Vyplní podatelna MMÚ Vyplní OKSS MMÚ Číslo projektu Schválená částka Podací razítko ŽÁDOST O DOTACI NA AKCE MIMOŘÁDNÉHO VÝZNAMU PRO STATUTÁRNÍ MĚSTO ÚSTÍ NAD LABEM Z ROZPOČTU STATUTÁRNÍHO MĚSTA ÚSTÍ NAD LABEM 2019 Stručný název akce (bude uvedeno v předmětu smlouvy!!!) Forma právní osobnosti * nehodící se šrktněte 1. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ŽADATELI Právnická osoba/fyzická osoba podnikající* Oficiální název žadatele/příjmení a jméno fyzické osoby podnikající a nepodnikající Uvedené informace musí odpovídat informacím na veřejném rejstříku a ve veřejném registru Sídlo žadatele (ulice, č.p., obec) Kontaktní adresa (jméno, ulice, č.p., obec) IČ žadatele Jméno a funkce osoby statutárního zástupce/označení zmocněnce Právní důvod zastupování * nehodící se šrktněte Statutární zástupce Plná moc/pověření Tel./mobil www stránky e-mail ID (číslo datové schránky) Předčíslí Číslo bankovního účtu Kód banky Název pěněžního ústavu Osoby s podílem v právnické osobě (identifikace osob s podílem v této právnické osobě) pouze u obchodních společností Osoby, ve kterých má žadatel přímý podíl a výše tohoto podílu (identifikace všech osob, v nichž má žadatel přímý podíl a výše tohoto podílu) pouze u obchodních společností Stránka 1
Plátce DPH ANO DIČ žadatel vede účetnictví: podvojné* * nehodící se šrktněte * nehodící se šrktněte NE daňová evidence* 2. KREDIBILITA (HODNOCENÍ) ŽADATELE Popis žadatele (zkušenosti, přehled pořádaných akcí/projektů, historie atp.) Termín konání (uvést konkrétně) 3. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PROJEKTU Ročník akce Místo konání (uvést konkrétně) Popis a přínos akce (např. oproti již existujícím akcím, oživení a obohacení veřejného prostoru, propojení, spolupráce, aktivizace občanské společnosti, participace občanů, regionální či mezinárodní přesah, podpora lokálního patriotismu atd.) Cílová skupina (senioři, děti/studenti, široká veřejnost, odborná veřejnost, zdravotně/mentálně postižení, národnostní menšiny aj.) Produkční zajištění činnosti (prostory, technické a personální zázemí, žádosti o povolení, aj.) Marketingový plán a propagace (základní koncepce propagace, druh tiskovin - plakáty, letáky, inzeráty, programy, rozsah webové prezentace, aj.) - je nutné uvést z hlediska propagace města (uvádění loga na propagačních materiálech atp.). Popis rizik, která by mohla akci ohrozit Výkonové ukazatele akce/projektu (*nehodící škrtněte) Předpokládaný počet návštěvníků akce Předpokládané vstupné od - do v Kč Podpora mladých talentů v rámci akce Ano / ne* Spolupráce s místními organizacemi, umělci, soubory, aj. na akci Ano / ne* Spolupráce s mimoústeckými organizacemi, umělci, soubory, aj. na akci Ano / ne* Zahraniční spolupráce na akci Ano / ne* Stránka 2
Získané finanční prostředky z veřejných zdrojů (vyplňte i v případě, že z těchto zdrojů nebylo čerpáno, např. 0) Údaje v Kč vyplňte pouze v případě, že byly získány na účel uvedený v této žádosti. V roce Ministerstva EU Ústecký kraj Ústí nad Labem Městské obvody Celkem 2016 2017 2018 Celkem 4. PŘEDPOKLÁDANÝ ROZPOČET NA ROK 2019 (rozpočet obsahuje pouze uznatelné náklady a měl by být vyrovnaný - náklady ve stejné výši jako výnosy) Předpokládané náklady Druh nákladu nájemné vč. služeb a energií pronájem techniky a zařízení propagace osvětlení, ozvučení cestovné, přeprava Celkové předpokládané náklady akce/projektu Z toho celková výše požadované dotace ubytování honoráře, lektorné dohody na PČ a PP autorské poplatky (např. OSA) fotodokumentace spoje (poštovné, internet, telekomunikační služby) ostatní služby kancelářské potřeby ostatní materiál dlouhodobý hmotný majetek (do 40 tis. Kč) dlouhodobý nehmotný majetek (do 60 tis. Kč) ostatní náklady CELKEM Předpokládané výnosy Požadovaná dotace od města Ústí nad Labem Dotace od MK ČR Dotace - jiný resort státní správy Dotace z Ústeckého kraje (příp. jiného kraje) Dotace Fondy EU Dary Příjmy (vstupenky, prodej) Výnosy z reklamy Ostatní výnosy Vlastní podíl žadatele max. 70% z celkových uznatelných nákladů CELKEM #DĚLENÍ_NULOU! pokud žádost vyplňujete ručně, je třeba % vypočítat a uvést Stránka 3
