České pokroky v léčbě idiopatické plicní fibrózy

České pokroky v léčbě idiopatické plicní fibrózy Úvod Idiopatická plicní fibróza (IPF) je těžké, invalidizující onemocnění, které postihuje difuzně obě plíce a jeho střední doba přežití bez léčby činí dva až pět let (podle různých autorů) [1]. Předpokládá se, že příčinou IPF je fibroprodukce v odpovědi na poškození alveolů určitými noxami, která je způsobena nerovnováhou imunitní odpovědi s převahou Th2 cytokinů. Určitý podíl na fibrotizaci má i angioneogeneze. Do roku 2011 nebyla dostupná žádná prokazatelně účinná léčba této závažné nemoci. Od března 2011, kdy byl k použití v Evropské unii schválen pirfenidon, má alespoň část nemocných s IPF šanci na potenciálně účinnou farmakologickou léčbu. V lednu 2015 dostala Evropa od svého regulatorního úřadu nintedanib, který taktéž zpomaluje pokles plicních funkcí u nemocných s IPF. V České republice jsou dostupné oba zmíněné přípravky (pirfenidon má stanovenu úhradu, léčba nintedanibem je umožněna díky schválení mimořádné úhrady) a tak představuje Česká republika velmi pokrokovou zemi v přístupu k léčbě IPF. Od roku 2012 je v zemích střední a východní Evropy veden pacientský registr, který obsahuje data 757 nemocných, z nichž je 523 z České republiky (a 50 % z nich je léčeno moderní terapií). Současným cílem odborníků na diagnostiku a terapii IPF je dosáhnout stavu, kdy zmizí z indikačních kritérií limitace (plicními funkcemi a transfer faktorem) a specialisté budou moci léčit podle svých zkušeností, z čehož budou mít prospěch především nemocní v podobě vyšší kvality života, udržení práceschopnosti a v delším přežití donedávna infaustní diagnózy. Pouze karcinom pankreatu vede k rychlejšímu úmrtí než neléčená IPF. V pokročilých fázích choroby je možné nabídnout nemocným zařazení na transplantační waiting list. Protože jsou pacienti s IPF velmi specifickou populací jako příjemci, a to zejména pro retrakci plicní tkáně ( zmenšení plic ), a dárci jsou většinou dospělí jedinci s fyziologicky vyvinutými plícemi, značná část nemocných se transplantace nedočká. I v těchto terminálních stadiích může současná medicína nabídnout paliativní péči (domácí oxygenoterapii a symptomatickou léčbu). Charakteristika IPF Poslední definice z roku 2011 popisuje IPF jako specifickou formu chronického fibrotizujícího intersticiálního procesu nejasné etiologie, který se objevuje u dospělých a je spojen s histologickým obrazem obvyklé intersticiální pneumonie [2]. Idiopatická plicní fibróza postihuje asi pět milionů lidí na celém světě. Prevalence této nemoci je celosvětově odhadována na 14 43/100 000 obyvatel [3]. Onemocnění se vyskytuje o něco častěji u mužů než u žen, jeho incidence stoupá s věkem. Pacienti s IPF jsou nejčastěji středního věku, v rozmezí od 40 do 70 let. Přibližně dvě třetiny pacientů jsou starší 60 let. Idiopatická plicní fibróza nemá dle provedených výzkumů žádnou jistou geografickou distribuci. Vyskytuje se celosvětově se stejnou prevalencí, bez rozdílu ve městech i na vesnicích a bez jakékoliv asociace s rasou nebo s příslušností k etniku. Idiopatická plicní fibróza se obvykle vyskytuje sporadicky, případy familiárního výskytu jsou vzácné. Diagnostika a obecné principy léčby Jako u většiny onemocnění je základem anamnéza námahové dušnosti, ztráta tolerance fyzické zátěže a v případě IPF u většiny pacientů typický poslechový nález, který připomíná zvuk rozevírajícího se suchého zipu ( velcro rales fenomén). Dalším typickým znakem jsou paličkovité prsty se zbytnělými posledními články a s vypouklým nehtem. Pokud u nemocného neexistuje průkaz srdečního selhání, chronické obstrukční plicní nemoci či astmatu, měl by být pacient doporučen k vyšetření do jednoho ze 17 center pro léčbu IPF. Tam je provedeno RTG vyšetření, počítačová tomografie s vysokým rozlišením (HRCT), a pokud tato vyšetření prokážou jasné známky IPF, není nutné z diferenciálně