Yves Benisty a Marc Lejay Le Plan Blanc (Bílý plán) Soins Chirurgie, 1997, No. 182, 26-29 Krizové plány jsou připravovány, aby pomohly zdolávat katastrofy. Katastrofa je náhle vzniklá mimořádná událost, na jejíž řešení nejsou k dispozici odpovídající prostředky zdravotní péče ani infrastruktury. Pokud jsou tyto prostředky dostačující, nehovoříme o katastrofě. Ve skutečnosti se podobná situace vyskytuje v mírové historii jen vzácně. Termín katastrofa se často používá pro mimořádnou situaci s větším počtem postižených, přesně definovanou jako katastrofická událost s omezeným účinkem (pozn.překl. - hromadné neštěstí). Pro koordinování použitých prostředků, zvláště v rámci nemocnic, má asociace pařížských nemocnic připraven tzv. Bílý plán. V současnosti se upřesňují úlohy při realizaci tohoto plánu. Řešení mimořádných událostí Rozčlenění události Každý den osádky vozů záchranné služby a zdravotníci v nemocnicích pečují o poraněné, jejichž postižení a stav jsou srovnatelné s postižením obětí teroristických útoků, velkých havárií nebo jiných hromadných neštěstí. Rozdělení postižených mezi dostupné prostředky umožňuje, velmi obecně vzato, aby se každá osádka vozu ZS starala o jednoho raněného. To je první zásadou řešení hromadných neštěstí, která spočívá v rozčlenění události a její převedení v každodenní rutinní provoz. Nemocnice, nejdůležitější místo pro řešení Všechny krizové plány končí transportem postižených při mimořádné události do nemocnice. Skutečně, pouze nemocnice má k dispozici personální a materiální prostředky pro péči o tyto pacienty. Nemocnice však potřebuje čas na přípravu. Převézt všechny postižené do nejbližší nemocnice by znamenalo pouze přemístění katastrofy, což není řešením. Prostředky použité na místě dovolují: shromáždit postižené na místě neštěstí a umístit je tak, aby nebyli nadále vzniklou situací ohrožováni, roztřídit postižené podle závažnosti jejich poranění - urgence absolutní a relativní, poskytnout první pomoc a uvést do stavu umožňujícího transport, vybrat pro každého postiženého vhodný transportní prostředek a vhodnou nemocnici.
2 Bílý plán Bílý plán je název, který asociace pařížských nemocnic dala plánu pro hromadný příjem raněných. Je to mezinemocniční plán, který je uváděn do činnosti záchrannou službou (SAMU). Sjednocuje činnost SAMU, červeného plánu hasičů, a nemocnic. Problémy vzniklé při hromadném výskytu raněných Prvním problém spojeným s hromadným výskytem raněných je překročení kapacit, které může nastat v několika rovinách: nedostatek zdravotnického personálu, nedostatek prostředků (léčiv, roztoků, přístrojů, lůžek...), nedostatek v oblasti služeb. Dezorganizace způsobená vzniklou událostí může vést k přerušení záchranného řetězce z různých důvodů: nával raněných, dobrovolníků, rodinných příslušníků, zvědavců, novinářů, zablokování přístupových cest, zahlcení telefonních linek, panika mezi personálem nebo veřejností, srocování... V Paříži představují nemocnice enormní potenciál pro příjem pacientů se všemi typy poranění. Při dosavadních mimořádných událostech nikdy nevznikl problém překročení dostupných kapacit. Bílý plán byl vypracován pro koordinování dostupných prostředků jak na místě neštěstí, tak i při hospitalizaci. Přeskupením zdravotnických i administrativních sil je možno koordinovat záchranné práce v terénu i transport raněných do nemocnic vhodných pro jejich příjem. Optimálním využitím zdrojů se vyhneme časovým ztrátám způsobeným dezorganizací. Celková organizace Bílý plán byl vytvořen pro řešení hromadného neštěstí se skutečným nebo potenciálním hromadným výskytem raněných. Pařížské nemocnice mají za úkol pomoci v případě katastrofy postihující Paříž a okolní regiony. K aktivaci Bílého plánu je kompetentní záchranná služba (SAMU). Svolává krizový štáb na své řídící středisko. Úlohou krizového štábu je vyhlásit poplach a koordinovat postup záchranných složek. Do pohotovosti se uvádí: mobilní urgentní resuscitační služba (SMUR - vozy rychlé lékařské