Nadace Dětský mozek Riegrova 336/5, 250 01 Brandýs nad Labem Tel.: 326 303 770 Mobil: 603 258 852 nadace@detskymozek.cz www.detskymozek.cz ZPRÁVA O VYUŽITÍ FINANČNÍHO DARU PRO FYZICKÉ OSOBY OSOBNÍ ASISTENCE Jméno a příjmení Adresa (vč. PSČ) Telefon E-mail 1. Předkládající osoba Účel daru 2. Finanční dar Časové období Výše nadačního příspěvku NDM (včetně čísla Darovací smlouvy) 3. Způsob využití finančního daru Položka částka 1 V případě osobní asistence poskytované právnickou osobou (zařízením) musí vyúčtování obsahovat: kopie faktur vystavených zařízením a doklady o zaplacení finančního daru na účet zařízení (kopie výpisů z účtu obdarovaného) nebo placeného osobně v zařízení (příjmový doklad zařízení) 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1
2 V případě osobní asistence poskytované fyzickou osobou musí vyúčtování obsahovat: kopii uzavřené smlouvy s asistentem, příjmový doklad fyzické osoby (asistenta) nebo jeho Prohlášení o využití finančního daru / příloha na str. 3 této Zprávy/ a Souhlas se zpracováním osobních údajů fyzické osoby osobního asistenta / Příloha na str. 4 této Zprávy/ 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. Čísly v prvním sloupci označte přiložené doklady 4. Prohlášení Prohlašuji, že všechny uvedené informace jsou pravdivé. Jsem si plně vědom/a, že uvedení nepravdivých informací je důvodem k vrácení finančních prostředků. Datum Podpis 2
Příloha Prohlášení o využití finančního daru Já, níže podepsaný/podepsaná..., nar, bytem tímto prohlašuji, že jsem v době od do. realizoval/a osobní asistenci.., nar a že jsem za tímto účelem přijal/a od..., nar. odměnu ve výši..kč. Toto Prohlášení podávám pro účely účetnictví Nadace Dětský mozek, IČ:45771740, která poskytla na tuto odměnu finanční dar ve stejné výši. V..dne podpis osobního asistenta 3
Souhlas se zpracováním osobních údajů fyzické osoby osobního asistenta Já, níže podepsaný/já, níže podepsaná:..,, nar.bytem, tímto uděluji souhlas Nadaci Dětský mozek, IČ:45771740, se sídlem Brandýs nad Labem- Stará Boleslav, Riegrova 336/5, PSČ 25001, zapsané v nadačním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl N, č. vložky 24 (dále jen Nadace ), aby ve smyslu Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č.2016/679, jako správce osobních údajů zpracovávala tyto mé osobní údaje: jméno a příjmení:. bydliště... datum narození/rodné číslo:. e-mail:.. telefonní číslo.. za účelem kontroly nakládání s nadačním příspěvkem, který byl Nadací poskytnut na osobní asistenci žadateli o nadační příspěvek v souladu s posláním a účelem Nadace, kdy jsou tyto mé osobní údaje obsaženy ve smlouvě, kterou uzavírám s příjemcem nadačního příspěvku, a s touto smlouvou pak disponuje Nadace právě za účelem kontroly nakládání s tímto nadačním příspěvkem, a to po dobu 5 (pěti) let od poskytnutí tohoto mého souhlasu. Beru na vědomí, že zpracování těchto osobních údajů je prováděno přímo Nadací, v rámci fungování Nadace však pro Nadaci mohou zpracovávat tyto osobní údaje i tito zpracovatelé: externí auditor, který je smluvně vázán povinností mlčenlivosti. Výše uvedené osobní údaje Nadace uchovává jednak fyzicky v listinné podobě v uzamykatelné kanceláři, ke které má přístup pouze výkonná ředitelka Nadace PhDr. Miroslava Weiglová, a dále v elektronické podobě chráněné heslem, ke které má přístup pouze výkonná ředitelka Nadace. Kontaktní osobou za Nadaci v předmětné věci zpracování osobních údajů je: výkonná ředitelka Nadace, PhDr. Miroslava Weiglová., e-mail: nadace@detskymozek.cz. Poučení a práva subjektu osobních údajů: Byl/a jsem poučen/a, že mám právo svůj souhlas se zpracováním osobních údajů kdykoli odvolat. Byl/a jsem poučen/a, že mohu kdykoli po Nadaci požadovat informaci, jak jsou mé osobní údaje zpracovány. Byl/a jsem poučena, že si mohu od Nadace vyžádat přístup k těmto svým osobním údajům, nechat je aktualizovat nebo opravit, případně požadovat omezení jejich zpracování. Byl/a jsem poučen/a, že mohu Nadaci žádat o předání osobních údajů, které jsem Nadaci poskytl/a, v běžném a strojově čitelném formátu. Tyto údaje mohu následně předat jinému správci, nebo pokud je to technicky možné, žádat, aby si je správci předali mezi sebou. Byl/a jsem poučen/a, že mohu Nadaci kdykoli požádat o výmaz těchto údajů. Byl/a jsem poučen/a, že v případě, že budu nespokojen/a se zpracováním svých osobních údajů prováděných Nadací, mohu podat stížnost přímo Nadaci nebo se obrátit na Úřad pro ochranu osobních údajů. Tento souhlas dávám s odkazem na Informace o zpracování osobních údajů ( zveřejněno na www.detskymozek.cz, v odkazu O nás/dokumenty). V..dne Podpis osobního asistenta 4
5