SYNDROM STÁRNUTÍ U MU Ù (PADAM SYNDROM)

SYNDROM STÁRNUTÍ U MU Ù (PADAM SYNDROM) M. HANUŠ KLÍÈOVÁ SLOVA stárnutí muži PADAM-syndrom KEY WORDS aging male PADAM-syndrome SOUHRN Prodlužování lidského věku v posledních desetiletích je charakterické pro vyspělé státy. Vyšší věk ale provází i vyšší nemocnost, která je příčinou snižování kvality života. Dnešní medicína již umí diagnostikovat a léčit syndrom stárnutí u mužů (PADAM-syndrom), jehož příznaky se začínají projevovat po 5. roce života. Tyto příznaky článek definuje, určuje diagnostické postupy a vyjmenovává základní léčbu. Vedle údajů literárních uvádí i výsledky vlastní studie. PADAM-syndrom však není jen předmětem zájmu medicíny a musí být řešen komplexně na úrovni politické a státní. I tyto aspekty jsou zmíněny. ABSTRACT Syndrome of the ageing male (PADAM syndrome). Increasing length of life expectancy has been observed during last decades in developed countries. Elderly population mostly suffers from higher morbidity causing decrease of quality of life. Medicine today knows diagnostic procedures and therapeutic ways how to deal with PADAM-syndrome (Partial Androgen Deficiency of Aging Male) of which symptoms have become more expressed after the fifties. Symptoms are described in details as well as its diagnostics and treatment. Author summarized both literature data and his own experience in this field. It is stressed that aging male (and aging population at all) should be also a subject of interest of the state and political representation. prodlužování průměrného věku pokles porodnosti AGE DEPEN DENT RATIO 15 6 : >6 (DATA OF UN) PADAM SYNDROM A DEMOGRAFICKÉ ZMÌNY V ÈESKÉ POPULACI PADAM (Partial Androgen Deficiency of Aging Male) syndrom (viz níže) je symptomatologií dlouhověkosti. Zejména 2. polovina 2. století je ve znamení prodlužování lidského života. Očekávaná délka života u mužů se ve vyspělých zemích Evropy postupně prodloužila na 79 let. V České republice je podle údajů Českého statistického úřadu kratší 72 let. Ženy v Evropě žijí o 5,8 roku déle, u nás téměř o 7 let. Prodlužování života je výslednicí mnoha faktorů: životní úrovně, stylu života, úrovní lékařské péče, dietních návyků, životosprávy a některých dalších. Tyto faktory významně podmiňuje i ekonomická úroveň země a samozřejmě i jedince. Dá se říci, že lékařská péče v České republice je přes mnohé nedostatky dostupná na úrovni, která může při správném využití významně ovlivnit kvalitu zdraví jedince. Dokumentuje to do jisté míry rozdílné využívání možností lékařských služeb ženskou a mužskou populací. Zatímco ženy si již od menarche návyk pravidelných kontrol vytvářejí, u mužské populace tento algoritmus chybí. Muži přicházejí z preventivních důvodů spíše náhodně a obvykle se dostaví k lékaři teprve se symptomy onemocnění se všemi vyplývajícími důsledky. Tato skutečnost bývá uváděna jako jedna z příčin kratšího věku Dalším významnou demografickou změnou je snižující se porodnost. K vyvážené reprodukci je třeba 2 dětí na matku, resp. poměru 2,1. V současné době je v západní Evropě poměr 1,5 a u nás 1,1. Zvyšuje se počet zemí, v nichž klesá porodnost pod prostou reprodukci. V roce 197 patřilo do této skupiny 21 zemí, 1999 již 68 zemí a v roce 22 je očekáváno již 121 zemí. Tyto TAB. 1. VÌKOVÌ ZÁVISLÝ POMÌR 15 6 : >6 (DATA OSN) 22 Japonsko,39 Severní Amerika,26 Evropská unie,6 225 Japonsko,66 Severní Amerika,44 Evropská unie,56 6 ÈES GER REV 25; 3(1)

změny se odrážejí ve věkové struktuře obyvatelstva, která ztrácí dřívější proporcionalitu v zastoupení věkových skupin. Věkově závislý poměr (old age dependency ratio) mezi veškerou populací nad 6 let a populací mezi 15 6 léty se bude trvale zvyšovat (tab. 1). Ekonomicky produktivní složka populace početně slábne. Strom života, vytvářející v roce 22 pyramidální tvar, bude mít v roce 225 tvar cylindrický, což odráží narůstající počet obyvatel ve vyšších životních dekádách. Tedy procentuální počty obyvatel nad 6 let budou stoupat (tab. 2). Demografické studie předpokládají prodlužování očekávané průměrné délky života i nadále, přitom odhadují pro rok 21 u mužů průměrný věk 85 let. Tento trend se týká především zemí s vyspělou ekonomikou i zdravotnictvím a s touto úrovní koreluje. Evropská populace bude stárnout, už