pomoci), další střediska záchranné služby při pařížských nemocnicích, centrála vozů záchranné služby při pařížských nemocnicích, řídící pracovníci asociace pařížských nemocnic a případně i správních úřadů, pracovníci skupiny pro urgentní lékařsko-psychologickou pomoc. Každá nemocnice uvedená do pohotovosti postupuje podle svých interních krizových plánů pro hromadný příjem. Organizace zdravotní péče Organizací zdravotní péče se myslí záchranný řetězec přednemocniční a nemocniční péče. Řídící lékař záchranné služby (SAMU) vyšle na místo neštěstí skupinu pro zjištění situace, složenou z vozu vybaveného pro resuscitaci a velitelského vozu. Tato skupina zhodnotí závažnost situace a okamžitě informuje řídícího lékaře o svých poznatcích a o počtu postižených a závažnosti jejich poranění. Řídící lékař koordinuje využití dostupných prostředků, shromáždění postižených a komunikaci.
3 V blízkosti místa neštěstí (ale mimo oblast možného ohrožení) je umístěno vysunuté lékařské stanoviště. Jeho úkolem je třídění raněných, rozdělení do kategorií a stabilizace jejich stavu. Pouze pacienti s nejtěžším poraněním (akutní asfyxie, masivní krvácení..) jsou premedikováni na místě. Osádky vozů rychlé lékařské pomoci (SMUR) zajišťují třídění raněných a lékařskou péči o ně. Záchranná služba (SAMU) zajišťuje organizaci péče o všechny postižené, o lehce raněné i o akutní případy. Všichni pacienti, kteří opouštějí vysunuté lékařské stanoviště, musí mít evakuační kartu s údaji o identitě (pokud je to možné), o první lékařské bilanci a o dosavadní terapii. Tato karta doprovází pacienta: má medicínský význam pro lékaře na příjmu v nemocnici a lékařsko-právní význam pro pacienta (odškodnění). Pacienti s nejvyšší urgencí ošetření jsou transportováni sanitními vozy záchranné služby nebo hasičského sboru města Paříže. Jsou směrováni na jednotky resuscitační péče s ohledem na typ jejich poranění. Méně akutní případy se transportují sanitními vozy asociace pařížských nemocnic a soukromých služeb, nebo vozy dalších organizací (hasiči, Červený kříž, Civilní ochrana) na příjmová oddělení nemocnic. Postupy nemocnice při uvedení do pohotovosti Každá nemocnice má vypracován plán pro hromadný příjem, včleněný do vnitřních předpisů a každoročně aktualizovaný. Ředitel nemocnice je okamžitě vyrozuměn o uvedení nemocnice do stavu pohotovosti nebo předběžné připravenosti. Přítomný personál zůstává v nemocnici. Provede se přehled o dostupných prostředcích a podle situace je přivolán další personál, zvláště v noci. Přivolání probíhá po telefonu s využitím předem připraveného vzoru sdělení, jednoduše a stručně. Je nutno mít k dispozici průběžně aktualizované seznamy s čísly telefonů zaměstnanců (v zapečetěné obálce). Přivolávání dalšího personálu musí probíhat selektivně a promyšleně. Není vhodné přivolávat pracovníky, které nepotřebujeme okamžitě a kteří pak budou chybět později. Logistický personál (pro přenášení pacientů, jejich umístění, technické služby) a pracovníci resuscitačních a diagnostických oddělení (radiologie, laboratoře) jsou přivoláni jako první, stejně jako personál operačních sálů při očekávaném příjmu pacientů vyžadujících chirurgickou péči. Dále následují pracovníci pooperační péče. Členy krizového štábu jsou pracovníci odpovědní za lékařskou péči, lůžkovou péči a personál. Jakmile jsou uvolněna lůžka pro příjem, je možno ve spojení se záchrannou službou rozhodnout: o odkladu neurgentních operací o přesunu pacientů z resuscitačních oddělení na jiná oddělení o okamžitém propuštění některých pacientů Nemocnice musí mít stanoveny prostory, kde bude probíhat hromadný příjem, snadno přístupné ze sanitních vozů (označit přístupové cesty) a vzdálené od místa, kde jsou rodinní příslušníci pacientů. V prostorách příjmu je třeba připravit pokrývky a nosítka. Dále je zde možnost, že ranění jsou dopraveni do nemocnice, aniž prošli tříděním na místě neštěstí ( divoký transport, uprchlí pacienti). Musí být zajištěno prioritní ošetření urgentních pacientů.
