývali jsme se pouze izolovaným postižením čelistní dutiny. Pokud se zánět rozšířil i do vyšších etáží PND, byli pacienti předáni na ORL pracoviště. Tato rozšířená intervence byla nutná pouze ve dvou případech. Všichni nemocní podstoupili předoperačně rinoskopické nebo rinoendoskopické vyšetření a CT či CBCT (cone- -beam computer tomography) k ověření stavu sliznic a ostiomeatální jednotky (7, 8). Standardně byly prováděny laváže čelistní dutiny oroantrální píštělí fyziologickým roztokem, případně jodovým roztokem, s frekvencí v závislosti na vývoji stavu. U všech pacientů byla přítomna hyperplazie sliznic verifikovaná CT vyšetřením, proto jsme aplikovali intranazálně topicky kortikoidy a izotonické roztoky (9, 10). Systémové podání kortikoidů v rámci prevence edému

ODBORNÉ SDĚLENÍ 143 FESS u maxilární sinusitidy z důvodu oroantrální komunikace 23 Endoskopicky asistované odstranění cizího tělesa z čelistní dutiny 14 Endoskopicky asistovaná exstirpace cysty z čelistní dutiny 11 Aspergilóza čelistní dutiny 9 Endoskopicky asistovaná rekonstrukce spodiny očnice 3 Jednostranná FESS z důvodu maxilární sinusitidy rinogenního původu 1 Celkem 61 sliznic jsme neindikovali ani v jednom případě. Vzhledem k přirozené drenáži exsudátu patologickou komunikací nebylo nutné u šestnácti pacientů předoperační zajištění antibiotiky. V sedmi případech, kdy byla terapie antibiotiky nezbytná, jsme v první fázi volili podání léků penicilinové řady potencované klavulanátem (Amoksiklav 1 g tbl. 1 0 1). Následně jsme vycházeli z výsledků mikrobiologického vyšetření (nejčastěji Cefuroxim, Clindamycin). Po výkonu FESS byla zavedena přední nosní tamponáda, kterou jsme odstranili po 48 hodinách, současně s anemizací sliznic roztokem Sanorinu či sol. Hirsch (2% roztok kokainu) na gázovém nosiči. Všechny výkony v rámci FESS byly provedeny v celkové anestezii, s průměrnou délkou hospitalizace 3,6 dnů. Pooperační kontrolu jsme prováděli ve většině případů za 7 14 dnů po výkonu, kdy bylo ukončeno také podávání antibiotik. Kontrola spočívala v endoskopické revizi, toaletě antrostomie (odstranění krust, laváž fyziologickým roztokem) a odstranění stehů z dutiny ústní. Další kontroly provádíme v pravidelných intervalech 14 dnů první dva měsíce, poté jednou za 6 měsíců. Po dobu minimálně jednoho měsíce pacienti aplikovali nosní spreje s obsahem kortikoidů, současně s izotonickými roztoky k zajištění vlhkého nosu. Při rozsáhlejším postižení sliznic, resp. polypóze, jsme ve čtyřech případech provedli kontrolní CT (7, 8, 11). V jednom případu byla nutná endoskopická revize pro cystu v oblasti přední části antrostomie. U dvou nemocných bylo nutné provést endonazální rozšíření maxilárního ostia subakutně, jednou z důvodu přestupu zánětu do orbity a vzniku incipientní orbitocellulitidy, podruhé pro akutní sinusitidu od zubu 26 a rozvíjející se preseptický stav. Okamžitá terapie spočívala v extrakci příčinných zubů, vypuštění exsudátu oroantrální komunikací a v druhé době, s odstupem čtyř a pěti dnů, provedení FESS. Druhou největší skupinou byli pacienti s přítomným cizím tělesem v čelistní dutině. Ze souboru 14 pacientů se jednalo o: 8x radix či celý zub, 3x zubní implantát, 2x endodontický výplňový materiál a 1x augmentační materiál po vnitřním sinus liftu. Dvanáct výkonů jsme provedli cestou fossa canina ambulantně, pouze ve dvou případech bylo provedeno odstranění těles supraturbinální antrostomií v rámci FESS, vzhledem k lokalizaci cizího tělesa (1x radix, 1x implantát) a obturaci maxilárního ostia (9). Podání antibiotik bylo vždy terapeutické po dobu 7 10 dnů, vzhledem k oroantrální komunikaci či dlouhodobější přítomnosti cizího tělesa. V první řadě je nutné prohlédnout stav