Žádost o podporu kinematografie

Podobné dokumenty
Žádost o podporu kinematografie podaná podle zákona č. 496/2012 Sb., o audiovizuálních dílech a podpoře kinematografie a bude uveřejněna na webových s

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie


Žádost o podporu kinematografie


Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie


Žádost o podporu kinematografie


V rámci projektu bude vyvíjeno krátkometrážní 1 kinematografické dílo %

Žádost o podporu kinematografie

Státní fond kinematografie Veletržní palác Dukelských hrdinů Praha 7

Žádost o podporu kinematografie podaná podle zákona č. 496/2012 Sb., o audiovizuálních dílech a podpoře kinematografie a bude uveřejněna na webových s

Žádost o podporu kinematografie

ä á á č ĺ á í ĺ ř ě ě ě ý á ů á ě í á č ě í á í ř ĺ úč ě á í ĺ č íčí ň á í ä ĺ č ĺ á č ĺ é í čí ý č ý ý č í úč í ý ě ý ě é č é ří ě é ě é á á ý ý š ě


Žádost o podporu kinematografie


Státní fond kinematografie Veletržní palác Dukelských hrdinů Praha 7

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie


Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Státní fond kinematografie Veletržní palác Dukelských hrdinů Praha 7

Žádost o podporu kinematografie

Státní fond kinematografie Veletržní palác Dukelských hrdinů Praha 7 Žádost o podporu kinematografie podaná podle zákona č. 496/2012 Sb., o

Žádost o podporu kinematografie

Státní fond kinematografie Veletržní palác Dukelských hrdinů Praha 7

Státní fond kinematografie Veletržní palác Dukelských hrdinů Praha 7

U S N E S E N Í. MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 3 Rada městské části. č. 426 ze dne Záměr nákupu projektoru do objektu Kino AERO.

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie


Skutok sa nestal. 2. výroba českého kinematografického díla

Žádost o podporu kinematografie

1. VÝVOJ ČESKÉHO KINEMATOGRAFICKÉHO DÍLA

Státní fond kinematografie Veletržní palác Dukelských hrdinů Praha 7

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ FINANČNÍ PODPORY Z ROZPOČTU MĚSTA ČESKÁ SKALICE V ROCE 2017

Žádost o podporu kinematografie


Příloha č. 2 zadávací dokumentace č. j. KRPE /ČJ NE-VZ

KRYCÍ LIST NABÍDKY. Pronájem literární kavárny a čítárny Čítárna café Městské knihovny Třinec. Akce. Cena za pronájem


Krycí list nabídky. Poskytování právních služeb administrace zadávacího řízení. Jiří Horký, vrchní ředitel, Sekce ekonomická a provozní

Zadavatel Vás jako zájemce o výše uvedenou veřejnou zakázku zadávanou jako zakázku malého rozsahu mimo režim zákona vyzývá k předložení nabídky.

Příloha č. 2. Čestné prohlášení. (uchazeč doplní obchodní firmu) o splnění základních kvalifikačních předpokladů

Č.j.: 4261/ Adresa sídla / trvalého pobytu / místa podnikání Feřtekova 539/23, Praha 8

FORMULÁŘ KRYCÍ LIST NABÍDKY pro veřejnou zakázku POŘÍZENÍ MASA ZMRAZENÉHO DO STÁTNÍCH HMOTNÝCH REZERV A JEHO OCHRAŇOVÁNÍ

Žádost o přidělení grantu Města Týn nad Vltavou. Jednací číslo : Název projektu : 1)

FOND ZLÍNSKÉHO KRAJE SEKCE MLÁDEŽ A SPORT. PROGRAM MaS01-17 JEDNORÁZOVÉ AKCE V OBLASTI MLÁDEŽE A SPORTU PRO ROK 2017 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE

Výpis ze seznamu kvalifikovaných dodavatelů vedeného podle 125 a násled. zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů

Žádost o poskytnutí dotace Jihočeského kraje na rok 2012

Tato výzva spadá režimem do 6 odst. 1 a 12 odst. 3 zákona č.137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění (ZVZ)!