se v současnosti objevuje se termín euroskleróza. V roce 22 pracovalo v České republice 46 % obyvatel. V roce 235 zde bude 33 % populace starší 6 let, proti dnešním asi 17 %. Z těchto údajů je zřejmé, že v příštích desetiletích bude velká část populace ve věku vyžadujícím nejen zvýšenou lékařskou péči, ale i nové formy aktivního přístupu. Podle údajů Českého statistického úřadu také absolutní počet obyvatel České republiky počal od roku 1991 klesat, z 1 32 215 na 1 23 9 v roce 21. Tato tendence nyní nepokračuje, ale to je spíše důsledkem imigrační vlny, i když byl počet nově narozených dětí v roce 24 vyšší než v letech předcházejících. Prodlužování délky života by mělo být provázeno i udržováním náležité kvality života a životní pohody, nikoliv pouhou existencí; jinak není smysluplné. Medicína je stavěna před novou dimenzi péče. Půjde o péči komplexní, náročnou i nákladnou, na které se bude ekonomicky podílet nejspíše i pacient. Nový úkol směrem k vlastnímu zdraví čeká i pacienta. AKTIVNÍ ZDRAVÍ Termín aktivní zdraví zavedla Světová zdravotnická organizace (WHO) koncem 9. let a má evokovat osobní úsilí jedince v péči o vlastní zdraví. Souborně takto chápeme optimalizaci psychické i fyzické činnosti přispívající zlepšení kvality života. Aktivní přístup zde představuje začlenění a účast na sociálních, ekonomických, duchovních, fyzických i občanských aktivitách jako komplexu, nikoliv jen seberealizaci v některé oblasti např. pracovní nebo kulturní. Slovo TAB. 2. ZEMÌ S VÍCE NE 1 OBY VATELI A NEJVYŠŠÍM POMÌREM OBYVATEL NAD 6 LET (V %, ÚDAJE OSN) 22 Itálie 24,5 Japonsko 24,3 Německo 24, Řecko 23,9 Belgie 22,3 Španělsko 22,1 Portugalsko 21,1 Anglie 2,8 Ukrajina 2,7 Francie 2,5 225 Japonsko 35,1 Itálie 34, Německo 33,2 Řecko 31,6 Španělsko 31,4 Belgie 31,2 Anglie 29,4 Holandsko 29,4 Francie 28,7 Kanada 27,9 zdraví v širším pojetí znamená pohodu, optimum psychické, fyzické i sociální. Stát musí tomuto cíli programově přispívat prostřednictvím svých institucí. Zdravotnictví, trh práce a zaměstnanecká politika, výchova, sociální politika, kultura, životní prostředí jsou složky, jež mohou a musí koordinovanou činností vytvářet podmínky a prostředí pro aktivní stárnutí. Politika umožňující realizaci projektu aktivního stárnutí musí stimulovat starší občany k osobní aktivitě, vytvářet prostředí chápající potřeby stáří i podporovat vědomí intergenerační solidarity. Je jednoznačně prokázáno, že investice do udržení zdraví v přibývajícím věku je ekonomicky přínosná. Program aktivního zdraví, realizovaný v USA v letech 1982 1994, přinesl jen v ošetřovatelské péči úspory ve výši 17 miliard USD. Jeho široké uplatnění v příštích 5 letech by mohlo znamenat úsporu až 2 % zdravotnických výdajů [1]. Je také obecně známo, že prevence nemoci je levnější než její léčba. Podle amerických zdrojů investice 1 USD na podporu příznivějších podmínek pro fyzickou aktivitu vede k úspoře 3,2 USD na medicínských výdajích. Výsledky provedené studie prokazují, že u osob fyzicky aktivních byly přímé roční léčebné náklady nižší o 33 USD oproti 1987 USD u fyzicky COUNTRIES WITH MORE THAN 1.. INHABITANTS AND THE HIGHEST RATIO OF INHABI TANTS OF THE AGE OVER 6 YEARS (IN %, DATA OF UN) prognóza růstu průměrné délky života ekonomický aspekt programu ÈES GER REV 25; 3(1) 7

terapie posun k neinvazivitě nomenklatura charakteristika osvěta a kompliance pokles hladin androgenů inaktivních osob [2]. Medicína má v realizaci projektu aktivního stárnutí prioritní roli. Aktivní stárnutí a aktivní zdraví jako životní styl znamená určité změny stávajících algoritmů již u mužů po padesátce. SYNDROM MU SKÉHO STÁRNUTÍ (PADAM). PADAM-syndrom (Partial Androgen Deficiency of Aging Male), synonyma: ADAM-syndrom (Androgen Decline in the Aging Male) andropauza climacterium virile V průběhu stárnutí organizmu dochází ke změnám plazmatických hladin mnoha hormonů a dalších metabolicky aktivních látek. Stárnutí zde chápeme jako soubor pochodů v lidském organizmu, které vedou k úbytku fyzických i psychických sil. Tento proces se začíná u mužů projevovat výraznějšími subjektivními příznaky po 5. roce a negativně ovlivňuje kvalitu života. Někdy bývá označován jako andropauza, určitý ekvivalent menopauzy u žen. Termín není obecně přijímán, neboť