PROGRAM BETA NABÍDKA TITULNÍ LIST. / koordinátora / Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení: Otevřené řízení

Transkript

1 PROGRAM BETA NABÍDKA TITULNÍ LIST Identifikační kód projektu: Název veřejné zakázky: Název veřejné zakázky anglicky: Projekt z výzkumné potřeby: Předpokládané zahájení řešení: Počet měsíců řešení: Důvěrnost předmětu řešení projektu a věrohodnost dodaných údajů: Identifikace uchazeče / koordinátora / Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení: Kontaktní osoba: Jméno: Telefon: Osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče: Jméno Funkce Datum Podpis Čestně prohlašuji, že všechny uvedené údaje v návrhu projektu jsou pravdivé. Uchazeč souhlasí se zpracováním údajů pro potřeby předání dat poskytovatelem do Informačního systému výzkumu, experimentálního vývoje a inovací. Podněty týkající se podezření z korupčního jednání je možno zasílat na ovou adresu protikorupci@tacr.cz. Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 1 z 10

2 Checklist P O C.3 D.1.1.A D.1.1.B D.1.2.A D.1.2.B D.1.3 D.1.4 D.2.1 Podání Obálka VIDITELNĚ označená "NEOTVÍRAT - návrh řešení TB0XXXXXXXX" dvakrát: "Smlouva o účasti na řešení projektu" podepsaná uchazečem Čestné prohlášení o splnění základních kvalifikačních předpokladů uchazeče / další účastník Čestné prohlášení o splnění základních kvalifikačních předpokladů subdodavatel Výpis z evidence Rejstříku trestů pro uchazeče - právnická osoba / další účastník - právnická osoba Výpis z evidence Rejstříku trestů pro - člen statutárního orgánu uchazeče / člen staturátního orgánu dalšího účastníka Potvrzení příslušného finančního úřadu o neexistenci daňových nedoplatků pro uchazeče / dalšího účastníka Potvrzení příslušného orgánu či instituce o neexistenci nedoplatku na pojistném a na penále na sociálním zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti pro uchazeče / dalšího účastníka Výpis z OR nebo jiné obdobné evidence, je-li v nějaké uchazeč / další účastník D.2.1 Výpis z OR nebo jiné obdobné evidence, je-li v nějaké subdodavatel D.2.2 D.2.2 D.2.3 D.2.3 D.3 Doklad o oprávnění k podnikání, zejména Živnostenské oprávnění či příslušná licence uchazeče / dalšího účastníka Doklad o oprávnění k podnikání, zejména Živnostenské oprávnění či příslušná licence další účastní Speciální doklad k oprávnění (autorizace) "Osvědčení o autorizaci" pro uchazeče Speciální doklad k oprávnění (autorizace) "Osvědčení o autorizaci" pro dalšího účastníka Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti uchazeče D.3 Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti dalšího uchazeče D.4.1 D.4.2 Seznam významných služeb subjektu Seznam členů výzkumného týmu subjektu, kterými je prokazována kvalifikace D.4.3 Životopis pro člena výzkumného týmu prokazující kvalifikaci D.4.3 Životopis pro člena výzkumného týmu prokazující kvalifikaci D.4.3 Životopis pro člena výzkumného týmu prokazující kvalifikaci D.4.4 Kopie dokladu o vzdělání a odborné způsobilosti člena výzkumného týmu prokazující kvalifikaci D.4.4 Kopie dokladu o vzdělání a odborné způsobilosti člena výzkumného týmu prokazující kvalifikaci D.4.4 Kopie dokladu o vzdělání a odborné způsobilosti člena výzkumného týmu prokazující kvalifikaci E H Čestné prohlášení 68 odst. 3 uchazeče / dalšího účastníka Osvědčení o realizaci poskytnuté služby XY subjektem Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 2 z 10

3 H Osvědčení o realizaci poskytnuté služby ZY subjektem Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 3 z 10

4 A. Identifikační údaje A.1 Identifikace uchazeče/koordinátora A.1.1 Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení: Právní forma: Organizační jednotka příjemce: IČ: Plátce DPH: DIČ: Číslo bankovního účtu: A.1.8 Sídlo uchazeče: Kraj Obec Část obce Ulice A.1.9 Kontaktní adresa: Číslo popisné / číslo orientační PSČ Je shodná se sídlem uchazeče (A.1.8). A.1.10 Osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče: Jméno Otevřené Funkce Telefon řízení A.1.11 Řešitel projektu: Jméno Pracovní poměr Úvazek A.1.12 Členové výzkumného týmu uchazeče: Jméno Pracovní poměr Úvazek A.1.13 Nabídku předkládá více účastníků: A.1.14 Počet účastníků celkem: 1 Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 4 z 10

