Moravskoslezský kraj 28. října 117 70218 Ostrava PID žádosti Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST Dotace pro rok: 2019 Evidenční číslo: Název programu: Program na podporu zdravého stárnutí v MSK na rok 2019 Název projektu: Žadatel: Městský obvod nebo městská část: Právní forma žadatele: Datum zahájení činnosti: IČO DIČ Sídlo žadatele ulice: obec: okres: č. popisné č. orientační PSČ: telefon: mobil: e-mail: webová stránka: Sídlo žadatele - městského obvodu nebo městské části: ulice: obec: okres: č. popisné č. orientační PSČ: Zástupce/zástupci žadatele: Titul: Jméno: Příjmení: Funkce a právní důvod zastoupení Bankovní spojení Číslo účtu žadatele: Kód banky: Název banky: Bankovní spojení zřizovatele: Název zřizovatele: Číslo účtu zřizovatele: Název banky zřizovatele: IČ zřizovatele: Kód banky: Spec. symbol: Příspěvková organizace prohlašuje, že zřizovatel - město/obec souhlasí s přijetím dotace a jejím vypořádáním prostřednictvím svého rozpočtu v souladu s 28 zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. 1
Osoby s podílem v žadateli: Ano Ne IČO/datum narození: Výše podílu v % Název/obchodní firma/jméno, příjmení, bydliště: Osoby, v nichž má žadatel přímý po díl: Ano Ne IČO Název/obcho dní firma: Výše podílu v % PROJEKTOVÁ ČÁST Název programu: Program na podporu zdravého stárnutí v MSK na rok 2019 Doba, v níž má být dosaženo účelu (období, na které bude dotace poskytnuta): Termín zahájení projektu: Termín ukončení projektu projektu: Osoba odpovědná za realizaci projektu: titul Jméno Příjmení: Pracovní zařazení, funkce: Mobil: Telefon: E-mail: Účel, na který bude dotace poskytnuta (stručný popis) Odůvodnění žádosti Popis projektu (maximálně 5 stran dle zadaného obsahu): Popis projektu stáhněte! Vyplněný popis přiložte jako přílohu č. 1. Popis projektu je samostatná příloha formuláře Stáhnout popis projektu Územní působnost projektu: Moravskoslezský kraj, Česká republka 2
Místo realizace: Celková plánovaná výše uznatelných nákladů /výdajů a paušálních nákladů na projekt (100%) v Kč: Požadovaná výše dotace v Kč: Jiné zdroje financování uznatelných nákladů v Kč: Procentuální spoluúčast poskytovatele na uznatelných nákladech: Procentuální účast žadatele na uznatelných nákladech: Nákladový rozpočet: Rozpočet stáhněte! Vyplněný rozpočet přiložte jako přílohu č. 2. Popis projektu je samostatná příloha formuláře Stáhnout rozpočet 3
Čestné prohlášení za účelem poskytnutí dotace z rozpočtu Moravskoslezského kraje Žadatel prohlašuje, že ke dni podpisu tohoto prohlášení: je může není plátce DPH, nemůže si tuto daň uplatnit formou nároku na odpočet DPH u svého správce daně, nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči územním samosprávným celkům včetně Moravskoslezského kraje, státním fondům, zdravotním pojišťovnám a státnímu rozpočtu, zejména finančnímu úřadu, okresní správě sociálního zabezpečení a Celní správě České republiky (rozhodnutí o povolení posečkání s úhradou nedoplatků nebo rozhodnutí o povolení splátkování se považují za vypořádané nedoplatky). Žadatel dále prohlašuje, že projekt nebude spolufinancován z jiné veřejné finanční podpory poskytnuté Moravskoslezským krajem ani z prostředků fondů EU, není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v 2 odst. 1 písm. c) zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění pozdějších předpisů (člen vlády nebo vedoucí jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády), nebo jim ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25% účasti společníka v obchodní společnosti Prohlášení o veřejné podpoře 1. Žadatel je není poskytovatelem registrované sociální služby poskytované v MSK. 2. Projekt nebude realizován na sociální službu zařazenou do krajské sítě sociálních služeb v MSK. Žadatel níže svým podpisem potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně; bere na vědomí, že Moravskoslezský kraj je oprávněn zveřejnit jeho název (firmu), IČO, sídlo a v případě vyhovění žádosti také účel a výši poskytnuté dotace; se zavazuje k tomu, že v případě změny předmětných údajů v průběhu administrativního procesu poskytnutí podpory de minimis bude neprodleně informovat poskytovatele dané podpory o změnách, které u něj nastaly Místo a datum: Jméno a podpis zástupce žadatele, razítko: 4
Seznam povinných příloh k žádosti 1. Popis projektu. 2. Rozpočet projektu. Zde vložte vyplněnou tabulku s rozpočtem. 3. Aktuální doklad o právní subjektivitě a doklad o oprávnění k vykonávané činnosti (zejména společenskásmlouva, stanovy, statut, zřizovací listina, výpis z živnostenského rejstříku, výpis z veřejného rejstříku apod.), 4. Doklad o přidělení IČO (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených pod bodem č. 3), 5. Doklad o volbě nebo jmenování člena statutárního orgánu a o tom, zda je oprávněn zastupovat žadatelesamostatně, nebo společně s jiným členem statutárního orgánu (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených pod bodem č. 3); podepsal-li žádost zástupce žadatele na základě pověření nebo plné moci, též kopii tohoto pověření nebo plné moci, 6. Kopie smlouvy o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo potvrzení peněžního ústavu o vedení běžnéhoúčtu žadatele, a v případě příspěvkové organizace i zřizovatele, 7. Doklady prokazující činnost v oblasti uvedené v čl. V podmínek po dobu minimálně 1 roku ke dni podánížádosti o dotaci (činnost lze doložit např. výroční zprávou, referencemi odborníků, vyjádřením představitele státní správy či samosprávy apod.). 5
Obálka pro podání poštou či osobně na podatelně: Obálka musí obsahovat PID žádosti, který se automaticky vygeneruje až po odeslání žádosti v elektronickém systému. Pokud jste přesvědčeni, že je Vaše žádost kompletní, uložte a odešlete. Vygenerovanou obálku využijte k doručení Vaší žádosti poštou nebo osobně na podatelnu krajského úřadu, ul. 28. října 117, Ostrava. Moravskoslezský kraj Odbor sociálních věcí 28. října 117 702 18 Ostrava NEOTVÍRAT - ŽÁDOST O DOTACI Název programu: Program na podporu zdravého stárnutí v MSK na rok 2019