diagnostických důvodů provést bronchoskopii, ev. biopsii. Vždy se provádí vyšetření plicních funkcí. Diagnózu stanoví multidisciplinární tým ve složení: pneumolog, radiolog se zkušenostmi v diagnostice IPF a případně patolog (vyhodnocení bioptických vzorků). Mezi léčebnými postupy zaujímá jedno z čelných míst terapie závislosti na tabáku. Důležitá je léčba symptomatické refluxní choroby, podávání N acetylcysteinu (antioxidační agens v prevenci dalšího poškození alveolů), rehabilitace k posílení dýchacích svalů a ke zlepšení tolerance zátěže. Léčba přípravky druhé dekády 21. století Při tvorbě nového konsensu pro diagnostiku a léčbu IPF byly provedeny metaanalýzy validních studií z posledních deseti let a vyhodnoceny léčebné postupy užívané pro léčbu IPF do roku 2009 [1]. Potvrdil se očekávaný závěr, že u IPF nejsou účinná protizánětlivě působící léčiva, jako jsou kortikosteroidy, imunosupresiva a cytostatika, a tudíž by se tyto přípravky neměly v léčbě IPF nadále používat, a to ani samotné, ani v kombinacích. Tento závěr byl ještě podpořen interim analýzami studie PANTHER zveřejněnými na jaře 2012, na jejichž základě bylo pozastaveno pokračování větve studie s pacienty s IPF, kteří byli léčeni kombinací prednison + azathioprin + N acetylcystein, neboť zde byla zjištěna vyšší mortalita oproti větvi se samotným N acetylcysteinem i ve srovnání s větví, v níž bylo podáváno placebo [1,4,5]. Pirfenidon je prvním přípravkem, který zasahuje přímo do patogeneze IPF. Inhibuje fibrózu indukovanou TGFβ 1 blokádou nukleární translokace proteinů SMAD. Účinnost léčby pirfenidonem, a to optimálně v denní dávce 2 403 mg, je patrná u pacientů s mírnou až středně těžkou IPF, bohužel u pacientů s pokročilým onemocněním nebyl takový efekt prokázán. Z nežádoucích účinků jsou nejmarkantnější fotosenzitivita a anorexie, jinak je léčba pacienty dobře tolerována. Nintedanib je trojnásobný inhibitor angiokináz, který současně blokuje receptor pro vaskulární endotelový růstový faktor (VEGFR), receptor pro destičkový růstový faktor (PDGFR) a receptor pro fibroblastový růstový faktor (FGFR), a tím i signální dráhy, které aktivaci těchto receptorů spouštějí. Do úzkého portfolia přípravků pro léčbu IPF byl zařazen v roce 2015 (v lednu 2015 jej schválila Evropská léková agentura). Výsledky klinických hodnocení svědčí pro to, že trojnásobná inhibice tří důležitých receptorů pro angiogenezi hraje důležitou roli v dalších patogenních mechanismech. Kromě onkologických indikací vykázal nintedanib vysokou účinnost ve zpomalení progrese IPF. Výsledky registračních studií s nintedanibem (INPULSIS 1 a INPULSIS 2) byly uveřejněny v The New England Journal od Medicine [6]. Porovnávaly nintedanib v dávce 150 mg dvakrát denně s placebem. U nemocných léčených nintedanibem došlo za rok k poklesu FVC (usilovná vitální kapacita plic, rozdíl mezi maximálním nádechem a maximálním výdechem) o 114,7 ml oproti 239,9 ml u pacientů, jimž bylo podáváno placebo (rozdíl 125,3 ml; 95 % CI: 77,7 172,8; p < 0,001) ve studii INPUL SIS 1 a ve studii INPULSIS 2 došlo k poklesu FVC o 113,6 ml u nemocných užívajících nintedanib vs. o 207,3 ml u pacientů na placebu (rozdíl 93,7 ml; 95 % CI: 44,8 142,7; p < 0,001). České pokroky v léčbě idiopatické plicní fibrózy 193

Ve studii INPULSIS 1 nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v době do akutní exacerbace mezi oběma skupinami, ale ve studii INPULSIS 2 tento rozdíl byl signifikantní (HR 0,38; 95% CI: 0,19 0,77; p = 0,005). Nejčastějším nežádoucím účinkem u skupiny užívající nintedanib byl v porovnání s placebovou skupinou průjem (61,5 % vs. 18,6 % ve studii INPULSIS 1 a 63,2 % vs. 18,3 % ve studii INPULSIS 2). Americký úřad Food and Drug Administration provedl v roce 2015 přehodnocení účinnosti nintedanibu a pirfenidonu v porovnání s placebem u IPF. V analýze byly porovnávány výsledky léčby v kritériu FVC a celková úmrtnost. Obě aktivně