Krycí list nabídky. na akci: Svážíme bioodpad z obce Hlohovčice

PŘÍLOHA Č. 1 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

Žádost o poskytnutí finančních prostředků z rozpočtu Ústeckého kraje v programu Podpora vybraných služeb zdravotní péče 2016

Dotační program. Podpora projektů v oblasti tělovýchovy, sportu a volnočasových aktivit dětí a mládeže pro rok 2018

KRYCÍ LIST NABÍDKY. Veřejná zakázka

KRYCÍ LIST NABÍDKY. 1. Názve veřejné zakázky POŘÍZENÍ SLUŽEBNÍCH AUTOMOBILŮ

Dotační program. Podpora projektů v oblasti tělovýchovy, sportu a volnočasových. aktivit dětí a mládeže pro rok 2017

Zjednodušené podlimitní řízení

KRYCÍ LIST NABÍDKY. v poptávkovém řízení služby. poskytnutí investičního úvěru

Veřejné oznámení Výzva k podávání žádostí o příspěvky města Třeboně

PŘÍLOHY ZADÁVACÍCH PODMÍNEK

PROGRAM BETA NABÍDKA TITULNÍ LIST. / koordinátora / Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení: Otevřené řízení

MĚSTO KOUŘIM, Mírové náměstí 145, KOUŘIM

FOND ZLÍNSKÉHO KRAJE SEKCE MLÁDEŽ A SPORT. PROGRAM MaS03-17 ČINNOST A ROZVOJ MLÁDEŽNICKÉHO SPORTU PRO ROK 2017 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE

Vzory. Čestných prohlášení

Přihláška do veřejné nabídky na uzavření smlouvy o nájmu nebytových prostor

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O SPLNĚNÍ KVALIFIKAČNÍCH PŘEDPOKLADŮ PODLE 62 ODST. 3 ZÁKONA O VEŘEJNÝCH ZAKÁZKÁCH

Rekonstrukce bytu č.p. 40, Svitávka

Příloha č. 1. Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení. Jméno žadatele:

Žádost o přidělení grantu města Dačice

Čestné prohlášení o splnění základních kvalifikačních předpokladů

T.06 Bilanční tabulka pro odhad investičních nákladů

Přihláška do veřejné nabídky na nájem nebytového prostoru

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu města Luby na podporu sportovních aktivit a volnočasových aktivit dětí a mládeže

Příloha č. 1: KRYCÍ LIST NABÍDKY A VZORY ČESTNÝCH PROHLÁŠENÍ

Zpracovatel Programu rozvoje města Hrádek nad Nisou

k podání nabídky na zadání zakázky malého rozsahu v souladu s ust. 12 odst. 3 se zák. č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění.

Prokázání kvalifikace

Městský obvod Statutární město Pardubice Městský obvod Pardubice I U Divadla 828, PARDUBICE IČ: Pardubice

Oznámení o zahájení výběrového řízení (výzva)

Pardubický kraj Komenského náměstí 125, Pardubice

Kvalifikační dokumentace Přílohy SEZNAM PŘÍLOH

MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 3 Rada městské části U S N E S E N Í

GE Money Bank. Žádost o změnu produktu. Údaje o klientovi: Údaje o úvěru: číslo úvěru: HY. Zástupce klientů

Žádost o poskytnutí účelové neinvestiční dotace na podporu kulturních aktivit a akcí

Transkript:

Žádost o podporu kinematografie podaná podle zákona č. 496/2012 Sb., o audiovizuálních dílech a podpoře kinematografie a bude uveřejněna na webových stránkách Státního fondu kinematografie podle tohoto zákona evidenční číslo projektu (vyplňuje Státní Fond kinematografie) název projektu název dotačního okruhu Edice životopisu herce Antonína Vaverky - Ivan Klimeš 6. publikační činnost v oblasti kinematografie a v oblasti filmové vědy číslo výzvy 2016-6-1-9 charakteristika projektu (stručný popis projektu) Vydání vzpomínek divadelního a filmového herce, operního a operetního zpěváka jakož i režiséra Antonína Vaverky (1868 1937) - Mé vzpomínky od Zlaté Prahy až po americké hvězdy, které jsou součástí jeho pozůstalosti. Knihu editorsky připraví a vybaví ji podrobnou závěrečnou studií a rejstříkem historik Ivan Klimeš. Divadelně historickou vrstvu textu připraví ve spolupráci s PhDr. Jitkou Ludvovou z Divadelního ústavu. Vydání bude doplněno o výběr fotografií dokumentujících obrazově Vaverkovu hereckou dráhu. celkový rozpočet nákladů na realizaci projektu 158 513 Projektem je ve všech formulářích myšlena Žádost o podporu kinematografie a v ní zpracovaný záměr, nikoli celé audiovizuální dílo. Projektem je vývoj díla nebo propagace díla nebo jeho distribuce, projektem není dílo jako celek (vývoj a výroba a distribuce a propagace). výše požadované podpory kinematografie v Kč 100 000 výše finančního zajištění projektu v % k datu podání žádosti 37 % žadatel právnická osoba název nebo obchodní firma žadatele Národní filmový archiv IČO identifikační číslo osoby 00057266 adresa sídla ulice a číslo popisné/orientační Malešická 12 obec, PSČ, stát identifikátor datové schránky, má-li ji žadatel zřízenu Praha 30, 130 000, Česká republika Tg8i2zq číslo bankovního účtu 83337011/0100 adresa pro doručování (pokud se liší od adresy sídla), na kterou žadatel požaduje doručovat ulice a číslo popisné/orientační Strana 1