provázející změny hormonálních hladin i další biologické změny mají velmi nestejný stupeň vyjádření, probíhají v dlouhém časovém úseku a některé mohou zcela chybět. Zdá se však, že termín andropauza, objevující se v publikacích WHO, bude zřejmě z praktických důvodů používán jako vcelku srozumitelné jednoslovní označení. Paralelně se v literatuře setkáváme s termíny uvedenými jako synonyma v záhlaví této kapitoly. Společným důsledkem zmíněných změn je postupný úbytek fyzických sil a také snižující se psychická výkonnost, což bývá nositelem vnímáno negativně. Český ekvivalent PADAM-syndromu lze nazvat syndromem mužského stárnutí, který v daném kontextu zahrnuje i problematiku zdraví a nemoci stárnoucího muže, od diagnostiky až po léčbu. Pro komunikaci s mužskou populací se však zdá psychologicky přijatelnější termín muž po padesátce, ve kterém není tak zřejmý akcent na proces stárnutí. Tento proces si také většina mužů po padesátce logicky ještě nepřipouští, ačkoliv při pozornějším zkoumání lze první příznaky již diagnostikovat. Zdraví seniorů se v posledních desetiletích ve vyspělých státech stává předmětem soustředěného zájmu mnoha vědeckých oborů a medicíny zvláště. Také medicína prochází významnými změnami podmíněnými objevy základního výzkumu i technickým pokrokem. Mizí dřívější hranice chirurgických a nechirurgických oborů. Intervenční diagnostické i léčebné výkony jsou běžnou praxí v oborech nechirurgických (interní disciplíny, radiologie), zatímco chirurgické obory přecházejí na méně invazivní operační techniky. Posun však pokračuje dále a mnohá onemocnění lze již neoperativně po léta stabilizovat, či příznivě ovlivňovat jen farmakologicky (například benigní hyperplazii prostaty). Lékař musí dnes v daleko větší míře zvládat složité diagnostické postupy, náročnější farmakoterapii, zvykat si na multidisciplinární přístup i mezioborovou spolupráci při určování diagnózy i při léčbě a počítat se superspecializací ve svém oboru. Na straně druhé mohou mít určitá onemocnění daných věkových skupin společného jmenovatele a zde je třeba najít integrující článek, lékařskou specializaci, koordinující postupy a syntetizující nálezy u daného pacienta; slučující prvek individuální i komplexní. Zdá se, že ke splnění tohoto úkolu u PADAM-syndromu má nejblíže urolog, neboť vyloučení přítomnosti karcinomu prostaty a závažné mikční obstrukce před léčbou vyžaduje urologickou odbornost. Půjde ovšem o péči komplexní, napříč specializacemi, na které se bude podílet více odborníků a podstatná část primární péče pak bude v rukou praktických lékařů. Podpora tohoto programu není pouze úkolem lékařské osvěty, ale měla by být součástí státní politiky vůbec. Důležitým krokem prevence PADAM-syndromu je podnícení zájmu cílové skupiny, tedy mužů po padesátce, k aktivní péči o vlastní zdraví. Pocit odpovědnosti za své zdraví je české společnosti dosti cizí. PADAM-syndrom je charakterizován řadou symptomů, jejichž původ je připisován zejména změnám hladin androgenů, především testosteronu. Svůj význam mají i další hormony např. melatonin, růstové hormony, leptin, tyroxin, trijodtyronin a další. Patofyziologické a morfologické změny nacházíme na pohybovém aparátu, nervové soustavě, kardiovaskulárním systému, v krvetvorbě, distribuci tukového rozložení, prostatě, ovlivňují fertilitu, libido, potenci a další. Deklinaci androgenů jsou zejména přičítány následující projevy: Fyzické změny: osteoporóza snížená svalová síla a hmotnost 8 ÈES GER REV 25; 3(1)

Testosteron [nmol.l -1 ] 4 35 3 25 2 15 1 Test O,25 = 1,87 (,1), n = 212 RELATION BETWEEN PADAM SYMPTO MATOLOGY AND AGE TOTAL T 5 5 6 7 8 9 1 Graf 1. Vztah mezi PADAM-symptomatologií a věkem celkový T. zvýšená kardiovaskulární rizika změny v rozložení tělesného tuku změny urogenitálního traktu Vazomotorické změny: pocení návaly palpitace Psychické změny: nechutenství snížený pocit dobré pohody snížená produktivnost snížená schopnost soustředění zhoršená nálada Psychologické změny: poruchy spánku anxieta erektilní dysfunkce snížené libido Klinické zkušenosti ukazují velkou časovou i kvantitativní variabilitu vyjádření jednotlivých příznaků. Některé symptomy mohou být po léta dominantní, jiné se nemusí objevit vůbec. Syndrom stárnutí je tedy velmi rozmanitý. Také