FORMULÁŘ PRO POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTA OSTROV NA PODPORU SPORTOVNÍCH, KULTURNÍCH A ZÁJMOVÝCH AKTIVIT

Transkript

1 MĚSTO OSTROV Městský úřad Ostrov - Jáchymovská Ostrov odbor kancelář starosty podatelna@ostrov.cz, ID DS: d5zbgz2 FORMULÁŘ PRO POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTA OSTROV NA PODPORU SPORTOVNÍCH, KULTURNÍCH A ZÁJMOVÝCH AKTIVIT Identifikační údaje žadatele Žadatel je (označte) : fyzická osoba právnická osoba Fyzická osoba: Jméno: Příjmení: Datum narození: Právnická osoba: Název subjektu: Statutární zástupce: Jméno: Příjmení: IČ: Sídlo/Trvalý pobyt: Ulice: Č. popisné: Č. orientační: Obec: Část obce: PSČ: Telefon (mobil): Fax: WWW: Osoba odpovědná za projekt (vyplnit v příp. že se neshoduje se statutárním zást.) : Jméno: Příjmení: Telefon: Adresa odpovědné osoby: Ulice: Č. popisné: Č. orientační: Obec: Část obce: PSČ: Právní forma žadatele (OSVČ, spolek, nadace, nadační fond, ústav.) Bankovní spojení (číslo účtu): Působnost žadatele místní nadregionální krajská mezinárodní

2 SPORT Přesný název projetku Požadovaná částka v Kč Časový harmnogram /Termín konání Cíl projektu vlastní Užívané sportoviště v trvalém užívání výpůjčka (stadion, hřiště, tělocvična, bazén apod.) v nájmu jiný druh užívání Aktuální členská základna /Počet členů žadatele Žáci do 15 let Dorost do 21 let Dospělí Senioři z Ostrova z ORP (obec s rozšířenou působností) mimo ORP Významné akce v předchozích letech Sportovní úspěchy v předchozích letech účast umístění Celková výše plánovaných / žádaných dotací z rozpočtu EU ze státního rozpočtu z rozpočtu krajů a obcí Přesný účel dotace honoráře (smlouvy) pronájmy náklady na dopravu propagace materiál a vybavení kancelářské potřeby poštovné energie a provozní náklady jiné náklady Náklady celkem předpokládané příjmy (vlastní) ze sponzoringu a darů z veřejných rozpočtů výnosy z publikační činnosti ze členských příspěvků jiné příjmy Příjmy celkem CELKEM (výše požadované dotace od města) V Žádáno Žádáno Vlastní Celková z ropočtu z jiných podíl částka města zdrojů dne Jméno a podpis žadatele, příp. razítko

3 KULTURA A ZÁJMOVÉ AKTIVITY Přesný název projektu Požadovaná částka v Kč Časový harmonogram/termín konání Cíl projektu Významné akce pořádané v minulosti Významné akce pořádané každoročně Cílová sociální skupina, pro kterou je činnost / akce žadatele určena Počet registrovaných členů organizace (děti / dospělí) Počet účastníků akce v minulosti (děti / dospělí) Služby jsou pro občany města poskytovány na území města bezplatně mimo území města za úhradu Celková výše plánovaných / žádaných dotací z rozpočtu EU ze státního rozpočtu z rozpočtu krajů a obcí Přesný účel dotace honoráře (smlouvy) pronájmy náklady na dopravu propagace materiál a vybavení kancelářské potřeby poštovné energie a provozní náklady jiné náklady Náklady celkem předpokládané příjmy (vlastní) ze sponzoringu a darů z veřejných rozpočtů výnosy z publikační činnosti ze členských příspěvků jiné příjmy Příjmy celkem CELKEM (výše požadované dotace od města) V Žádáno Žádáno Vlastní Celková z rozpočtu z jiných podíl částka města zdrojů dne jméno a podpis žadatele, razítko