obec, PSČ, stát žadatel fyzická osoba jméno a příjmení žadatele žadatel je podnikatelem (označte křížkem) ANO NE v případě ANO uveďte IČO v případě NE uveďte datum narození číslo bankovního účtu místo trvalého pobytu, nebo adresa místa podnikání, je-li žadatel podnikatelem ulice a číslo popisné/orientační obec, PSČ, stát identifikátor datové schránky, má-li ji žadatel zřízenu adresa pro doručování (pokud se liší od místa trvalého pobytu), na kterou žadatel požaduje doručovat ulice a číslo popisné/orientační obec, PSČ, stát další údaje o projektu upřednostňovaná forma podpory není-li v příslušné výzvě k podávání žádostí výslovně uvedeno, že žadatelům bude poskytnuta jen jedna ze dvou forem podpory, má žadatel možnost zde označit, zda některou z nich upřednostňuje (zaškrtnutím políčka UPŘEDNOSTŇUJI ) nebo zda některou z nich výslovně nepožaduje (zaškrtnutím políčka NE ) dotace UPŘEDNOSTŇUJI x NE dotace s podílem na zisku UPŘEDNOSTŇUJI NE x harmonogram projektu příprava (od-do) květen 2016 - prosinec 2016 realizace (od-do) leden 2017 - prosinec 2017 dokončení (do ve formátu dd/mm/rrrr) 31/12/2017 Strana 2

Projekt je / bude realizován se zahraniční účastí (označte křížkem) ANO NE x v případě, že ANO, uveďte konkrétní státy x Podpisem této žádosti žadatel souhlasí se zařazením údajů o žadateli a této žádosti do evidence v oblasti audiovize, kterou vede Státní fond kinematografie podle 30 zákona a s uveřejněním této žádosti a dalších údajů o projektu v rozsahu podle 38 zákona. Podpisem této žádosti žadatel stvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v této žádosti a ve všech jejích přílohách a je si vědom následků případné nepravdivosti uvedených údajů. Podpisem této žádosti žadatel prohlašuje, že: a) je bezúhonný, a, je-li právnickou osobou, že je bezúhonná též každá osoba, která je statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu žadatele a je-li statutárním orgánem žadatele právnická osoba, že je bezúhonná každá osoba, která je jejím statutárním orgánem nebo členem jejího statutárního orgánu; za bezúhonného se považuje ten, kdo nebyl pravomocně odsouzen pro majetkovou nebo hospodářskou trestnou činnost, pokud se na něho nehledí, jako by nebyl odsouzen; b) neprobíhá insolvenční řízení, ve kterém se řeší úpadek nebo hrozící úpadek žadatele, v posledních třech letech nebylo rozhodnuto o jeho úpadku, o zamítnutí insolvenčního návrhu proto, že jeho majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo o zrušení konkurzu proto, že pro uspokojení věřitelů byl jeho majetek zcela nepostačující, nebo nebyla vůči němu zavedena nucená správa podle jiného právního předpisu, c) není v likvidaci, d) nemá nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak ve státě sídla, místa podnikání nebo trvalého pobytu, není-li jím Česká republika, e) nemá v evidenci daní u orgánů Finanční správy České republiky ani orgánů Celní správy České republiky ani v evidenci daní nebo obdobných peněžitých plnění u příslušných orgánů státu, ve kterém má sídlo, místo podnikání či bydliště, evidovány nedoplatky, f) nemá nedoplatky na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak ve státě sídla, místa podnikání nebo trvalého pobytu. Osoba, která tuto žádost podepisuje, prohlašuje, že buď je žadatelem-fyzickou osobou, nebo je jako statutární orgán nebo člen statutárního orgánu oprávněna jednat jménem žadatele-právnické osoby nebo je oprávněna jednat za žadatele jako jeho zmocněnec. Údaje o podepisující osobě a podpis: jméno a příjmení podepisující osoby vztah podepisující osoby k žadateli datum a místo podpisu podpis Michal Bregant generální ředitel Praha, 19.4.2016 (tabulku zkopírovat vícekrát v případě, že je více osob jednajících jménem žadatele nebo za žadatele) Strana 3