závislost symptomů na hladině androgenů (a dalších hormonů) je variabilní. Například přichází nemocný se stesky na výraznou erektilní dysfunkci a snížené libido, a přitom laboratorní testy nesvědčí pro hypogonadizmus. Naopak prokazujeme nízké hladiny hormonů, avšak pacient nemá žádné očekávané problémy. Jde tedy o stavy mnohem složitější, při nichž jsou změny hormonálních hladin jednou (snad nejdůležitější) příčinou. Kvalitu života ovlivňují i dietní návyky, fyzická aktivita, životní styl vůbec, partnerství, sociální postavení a jeho změny, ekonomické zázemí a další. Hovoříme-li o hypogonadizmu, musí být diagnóza potvrzena biochemicky. ANDROGENY (A) Androgeny jsou C19-steroidy a patří k nim testosteron, androstendion, androsteron, dehydroepiandrosteron (DHEA), dehydroepiandrosteronsulfát (DHEAS) a dihydrotestosteron (DHT). Při porovnání obecného androgenního účinku se zvoleným indexem 1 u testosteronu, mají účinnost dihydrotestosteron 16, androstendion, dehydroepiandrosteron 1, dehydroepiandrosteronsulfát,1. TESTOSTERON (T) Testosteron je hlavním androgenem, v dospělosti produkovaným Leydigovými buňkami varlete v množství 5 7 mg denně. Produkce je řízena osou hypotalamus-hypofýza-varle a regulována zpětnou vazbou. Celkový testosteron (tt) se vyskytuje vázaný v plazmě nebo volný. Biologicky aktivní je testosteron volný a částečně i T vázaný volnější vazbou na albumin (at). Tyto formy jsou označovány jako testosteron pohotovostní (bioavailable bt). Větší část plazmatického testosteronu je pevně vázána na plazmatickou bílkovinu SHBG (Sex Hormon Binding Globulin T-SHGB). celkový testosteron pohotovostní testosteron ÈES GER REV 25; 3(1) 9

RELATION BETWEEN PADAM SYMPTO MATOLOGY AND AGE FREE T 12 1 IFT = 69,5 (8,1),553 (,112) věk R =,335, p <,1, n = 195 (14) Index volného testosteronu 8 6 4 2 5 6 7 8 9 1 Graf 2. Vztah mezi PADAM-symptomatologií a věkem volný T. změna poměru jednotlivých složek testosteronu ISSAM (The International Society for the Study of the Aging Male Mezinárodní společnost pro studium stárnutí u mužů) doporučuje jako nejpřesnější ukazatel podporující diagnózu hypogonadizmu stanovení volného testosteronu. V průběhu života se poměr jednotlivých složek mění, stoupá hladina SHGB a klesá volný i pohotovostní T. To má především za následek symptomatologii PADAM. Testosteron je u mužského pohlaví odpovědný za správný vývoj mužského genitálu, sekundárních pohlavních znaků a funkčních reprodukčních schopností, ovlivňuje náladu, libido, anabolicky působí na svaly a kosti, kardiovaskulární systém, prostatu a má vliv na distribuci tuku a další. Působením enzymu 5-alfa-reduktázy, izomeru II, vzniká nevratně v některých orgánech, např. kůži (zvláště skrota), v prostatě a ledvinách ve zvýšené koncentraci androgenně velmi účinný DHT. Normální hladina T je udávána v rozmezí 11 4 nmol/l. Byly zjištěny velké variace hodnot oběma směry, ve skupině nad 5 let je asi 7 % hypogonadických mužů, nad 6 let bylo již 2 % subnormálních, nad 8 let naopak zůstávalo v normě ještě 15 % mužů [3]. Při stanovení volného T je však počet hypogonadizmů udáván až v 7 %. V naší publikované studii [4], hledající vztah mezi PADAM-symptomatologiií a věkem, jsme ve skupině 219 mužů v průměru nenalezli klesající hladinu celkového T vzhledem k věku, avšak rozptyl byl výrazný s tendencí většího počtu naměřených hodnot směrem k dolnímu kvartilu normálního rozmezí (graf 1). Hladina pohotovostního T je udávána v rozmezích 2,2 4,2 nmol/l. Jednoznačný pokles, věkově závislý (graf 2), jsme prokázali u volného T, stanoveného FAI-indexem (viz níže). Symptomatologie a hladiny T, jak zmíněno, nejsou vždy v úměře. Laboratorně hypogonadální muži nemusí mít klinické výraznější projevy, a naopak. Je jisté, že vlastní hladiny T jsou jen jednou z příčin patofyziologických projevů. ADRENÁLNÍ ANDROGENY (AA) Patří sem kůrou nadledviny produkovaný nekonjugovaný (volný) dehydroepiandrosteron (DHEA) a dehydroepiandrosteronsulfát (DHEAS) a jejich hydroxyderiváty, izomery 7alfa-OH a 7beta-OH DHEA. Hladiny DHEA jsou velmi nízké, na rozdíl od DHEAS, nejhojnějšího cirkulujícího hormonálního steroidu. AA s věkem významně klesají, patologické projevy poklesu nejsou jednoznačné. Nálezy v naší studii [4] souhlasily s referencemi (graf 3,4,5,6). Morales et al uvádějí, že suplementace DHEA u žen i mužů s adrenální insuficiencí vedla k pocitu životní pohody [4]. Byl doložen i účinek DHEA na mozkové funkce (zlepšený pocit sebevědomí a životní pohody) u mužů, kteří neměli deficit T [6]. V experimentu substituce DHEA 1 ÈES GER REV 25; 3(1)