4 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Čestné prohlášení pro subjekty které opakovaně žádají o příspěvek z rozpočtu města Ostrova - podpis NUTNÝ "Prohlašuji, že u žadatele nedošlo ke změně dokumentace a údaje přiložené k naposledy podané žádosti souhlasí s aktuální skutečností." Datum: Jméno statutárního zástupce: Podpis a razítko: ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Žadatel o dotaci prohlašuje, že: 1. všechny uvedené údaje jsou pravdivé, 2. přijímá podmínky Pravidel pro poskytování příspěvků z rozpočtu města Ostrova na podporu sportu, kultury a volnočasových aktivit a bere na vědomí, že při jejich nedodržení nebude jeho žádost posuzována, 3. u něj neprobíhá insolvenční řízení, v němž je řešen jeho úpadek nebo hrozící úpadek nebo že nebylo rozhodnuto o jeho úpadku, 4. nemá splatný nedoplatek na pojistném na veřejné zdravotní pojištění, na pojištění na sociálním zabezpečení nebo na příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, 5. nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, 6. nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin. V dne: razítko a podpis

5 Udělení souhlasu k práci s daty /tento vyplněný formulář odevzdejte současně s vyplněnou žádostí o poskytnutí příspěvku z rozpočtu měta Ostrov/ V souladu se zákonem č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb.,o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, uděluje Žadatel /název žadatele/ IČO: jednající: panem /paní /statutární zástupce žadatele/ r.č.: souhlas, se zpracováním údajů (název, adresa, IČO uvedeného žadatele a dále osobních údajů výše uvedeného zástupce žadatele, který žádá o poskytnutí příspěvku z rozpočtu města Ostrov ) a to pro vnitřní potřebu Městského úřadu Ostrov související s vyřízením žádosti o poskytnutí příspěvku z rozpočtu města Ostrov. Výše uvedený zástupce tímto dále uděluje souhlas ke zpracování databáze žadatelů pro vnitřní potřeby odboru kancelář starosty a ke zveřejnění informací o nich na internetových stránkách města Ostrov. V dne: razítko a podpis

6 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O PODPOŘE MALÉHO ROZSAHU (de minimis) Název organizace / Jméno fyzické osoby: Sídlo organizace / Adresa fyzické osoby: IČO / Datum narození: Jméno statutárníého zástupce oprávněného jednat jménem organizace: Název projektu: Pro účely posouzení oprávněnosti čerpat podporu de minimis v souladu s Nařízením Komise (ES) č. 1998/2006 ze dne , vyhlášeného v Úředním věstníku Evropské unie L 379/5, , o použití článků 87 a 88 Smlouvy na podporu de minimis (ES) prohlašuji, že výše uvedený subjekt / žadatel * neobdržel za uplynulé 3 roky (dané účetní období a předchozí 2 účetní období) žádnou podporu de minimis * celková výše podpory de minimis, kterou obdržel v období uplynulých 3 let (dané účetní období a předchozí 2 účetní období), nepřesáhla limit Přehled podpor de minimis, které příjemce obdržel v období uplynulých tří let Výše podpory de minimis Datum poskytnutí podpry de minimis Poskytovatel podpory de minimis V dne: razítko a podpis * Nehodící se škrtněte

7 Přílohy žádosti: a) zakládací dokumenty (stanovy, výpis z obchodního, živnostenského rejtříku atp.) b) osvědčení o registraci IČO, DIČ c) potvrzení o zřízení bankovního účtu (jakýkoliv výpis z účtu, ze kterého je patrný majitel účtu) d) potvrzení o bezdlužnosti u Finančního úřadu, Správy sociálního zabezpečení, pokud je to vzhledem k právní formě možné od žadatele požadovat a ověřená kopie výpisu z obchodního rejstříku (právnická os městu Ostrov (vydá odbor finanční MěÚ Ostrov - průkaz totožnosti nutný) e) výpis z rejstříku trestů žadatele ne starší tří měsíců (fyzická osoba (Za bezúhonnou se považuje fyzická osoba, pokud nebyla pravomocně odsouzena pro úmyslný trestný čin, ani trestný čin z nedbalosti v souvislosti s podnikáním /činností, v rámci kterého žádá o dotaci.) Subjekty, které žádají o dotaci opakovaně, nemusí dokládat povinné přílohy (kromě písm. d), pokud písemně a závazně potvrdí, že nedošlo ke změně požadovaných údajů (viz čestná prohlášení). Je možné předložit originál níže uvedených dokladů, ze kterých bude pořízena kopie a porovnána s originálem.

8

9

10

11

12

13

14

15 soba) ne starší tří měsíců