IČO 0 0 0 9 8 8 9 2 IČZ smluvního ZZ 8 9 3 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 2 M 8 9 M 0 0 2 Název IČO Fakultní nemocnice Olomouc PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 8.11.11 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.10.2017 Datum uplatnění do 31.12.2017 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 9 3 0 1 0 7 3 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Lůžkové odd.intenzivní péče ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 7 VARIABILNÍ SYMBOL 0 7 3 1 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Olomouc I.P.Pavlova 6 185 779 00 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 T 8 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 1 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 356,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 32 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí 131 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 36 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 40 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty 0 0 6 5 1 pro péči o děti 0 0 6 6 1 pro péči neonatologickou Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 6 5 1 0 0 6 5 2 0 0 6 5 3 0 0 6 5 5 0 0 6 5 7 0 0 6 5 8 OD TYPU 51 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O PACIENTA S TISS 50 A VÍCE BODY OD TYPU 52 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O PACIENTA S TISS 40-49 BODY OD TYPU 53 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O PACIENTA S TISS 30-39 BODY OD TYPU 55 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE VYŠŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 20-29 BODY OD TYPU 57 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 15-19 BODY OD TYPU 58 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 9-14 BODY 0 0 8 8 0 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = 0 0 8 8 1 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 1 8 5 8 0 PLAZMAFERÉZA MEMBRÁNOVÁ 2 5 0 9 9 URGENTNÍ FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE S TERAPEUTICKÝM ZÁMĚREM 5 6 4 5 0 MULTIMODÁLNÍ 24HODINOVÁ NEUROMONITORACE 7 1 7 1 7 TRACHEOTOMIE 7 8 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 7 8 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 7 8 3 1 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD. 7 8 3 2 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/2 HOD. 7 8 8 1 3 CVVH - KONTINUÁLNÍ VENOVENÓZNÍ HEMOFILTRACE 7 8 8 8 0 PÉČE O DÁRCE ORGÁNU, SPOLUPRÁCE S TRANSPLANTAČNÍM CENTREM Á 1 HOD. 7 8 8 9 SIGNÁLNÍ VÝKON INDIKACE ODBĚRU ORGÁNU NEBO ORGÁNŮ OD ZEMŘELÉHO 0 DÁRCE 9 0 8 8 9 (VZP) ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE NE PRO ANESTÉZII 9 0 8 9 0 (VZP) PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 1 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. 1 DEN) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 2 HODIN (2-4 DNY) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ 240 3 HODIN (5-10 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 240 AŽ MAXIMÁLNĚ 504 4 HODIN (11-21 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 504 AŽ MAXIMÁLNĚ 1008 5 HODIN (22-42 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1008 AŽ MAXIMÁLNĚ 1800 6 HODIN (43-75 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1800 HODIN (VÍCE NEŽ 75 7 DNŮ) 9 9 9 8 (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ 9 9 9 8 (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ 1 DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA 9 9 9 8 (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO 2 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) Strana: CC /3
s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM viz platný číselník a metodika VZP - "Z" kódy. DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář CC nahrazuje s účinností od 1.10.2017 formulář CC s datem uplatnění od 1.7.2017. Změny byly provedeny v těchto částech: - seznam č.2b, s účinností od 1.10.2017 nasmlouván výkon 56450. Výkon (odb. 7T8, IČP 89301073) 56450, který je nasmlouván s účinností od 1.10.2017, není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. ************************************************************************************************************** K 1.1.2016 nasmlouván signální výkon 78890. Smluvní strany se výslovně dohodly, že výkony 25099 a 78840 jsou nasmlouvány s účinností od 1.4.2015 za podmínky, že pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období a bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění. Přístroj pro měření hemodynamiky není v seznamu registračních listů, nelze tedy přidělit kód ZTV. Na pracovišti veden pod inv. č. I022420, C007126, C007127 a I025433. Poskytovatel garantuje, že věcné a technické vybavení a jeho údržba odpovídá platným právním předpisům. Na vyzvání Pojišťovny předloží doklady o vlastnictví přístrojů potřebných k provedení nasmlouvaných výkonů a také prohlášení o shodě a protokoly o provedených revizích přístrojů, pokud jim podle příslušných právních předpisů podléhají. DOSTUPNOST: Strana: CC /5