Žádost o podporu kinematografie podaná podle zákona č. 496/2012 Sb., o audiovizuálních dílech a podpoře kinematografie a bude uveřejněna na webových stránkách Státního fondu kinematografie podle tohoto zákona evidenční číslo projektu (vyplňuje Státní Fond kinematografie) název projektu název dotačního okruhu Galina Kopaněva - sebrané spisy - Tomáš Hála 6. publikační činnost v oblasti kinematografie a v oblasti filmové vědy číslo výzvy 2016-6-1-9 charakteristika projektu (stručný popis projektu) Vydání editovaného výboru textů významné české filmové kritičky, historičky a pedagožky doc. PhDr. Galiny Kopaněvy, CSc. (1931 2012), jehož základním přínosem bude hmatatelná vzpomínka na Galinu Kopaněvu, která byla díky své publikační a pedagogické činnosti známá mezi akademiky, tvůrci i řadovými zájemci o filmové umění a řadu z nich ovlivnila v jejich dalším směřování; ukázka kultivovaného psaní o filmu, v němž jsou dílo či jeho autor zařazováni do širšího společenského kontextu; obsáhlá bibliografie Galiny Kopaněvy bude mj. rozcestníkem pro čtenáře specializující se na ruskou a východoevropskou kinematografii a poskytne jim snazší orientaci v dané oblasti. celkový rozpočet nákladů na realizaci projektu 261 660 Projektem je ve všech formulářích myšlena Žádost o podporu kinematografie a v ní zpracovaný záměr, nikoli celé audiovizuální dílo. Projektem je vývoj díla nebo propagace díla nebo jeho distribuce, projektem není dílo jako celek (vývoj a výroba a distribuce a propagace). výše požadované podpory kinematografie v Kč 200 000 výše finančního zajištění projektu v % k datu podání žádosti 24 % žadatel právnická osoba název nebo obchodní firma žadatele Národní filmový archiv IČO identifikační číslo osoby 00057266 adresa sídla ulice a číslo popisné/orientační Malešická 12 obec, PSČ, stát identifikátor datové schránky, má-li ji žadatel zřízenu Praha 30, 130 000, Česká republika Tg8i2zq číslo bankovního účtu 83337011/0100 Strana 1

adresa pro doručování (pokud se liší od adresy sídla), na kterou žadatel požaduje doručovat ulice a číslo popisné/orientační obec, PSČ, stát žadatel fyzická osoba jméno a příjmení žadatele žadatel je podnikatelem (označte křížkem) ANO NE v případě ANO uveďte IČO v případě NE uveďte datum narození číslo bankovního účtu místo trvalého pobytu, nebo adresa místa podnikání, je-li žadatel podnikatelem ulice a číslo popisné/orientační obec, PSČ, stát identifikátor datové schránky, má-li ji žadatel zřízenu adresa pro doručování (pokud se liší od místa trvalého pobytu), na kterou žadatel požaduje doručovat ulice a číslo popisné/orientační obec, PSČ, stát další údaje o projektu upřednostňovaná forma podpory není-li v příslušné výzvě k podávání žádostí výslovně uvedeno, že žadatelům bude poskytnuta jen jedna ze dvou forem podpory, má žadatel možnost zde označit, zda některou z nich upřednostňuje (zaškrtnutím políčka UPŘEDNOSTŇUJI ) nebo zda některou z nich výslovně nepožaduje (zaškrtnutím políčka NE ) dotace UPŘEDNOSTŇUJI x NE dotace s podílem na zisku UPŘEDNOSTŇUJI NE x harmonogram projektu příprava (od-do) květen 2016 - prosinec 2016 realizace (od-do) leden 2017 - prosinec 2017 Strana 2

