Teoretická část 2015/16 MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU Arteriální tlak lze měřit metodou přímou (zavedení kanyly do tepny a připojení k elektronickému manometru) nebo nepřímou metodou. Nepřímá metoda spočívá na principu zevního zúžení průtoku tepnou nafukovací manžetou, napojenou na rtuťový manometr (obr.2). Po nahuštění manžety nad systolický tlak vyšetřované osoby se zvolna vypouští vzduch z manžety. Při vyrovnání tlaku v manžetě se systolickým tlakem v tepně, začne přerušovaně proudit krev v pulzním rytmu do dolní části paže, krev naráží na stěny před tím vyprázdněné tepny (Korotkovův fenomén), což je slyšet ve sluchátku fonendoskopu - nad arterií v kubitální jamce. Zvuky se oslabí ve chvíli, kdy v manžetě klesne pod diastolický tlak a krev začne opět proudit. Digitální tonometr (obr. 1) je založen na oscilometrickém principu, kdy sonda umístěná v manžetě vyhodnocuje změny tlaku způsobené pohybem komprimované cévní stěny, je-li komprese vyšší než diastolický a nižší než systolický tlak. Protože změny tlaku může vyvolávat i kosterní sval, není možné tuto metodu použít u lidí trpící trvalým svalovým třesem nebo u dětí, které jsou neklidné. Obr. 1 - Digitální tonometr Obr.2 - Rtuťový tonometr. Přístroje pro přímé měření krevního tlaku jsou založeny na hodnocení změny odporu či kapacity tenzometrického drátku v měrné kapsli zavedené do místa měření. Tlak krve v plicním oběhu měříme pomocí katetrizace pravého srdce. Pružná cévka s pevnými stěnami se zavede kubitální nebo podklíčkovou žilou do pravé síně, pravé komory, plicnice a do menší cévy v plicním řečišti. Napojením na tonometr lze získat tlakové údaje ve všech místech, kam cévka pronikne.
Krevní tlak (TK) je tlak v tepnách, měřený ve výši srdce nebo tlak na tuto úroveň přepočtený. Arteriální systolický tlak je maximální tlak v tepnách během systoly levé komory. Diastolický tlak je nejnižší tlak během srdeční diastoly a jeho hodnota je dána elasticitou stěn velkých cév. Ve stáří, kdy cévy ztrácí svoji pružnost aterosklerotickým procesem dochází k jeho zvýšení. Rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem označujeme jako tlaková amplituda. Protože Světová kardiologická společnost nedoporučila vyjadřovat hodnoty krevního tlaku podle SI jednotek, ale v torrech, zapisujeme krevní tlak podle obecného zvyku jako zlomek systolického a diastolického tlaku např. 140/90 torrů. Hlavními činiteli, které ovlivňují krevní tlak, je síla, kterou je krev během systoly vypuzována z levé komory do velkého krevního oběhu, periferní cévní odpor a množství a viskozita krve. Tabulka 1 Normy pro krevní tlak Podle nejnovějších směrnic ESC/ESH (2003, 2007), ČSH (2004, 2007) a BHS (2006) jsou pro určování krevního tlaku stanoveny normy uvedené v tabulce Tlak dosahuje v tepnách v systole přibližně 16 kpa (120 mm Hg), v diastole 9,3 kpa (70 mm Hg). Jako maximální fyziologická výše systolického tlaku se dnes uznává hodnota 17,3 kpa (130 mm Hg) a 11,3 kpa (85 mm Hg) diastolického. Ve venulách je tlak krve 1,6-2,4 kpa (12-18 mm Hg), ve velkých žilách při vstupu do pravé síně (centrální venózní tlak) průměrně 0,6 kpa (4,6 mmhg), kde kolísá s respirací a srdeční akcí. Tlak v periferních žilách (stejně i v artériích) je ovlivněn gravitací a polohou těla. U stojícího člověka je krevní tlak v dolních končetinách závislý i na jeho výšce (přibližně 1 mm Hg odpovídá 1 cm vzdálenosti od paty k srdci ), u vysokých lidí je tedy vyšší. V oblasti hlavy mohou být při vzpřímené poloze venózní tlaky negativní. Naopak relativně vysoký žilní tlak v dolních končetinách při dlouhodobém stání může přivodit mdloby a napomáhá tvorbě městnajících žilních rozšířenin (varixy).