6 5 log(dhea) = 4,37 (,43),328 (,59) věk R =,377, p <,1, n = 188 (16) DHEA 4 DHEA [nmol.l -1 ] 3 2 1 5 6 7 8 9 1 Graf 3. DHEA. 16 14 log(dheas) = 2,63 (,43),279 (,59) věk R =,318, p <,1, n = 199 (15) DHEAS 12 1 DHEAS [µmol.l -1 ] 8 6 4 2 5 6 7 8 9 1 Graf 4. DHEAS. měla velmi pozitivní vliv na aterosklerózu, diabetes typu 2, obezitu a kognitivní funkce. Jednalo se však o experiment na krysách a králících, u nichž je produkce AA mnohem nižší než u lidí [7]. RÙSTOVÝ HORMON (GH) Náležitá hladina GH je nezbytná pro správnou funkci T, a naopak. Sekrece i vlastní působení GH jsou složitě regulovány osou: vyšší centra CNS-hypotalamus-somatotropní buňky hypofý- ÈES GER REV 25; 3(1) 11

7α OH DHEA 2,5 DHA7a,2 = 1,12 (,7),36 (,961) věk R =,272, p <,2, n = 178 (14) 2 7α-OH-DHEA [nmol.l -1 ] 1,5 1,5 5 6 7 8 9 1 Graf 5. 7α-OH-DHEA. znaky deficitu GH zy a účastní se na ní zejména hormony produkci stimulující (GHRH = somatoliberin), nebo inhibující (somatostatin). Deficit GH mění tukovou distribuci (ukládání viscerální a v podkoží nepravá gynekomastie), vede k úbytku svalové hmoty, snižuje výkonnost srdečního svalu, navozuje metabolické abnormity (zvýšený celkový cholesterol a LDL), snižuje vitalitu a kognitivní funkce, navozuje emoční labilitu, poruchy spánku, což je vnímáno nositelem negativně jako snižování kvality života. Je však třeba mít na mysli, že zmíněné symptomy mohou být projevem i jiných vlivů. MELATONIN (M) Je hormon produkovaný epifýzou (corpus pineale) v cirkadiánním rytmu. Výchozí látkou je tryptofan, který je dále metabolizován přes serotonin na M. S věkem produkce M klesá. Hlavní funkce M je spatřována v ovlivňování spánkového rytmu stimulací spánkových center mozkového kmene. M je silným antioxidačním činitelem vychytávajícím volné hydroxylové (OH) radikály, které jsou významnou součástí degenerativních pochodů při stárnutí a také se účastní na maligních mutacích DNK. Lze shrnout, že M stabilizuje biorytmy, podporuje imunitu a zpomaluje pochody stárnutí. Funkce nejsou dostatečně objasněny. HORMONY ŠTÍTNÉ LÁZY Hladiny trijodtyroninu T3 a tyroxinu T4 s věkem klesají, mohou však být ovlivněny paralelní medikací. Hypotyreoidizmus má všeobecné, se stářím splývající příznaky, které mohou být proto často přehlédnuty. Jde o únavu, nechutenství, slabost, bradykardii, snížené reflexy, suchost kůže, někdy intolerance chladu a přibývání na váze. Objevují se poruchy paměti a deprese. Na 12 ÈES GER REV 25; 3(1)

3,5 3 DHA7b,7 = 1,2 (,17),1 (,2) věk R =,197, p <,84, n = 179 (16) 7β OH DHEA 2,5 7β-OH-DHEA [nmol.l -1 ] 2 1,5 1,5 5 6 7 8 9 1 Graf 6. 7β-OH-DHEA. tento stav můžeme myslet při kardiomyopatiích se srdečním městnáním, těžkých chronických obstipacích, vysoké hladině cholesterolu a dalších. Hypertyreóza se projevuje u starších jedinců předsíňovou fibrilací, zvýšenou kostní resorpcí (osteoporózou), a dalšími příznaky. Diagnosticky je udávána elevace TSH jako lepší ukazatel. Je důležité mít na mysli, že manifestace funkčních poruch štítnice probíhá u starších lidí odlišně než v mladé populaci. Příznaky onemocnění mohou vyvolat některé léky, z nichž je zvláště zmiňováno antiarytmikum amiodaron s 37 % jodu v molekule. Diagnostika i léčba spadá do péče odborníka. LÉÈBA SYNDROMU MU SKÉHO STÁRNUTÍ Z výše uvedeného logicky vyplývají možnosti a cesty léčby. Rozvoj PADAM-syndromu je ovlivněn mnoha faktory a objevuje se ve výraznější podobě po 5. roce věku. Především je třeba posoudit léčebné priority z hlediska medicínského, nutno ale brát v úvahu přání nemocného. Jsou pacienti, kteří preferují udržení schopnosti vést aktivní sexuální život s jistou zátěží, např. kardiovaskulárního aparátu, jiní naopak mohou sex oželet. Terapeutický přístup je komplexní. Nemocnému doporučujeme optimální režimy a opuštění nevhodných návyků. I když tato zásada zní dosti banálně, skutečnou realizací lze dosáhnout mnohé. V případech, v nichž je to namístě, doporučujeme vyvážený pohybový a pracovní režim s rozumnou