Všechny údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé a aktuální ke dni podání žádosti. Žadatel není v úpadku. Proti žadateli není a v posledních třech letech nebylo zahájeno insolveční řízení. Žadatel není v likvidaci. Proti žadateli není veden výkon exekuce. 5. ČESTNÁ PROHLÁŠENÍ Vůči žadateli nebylo v posledních 3 letech vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut pro nedostatek jeho majetku. Žadatel není veden jako dlužník v insolvenčním rejstříku dle zákona č. 182/2006 Sb., o úpadku a způsobu jeho řešení (insolvenční zákon), ve znění pozdějších předpisů. Žadatel nemá k datu podání žádosti závazky po lhůtě splatnosti vůči veřejným rozpočtům, rozpočtu Statutárního města Ústí nad Labem, jeho městským obvodům, organizacím zřizovaných městem Ústí nad Labem. Žadatel nežádá o dotaci na tentýž projekt na jiném odboru Magistrátu města Ústí nad Labem a městských obvodů statutárního města Ústí nad Labem. Proti žadateli nebyl vydán Komisí (EU) inkasní příkaz ke zpětnému získání neoprávněně vyplacené podpory, v návaznosti na rozhodnutí Komise (EU), jímž je vyplacená podpora prohlášena za protiprávní a neslučitelnou s vnitřním trhem Žadatel vede* nevede* soudní spor se statutárním městem Ústí nad Labem * nehodící škrtněte pokud ano, jaký je předmět sporu Upozornění Příjemce nese odpovědnost za respektování pravidel EU v oblasti poskytování finančních prostředků ve smyslu čl. 107 a násl. Smlouvy o fungování Evropské unie a Nařízení Komise (EU) č. 651/2014. V případě, že Evropská komise dospěje k závěru, že poskytnuté finanční prostředky představují nepovolenou veřejnou podporu, je povinen příjemce veřejnou podporu vrátit, a to včetně úroků. 6. SEZNAM PŘÍLOH 1. Aktuální plná moc nebo pověření o oprávnění jednat jménem žadatele (doloženo v originále nebo v ověřené kopii a podepsané oprávněnou osobou dle výpisu z příslušného veřejného rejstříku) 2. 3. Aktuální doklad o zřízení běžného účtu žadatele (např. aktuální výpis z účtu nebo prostá kopie smlouvy o zřízení účtu, či potvrzení bankovního ústavu s uvedením názvu majitele účtu a čísla účtu), doklad nesmí být starší 3 měsíců Podrobnější popis plánované akce na rok 2019, na kterou je dotace požadována - příloha č. 1 4. Podrobnější popis akce realizovaného z předchozího ročníku, včetně prospektů, recenzí, publikované kritiky, získaných ocenění, doporučení, propagačních materiálů z předchozího ročníku - příloha č. 2 5. Souhlas se zpravováním osobních údajů - příloha č. 3 Stránka 4
PŘÍLOHA Č. 1 Podrobnější popis plánované akce na rok 2019 Stránka 5
PŘÍLOHA Č. 2 v rozsahu max. 3xA4 Podrobnější popis akce realizované v předchozím ročníku (včetně recenzí, publikované kritiky, získaných ocenění, doporučení, propagačních materiálů atp.) V dne 20 jméno, příjmení a podpis žadatele statutárního zástupce/statutárních zástupců/zmocněnce otisk razítka Stránka 6
Vyplní podatelna MMÚ Vyplní OKSS MMÚ Číslo projektu Schválená částka Podací razítko ŽÁDOST O DOTACI NA REALIZACI KULTURNÍ AKCE A PROJEKT V OBLASTI KULTURY Z ROZPOČTU STATUTÁRNÍHO MĚSTA ÚSTÍ NAD LABEM 2019 Stručný název akce/projektu (bude uvedeno v předmětu smlouvy!!!) Forma právní osobnosti 1. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ŽADATELI Právnická osoba/fyzická osoba podnikající* * nehodící se šrktněte Fyzická osoba nepodnikající* Oficiální název žadatele/příjmení a jméno fyzické osoby podnikající a nepodnikající Uvedené informace musí odpovídat informacím na veřejném rejstříku a ve veřejném registru Sídlo žadatele (ulice, č.p., obec) Adresa trvalého pobytu (ulice, č.p., obec) (pouze u fyzických osob nepodnikajících) (pouze o právnických a fyzických osob podnikajicích) Kontaktní adresa (ulice, č.p., obec) IČ žadatele Datum narození (pouze u FO nepodnikající) Jméno a funkce osoby statutárního zástupce/označení zmocněnce (pouze u právnických osob) Právní důvod zastupování (pouze u právnických osob) * nehodící se šrktněte Tel./mobil Statutární zástupce* Plná moc/pověření* www stránky e-mail ID (číslo datové schránky) Předčíslí Číslo bankovního účtu Kód banky Název pěněžního ústavu Osoby s podílem v právnické osobě (identifikace osob s podílem v této právnické osobě) pouze u obchodních společností Osoby, ve kterých má žadatel přímý podíl a výše tohoto podílu (identifikace všech osob, v nichž má žadatel přímý podíl a výše tohoto podílu) pouze u obchodních společností Stránka 1