léčené skupiny vykázaly nižší pokles FVC za 52 týdnů sledování: u pirfenidonu došlo za rok k poklesu FVC v rozmezí 235 379 ml, což je o 6 až 193 ml menší pokles než při podávání placeba. U skupiny užívající nintedanib došlo k mírnějšímu poklesu FVC, a to v rozmezí 60 115 ml (tj. o 94 131 ml než u placeba). Mortalitní data hovoří ve prospěch aktivní léčby (statisticky nevýznamně), ale mezi aktivně léčenými skupinami jsou rozdíly nepatrné. Závěrem analýzy autoři udávají, že nyní mají pacienti s IPF k dispozici dva účinné léky [7]. Redakčně zpracovala Marta Šimůnková Literatura [1] Vašáková M. Léčba idiopatické plicní fibrózy. Remedia 2012; 22: 398 402. [2] Du Bois RM. Strategies for treating idiopathic pulmonary fibrosis. Nat Rev Drug Discov 2010; 9: 129 140. [3] Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. An Offical ATS/ ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Plumonary Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 810 816. [4] Wells AU, Behr J, Costabel U, et al. Triple therapy in idiopathic pulmonary fibrosis: an alarming press release. Eur Respir J 2012; 39: 805 806. [5] The Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network. Prednisone, Azathioprine and N Acetylcysteine for Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2012; 366: 1968 1977. [6] Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al. Efficacy and safetyof Nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2014; 370: 2071 2083. [7] Karimi Shah BA, Chowdhury BA. Forced Vital Capacity in Idiopathic Pulmonary Fibrosis FDA Review of Pirfenidone and Nintedanib. N Engl J Med 2015; 372: 1189 1191. 194 České pokroky v léčbě idiopatické plicní fibrózy

ZMĚŇME DRÁHU IPF OFEV (nintedanib) je indikován k léčbě dospělých pacientů s IPF. OFEV zpomaluje progresi onemocnění u různých fenotypů IPF a zabraňuje poklesu plicních funkcí o téměř 50 %. 1-4 * OFEV snižuje výskyt akutních exacerbací o 68 %. 1,2 ** OFEV má zvladatelný bezpečnostní profil. 1 OFEV umožňuje pohodlné dávkování 1 tobolka 2x denně. 1 IPF idiopatická plicní fibróza. *Primární sledovaný parametr v obou studiích INPULSIS: roční míra poklesu FVC v ml/rok. Předem specifikovaná spojená analýza studií dvou studií INPULSIS zahrnovala tyto podskupiny: pohlaví, věk ( 65 let, 65 let), rasa (bílá, asijská), vstupní hodnota FVC NH ( 70 %, 70 %), vstupní hodnota celkového skóre SGRQ ( 40 %, 40 %), kouření (nikdy, bývalý/současný kuřák), užívání systémových kortikosteroidů při zařazení do klinického sledování (ano/ne), užívání bronchodilatátorů při zařazení do klinického sledování (ano/ne). 3 Spojená post hoc analýza zahrnovala tyto podskupiny: radiologická přítomnost/absence emfyzému, vstupní hodnota FVC NH ( 90 % vs 90 %), HRCT kritéria pro vzorec UIP (voština na HRCT nebo/a potvrzení diagnózy biopsií versus možná UIP na HRCT bez potvrzení biopsií). 4 **Souhrnné údaje týkající se exacerbací byly podrobeny předem specifikované analýze senzitivity doby do první posudkovou komisí potvrzené akutní exacerbace IPF nebo do podezření na takovou exacerbaci. Doba do první exacerbace byla sekundárním cílem, který byl potvrzen ve studiích TOMORROW a INPULSIS 2, nikoliv však v INPULSIS-1. 1-2 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8. SPC Zkrácený souhrn údajů o léčivém přípravku OFEV Název: Ofev 100 mg měkké tobolky, Ofev 150 mg měkké tobolky. LÉČIVÁ LÁTKA: Jedna tobolka obsahuje nintedanibum 100 mg nebo nintedanibum 150 mg (ve formě nintedanibi esilas). LÉKOVÁ FORMA: Měkká tobolka. INDIKACE: Ofev je indikován k léčbě dospělých s idiopatickou plicní fibrózou (IPF). DÁVKOVÁNÍ: Doporučená dávka je 150 mg nintedanibu dvakrát denně podaných s odstupem přibližně 12 hodin. Dávku 100 mg dvakrát denně je doporučeno používat pouze u pacientů, kteří netolerují dávku 150 mg dvakrát denně. Tobolky je třeba užívat s jídlem, spolknout celé s vodou a nežvýkat ani nedrtit. ZVLÁŠTNÍ SKUPINY: U starších pacientů nebyly zjištěny rozdíly v bezpečnosti a účinnosti. U pacientů s mírnou nebo středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat úvodní dávku. Na základě klinických údajů není třeba u pacientů s mírnou poruchou funkce jater upravovat úvodní dávku (Child Pugh A). Bezpečnost a účinnost přípravku Ofev u dětí ve věku 0 18 let nebyla dosud stanovena. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na nintedanib, arašídy nebo sóju nebo na kteroukoli pomocnou látku léčivého přípravku Ofev. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Léčba přípravkem Ofev se nedoporučuje u pacientů s poruchou jaterních funkcí (Child Pugh B, C). Podávání nintedanibu bylo spojeno se zvýšením hladin jaterních enzymů (ALT, AST, ALP, GMT) s potenciálně vyšším rizikem u pacientek. Zvýšení hladin transamináz bylo reverzibilní při snížení dávky nebo přerušení léčby. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy hemoragie (bez ohledu na to, zda pacienti užívali nebo neužívali antikoagulancia nebo jiné léčivé přípravky, které mohou způsobovat krvácení).* Opatrnosti je zapotřebí při léčbě pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, včetně pacientů se známou koronární arteriální nemocí. U pacientů, u kterých dojde k rozvoji příznaků akutní ischemie myokardu, je třeba zvážit přerušení léčby. Obzvláštní péče je zapotřebí při léčbě pacientů po předchozí operaci břicha. Léčbu přípravkem Ofev je možné zahájit nejdříve 4 týdny po operaci břicha. U pacientů, u kterých dojde ke gastrointestinální perforaci, je třeba léčbu přípravkem Ofev trvale ukončit. Užívání přípravku Ofev může mít vliv na zvýšení krevního tlaku, krvácivé nežádoucí účinky, arteriální tromboembolické příhody, venózní tromboembolie, gastrointestinální perforace, komplikace při hojení ran, na QT interval. Užívání léčivého přípravku Ofev může vyvolat alergickou reakci. LÉKOVÉ INTERAKCE: Silné inhibitory P-gp (např. ketokonazol, erythromycin nebo cyklosporin) mohou zvýšit expozici nintedanibu. Potentní induktory P-gp (např. rifampicin, karbamazepin, fenytoin a třezalka tečkovaná) mohou snižovat expozici nintedanibu. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Ženy ve fertilním věku je třeba poučit, aby se v době, kdy jsou léčeny přípravkem Ofev, vyhnuly otěhotnění. Během léčby a ještě nejméně 3 měsíce po poslední dávce přípravku Ofev je nutno užívat účinnou antikoncepci. Kojení má být během léčby přípravkem Ofev přerušeno. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky souvisejícími s použitím nintedanibu byly průjem, nauzea a zvracení, bolest břicha, snížená chuť k jídlu, úbytek tělesné hmotnosti, zvýšení hladin jaterních enzymů a epistaxe.* VELIKOST BALENÍ NA TRHU: 60x 1 měkká tobolka v perforovaných jednodávkových Al/Al blistrech. PODMÍNKY UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte při teplotě do 25 C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Strasse 173, 55216, Ingelheim am Rhein, Německo. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: EU/1/14/979/002, EU/1/14/979/004. POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: leden 2016. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. V současné době není léčivý přípravek Ofev hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Další informace na adrese: Boehringer Ingelheim, spol. s r.o., Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1, tel. 234 655 111, www.boehringer-ingelheim.cz; medinfo.cz@boehringer-ingelheim.com. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. LITERATURA: 1. Souhrn údajů o přípravku OFEV 150 mg měkké tobolky, OFEV 100 mg měkké tobolky, poslední revize textu leden 2016. 2. Richeldi L et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071-2082. 3. Costabel U et al. Efficacy of nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis across Prespecified Subgroups in INPULSIS. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:178-185. 4. Bonella F et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: current treatment options and critical appraisal of nintedanib. Drug Design, Development and Therapy 2015;9:6407-6419. global.ofev.com Boehringer Ingelheim International GmbH. Všechna práva vyhrazena. Leden 2015. ZZOFE003_012016