dokončení (do ve formátu dd/mm/rrrr) 31/12/2017 Projekt je / bude realizován se zahraniční účastí (označte křížkem) ANO NE x v případě, že ANO, uveďte konkrétní státy x Podpisem této žádosti žadatel souhlasí se zařazením údajů o žadateli a této žádosti do evidence v oblasti audiovize, kterou vede Státní fond kinematografie podle 30 zákona a s uveřejněním této žádosti a dalších údajů o projektu v rozsahu podle 38 zákona. Podpisem této žádosti žadatel stvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v této žádosti a ve všech jejích přílohách a je si vědom následků případné nepravdivosti uvedených údajů. Podpisem této žádosti žadatel prohlašuje, že: a) je bezúhonný, a, je-li právnickou osobou, že je bezúhonná též každá osoba, která je statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu žadatele a je-li statutárním orgánem žadatele právnická osoba, že je bezúhonná každá osoba, která je jejím statutárním orgánem nebo členem jejího statutárního orgánu; za bezúhonného se považuje ten, kdo nebyl pravomocně odsouzen pro majetkovou nebo hospodářskou trestnou činnost, pokud se na něho nehledí, jako by nebyl odsouzen; b) neprobíhá insolvenční řízení, ve kterém se řeší úpadek nebo hrozící úpadek žadatele, v posledních třech letech nebylo rozhodnuto o jeho úpadku, o zamítnutí insolvenčního návrhu proto, že jeho majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo o zrušení konkurzu proto, že pro uspokojení věřitelů byl jeho majetek zcela nepostačující, nebo nebyla vůči němu zavedena nucená správa podle jiného právního předpisu, c) není v likvidaci, d) nemá nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak ve státě sídla, místa podnikání nebo trvalého pobytu, není-li jím Česká republika, e) nemá v evidenci daní u orgánů Finanční správy České republiky ani orgánů Celní správy České republiky ani v evidenci daní nebo obdobných peněžitých plnění u příslušných orgánů státu, ve kterém má sídlo, místo podnikání či bydliště, evidovány nedoplatky, f) nemá nedoplatky na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak ve státě sídla, místa podnikání nebo trvalého pobytu. Osoba, která tuto žádost podepisuje, prohlašuje, že buď je žadatelem-fyzickou osobou, nebo je jako statutární orgán nebo člen statutárního orgánu oprávněna jednat jménem žadatele-právnické osoby nebo je oprávněna jednat za žadatele jako jeho zmocněnec. Údaje o podepisující osobě a podpis: jméno a příjmení podepisující osoby vztah podepisující osoby k žadateli datum a místo podpisu podpis Michal Bregant generální ředitel Praha, 19.4.2016 (tabulku zkopírovat vícekrát v případě, že je více osob jednajících jménem žadatele nebo za žadatele) Strana 3

Žádost o podporu kinematografie podaná podle zákona č. 496/2012 Sb., o audiovizuálních dílech a podpoře kinematografie a bude uveřejněna na webových stránkách Státního fondu kinematografie podle tohoto zákona evidenční číslo projektu (vyplňuje Státní Fond kinematografie) název projektu název dotačního okruhu Ludvík Šváb - dílo surrealisty - Jiří Horníček 6. publikační činnost v oblasti kinematografie a v oblasti filmové vědy číslo výzvy 2016-6-1-9 charakteristika projektu (stručný popis projektu) Sborník textů a obrazová publikace v českém a anglickém jazyce přibližují osobnost Ludvíka Švába (1924 1997), stálého člena pražské surrealistické skupiny, civilním povoláním lékaře, který se ve svém volném čase věnoval divadlu, jazzové hudbě, výtvarnému umění, fotografii a filmu. Různorodost Švábova talentu a zájmů je představena s důrazem na rozličné formy jeho zaobírání se filmem, přičemž v obecné rovině se monografie zaměřuje především na téma existence alternativní kultury v podmínkách komunistické totality. Archivní materiály z bohaté Švábovy písemné a filmové pozůstalosti doplní šest původních studií detailně se věnujících jeho hlavním uměleckým aktivitám. celkový rozpočet nákladů na realizaci projektu 609 262 Projektem je ve všech formulářích myšlena Žádost o podporu kinematografie a v ní zpracovaný záměr, nikoli celé audiovizuální dílo. Projektem je vývoj díla nebo propagace díla nebo jeho distribuce, projektem není dílo jako celek (vývoj a výroba a distribuce a propagace). výše požadované podpory kinematografie v Kč 270 000 výše finančního zajištění projektu v % k datu podání žádosti 66 % žadatel právnická osoba název nebo obchodní firma žadatele Národní filmový archiv IČO identifikační číslo osoby 00057266 adresa sídla ulice a číslo popisné/orientační Malešická 12 obec, PSČ, stát identifikátor datové schránky, má-li ji žadatel zřízenu Praha 30, 130 000, Česká republika Tg8i2zq číslo bankovního účtu 83337011/0100 Strana 1

