Město Český Těšín. ŽÁDOST O ÚČELOVOU DOTACI Z ROZPOČTU MĚSTA ČESKÝ TĚŠÍN NA ROK 2016 (na poskytnutí dotace není právní nárok) I. IDENTIFIKACE ŽADATELE

Transkript

1 ŽÁDOST O ÚČELOVOU DOTACI Z ROZPOČTU MĚSTA ČESKÝ TĚŠÍN NA ROK 2016 (na poskytnutí dotace není právní nárok) I. IDENTIFIKACE ŽADATELE Název programu / dotačního titulu: ¹) Dotace pro rok: Evidenční číslo:²) Název projektu / činnosti: Účel: Požadovaná částka dotace (Kč): Žadatel: ³) Datum narození: ⁴) Právní forma žadatele: Datum zahájení činnosti: IČO: DIČ: Zástupce žadatele: Funkce, důvod zastoupení: ⁵) Osoby s podílem v žadateli: ⁶) Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl a jeho výši:⁷) Sídlo žadatele: ⁸) Adresa bydliště: ⁹) Tel.: Mobil: E mail: Webová stránka: Bankovní spojení: Kód banky: Název banky zřizovatele: 1

2 II. CHARAKTERISTIKA PROJEKTU / ČINNOSTI Stručný cíl projektu / činnosti: (předpoklad postup jeho dosažení) Územní působnost projektu / činnosti: (vybrané vyznačte: X) MÍSTNÍ KRAJSKÁ STÁTNÍ MEZINÁRODNÍ Harmonogram realizace projektu / činnosti: (doba, v níž dojde k dosažení stanoveného účelu) Termín zahájení: Termín ukončení: Navrhovaný postup realizace projektu / činnosti: (popsat jednotlivé kroky a metody k dosažení konečného cíle) Odůvodnění žádosti: (účel realizace projektu, předpokládaný konečný přínos a efekt pro cílovou skupinu a poskytovatele) 2

3 Počet členů celkem: ¹⁰) A) z toho: 0 5 let 6-15 let let více jak 19 let B) četnost schůzek: vícekrát týdně 1x týdně 1x měsíčně vícekrát měsíčně čtvrtletně C) dosažený výkonnostní stupeň: ( liga, okresní přebor, krajský přebor, nejvyšší dosažené umístění v republikové či mezinárodní soutěží.). D) prezentace na veřejnosti: (vystoupení, turnaje).. III. PROPAGACE Způsob propagace projektu / činnosti: (uveďte formu propagace: např. leták, článek v tisku atd ) vlastní materiály sdělovací prostředky jiné Způsob propagace města Český Těšín (uveďte formu propagace, místo atd ) 3

4 IV. DOSAVADNÍ SPOLUPRÁCE POSKYTOVATELE S ŽADATELEM ( za poslední 3 roky) Rok poskytnutí dotace Výše poskytnuté dotace z rozpočtu města (odbor ŠaK + FO) Účel poskytnuté dotace V. PERSONÁLNÍ ZAJIŠTĚNÍ PROJEKTU / ČINNOSTI Osoba odpovědná za realizaci projektu / činnosti: Jméno, příjmení a titul: Pracovní zařazení, funkce: Adresa místa realizace projektu / činnosti Telefon: E mail: Mobil: Vlastní: Externí: Celkový počet pracovníků zajišťujících realizaci projektu / činnosti: Vysvětlivky: 1) tento údaj vyplňte pouze v případě, že žádáte o dotaci v rámci vyhlášeného dotačního programu při žádosti o individuální dotaci - nevyplňujte 2) nevyplňujte vyplní poskytovatel 3) uveďte u právnické osoby název, u fyzické osoby jméno a příjmení 4) vyplňte pouze v případě, že je žadatel fyzickou osobou 5) uveďte funkci zástupce žadatele a právní důvod zastoupení: např. člen statutárního orgánu, na základě plné moci, prokury apod. 6) vyplňte pouze v případě, že je žadatel právnickou osobou, uveďte identifikační údaje osoby, která má majetkový podíl v žadateli 7) vyplňte pouze v případě, že je žadatel právnickou osobou, uveďte identifikační údaje osoby, ve které má žadatel majetkový podíl a jeho výši 8) vyplňte pouze v případě, že je žadatel právnickou nebo podnikající fyzickou osobou 9) vyplňte pouze v případě, že je žadatel fyzickou osobou; uveďte ulici, č.p., obec, PSČ 10) A D: vyplňte pouze v případě, že požadujete dotaci z oblasti sportu 4

5 VI. POVINNÉ PŘÍLOHY ŽÁDOSTI 1 Nedílnou součásti každé žádosti o poskytnutí dotace jsou následující povinné přílohy: Plánovaný rozpočet projektu Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis, pokud se na žadatele vztahují pravidla EU a ČR pro poskytování veřejné podpory (určeno především subjektům za účelem podnikání, u projektů mezinárodních či s přeshraničním dosahem, v oblasti sportu u subjektů s celorepublikovou působností a podpora sportu na 1. a 2. nejvyšší republikové úrovni, v oblasti sociální sociální služby zahrnující služby sociální péče dle 38 a násl. zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) A. pro právnické osoby: kopie dokladu právní subjektivity (např. výpis z obchodního rejstříku; zřizovací listina; stanovy v platném znění atd ) kopie dokladu o volbě nebo jmenování statutárního zástupce, příp. písemné zmocnění k zastupování (plná moc) kopie smlouvy o založení běžného účtu u peněžního ústavu B. pro fyzické osoby podnikající: výpis z živnostenského rejstříku kopie smlouvy o založení běžného účtu u peněžního ústavu Souhlasím se zařazením do databáze poskytovatele a zveřejněním svého jména (názvu nebo obchodní firmy), sídla (bydliště), účelového určení dotace a výše poskytnuté dotace na ele. ÚD města Český Těšín (dle ustanovení 10d odst. 1 zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů) Místo a datum Jméno a podpis statutárního zástupce (žadatele) razítko 1 Neúplné žádosti o účelové dotace z rozpočtu města Český Těšín nebudou akceptovány. 5