5 Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 5 z 10

6 B. Věcný návrh řešení B.1.1. Návrh používaných metod, technologií a postupů B.1.2. Výsledky projektu: Druh výsledku: Popis výsledku: B.1.3. Cíle řešení projektu B.1.4. Cíle řešení projektu anglicky B.1.5. Projekty a výzkumné závěry řešící obdobnou problematiku: B Současný stav poznání a předchozí řešení: B Identifikační kódy obdobných nebo souvisejících projektů a výzkumných záměrů v IS VaVaI: B.1.6. Klíčová slova v anglickém jazyce: Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 6 z 10

7 B.1.7. Harmonogram osob Člen týmu Úvazek Dodavatel Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 7 z 10

8 B.1.8. Harmonogram činností Činnost Výsledky Osoby Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 8 z 10

9 B.1.9 Přehled činností Činnost 1 - pomoc Činnost 2 - rešerše - analýza - syntéza Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 9 z 10

10 Rozpočet Náklady 2015 (v Kč) 2016 (v Kč) Celkem Celková nabídková cena v Kč: Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 10 z 10

11 Čestné prohlášení uchazeče V souladu s ustanovením 53 odst. 1 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách (Zákon) a s ustanovením 18 odst. 2 písm. a), c) až g) zákona č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu, experimentálního vývoje a inovací z veřejných prostředků a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o podpoře výzkumu a vývoje), ve znění pozdějších předpisů. I. Uchazeč/další účastník: Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Zapsán: II. Veřejná zakázka: Název: III. Čestné prohlášení uchazeče/ dalšího účastníka: Uchazeč tímto čestně prohlašuje, že: má odborné předpoklady k řešení projektu, nebyl v posledních třech letech pravomocně disciplinárně potrestán, či mu nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů, je-li podle 54 písm. d) Zákona požadováno prokázání odborné způsobilosti podle zvláštních právních předpisů; pokud dodavatel vykonává tuto činnost prostřednictvím odpovědného zástupce nebo jiné osoby odpovídající za činnost dodavatele, vztahuje se tento předpoklad na tyto osoby, nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních právních předpisů upravujících výkon odborné činnosti, pokud tato činnost souvisí s předmětem veřejné soutěže ve výzkumu, vývoji a inovacích, v posledních 3 letech nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu, vůči jeho majetku neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů, není v likvidaci, má vypořádány splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu nebo rozpočtu územního samosprávného celku a další splatné závazky vůči státu, státnímu fondu, zdravotní pojišťovně nebo k České správě sociálního zabezpečení, nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky ve vztahu ke spotřební dani, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek, není v pracovněprávním ani jiném obdobném poměru k právnické osobě pověřené organizací veřejné zakázky. To neplatí pro organizační jednotky ministerstva, zabývající se výzkumem a vývojem, mu nebyla v posledních 3 letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle zvláštního právního předpisu. Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.1.1.A) Strana 1 z 2

12 jméno a příjmení: v: dne: podpis: Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.1.1.A) Strana 2 z 2

13 Čestné prohlášení subdodavatele V souladu s ustanovením 53 odst. 1 písm. j) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách (Zákon) a s ustanovením 18 odst. 2 písm. a), c) až g) zákona č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu, experimentálního vývoje a inovací z veřejných prostředků a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o podpoře výzkumu a vývoje), ve znění pozdějších předpisů. I. Subdodavatel: Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Právní forma: Zapsán: II. Veřejná zakázka: Název: III. Čestné prohlášení subdodavatele: Uchazeč tímto čestně prohlašuje, že: není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek, má odborné předpoklady k řešení projektu, není v likvidaci, a jehož úpadek nebo hrozící úpadek není řešen v insolvenčním řízení, má vypořádány splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu nebo rozpočtu územního samosprávného celku a další splatné závazky vůči státu, státnímu fondu, zdravotní pojišťovně nebo k České správě sociálního zabezpečení, nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních právních předpisů upravujících výkon odborné činnosti, pokud tato činnost souvisí s předmětem veřejné soutěže ve výzkumu, vývoji a inovacích, není v pracovněprávním ani jiném obdobném poměru k právnické osobě pověřené organizací veřejné zakázky. To neplatí pro organizační jednotky ministerstva, zabývající se výzkumem a vývojem, jméno a příjmení: v: dne: podpis: Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.1.1.B) Strana 1 z 1