Plátce DPH ANO* DIČ žadatel vede účetnictví: podvojné* * nehodící se šrktněte NE* * nehodící se šrktněte daňová evidence* žádné* 2. KREDIBILITA (HODNOCENÍ) ŽADATELE Popis žadatele (zkušenosti a dovednosti, datum vzniku, přehled pořádaných akcí, historie atp.) Termín konání (uvést konkrétně) 3. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PROJEKTU Ročník akce/projektu Místo konání (uvést konkrétně) Popis a přínos akce/projektu (např. oproti již existujícím projektům, oživení a obohacení veřejného prostoru, propojení, spolupráce, aktivizace občanské společnosti, participace občanů, regionální či mezinárodní přesah, podpora lokálního patriotismu atd.) Cílová skupina (senioři, děti/studenti, široká veřejnost, odborná veřejnost, zdravotně/mentálně postižení, národnostní menšiny aj.) Produkční zajištění činnosti (prostory, technické a personální zázemí, žádosti o povolení, aj.) Marketingový plán a propagace (základní koncepce propagace, druh tiskovin - plakáty, letáky, inzeráty, programy, rozsah webové prezentace, aj.) - je nutné uvést z hlediska propagace města (uvádění loga na propagačních materiálech atp.). Popis rizik, která by mohla akci ohrozit Výkonové ukazatele akce/projektu (*nehodící škrtněte) Předpokládaný počet návštěvníků akce/projektu Předpokládaný počet vydaných hudebních nosičů, publikací, sbírek, apod. Předpokládané vstupné od - do v Kč (příp. prodejní cena CD, publikace apod.) Spolupráce s místními organizacemi, umělci, soubory, aj. na akci/projektu Ano / ne* Spolupráce s mimoústeckými organizacemi, umělci, soubory, aj. na akci/projektu Ano / ne* Zahraniční spolupráce na akci/projektu Ano / ne* Stránka 2
Získané finanční prostředky z veřejných zdrojů (vyplňte i v případě, že z těchto zdrojů nebylo čerpáno, např. 0) Údaje v Kč vyplňte pouze v případě, že byly získány na účel uvedený v této žádosti. V roce Ministerstva EU Ústecký kraj Ústí nad Labem Městské obvody Celkem 2016 2017 2018 Celkem 4. PŘEDPOKLÁDANÝ ROZPOČET NA ROK 2019 (rozpočet obsahuje pouze uznatelné náklady a měl by být vyrovnaný - náklady ve stejné výši jako výnosy) Předpokládané náklady Druh nákladu nájemné vč. služeb a energií pronájem techniky a zařízení propagace osvětlení, ozvučení cestovné, přeprava ubytování honoráře, lektorné dohody na PČ a PP autorské poplatky (např. OSA) fotodokumentace spoje (poštovné, internet, telekomunikační služby) Celkové předpokládané náklady akce/projektu ostatní služby kancelářské potřeby ostatní materiál dlouhodobý hmotný majetek (do 40 tis. Kč) dlouhodobý nehmotný majetek (do 60 tis. Kč) ostatní náklady CELKEM max. 70% z celkových uznatelných nákladů Z toho celková výše požadované dotace #DĚLENÍ_NULOU! pokud žádost vyplňujete ručně, je třeba % vypočítat a uvést Předpokládané výnosy Požadovaná dotace od města Ústí nad Labem Dotace od MK ČR Dotace - jiný resort státní správy Dotace z Ústeckého kraje (příp. jiného kraje) Dotace Fondy EU Dary Příjmy (vstupenky, prodej) Výnosy z reklamy Ostatní výnosy Vlastní podíl žadatele CELKEM Stránka 3
Všechny údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé a aktuální ke dni podání žádosti. Žadatel není v úpadku. Proti žadateli není a v posledních třech letech nebylo zahájeno insolveční řízení. Žadatel není v likvidaci. Proti žadateli není veden výkon exekuce. Žadatel vede* nevede* soudní spor se statutárním městem Ústí nad Labem * nehodící škrtněte pokud ano, jaký je předmět sporu Upozornění Příjemce nese odpovědnost za respektování pravidel EU v oblasti poskytování finančních prostředků ve smyslu čl. 107 a násl. Smlouvy o fungování Evropské unie a Nařízení Komise (EU) č. 651/2014. V případě, že Evropská komise dospěje k závěru, že poskytnuté finanční prostředky představují nepovolenou veřejnou podporu, je povinen příjemce veřejnou podporu vrátit, a to včetně úroků. 1. Doklad prokazující existenci žadatele: 5. ČESTNÁ PROHLÁŠENÍ Vůči žadateli nebylo v posledních 3 letech vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut pro nedostatek jeho majetku. Žadatel není veden jako dlužník v insolvenčním rejstříku dle zákona č. 182/2006 Sb., o úpadku a způsobu jeho řešení (insolvenční zákon), ve znění pozdějších předpisů. Žadatel nemá k datu podání žádosti závazky po lhůtě splatnosti vůči veřejným rozpočtům, rozpočtu Statutárního města Ústí nad Labem, jeho městským obvodům, organizacím zřizovaných městem Ústí nad Labem. Žadatel nežádá o dotaci na tentýž projekt na jiném odboru Magistrátu města Ústí nad Labem a městských obvodů statutárního města Ústí nad Labem. Proti žadateli nebyl vydán Komisí (EU) inkasní příkaz ke zpětnému získání neoprávněně vyplacené podpory, v návaznosti na rozhodnutí Komise (EU), jímž je vyplacená podpora prohlášena za protiprávní a neslučitelnou s vnitřním trhem 6. SEZNAM PŘÍLOH V případě fyzické osoby nepodnikající, kopii občanského průkazu nebo jiného dokladu ověřující totožnost žadatele, s podepsaným souhlasem se zpracování osobních údajů (kopii dokladu je nutno přeškrtnout) 2. 3. 4. 5. 6. Aktuální plná moc nebo pověření o oprávnění jednat jménem žadatele (doloženo v originále nebo v ověřené kopii a podepsané oprávněnou osobou dle výpisu z příslušného veřejného rejstříku) aktuální doklad o zřízení běžného účtu žadatele (např. aktuální výpis z účtu nebo prostá kopie smlouvy o zřízení účtu, či potvrzení bankovního ústavu s uvedením názvu majitele účtu a čísla účtu), doklad nesmí být starší 3 měsíců Podrobnější popis plánované akce/projektu na rok 2019, na kterou je dotace požadována - příloha č. 1 Podrobnější popis akce/projektu realizovaného z předchozího ročníku, včetně prospektů, recenzí, publikované kritiky, získaných ocenění, doporučení, propagačních materiálů z předchozího ročníku - příloha č. 2 Souhlas se zpracováním osobních údajů - příloha č. 3 Stránka 4