adresa pro doručování (pokud se liší od adresy sídla), na kterou žadatel požaduje doručovat ulice a číslo popisné/orientační obec, PSČ, stát žadatel fyzická osoba jméno a příjmení žadatele žadatel je podnikatelem (označte křížkem) ANO NE v případě ANO uveďte IČO v případě NE uveďte datum narození číslo bankovního účtu místo trvalého pobytu, nebo adresa místa podnikání, je-li žadatel podnikatelem ulice a číslo popisné/orientační obec, PSČ, stát identifikátor datové schránky, má-li ji žadatel zřízenu adresa pro doručování (pokud se liší od místa trvalého pobytu), na kterou žadatel požaduje doručovat ulice a číslo popisné/orientační obec, PSČ, stát další údaje o projektu upřednostňovaná forma podpory není-li v příslušné výzvě k podávání žádostí výslovně uvedeno, že žadatelům bude poskytnuta jen jedna ze dvou forem podpory, má žadatel možnost zde označit, zda některou z nich upřednostňuje (zaškrtnutím políčka UPŘEDNOSTŇUJI ) nebo zda některou z nich výslovně nepožaduje (zaškrtnutím políčka NE ) dotace UPŘEDNOSTŇUJI x NE dotace s podílem na zisku UPŘEDNOSTŇUJI NE x harmonogram projektu příprava (od-do) květen 2016 - prosinec 2016 realizace (od-do) leden 2017 - říjen 2017 Strana 2

dokončení (do ve formátu dd/mm/rrrr) 31/10/2017 Projekt je / bude realizován se zahraniční účastí (označte křížkem) ANO NE x v případě, že ANO, uveďte konkrétní státy x Podpisem této žádosti žadatel souhlasí se zařazením údajů o žadateli a této žádosti do evidence v oblasti audiovize, kterou vede Státní fond kinematografie podle 30 zákona a s uveřejněním této žádosti a dalších údajů o projektu v rozsahu podle 38 zákona. Podpisem této žádosti žadatel stvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v této žádosti a ve všech jejích přílohách a je si vědom následků případné nepravdivosti uvedených údajů. Podpisem této žádosti žadatel prohlašuje, že: a) je bezúhonný, a, je-li právnickou osobou, že je bezúhonná též každá osoba, která je statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu žadatele a je-li statutárním orgánem žadatele právnická osoba, že je bezúhonná každá osoba, která je jejím statutárním orgánem nebo členem jejího statutárního orgánu; za bezúhonného se považuje ten, kdo nebyl pravomocně odsouzen pro majetkovou nebo hospodářskou trestnou činnost, pokud se na něho nehledí, jako by nebyl odsouzen; b) neprobíhá insolvenční řízení, ve kterém se řeší úpadek nebo hrozící úpadek žadatele, v posledních třech letech nebylo rozhodnuto o jeho úpadku, o zamítnutí insolvenčního návrhu proto, že jeho majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo o zrušení konkurzu proto, že pro uspokojení věřitelů byl jeho majetek zcela nepostačující, nebo nebyla vůči němu zavedena nucená správa podle jiného právního předpisu, c) není v likvidaci, d) nemá nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak ve státě sídla, místa podnikání nebo trvalého pobytu, není-li jím Česká republika, e) nemá v evidenci daní u orgánů Finanční správy České republiky ani orgánů Celní správy České republiky ani v evidenci daní nebo obdobných peněžitých plnění u příslušných orgánů státu, ve kterém má sídlo, místo podnikání či bydliště, evidovány nedoplatky, f) nemá nedoplatky na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak ve státě sídla, místa podnikání nebo trvalého pobytu. Osoba, která tuto žádost podepisuje, prohlašuje, že buď je žadatelem-fyzickou osobou, nebo je jako statutární orgán nebo člen statutárního orgánu oprávněna jednat jménem žadatele-právnické osoby nebo je oprávněna jednat za žadatele jako jeho zmocněnec. Údaje o podepisující osobě a podpis: jméno a příjmení podepisující osoby vztah podepisující osoby k žadateli datum a místo podpisu podpis Michal Bregant generální ředitel Praha, 19.4.2016 (tabulku zkopírovat vícekrát v případě, že je více osob jednajících jménem žadatele nebo za žadatele) Strana 3