Popis přístroje a pomůcek: Rtuťový tonometr (sfygmomanometr) je přenosný měřicí přístroj, který je tvořen dnem, do kterého je vloženo víko. Na víku je připevněn rezervoár rtuti, měřicí trubice a stupnice (vlevo v kpa, vpravo v torrech). Ve dně přístroje je složena upínací manžeta ( podlerivy - Rocciho ), z které jedna hadička s kuželovou spojkou se upevní na nádobku se rtutí, druhá hadička je opatřena ventilkem s balónkem. Fonendoskop je pomůcka, která je určena k přenosu zvuku z vyšetřovaného místa a je konstruován tak, aby pokles hlasitosti přenášeného zvuku byl co nejmenší. Přístroje a pomůcky: 1) Tonometr rtuťový 2) Tonometr digitální 3) Fonendoskop 4) Rotoped 5) PC Postup: Měření probíhá ve dvojici. Jeden student měří tlak druhému. Obr.3 Měření tlaku krve na paži auskultační metodou
Obr.4 - Správné umístění fonendoskopu do kubitální jamky Úkol: Změřte krevní tlak auskultační a palpační metodouv klidu. Změřte tlak digitálním tonometremv klidu a pofyzické zátěži. Provedení: 1) Utvořte dvojice, kde každý bude vyšetřovaným i vyšetřujícím. 2) Student, kterému je měřen tlak, si vyhrne rukáv nejprve na pravé ruce, pak na levé ruce. Je nutné, aby celá paže byla volná. Poté si sedne ke stolu a položí předloktí pravé (levé) paže volně na stůl. Student, který provádí měření, mu nasadí manžetu nad loktem tak, jak je uvedeno na obrázku. 3) Nafukovací manžeta se otočí kolem paže a hadička s kuželovou spojkou se upevní na nádobku se rtutí. Lyru fonendoskopu zasune vyšetřující do zevních zvukovodů a pomocí balónku manžetu nafoukne na tlak okolo 160 torrů. Tlak zafixujeme pomocí ventilku a přiložíme membránu fonendoskopu na artérii v loketní jamce. Při určení krevního tlaku auskultační metodou by měl být dolní okraj manžety asi 2 cm nad jamkou loketní (viz obrázek). 4) Tlak v manžetě pomalu snižujeme regulací ventilku na balónku. V okamžiku, kdy systolický tlak v artérii překročí tlak v manžetě, prochází artérií krev a slyšíme pod manžetou klapnutí. Tlak manžety, při kterém poprvé slyšíme klapnutí, odpovídá systolickému tlaku. Když tlak v manžetě dále snižujeme, stávají se zvukové odezvy hlasitějšími, poté tlumenějšími, až nakonec vymizí. V tomto okamžiku se odečítá diastolický tlak. 5) Při palpační metodě měření krevního tlaku nafoukneme manžetu opět na hodnotu 160 torrů. Prsty levé ruky přiložíme na místo, kde jsme před nafouknutím manžety palpovali tep na brachiální nebo radiální artérii a pomalu snižujeme tlak v manžetě. Hodnotě systolického tlaku odpovídá tlak, kdy palpujeme první úder srdeční. Diastolický tlak nelze palpační metodou měřit. 6) Při měření digitálním tonometrem umístíme manžetu na paži jako u předchozích měření a na přístroji stiskneme tlačítko START. Po skončení měření se na displeji zobrazí hodnoty systolického a diastolického tlaku a tepová frekvence. 7) Do protokolu vpc zapisujte hodnoty krevního tlaku, které jste naměřili(kolega) a které byly naměřeny vám(vlastní). Tabulku protokolu neupravujte,text pistě pod tabulku. 8) Proveďte tato vyšetření: změřte TK auskultační metodou na levé ruce (3x); změřte TK auskultační metodou na pravé ruce (3x); změřte TK palpační metodou na pravé ruce (3x).
změřte TK palpační metodou na levé ruce (3x); změřte TK digitálním tlakoměrem na levé ruce (2x); změřte TK digitálním tlakoměrem na pravé ruce (2x); 9) Na rotopedu si nastavte zátěž 100kW muži, 75kW ženy. Ujeďte 1 km (vpravo na displeji-distance). Změřte v jednominutových intervalech třikrát za sebou TK na levé ruce digitálním tonometrem a zapište si hodnotu tepové frekvence naměřené v první minutě po zátěži. 10) Spočítejte průměrnou hodnotu systolického a diastolického tlaku, respektive systolického tlaku po měření palpační metodou a vzájemně porovnejte výsledky. Kontrolní otázky: 1. Jaký je převodní koeficient z hodnot v kpa na hodnoty v torrech a obráceně? 2. Proč dochází ke zvýšení systolického tlaku po tělesné námaze? 3. Proč je správné měřit TK na obou pažích? 4. Co rozumíme pod pojmem Korotkovůvfenomén? 5. Co je to hypertenze?