PŘÍLOHA Č. 1 Podrobnější popis plánované akce na rok 2019 Stránka 5
PŘÍLOHA Č. 2 v rozsahu max. 3xA4 Podrobnější popis akce/projektu realizovaného z předchozího ročníku, včetně prospektů, recenzí, publikované kritiky, získaných ocenění, doporučení, propagačních materiálů z předchozího ročníku (pokud se jedná o první ročník, tak přílohu č. 2 nedokládáte) V dne 201 jméno, příjmení a podpis žadatele statutárního zástupce/statutárních zástupců/zmocněnce otisk razítka Stránka 6
Vyplní podatelna MMÚ Vyplní OKSS MMÚ Číslo projektu Schválená částka Podací razítko ŽÁDOST O DOTACI NA CELOROČNÍ ČINNOST V OBLASTI KULTURY Z ROZPOČTU STATUTÁRNÍHO MĚSTA ÚSTÍ NAD LABEM 2019 Stručný název akce (bude uvedeno v předmětu smlouvy!!!) Forma právní osobnosti Právnická osoba/ fyzická osoba podnikající * * nehodící se šrktněte 1. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ŽADATELI Oficiální název žadatele/příjmení a jméno fyzické osoby podnikající Uvedené informace musí odpovídat informacím na veřejném rejstříku a ve veřejném registru Sídlo žadatele (ulice, č.p., obec) Kontaktní adresa (ulice, č.p., obec) IČ žadatele Jméno a funkce osoby statutárního zástupce/označení zmocněnce Právní důvod zastupování * nehodící se šrktněte Tel./mobil Statutární zástupce Plná moc/pověření www stránky e-mail ID (číslo datové schránky) Předčíslí Číslo bankovního účtu Kód banky Název pěněžního ústavu Osoby s podílem v právnické osobě (identifikace osob s podílem v této právnické osobě) pouze u obchodních společností Osoby, ve kterých má žadatel přímý podíl a výše tohoto podílu (identifikace všech osob, v nichž má žadatel přímý podíl a výše tohoto podílu) pouze u obchodních společností Stránka 1
Plátce DPH ANO* DIČ žadatel vede účetnictví: podvojné* * nehodící se šrktněte NE* * nehodící se šrktněte daňová evidence* Popis žadatele (zkušenosti a dovednosti, historie atp.) 2. KREDIBILITA (HODNOCENÍ) ŽADATELE 3. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ČINNOSTI Termín zahájení Termín ukončení Místo konání (uveďte konkrétní místo) Popis a přínos kulturní činnosti (např. oproti již existujícím aktivitám, oživení a obohacení veřejného prostoru, propojení, spolupráce, aktivizace občanské společnosti, participace občanů, regionální či mezinárodní přesah, podpora lokálního patriotismu atd.) Cílová skupina (senioři, děti/studenti, široká veřejnost, odborná veřejnost, zdravotně/mentálně postižení, národnostní menšiny aj.) Produkční zajištění činnosti (prostory, technické a personální zázemí, žádosti o povolení, aj.) Marketingový plán a propagace (základní koncepce propagace, druh tiskovin - plakáty, letáky, inzeráty, programy, rozsah webové prezentace, aj.) - je nutné uvést z hlediska propagace města (uvádění loga na propagačních materiálech atp.). Popis rizik, která by mohla činnost ohrozit Výkonové ukazatele akce/projektu (*nehodící škrtněte) Počet členů spolku k 30. 9. 2018 (pouze v případě zájmové činnosti) Počet členů spolku do 18 let (pouze v případě zájmové činnosti) Výše ročního poplatku jednoho člena zájmové činnosti (pokud je hrazen) Spolupráce s místními organizacemi, umělci, soubory, aj. Ano / ne* Spolupráce s mimoústeckými organizacemi, umělci, soubory, aj. Ano / ne* Zahraniční spolupráce Ano / ne* Stránka 2