maxilárního ostia, zejména jeho průchodnost (11, 13) (obr. 7). Identifikace cizího tělesa je jednoduchá, s výjimkou těles lokalizovaných pod sliznicí dutiny (obr. 8). O odstranění neodontogenních cyst se jednalo v 11 případech. Cysty byly zjištěny v 9 případech jako náhodný RTG nález, bez vztahu k zubním tkáním a bez subjektivních potíží nemocného. Dvakrát vyvolávaly tlakové bolesti v oblasti čelistní dutiny (5). Jejich odstranění bylo tedy na základě přání pacienta nebo přání ošetřujícího lékaře před zhotovením protetické práce. Histologická diagnóza u všech nemocných potvrdila klinický obraz mucinózní cysty. Ve dvou případech byl výkon proveden v celkové anestezii cestou infraturbinální antrostomie a u devíti nemocných se jednalo o výkon v lokální anestezii, via fossa canina, provedený ambulantně. Chirurgický výkon spočíval v pouhém stržení, tedy marsupializaci cysty. Postup je identický jako u odstranění cizího tělesa, s tím rozdílem, že antibiotika podáváme pouze Tabulka I: Spektrum endoskopických výkonů KÚČOCH LF UP a FN Olomouc v letech 2011 2016 Obr. 5: CBCT, v axiální rovině levostranné zastření čelistní dutiny při chronické oroantrální komunikaci. Obr. 5 Obr. 6 Obr. 6: CBCT provedené u stejné nemocné 2 měsíce po supraturbinální antrostomii, červeně označena střední lastura, žlutě iatrogenní ostium.

144 ODBORNÉ SDĚLENÍ Obr. 7: Pohled na maxilární ostium z čelistní dutiny. Obr. 8: Zub 28 na dně čelistní dutiny přístup fossa canina. Obr. 7 Obr. 8 profylakticky po dobu 24 h. Doplňková léčba spočívala v aplikaci nazálních dekongestiv po dobu 7 10 dnů. Obecně je možno říci, že pokud je cysta vázána na zub, k jejímu odstranění je nutno zvolit klasický postup, tedy odstranění zdroje dráždění (např. resekce kořenového hrotu, extrakce zubu), doplněný o přístupovou osteotomii s kompletní exstirpací cysty. Odontogenní cysty, na rozdíl od mucinózních, musí být odstraněny úplně (8). Dalším, často se vyskytujícím onemocněním je aspergilóza (v naší sestavě 9x). Léčba je primárně chirurgická, doporučována je i u asymptomatických pacientů, jelikož při imunodeficitu existuje vysoké riziko vzniku superinfekce s propagací do plic, nitrolebí (14, 15). Nemocní, kteří podstoupili léčbu na našem pracovišti, byli imunokompetentní jedinci. U dvou pacientů jsme provedli revizi endonazální cestou, z důvodu obturace maxilárního ostia, a vytvořili jsme supra-/ infraturbinální antrostomii (FESS) k zajištění lepšího přehledu v čelistní dutině a laváže dutiny s odstraněním mykotických hmot (obr. 9). U sedmi pacientů jsme provedli odstranění aspergilomu cestou fossa canina v lokální anestezii, ambulantně, s dobrou vizualizací oblasti přední stěny antra, kde je častý výskyt mykotických hmot a nelze vždy v tomto místě zasáhnout z endonazálního přístupu. V těchto případech se jedná o kurativní výkon, antimykotická terapie není proto nutná (14). Všichni pacienti byli zajištěni vzhledem k reaktivním slizničním změnám širokospektrými PNC antibiotiky a izotonickými endonazálními spreji. Operační časy u intraorálního přístupu byly průměrně 36 minut, u endonazálního přístupu 119 minut. Endoskopickou asistenci u zlomenin spodiny očnice jsme využili celkem třikrát. U vybraných 2 pacientů se zlomeninou spodiny očnice jsme využili kombinovaný přístup subciliární a transantrální, kdy je zajištěna okamžitá kontrola reponovaných tkání očnice. Jednalo se o rozsáhlé traumatické defekty v dorzálních partiích spodiny očnice (obr. 10, 11, 12), kdy subciliární řez neumožňoval potřebný přehled. U jednoho pacienta proběhla rekonstrukce spodiny očnice pouze cestou fossa canina za endoskopické kontroly (16). Z našeho pohledu je posledně jmenovaný postup značně obtížný a významně