14 Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti uchazeče v souladu s 50 odst. 1 písm. c) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů I. Uchazeč/další účastník: Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Právní forma: Zapsán: II. Veřejná zakázka: Název: III. Čestné prohlášení uchazeče/dalšího účastníka: Já, níže podepsaný tímto čestně prohlašuji: že jsem po stránce ekonomické a finanční způsobilý pro plnění předmětu veřejné zakázky/ poptávkového řízení a že jsem schopen dostát všem svým závazkům vyplývajícím z účasti v zadávacím řízení k uvedené veřejné zakázce a zejména pak závazkům vyplývajícím ze smlouvy o poskytnutí účelové podpory, pokud tato bude se mnou uzavřena. Dále prohlašuji, že údaje v tomto prohlášení obsažené jsou úplné, pravdivé, nezkreslené a že jsem si vědom právních následků jejich neúplnosti, nepravdivosti či zkreslenosti, tj. zejména možnosti vyřazení nabídky návrhu řešení z výběrového/ poptávkového řízení nebo možnosti odstoupení od smlouvy o poskytnutí účelové podpory ze strany zadavatele, pokud vyjde najevo skutečnost, že jsem ekonomicky a finančně nezpůsobilý ( 82 odst. 8 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů). jméno a příjmení: v: dne: podpis: Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.3) Strana 1 z 1

15 Seznam významných služeb subjektu Zemědělské družstvo Roprachtice (IČ: , POO) Doba Název významné služby Rozsah významné služby (formou celkové ceny zakázky) poskytnutí ukončené významné služby (od do) Komu byla služba poskytnuta Popis významné služby, z něhož bude patrné splnění vymezené úrovně kvalifikačního předpokladu dle bodu 7.1. Kvalifikační dokumentace Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.4.1) Strana 1 z 3

16 Seznam členů výzkumného týmu subjektu, kterými je prokazována kvalifikace Jméno a příjmení Kvalifikační předpoklad, který tento člen týmu splňuje dle bodu 7.2. Kvalifikační dokumentace Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ Strana 1 z 1

17 Čestné prohlášení v souladu s 68 odst. 3 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů I. Uchazeč/další účastník: Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Právní forma: Zapsán: II. Veřejná zakázka: Název: III. Čestné prohlášení uchazeče/dalšího účastníka: Já, níže podepsaný tímto předkládám: 1. seznam statutárních orgánů nebo členů statutárních orgánů uchazeče, kteří v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídky byli v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele 2. seznam vlastníků akcií uchazeče, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu, vyhotovený ve lhůtě pro podání nabídky, (má-li uchazeč formu akciové společnosti) a čestně prohlašuji: 3. že jsem neuzavřel a neuzavřu zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu (Zákon č. 143/2001 Sb., o ochraně hospodářské soutěže, v platném znění) a v souvislosti s výše uvedenou veřejnou zakázkou/ poptávkovým řízením, jejímž cílem nebo výsledkem je narušení či poškození zadávacího řízení (např. záměrné nepodání nabídky, dohoda o výsledku zadávacího/ poptávkového řízení) a prohlašuji rovněž, že nejsem veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek. Dále prohlašuji, že údaje v tomto prohlášení obsažené jsou úplné, pravdivé, nezkreslené a že jsem si vědom právních následků jejich neúplnosti, nepravdivosti či zkreslenosti, tj. zejména možnosti vyřazení nabídky návrhu řešení z výběrového/ poptávkového řízení nebo možnosti odstoupení od smlouvy o poskytnutí podpory ze strany zadavatele, pokud vyjde najevo skutečnost, že jsem zadavatele tímto prohlášením uvedl v omyl ( 82 odst. 8 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů) jméno a příjmení: v: dne: podpis: Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (E) Strana 1 z 2

18 Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (E) Strana 2 z 2