Získané finanční prostředky z veřejných zdrojů (vyplňte i v případě, že z těchto zdrojů nebylo čerpáno, např. 0) Údaje v Kč vyplňte pouze v případě, že byly získány na účel uvedený v této žádosti. V roce Ministerstva EU Ústecký kraj Ústí nad Labem Městské obvody Celkem 2016 2017 2018 Celkem 4. PŘEDPOKLÁDANÝ ROZPOČET NA ROK 2019 (rozpočet obsahuje pouze uznatelné náklady a měl by být vyrovnaný - náklady ve stejné výši jako výnosy) Předpokládané náklady Druh nákladu nájemné vč. služeb a energií pronájem techniky a zařízení propagace osvětlení, ozvučení cestovné, přeprava Celkové předpokládané náklady činnosti Z toho celková výše požadované dotace ubytování honoráře, lektorné dohody na PČ a PP autorské poplatky (např. OSA) fotodokumentace spoje (poštovné, internet, telekomunikační služby) ostatní služby kancelářské potřeby ostatní materiál dlouhodobý hmotný majetek (do 40 tis. Kč) dlouhodobý nehmotný majetek (do 60 tis. Kč) ostatní náklady CELKEM Předpokládané výnosy Požadovaná dotace od města Ústí nad Labem Dotace od MK ČR Dotace - jiný resort státní správy Dotace z Ústeckého kraje (příp. jiného kraje) Dotace Fondy EU Dary Příjmy (vstupenky, prodej) Výnosy z reklamy Ostatní výnosy Vlastní podíl žadatele max. 70% z celkových uznatelných nákladů #DĚLENÍ_NULOU! CELKEM pokud žádost vyplňujete ručně, je třeba % vypočítat a uvést Stránka 3
Všechny údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé a aktuální ke dni podání žádosti. Žadatel není v úpadku. Proti žadateli není a v posledních třech letech nebylo zahájeno insolveční řízení. Žadatel není v likvidaci. Proti žadateli není veden výkon exekuce. 5. ČESTNÁ PROHLÁŠENÍ Vůči žadateli nebylo v posledních 3 letech vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut pro nedostatek jeho majetku. Žadatel není veden jako dlužník v insolvenčním rejstříku dle zákona č. 182/2006 Sb., o úpadku a způsobu jeho řešení (insolvenční zákon), ve znění pozdějších předpisů. Žadatel nemá k datu podání žádosti závazky po lhůtě splatnosti vůči veřejným rozpočtům, rozpočtu Statutárního města Ústí nad Labem, jeho městským obvodům, organizacím zřizovaných městem Ústí nad Labem. Žadatel nežádá o dotaci na tentýž projekt na jiném odboru Magistrátu města Ústí nad Labem a městských obvodů statutárního města Ústí nad Labem. Proti žadateli nebyl vydán Komisí (EU) inkasní příkaz ke zpětnému získání neoprávněně vyplacené podpory, v návaznosti na rozhodnutí Komise (EU), jímž je vyplacená podpora prohlášena za protiprávní a neslučitelnou s vnitřním trhem Žadatel vede* nevede* soudní spor se statutárním městem Ústí nad Labem * nehodící škrtněte pokud ano, jaký je předmět sporu Upozornění Příjemce nese odpovědnost za respektování pravidel EU v oblasti poskytování finančních prostředků ve smyslu čl. 107 a násl. Smlouvy o fungování Evropské unie a Nařízení Komise (EU) č. 651/2014. V případě, že Evropská komise dospěje k závěru, že poskytnuté finanční prostředky představují nepovolenou veřejnou podporu, je povinen příjemce veřejnou podporu vrátit, a to včetně úroků. 6. SEZNAM PŘÍLOH 1. 2. 3. 4. 5. Aktuální plná moc nebo pověření o oprávnění jednat jménem žadatele (doloženo v originále nebo v ověřené kopii a podepsané oprávněnou osobou dle výpisu z příslušného veřejného rejstříku) Aktuální doklad o zřízení běžného účtu žadatele (např. aktuální výpis z účtu nebo prostá kopie smlouvy o zřízení účtu, či potvrzení bankovního ústavu s uvedením názvu majitele účtu a čísla účtu), doklad nesmí být starší 3 měsíců Podrobnější popis plánované činnosti na rok 2019 na kterou je dotace požadována - příloha č. 1 Podrobnější popis činnosti realizované v předchozím ročníku, včetně prospektů, recenzí, publikované kritiky, získaných ocenění, doporučení, propagačních materiálů z předchozího ročníku - příloha č. 2 Souhlas se zpracováním osobních údajů - příloha č. 3 6. Jmenný seznam členů spolku do 18 let (dokládá pouze žadatel, který má členskou základnu, resp. jehož činnost toto předpokládá) - příloha č. 4 Stránka 4
PŘÍLOHA Č. 1 Podrobnější popis plánované činnosti na rok 2019 Stránka 5
PŘÍLOHA Č. 2 v rozsahu max. 3xA4 Podrobnější popis činnosti realizované v předchozím ročníku (včetně recenzí, publikované kritiky, získaných ocenění, doporučení, propagačních materiálů atp.) pokud se jedná o první ročník, tak přílohu č. 2 nedokládáte V dne 20 Stránka 6
jméno, příjmení a podpis žadatele statutárního zástupce/statutárních zástupců/zmocněnce otisk razítka Stránka 7
Vyplní podatelna MMÚ Vyplní OKSS MMÚ Číslo projektu Schválená částka Podací razítko ŽÁDOST O DOTACI NA REPREZENTACI MĚSTA NA AKCÍCH KRAJSKÉHO, REPUBLIKOVÉHO NEBO MEZINÁRODNÍHO CHARAKTERU Z ROZPOČTU STATUTÁRNÍHO MĚSTA ÚSTÍ NAD LABEM 2019 Stručný název akce (bude uvedeno v předmětu smlouvy!!!) Forma právní osobnosti 1. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ŽADATELI Právnická osoba Oficiální název žadatele Uvedené informace musí odpovídat informacím na veřejném rejstříku a ve veřejném registru Sídlo žadatele (ulice, č.p., obec) Kontaktní adresa (ulice, č.p., obec) IČ žadatele Jméno a funkce osoby statutárního zástupce/označení zmocněnce Právní důvod zastupování * nehodící se šrktněte Tel./mobil Statutární zástupce Plná moc/pověření www stránky e-mail ID (číslo datové schránky) Předčíslí Číslo bankovního účtu Kód banky Název pěněžního ústavu Osoby s podílem v právnické osobě (identifikace osob s podílem v této právnické osobě) pouze u obchodních společností Osoby, ve kterých má žadatel přímý podíl a výše tohoto podílu (identifikace všech osob, v nichž má žadatel přímý podíl a výše tohoto podílu) pouze u obchodních společností Stránka 1