prodlužuje operační čas a tím ztrácí výhodu. Pooperační průběh hojení byl bez komplikací, s dobrým výsledkem ústupem diplopie a otoku do 2 dnů. Parestezie odezněly do 8 týdnů. Diskuze Největší zkušenosti s využitím FESS jsme získali v rámci léčení maxilární sinusitidy při chronické oroantrální komunikaci. Při současném postižení ostiomeatální jednotky není možné zvládnout zánět bez endoskopické revize. Nestačí tedy jenom kauzální léčba, ale je nezbytná i terapie následku zajistit funkční, přirozenou drenáž dutiny (4, 8, 12). Zásadnější komplikace byla jedna, a to ve smyslu perforace papírově tenké mediální stěny orbity. Operace byla prováděna ve výrazně zánětlivě změněném terénu s polypózou. Pooperačně se rozvinul hematom a emfyzém víček na postižené straně malého rozsahu. Stav nevyžadoval další intervenci, pouze dočasné omezení smrkání. Peroperační krvácení z povodí a. sphenopalatina, které se vyskytlo u jednoho pacienta, jsme řešili prostou koagulací endonazálními klíšťkami. Ve dvou případech došlo k dehiscenci Wassmundovy plastiky, jednou se spontánním zhojením, druhý případ jsme uzavřeli ihned při zjištění 10. pooperační den. Pozdní krvácení (pátý den po výkonu) jsme ošetřili v jednom případě na LSPP přední nosní tamponádou. Svou bezproblémovostí je známé endoskopicky asistované odstranění cizích těles z čelistní dutiny. V těchto případech většina pacientů nevykazovala známky sinusitis maxillaris. Pouze u nemocných s dislokovaným implantátem (1x) nebo radix relicta (1x) byly přítomny rozsáhlé slizniční změny v dutině. U kořenů/zubů zatlačených do antra jsme v těchto případech zaznamenali typické známky maxilární sinusitidy. Je to dáno tím, že se pacient většinou dostaví s minimálním odstupem od komplikace a ošetření proběhne v co nejkratší době. Hlavní výhoda spočívá v ambulantním ošetření s minimálním rizikem komplikací pouze u dvou nemocných jsme zaznamenali dočasné parestezie gingivy a zubů v oblasti.

ODBORNÉ SDĚLENÍ 145 Aspergilová infekce nejčastěji postihuje čelistní dutinu jednostranně. Vznik této infekce je většinou vázán na přítomnost cizího tělesa, nejčastěji endodontického materiálu do dutiny. Složení výplňových hmot zhoršuje mukociliární trasnport a stimuluje proliferaci mycelií (14, 15). Při kompletním vyplnění čelistní dutiny kaseozními hmotami je přístup cestou fossa canina optimální a umožňuje úplné odstranění ložiska, zvláště v problematických partiích přední a laterální stěny čelistní dutiny (6, 14). Následné ambulantní kontroly byly prováděny první dva měsíce s odstupem dvou týdnů. Kontrolní CBCT, které následovalo s odstupem jednoho roku, neprokázalo recidivu. U sedmi z devíti pacientů jsme stanovili diagnózu na základě náhodného RTG nálezu (hyperdenzní kulovitý stín sytosti kovu) (obr. 13). Ve dvou případech měl průběh onemocnění charakter sinusitidy. U některých aspergilóz jsme pozorovali i mírnou osteolýzu stěn maxilárního sinu, která je reverzibilní (15). Lopatin et al. provedli za období tří let na souboru 70 pacientů s diagnózou maxilární sinusitidy odontogenní etiologie striktně endonazální výkony. Oroantrální komunikace byla přítomna u 39 nemocných. Cizí těleso bylo prokázáno ve 21 případech, z toho šest vykazovalo postižení aspergilovou infekcí. Diagnóza odontogenní cysty se potvrdila u 10 nemocných. Všechny výkony proběhly bez komplikací. Celková úspěšnost hojení byla 94,7 %. Tento autorský kolektiv popsal extrakci všech cizích těles i odontogenních cyst endonazální cestou, v celkové anestezii (17). Na našem pracovišti jsme s endoskopickou asistencí ošetřili za období 6 let celkem 61 pacientů. Striktně endonazální přístup jsme použili u 30 pacientů. FESS výkon pro oroantrální komunikaci s jejím okamžitým