dobou odpočinku a spánku. Nedostatek spánku a psychický pracovní stres se snadno promítají do psychosomatických onemocnění. Často nevhodné dietní návyky situaci ještě zhoršují. Nadměrné pití kávy (zvláště večer), alkohol a farmaka symptomy umocňují. Přejídání, nevhodné složení stravy, hlavní jídlo na noc vedou k dnes velmi rozšířené obezitě s celou škálou následných příznaků. Obezita je v současné době naléhavým problémem. Ve Spojených státech trpí nadváhou 55 % žen a 63 % mužů, přičemž 22 % má značnou nadváhu s BMI nad 3 kg/m2. Odhaduje se, že u 88 % z nich obezita způsobuje další onemocnění jako hypertyreóza obezita ÈES GER REV 25; 3(1) 13

kontraindikace fyzická aktivita testosteronové preparáty substituční terapie nutrice diabetes typu 2, hypertenzi, kardiovaskulární onemocnění, skeletové nemoci, problémy se žlučníkem a další. Svůj význam hrají hereditární faktory a asi 4 % připadá na vlivy prostředí. Nedostatek pohybu nebo někdy nesprávná fyzická aktivita jsou podpůrným momentem symptomů PADAM. Racionální tělesná aktivita, odborně vedená a ve vhodném prostředí, může příznivě symptomy ovlivnit. Ne každý sport nebo tělesná cvičení jsou ale přínosem. Tak např. sporty s výrazným rysem soutěživosti nemusí přispět u labilnějších jedinců k dostatečné psychické relaxaci. Stejně tak jednostranně nadměrné zatížení, neodborně vedené, mnohdy v nevhodném prostředí (např. fitness centra, posilovny), dlouhé jízdy na kole s pevnými sedly (prostatitidy), dlouhodobý pobyt v chladné vodě (cystitidy) a další. V oblasti optimalizace fyzické kondice nemáme dostatečnou nabídku ani možností, ani odborníků ke konzultaci. Je však zřejmé, že fyzická kondice zásadně přispívá ke kvalitě života, a tímto směrem bychom měli pacienta motivovat. LÉÈBA ANDROGENNÍ SUPLEMENTACÍ Synonyma: HRT (Hormon Replacement Therapy) ART (Androgen Replacement Therapy) TESTOSTERON Substituce testosteronu může příznivě ovlivnit aktuální stav. Hlavní obavou před suplementací testosteronu je potenciace latentního karcinomu prostaty a mamy. Četné studie prokazují, že mikrokarcinom prostaty (nebo prekurzorové léze) vykazuje zásadní závislost na věku s prevalencí 33 5 % mezi 6 7 lety. Avšak pouze u 4 5 % dojde ke klinické manifestaci. Podání androgenů může přispět k manifestaci asi v 11 %, nutriční faktory přispívají v 3 % a 4 % je připisováno hereditárním a dalším vlivům. Nutrice je asi významnější, než jsme dosud uznávali. Zatímco prevalence mikrokarcinomu je považována za podobnou na celém světě, klinická manifestace je regionálně rozdílná a je ovlivněna (jak dokládají studie) tzv. západním stylem života, především způsobem stravování. Vliv podávání androgenů na rozvoj benigní hyperplazie prostaty, nebo na iniciaci karcinomu začíná být zpochybňován [8], tyto obavy se však tradují a zatím mají svou oporu ve znalostech buněčné proteosyntézy stimulované DHT. Při substituci je nutno sledovat krevní obraz pro stimulaci erytropoezy testosteronem a možnou polycytemii. Kontraindikací je výskyt významnější spánkové apnoe, zvláště při souběžném obstrukčním bronchopulmonálním onemocnění. Androgeny mohou vést ke změnám lipidového metabolizmu, retenci sodíku a vody, a vyžadují proto pravidelné laboratorní testy. Důležité je pečlivé urologické vyšetření prostaty a prsních žláz před aplikací. Při elevaci PSA nad maximálně 4 ng/ml a negativním vyšetření per rektum je vhodná transrektální sonografie zkušeným lékařem. Sledování možné gynekomastie je nezbytnou podmínkou léčby, neboť aromatizací androgenů na estrogeny může být stimulován karcinom prsu. Kontraindikací léčby androgeny je prolaktinom. Vysoká hladina prolaktinu má zpětnovazební účinek podobný testosteronu a jejím snížením (bromokryptinem) lze dosáhnout úpravy hladiny plazmatického testosteronu. V současnosti má již lékař možnost výběru z řady testosteronových preparátů a forem podání. U nás je k dispozici kombinovaný depotní přípravek Sustanon (T-propionát, fenylpropionát, cypionát a kaproát). V zahraničí jsou již přípravky s delším, 8týdenním efektem (T-undekanoát (TU) 1 mg) nebo s 6měsíčním účinkem (T-buciklát). Dále je možná perorální léčba tabletovým T-undekanoátem, který je resorbován částečně lymfatiky, a tudíž neinaktivován játry (u nás Undestor). Pro udržení potřebné hladiny