Plátce DPH ANO* DIČ žadatel vede účetnictví: podvojné* * nehodící se šrktněte * nehodící se šrktněte NE* daňová evidence* Popis žadatele (zkušenosti a dovednosti, historie atp.) 2. KREDIBILITA (HODNOCENÍ) ŽADATELE Termín konání 3. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PROJEKTU Místo konání Popis a přínos akce (např. oproti již existujícím akcím, oživení a obohacení veřejného prostoru, propojení, spolupráce, aktivizace občanské společnosti, participace občanů, regionální či mezinárodní přesah, podpora lokálního patriotismu atd.) Cílová skupina (senioři, děti/studenti, široká veřejnost, odborná veřejnost, zdravotně/mentálně postižení, národnostní menšiny aj.) Produkční zajištění činnosti (prostory, technické a personální zázemí, žádosti o povolení, aj.) Marketingový plán a propagace (základní koncepce propagace, druh tiskovin - plakáty, letáky, inzeráty, programy, rozsah webové prezentace, aj.) - je nutné uvést z hlediska propagace města (uvádění loga na propagačních materiálech atp.). Popis rizik, která by mohla akci ohrozit Výkonové ukazatele akce/projektu (*nehodící škrtněte) Předpokládaný počet návštěvníků/účastníků akce Předpokládaný počet účastníků akce do 18 let Výše registračního poplatku (příp. startovného atp.) za účast v soutěži (pokud je hrazen) Spolupráce s místními organizacemi, umělci, soubory, aj. na akci Ano / ne* Spolupráce s mimoústeckými organizacemi, umělci, soubory, aj. na akci Ano / ne* Zahraniční spolupráce na akci Ano / ne* Stránka 2
Získané finanční prostředky z veřejných zdrojů (vyplňte i v případě, že z těchto zdrojů nebylo čerpáno, např. 0) Údaje v Kč vyplňte pouze v případě, že byly získány na účel uvedený v této žádosti. V roce Ministerstva EU Ústecký kraj Ústí nad Labem Městské obvody Celkem 2016 2017 2018 Celkem 4. PŘEDPOKLÁDANÝ ROZPOČET NA ROK 2019 (rozpočet obsahuje pouze uznatelné náklady a měl by být vyrovnaný - náklady ve stejné výši jako výnosy) Předpokládané náklady Druh nákladu nájemné vč. služeb a energií pronájem techniky a zařízení propagace osvětlení, ozvučení cestovné, přeprava Celkové předpokládané náklady akce Z toho celková výše požadované dotace ubytování honoráře, lektorné dohody na PČ a PP autorské poplatky (např. OSA) fotodokumentace spoje (poštovné, internet, telekomunikační služby) ostatní služby kancelářské potřeby ostatní materiál dlouhodobý hmotný majetek (do 40 tis. Kč) dlouhodobý nehmotný majetek (do 60 tis. Kč) ostatní náklady CELKEM max. 70% z celkových uznatelných nákladů #DĚLENÍ_NULOU! pokud žádost vyplňujete ručně, je třeba % vypočítat a uvést Předpokládané výnosy Požadovaná dotace od města Ústí nad Labem Dotace od MK ČR Dotace - jiný resort státní správy Dotace z Ústeckého kraje (příp. jiného kraje) Dotace Fondy EU Dary Příjmy (vstupenky, prodej) Výnosy z reklamy Ostatní výnosy Vlastní podíl žadatele CELKEM Stránka 3
Všechny údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé a aktuální ke dni podání žádosti. Žadatel není v úpadku. Proti žadateli není a v posledních třech letech nebylo zahájeno insolveční řízení. Žadatel není v likvidaci. Proti žadateli není veden výkon exekuce. 5. ČESTNÁ PROHLÁŠENÍ Vůči žadateli nebylo v posledních 3 letech vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut pro nedostatek jeho majetku. Žadatel není veden jako dlužník v insolvenčním rejstříku dle zákona č. 182/2006 Sb., o úpadku a způsobu jeho řešení (insolvenční zákon), ve znění pozdějších předpisů. Žadatel nemá k datu podání žádosti závazky po lhůtě splatnosti vůči veřejným rozpočtům, rozpočtu Statutárního města Ústí nad Labem, jeho městským obvodům, organizacím zřizovaných městem Ústí nad Labem. Žadatel nežádá o dotaci na tentýž projekt na jiném odboru Magistrátu města Ústí nad Labem a městských obvodů statutárního města Ústí nad Labem. Proti žadateli nebyl vydán Komisí (EU) inkasní příkaz ke zpětnému získání neoprávněně vyplacené podpory, v návaznosti na rozhodnutí Komise (EU), jímž je vyplacená podpora prohlášena za protiprávní a neslučitelnou s vnitřním trhem Žadatel vede* nevede* soudní spor se statutárním městem Ústí nad Labem * nehodící škrtněte pokud ano, jaký je předmět sporu Upozornění Příjemce nese odpovědnost za respektování pravidel EU v oblasti poskytování finančních prostředků ve smyslu čl. 107 a násl. Smlouvy o fungování Evropské unie a Nařízení Komise (EU) č. 651/2014. V případě, že Evropská komise dospěje k závěru, že poskytnuté finanční prostředky představují nepovolenou veřejnou podporu, je povinen příjemce veřejnou podporu vrátit, a to včetně úroků. 