uzávěrem byl proveden ve 23 případech, z toho v pěti případech v kombinaci s drenáží v dolním nosním průchodu, z důvodu zajištění pooperační toalety dutiny. Aspergilová infekce čelistní dutiny byla touto kombinovanou antrostomií odstraněna u dvou nemocných. Samotnou infraturbinální antrostomii jsme využili dvakrát u marsupializace slizničních cyst. Další diagnózou pro provedení supraturbinální antrostomie bylo ve dvou případech cizí těleso a u jednoho nemocného rinogenní sinusitida. Obr. 9 Fenestra pod dolní konchou sloužila k lepšímu přehledu a laváži dutiny po dobu 48 h, tedy dobu ponechání přední nosní tamponády. V prvních sedmi dnech po uzávěru oroantrální komunikace plastikou pacienti nesmí smrkat s ohledem na riziko dehiscence Wassmundovy plastiky. U dvou pacientů došlo při supraturbinální antrostomii ke komplikacím ve smyslu průniku do orbity (1x) a krvácení z povodí a. sphenopalatina (1x) v začátcích endoskopických výkonů na naší klinice. Důvodem byl změněný terén ve smyslu polypózy, malé zkušenosti v preparaci a špatná anatomická orientace. FESS výkony jsou relativně bezpečné, ale jsou přece jen spojeny oproti transantrálnímu přístupu s vyšším rizikem nežádoucích událostí (8, 13), především malých. Pouze jednou jsme přistoupili k endoskopické revizi čelistní dutiny na základě tlakových bolestí a CBCT nálezu. Jednalo se o odstranění hyperplastické sliznice/reaktivní retenční cysty z dolní části supraturbinální antrostomie v topické endonazální anestezii. Nemocná je bez recidivy obtíží. V chirurgické terapii odontogenních cyst nelze použít striktně transnazální cestu k jejich odstranění, zvláště pokud se jedná o oblast přední nebo laterální stěny antra. Vždy je nutno ji kombinovat s osteotomií alveolu této oblasti (8, 13). Menší výkony provádíme v lokální anestezii, kdy je možný přístup cestou fossa canina a není obturována ostiomeatální jednotka (8, 12). Jejich výhodou je peroperační kontakt s pacientem, který umožňuje pro operatéra výhodnějšího postavení polohy hlavy, Obr. 9: Odstraněné hmoty aspergilomu. Obr. 10: Viditelná invaginace až po úroveň zadní stěny antra. Obr. 11: Zrekonstruovaná spodina očnice titanovou síťkou. Obr. 12: 3D CBCT po rekonstrukci spodiny očnice. Obr. 10 Obr. 11 Obr. 12

146 ODBORNÉ SDĚLENÍ dorzálních partií tato metoda spolehlivě ozřejmí peroperačně anatomické vztahy při repozici a rekonstrukci spodiny očnice. Obr. 13 Obr. 13: OPG snímek aspergilózy čelistní dutiny vpravo. což dovoluje lepší orientaci v operačním poli. Dalším pozitivem je menší krvácení a tedy kratší operační čas (11). Není nutná přední nosní tamponáda a výkon je prováděn ambulantně. Lokální anestezie není možná u dětí a psychicky labilních jedinců. Přechodná parestezie dásní a přilehlých zubů se vyskytovala u pěti pacientů (8,4 %). Hlavní indikací je odstranění cizích těles dislokovaných do čelistní dutiny (zub, kořen, implantát, augmentační materiál), ale i eradikace mykotických hmot. Tento přístup umožňuje přímou vizualizaci a tím velmi dobrý přehled o celé čelistní dutině, včetně míst endonazálně obtížně dosažitelných. Zatím malé zkušenosti máme s endoskopicky asistovaným ošetřením blow-out zlomenin očnice, které se jeví slibně. U třech pacientů s výborným výsledkem. Zvláště v případech rozsáhlých zlomenin Závěr Při moderní minimálně invazivní chirurgické léčbě onemocnění čelistní dutiny jsou endoskopicky asistované chirurgické výkony nenahraditelné. Umožní totiž nejen revizi samotné dutiny, ale potenciálně i oblasti primárních ostií, kde je nutno zasáhnout v rámci konceptu FESS. Vždy, zvláště u chronických stavů, je nutno adekvátně nastavit konzervativní léčbu a správně indikovat chirurgickou terapii (1, 5, 8, 12). Zejména při