je aplikován 2 5krát denně (tbl po 4 mg). Zajímavé jsou náplasti a gely obsahující testosteron, u nás zatím nedostupné. ADRENÁLNÍ ANDROGENY (AA) Jejich podávání u jedinců s primární absencí AA mělo pozitivní efekt. U normogonadálních mužů aplikace pomáhala k upevnění sebevědomí a pocitu duševní pohody, což by svědčilo spíše pro vliv na CNS [5,6]. Dehydroepiandrostendion nebyl FDA (US Food and Drug Administration instituce povolující podávání léků v USA) schválen jako lék a je distribuován především v USA jako potravinový doplněk, volně dostupný, a tedy s nekontrolovaným možných dopadem při chronickém užívání. DHEA (a DHEA-sulfát) je v organizmu konvertován na androgeny a estrogeny, nemusí být tedy neškodný (vliv na karcinom prostaty a prsní žlázy). V poslední době se zdá, že 7alfa-OH a 7beta-OH hydroxyderiváty DHEA jsou též bioaktivní. Jednoznačně léčebný efekt DHEA není zatím obecně akceptován. 14 ÈES GER REV 25; 3(1)

RÙSTOVÝ HORMON (GH) Problémem je obtížné stanovení GH vzhledem k pulzatilní sekreci a radě faktorů ovlivňujících cirkulaci. Kontraindikací je diabetes typu 1, centrální hypertenze, karcinom (i v anamnéze), kardiální insuficience, syndrom karpálního tunelu a diabetická retinopatie. Předpokládaný pozitivní efekt je však lákavý. Snížení nadváhy, zvýšení svalové hmoty, zlepšení srdeční funkce, ale také psychické kondice deklarované výrobci, již vyvolává poptávku po lécích a lékaři budou postaveni před nesnadný úkol, jak pacientovi správně poradit. Těsná spolupráce několika specialistů bude nezbytná, stejně jako náležité laboratorní zázemí. EREKTILNÍ DYSFUNKCE (ED) ED je spojována se stářím jako jeden z jeho průvodních projevů. Je především potencována jinými přítomnými chorobami (diabetes mellitus, arterioskleróza, kardiovaskulární onemocnění) nebo následek medikace. Dokonce ED může významně dříve signalizovat výše uvedená onemocnění před jejich vlastní manifestací. Vznik ED je plíživý, nezřídka bývají příznaky pacientem odsouvány do pozadí proti jiným onemocněním. Názor o významném poklesu sexuální aktivity v pokročilejším věku však není opodstatněný. Jeho původ je také v jistém tabuizování problému, o kterém nerad hovoří nejen pacient, ale i lékař. Zde je třeba velkého taktu při hledání diagnózy. Pacientům je nutno vysvětlit negativní vlivy na ED, které nemusí být jen v patofyziologii erekce. Vlivy psychické, ekonomické, pracovní, vhodný sexuální partner aj. jsou podmínkou harmonického sexuálního života. Fyziologicky jde o komplex vzájemných vlivů patofyziologických změn vaskulárních, neurogenních, endokrinních, metabolických a také psychických. Poslední léta přinesla velké možnosti farmakoterapie ED, a to odhalením mechanizmů ovlivňujících erekci. Erekce je navozena snížením tonusu intrakavernózních hladkých svalových vláken. Tonus primárně ovlivňuje hladina volného cytoplazmatického kalcia. Nízká hladina kalcia vede k relaxaci a na jejím udržení se podílí zejména akumulace cyklického guanosin monofosfátu (cgmp) a cyklického adenosinmonofosfátu (camp). Enzym fosfodiesteráza typ 5 odbourává cgmp a camp, a tím narůstá koncentrace cytoplazmatického kalcia s následnou kontrakcí hladké svaloviny a detumescencí. Podáním sildenafilu, inhibitoru fosfodiesterázy typu 5, je prodloužen poločas cgmp, a tím je i zlepšena kvalita i trvání erekce. Objev tohoto mechanizmu (zde zjednodušeně popsaného) a syntéza sildenafilu přinesly dramatický obrat v léčbě erektilních dysfunkcí. Na regulaci tonusu intrakavernózní hladké svaloviny se podílejí ještě 2 hlavní mechanizmy. Neurogenní systém vláken adrenergních, cholinergních nonadrenergních, noncholinergních (NANC) a dále neurotransmitery uvolňované endotelem helicinních arterií a lakunárních prostor. Sildenafil (Viagra) je v terapii ED dosud nejčastěji nepoužívaný léčebný přípravek. Rychle se uplatňují další přípravky tadalafil (Cialis) a wardenafil (Levitra). Mechanizmus účinku předpokládá alespoň fyziologickou iniciaci tumescence. Pak podání vede k zkvalitnění erekce a prodloužení doby trvání. Nikoliv k navození erekce samotné. Tuto skutečnost je nezbytné nemocným vysvětlit. Tak jako v jiné léčbě je mnohdy třeba určité trpělivosti, i zde se může efekt dostavit až po opakované aplikaci. To je též třeba pacientovi vysvětlit. Ke