6. SEZNAM PŘÍLOH 1. Aktuální plná moc nebo pověření o oprávnění jednat jménem žadatele (doloženo v originále nebo v ověřené kopii a podepsané oprávněnou osobou dle výpisu z příslušného veřejného rejstříku) 2. 3. 4. 5. Aktuální doklad o zřízení běžného účtu žadatele (např. aktuální výpis z účtu nebo prostá kopie smlouvy o zřízení účtu, či potvrzení bankovního ústavu s uvedením názvu majitele účtu a čísla účtu), doklad nesmí být starší 3 měsíců Podrobnější popis plánované akce na rok 2019, na kterou je dotace požadována - příloha č. 1 Podrobnější popis akce realizované z předchozího ročníku, včetně prospektů, recenzí, publikované kritiky, získaných ocenění, doporučení, propagačních materiálů z předchozího ročníku - příloha č. 2 Souhlas se zpracováním osobních údajů - příloha č. 3 Stránka 4
PŘÍLOHA Č. 1 Podrobnější popis plánované akce na rok 2019 Stránka 5
PŘÍLOHA Č. 2 v rozsahu max. 3xA4 Podrobnější popis akce realizované v předchozím ročníku (včetně recenzí, publikované kritiky, získaných ocenění, doporučení, propagačních materiálů atp.) pokud se jedná o první ročník, tak přílohu č. 2 nedokládáte V dne 20 jméno, příjmení a podpis žadatele statutárního zástupce/statutárních zástupců/zmocněnce otisk razítka Stránka 6
Magistrát města Ústí nad Labem Odbor kultury, sportu a soc. služeb Velká Hradební 8 401 00 Ústí nad Labem Vyplní podatelna MMÚ/OKSS Podací razítko/razítko OKSS Název kategorie (dle podané žádosti) ŽÁDOST O ZMĚNU ÚDAJŮ DOTACE V OBLASTI KULTURY 2019 I. Dotace na podporu celoroční činnosti II. Dotace na realizaci kulturních akcí a projektů III. Dotace na reprezentaci města na akcích krajského, republikového nebo mezinárodního charakteru IV. Akce mimořádného významu pro statutární město Ústí nad Labem Dotace z rozpočtu statutárního města Ústí nad Labem pro rok 2019 Forma právní osobnosti * nehodící se škrtněte Právnická osoba/fyzická osoba podnikající/nepodnikající* Účel poskytnutí dotace (přesná specifikace dle smlouvy o poskytnutí dotace či podané žádosti) Číslo uzavřené smlouvy Výše poskytnuté dotace 1. ZÁKLADNÍ ÚDAJE Oficiální název právnické osoby/příjmení a jméno fyzické osoby podnikající a nepodnikající Uvedené informace musí odpovídat informacím na veřejném rejstříku či usnesení krajského soudu o zápisu ve VR Sídlo příjemce (ulice, č.p., obec) Adresa trvalého pobytu (ulice, č.p., obec) (pouze u právnických a fyzických osob podnikajících) (pouze u fyzických osob nepodnikajicích) Kontaktní adresa (ulice, č.p., obec) Jméno a funkce osoby statutárního zástupce/označení zmocněnce (pouze u právnických osob) IČ příjemce (právnické a fyzické osoby podnikající) Datum narození (pouze u fyzických osob nepodnikajících) Stránka 1
Změna se týká (zaškrtněte): 2. ZMĚNA 1. údajů příjemce dotace a) název příjemce (nutné doložit aktuálním výpisem z veřejného rejstříku, či usnesením krajského soudu o zápisu) b) sídlo příjemce/adresa trvalého pobytu/doručovací adresa (u právnické osoby nutné doložit aktuálním výpisem z veřejného rejstříku, OSVČ doložit výpisem ze živnostenského rejstříku, u fyzické osoby nepodnikající doložit kopií občanského průkazu) c) změna statutárního/ch zástupce/ů (nutné doložit aktuálním výpisem z veřejného rejstříku či příslušným dokladem prokazující změnu státutárního orgánu) d) změna bankovního spojení/číslo účtu (nutné doložit aktuálním výpisem z bankovního účtu či smlouvou o jeho zřízení) 2. termínu realizace projektu/akce/činnosti/termínu vyúčtování 3. místa konání akce/projektu/činnosti 4. účelu poskytnutí dotace 5. rozpočtu (změnu uvést do přílohy č. 1) a) v návaznosti na poskytnutou výši přidělené dotace od MmÚ b) neočekávané vícenáklady na akci (musí být podloženo relevantními důvody) c) jiné (specifikujte) 6. ostatní (specifikujte konkrétní změnu) Ke změně dochází z důvodu: (každou změnu je potřeba řádně odůvodnit) Počet příloh: V dne jméno, příjmení a podpis statutárního zástupce/statutárních zástupců otisk razítka Stránka 2