léčbě maxilárních sinusitid odontogenního původu, které jsou společnou oblastí zájmu otorinolaryngologů a maxilofaciálních chirurgů, stále neexistují jasně stanovené postupy. Miniinvazivní přístup přední antrotomií má z našeho pohledu v určitých případech značné výhody oproti přístupu striktně endonazálnímu (6). Obecně platí, že nejdříve musí být odstraněna odontogenní příčina a teprve v druhé době je možno provést FESS. Autoři tohoto článku však mají dobré zkušenosti s ošetřením v jedné době. Z uvedeného vyplývá, že Caldwell Lucova operace je, až na jasně vymezené indikace (podvaz a. maxillaris, přístup do pterygopalatinálního prostoru, chirurgie lební baze, onkochirurgie, eradikace rozsáhlých odontogenních cyst), obsolentní a neměla by být používána (13, 18). Endoskopicky asistované výkony v oblasti hlavy a krku budou vzhledem k minimální invazivitě nacházet čím dál tím větší uplatnění. Literatura 1. Schalek P. Funkční endonázální chirurgie: studijní materiál pro PVK. 1. vydání, 3. LF UK, Praha, 2011. 2. Hostička L. Endoskopie čelistní dutiny ve stomatochirurgii. Cesk Stomatol, 2008, 108(4): 72 75. 3. Jelínek R, Kučera J, Hložek Z. Endoskopie čelistních dutin. Cesk Otolaryngol, 1985, 34(2): 79 82. 4. Stammberger H. History of rhinology: anatomy of paranasal sinuses. Rhinology, 1989, 27(3): 197 210. 5. Sičák M. Funkčná endoskopická chirurgia prinosových dutín. 1. vydání, Kozák-Press, Martin, 2001. 6. Singhal D, Douglas R, Robinson S, Wormald PJ. The incidence of complications using new landmarks and a modified technique of canine fossa puncture. Am J Rhinol, 2007, 21(3): 316 319. 7. Hajiioannou J, Koudounarakis E, Alexopoulos K, Kotsani A, Kyrmizakis DE. Maxillary sinusitis of dental origin due to oroantral fistula, treated by endoscopic sinus surgery and primary fistula closure. J Laryngol Otol, 2010, 124(9): 986 989. 8. Costa F, Emanuelli E, Robiony M, Zerman N, Polini F, Politi M. Endoscopic surgical treatment of chronic maxillary sinusitis of dental origin. J Oral Maxillofac Surg, 2007, 65(2): 223 228. 9. Schalek P. Rinosinusitidy konsenzy a doporučené postupy pro primární péči EPOS 2012. Med Praxi, 2012, 9(11): 441 444. 10. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 152(2): 1 39 11. Wang KL, Nichols BG, Poetker DM, Loehrl TA. Odontogenic sinusitis: a case series studying diagnosis and management. Int Forum Allergy Rhinol, 2015, 5(7): 597 601. 12. Andric M, Saranovic V, Drazic R, Brkovic B, Todorovic L. Functional endoscopic sinus surgery as an adjunctive treatment for closure of oroantral fistulae: a retrospective analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010, 109(4): 510 516. 13. Joe Jacob K, George S, Preethi S, Arunraj VS. A comparative study between endoscopic middle meatal antrostomy and Caldwell-Luc surgery in the treatment of chronic maxillary sinusitis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2011, 63(3): 214 219. 14. Hauer L. Dentoalveolární chirurgie: aspergilom čelistní dutiny. LKS, 2015, 25(3): 61 63. 15. Costa F, Polini F, Zerman N, Robiony M, Tori C, Politi M. Surgical treatment of Aspergillus mycetomas of the maxillary sinus: review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2007, 103(6): 23 29. 16. Park MW, Kim SM, Amponsah EK, Lee SK. Simple repair of a blow-out fracture by the Modified Caldwell-Luc approach. J Craniofac Surg, 2015, 26(4): 306 307. 17. Lopatin AS, Solyatin SP, Sysolyatin PG, et al.: Chronic maxillary sinusitis of dental origin is external surgical approach mandatory? Laryngoscope, 2002, 112(6): 1056 1059. 18. Matheny KE, Duncavage JA. Contemporary indications for Caldwell-Luc procedure. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 11(1): 23 26.