4 Je třeba jednat s příbuznými postižených, kteří telefonují nebo se dostaví do nemocnice. Pokud se rodina ohlásí, lékaři ve službě musí poskytnout informace nebo povolit návštěvu pacienta. Administrativní vedení nemocnice musí být ve spojení s vedením záchranné služby kvůli identifikaci a umístění pacientů. Lékaři z nemocnice informují záchrannou službu o stavu raněných po 24 hodinách, 48 hodinách a při propuštění z nemocnice. Je nutno předem zajistit v dostatečném počtu potřebné komunikační prostředky (telefon, mobilní telefon, vysílačky). Konec poplachu Ukončení chodu Bílého plánu je velmi důležité. Je-li v chodu, značně narušuje běžný provoz nemocnice. Písemná zpráva zahrnující konečný výčet postižených, jejich stav (urgence absolutní nebo relativní) a místo jejich hospitalizace je zaslána do sídla vedení pařížských nemocnic. Oběti zemřelé na místě neštěstí jsou přepraveny do Ústavu soudního lékařství. V některých speciálních případech se nemocnice může stát prvním místem evakuace raněných: pokud se neštěstí stane před branami nemocnice, pokud je nemocnice izolovaná nebo pokud je sama postižena katastrofou. Nejnovější zkušenosti Teroristické útoky, které postihly Paříž v poslední době, umožnily prověřit účinnost postupů připravených pro tyto situace. Události let 1995 a 1996 upozornily na tři body, které je třeba zdůraznit: nutnost pružnosti krizových plánů, zájem o psychologickou péči o postižené i o členy záchranných týmů a vztahy s veřejnými sdělovacími prostředky. Možnost přizpůsobení krizového plánu Mají-li být krizové plány účinné, nesmí být rigidní, musí umožnit přizpůsobení specifikám dané situace. Například Bílý plán dovoluje individuálně stanovit postupy v nemocnicích uvedených do pohotovosti. Není skutečně nutné požadovat po všech pařížských nemocnicích, aby zastavily veškerý běžný provoz kvůli možnému příchodu raněných, kteří nakonec třeba do této nemocnice nejsou přivezeni. Pokud jde o vysunuté lékařské stanoviště na místě neštěstí, může se stát, že je třeba vytvořit ne jediné, ale dvě či tři tato stanoviště: jedno pro absolutní urgence, druhé pro urgence relativní a další pro nejasné případy. Psychologická pomoc Postižení psychickými traumaty potřebují rovněž odbornou pomoc. Vyskytují se zde okamžité a pozdní následky. Okamžité reakce jsou trojího typu: nejčastěji je okamžitou reakcí přizpůsobení se a podněty k aktivitě; pokud stres působí příliš dlouho, intenzívně či opakovaně, schopnost přizpůsobení jedince je překročena, vzniká pak reakce typu otřes - útlum - strnulost ; ošetřovatelé obvykle podléhají tomuto typu reakce;
5 je možno obvykle pozorovat vznik paniky, mající za následek zmatený útěk nebo zaslepené projevy násilí; traumatická neuróza může vzniknout po období latence trvajícím několik dnů i týdnů; postižená osoba znovu prožívá ve formě zlých snů nebo halucinací traumatizující scény. Psychické problémy postižených i zachránců jsou popsány již odedávna vojenskými odborníky. Od roku 1986 jsou popsány a léčeny i u civilní populace. Novou myšlenkou inspirovanou posledními událostmi je účast