PŘÍLOHA Č. 1 (rozpočet obsahuje pouze uznatelné náklady a měl by být vyrovnaný - náklady ve stejné výši jako výnosy) Náklady Druh nákladu nájemné vč. služeb a energií pronájem techniky a zařízení propagace osvětlení, ozvučení cestovné, přeprava ubytování honoráře, lektorné dohody na PČ a PP autorské poplatky (např. OSA) fotodokumentace spoje (poštovné, internet, telekomunikační služby) ostatní služby kancelářské potřeby ostatní materiál dlouhodobý hmotný majetek (do 40 tis. Kč) dlouhodobý nehmotný majetek (do 60 tis. Kč) ostatní náklady CELKEM Celkové předpokládané náklady akce/projektu max. 70% z celkových uznatelných nákladů Z toho celková výše požadované dotace #DĚLENÍ_NULOU! Předpokládané výnosy Požadovaná dotace od města Ústí nad Labem Dotace od MK ČR Dotace - jiný resort státní správy Dotace z Ústeckého kraje (příp. jiného kraje) Dotace Fondy EU Dary Příjmy (vstupenky, prodej) Výnosy z reklamy Ostatní výnosy Vlastní podíl žadatele CELKEM Stránka 3
Vyplní podatelna MMÚ/OKSS Magistrát města Ústí nad Labem Odbor kultury, sportu a soc. služeb Velká Hradební 8 401 00 Ústí nad Labem Podací razítko/razítko OKSS VYÚČTOVÁNÍ DOTACE Z ROZPOČTU STATUTÁRNÍHO MĚSTA ÚSTÍ NAD LABEM 2019 Název kategorie I. Dotace na podporu celoroční činnosti II. Dotace na realizaci kulturních akcí a projektů OBLAST KULTURY III. Dotace na reprezentaci města na akcích krajského, republikového nebo mezinárodního charakteru IV. Akce mimořádného významu pro statutární město Ústí nad Labem Dotace z rozpočtu statutárního města Ústí nad Labem pro rok 2019 Účel poskytnutí dotace (přesná specifikace dle uzavřené smlouvy) Číslo uzavřené smlouvy Výše poskytnuté dotace Nevyčerpaná část dotace (finanční prostředky vrácené městu Ústí nad Labem) Termín realizace Místo konání 1. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PŘÍJEMCI Název příjemce/příjmení a jméno fyzické osoby podnikající a nepodnikající (Uvedené informace musí odpovídat informacím uvedeným v uzavřené smlouvě) Sídlo příjemce (ulice, č.p., obec) (pouze u právnických a fyzických osob podnikajících) Adresa trvalého pobytu (ulice, č.p., obec) (pouze u fyzických osob nepodnikajicích) Kontaktní jméno a adresa (ulice, č.p., obec) Jméno a funkce osoby statutárního zástupce/označení zmocněnce Tel./mobil e-mail Stránka 1
Kontaktní osoba pro vyúčtování/odpovědná osoba za vyúčtování Tel./mobil e-mail IČ žadatele Datum narození (pouze u fyzických osob nepodnikajících) Plátce DPH ANO DIČ (nehodící se škrtněte) NE 2. EKONOMICKÉ ZHODNOCENÍ Druh nákladu nájemné vč. služeb a energií pronájem techniky a zařízení propagace osvětlení, ozvučení cestovné, přeprava ubytování honoráře, lektorné dohody na PČ a PP autorské poplatky (např. OSA) fotodokumentace spoje (poštovné, internet, telekomunikační služby) ostatní služby kancelářské potřeby ostatní materiál dlouhodobý hmotný majetek (do 40 tis. Kč) dlouhodobý nehmotný majetek (do 60 tis. Kč) ostatní náklady CELKEM Celkové náklady Náklady hrazené z dotace města 0,00 Kč 0,00 Kč Výnosy Dotace od města Ústí nad Labem - výše poskytnuté dotace Dotace od MK ČR Dotace - jiný resort státní správy Dotace z Ústeckého kraje (příp. jiného kraje) Dotace Fondy EU Dary Příjmy (vstupenky, prodej) Výnosy z reklamy Ostatní výnosy Vlastní podíl žadatele Celkem 0,00 Kč 0,00 Kč Stránka 2
Zhodnocení kvality a průběhu akce/projektu/činnosti: 3. CELKOVÉ ZHODNOCENÍ např.: počet návštěvníků akce, spolupráce s dalšími organizacemi - v tuzemsku a zahraničí (specifikujte), v rámci celoroční činnosti např. uveďte počet představení, výstav, koncertů, akcí aj. 1. přehled předkládaných dokladů k vyúčtování dotace (viz příloha 1 tohoto formuláře) 2. výpis z účetnictví příjemce - dotace musí být vedena na samostatném analytickém účtu 3. čitelné fotokopie předkládaných dokladů k vyúčtování dotace 4. fotodokumentace akce/projektu/činnosti, propagační či jiné materiály dokládající prezentaci statutárního města Ústí nad Labem v místě, kde se akce/projekt/činnost konala 5. doklad o přijetí dotace (kopie výpisu z účtu) 6. další povinné přílohy dle uzavřené smlouvy, či podmínek čerpání a vyúčtování dotace Počet příloh 4. SEZNAM POVINNÝCH PŘÍLOH Jako odpovědná osoba za vyúčtování, svým podpisem stvrzuji, že fotokopie dokladů předkládaných k vyúčtování souhlasí s jejich originály. Podpis statutárního orgánu otisk razítka V.. dne Stránka 3
Příloha č. 1 Přehled předkládáných dokladů k vyúčtování dotace Doklad + číslo (faktury, smlouvy, paragony) Datum vystavení Druh nákladu - specifikace účelu * Částka na účetním dokladu Částka počítaná do vyúčtování Doklad o úhradě (VPD, VBÚ) + číslo Datum úhrady CELKEM Kč *Druh nákladu - výslovně uvést - propagace, ubytování, cestovné, pronájem, dohoda o provedení práce, apod.