Čím dříve se stanoví diagnóza idiopatické plicní fibrózy, tím déle nemocný přežije Idiopatická plicní fibróza je chronické plicní onemocnění, které mělo donedávna fatální prognózu v průběhu několika málo let. Nyní však stojí za to na toto onemocnění pomýšlet, protože existují účinné léky, které proces fibrotizace plicní tkáně významně zpomalují. O diagnostice a léčbě idiopatické plicní fibrózy hovořila Remedia s prof. MUDr. Martinou Vašákovou, Ph.D., přednostkou Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze. Při jakých příznacích by měl jakýkoli lékař myslet na idiopatickou plicní fibrózu? Charakteristickým pacientem je člověk středního a vyššího věku s námahovou dušností, se sníženou výkonností, u něhož neprokážeme srdeční selhání či chronickou obstrukční plicní nemoc. Pak je nutné pomýšlet i na idiopatickou plicní fibrózu. A to zejména, pokud je přítomen charakteristický poslechový nález fenomén krepitu, který lze přirovnat i ke zvuku rozepínání suchého zipu. Někdo ještě upozorňuje, že poslechový nález připomíná chození po zmrzlém sněhu. Rozevírání suchého zipu je opravdu velmi typický poslechový nález, takže v anglojazyčné literatuře je označován jako velcro rales fenomén. Jedním z typických příznaků idiopatické plicní fibrózy jsou takzvané paličkovité prsty. Můžete přiblížit praktickým lékařům, jak tento znak vypadá? Jde o zbytnění posledního článku prstů. Charakteristické změny lze pozorovat i na nehtech. U zdravého člověka jsou nehty přibližně v úrovni posledního článku prstu. U lidí s idiopatickou plicní fibrózou jsou vypouklé a převyšují úroveň nehtového lůžka. Staří patologičtí anatomové je přirovnávali k hodinkovým sklíčkům, ale to bylo v době, kdy byla tato sklíčka vypouklá, nikoli plochá, jak je zvykem v současnosti. Jaký mechanismus stojí za podstatou vzniku idiopatické plicní fibrózy? Základním principem onemocnění je opakované drobné poškození plicních sklípků kupříkladu infekcemi, prachem, chemikáliemi, kouřením tabáku apod. U geneticky disponovaných jedinců ve vyšším věku, kteří mají sklon reagovat na noxu tvorbou určitých cytokinů, se pak tvoří v místě poranění plicních sklípků vazivo jizva. Místo reparační epitelizace alveolů tak dochází k fibrotizaci plicní tkáně; v důsledku působení fibroblastů následuje jizvení. Nejde o zánětlivé onemocnění, proto v terapii nejsou účinné kortikosteroidy. V podstatě jde o poruchu reparačních mechanismů, tedy o patologický vzorec hojení plicní tkáně. Není zde i podíl autoimunity? U idiopatické plicní fibrózy nejsou autoimunitní rysy v patogenezi dominantní, i když část pacientů má pozitivní některé autoprotilátky. Donedávna představovala idiopatická plicní fibróza onemocnění, které bylo v řádu několika málo let od diagnózy smrtelné. Jaké pokroky v léčbě přinesly poslední roky? Pokroky jsou opravdu enormní. Do roku 2011 byla idiopatická plicní fibróza neléčitelným onemocněním. Od roku 2011 máme k dispozici pirfedinon (Esbriet ), léčivo blokující transformující růstový faktor beta, který umí zpomalit fibrotizační proces zásahem do fibroproliferace. Je určen pro léčbu pacientů s idiopatickou plicní fibrózou s mírným až středně závažným poklesem plicních funkcí; v ČR má úhradu od roku 2014. Limitace použití tohoto přípravku představují plicní funkce v kritériu vitální plicní kapacity, která by měla být v rozmezí mezi 50 80 % náležitých hodnot, a transfer faktor (difuze) vyšší než 35 % fyziologických hodnot. Od roku 2015 můžeme používat v léčbě i nintendanib (Ofev ), což je inhibitor tyrozinkinázy, který se používá i v onkologii k léčbě plicního karcinomu. U