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 1 0. 2 0 1 7 Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 7 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 9 3 0 1 0 7 3 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 4 S3 O 4 L3 O 4 S3 O 4 L3 O 16,00 L3 O 4 SBM O 4 lic.1 S3 O 4 SBM O 4 L3 X 4 S3 O 4 L3 F 4 L3 O 4 L3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 3 S3 O 4 S3 O 4 S4 O 1 S3 O 4 S3 O 4 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: CC /6 li.10
S3 O 4 S3 O 4 S3 O 2 S3 O 2 SBM O 4 S3 O 2 S3 O 4 S3 O 4 S4 O 4 S3 O 4 S3 O 4 L3 O 4 S3 O 3 S3 O 4 SBM O 4 S3 O 3 S4 O 3 L3 O 2 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 2 SBM O 4 L3 O 4 SBM O 4 S3 O 2 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S2 O 4 S2 O 4 S2 O 4 SBM O 4 SBM O 4 S3 O 4 S3 O 4 S4 O 4 SBM O 4 S3 O 4 SBM O 4 S2 O 4 S3 O 4 S4 O 4 Strana: CC /7
S4 O 4 S4 O 4 S2 O 4 S4 O 4 S4 O 4 S2 O 4 S2 O 4 S2 O 4 S2 O 4 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní pro skupinu číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do RTG - C rameno RTG přístroj C rameno s ZIEHM Imaging F000000566 mobilní základní, I0237052 1 RTG C RAMENO S 3D obraz. zes. a TV v ceně 5 GmbH do 2 kw L000000387 Monitor plazmaferetický Přístroj hemodialyzační I023753 Hemodialyzační přístroj L000000387 Monitor plazmaferetický Přístroj hemodialyzační C009874 Hemodialyzační přístroj Přístroj hemodiafiltrační v Přístroj L000000487 ceně 1 000 000,- hemofiltrační C009874 Hemodialyzační přístroj Přístroj hemodiafiltrační v Přístroj L000000487 ceně 1 000 000,- hemofiltrační I023753 Hemodialyzační přístroj Přístroj hemodialyzační v Přístroj L000000488 ceně 1 000 000,- hemodialyzační C009874 Hemodialyzační přístroj Přístroj hemodialyzační v Přístroj L000000488 ceně 1 000 000,- hemodialyzační I023753 Hemodialyzační přístroj 0000000068 Centrála monitorovací 1 Centrální rozvod 0000000069 medicinálních plynů 1 Dávkovač injekční 0000000098 (stříkačkový) 40 0000000099 Defibrilátor 1 Defibrilátor s monitorem 0000000102 I 020821 1 HOSPIMED, (cena dle reg. listu 300 spol. s r.o. Defibrilátor BTL EKG SE 0000000133 EKG přístroj 073C-B-00881 1 zdravotnická ZAPISOVAČEM, eč. technika I026338 0000000251 Kapnometr - modul CO2 13 0000000256 Kardiostimulátor Kardiostimulátor I021077 1 Hospimed s.r.o. jednodutinový externí jednodutinový externí Laryngoskop ( cena dle reg. 0000000298 listu 1 200,-) D 037202 1 GPS Praha s.r.o. Laryngoskop neonatální 0000000298 Laryngoskop ( cena dle reg. listu 1 200,-) D 037201 1 GPS Praha s.r.o. Laryngoskop flexib. FLEXIBLADE 0000000312 Lůžko resuscitační 5 Lůžko resuscitační 0000000313 polohovatelné do stran 7 Monitor vitálních funkcí 0000000375 (EKG/RES, NIPB, SpO2, IBP, Temp) 10 Počet 10 Monitor EKG, SpO2, IBP, 0000000376 TEMP 10 Monitor modulární s 0000000385 moduly 6 I 022498-000 Jednotka kontrolní řídící Strana: CC /8
I 022496-000 I 020852-000 I 020812-000 I 020805-001 I 020786-001 I 020778-001 I 020763-000 Jednotka kontrolní řídící Jednotka kontrolní řídící Jednotka kontrolní řídící Jednotka kontrolní řídící Jednotka kontrolní řídící Jednotka kontrolní řídící Jednotka kontrolní řídící D 304534-000 1 Kendall Praha Jednotka kontrolní řídící D 304532-000 1 Kendall Praha Jednotka kontrolní řídící I 022497-000 Jednotka kontrolní řídící 0000000404 Nebulizátor 10 0000000412 Odsávačka 11 0000000430 Oxymetr pulzní 2 0000000469 Pumpa infuzní 48 Pumpa infuzní (lineární 0000000470 dávkovače) 10 0000000476 Přístroj anesteziologický 2 Přístroj pro kontinuální Přístroj pro kontinuální 0000000508 I020824 1 Hospimed s.r.o. metody očišťování krve ( metody očišťování krve 0000000524 Přístroj RTG mobilní A5411002142 1 AGFA Healthcare 0000000525 Přístroj ultrazvukový I025816 1 0000000674 Ultrasonograf 379017WX7 1 GE Systems GE MEDICAL SYSTEMS RTG PŘÍSTROJ POJÍZDNÝ DIGITÁL, eč. I026538 Přístroj ultrazvukový PŘÍSTROJ ULTRAZVUKOVÝ, eč. I025816 0000000692 Ventilátor 13 0000000694 Ventilátor transportní 1 Strana: CC /9