zlepšení kvality sexuálního života je důležitá i sexuální žádostivost (libido) a myšlení, které podmiňuje fyziologická hladina plazmatického testosteronu. Proto může mít kombinace sildenafilu s úpravou hladiny T ještě příznivější léčebné výsledky. Dále je na trhu v indikacích ED již dříve užívané centrální dopaminergikum apomorfin (Uprima). Pacienti by též neměli chápat sexuální styk jako výkonnostní akt, ale spíše vidět stránku duševního prožitku a fyzické relaxace. Farmakoterapie sama nemusí i při zlepšení ED splnit očekávání. Proto je vhodné pacientům vysvětlit komplexnost sexuálního života i důležitost eradikace negativních vlivů, jak uvedeno výše. Pro úplnost informací máme nemocného poučit o další možné léčbě těžších forem ED, od intrakavernózních injekcí po vakuové přístroje a penilní implantáty. ZÁVÌR Komplexní přístup k PADAM-syndromu bude vyžadovat nejen vytvoření široké sítě zainteresovaných specialistů a praktických lékařů, ale i spolupráci dalších institucí. Pro úspěch léčby bude podmínkou aktivní přístup samotného pacienta. LITERATURA 1. Singer B, Manton K. The effects of health changes on projections of health service needs for the elderly kontraindikace efekt terapie průvodní choroby etiologie princip farmakoterapie ÈES GER REV 25; 3(1) 15

population of the Unites States. Proc Nat Acad Sci 1998; 23: 321 35. 2. Vermeulen A, Kaufman JM, Giagulli VA. Influence of some biological indices on sex hormone binding globulin and androgen levels in aging male and obese males. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 1921 1927. 3. Hanuš M, Matoušková M, Stárka M, Hill M. Hormony a kvalita života stárnoucích mužů. Čas Lék Čes 23; 142(3):157 163. 4. Morales AJ, Nolan JJ, Nelson JC, Yen SS. Effects of replacement dose of dehydroepiandrosterone in men and women of advancing age. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78: 136 1367. 5. Hunt PJ, Gurnell EM, Huppert FA et al. Improvement in mood and fatigue after dehydroepindrosterone replacement in Addison s disease in a randomised double blind trial. J Clin Endocrinol Metab 2; 85: 465 4656. 6. Span MI, Pieters GF, Sweep CG et al. Plasma IGF-1 is a useful marker of growth hormon deficiency in adults. J Endocrinol Invest 1999; 22: 446 45. 7. Kaufman J. Androgen Replacement and Prostate Disease, benign and malignant. Přednáška na 3. mezinárodní konferenci The Andropause Society, únor 23, Londýn, Velká Británie. 8. Winter B, Manton K. The effects of health changes on projections of health service needs for the elderly population of the Unites States. Proc Nat Acad Sci 1998; 23: 321 35. ZDROJE: US Centers for Disease Control. Lower Direct Medical Costs Associated with Physical Activity. http: //www.cdc.gov/nccpho/dnpa/pr cost.htm do redakce doručeno dne 3. 12. 24 přijato k publikaci dne 22. 2. 25 DOC. MUDR. MIROSLAV HANUŠ, CSC. UROCENTRUM PRAHA HANUS@BON.CZ DOC. MUDR. MIROSLAV HANUŠ, CSC. Pracoval nejprve jako chirurg a urolog v nemocnici v Kladně, od roku 1976 pak na nové urologické klinice v Praze jako asistent prof. E. Hradce, zakladatele moderní české urologie. V roce 199 byl po úspěšném konkurzu jmenován přednostou této kliniky a vedoucím katedry urologie Institutu pro další vzdělávání lékařů. V roce 1992 se rozhodl opustit jistoty práce ve státní instituci a budovat centrum komplexní urologické péče nového typu. Doc. Hanuš je od roku 1986 členem Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny. Výsledky své odborné činnosti přednášel a přednáší v USA, Japonsku, Austrálii, Indonésii a prakticky všech zemích Evropy. Je členem Americké akademie věd, Světové urologické společnosti, Evropské urologické společnosti, výboru České urologické společnosti, předsedou Sdružení smluvních lékařů urologů a je činný v dalších institucích. Publikuje doma i v zahraničí. Vedle praktické urologie se věnuje aplikovanému výzkumu, především v oblasti urologické onkologie (rakoviny prostaty a močového měchýře). UROCENTRUM v rámci této činnosti organizuje, nebo je zapojeno do diagnostických i farmakologických studií v národním i mezinárodním měřítku. Doc. Hanuš je urologem konzultantem Americké ambasády, je též soudním znalcem pro obor urologie a zastupuje klienty v soudních sporech i v zahraničí. 16 ÈES GER REV 25; 3(1)