psychologů na místě neštěstí. Urgentní lékařskopsychologická skupina pracovala na místě neštěstí po teroristickém útoku v červenci 1995 (RER Saint Michel) na žádost prezidenta republiky, aby napomohla zlepšení psychického stavu postižených. Všichni postižení musí dostat ústní i písemnou informaci, obsahující i číslo telefonu psychologa, který by jim pomohl v případě pozdějších psychických problémů. Pokud se týče záchranných skupin, je třeba po návratu na základnu uskutečnit schůzku a provést shrnutí akce po technické i psychologické stránce. Každý ze zasahujících by měl vyjádřit své dojmy a kriticky zhodnotit pozitiva i negativa proběhlé akce i své úlohy při ní. V dalších dnech je doporučeno, aby se účastníci zásahu sešli ještě jednou na schůzce řízené psychiatrem nebo psychologem. Umožní jim to uvolnit se od přebytku práce a emocí. Je to příležitost k ukončení této zkušenosti a možnost zaměřit se pozitivně do budoucna. Vztahy s veřejnými sdělovacími prostředky V průběhu hromadného neštěstí je komunikace s tiskem nevyhnutelná. Novináři se pokoušejí nasbírat informace u všech zasahujících složek. Zkomolená informace může znamenat nežádoucí následky. Zkušenosti ukazují, že připravený přístup k této problematice minimalizuje možnost zkreslení informací o události sdělovacími prostředky. Proto je nutno jmenovat pro styk se sdělovacími prostředky jediného mluvčího za oblast zdravotnictví. Tisková konference se má konat mimo místo události. Mluvčí informuje o události a shrne výčet lékařských opatření. Respektuje pravidla deontologie, zvláště zachování lékařského tajemství. Tato akce je časově náročná a uskuteční se až několik dní po události. Řešení hromadných neštěstí je komplexní problém a vyžaduje předem připravenou organizaci postupů. Přitom v reálném životě se ukazuje jako optimální přístup nutnost pružného přizpůsobení se každé situaci. Tvorba postupů a simulace dovolují zlepšit přístup personálu k řešení mimořádných situací. Každý musí být o připravených postupech informován. Pokud se týká personálu nemocnic, plán pro hromadný příjem pacientů je součástí vnitřního řádu nemocnice a je pravidelně aktualizován. Složení krizového štábu pro velení zásahu řídící lékař a vedoucí pracovník nemocnice, která je sídlem záchranné služby (SAMU) lékařský ředitel SAMU (nebo jeho zástupce), který určuje lékařského velitele zásahu, vyslaného bez prodlení na místo neštěstí generální ředitel asociace pařížských nemocnic nebo jeho zástupce případně také zástupce generálního ředitele odboru zdravotnictví a vedoucích úřadů z oblasti veřejného zdravotnictví
6 Složení krizového štábu nemocnice Ředitel nemocnice ustaví krizový štáb složený ze čtyř až osmi předem určených zástupců: ekonomický ředitel inženýr pracovník zabývající se bezpečností vrchní sestra nemocniční lékárník lékař odpovědný za urgentní příjem zástupce záchranné služby (SAMU), pokud je nemocnice jejím sídlem Organizace zdravotní péče na místě neštěstí nemocnice 1 malý transport místo vysunuté lékařské velký transport neštěstí stanoviště zóna kontrolovaná policií nemocnice 2