tohoto přípravku zatím není stanovena úhrada. Věřím, že podmínkou úhrady budou o něco vyšší hodnoty vitální plicní kapacity, abychom mohli léčit nemocné v počátečních stadiích choroby, kdy je šance na terapeutický úspěch daleko vyšší než ve stadiích těžšího poškození plicní tkáně. Optimální stav by byl, kdyby tyto limity zmizely a použití léčivého přípravku by záviselo jen na rozhodnutí pneumologa, který má zkušenosti s léčbou idiopatické plicní fibrózy. V České republice je několik desítek pacientů léčeno nintedanibem, přestože přípravek zatím nemá stanovenou úhradu. Jak se tito nemocní k léčbě dostali? Tito nemocní jsou léčeni díky schválení žádosti o mimořádnou úhradu. Jde o nemocné, které jsme diagnostikovali v časném stadiu, takže měli vitální plicní kapacitu vyšší než 80 % náležitých hodnot, mimořádná úhrada jim byla poskytnuta podle paragrafu 16. Snažíme se vždy dohodnout s revizními lékaři, většinou se nám spolupráce daří. Pro nás je zájem pacienta prioritou a snažíme se v zájmu nemocného udělat maximum. Nejde však jen o farmakoterapii. I režimová opatření mají terapeutickou hodnotu. Jistě, v první řadě jde o nekouření. Například Esbriet není možné předepsat kuřákovi, protože jeho metabolismus je ovlivňován kouřením cigaret. Některé pojišťovny dokonce požadují k poskytnutí úhrady objektivní důkaz o tom, že pacient nekouří, například průkazem kotininu v moči. Tento průkaz nepožadují naštěstí všechny pojišťovny, protože nám zajištění důkazu způsobuje četné komplikace. Musíme doložit, že pokud nemocný kouřil, pak opravdu přestal. Součástí léčebného režimu je i rehabilitace. Jaká má specifika? Rehabilitace je cílena na zlepšení mechaniky dýchání, tedy na posílení dýchacího svalstva, aby nemocní uměli efektivně využívat snížené plicní kapacity. Je důležité, aby se uměli vyrovnat s tuhostí plicní tkáně. Dechové úsilí, dechová práce je daleko vyšší u pacienta s plicní fibrózou než u zdravého jedince s elastickými plícemi. Kvůli tuhosti plicní tkáně u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou se dechová práce u nemocných enormně zvyšuje. Dechová rehabilitace pacientům pomáhá hospodařit se silami dýchacích svalů. Součástí rehabilitace je také vytrvalostní cvičení. V terapii má svůj význam i podpůrná léčba. O jaké léky či metody se jedná? Doporučujeme antirefluxní terapii, především léčbu inhibitory protonové pumpy u pacientů se symptomatickým refluxem. Podáváme i N acetylcystein jako antioxidační lék s cílem ochránit plicní sklípky před dalšími lézemi. Tento efekt by měl být zvláště patrný u pacientů s polymorfismy TOLLIP. U těchto pacientů užívání N acetylcysteinu do určité míry zabraňuje i poklesu plicních funkcí. Genové polymorfismy TOLLIP se však u nás plošně nevyšetřují. 196 Čím dříve se stanoví diagnóza idiopatické plicní fibrózy, tím déle nemocný přežije

U mnoha pacientů je nutným řešením onemocnění transplantace plic. Jaká má úskalí? Jde o velmi specifickou problematiku, protože pouze velmi úzká část pacientů splní kritéria pro zařazení na čekací listinu transplantace plic. Navíc i z těchto zařazených se transplantace dožije pouze zhruba 50 % nemocných. Plíce pacientů s idiopatickou plicní fibrózou jsou retrahované, tedy menší, než odpovídá jejich somatotypu. Typickými dárci jsou především mladí lidé bez chronického plicního onemocnění s normálně vyvinutými plícemi. Jaké je vaše hlavní sdělení ostatním lékařům v primární zdravotní péči? Na idiopatickou plicní fibrózu je nutné myslet, protože včasná diagnostika umožní přístup k včasné účinné léčbě, kterou máme v současnosti k dispozici. V rámci diferenciální diagnózy dušnosti u lidí středního a vyššího věku je nutné pamatovat na tuto diagnózu, neboť čím dříve se diagnóza stanoví, tím déle nemocný přežije. Redakčně zpracovala Marta Šimůnková www.tribune.cz/predplatne inzerce Čím dříve se stanoví diagnóza idiopatické plicní fibrózy, tím déle nemocný přežije 197